RAZVOJ RAZVOJ PROJEKTA PROJEKTA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

ŽENA U OBLASTI ŽENA U OBLASTI PREVENCIJE, RANOG PREVENCIJE, RANOG

OTKRIVANJA I LEČENJA RAKA OTKRIVANJA I LEČENJA RAKA DOJKE I RAKA GRLIĆA DOJKE I RAKA GRLIĆA

MATERICE U CRNOJ GORI U MATERICE U CRNOJ GORI U PERIODU 2007 do 2017PERIODU 2007 do 2017Dr Dr Nebojša CrnogoracNebojša Crnogorac

Loš dan u životu?Loš dan u životu?

• Pada kiša...Pada kiša...• Dosta je da neko pomisli da je bolestan!Dosta je da neko pomisli da je bolestan!• Ili da ne pomisli...Ili da ne pomisli...

Situacija u RCGSituacija u RCG

• Ima li zakonske regulative??Ima li zakonske regulative??• Ima li sprovodjenja?Ima li sprovodjenja?• Dobijate li redovne pozive za MMG i Dobijate li redovne pozive za MMG i

gin. pregled?gin. pregled?• Nemamo Registra za rak uopšte (i ove Nemamo Registra za rak uopšte (i ove

tumore)!tumore)!• Nemamo Nacionalni Program, Nemamo Nacionalni Program,

Strategiju i Akcioni plan u onkološkoj Strategiju i Akcioni plan u onkološkoj zaštiti žena!zaštiti žena!

ZAKONSKA REGULATIVAZAKONSKA REGULATIVA

• Zakon o zdravstvenoj zaštiti 31. maj Zakon o zdravstvenoj zaštiti 31. maj 2004.2004.

• Zakon o zdravstvenom osiguranju Zakon o zdravstvenom osiguranju 31. maj 2004.31. maj 2004.

Na osnovu člana 17 Zakona Na osnovu člana 17 Zakona o zdravstvenom osiguranju o zdravstvenom osiguranju (“Službeni list RCG”, broj (“Službeni list RCG”, broj

39/04),39/04),

• Vlada Republike Crne Gore, na Vlada Republike Crne Gore, na sjednici odsjednici od 13. oktobra 2005. godine 13. oktobra 2005. godine, , donijela jedonijela je

• UREDBUUREDBU o obimu prava i o obimu prava i standardima zdravstvene zaštite standardima zdravstvene zaštite iz obaveznog zdravstvenog iz obaveznog zdravstvenog osiguranjaosiguranja

1. 5. Obim preventivnih 1. 5. Obim preventivnih usluga za ženeusluga za žene (Č (Član 12lan 12))

• pregled za otkrivanje raka na grliću materice (test pregled za otkrivanje raka na grliću materice (test PAPa) i to PAPa) i to na 3 godine jedanput u dobi od na 3 godine jedanput u dobi od 20. do 75. godine20. do 75. godine života, života,

• pregledi za rano otkrivanje raka dojke i to pregledi za rano otkrivanje raka dojke i to jedanput u 3 godine sa kliničnim jedanput u 3 godine sa kliničnim pregledom dojke i po potrebi sa pregledom dojke i po potrebi sa mamografijom.mamografijom. Kod žena u ugroženoj grupi Kod žena u ugroženoj grupi (sa rakom dojke kod majke, sestre, kćerke) pregledi (sa rakom dojke kod majke, sestre, kćerke) pregledi se obavljaju svake godine,se obavljaju svake godine,

• do dvije patronažne posjete kod babinjare,do dvije patronažne posjete kod babinjare,• jednu patronažnu posjetu žena, koje nijesu bile na jednu patronažnu posjetu žena, koje nijesu bile na

pregledpregledu u više od 3 godine, zbog otkrivanja, više od 3 godine, zbog otkrivanja, odnosno sprječavanja raka grlića materice.odnosno sprječavanja raka grlića materice.

