Dr. Nellija Lietuviete

RAKUS “Gaiļezers” Ginekoloģijas klīnikas

virsārste

2012. gada 21. janvāris

Rīga

GINEKOLOĢISKAS

PATOLOĢIJAS-AR

OLNĪCĀM SAISTĪTAS

AR DZIMUMORGĀNIEM NESAISTĪTAS

PATOLOĢIJAS

GINEKOLOĢISKAS

PATOLOĢIJAS-AR OLNĪCĀM

NESAISTĪTAS

Funkcionāli

veidojumi

Ļaundabīgi veidojumi:

resnās zarnas, appendix,

tievās zarnas, urīnpūšļa

audzēji

mezoteliāli audzēji,

retroperitoneāli audzēji

limfoma, metastāzes

Hydrosalpinx ,

pyosalpinx

Iekaisīgi

veidojumi

Paraovariālas cistas

Vaskularizācijas

traucējumi

Ārpusdzemdes

grūtniecība

Endometrioze Dzemdes mioma

Epiteliālie audzēji Labdabīgi veidojumi:

divertikulārs abscess,

periapendikulārs abscess

Iedzimtas anomālijas

Stromālie audzēji

Germinogēnie

audzēji

Krona slimība, noslīdējusi

niere

Asimptomātiski

Sāpes

Vēdera palielināšanās

GIT / UC nospieduma

simptomi

Menstruālā cikla

traucējumi

Hormonālie efekti

Izmainīta iztriepe no

dzemdes kakla

E/u grūtniecība

Spontāns ab.

IIS

Apendicīts

Mekeļa divertikuls

Divertikulīts

I/u grūtniecība

Mioma

Pārpildīts urīnpūslis

Meteorisms

Olnīcu malignitāte

Kolorektāla karcinoma

UCI

Aizcietējums

Citi neregulāra MC,

priekšlaicīgas

pubertātes un

postmenopauzālas

asiņošanas iemesli

Iegurņa un vēdera dobuma ultrasonogrāfija

Audzēja marķieri

Duglasa dobuma punkcija

Kompjūtertomogrāfija

Magnētiskā rezonanse

Kolonoskopija

Fibrogastroskopija

Irigoskopija

Laparaskopija

Laparatomija

Tubāras formas cistiska masa

+/- “kreļļu virtenes” pazīme

+/- iežmaugas pretējās pusēs

+/- ar olnīcu nesaistīts

Taktika: atkarīga no klīnikas

Daļēja vai pilnīga olnīcas asinsvadu kājiņas

rotācija – venozās atteces obstrukcija, retāk

arteriālās plūsmas iztrūkums

“Smaga” olnīca (piem., dermoīdā cista) /

gara asinsvadu kājiņa

Dx > sin (sigma)

Taktika: LS

Olnīcas audu

dzīvotspēja – 12 h

Seko blakus esošo iegurņa orgānu kontūrai

Veidojums atrodas olnīcas malā vai to nospiež

+/- septas

Taktika: Pēc klīniskām indikācijām

Olnīcas virsmu sedz vienkārtains

prizmatisks virsmas epitēlijs (epithelium

germinativum); zem tā atrodas saistaudu

tunica albicans

REPRODUKTĪVĀ

VECUMĀ

Folikuls:

Plānas, gludas

sieniņas

Apaļas/ ovālas

formas

Anehogēns

Izmērs ≤ 3 cm

Nav asins plūsmas

REPRODUKTĪVĀ

VECUMĀ

Corpus luteum:

Difūzi bieza

sieniņa

Perifērā asins

plūsma

Izmērs ≤ 3 cm

+/- iekšējās

ehostruktūras

+/- viļņotas malas

POSTMENOPAUZĒ

Mazas

Homogēnas

+/- klīniski

nenozīmīgas

vienkāršas cistas:

Plāna sieniņa

Anehogēnas

Bez plūsmas

Visplašāk sastopamās

olnīcu cistas

8% - premenopauzē

4% - hospitalizācijas

iemesls, t.sk.,

grūtniecēm

Folikulāras cistas

Dzeltenā ķermeņa

cistas

Teka – luteīnās cistas

FOLIKULĀRAS CISTAS

Pārmērīga FSH

stimulācija

LH pacēluma iztrūkums

pirms ovulācijas

Persitējošs dominantais

folikuls

Nenotiek nedominantā

folikula atrēzija +

nenotiek šķidruma

reabsorbcija

2,5 – 3 – 15 cm

Apaļas vai ovālas formas

Anehogēna

Gludas, plānas sieniņas

Bez solīdām struktūrām un

septām

Bez iekšējās plūsmas

Taktika: Reproduktīvā

vecumā:≤ 5 cm – novērošana

nav nepieciešama

> 5 cm ≤ 7 cm – kontrole ik

gadu

Postmenopauzē:

> 1 cm ≤ 7 cm – kontrole ik

gadu

Jebkurā vecumā > 7 cm –

papildus izmeklēšana (MRI)

vai OP

DZELTENĀ ĶERMEŅA CISTA

Retāk, bet klīniski nozīmīgākas – biežāka

intraperitoneālā asiņošana trauslās sieniņas

dēļ

Arī grūtniecēm

Granulozajās šūnās no theca interna ieaug

kapilāri – spontāna asiņošana dobumā, kura

neuzsūcas, jo ir pārmērīga/ strauja

3 cm – 10 cm

Dx > sin

Plīst 20. – 26. MC dienā

TEKA – LUTEĪNĀS CISTAS

Pārmērīga endogēno/ eksogēno gonadotropīnu stimulācija vai ↑ jutība pret tiem

Theca interna luteinizācija + hipertrofija

Bilaterālas

Hyperreactio luteinalis

Želejveida asins receklis attēla kreisajā

pusē un retikulāra struktūra attēla labajā

pusē

Retikulāra struktūra cistā, kuru apņem

augstas intensitātes doplerogrāfijas krāsu

signāli jeb „uguns gredzens”

Olnīcas cistas ruptūra – hemorāģiska cista;

asins recekļi gan tās iekšienē, gan ap

olnīcu

Palielināta olnīca pēc hiperstimulācijas;

hemorāģijas dažos no multiplajiem

folikuliem

Konservatīvi pasākumi, ja nav asiņošanas pazīmju

LS OP - cistektomija, ja:

Hemodinamiski nestabila paciente

Dg nolūkos

Aizdomas par cistas kājiņas sagriešanos

48 h laikā nenovēro stāvokļa uzlabošanos

US ↑ hemoperitoneja apjoms

↓ Hb

Kontrole: US pēc 6 ned.

KOK, ja recidīvi, īpaši, ja antikoagulantu th/ koagulopātija

TAKTIKA

Reproduktīvā vecumā:

izmērs ≤ 5 cm – kontrole

nav nepieciešama

> 5 cm – kontrole pēc 6 –

12 ned.

Agrīna postmenopauze –

kontrole

Vēlīna postmenopauze –

jāapsver OP

Homogēna ehogenitāte

Bez blīviem ieslēgumiem

+/- sīki ieslēgumi sieniņā

Taktika: neatkarīgi no vecuma apskate pēc 6 – 12 ned.

OP/ Kontrole ik gadu

GERMINATĪVAIS EPITĒLIJS

Labdabīgi: Seroza cistadenoma

Mucinoza cistadenoma

Brennera Tu

Robežvariants: Serozas un mucinozas

cistadenomas

Ļaundabīgi:Seroza cistadenokarcinoma

Mucinoza cistadenokarcinoma

Endometrioidāla karcinoma

Gaišo šūnu karcinoma

FOLIKULA

SIENIŅA

VĀRTU ŠŪNU TU

(LABDABĪGS)

GERMiNOGĒNĀS ŠŪNAS

Labdabīgi: Dermoīdā cista (teratoma)

Ļaundabīgi: Disgerminoma

Endodermālā sinusa Tu

Horiokarcinoma

Embrionāla karcinoma

GONĀDU STROMA

Labdabīgi: Tekoma

Fibroma

Ļaundabīgi: Granulozo šūnu Tu

Sertoli – Leidiga šūnu Tu

(androblastoma)

