dr. ika - algoritme hipertensi pdui 2014

7/24/2019 Dr. Ika - Algoritme Hipertensi Pdui 2014

1/67

Ika Prasetya WijayaDivisi KardiologiDepartemen Ilmu Penyakit Dalam

RSCM/FKUI


2/67

Tekanan DarahTekanan yang terjadi ketika jantungberkontraksi melawan tahanan terkanan darah

Mean Arterial Pressure = Cardiac Output X Systemic Vascular Resistance

Cardiac Output = Strove Volume X Heart Rate

HipertensiKondisi klinis kronik di mana tekanan darahmelebihi ambang batas.


3/67

Prevalensi keseluruhan dari hipertensiberkisar 30-45% dari populasi umum

Prevalensi hipertensi di Indonesia mencapai41%, yang merupakan tertinggi kedua dikawasan Asia Tenggara (WHO,2008)


4/67

Source: World Health Organization, 2008


5/67

Source: World Health Organization, 2008


6/67

Source: Joint National Committee 7, 2004


7/67



8/67


9/67

Etiologi tidak diketahuiMerupakan ~90% hipertensi

Onset biasanya pada dekade ke 5-6kehidupanKeterkaitan kuat dengan riwayat keluarga:70-80%


10/67

Source: Oparil S, 2003


11/67

Indikasi Klinis Diagnostik

Penyebab Sering Riwayat Penyakit PemeriksaanFisik

Investigasi Laboratorium Pemeriksaan LiniPertama

Penyakit ParenkimGinjal

Riwayat ISK/obstruksi,hematuria, penyalahgunaananalgetik, PCKD

Massa abdomen Adanya protein, eritrosit, leukositpada urin, penurunan GFR

Ultroasound ginjal

Stenosis Arteri Renalis Hipertensi onset awal,hipertensi onet cepat

Bruit abdominal Perbedaan >1.5 cm panjang antarakedua ginjal, penurunan fungsi ginjalyang cepat

Doppler USG DopplerDuplex ginjal

Aldosteronisme Primer Kelemahan otot, riwayatkeluarga

Aritmia Hipokalemia, penemuan insidentalmasa adrenal

Rasio Aldosterone-Renin

Penyebab Jarang

Feokromositoma Hipertensi paroksismal,nyeri kepala, keringatberlebih, palpitasi, pucat,riwayat keluarga

Stigmataneurofibromatosis

Ipenemuan insisdental masa adrenal Urinary FractionatedMeranephresis

Sindrom Cushing Peningkatan berat badanyang cepat, poliuria,polidipsia, gangguanpsikologi

Typical bodyhabitus

Hiperglikemia Angka ekskresikortisol urin 24 jam

Source: European Society of Hypertension/European Society of Cardiology, 2013


12/67

Klasifikasi TekananDarah

SistolikmmHg

DiastolikmmHg

Normal


13/67

Faktor pola hidup dan risiko kardiovaskularatau penyakit penyerta yang dapat

mempengaruhi prognosis dan terapiPenyebab peningkatan tekanan darah yangdapat diidentifikasiAda/ Tidak ada kerusakan target organ danpenyakit kardiovaskular


14/67


15/67

Tujuan: Untuk menurunkan morbiditas danmortalitas ginjal dan kardiovaskular

Manfaat:MenurunkanInsidensi stroke 35-40%

Infark miokardium 20-25%Gagal Jantung >50%


16/67


17/67

Source: Joint National Committee 8 201


18/67

Restriksi garam 5-6 gram per hariPembatasan konsumsi alkohol

Pria 20-30 gr etanol per hariWanita 10-20 gr etanol per hari

Memperbanyak konsumsi sayur, buah danproduk sus rendah lemak


19/67

Menurunkan berat badan mencapai BMI 25kg/m 2 atau lingkar pinggang


20/67

Modification Recommendation Approximate SBPReduction

Penurunan BeratBadan

Menjaga bobot tubuh normal (body massindex 18.5-24.9 kg/mm 2)

5-20mmHg/10kg

Perencanaan DietDASH Diet kaya akan buah, sayur dan produksusu rendah lemak dengan kandunganrendah lemak tital dan jenuh

8-14 mmHg

Restriksi AsupanNatrium

Mengurangi asupak natrium tidak lebih dari2.4 gr Na or 6 gr NaCl (garam dapur)

2-8 mmHg

Aktivitas Fisik Aktivitas aerobik rutin paling tidak 30 minper hari dalam kebanyakan hari/minggu

4-9 mmHg

PembatasanKonsumsi Alkohol

Batasi konsimsi tidak lebih dari 2 minumanper hari untuk pria dan 1 minuman untukwanita

2-4 mmHg

DASH: Dietary Approaches to Stop Hypertension Sumber: Joint National Committee 7, 2004


21/67

DiureticsThiazide diureticsLoop diureticsK-Sparring diureticsAldosterone receptor blockers