CAD je ZNAČAJAN CAD je ZNAČAJAN MEDICINSKI PROBLEMMEDICINSKI PROBLEM

• Najčešći malignitet kod žena (uz Najčešći malignitet kod žena (uz rak pluća)rak pluća)

• U NEKIM DOBNIM GRUPAMA (40-U NEKIM DOBNIM GRUPAMA (40-50) NAJČEŠĆI UZROK UMIRANJA50) NAJČEŠĆI UZROK UMIRANJA

• Loša vest: relativno je čestLoša vest: relativno je čest• Dobra: može se na vreme otkriti i Dobra: može se na vreme otkriti i

uspešno lečiti uspešno lečiti

Koliko su česti problemi Koliko su česti problemi žena sa dojkama i da li je to žena sa dojkama i da li je to

uvek rak?uvek rak?• Svaka druga žena jednom u životu Svaka druga žena jednom u životu

zatraži pomoć lekara zbog problema zatraži pomoć lekara zbog problema sa dojkamasa dojkama

• 4/5 su benigne promene4/5 su benigne promene• Rak dojke je najčešći maligni tumor Rak dojke je najčešći maligni tumor

kod žena (1/4) kod žena (1/4) • 75% su žene starije od 50 godiina!75% su žene starije od 50 godiina!• 5% mladje od 40 godina!5% mladje od 40 godina!

Northern AmericaNorthern America 99.499.4

Western EuropeWestern Europe 84.684.6

Australia/New Zeal.Australia/New Zeal. 84.684.6

Northern EuropeNorthern Europe 82.582.5

Southern EuropeSouthern Europe 62.462.4

South AmericaSouth America 46.046.0

Eastern EuropeEastern Europe 42.642.6

Southern AfricaSouthern Africa 33.433.4

Western AsiaWestern Asia 33.333.3

Western AfricaWestern Africa 27.827.8

Central AmericaCentral America 25.925.9

South-Eastern AsiaSouth-Eastern Asia 25.525.5

Northern AfricaNorthern Africa 23.223.2

South Central AsiaSouth Central Asia 22.022.0

Eastern AsiaEastern Asia 20.520.5

Eastern AfricaEastern Africa 19.519.5

Middle AfricaMiddle Africa 16.516.5

Incidenca CAD u svetu standardizovana po dobi na 100,000 žena, 2002

- značajan problemKod nas oko 200 godišnje!

Source: Globocan 2002

Stadijum bolesti u vreme Stadijum bolesti u vreme dgdg

• U naU naššoj seriji oj seriji 1412 lečenih od 1996 – 2003 1412 lečenih od 1996 – 2003 samo 18 ca in situ (1, 27%)!samo 18 ca in situ (1, 27%)!

• Značajno manje uznapredovalih : ranim CAD u Značajno manje uznapredovalih : ranim CAD u drugih 4 godine (2000 – 3)drugih 4 godine (2000 – 3)

• Porast broja lečenih u CG od 124 do 200 Porast broja lečenih u CG od 124 do 200 godišnjegodišnje

• U svetu 25% in situU svetu 25% in situ• SkriningSkrining• Rana dijagnoza nepalpabilnih lezijaRana dijagnoza nepalpabilnih lezija• Manje uznapredovalih stadijuma!Manje uznapredovalih stadijuma!• Manje mastektomijaManje mastektomija

• U naU naššoj seriji oj seriji 1412 lečenih od 1996 – 2003 1412 lečenih od 1996 – 2003 samo 18 ca in situ (1, 27%)!samo 18 ca in situ (1, 27%)!

• Značajno manje uznapredovalih : ranim CAD Značajno manje uznapredovalih : ranim CAD u drugih 4 godine (2000 – 3)u drugih 4 godine (2000 – 3)

• Porast broja lečenih u CG od 124 do 200 Porast broja lečenih u CG od 124 do 200 godišnjegodišnje

• U svetu 25% in situU svetu 25% in situ• SkriningSkrining• Rana dijagnoza nepalpabilnih lezijaRana dijagnoza nepalpabilnih lezija• Manje uznapredovalih stadijuma!Manje uznapredovalih stadijuma!• Manje mastektomijaManje mastektomija

Stadijum bolesti u vreme Stadijum bolesti u vreme dgdg

Rezultati: BROJ novo Rezultati: BROJ novo LEČENIHLEČENIHGodinaGodina BrojBroj

19961996 112424

19971997 115555

19981998 181866

19991999 117979

20002000 195195

20012001 179179

20022002 195195

20032003 119999

svegasvega 11412412

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

1 2 3 4 5 6 7 8

RANI (PG1-3) : UZNAPREDOVALIM RANI (PG1-3) : UZNAPREDOVALIM (PG4-5)(PG4-5)

PPerioderiod Rani CaDRani CaD Uznapredovala Uznapredovala bolestbolest

SvegaSvega

1996-19991996-1999 362362 282282 644644

2000- 20032000- 2003

509509 259259768768

ukupnoukupno 871871 541541 14121412

Korišćenjem χ 2 testa potvrdjena je radna hipoteza da je učestalost ranih CAD visoko statistički značajna (p < 0,01) u periodu 2000. g. do 2003.g.

