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Diverticules de l’œsophageen dehors du Zenker
Dr M.Bahloul
Dr F.Lounes
XIII séminaire atelier
EPH BologhineService medecine interne du Pr ASSELAH
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Introduction
Les diverticules œsophagiens sont des anomalies rare de la paroi oesophagiennes
souvent asymptomatiques. Étiologies dominés par les TMO Diagnostic morphologique Traitement reste chirurgicale
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Définition
Le diverticule de l’oesophage : poche développée au dépend d’une ou de plusieurs tuniques de la paroi oesophagienne et communique avec la lumière par un collet +/- large
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Épidémiologie L’incidence et la prévalence : exacte inconnues (caractère
asymptomatique : 1/2 diverticules médiothoraciques, 1/3 de l’oesophage distal)
Prévalence : Très variable selon les continents : 0,015 % en Amérique du Nord, de 0,22 à 0,77 % au Japon et de 0,74 à 2 % en Europe
Âge : 6-7 décade Le sex-ratio H/F des diverticules épiphréniques est de 2/1
Fréquence pharyngo-oesophagiens
médiothoracique
épiphrénique
Postlewhait 55 % 26% 19 %
Giuli 75 % 11 % 14 %
M.L.Thomas British Journal Of Surger 2001,88, 629-642
H. Levard (2005) 165–176
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RAPPEL ANATOMIQUE
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CLASSIFICATION
M.L.Thomas British Journal Of Surger 2001,88, 629-642
Histopathologie
Origine
Topographie
Pathogénie
VRAI : tt la paroi
FAUX Mq+S/mq
Médio thoraciques
Distal épiphréniques
CervicalTh haut
Acquis Congénital Traction Pulsion
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GG médiastinals
poussée
TBC
histoplasmose
Hypertrophie
contact de la
paroi
antérieure de
l’oesophage
moyen
Fistulisation
GuérisonRétractionDiverticule
Lobectomie
Pneumectomie
TRACTION
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PULSION
Diverticule
Zone de faiblesse
Troubles moteurs
Obstacle
Organique
Fonctionnel
Congénitale Acquise
Achalasie
Spasmes diffus
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CLINIQUE
SVT Asymtomatique (découverte fortuite) Les symptomes sont en rapport :
Soit avec la cause (troubles moteurs +++)Soit avec le diverticule lui même Soit avec une complication (rare)
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CLINIQUE
SF : DysphagieRégurgitationHalitosDouleurs thoraciquesPyrosisAmaigrissementSignes respiratoires
SP : Examen normal
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CLINIQUE
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PARACLINIQUERADIOLOGIE
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TLT
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Volumineux diverticule épiphrénique
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Transit baryté
G Schmutz 33-070-A-40
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PARACLINIQUEENDOSCOPIE
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Endoscopy of the Upper GI Tract Berthold Block, M.D.
PRUDENCEÉliminer une lésion maligneRechercher une lésion associée (oesophagite)Rechercher une éventuelle cause (sténose, sx indirets de troubles morteurs)
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Peuvent être peu profonds (et donc être raté)
Peuvent être larges et profonds Parfois très volumineux
Endoscopy of the Upper GI Tract Berthold Block, M.D.
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Sténose
Associés à d’autres lésions
Oesophagite
Endoscopy of the Upper GI Tract Berthold Block, M.D.
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Manométrie : Gold Standard pour le diagnostic des troubles
moteurs de l’œsophage
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Autres explorations
Bronchoscopie TDM Echo Endoscopie
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Cause Complications
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Histoire naturelle
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Évolution des symptomes :
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Histoire naturelle
Complications : Rare Inflammation Ulcération
Hémorragie Perforation
Fistulisation => empyème Dégénérescence
=> Signes thoraciques
=> Peuvent mettre en jeu le pronostic vital
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Risque de dégénérescence :
Div Kc %
HOOVER 185 2 1,1%
GOODMAN and PARNES
129 1 0,8%
Mayo Clinic 450 3 0,7%
Stase + inflammation : facteurs contributifs
Pas de conclusion sur la relation entre le risque et la taille et la durée d’évolution
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FORMES CLINIQUES ANATOMIQUES
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Diverticules de l’oesophage proximal (cervical ou thoracique haut) Ce sont les plus rares. Habituellement à la face postérieure de
l’œsophage Souvent d’origine congénitale et peuvent
représenter une duplication partielle de l’oesophage.
être associés à des anomalies vertébrales représenter une forme de fistule oesotrachéale
(Div Ant) Les diverticules acquis (par trouble moteur
ou iatrogéne) sont exceptionnels.
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Diverticules de Killian-Jamieson. De face, on constate une image diverticulairelatérale de l’oesophage cervical (A). Ce diverticule est situé en dessous de la bouche de Killian (B).
A B
G Schmutz 33-070-A-40
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Diverticules de l’oesophage thoracique moyen, ou médiothoraciques
Le bord droit de l’oesophage. +++
vers l’espace intertrachéobronchique, en avant, ou interaorticobronchique vers la gauche.
congénital : par fermeture incomplète du tube trachéo-oesophagien
acquis
G Schmutz 33-070-A-40H. Levard et al 2 (2005) 165–176
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Diverticules de l’oesophage distal, ou diverticules épiphréniques Situés dans les 10 derniers cm
de l’oesophage. Au-dessus du diaphragme : sur
le bord postérodroit de l’œsophage++
Œsophage abdominal : sur le bord gauche
Certains d’origine iatrogénique : une diverticulisation de la muqueuse à travers une myotomie faite pour achalasie
G Schmutz 33-070-A-40H. Levard et al 2 (2005) 165–176
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Formes particulières
Diverticule endoluminal. Le transit oesophagien met en évidence une image d’invagination endoluminale
DIVERTICULE ENDOLUMINAL
G Schmutz 33-070-A-40
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Des diverticules multiples 10 % des malades
À différentié de la «pseudodiverticulose intramurale» : Dilatation des canaux excréteurs
G Schmutz 33-070-A-40
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Traitement
Médical : TRT symptomatique Endoscopique : TRT des troubles
moteurs (dilatations, injection de toxine botulique) surtout les sujets inopérables ou préparation du diverticule à la chirurgie
Chirurgical : il permet de traiter le diverticule et la cause au même temps
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Chirurgie
Gestes :○ Soit Diverticulpexie : suspendre le fond du
diverticule au ligament vertébral antérieur ou à la plèvre pour assurer son drainage déclive dans l’oesophage
○ Soit Diverticulectomie
○ + TRT du TMO : myotomie ○ + geste anti reflux
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Thoracotomie
1
43
21) Libération de l’œsophage
2) Diverticulectomie
3) Myotomie
4) Reconstruction du cardia
Panco Georgiev Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-Biliary Surgery
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Vidéo Chirurgie
Panco Georgiev Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-Biliary Surgery
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Résultats
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Surgical Management of Epiphrenic Diverticula in the Minimally Invasive Era, Kilic A et alJSLS (2009)13:160–164 163
Résultats
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Stratégie
H. Levard et al (2005) 165–176
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Conclusion
Pathologie méconnu vue son caractère rare et souvent asymptomatique
Clinique non spécifique Les examens complémentaires
permettent de poser le diagnostic, rechercher un trouble moteur et éliminer une néoplasie
Traitement reste chirurgical La vidéo chirurgie est prometteuse
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MERCI