Dra. Diana M. Dra. Diana M. FinkelFinkelMMéédica Anestesidica Anestesióóloga loga –– Experta en Medicina del Dolor y Cuidados PaliativosExperta en Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos

Jefa DivisiJefa Divisióón Anestesiologn Anestesiologíía a –– HGARM HGARM –– GCBAGCBADirectora del Departamento de Docencia e InvestigaciDirectora del Departamento de Docencia e Investigacióón de la Fundacin de la Fundacióón Dolorn Dolor

Experiencia Experiencia displacenteradisplacentera sensorial sensorial

y afectiva, asociada con day afectiva, asociada con dañño tisularo tisular

actual o potencial, o descriptaactual o potencial, o descripta

en ten téérminos de tales darminos de tales dañños.os.

IASPIASP

IntroducciIntroduccióón:n:DefiniciDefinicióón de Dolorn de Dolor

Dolor asociado al daño tisular, ya por estimulación

nociva (inflamación tisular y/o daño neural), ya por

lesión directa

La aparición del dolor es inmediata

La duración es de minutos a tres meses (curación tisular)

Función biológica de alarma y protección

(salvo el dolor postoperatorio)

IntroducciIntroduccióón:n:DefiniciDefinicióón de Dolor Agudon de Dolor Agudo

IntroducciIntroduccióón:n:DefiniciDefinicióón de Dolor Fisioln de Dolor Fisiolóógicogico

FunciFuncióón de alarma o proteccin de alarma o proteccióónnAlto umbralAlto umbralCarCaráácter transitoriocter transitorioBien localizadoBien localizadoRelaciRelacióón estn estíímulomulo-- respuesta similar a otrasrespuesta similar a otrassensaciones somsensaciones somááticasticasEstEstíímulo requerido: NOCIVOmulo requerido: NOCIVOEs el correlato neurofisiolEs el correlato neurofisiolóógico del Dolor gico del Dolor AgudoAgudo……

Casi todos los dolores agudos son fisiolCasi todos los dolores agudos son fisiolóógicos, gicos, salvosalvo……. el dolor agudo postoperatorio!!!. el dolor agudo postoperatorio!!!

IntroducciIntroduccióón:n:DefiniciDefinicióón de Dolor Crn de Dolor Cróóniconico

Dolor asociado al daDolor asociado al dañño tisular, real o potencial o tisular, real o potencial

La apariciLa aparicióón del dolor es variable n del dolor es variable

La duraciLa duracióón es variable (remisiones y recidivas)n es variable (remisiones y recidivas)

Sin funciSin funcióón bioln biolóógicagica

CarCaráácter difuso, mal definidocter difuso, mal definido

Mayor repercusiMayor repercusióón de las respuestas n de las respuestas

conductuales y psicolconductuales y psicolóógicasgicas

DiagnDiagnóóstico y tratamiento mstico y tratamiento máás complejoss complejos

IntroducciIntroduccióón:n:DefiniciDefinicióón de Dolor Patoln de Dolor Patolóógicogico

Sin funciSin funcióón de alarma o proteccin de alarma o proteccióón, n,

Bajo umbral (sensibilizaciBajo umbral (sensibilizacióón), n),

CarCaráácter permanente, difuso, mal definido cter permanente, difuso, mal definido

RelaciRelacióón estn estíímulomulo-- respuesta exagerada respuesta exagerada

EstEstíímulo requerido: DOLOROSO o INOCUOmulo requerido: DOLOROSO o INOCUO

Es el correlato neurofisiolEs el correlato neurofisiolóógico del Dolor Crgico del Dolor Cróóniconico

Todos los dolores crTodos los dolores cróónicos son patolnicos son patolóógicosgicos

FFáábula, ficcibula, ficcióón alegn alegóórica, rica, especialmente en materia religiosa. especialmente en materia religiosa.

Ideal difIdeal difíícil de alcanzar.cil de alcanzar.

Ejemplo o modelo tomado Ejemplo o modelo tomado como representativo de la realidad,como representativo de la realidad,hasta tanto se conozca otro mejor.hasta tanto se conozca otro mejor.

• Es normal que le duela porque estárecién operado.

• Esta cirugía no duele tanto.