GodinaGodina PG1PG1

19961996 11

19971997 11

19981998 66

19991999 11

20002000 33

20012001 22

20022002 33

20032003 11

svegasvega 1818

Svega 18/1412

1,27%U svetu je

20- 25% novotkrivenih

CIS!

In situ CaIn situ Ca

Pregled dijagnostičkog procesa

1000 žena SM1000 žena SM

100 pozove100 pozove

20 biop20 biop

7 CAD7 CAD

SKRINING PROCEDURE • Postupci kojima se otkriva bolest u

preklinički manifestnoj fazi • RANO otkrivanje tumora : edukacija u

samopregledu dojke, klinički pregled• POKRETNI MAMOGRAF ILI VIŠE

STACIONARNIH u CG?!• Liga za RORAŽ

Kako se to postiže?Kako se to postiže?

• Skrining za RD: sistematska Skrining za RD: sistematska mamografijamamografija

• Svaka žena od 50 godine (40?)Svaka žena od 50 godine (40?)• Posle: operacije nepalpabilnih lezija- Posle: operacije nepalpabilnih lezija-

mikrokalcifikati obeleženi žicom ili mikrokalcifikati obeleženi žicom ili ROLLROLL

DISTRIBUCIJA ŽENA RCG DISTRIBUCIJA ŽENA RCG PO DOBI PO DOBI

(137 552) za 2004.(137 552) za 2004.

22111 2200220523

1490015840 15442

11889

8471

6374

0

5000

10000

15000

20000

25000

40- 44 45- 49 50-54 55-59 60- 64 65- 69 70- 74 75- 79 >80

BROJ POTREBNIH SKRINING BROJ POTREBNIH SKRINING MAMOGRAFIJAMAMOGRAFIJA

• Na 2 godine 70 000 ženaNa 2 godine 70 000 žena• Godišnje 200 radnih danaGodišnje 200 radnih dana• Dnevno 350 mamografijaDnevno 350 mamografija• Cena po 10 eura= 3500Cena po 10 eura= 3500¤¤• Godišnje 700 000Godišnje 700 000¤¤

Koji tumori se mogu Koji tumori se mogu rano otkriti i kako?rano otkriti i kako?

• Kod žena:Kod žena:– Rak dojke (samopregled, klinički pregled, mamografija)Rak dojke (samopregled, klinički pregled, mamografija)– Rak grlića materice (PAPA test)Rak grlića materice (PAPA test)

• Kod žena i muškaracaKod žena i muškaraca– Rak debelog creva (dRak debelog creva (digitalni rektalni pregledigitalni rektalni pregled))– Maligni melanom (pregled kože)Maligni melanom (pregled kože)

• Kod muškaracaKod muškaraca– Rak prostate (PSA test i digitalni pregled)Rak prostate (PSA test i digitalni pregled)– Tumori testisa (Samopregled testisa)Tumori testisa (Samopregled testisa)

Profilaksa i rano Profilaksa i rano otkrivanje maligne otkrivanje maligne

i premaligne i premaligne promjene grlića promjene grlića

matericematerice

• najčešći karcinom ženskih genitalnih organanajčešći karcinom ženskih genitalnih organa

• na drugom mjestu po na drugom mjestu po učestalosti u ženskoj populacijiučestalosti u ženskoj populaciji

• na petom mjestu u cjelokupnoj populacijina petom mjestu u cjelokupnoj populaciji

• čini 5,7% svih malignih bolesti u populacijičini 5,7% svih malignih bolesti u populaciji

Koliko je često Koliko je često oboljenje rak grlića oboljenje rak grlića

matericematerice??

Širom svijeta svaka 2

minuta jedna žena umre od

raka grlića materice!

Vrijeme je da se razmisli o

tome.

Godišnje u svijetu Godišnje u svijetu od raka grlića materice od raka grlića materice oboli oboli oko 500 000oko 500 000 žena žena

a ua umre oko 200.000mre oko 200.000******

U Crnoj Gori godišnje oboli U Crnoj Gori godišnje oboli 60 – 70 žena,60 – 70 žena,

a umre 10 – 15.a umre 10 – 15.

