dr. juan pablo carrizales luna residente de medicina interna programa multicéntrico de residencias...

Dr. Juan Pablo Carrizales LunaResidente de medicina internaPrograma multicéntrico de residencias médicasITESM/SSNL

ENFERMEDAD DIVERTICULAR

Divertículo (Pseudodiverticulos): Protrusión en saco de la mucosa y submucosa a

través de la capa muscular del colón.

Ocurre en sitios débiles de la pared intestinal a través de los cuales los vasos sanguíneos pueden penetrar.

Típicamente miden de 5 a 10 mm.

DEFINICIONES

WGO Practice Guidelines Diverticular disease Dr. T. Murphy, Prof. R.H. Hunt World Gastroenterology Organization, 2007

Diverticulosis (Diverticulosis no complicada) Diverticulosis asintomática.

Enfermedad diverticular sintomática no complicada.

Diverticulitis (Diverticulosis complicada) Diverticulitis no complicada.

Diverticulitis complicada. Absceso. Perforación. Fístula. Obstrucción.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR


Enfermedad diverticular asintomática en 80% de los casos.Prevalencia: 12-50%.

La prevalencia por edad es: *40 años-- 5% *60 años-- 30% *80 años-- 65%

Prevalencia por género: * Menores de 50 años - Más común en hombres * De 50 a 70 años- ligeramente más frecuente en mujeres. * De 70 años o más - más común en mujeres.

EPIDEMIOLOGÍA


DIETA: Enfermedad de civilización occidental. Aumento en la ingesta de carne y azúcares refinados. ¿Disminución en la ingesta de fibra?

RR 0.69 (95% CI, 0.55-0.86) en vegetarianos.

Edad: incremento de diverticulosis con edad.

EPIDEMIOLOGÍA

ENFERMEDAD DIVERTICULAR EN JÓVENES

La aparición en pacientes menores de 40 años es de 5% a 10% .

Ocurre frecuentemente en varones con obesidad como mayor factor de riesgo (presente en un 84 a 96% de los casos).

Colon izquierdo y sigmoides 90%.

Colon derecho 15%.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

FACTORES QUE NO CONCEDEN RIESGO Género. Alcohol. Cáncer colorrectal.

FACTORES DE RIESGO PARA DIVERTICULOSIS Edad. Alta ingesta de carne. Vivir en países occidentales. Sedentarismo/ Obesidad. Tabaquismo Constipación. Enfermedad de tejido conectivo.

ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS

Estructura de pared del colon

PATOGÉNESIS

Motilidad anormal Fibra en la dieta

Engrosamiento de la pared muscular del colon y acortamiento de las tenias.Miocosis: apariencia de acordeón.Incremento de elastina entre las células musculares de las tenias.

Incremento en la presión intraluminal: en reposo y postpandrial.Contracción hipersegmentada.Retropropagación de las ondas de contracción.Expresión reducida de transportador de serotonina y de células de Cajal.

Pacientes con calcio antagonistas con reducción de riesgo de diverticulitis perforada.

La dieta baja en fibra resulta en heces menos voluminosas que retienen menos agua y que puede enlentecer el tránsito gastrointestinal, lo cual puede aumentar la presión intracolónica.

DIVERTICULITIS CRÓNICA Y RECURRENTE Similar a enfermedad inflamatoria intestinal y síndrome de

colon irritable.

Niveles altos de histamina, TNF alfa y metaloproteinasas.

Presencia de granulomas y linfocitos.

PATOGÉNESIS

El 80% de los pacientes con diverticulosis permanecen asintomáticos.

Usualmente es un hallazgo incidental.

Tratamiento profiláctico con dieta alta en fibra.

El consumo de nueces y palomitas se relaciona inversamente con el riesgo de diverticulitis.

DIVERTICULOSIS NO COMPLICADAASINTOMÁTICA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Puede ser difícil establecer la relación con los

síntomas abdominales.

Dolor en cuadrante inferior izquierdo. Se exacerba al comer y disminuye al evacuar. Distensión, constipación, diarrea. A la EF: leve dolor a la palpación; sin datos de

irritación peritoneal.

Asociación con síndrome de colon irritable.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR NO COMPLICADA SINTOMÁTICA

DIAGNÓSTICO Enema de bario con doble contraste: FN 25%.