Beta blockersACE InhibitorsAngiotensin II antagonistCCB

Non dihydropyridinesDihydropyridines

Alha-1 blockersCentral alpha-2 agonistsDirect vasodilators


22/67

Diuretik tipe Thiazide, ACE inhibitors,angiotensin receptor blockers dan calcium

channel blockers menghasilkan efek yangmampu dibandingkan dalam luaran tingkatkematian, serebrovaskular, kardiovaskulardan ginjal


23/67

Beta Bloker tidak lagi direkomendasikan untuk terapiinisial dari hipertensi

Pada sebuah studi, penggunaan -bloker menghasilkantingkat luaran primer yang lebih tinggi dalam kematiankarena kardiovaskular, dan munculnya infark miokard danstroke bila dibandingkan dengan ARB

Alfa Bloker tidak direkomendasikan sebagai terapi linipertama

Studi menunjukkan penggunaan -bloker sebagai terapiinisial menghasilkan hasil luaran serebrovaskular, gagal jantung, dan kardiovaskular bila dibandingkan dengandiuretik


24/67

Pengobatan Antihipertensi Dosis Harian Awal, mg Dosis Target, mg Jumlah Dosis per Hari

ACE InhibitorsCaptoprilEnalaprilLisinopril

505

10

150-2002040

21-21

Angiotensin Receptor BlockersEprosartanCardesartanLosartanValsartanIbersartan

400450

40-8075

600-80012-32100

160-320300

1-21

1-211

Blockers AtenololMetoprolol

20-5050

100100-200

11-2

Calcium Channel BlockerAmlodipine

DiltiazemNitrendipine

2.5

120-18010

10

36020

1

11-2

Diuretik tipeThiazidBendroflumethiazineChlorthalidoneHydrochlorothiazideIndapamide

512.5

12.5-251.25

1012.5-2525-100

1.25-2.5

11

1-21



25/67

Lebih dari 2/3 pasien hipertensi tidak dapatdikontrol dengan monoterapi sehingga

membutuhkan kombinasi dari dua atau lebihagen antihipertensi dari kelas yang berbeda


26/67

Kasus 1:Laki-laki, 32 tahun, tanpa keluhan, datang

karena dikatakan menderita tekanan darahtinggi saat menjalani medical check up. TD 150/100 mmHg, pada pemeriksaan fisik

tidak ditemukan kelainan, foto torak tidakada pembesaran jantung, EKG saat checkup tak ada kelainan


27/67

Pertanyaan:

1. Masalah pasien?2. Tatalaksana yang akan diberikan?


28/67


29/67


30/67



31/67

Kasus 2:Perempuan, 65 tahun, dengan keluhan sering

cepat lelah saat belanja di pasar. Tidak adakeluhan kaki membengkak, hanya kadang-kadang merasakan kurang nafsu makan.

Pada pemeriksaan fisik TD 170/80 mmHgdengan batas jantung melebar ke lateral.Terdapat bising sistolik dengan grade III/6,tanpa gallop.


32/67

Bagaimana tatalaksana?Perhatian khusus apa yang sebaiknyadilakukan?


33/67

AMERICAN ASCOCIATION OF FAMILY PHYSYCIAN


34/67


35/67



36/67

1. They are survivors2. Many have taken years to become

hypertensive 3. Some have atheromatous renal artery stenosis4. Diastolic pressure falls in the elderly

Four Reasons why Hypertension may be Different in the Elderly


37/67

0

10

20

30

40

50

200

0

10

20

30

40

50

110

561 Finns aged 84-102 (mean 88)

5 yearsurvival

Systolic Pressure

mmHg

Diastolic Pressure mmHg


38/67

2100 hypertensives aged >80 randomised to

No treatment, ACEI, or diuretic 5 year F/U Endpoint is a 40% reduction in stroke


39/67

1283 hypertensive patients aged >80 randomized toDiuretic, ACEI, or no treatment Target BP


40/67


41/67

Modification Approximate SBP reduction(range)

Weight reduction 5 20 mmHg/10 kg weight loss

Adopt DASH eating plan 8 14 mmHg

Dietary sodium reduction 2 8 mmHg

Physical activity 4 9 mmHg

Moderation of alcoholconsumption

2 4 mmHg


42/67

Baseline 3 mo 6 mo


43/67

1. An increasing problem with the ageing of the USpopulation

2. Related to increased stiffness of arteries3. Importance of white coat HTN, and out-of-office

monitoring4. Diuretics drugs of choice, with addition of others-

emphasis on combination Rx5. BP control is more important than drugs used6. Include lifestyle modifications7. Benefits of treatment in very old (>85) are unproven,

but diuretics may be protective


44/67

Kasus 3:Perempuan, profesi sekretaris, 45 tahun. Keluhan

badan tidak terasa nyaman, riwayat tekanandarah tinggi sudah 7 tahun. Diketahui setelahmelahirkan anak ke-3. Berobat tidak teraturkarena kesibukannya. Obat: Amlodipin 10 mgsekali sehari

Pada pemeriksaan fisik: TD 170/100 mmHg, batas jantung sulit diperiksa, mur-mur tak terdengar,gallop S4 terdengar.