• uzročnik bolesti za sada nije poznatuzročnik bolesti za sada nije poznat

• bolest se razvija iz prethodno nastalih premalignih bolest se razvija iz prethodno nastalih premalignih promjena i ne nastaje naglopromjena i ne nastaje naglo

• nastavak bolesti može se spriječiti liječenjem nastavak bolesti može se spriječiti liječenjem premalignih promjenapremalignih promjena

• izlečenje u početnoj fazi razvoja maligne bolesti izlečenje u početnoj fazi razvoja maligne bolesti (nulti stadijum – Ca in situ) je 100%, sa (nulti stadijum – Ca in situ) je 100%, sa minimalnim operativnim zahvatom (konizacija minimalnim operativnim zahvatom (konizacija grlića materice – uklanjanje dijela grlića materice grlića materice – uklanjanje dijela grlića materice koji je obolio)koji je obolio)

Šta treba znati o Šta treba znati o karcinomu grlića karcinomu grlića

matericematerice??

Vaginalne infekcije i Vaginalne infekcije i rakrak grlića matericegrlića materice

• HSV 1HSV 1• HSV 2HSV 2• CMVCMV• Hepatitis B, C, D, Hepatitis B, C, D,

virusivirusi• HIVHIV

• Chlamidia trachomatisChlamidia trachomatis• izazivači bakterijske izazivači bakterijske

vaginozevaginoze• Trichomonas vaginalisTrichomonas vaginalis• CandidaCandida

Karcinom grlića materice je seksualno prenosiva bolest !?

Neki tipovi HPV su glavni karcinogeni !?

Kokarcinogeni:

Humani papilloma Humani papilloma virusvirus

• Danas je poznato preko 80 tipovaDanas je poznato preko 80 tipova• oko 35 tipova su anogenitalnioko 35 tipova su anogenitalni• oko 22 se mogu naći na genitalnim oko 22 se mogu naći na genitalnim

organima žene i muškarcaorganima žene i muškarca

nisko onkogeni:nisko onkogeni:

visoko onkogeni:visoko onkogeni:

umjereniji onkogeni potencijal: 31, 33, umjereniji onkogeni potencijal: 31, 33, 35, 39, 51, 52, 5835, 39, 51, 52, 58

6, 1116,18,

• razvoj iz premalignih promjena u razvoj iz premalignih promjena u karcinom grlića materice traje godinama karcinom grlića materice traje godinama (3 – 5 godina, nekada 10 i više godina)(3 – 5 godina, nekada 10 i više godina)

• u fazi premaligne bolesti (CIN I, CIN II i u fazi premaligne bolesti (CIN I, CIN II i CIN III) žena nema nikakve simptome CIN III) žena nema nikakve simptome bolestibolesti

• kod CIN I u 50% žena promjene same kod CIN I u 50% žena promjene same nestaju (samoizlečenje), a kod druge nestaju (samoizlečenje), a kod druge polovine napreduju u viši stepen bolestipolovine napreduju u viši stepen bolesti

Šta treba znati o Šta treba znati o karcinomu grlića karcinomu grlića

matericematerice??

• krvarenjekrvarenje

• vaginalni iscjedak koji može biti vaginalni iscjedak koji može biti sukrvičav i neprijatog mirisasukrvičav i neprijatog mirisa

• bolbol

Koji su simptomi Koji su simptomi karcinoma grlića karcinoma grlića

matericematerice??

Treba zapamtiti da su svi ovi simptomi – kasni simptomi

bolesti !!!

• kliničkim pregledomkliničkim pregledom• citološkim pregledom (PAPA citološkim pregledom (PAPA

test)test)• kolposkopskim pregledomkolposkopskim pregledom• biopsijom grlića matericebiopsijom grlića materice• konizacijom grlića matericekonizacijom grlića materice• u novije vrijeme koriste se i u novije vrijeme koriste se i

testovi na HPV testovi na HPV (dokazivanje prisustva (dokazivanje prisustva visoko rizičnih HPV za grlić materice)visoko rizičnih HPV za grlić materice)

Kako se postavlja Kako se postavlja dijagnoza karcinoma dijagnoza karcinoma

grlića matericegrlića materice??Dijagnozu postavlja ljekar specijalista – ginekolog

zajedno sa citologom i patohistologom.

• hirurškahirurška

• radiološka (zračenje)radiološka (zračenje)

• citostatskacitostatska

Koja je terapija karcinoma Koja je terapija karcinoma grlića matericegrlića materice??

• Potrebno je da jednom godišnje Potrebno je da jednom godišnje ode na pregled kod ginekologa, da ode na pregled kod ginekologa, da se uradi PAPA test i kolposkopija.se uradi PAPA test i kolposkopija.

