dr. mustafa güvençer dokuz eylül Üniversitesi anatomi ad · anatomi ad . 1 . tkrcd 4. selim...
TRANSCRIPT
Dr. Mustafa Güvençer Dokuz Eylül Üniversitesi
Anatomi AD 1
TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer 2
Sabuncuoğlu Şerafettin 1485-1470
Robotik Cerrahi 21.yy
Rektum yerleşim ve konumu
TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer
3
Simfisis pubis
penis
üretra
prostat
Mesane
rektum anus
kolon sigmoideum
sakrum
mesorektum
testis
Simfizis pubis
koksiks
Levator ani
Mesane
Rektum
Peritoneal refleksiyon
Douglas
Eksternal anal sfinkter
TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer
anus
uterus
periton
vagina Robert D.Acland
4
Rektosigmoid bileşke:
TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer
5
Robert D.Acland
Sigmoid kolon
Rektum
Mezenter + -
Sakkulasyon (haustra koli) + -
Appendises epiploika + -
Teniya koliler + -
İç yüzeyde mukoza kıvrımları + -
Plika transversi (Houston Plikaları) - +
Pelvik fasya
6 TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer
• Parietal fasya – Presakral fasya (Waldeyer) – Rektovajinal septum (Denonvillier) – Uterosakral ligament
• Visseral fasya – Fasya propria rekti mezorektum – Hipogastrik kılıf
• Lateral rektal ligament • Servikal transvers ligament • Lateralis vezikal ligament
TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer 7
Lateral ligament: Lifler arasından a.rektalis media, dış yandan hipogastrik sinir geçer.
Skandalakis, Surgical Anatomy
Seminal vezikül
TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer 8
Rektum-Mesane İlişkisi
peritoneum
Fasya propria rekti
Dennonvillier fasyası (rektovezikal septum)
vezika urineria
rektum
TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer 9
Simfisis pubis
mesane
rektum mezorektum
v.rektalis superior
Denonvillier fasyası
Denonvillier fasyası (Rektovajinal septum)
TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer 10
Rektum-Vajina İlişkisi
rektum
vajina
TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer 11
Rektosel
TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer 12
Rektum-Sakrum İlişkisi
Waldeyer fasyası
Rektosakral fasya
Fasya propria rekti
mezorektum
Retrorektal aralık
peritoneum
Simfisis pubis
mesane
rektum mezorektum
L5-S1 diskus intervertebralis
v.rektalis superior
TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer 13
Rektum duvarı Fasya propria rekti Waldeyer (Presakral) fasya
TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer 14
Waldeyer Fasyası
Sakrum
mezorektum
üreter
TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer 15
periton
üreter
mezorektum
Fasya propria rekti
rektum
TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer 16
rektum
Simfizis pubis
mesane
üreter
a.rektalis superior
v.rektalis superior
mezorektum
Fasya propria rekti periton
a.İliaka kommunis sinistra
a.iliaka eksterna
a.iliaka interna
v.iliaka interna
sakrum
İnferior hipogastrik pleksus
Presakral boşlukta yer alan yapılar
TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer
17
TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer 18
Sempatik zincir
a.sakralis lateralis
TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer
19
a.iliaka kommunis sinistra
L5-S1 diskus intervertebralis
Sakrum
Sempatik zincir
İnferior hipogastrik pleksus
Anal Kanal
TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer 20
Cerrahi Anal Kanal
Anatomik Anal Kanal
Rektum ve Anal Kanalın iç yüzeyi
TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer 21
Ampulla rekti
pekten Hilton çizgisi
Linea pectinata (dentata)
(Anal verj)
üst
orta
alt
Anorektal halka
• Plika transversi rekti (Houston valvleri) (plikaları) • Morgagni kripti • Morgagni kolonları • İç hemoroidal pleksus • Anal bezler • Pekten analis: transisyonel mukoza
Linea dentata (anokutanea)’nın üst ve altı arasındaki farklar
Linea pectinata’nın üstü
Linea pectinata’nın altı
Embriyolojik köken Metenteron Endoderm
Proktodeum Ektoderm
Epitel Basit kolumnar Çok katlı yassı
Arteriel kanlanma a.rektalis superior a.rektalis inferior
Venöz drenaj v.rektalis superior (portal)
v.rektalis inferior (sistemik)
Lenfatik drenaj Pelvis içi İnguinal bölgeye
İnnervasyon Otonomik lifler n.rektalis inferior
TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer 22
Moore&Persaud İnsan Embriyolojisi
Anal verj Hilton’un beyaz çizgisi
TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer 23
• İnternal sfinkterin alt sınırıdır. • İskioanal abseler, anal kanala, bu çizgide ya da altında açılır.