•• No es normalNo es normal que le duela que le duela porque estporque estáá

recireciéén operado.n operado.Debemos tratar Debemos tratar

un Dolor un Dolor IatrIatróógenogeno..

RESPUESTA:RESPUESTA:

Si le damos Si le damos opioidesopioides a este a este politraumatizado puede hacer politraumatizado puede hacer

depresidepresióón respiratoria, n respiratoria, hipotensarsehipotensarseo volverse adictoo volverse adicto

• DolorDolor: es un EST: es un ESTÍÍMULO AVERSIVO, no un REFUERZO POSITIVO .MULO AVERSIVO, no un REFUERZO POSITIVO .•• Hay que compensar al politraumatizado Hay que compensar al politraumatizado hemodinhemodináámicamentemicamente, ,

Y ADEMY ADEMÁÁS, TRATARLE EL DOLOR, de lo contrario, S, TRATARLE EL DOLOR, de lo contrario, tendrtendráá una mayor descompensaciuna mayor descompensacióón.n.

RESPUESTARESPUESTA

A losA losancianos ancianos les duele les duele menosmenos

Los chicos Los chicos lloran lloran

de mimososde mimosos

Solo varSolo varíía su respuesta o conducta ante el dolor, a su respuesta o conducta ante el dolor, o la integracio la integracióón a experiencias previas.n a experiencias previas.

Los ancianos y los niLos ancianos y los niñños sufren el doloros sufren el dolorcomo todos los demcomo todos los demáás seres vivos.s seres vivos.

La morfina se deja para los La morfina se deja para los úúltimos momentos de la vidaltimos momentos de la vida

La morfina es uno de los La morfina es uno de los analganalgéésicos msicos máás nobles s nobles y versy versáátiles de los que tiles de los que

disponemosdisponemos

RESPUESTARESPUESTA

¡ La paciente se queja de Cascarrabias que es !

AdemAdemáás de s de ““cascarrabiascascarrabias””, ,

estos pacientes tienen dolor.estos pacientes tienen dolor.

RESPUESTARESPUESTA

Se incrementarSe incrementaráán los costosn los costos

Se despersonalizarSe despersonalizaráá la atencila atencióón del pacienten del paciente

Se incrementarSe incrementaráán las complicacionesn las complicaciones

Se administrarSe administraráán tratamientos incorrectosn tratamientos incorrectos

Se tratarSe trataráán sn sííntomas asociadosntomas asociados

Se Se ““juzgarjuzgará”á” en vez de evaluaren vez de evaluar

¿ Qué no se debe mezclar ?

Opioides puros con agonistas- antagonistas

AINEs entre sí (sí, un AINE con paracetamol o dipirona)

Opioides puros con agonistas parciales

Opioides por distintas vías de administración

¿¿ QuQuéé se puede asociar ?se puede asociar ?

AINEsAINEs con Paracetamol o con Paracetamol o DipironaDipirona

AINEsAINEs con con OpioidesOpioides DDéébilesbiles

Drogas CoadyuvantesDrogas Coadyuvantes

AINEsAINEs con con OpioidesOpioides FuertesFuertes

CoanalgesiaCoanalgesia OpioideOpioide

Analgesia Analgesia MultimodalMultimodal

Los Mitos de la Adicción y la DependenciaLos Mitos de la AdicciLos Mitos de la Adiccióón y la Dependencian y la Dependencia

DEPENDENCIADEPENDENCIANecesidad fNecesidad fíísica y / o pssica y / o psííquica de consumo de una droga. quica de consumo de una droga. El correlato anatEl correlato anatóómico de la dependencia mico de la dependencia opioideaopioidea es el Locus es el Locus CoeruleusCoeruleus y y el Sistema el Sistema DopaminDopaminéérgicorgico MesolMesolíímbicombico..

TOLERANCIATOLERANCIADisminuciDisminucióón de la potencia de una droga con la administracin de la potencia de una droga con la administracióón crn cróónica o nica o repetitiva. La tolerancia a opioides puede ser aguda o repetitiva. La tolerancia a opioides puede ser aguda o crcróónicanica y es y es farmacodinfarmacodináámica.mica.

