dr. luis antonio trujillo alvares nefrólogo hospital nacional rosales

Dr. Luis Antonio Trujillo AlvaresNefrólogo

Hospital Nacional Rosales

Según la OMS, Polifarmacia es consumir más de 3 medicamentos simultáneamente

Se considera polimedicación al consumo de 4 o más drogas simultáneamente

“paciente polimedicado” a todo aquel que toma cinco o más medicamentos, por cualquier vía de administración (oral, tópica, rectal, inhalada, parenteral, etc.) que hayan sido prescritos por su médico por un período igual o superior a los 6 meses de duración de tratamiento. Hay que tener en cuenta la automedicación (herbolario).

PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLIMEDICADO Versión 1.0 – 20/06/2008

Envejecimiento: Puede definirse como la suma de todas las alteraciones que se producen en un organismo con el paso del tiempo y que conducen a pérdidas funcionales y a la muerte

Rev Edocrinol Nutr 2007; 15 (1): 27-31

El envejecimiento es un proceso continuo, universal e irreversible que determina una pérdida progresiva de la capacidad de adaptación. En los individuos mayores sanos, muchas funciones fisiológicas se mantienen normales en un estado basal.

Envejecimiento de una población: el aumento de la proporción de personas de edad avanzada con respecto al total de los individuos(personas mayores de 65 años/total población) expresado en porcentajes.

Boletín farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha.Año 2008.

Se estima que para el año 2030 habrán 71 millones de Norteamericanos mayores de 65 años, aproximadamente el 20 % de su población.

En la Unión Europea los adultos de 60 años o mas comprenden 21 % de la población y se proyecta un incremento al 27 % para 2022 y un 33 % para el 2050

China 143 millones de personas en la edad de 60 años, 11 % de su población y se proyecta un incremento alarmante 374 millones para el 2040 lo que corresponde al 24.8 % de la población china.

Kidney Int. Vol. 74 sept. 2008

En El Salvador , 2007 se reportó una población mayor de 60 años de 542,191 (9.44%), con una esperanza de vida (2005-2010) de 71.77

MSPAS 2007

Este crecimiento de la población geriátrica tiene impactosMédicos, sociales y económicos.

Consumen entre el 25-50 % de los fármacos prescritos y son responsables del 70 % del gasto farmacéutico total.


El consumo de varios medicamentos es una constante en el paciente anciano, a lo quecontribuye:

• La pluripatología.

• La tendencia a la cronicidad de muchas enfermedades y la lentitud en la reparaciónde las lesiones.

• La utilización de medicamentos para síntomas menores o propios del envejecimiento.

• La tendencia a la automedicación -con medicamentos de libre dispensación y/o procedentes del botiquín personal del paciente-.

• La intervención de múltiples prescriptores.

• El incumplimiento de las medidas higiénico-dietéticas necesarias para el control dedeterminadas enfermedades.

Boletín farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha.Año 2008

•Envejecimiento diferencial de un individuo a otro

•Modificación de la composición del cuerpo

•Disminución de la homeostasis interna y de adaptación externa a los cambios

•Aumento de la sensibilidad a fármacos que actúan SNC

•Cambios renales

•Aumento del tamaño de la próstata

•Disminución de la sensibilidad del centro de la sed y de los osmorreceptores


•Atenuación de la respuesta inmune

•Reducción de la eficiencia respiratoria

•Cambios morfológicos y funcionales del aparato digestivo y la motilidad

•Degeneración y pérdida de neuronas y células en el oído interno

•Intolerancia a los carbohidratos

•Disminución de la mas hepática y de su flujo sanguíneo

•Disminución del número y afinidad de los receptores específicos


•Disminución de la masa renal

•Disminución de la tasa de filtrado glomerular

•Disminución del flujo plasmático renal

•Disminución de la producción de creatinina

•Disminución de la conservación de sodio

Tratado de enfermedades renales 2 edición

•Disminución de los niveles de renina y aldosterona plasmáticas

•Aumento de la prevalencia de hiperpotasemia

•Disminución de la amoniogénesis

•Disminución de la concentración urinaria máxima

•Disminución de la excreción máxima de agua

Tratado de enfermedades renales 2 edición

•Se creía que después de los 30 años la TFG comienza a disminuir a un promedio de 1 ml/mn/año

•Estudio longitudinal de Baltimore entre 254 ancianos, la disminución media fue de 0.75 ml/mn/año

•36 % no mostro cambios con la edad

•Sugiere que hay otros factores


•Incremento de la presión sanguínea ( aun en rangos de normalidad) o HDL baja.