Anal verj
TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer 24
Anal bezlerin kriptaya açılan duktusu tıkandığında, bezde infeksiyon oluşur. (abse, fistül)
Anal bezler
Anorektal Sinus, Anorektal Bant
• Anorektal sinüsün devamlılığı ya da anorektal bant, perirektal abse, fistül, fissür, prüritis ani, hemoroid ve kist gibi pek çok idiopatik rektal
patogenezin açıklanmasında yardımcı olabilir.
TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer 25
Surgical Anatomy, Skandalakis
Anorektal sinus Obliterasyon Anorektal bant
• Anal kanalın posteriorunun; – yüzeyi daha zayıf – Kanlanması azdır.
• Embriyolojik anorektal sinus kalıntılarının yer alması durumunda • çoğunlukla linea dentata-anal verj arasında olur.
TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer 26
Anal fissür
Anorektal Bölgenin Kanlanması
• A.rektalis superior • A.rektalis media • A.rektalis inferior
• A.sakralis mediana
TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer 27
posterior
a.rektalis superior (superior hemoroidal arter)
TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer 28
L2-3
Simfizis pubis
Vesika urineria
rektum
Mesokolon sigmoideum
mesorektum
L5-S1 diskus intervertebralis
v.rektalis superior
TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer 29
TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer 30
periton
üreter
mezorektum
Fasya propria rekti
rektum
TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer 31
rektum
Simfizis pubis
mesane
üreter
a.rektalis superior
v.rektalis superior
mezorektum
Fasya propria rekti periton
a.rektalis media ve inferior
TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer 32
a.sakralis mediana
TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer 33
VENLER
TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer 34
posterior Sobotta Atlas of Anatomy
v.rektalis superior-v.rektalis media (portokaval anastomoz)
v.rektalis superior v.rektalis media v.rektalis inferior
Hemoroidal pleksuslar • İç Hemoroidal Pleksus (korpus kavernosum hemoroidalis)
• Dış Hemoroidal Pleksus
TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer
35
Treitz Ligamenti
Parks ligamenti
Litotomi pozisyonunda proktoskopik olarak internal hemoroidlerin konumu
Linea dentata Anorektal halka
Anal verj
Hemoroidal Hastalık
TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer 36
Fry&Kodner (1985) CIBA
Eksternal İnternal Miks
Anorektal Bölgenin İnnervasyonu
• Otonomik innervasyon – Hipogastrik pleksus – Pelvik splanknik sinirler – Nervi erigentes (Sakral 2-4)
• N.pudendus (S2-4) – N.rektalis inferior – R.perinealis
TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer 37
Inferior hipogastrik pleksus
TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer
38
Superior hipogastrik pleksus
İnferior hipogastrik pleksus
Pelvik pleksus
n.erigentesler
Cerrahi işlem sırasında zarar görmesi sonucu: üriner ve genital işlev kaybı olabilir.
