COMA

DR JORGE RAFAEL LOPEZ CAMPOSR2 URGENCIAS MEDICAS

CONCIENCIA

• PLENO CONOCIMIENTO DE SI MISMO Y DEL MEDIO QUE LO RODEA

• Contenido (funciones mentales superiores)

• Reactividad (SARA)

Alteraciones parciales de la conciencia

• OBNUBILACION Alteración de funciones mentales superiores, principal-mente atención y sensopercepción.

• CONFUSION Alteración de funciones mentales superiores principalmente ideación y asociación de ideas.

Alteraciones parciales de la conciencia

• ESTUPOR Alteración global del contenido de conciencia, con re-actividad conservada.

• ABRE LOS OJOS

•DELIRIUM Desconocimiento del mundo exterior, vivencia de lo interior como global. Predominan las ilusiones y alucinaciones.

COMA

• Verdadero estado de inconciencia, alteración del contenido y la reactividad. • OJOS CERRADOS

CLASIFICACION

• COMA I: Localiza estímulos.• COMA II: Decortica o descerebra.• COMA III: Respuesta vegetativa.• COMA IV: Paro respiratorio.

EVALUACIONEscala de Glasgow

RespuestaOcular

RespuestaVerbal

RespuestaMotora

4- Espontánea 5- Orientada 6- Obedece

3- A la voz 4- Frases 5- Localiza dolor

2- Al dolor 3- Palabras 4- Retira al dolor

1- Cerrados 2- Sonido 3- Flexión al dolor

1- Ninguna 2- Extensión al dolor

1- Ninguna

EVALUACIONPatrón respiratorio

• Respiración normal• Cheyne Stokes• Hiperventilación neurógena

central• Respiraciones apneústicas

EVALUACIONReflejos de tronco cerebral

• Oculocefálicos

• Oculovestibulares

EVALUACIONTamaño y simetría pupilar

• Pupilas isocóricas, reactivas• Pupilas intermedias,

hiporreactivas• Pupilas mióticas. hiporreactivas• Pupilas midriáticas, arreactivas• Anisocoria (III par)

Cheyne Stokes

HV neurógena central

Respiraciones apneústicas

Normal

GCS Motor 6 5 4 3 2 1

Comas estructuralesEtiología

• Lesiones focales infra o supratentoriales ACV hemorrágico ACV isquémico extenso Hematoma intracraneal Tumores Abscesos Hidrocefalia

• Lesiones difusas Meningitis Encefalitis Status epiléptico Encefalopatía hipert. Lesión axonal difusa Lesiones secundarias a aumento de la PIC

Comas metabólicosEtiología

• Encefalopatías metabólicas Hipoglucemia Cetoacidosis diabética Coma hiperosmolar Uremia Encefalopatía hepática Hipo/hipernatremia Hipo/hipercalcemia Mixedema

• Carenciales Encefalop. de Wernike

• Encefalopatías hipóxicas • Paro cardiorespiratorio Insuf. cardíaca congest. Insuf. respiratoria cron. Anemia

severa (hipovol.)• Tóxicas Metales pesados Monóxido de

carbono Fármacos Alcohol Bacteriemia

• Físicas

Estado Vegetativo

• Alteración en la aferentización.

• Mira pero no ve, oye pero no escucha.

• Sinonimias: Coma vigil, síndrome apálico, mutismo aquinético.

Síndrome de enclaustramienteo

• Alteración en la eferentización.

• Paciente lúcido, mira y ve, oye y escucha.

• Sinonimia: Looked in syndrome.

Muerte cerebral

• Paro respiratorio (test de apnea)• Ausencia de reflejos de tronco cerebral• Test de atropina positivo• EEG plano en 2 determinaciones con 6

horas de diferencia• PEA ausencia de ondas II a V • Angiografía de los 4 vasos del cuello

EVALUACIONOtros métodos

• Electroencefalograma• Döppler

transcraneano• Oximetría cerebral• Polisomnografía• PET o SPECT

EVALUACIONEscala de Glasgow de Recuperación

1- Muerte 2- Secuela grave 3- Secuela moderada 4- Secuela leve 5- Sin secuela

Secuelas

• Secuela moderada: requiere de terceros para las actividades básicas de la vida diaria (higiene, alimentación, etc.). Foco motor completo o afasia.

• Secuela leve: Autoválido. Foco motor in-completo o disfasias.

• Sin secuela: Puede desarrollar un trabajo independiente.

Manejo en la sala de emergencia

COMA

Laboratorio: Ionograma, urea, glucemia, ácido base, Ca, Mg. PFH

Miniexámen neurológico

Vitamina B1 Glucosado hipertónico

Despierta No despierta

Flumazenilo Naloxona

UTI

Foco

TAC

UTIN o sala general

Medidas generales

• a- Cabecera entre 0 y 30º: permite una PPC óptima.

• b- Alimentación precoz Enteral (K108 o PEG) preferentemente.

• c- Mantenimiento de normotermia Medios físicos Antipiréticos

Medidas generales

• d- Mantenimiento adecuado del medio interno

• pH > 7.35 PCO2 28-32 PO2 > 80 Na > 130 Ca > 7.5 Mg >1.8

• e- Higiene oral con clorhexidine.

Medidas generales

• f- Lágrimas artificiales o ungüentos.• g- Colchón neumático o de agua.• h- Decúbitos frecuentes.• i- Kinesioterapia respiratoria y movilización

pasiva.• j- Prevención de TVP.• h- Cánula de Guedel

Indicaciones de ARM

• Hipoventilación alveolar (PO2 < 60 mm Hg o PCO 2 > 40 mm Hg).• Hipertensión intracraneana.• Adaptación al ventilador con midazolam u

opiáceos más pancuronio.• SIMV más PS si no hay hipertensión

intracraneana.

Problemas éticos

• Actitud del equipo terapéutico frente al paciente en coma.

• Estado vegetativo persistente (casos Crouzan, Brophy, Kinlian).

• Síndrome de enclaustramiento.• Muerte cerebral.

G R A C I A S

PREGUNTAS, RESPONDA FALSO O VERDADERO SEGÚN CORRESPONDA

1. En el estado de coma los ojos permanecen cerrados?

2. Según la clasificación del estado de coma Grado IV el paciente localiza estímulos?

3. Una causa de coma de localización focal o infratentorial es el estatus epiléptico?

4. Una valoración para muerte cerebral es la angiografía de los 4 vasos del cuello?

5. Un paciente con ventilación mecánica sin hipertensión intracraneana se debe utilizar el modo SIMV?