SINDROME DE ABSTINENCIASINDROME DE ABSTINENCIAConjunto de sConjunto de sííntomas fntomas fíísicos y pssicos y psííquicos que ocurren cuando una droga que quicos que ocurren cuando una droga que causa dependencia es discontinuada abruptamente, o cuando se admcausa dependencia es discontinuada abruptamente, o cuando se administra un inistra un antagonista, un agonista parcial o un agonista antagonista, concantagonista, un agonista parcial o un agonista antagonista, concomitantemente.omitantemente.

PPéérdida del control sobre el uso de una droga, consumo compulsivo rdida del control sobre el uso de una droga, consumo compulsivo y y repetitivo acomparepetitivo acompaññado de conductas estereotipadas, a pesar del ado de conductas estereotipadas, a pesar del conocimiento del daconocimiento del dañño ocasionado. Es necesaria una personalidad previa o ocasionado. Es necesaria una personalidad previa susceptible.susceptible.

ADICCIADICCIÓÓNN

Inmovilidad y Inmovilidad y disconfortdisconfort

Complicaciones respiratoriasComplicaciones respiratorias

Complicaciones cardiovascularesComplicaciones cardiovasculares

Complicaciones metabComplicaciones metabóólicaslicas

Trastornos gastrointestinalesTrastornos gastrointestinales

Trastornos urinariosTrastornos urinarios

Trastornos mTrastornos múúsculosculo-- esquelesquelééticosticos

Trastornos hematolTrastornos hematolóógicosgicos

Retardo en la rehabilitaciRetardo en la rehabilitacióón fn fíísicasica

Retardo en la realizaciRetardo en la realizacióón de estudios diagnn de estudios diagnóósticossticos

Retardo en el alta hospitalariaRetardo en el alta hospitalaria

Dificultad para la OrganizaciDificultad para la Organizacióón de Hospital de Dn de Hospital de Dííaa

Aumento de los costosAumento de los costos

Mala relaciMala relacióón entre el pacienten entre el paciente

y los profesionalesy los profesionales

Mayor incidencia de dolor crMayor incidencia de dolor cróóniconico

……aaúúnn en el men el máás fisiols fisiolóógico de los dolores!!gico de los dolores!!

Consecuencias en la fisiologConsecuencias en la fisiologíía materna:a materna:

Aumento del volumen minuto ventilatorio a expensas

del V.Cte. y de la FR (HIPERVENTILACIÓN)Alcalosis Respiratoria: mareos, fatiga, parestesias, alteración de la concienciaHipoxemiaAcidosis Metabólica MaternaIncremento de Catecolaminas y Cortisol circulantesDisminución del Flujo Útero- PlacentarioLipólisisHiperglucemia

……aaúúnn en el men el máás fisiols fisiolóógico de los dolores!!gico de los dolores!!

Consecuencias en la fisiologConsecuencias en la fisiologíía fetal y del RN:a fetal y del RN:

Hipoxemia

Caída del PO2 Fetal

Desaceleraciones Tardías

Disminución de la Captación Fetal de O2

Aumento de Ácidos Grasos Libres Fetales

Hiperglucemia Fetal

Mayor Hipoxia

Acidosis Metabólica Fetal

Medicina Medicina PerioperatoriaPerioperatoria

Analgesia Analgesia MultimodalMultimodal

Analgesia ProtectivaAnalgesia Protectiva

Analgesia AnticipadaAnalgesia Anticipada

Calidad de AtenciCalidad de Atencióón Mn Méédicadica

PrevenciPrevencióón del Dolor Crn del Dolor Cróóniconico

……. Ya no: Analgesia . Ya no: Analgesia PreventivaPreventiva……!!

Analgesia PreventivaAnalgesia Preventiva

DefiniciDefinicióón n

Modalidad analgModalidad analgéésica que, administrada con anterioridad a la ocurrenciasica que, administrada con anterioridad a la ocurrenciade una injuria tisular con el concomitante estde una injuria tisular con el concomitante estíímulo mulo nociceptivonociceptivo ––

previene o minimiza el dolor previene o minimiza el dolor subsecuentesubsecuente..