Colonoscopía.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR NO COMPLICADA SINTOMÁTICA

TRATAMIENTOFibra

Mejor la fibra de verduras y frutas que del trigo. Iniciar suplementación a dosis bajas e incrementar

lentamente.

5-Ácido aminosalicílico Mejoría de los síntomas. Hacen falta estudios aleatorizados controlados.

Rifaximina Disminuye la frecuencia y severidad de los síntomas. Posiblemente erradica sobrecrecimiento bacteriano.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR SINTOMÁTICA NO COMPLICADA

Sucede en el 10 a 25% de los pacientes con divertículos.

Diverticulitis no complicada Perforación de un divertículo – Flemón localizado.

Diverticulitis complicada Casos asociados a absceso, perforación libre, físula u

obstrucción.

DIVERTICULOSIS COMPLICADADIVERTICULITIS

FISIOPATOLOGÍA. Saco diverticular obstruido.

Inflamación y bloqueo de drenaje linfático y venoso.

Expansión de flora bacteriana e isquemia localizada.

Invasión bacteriana transmural de colon.

Microperforación contenida con grasa pericólica y mesentérica.

DIVERTICULITIS NO COMPLICADA

MANIFESTACIONES CLÍNICASDolor en cuadrante inferior izquierdo.

Dolor suprapúbico o lado derecho: colon sigmoides redundante.}

Intermitente o constante

Diarrea o constipación.Anorexia, náusea y vómito.Datos de irritación vesical.

EF Datos de irritación peritoneal, masa palpable. Tacto rectal doloroso o masa palpable. Fiebre.


DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Apendicitis. Síndrome de colon irritable. Colitis. Cáncer colorrectal. EPI. Ruptura de quiste ovárico. Torsión ovárica.


DIAGNÓSTICORadiografía de tórax –

Neumoperitoneo 11%

Radiografía de abdomen – anormal 30-50 (dilatación de asas, niveles hidroaéreos).

Bario por enema: contenido extravasado, tracto sinuoso intramural, fístula.


Tomografía computarizada. Sensibilidad (93-97%).Especifidad (75-100%). Inflamación de grasa pericólica.Visualización de divertículosPared de colon de mas de 4 mm oAbsceso peridiverticular


Ultrasonido abdominalSensibilidad 85-98%Especificidad 80-93%Valor predictivo negativo 100%

Engrosamiento de pared intestinal.Divertículos.Absceso.Hiperecogenicidad de pared colon


Colonoscopia y Sigmoidoscopia Se deben de evitar durante episodio de diverticulitis

debido a riesgo de perforación o exacerbación de la misma.

Se sugiere realizar posterior a resolución (6 semanas), a manera de descartar presencia de carcinoma o enfermedad inflamatoria intestinal.


Estadio I - Abscesos pericolicos confi nados o fl egmon. (Mortalidad <5%)

Estadio II - Absceso pélvico, intrabdominal o retroperitoneal. (Mortalidad <5%)

Estadio III - Peritonitis Purulenta.

(Mortalidad 13%)

Estadio IV - Peritonitis Fecal. (Mortalidad 43%)

DIVERTICULITIS NO COMPLICADACLASIFICACIÓN DE HINCHEY

COMPARACIÓN DE CLASIFICACIONES

Klarenbeek B, et al. Review of current classifications for diverticular disease and a translation into clinical practice. Int J Colorrectal Dis 2012; 27: 207-14.

CLASIFICACIÓN PROPUESTA

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN. Intolerancia a la vía oral.Dolor severo que requiera control bajo narcótico.Persistencia de síntomas a pesar de tratamiento

ambulatorio.Diverticulitis complicada.Pacientes ancianos.Pacientes inmunosuprimidos.Fiebre elevada o leucocitosis significativa.Comorbilidades.


TRATAMIENTOLa mayoría de los abscesos diverticulares se

componen de organismos anaerobios y aerobios.

E. coli.Especies de Streptococcus.Bacteroides fragilis.

Medidas generales Reposo intestinal – Ayuno. Hidratación IV.


No ventaja de antibióticos IV vs VO.

Eficacia equivalente en esquemas de 4 días vs 7 días. Estudio con 4 días de ertapenem.