•BUN o CrS no necesariamente se incrementan con el tiempo en la vejez.

•Aclaramiento de creatinina está influenciado por el estado nutricional, ingesta proteica y masa muscular

•La fórmula de Cockroft-Gault es preferida para estimar la TFG para calcular dosis en ancianos


•Hay una reducción e la hemodinámica y la reserva funcional renal que puede comprometer la adaptación renal a la isquemia aguda y esta aumenta la susceptibilidad a daño renal agudo.

•Está alterada la disminución de la excreción de sodio cuando se someten a dieta baja en sal. Esto incrementa la susceptibilidad a depleción de volumen


Hipovolemia y choque cardiovascular Choque SépticoNefrotóxicos AINESAntibióticos (penicilinas, cefalosporinas,

sulfonamidas, rifampicina,ciprofloxacina)Diuréticos (furosemida, ahorradores de potasio)Medio de contraste radiológicoQuimioterapia contra el cáncerAlopurinolCimetidinaIECA


Caso 1. Femenina de 75 años, operada 1 semana antes de colecistectomía, 1 mes antes se le diagnóstico HTA, se inicio enalapril 20 mg vo cada 12 horas. Se desconoce función renal previa y es egresada con ibuprofeno, enalapril y ciprofloxacina.Reingresó 3 días después con vómitos abundantes e incontables, depletada de volumen, TA 90/60 mmHg, FC 110 x mn. Peso estimado 60 Kg, Cr 7 mg/dl, eDcr: 6 ml/mn.

Se supende Ibuprofeno y enalapril, se inicia aporte hídrico.

•Se han reportado casos de IRA reversible en pacientes con HTA e ICC.

•La explicación parece relacionarse con el efecto de la angiotensina II en el mantenimiento de la circulación renal en condiciones de hipoperfusión.

•Los IECA anulan el efecto vasoconstrictor de la angiotensina II en la arteriola eferente , disminución de la resistencia arteriolar, caída de la presión intraglomerular y del filtrado glomerular

Angiotensina II

El Riñón, vol.2 pag 1646, 2005

Situaciones posibles :1.Estenosis bilateral de las arterias renales2.Obstrucción unilateral de riñón único3.Circunstancias de bajo gasto cardiaco o intensa vasoconstricción renal (ICC )4.Nefroesclerosis grave (estenosis de vasos pequeños) otros factores de riesgo:•Antiinflamatorios•Sepsis•Disminución del volumen circulante efectivo

Si se produce en un paciente con ICC, la disminución de la dosis, la liberación de laingesta de sal o la reducción del tratamiento diurético pueden mejorar la funciónrenal sin eliminar el efecto del fármaco sobre la poscarga

El Riñón, vol.2 pag1646, 2005

Fármacos seguros y bién tolerados

En Estados Unidos lo consumen a diario 30 y 40 millones de personas

Existen varias formas de nefrotoxicidad por AINES1.IRA por alteraciones hemodinámicas renales2.Nefritis tubulointersticial con proteinuria nefrótica3.Retensión de sal y agua4.Hiperpotasemia5.Insuficiencia renal crónica


Zona de producción y función de las prostaglandinas renales


Tener en consideración1. Normovolemia la síntesis de prostaglandinas es muy baja2. La estimulación de su síntesis en circunstancias de desestabilización de la

circulación sistémica la prostaciclina y la PGE 2 son vasodilatadoras renales que contrarrestan a la angiotensina II

La inhibición de la síntesis de prostaglandinas incluyen el incremento del tonovascular, efecto antinatriurético, un efecto antirrenina y una acción antidiurética

Falla renal puede ser reversible si se interrumpe el fármaco

Hiperpotasemia puede ser una característica destacada de este trastorno y se observa en un 25 % de los casos


Factores de riesgo para la IRA vasomotora inducida por AINE


VSAE disminuido VSAE normal o elevado

ICCCirrosisSíndrome NefróticoSepsis

HemorragiaTratamiento con diuréticosPacientes en fase postoperatoria con líquido al tercer espacioDepleción de volumen/hipotensión

IRCGlomerulonefritisEdad avanzadaNefropatía inducida por agentes de contrasteUropatía obstructivaCiclosporina