60%-90% gadījumu audzēji ir epiteliālie audzēji

50% gadījumu epiteliālie audzēji ir serozi apmēram 50% ir labdabīgi veidojumi

jaunākām sievietēm serozie tu biežāk ir labdabīgi

Apmēram 33% gadījumu ir ļaundabīgi audzēji - adenokarcinomas

vidējais vecums sievietēm ar ļaundabīgiem seroziem tu ir 56 gadi

2/3 gadījumu ļaundabīgie audzēji ir abpusēji

Robežvarianti - potenciāli ar relatīvi labvēlīgu norisi un labiem dzīvildzes rādītājiem 10-15% pacienšu ar olnīcu robežvarianta audzējiem prognoze ir

slikta

robežvarianta tu paveids - pseudomixoma peritonei (ekstracelulāra mucīna produkcija) - šajos gadījumos audzējs var būt izejošs no apendiksa un olnīcā var būt metastāzes

Mucinozi audzēji Apmēram 10-15% gadījumos epiteliālo audzēju

80% gadījumu labdabīgi, 5% gadījumu ļaundabīgi

labdabīgie veidojumi gandrīz vienmēr ir vienpusēji

lielākie no visiem audzējiem, var svērt >10 kg un būt diametrā >30 cm

nosakot diagnozi mucinoza tu gadījumā, ir daudz lielāka iespēja kļūdīties, jo tā histoloģiskā struktūra nav viendabīga, īpaši uzmanīgi jāizmeklē solīdie fragmenti – tie norāda uz ļaundabīgu norisi

Vidējais vecums sievietēm ar labdabīgiem vai robežvarianta tu ir 44-49 gadi, ar maligniem – 52 gadi

Endometrioīdie audzēji Apmēram 8% epiteliālo audzēju

Lielākā daļa ir maligni

Apmēram 10% gadījumu kombinējas ar endometriozi

Uzskata, ka šie tu veidojas endometriozes neoplastiskas transformācijas rezultātā

Apmēram 10% gadījumu ir identiskas struktūras audzēji endometrijā

Vidējais vecums sievietēm ar maligniem audzējiem ir 57 gadi, labdabīgiem vai robežvarianta tu – 40-48 gadi

Gaiššūnu jeb mezonefroīdie audzēji Apmēram 3% epiteliālo audzēju

gaiššūnu adenokarcinoma – vidējais vecums sievietēm 53 gadi

klīniski un prognostiski – ļoti slikts audzējs

ļoti slikti padodas ķīmijterapijai

Brennera audzēji Apmēram 2% epiteliālo audzēju

lielākoties neliela izmēra un labdabīgi, bet var būt arī maligni

Stromālie audzēji veidojas no granulozām,

teka un stromalām šūnam

Šīs šūnas nav ne epiteliālas šūnas, ne

dīgļšūnas

Apmēram 5% no olnīcu tumoriem

Teca šūnas ir olnīcu homologi testis Leidiga

šūnām, granulozās šūnas ir olnīcu homologs

testis Sertolī šūnām

Stromālie audzēji var sekretēt steroīdos

hormonus

Granulozo šūnu audzēji apmēram 5% visu olnīcu ļaundabīgo audzēju

75% audzēju producē estrogēnu

5% audzēju asociējas ar endometrija vēzi

līdz pat 55% novēro vēzi, endometrija hiperplāziju, nereti konstatē atipisku endometrija hiperplāziju

jo malignāks tu, jo zemāka hormonālā aktivitāte

biežs simptoms – asiņošana menopauzē vai meno- metrorāģija reproduktīvajā periodā

Tekomas Lielākoties labdabīgas Parasti liela izmēra, solīdas uzbūves, unipolāras

Vidējais vecums 60-70 gadi Tipiski veido gan teka, gan granulozās šūnas

Sekretē estrogēnus Apmēram 60% gadījumu – asiņošana menopauzē

Apmēram 37% gadījumu – endometrija hiperplāzija

Terapija-dzemdes ekstirpācija ar piedēkļiem

Fibromas 4% no visiem olnīcu audzējiem Biežākais stromālais audzējs Labdabīgs, solīds audzējs Audzējs nesekretē hormonus Biežāk satopams postmenopauzē 10-15% gadījumu novēro ascītu 1% gadījumu – hydrothorax ja ir ascīts un hydrothorax – to sauc par Meigs’a sindromu