Ensayos experimentales bEnsayos experimentales báásicos demostraron que la administracisicos demostraron que la administracióón n previa a la injuria de determinado tipo de fprevia a la injuria de determinado tipo de fáármacos, evitaba los cambios rmacos, evitaba los cambios

en la funcien la funcióón n neuralneural inducidos por el estinducidos por el estíímulo nocivo, mulo nocivo, tales como la sensibilizacitales como la sensibilizacióón perifn periféérica y la sensibilizacirica y la sensibilizacióón central. n central.

FundamentaciFundamentacióón n

Analgesia PreventivaAnalgesia Preventiva

HipHipóótesis Cltesis Clíínicanica

El efecto de la Analgesia Preventiva sobre el daEl efecto de la Analgesia Preventiva sobre el dañño tisularo tisularocasionado por la cirugocasionado por la cirugíía atenuara atenuaríía el dolor postoperatorio, a el dolor postoperatorio, prevendrprevendríía el dolor patola el dolor patolóógico y disminuirgico y disminuiríía la ocurrencia de a la ocurrencia de dolor crdolor cróónico nico postquirpostquirúúrgicorgico. .

La consecuencia prLa consecuencia prááctica serctica seríía la prevencia la prevencióón de algn de algúún tipo de n tipo de ““memoriamemoria”” a nivel del sistema nervioso y consecuente sensibilizacia nivel del sistema nervioso y consecuente sensibilizacióónny la disminuciy la disminucióón del consumo de analgn del consumo de analgéésicos postoperatorios.sicos postoperatorios.

Analgesia Preventiva: Analgesia Preventiva: dificultades metodoldificultades metodolóógicas para gicas para

demostrar su existencia cldemostrar su existencia clíínica humananica humana

DiseDiseñño Ideal de ECCAo Ideal de ECCAGrupo ExperimentalGrupo Experimental

Grupo ControlGrupo Control

Droga Activa

Droga Activa

Placebo

Placebo

CIRUGÍAMedición del

Resultado de la Analgesia

Analgesia Analgesia MultimodalMultimodal

CConjuntoonjunto de procedimientos farmacolde procedimientos farmacolóógicos y no farmacolgicos y no farmacolóógicosgicosque, aprovechando el empleo de distintas tque, aprovechando el empleo de distintas téécnicas analgcnicas analgéésicas, sicas,

diferentes vdiferentes víías de administracias de administracióón y diversos n y diversos ““targetstargets”” o o mecanismos de accimecanismos de accióón analgn analgéésicos, tiene como propsicos, tiene como propóósito sito

proveer una mejor calidad de analgesia, proveer una mejor calidad de analgesia, posiblemente con un subyacente sinergismo.posiblemente con un subyacente sinergismo.

PsicoprofilaxisPsicoprofilaxisquirquirúúrgicargica

KinesioterapiaKinesioterapiaprepre y posty postoperatoriaoperatoria

DeambulaciDeambulacióónntemprana y temprana y alimentacialimentacióónn

precozprecoz

Analgesia AnticipadaAnalgesia Anticipada

CConjuntoonjunto de procedimientos farmacolde procedimientos farmacolóógicos usandogicos usandodistintas vdistintas víías, que bloquean la llegada del estas, que bloquean la llegada del estíímulo nocivo mulo nocivo

al al nociceptornociceptor, al centro nervioso (APME) y su conducci, al centro nervioso (APME) y su conduccióón a la n a la Corteza Corteza SSóómatomato--Sensorial, Sensorial, aplicados antes del inicio de la cirugaplicados antes del inicio de la cirugííaa, ,

para minimizar o evitar el impacto para minimizar o evitar el impacto nociceptivonociceptivode una intervencide una intervencióón quirn quirúúrgica.rgica.

Analgesia ProtectivaAnalgesia Protectiva

CConjuntoonjunto de procedimientos farmacolde procedimientos farmacolóógicos empleadosgicos empleadoscon el objetivo de evitar (con el objetivo de evitar (proteger deproteger de) la perpetuaci) la perpetuacióón y cronificacin y cronificacióónn

del dolor, en aquellos procedimientos quirdel dolor, en aquellos procedimientos quirúúrgicosrgicosde alto impacto de alto impacto nociceptivonociceptivo

... Gracias por ... Gracias por su atencisu atencióón n ……!!