Dra. Cecilia AcunaGerente del Programa de Extensión de la Protección Social en Salud Unidad de Políticas y Sistemas de SaludOPS/OMS

Desafíos de la protección social en salud para la salud mujer, el neonato y los niños en América Latina y el Caribe

Curso Protección social, políticas de salud y equidad para la población materno-infantil

México DF, 23-27 Abril 2007

PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD

Garantía que la sociedad otorga a través

de los poderes públicos para que un

individuo o grupo de individuos

pueda satisfacer sus necesidades y

demandas de salud, obteniendo

acceso a los servicios de una manera

adecuada a través de alguno de los

subsistemas de salud existentes en el

país, sin que la capacidad de pago

sea un factor restrictivo

(OPS/OMS, 2002)

Es importante la protección social para la salud de mujeres,

neonatos y niños?

ALC: 22,000 muertes maternas

evitables al año Prácticas innecesarias y dañinas

Causas indirectas (HIV/AIDS, Malaria, Violencia)

Malnutrición infantil/Pobreza/Analfabetismo

Falta de Acceso a servicios de salud

Deficiente calidad de atención

Provisión de servicios no calificada

Embarazos muy tempranos

Subregistro de muertes maternas

Sepsis14.9%

Hemorragias24.8%

CausasIndirectas

19.8%

Otras causasdirectas

7.9% Complicaciones del aborto

12.9%

Parto Obstruido 6.9%

Trastornos hipertensivos

12.9%

Objetivos de Desarrollo del Milenio y las Metas de Salud Resolución

OPS/OMS- CD45/8, 2004

La mayoría de las mujeres que mueren son pobres, de origen indígena, con bajo nivel de

educación y viven en áreas rurales

La mortalidad materna es un proxy de inequidad en el acceso a servicios de salud

(OPS/OMS, 2004; OMS, 2005).

Principales causas de mortalidad de menores de cinco años en la Región de las Américas

Estimaciones 2003

Infecciosas58.15011,8%

Respiratorias59.60012,1%

Desnutrición14.4442,9%

Peri-Neonatales186.70038,0%

Accidentes28.7505,9%

Resto (anomalías congénitas, enfermedades

cardiovasculares, etc.)143.10029,2%

132.194 muertes anuales26,9% de todas las defunciones

Perinatales

38.0%

Problemas del Embarazo y

Parto, 76.750 (41,1%)

Asfixia, 39.200 (21,0%)

Bajo Peso, 22.590 (12,1%)

Sepsis, 11.200 (6%)

Otras, 36.960 (19,8%)

Fuente: Estimaciones de la Unidad de Salud del Niño y del Adolescente (FCH/CA), con base en datos de la Unidad de Análisis de la Situación de Salud y Tendencias (AIS). Organización Panamericana de la Salud (OPS). 2004.

Cuales son los determinantes de estas causas?

• Insuficiencias del sistema de salud: deficiencias en la calidad de la atención, subregistro de muertes maternas, provisión de servicios no calificada, SEGMENTACION Y FRAGMENTACION

• Barreras de acceso a los bienes y servicios de salud: económicas, geográficas, étnicas, culturales, de genero, de clase social: Inequidad en el acceso

• Determinantes sociales: pobreza, educación, posición de la mujer dentro del hogar y en la

sociedad • Contexto: histórico, económico, político, social

ONG

Centro de Salud

Seguro Social

HospitalAmbulat. Alcaldía

EFICIENCIA EQUIDAD

Sistemas de salud: Segmentación estructural, Fragmentación operativa

Oxitócicos

95.3

69.465.9 67.1

39.9

74.7

56.3

27.8

16.7 18.3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Bolivia

ElSalvador

Nicaragua

Sistemas fragmentados: distribución inequitativa de recursos

Cuidados Obstétricos Ofrecidos en los establecimientos de Salud

Fuente: Evaluaciones de Necesidades en los Servicios de Emergencia Obstétrica de Bolivia (2004), El Salvador (2004) y Nicaragua (2001)

% de establecimientos públicos que ofrecen el servicio

Extracción Manual de Placenta

Transfusión de Sangre

CesáreaOxitócicos

Inequidades de acceso y utilización

Sistemas segmentados:

• Grandes diferencias

en derechos

asegurados, niveles

de gastos per cápita

y grado de acceso a

los servicios,

beneficios y

oportunidades en

salud para distintos

estratos de la

población

República Dominicana

(1996)

62

92

66

56

73

66

74

25

83

40

25

51

23

46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Urbana Rural

Barreras de acceso: Atención prenatal según área de residencia

Persisten grandes diferencias entre mujeres en áreas urbanas y áreas rurales

Guatemala (1999)

Bolivia (1998)

Perú

(1996)

Haiti

(1994)

Fuente: AbouZahr y Wardlaw, 2002

% de mujeres que reportan 4+ atenciones prenatales

Nicaragua (1998)

América Latina / Caribe

Regresividad e insuficiencia del financiamiento con predominio de pago del bolsillo

Gasto Publico y Privado como porcentaje del PIB: America Latina y el Caribe, 2000-2004

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Porcentaje del PIB Fuente: HP/HSS Indicadores Basicos 2005

Publico Privado

Segmentacion y barreras de acceso:

Sistemas segmentados y gasto de bolsillo

Sistemas segmentados y gastos catastróficos

• En las Américas:

– El aporte familiar, a través de gasto de bolsillo, representa el 37% del gasto total en salud y en varios países supera el 50%.

– El gasto familiar en salud es considerablemente mayor en las familias de menores ingresos.

– El gasto de bolsillo en salud es entre 16% y 40% mayor en las mujeres que en los hombres.

Determinantes sociales

• La posición de las mujeres en la sociedad, medida por indicadores tales como el nivel de educación en relación a los hombres, la edad al momento del primer matrimonio y la autonomía reproductiva, son fuertes predictores de mortalidad materna

(Shen y Williamson,1999)

DEMOCRATIZACIÓN y

descentralización

1975 1990 2000 2015

ODMSPT

Crisis del Estado benefactor y de la seguridad social

Reformas económicas y del EstadoReformas del sector de la salud

GLOBALIZACIÓNy nuevo orden económico

TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA: crecimiento, urbanización y envejecimiento poblacionales

POLARIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA: coexistencia de perfiles de riesgo y enfermedad opuestos

Impacto AMBIENTAL y ECOLÓGICO abrumador

mundo bipolar

guerra fría

capitalismo vs. socialismo

movimientoanticolonialista

Tercer Mundo

multilateralismo

mundo unipolar

guerra contra el terrorismo

hegemonía del capitalismo

globalización

unilateralismo

inseguridad y vulnerabilidad

humanas

Contexto: Panorama político de la salud poblacional en las Américas

AMPLIACIÓN DE LAS DISPARIDADESAUMENTO DE LA EXCLUSIÓN

CEPAL, 2006CEPAL, 2006

Exclusión social en salud ALC, 2003

• 230 millones de habitantes (46%) no cuenta con seguro de salud

• 125 millones (25%) no tiene acceso permanente a servicios básicos de salud

• 17% de los nacimientos sin atención de personal de salud calificado

• 680,000 niños no completan su programa de vacunación – DPT3

• 152 millones de personas no tienen acceso a agua potable y saneamiento básico

Los Objetivos de Desarrollo del Milenio y las Metas de Salud, Resolución OPS/OMS- CD45/8, 2004

Necesidades de Salud

ExcluidosCapacidad de respuesta del

sistema de protección de salud

EXCLUSION EN SALUD

Causas de exclusión en salud por país (OPS-OMS, 2004)

País Incidencia de exclusión

Debido a barreras de acceso

Debido a fallas del sistema

Principales causas de exclusión

Bolivia 77% 60% 40% Pobreza/bajo nivel educación de las madres/origen indígena

Ecuador 51% 41% 59% Insuficiencia de infraestructura de salud

El Salvador

53% 54% 46% Tiempo de traslado al centro de salud

Honduras 56% 45% 55% Falta de infraestructura y de provisión de servicios de salud

Paraguay 62% 53% 47% Ser monolingüe en Guaraní/ Falta de servicios públicos fuera del sector salud (electricidad, saneamiento)

Perú 40% 54% 46% Pobreza/Vivir en el área rural

Migración, genero y protección social: que dicen los datos (WHO/PAHO/OIM)

• Las mujeres migran mas que los hombres en búsqueda de servicios de salud (Nicaragüenses a Costa Rica, Haitianas a Rep. Dominicana) y en condiciones especificas (embarazo)