Adneksektomija ir pietiekama terapija

Androblastomas (Sertoli-Leidiga šūnu audzēji)

Apmēram 0,2% no visiem olnīcu audzējiem

Atgādina testis audus Pārsvarā liela izmēra, unilaterāli Producē androgēnus Raksturīgi sievietēm 30-40 gadu vecumā

70-85% gadījumu novēro virilizāciju

Teratomas

-Biežāk sastopamais germinogēnais audzējs

-parasti labdabīgs, cistisks veidojums, kas var saturēt

ektodermas, mezodermas, endodermas elementus

-10% gadījumu ir bilaterāls

-vidējais vecums 18 gadi

-reti – sievietēm, vecākām par 40 gadiem

-20% – pirms pubertātes

-var būt monodermālas: olnīcu struma

-var būt nobriedušas / nenobriedušas

-var malignizēties viens vai vairāki komponenti

Fokāli vai difūzi hiperehogēni ieslēgumi

Hiperehogēnas līnij- un punktveida struktūras

Akustiskās ēnas rajoni

DoplerUS: nav iekšējās plūsmas

Taktika: neatkarīgi no vecuma – OP/ kontrole ik gadu

Paciente 39 g.v., P-2. Sāpes

vēdera l/d.; palpē sāpīgu

veidojumu vēdera dobumā. OP

Dg: endometrioze (izkaisīti

hemorāģiski veidojumi uz

iegurņa peritoneja, darvains

šķidrums no lb. olnīcas).

Histoloģiski: endometrioze lb.

tuboovariālajā veidojumā; kr.

piedēkļos – labdabīga cistiska

teratoma

Paciente 17 g.v. -

asimptomātiska; vērsusies

pēc palīdzības, jo

pacientes māsa zaudējusi

abas olnīcas cistisku

teratomu torsiju dēļ.

Teratoma 20 cm Ø ar

raksturīgu biezu, spīdīgu

virsmu.

Paciente 21 g.v.,

sūdzības par sāpēm

vēderā audzēja

torsijas dēļ. Veikta

cistektomija un

pretējās puses olnīcas

(policistiska) ķīļveida

rezekcija, lai izslēgtu

bilaterālu teratomu.

Histoloģija: āda,

skrimslis, nervu audi,

elpceļu epitēlijs.

Raksturīga gluda,

bieza sieniņa.

Disgerminomas

-vienmēr ir malignas

-līdzīgs seminomai

-2% no visiem germinogēniem audzējiem un

50% no to ļaundabīgam formām

-parasti jaunām sievietēm

-bieži attīstās fenotipiskām sievietēm ar Y

hromosomu

Horionkarcinoma

Endodermālā sinusa audzēji

-veidojas no primitivā dzeltenuma maisiņa

-parasti ir jaunām sievietēm, pusaudzēm un

meitenēm pirms menarhes

Embrionāla karcinoma

-rets ļaundabīgs germinogēnu audzēju veids

-atgādina testis embrionālu karcinomu

-parasti pusaudžiem

-ļoti agresīvs

Pacientes vecums

Olnīcas viedojuma izskats US: TVUS +/- TAUS

Doplerogrāfija

DT / MRI

Seruma CA-125 līmenis

> 100 IU/L serumā postmenopauzē !!!

Aizdomas par malignitāti – ķirurģiska taktika

LABDAGĪGI VEIDOJUMI ĻAUNDABĪGI VEIDOJUMI

Unilaterāls Bilaterāls

Cistisks veidojums Solīds veidojums

Kustīgs Ierobežoti kustīgs vai fiksēts

Gluds Nelīdzens

Nav ascīta Ir ascīts

Lēni augošs Ātri augošs

Jauna paciente Paciente gados

Ļaundabīgas pazīmes Labdabīgas pazīmes

Solīds veidojums ar

neregulārām malām

Unilokulāra cista

Ascīts Gluda virsma

≥ 4 papillāras struktūras

cistā/Tu

Bez solīdām struktūrām > 0,7

cm ø

> 10 cm ø

Asins plūsma cistā/Tu,

izmantojot DoplerUS

Bez nozīmīgas asins plūsmas

veidojumā, izmantojot

DoplerUS

Biezas (> 3 mm)