Superior hipogastrik pleksus
n.pudendus
n.perinealis
n.rektalis inferior
Foramen infrapiriforme ve Alcock kanalı’ndan geçer. •Muskuler dallar: m.levator ani, m.koksigeus ve m.sfinkter ani eksternus’a
TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer 39
n.pudendus
m.levator ani
m.sfinkter ani eksternus
TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer 40
Kanalis Pudendalis (Alcock Kanalı)
Tuber iskiadikum
n.perinealis
n.pudendus a.pudenda interna
v.pudenda interna
m.levator ani
koksiks
m.sfinkter ani eksternus
koksiks
m.levator ani
TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer 41
n.pudendus
n.perinealis n.rektalis inferior
n.dorsalis penis
n.rektalis inferior
n.perinealis
anus
skrotum
• Perineal bölge innervasyonu •N.pudendus duyu dalları:
• n.perinealis: • n.rektalis inferior: • n.dorsalis penis
42
m.levator ani m.puborektalis
iç
Levator hiatus
Diafragma pelvis – M.levator ani – M.koksigeus
• Diafragma pelvis çevresinde: •m.piriformis •m.obturatorius internus
Sobotta atlas of anatomy
m.koksigeus
m.iliokoksigeus
m.pubokoksigeus
TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer
m.piriformis
m.obturatorius internus
TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer 43
m.levator ani
koksiks
m.transversus perinei superfisialis
m.koksigeus
TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer 44
m.levator ani
koksiks
m.koksigeus
TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer 45
Hiatal ligament
kasların tutunma yerlerindeki gevşeme ya da hasarlanma (epizyotomi vs.), üriner ya da fekal inkontinens ile prolapsusa sebep olur.
Levator plak
Skandalakis, Surgical Anatomy
Levator plak: Fekal kontinansın sağlanması Uterus, rektum ve üst vajenin yerinde tutulması
TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer 46
koksiks
Perineal rafe (korpus)
Anokoksigeal rafe
TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer 47
Ano-rektal halka: anal kenardan 4 cm yukarıda M.sfinkter ani eksterna M.puborektalis M.sfinkter ani interna proksimali Kontinensi sağlar. Anorektal halka, ön ise zayıftır.
48
m.sfinkter ani eksternus: *çizgili kas *n.pudendus *3 bölümden oluşur yüzeyel: lümeni arkaya çeker. derin: lümeni öne iter. subkutanöz: lümeni öne iter. m.sfinkter ani internus: *düz kas *sempatik lifler longitudinal kas: *korrigator kutis ani
Skandalakis, Surgical Anatomy TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013
Dr.Mustafa Güvençer
Rektumun pelvis içindeki konumunu sağlayan faktörler
• Sakrum konkavitesi • Periton (özellikle üst 1/3’te) • Lateral ligamentler • Mezorektum • Diafragma pelvisi oluşturan kasların tonusu
TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer 49
Rektumu konumunda tutan etkilerin azalması ya da değişiklikleri, rektal prolapsus’a yol açabilir.
50
Retro-rektal boşluk
Derin Post-anal boşluk 2
3
Anal kanal etrafındaki boşluklar, abse, fistül, hemoroid ve hematom yerleşimleri için önem taşır.
Anal Kanal Çevresindeki Boşluklar
Yüzeyel PAB 1 1
2
3
4
Alcock kanalı
TKRC
D 4.
Sel
im A
nore
ktal
Has
talık
lar K
ursu
, İst
anbu
l 26
Ekim
201
3
Dr.M
usta
fa G
üven
çer
Transvers septum
1- perianal boşluk 2-iskio-rektal boşluk 3-pelvi-rektal (supralevator) boşluk 4-submuköz alan 5-retro-rektal boşluk 6-post-anal boşluk
Fossa iskioanalis
TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer 51
koksiks
anus
m.levator ani
Fossa iskioanalis
Fossa iskioanalis
Perineal boşluk Perineal
boşluk
TKRCD 4. Selim Anorektal Hastalıklar Kursu, İstanbul 26 Ekim 2013 Dr.Mustafa Güvençer 52
.