En revisión sistemáticas, estudios de cohorte retrospectivos y metaanálisis de Cochrane se ha encontrado que los antibióticos no tienen efecto en complicaciones, cirugía ni recurrencias.


TRATAMIENTO AMBULATORIOMetronidazol (500 mg cada 6-8 hrs) + Ciprofloxacino

(500-750 mg cada 12 hrs)

Metronidazol (500 mg cada 6-8 hrs) + TMP/Sulfametoxazol (160mg/800mg cada 12 hrs)

Amoxicilina/Clavulanato (875 mg cada 12 hrs).

La duración del régimen antibiótico debe de ser de 7 a 10 días.


TRATAMIENTO HOSPITALARIOMetronidazol IV (500 mg cada 6-8 hrs) +

Ciprofloxacino IV (400 mg cada 12 hrs)

Metronidazol IV (500 mg cada 6-8 hrs) + Ceftriaxona IV (1-2 gr cada 12 hrs).

Ampicilina/Sulbactam IV (3 gr cada 6 hrs).

La duración del régimen antibiótico debe de ser de 7 a 10 días.


CIRUGÍA Se estima que un 15-30% de los pacientes tendrán falla al

tratamiento médico. Resección de segmento afectado y anastomosis primaria. Colectomía sigmoidea laparoscópica.

INDICACIONES Peritonitis difusa y sepsis. Falla al tratamiento médico y/o drenaje percutáneo


¿Colonoscopía posterior al diverticulitis no complicada para valoración de cáncer colorrectal?

Prevalencia de cáncer colorrectal: Posterior a diverticulitis: 1.5% En población general: 0.68%.

Prevalencia de neoplasia colorrectal avanzada: Posterior a diverticulitis: 5% En población generaL. 8-10%.


Lidewine D, et al. Routine colonoscopy after left-sided acute uncomplicated diverticulitis: a systematic review. Gastrointestinal Endoscopy 2014; 79 (3): 378-89

RIESGO DE RECURRENCIA. Entre el 60-80% de los pacientes no requieren mayor

manejo a largo plazo (9-10 años). 1era recurrencia:13-20%. 2da recurrencia: 4% Pacientes que requieren Cx en recurrencia: 17%. Mayor riesgo en menores de 50 años. NO es indicación de intervención quirúrgica: riesgo de

cirugía urgente 4-7%.

DOLOR CRÓNICO En seguimiento a 7 años: 35% de los pacientes con dolor

abdominal 3-4 días al mes. Riesgo de dolor crónico x 4.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

FIBRA En una revisión sistemática: fibra vs rifaximina+fibra. La terapia combinada fue significativamente más efectiva

para mejoría sintomática y prevenir complicaciones en 1 año.

PROBIÓTICOS Bajo la teoría de alteración en el microambiente colónico:

la flora anormal precipita la inflamación crónica y la recurrencia.

Suspensión de lisato polibacterial oral c/12hrs por 2 semanas cada mes por 3 meses: menor dolor abdominal, distensión y fiebre.

No mejora recurrencia.

PREVENCIÓN DE RECURRENCIA

MEDICAMENTOS ANTIINFLAMATORIOSMesalazina: disminución de síntomas después de 6-12

meses.

Rifaximina+Mesalazina: resolución de síntomas y recurrencia 3%

Rifaximina: recurrencia 13%.

PREVENCIÓN DE RECURRENCIA

La formación de absceso complicado depende de la capacidad de los tejidos pericolicos para controlar (localizar) el proceso inflamatorio.

La diseminación limitada de la perforación forma un

flegmón, si continua la inflamación se forma un absceso.

Signos clínicos que sugieren absceso: Rebote positivo, masa palpable. Fiebre/leucocitosis persistente después de 4 días de

antibióticos.

DIVERTICULITIS COMPLICADAABSCESO

Evaluación diagnóstica con TC

Drenaje percutáneo guiado por TC Éxito 75-80%. Necesidad de Cx: multiloculado,

inaccesible, falla al drenaje.

Cirugía: 2 pasos: Procedimiento Hartmann

y reanastomosis. 1 paso: Resección y anastomosis

primaria.