• Entre el personal de salud, las mujeres migran en mayor proporción que los hombres motivadas por la búsqueda de mejores oportunidades de trabajo (enfermeras del Caribe ingles a Inglaterra)

• Las mujeres migran con mayor frecuencia que los hombres acompañadas de los hijos

• Las mujeres migrantes demandan mas servicios de salud para si mismas y para sus hijos

• Las mujeres migrantes están mas expuestas a discriminación y abuso que sus pares masculinos

Migración y genero como barreras de acceso

• Los inmigrantes ilegales no demandan servicios de salud por miedo a ser deportados (USA)

• No pueden acceder a los servicios de salud si las condiciones de acceso son la afiliación y/o la ciudadanía (seguros nacionales-federales: Costa Rica, México DF, Chile)

• En países donde se les brinda atención en igualdad de condiciones, ello genera reclamos por parte de los nacionales: competencia por uso de servicios (Costa Rica)

• Las mujeres migrantes deben tolerar mayores tiempos de espera y están sujetas a mayor discriminación en el punto de acceso (migrantes del campo a la ciudad en Bolivia)

• En sistemas altamente fragmentados, la exclusividad de la afiliación a cada subsistema opera como barrera de acceso para los migrantes internos (desplazados, migrantes de un Estado a otro) (Colombia, México)

• Barreras de acceso por concepto de quien debe ser beneficiario: el caso de los esposos en la Seguridad Social

Los desafíos: factores críticos para alcanzar las metas del milenio en la Región de ALC

• Avanzar más rápidamente hacia la reducción de las inequidades en la salud y acceso a los servicios básicos

• Extender la protección social en salud proveyendo las intervenciones fundamentales para las poblaciones mas necesitadas

• Aumentar el gasto publico actual y el nivel de inversión; mejorar la calidad de la asignación de recursos en el sector salud

• Mejorar la calidad y cobertura de provisión de servicios, reorientar los servicios de atención de salud basados en una estrategia renovada de Atención Primaria de Salud

• Fortalecer la infraestructura de salud pública de manera sostenible

• Derechos sociales explícitos, garantizados y exigibles

• Definición de niveles y fuentes de financiamiento (mecanismos de solidaridad) protegidos

• Participación social amplia• Salud y protección social como políticas

públicas de estado, prioritarias en el desarrollo nacional

Condición política básica: un nuevo

pacto social

Marco estratégico regional : Mandatos de la OPS y compromisos de los

Estados Miembros(Resoluciones CSP 26/13 y 14, 2002)

• Desarrollo de políticas públicas a nivel nacional y local

• Mejorar la calidad de atención• Garantizar el acceso: asegurar la

provisión de cuidados obstétricos esenciales, y acceso a la planificación familiar; atención prenatal y del recién nacido

• Atención calificada del parto• Empoderar mujeres, familias y

comunidades • Sistemas de monitoreo de la reducción

de la mortalidad materna, Vigilancia Epidemiológica de la morbimortalidad materna

• Mecanismos de financiamiento para asegurar equidad, y sostenibilidad

UNA NUEVA AGENDA DE CAMBIOS PARA EL SECTOR SALUD

Fortalecer la lucha contra la inequidad en salud (medir, monitorear, reducir)

Asegurar modos de financiamiento solidario (fondos unificados?)

Orientación hacia la salud de las poblaciones (objetivos sanitarios)

Modelos de atención basados en promoción y prevención (conducta de búsqueda de servicios)

Asegurar el desempeño adecuado de las Funciones Esenciales de la Salud Pública (infraestructura)

Desarrollo integral de recursos humanos (carrera sanitaria, desempeño, salarios)

Fortalecimiento de la rectoría sectorial por el Estado (tecnología, recursos)

Extensión de la Protección Social en Salud (mecanismos)

ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD – 2005

CONFERENCIA SANITARIA PANAMERICANA - 2002

Resolución WHA58.33

Extensión de la protección social en salud

Evolución de la ética/ideología/valores que

orientan los sistemas de protección social

20’s/40’s 80’s/90’s50’s/70’s Siglo XXI

Seguridad Social formal para

trabajadores industriales

Asistencia Publica y Caridad para

pobres y indigentes

Siglo XX

ESTADOBENEFACTOR

Sist

emas

segm

enta

dos

segú

n

capa

cida

d de

pago

PROTECCIÓN SOCIAL

UNIVERSAL COMO

DERECHO CIUDADANO

ODM

Los propósitos de la Protección Social en Salud

• Equidad y justicia social– Garantizar acceso para todos en condiciones de equidad (combatir

exclusión)– Proteger la dignidad de las personas

• Resultados de salud– Prevenir daños a la salud– Devolver la salud al que la ha perdido– Posibilitar la inserción en el sistema educacional y en el mercado laboral

• Financieros– Evitar que el costo asociado a las enfermedades o daños a la salud

empujen a las familias o personas a la pobreza– Proteger el estándar de vida de las personas y/o familias contra las

pérdidas de ingreso provocadas por la enfermedad o mala salud

Estrategias para la extensión de la protección social en salud:

SINERGIA Y COHERENCIA

EXTENSIÓN DELA PROTECCIÓN

SOCIAL EN SALUD

Expansión de esquemas clásicos de

seguro social: incorporación de

trabajadores informales

Promoción y desarrollo de estrategias innovadoras de

protección, incluyendo iniciativas de base

comunitaria

Ampliación de los mecanismos de extensión

de la cobertura de los sistemas de salud

Diseño de vínculos entre mecanismos de protección e iniciativas públicas (superar

fragmentación, segmentación y mejorar equidad)

Áreas de intervención de la PSS: Mecanismos para hacer efectivo el acceso,

la utilización y los resultados de salud

Financiamiento

Gasto

Organización de la

oferta (distribución de los bienes, servicios y oportunidades de salud) RECTORIA

Determinantes sociales

Objetivo

Eliminar la exclusión

Reducir la inequidad

Mejorar los resultados de salud

Tipos de intervenciones

Mejorar Oferta Estimular Demanda Ejercer Regulación

Eliminar segmentación Promoción derechos, información, educación

Supervisión de contenido sanitario de planes de salud

Eliminar fragmentación Eliminación de barreras económicas de acceso

Monitoreo de la asignación del gasto publico

Extensión cobertura Adecuación cultural de servicios

Monitoreo calidad de la atención

Mejoría infraestructura Entrega condicionada de dinero/especies

Recibo y respuesta a reclamos de usuarios

Distribución equitativa de recursos

Gratuidad atención

Mejoría de la calidad Unidades de reclamo

Empoderamiento de las mujeres

Algunos ejemplos• Eliminar segmentación: Plan AUGE, Chile Acceso universal

con garantías explicitas. Establece un único plan garantizado para todos los ciudadanos, independientemente de su capacidad de pago y asegurador.

• Extensión de cobertura: Plan de Salud Familiar, Brasil Extiende la provisión de servicios hacia municipios no cubiertos

• Entrega condicionada de dinero: IMSS-OPORTUNIDADES, México Entrega subsidio a familias pobres condicionado a la asistencia a controles de salud

• Eliminación de barrera económica al acceso: SUMI, Bolivia Provisión gratuita de servicios de salud materno-infantiles a población pobre

• Eliminación de la barrera dada por la situación de empleo: CCSS, Costa Rica Afiliación subsidiada por el Estado al Seguro Social

0

5

10

15

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25

30

35

AÑO

TA

SA

S P

OR

10

00

0 N

V

Tasa M.M.

Tasa M.M x E-P- P

Tasa M.M x Aborto

Son útiles las políticas de protección social en salud

para mejorar los resultados de salud?

MORTALIDAD MATERNA SEGUN GRUPOS DE CAUSAS,

CHILE 1951-2000

Mortalidad Materna

Mortalidad Fetal tardía

Mortalidad Neonatal Precoz

Mortalidad Infantil

(x 100.000 nv) (x1.000 nv) (x1.000 nv) (x 1.000 nv)

1990 40.0 5.8 6.8 16.01991 35.4 5.9 6.4 14.61992 31.0 5.7 6.1 14.31993 34.4 5.3 5.3 13.11994 25.3 4.6 5.2 12.01995 30.7 4.6 4.6 11.11996 23.0 4.5 4.8 11.11997 22.3 4.5 4.5 10.01998 20.3 4.3 4.5 10.31999 22.7 4.1 4.5 10.12000 18.7 4.3 4.3 8.9

AÑO

Importancia del contexto político: Chile