45/67



46/67


47/67



48/67

Kombinasi yang direkomendasikan

Kombinasi yang bermanfaat (dengan keterbatasan)

Memungkinkan namun kurang diuji

Tidak direkomendasikan

Sumber: European Society of Hypertension/European Society of Cardiology, 2013


49/67

Kasus 4:Laki-laki, 56 tahun, dengan riwayat DM 10 tahun

dan tekanan darah tinggi 12 tahun. Sudahmenjalani cuci darah seminggu 2 kali sejak 8tahun yl.

Pada pemeriksaan fisik: tampak sakit sedang,sesak, JVP 5 0 cm H2O. Nadi 98 x/menit, ronkhibasah halus di bagiuan bawah paru, edematungkai minimal. Kulit di kedua tungkai baewahtampak kehitaman.


50/67



51/67


52/67



53/67

Indikasi Penyerta Obat Rekomendasi

Diuretik BB ACEI ARB CCB Aldo ANT

GagalJantung

Post Infark Miokardium

Risiko Tinggi PenyakitKoroner

Diabetes

Penyakit Ginjal Kronik

Pencegahan Stroke Berulang

Sumber: Joint National Committee 7, 2004


54/67

Hipertensi kronikPreeklampsia

Hipertensi kronis diperberat preeklamsiaHipertensi gestasionalHipertensi trensien


55/67

Obat Administrasi

Hydralazine 5 mg IV kemudian 10mg/20-30 menit, maks25mg

Labetalol 20 mg IVbolus kemudian 40 mg dalam 10menit selanjutnya, kemudian 80 mg/10 menitutnuk 2 dosis tambahan sampai maks220 mg

Nifedipine 10 mg PO diulang /20 min sampai maks 30 mg

Sodium nitroprussid 0.25 ug/kg/menit sampai maks 5ug/kg/min

Sumber: Joint National Committee 7, 2004


56/67

Hipertensi emergency: peningkatan tekanan darahberat (>180/120mmHg) yang dipersulit denganadanya bukti kerusakan target organ yang

berlangsung progresifTujuan: Menurunkan rerata tekanan darah arteri tidak lebih dari 25% dalam

1 jam Bila stabil, buat tekanan darah 1160/100-110 mmHg dalam 2-6 jam

Hipertensi urgensi: Peningkatan terkana darah yangberat tanpa disertai kerusakan target organ yangprogresif


57/67

Obat Dosis Onset Aksi Durasi Aksi

Vasodilators

Sodium nitroprusside 0.25-10 ug/kg/menit IV infus Immediate 1-2 min

Nicardipine hydrochloride 5-15 mg/ jam 5-10 min 15-30 min

Fenoldopam mesylate 0.1-0.3 ug/kg/menit IV infusi


58/67

Kasus 5:Laki-laki, 48 tahun, riwayat tekanan darah

tinggi sejak 12 tahun yl. Menderita sesak saataktifitas sejak 3 tahun lalu. Sesak berkurangdengan istirahat. Tidur berbantal 2-3 buah.

Pemeriksaan Fisik: TD 158/93 mmHg< JVP 5+1cm H2O. Terdapat ronkhi basah halus dikedua lapang bawah paru. Asites minimaldengan edema tungkai.


59/67

Left Ventricular HypertrophyVascular Disease:-Atherosclerosis-Arteriosclerosis


60/67


61/67

Kasus 6:Laki-laki, 43 tahun tanpa diketahui riwayat

tekanan darah tinggi. Ditemukan terjatuhsaat mengikuti rapat organisasi.

Pada pemeriksaan fisik: TD 210/110 mmHgKesadaran menurun, GCS 11. Ditemukan sisi

kanan melemah, dan ngorok.


62/67


63/67

Pada Strok Iskemik, pemberian antihipertensi menunggu setelah 5 hari kondisipasien stabil kecuali TD > 200/100 mmHgPada Strok Perdarahan: pemberianantihipertensi dilakukan bila TD > 180/100mmHg


64/67

Kasus 7:Perempuan 28 tahun, belum menikah,

diketahui sudah menderita tekanan darahtinggi sejak 1 tahun yl. Obat yang diminumadalah Amlodipin 5 mg sekali sehari.

Pada pemeriksaan fisik : TD 118/78 mmHg.Tidak ditemukan kelainan pada organ lain.


65/67

Trends in awareness, treatment, and control of highblood pressure in adults ages 18 74

National Health and Nutrition Examination Survey, Percent

II1976 80

II(Phase 1)1988 91

II(Phase 2)1991 94 1999 2000

Awareness 51 73 68 70

Treatment 31 55 54 59

Control 10 29 27 34

Sources: Unpublished data for 1999 2000 computed by M. Wolz, National Heart, Lung, and Blood Institute; JNC 6.


66/67

Routine Tests Electrocardiogram Urinalysis Blood glucose, and hematocrit

Serum potassium, creatinine, or the corresponding estimated GFR,and calcium Lipid profile, after 9- to 12-hour fast, that includes high-density and

low-density lipoprotein cholesterol, and triglycerides

Optional tests Measurement of urinary albumin excretion or albumin/creatinine ratio

More extensive testing for identifiable causes is not generally indicatedunless BP control is not achieved


67/67

dr. ika - algoritme hipertensi pdui 2014

Documents