DIVERTICULITIS COMPLICADAABSCESO

Son poco comunes en la era antibiótica, ocurre frecuentemente en pacientes inmunocomprometidos.

Mayor riesgo con AINEs, opiodes y corticoesteroides.

Cuadro de abdomen agudo.

Radiografías simples con aire libre intraperitoneal.

Esta asociada a una alta tasa de mortalidad: 25-35%.

Representa una urgencia quirúrgica: resección primaria o resección secundaria.

DIVERTICULITIS COMPLICADAPERFORACIÓN LIBRE

Fistulas ocurren en menos del 5% de los pacientes con diverticulitis complicada.

Resulta de un flegmón o absceso se extiende o rompe hacia un órgano adyacente.

Son mas frecuentes en hombres (2:1), en pacientes con cirugía abdominal previa o pacientes inmunocomprometidos.

Los tipos mas comunes de fistula son colovesical (65%), colovaginal (25% ), colocutanea o coloenteral.

DIVERTICULITIS COMPLICADAFÍSTULA

Diagnóstico Infecciones vaginales frecuentes.Neumaturia/fecaluria.Cistoscopía/CistografíaEnema de bario.

ManejoResección de segmento, cierre de la fístula y

anastomosis primaria.

DIVERTICULITIS COMPLICADAFÍSTULA

Obstrucción secundaria a enfermedad diverticular es relativamente rara, presentándose en aproximadamente 10% de las obstrucciones intestinales.

Obstrucciones parciales son mas frecuentes como resultado de una combinación de edema, espasmo colonico y cambios inflamatorios crónicos o bien por compresión por absceso.

DiagnósticoEnema de bario.TC con contraste oral y rectal.Colonosocopía.

DIVERTICULITIS COMPLICADAOBSTRUCCIÓN

Tratamiento médico Terapia antibiótica Ayuno. Sonda nasogástrica.

Tratamiento endoscópico Dilatación endoscópica. Stents colónicos metálico.

Cirugía Obstrucción persistente. Falla al tratamiento médico.

DIVERTICULITIS COMPLICADAOBSTRUCCIÓN

Es la causa mas común de sangrado evidente de tubo digestivo bajo en adultos: 30-40%.

Generalmente la fuente de sangrado se presenta en el colon derecho(49-90%).

La fuente de sangrado no es identificable en un 30-40%.

En aquellos que se presenta, hay una posibilidad de 30% de presentar un nuevo episodio; de suceder esto, hay una posibilidad de 50% de presentar un tercer episodio.

HEMORRAGIA DIVERTICULAR

FISIOPATOLOGÍAEngrosamiento de capa íntima y adelagazamiento de

capa media de la vasa recta al entrar al domo del divertículo.

Se desconoce qué predispone a este cambio arterial y qué precipita el sangrado.

Aumento del riesgo de sangrado en pacientes que toman AINEs y aspirina.


DIAGNÓSTICO.Rectorragia o hematoquezia.Presencia de diverticulos en colonoscopía o estudios

de imagen.Exclusión de STDA.Exclusión de otras fuentes de STDB.


Terapia inicial a base de colonoscopia para localización y control de sangrado de mas de 48-72 hrs, se han descrito inyección local de epinefrina o termoablación para control de sangrado.

Las indicaciones para cirugía de urgencia incluyen inestabilidad hemodinámica que no responde a medidas, si ha sido necesario trasfusión de mas de 2000 ml o bien si se presenta como hemorragia masiva recurrente.


BIBLIOGRAFÍA

1. Morris A, et al . Sigmoid diverticulitis: a systematic review . JAMA 2014: 311(3): 287-97.

2. Murphy T, et al. Practice Guidelines Diverticular disease . World Gastroenterology Organization, 2007.

3. Fox J & Stollman N. Chapter 117: Diverticular Disease of the Colon . Sleisenger 9th edition,

4. Jacobs D. Diverticulitis . N Engl J Med 2007; 357: 2057-66.

5. Lidewine D, et al. Routine colonoscopy after left-sided acute uncomplicated diverticulitis: a systematic review . Gastrointestinal Endoscopy 2014; 79 (3): 378-89.

6. Klarenbeek B, et al. Review of current classifications for diverticular disease and a translation into clinical practice . Int J Colorrectal Dis 2012; 27: 207-14.

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