Factores que predisponen a la nefrotoxicidad por AINE en personas de edad avanzada

Modificaciones de la función renal relacionads con la edad FG FSR RVRModificaciones de la farmacocinética relacionadas con la edad concentración de fármaco libre hipoalbuminemia retención de metabolitos agua corporal total

metabolismo hepático con prolongación de la semivida del fármaco

TABLE 44-6 Clinical features of NSAID-induced vasomotor renal failure

Oliguria Usually occurs within a few days of beginning medicine

Hyperkalemia out of proportion to renal failure

Low fractional excretion of NaUsually does not require dialysisUsually reversible

Caso 2 . Masculino de 65 años de edad , conocido por HTA de 10 años de diagnóstico, estable de su presión arterial y función renal para la edad aceptable, adecuadamente controlado con Beta bloqueador .

En la consulta se detecta que hay descontrol hipertensión y el único cambio que ha tenido es que se ha automedicado con AINE por un dolor muscular. Se le agregó un diurético. Posteriormente se determina hiperuricemia por lo cual se le inicia alopurinol a 300 mg/día.

Una consecuencia significativa de la retención de sodio inducida por los AINE es la aparición de hipertensión.

Se ha comprobado un aumento de TAM entre 6 y 8 mmHg

Mas destacado en hipertensos preexistente

Quienes toma diuréticos o beta bloqueadores parecen mas vulnerables

Los de mayor riesgo parecen ser los pacientes con edad avanzada y negros


1. Disminución del volumen extracelular y azoemia2. Hiponatremia3. Hipopotasemia4. Hipomagnesemia5. Hiperglucemia (deficiencia de k)6. Hiperlipemia7. Hiperuricemia8. Impotencia9. Ototoxicidad10. Alergia


AVP, arginine vasopressin.

MECANISMOS POR LOS QUE LA DROGAS PUEDEN DETERIORAREL METABOLISMO DEL AGUA

Eventos adversos a drogas en ancianos

PolifarmaciaUso de medicamentos y edad

Polifarmacia y riesgo de efectos adversos en ancianos

Resultados asociados con medicación potencialmente inapropiada

TABLE 42-1 Risk factors for aminoglycoside nephrotoxicityPatient factors

Older patients Preexisting renal disease Magnesium, potassium, calcium deficiency Intravascular volume depletion, hypotension Hepatic syndrome Sepsis syndrome

Aminoglycoside factors

Recent aminoglycoside therapy Larger doses Treatment of 3 or more days Drug choice: e.g., gentamicin, amikacin Frequent dosing interval

Concomitant drugs

Amphotericin B Cephalosporines Cisplatin Clindamycin Cyclosporine Foscarnet Forosemide IV radiocontrast agents Piperacillin Vancomycin

Individualización de la terapia con fármacos

La administración de un fármaco para tratar a un paciente de edad avanzada, que tiene varias enfermedades y recibe varios medicamentos adicionales puede:1.Empeorar otra patología presente2.Interaccionar con otro medicamento utilizado para tratar otra dolencia3.Provocar la aparición de toxicidad, por acumulación de fármacos en el organismo4.Producir otros efectos adversos que imitan a los síntomas de otros síndromes geriátricos o precipitan confusión , caídas o incontinencia urinaria

Boletín farmacoterapÉutico de Castilla-La Mancha.Año 2008.

1. Elaborar una historia farmacoterapeutica para cada paciente donde se recoja toda la medicación que se toma y que se lleve siempre consigo

2. Identificar los fármacos por principio activo

3. Revisar que todos los fármacos prescritos tienen una indicación clínica. Evitar duplicidades

4. Conocer el perfil de efectos adversos de los medicamentos prescritos

Boletin farmacoterapeutico de Castilla-La Mancha.Año 2008.

5. Suspender los fármacos sin un claro beneficio terapéutico

6. Suspender los fármacos sin una clara indicación

7. Intentar sustituir los fármacos por aquellos con un perfil de seguridad mayor

8. Evitar la prescripción en cascada

9. Siempre que sea posible, simplificar los tratamientos y las posologías


uso racional de medicamentos

Los pacientes reciben la medicación adecuada a susnecesidades clínicas, en las dosis correspondientesa sus requisitos individuales, durante un período de tiempoadecuado y al menor coste posible para ellos y parala comunidad”. (OMS, 1985).

dr. luis antonio trujillo alvares nefrólogo hospital nacional rosales

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