• Sa takvim pregledima treba početi Sa takvim pregledima treba početi sa početkom seksualne aktivnostisa početkom seksualne aktivnosti

Šta treba svaka žena da uradi, Šta treba svaka žena da uradi, kako bi na vrijeme bilo otkriveno kako bi na vrijeme bilo otkriveno postojanje premaligne ili maligne postojanje premaligne ili maligne

bolesti grlića matericebolesti grlića materice??

• Ako su PAPA nalaz i kolposkopski nalaz Ako su PAPA nalaz i kolposkopski nalaz uredni, kasniji ritam pregleda može biti na uredni, kasniji ritam pregleda može biti na 2 – 3 godine 2 – 3 godine (ritam pregleda određuje ljekar (ritam pregleda određuje ljekar specijalista – ginekolog)specijalista – ginekolog)

• U koliko je postavljena dijagnoza U koliko je postavljena dijagnoza premaligne bolesti (CIN I, CIN II ili CIN III), premaligne bolesti (CIN I, CIN II ili CIN III), ritam pregleda mora biti na 6 – 12 mjeseci.ritam pregleda mora biti na 6 – 12 mjeseci.

Šta treba svaka žena da uradi, Šta treba svaka žena da uradi, kako bi na vrijeme bilo kako bi na vrijeme bilo otkriveno postojanje otkriveno postojanje

premaligne ili maligne bolesti premaligne ili maligne bolesti grlića matericegrlića materice??

Profilaksa raka Profilaksa raka grlića materice?grlića materice?

• Uvodjenje polivalentne Uvodjenje polivalentne rekombinatne vakcine za HPVrekombinatne vakcine za HPV

• U Brazilu i SAD započeta primjenaU Brazilu i SAD započeta primjena• Kod nas?Kod nas?

Širom svijeta svaka 2

minuta jedna žena umre

od raka grlića

materice!Vrijeme je da se razmisli o

tome.

Preporuke Preporuke CDPRa zCDPRa za a rano i prekliničko rano i prekliničko otkrivanje rakaotkrivanje raka

kod ženakod žena

1. 1. Samopregled dojki Samopregled dojki

• Odrasle žene posle 25 g. a naročito Odrasle žene posle 25 g. a naročito starije od 40 g. starije od 40 g.

• Potrebno je da sve žene, naročito Potrebno je da sve žene, naročito posle 40. godine mjesečno same posle 40. godine mjesečno same pregledaju svoje dojke.pregledaju svoje dojke.

Najbolje vrijeme za pregled je 7. - 10. dana posle početka poslednje periode. Ako je žena u menopauzi (nema više ciklus svakoga mjeseca) označiti poseban dan u svome kalendaru. O svakoj promjeni u dojci obavjestiti svoga lekara.

2. 2. Klinički pregled Klinički pregled dojkidojki

• Sve žene jednom godišnjeSve žene jednom godišnje• Kod ljekara edukovanog u ovoj Kod ljekara edukovanog u ovoj

oblastioblasti

3.3.MamografijaMamografija

• Od 50 do 69 godina u grupi visokog Od 50 do 69 godina u grupi visokog rizika* rizika*

• Svake druge godine izmedju 50. i 69. Svake druge godine izmedju 50. i 69. Žene mladje od 50 godina ili starije od Žene mladje od 50 godina ili starije od 69 treba da se konsultuju sa svojim 69 treba da se konsultuju sa svojim ljekarom oko mamografije. ljekarom oko mamografije.

• LLekar planira kontrolne mamografije, ekar planira kontrolne mamografije, obično je prva (bazična) oko 40 godine.obično je prva (bazična) oko 40 godine.

• Grupa visokog rizika Grupa visokog rizika obuhvata: obuhvata:

• Rodjake prvog Rodjake prvog stepena (majka, stepena (majka, kćerka, sestra) sa kćerka, sestra) sa

rakom dojke ili rakom dojke ili porodična pojava porodična pojava

raka. raka. • Žene sa prvim Žene sa prvim ciklusom pre 12. g., ciklusom pre 12. g.,

• poslednjim posle 50. poslednjim posle 50. g., g.,

• prvi porodjaj posle prvi porodjaj posle 30. g. 30. g.

Papa test/ Ginekološki Papa test/ Ginekološki pregled pregled

• Žene od adolescencije Žene od adolescencije • Papanikolau test (citološki pregled Papanikolau test (citološki pregled

razmaza sekreta sa grlića materica) i razmaza sekreta sa grlića materica) i pregled ginekologa se obavljaju pregled ginekologa se obavljaju redovno sa početkom seksulalne redovno sa početkom seksulalne aktivnosti, obično svake godine aktivnosti, obično svake godine