neregulāras formas

septas

Taktika: jāapsver

ķirurģiska

iejaukšanās

neatkarīgi no

vecuma

Mezglveida

struktūra ar

asinsplūsmu

Taktika: jāapsver

ķirurģiska

iejaukšanās

neatkarīgi no

vecuma

RMI indekss = US vērtējums x menopauzālais

statuss x CA-125 U/ml

US atrade RMI

Multilokulāra cista 1 = nav / viena

patoloģiska atrade

4 = divas vai vairāk

patoloģiskas atrades

Solīdas struktūras

Bilaterāls veidojums

Ascīts

Intraabdominālas mts

Premenopauze 1

Postmenopauze 4

CA 125 līmenis U/ml

Piemērs:

Sieviete

postmenopauzē ar

multilokulāru cistu

ar solīdām

struktūrām un

ascītu; CA 125

līmenis – 100 U/ml

RMI = 4 x 4 x 100 =

1600

US atrade RMI

Multilokulāra cista 1 = nav /

viena

patoloģiska

atrade

4 = divas vai

vairāk

patoloģiskas

atrades

Solīdas struktūras

Bilaterāls

veidojums

Ascīts

Intraabdominālas

mts

Premenopauze 1

Postmenopauze 4

CA 125 līmenis U/ml

RMI = US vērtējums x menopauzālais

statuss x CA125 U/ml

MARĶIERIS KOMENTĀRI

CA-125 ↑80% mucinozu olnīcu karcinomu

Liecina par terapijas efektivitāti

Recidīvu diagnostika

CEA Sākotnēji resno zarnu Ca

↑olnīcu Ca, melanoma,

krūts,pankreasa, kuņģa,cervix,

urīnpūšļa, nieru, vairogdziedzera,

aknu Ca un iekaisīgas zarnu

saslimāšana un smēķēšana

Alfa-fetoproteīns ↑endometriālā sinusa tumors

Horiongonodotropīns ↑horionkarcinoma

Audzējs HCG AFP LDH

Dermoīdā cista

- - - Horiokarcinoma

+ - Dažkārt + Embrionālā

karcinoma + + (70%) Dažkārt +

Disgerminoma

– (90%) - + Endodermālā

sinusa audzējs - + -

GINEKOLOĢISKI AUDZĒJI LABDABĪGAS

GINEKOLOĢISKAS

PATOLOĢIJAS

Epiteliāli olnīcu Ca Leiomioma

Disgermiomas Endometrize

Sertoli-Leidinga tu Iegurņa iekaisuma slimība

Granulozo šūnu audzēji Adenomioze

Olvadu Ca Grūtniecība

Endometriāls Ca

Endocervikāls Ca

NEGINEKOLOĢISKI

AUDZĒJI

NEGINEKOLOĢISKAS

LABDABĪGAS

PATOLOĢIJAS

Plaušu karcinoma Pankreatīts

Aizkuņģā dziedzera Ca Aknu ciroze

Resno zarnu Ca Laparatomija

Krūts Ca Peritonīts

Visbiežākā letālā onkoginekoloģiskā

patoloģija

6% nāves iemesls sievietēm

Vienīgā pārliecinošā diagnostikas metode:

ķirurģija + histoloģija

Atbilstoša stadija

Attiecīga ārstēšana

1) Bilaterāla salpingoooforektomija un histerektomija sievietēm menopauzē. Pieļaujama mazāk radikāla OP jaunākām sievietēm, kas vēlas saglabāt auglību

2) Omentektomija

3) Peritoneālā šķidruma / peritoneālā noskalojuma savākšana citoloģijai

4) Biopsija no visiem «aizdomīgajiem» peritoneja mezgliņiem / saaugumiem vai peritoneja biopsijas no visām serozajām intraabdominālajām virsmām

5) Bilaterāli diafragmas noskrāpējumi/ biopsijas

6) Retroperitoneālo limfmezglu izmeklēšana, ietverot bilaterālos iegurņa un paraaortālos limfmezglus