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Dr. Hugo Núñez BernadetRehabilitación y Medicina Física

[email protected]

DOLOR NEUROPATICO EN EL ACV

DOLOR NEUROPÁTICO en el ACVDOLOR NEUROPÁTICO en el ACV

Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física

URUGUAY

DOLOR: una complicación médica en el ACV

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CV

Prevalencia de Complicaciones Médicas durante período de Rehabilitación (n = 327)

Kuptniratsaikul V, Kovindha A, Suethanapornkul S, Manimmanakorn N, Archongka Y: Complications during the rehabilitation period in Thai patients with stroke: a multicenter prospective study. Am J Phys Med Rehabil 2009;88:92–99



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DO

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CV

Tipo de DOLOR durante período de Rehabilitación (n = 327)

Kuptniratsaikul V, Kovindha A, Suethanapornkul S, Manimmanakorn N, Archongka Y: Complications during the rehabilitation period in Thai patients with stroke: a multicenter prospective study. Am J Phys Med Rehabil 2009;88:92–99



URUGUAY


URUGUAY


EL DOLOR NEUROPÁTICO…

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define al dolor neuropático como aquel que es "iniciado o inducido por una lesión primaria, disfunción o perturbación en el sistema nervioso central o periférico, implicando o no una estimulación nociceptiva".

. . . Una Enfermedad en busca de Definición

DO

LO

R N

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RO

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TIC

O .

. .



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DOLOR NOCICEPTIVO

Consecuencia de la activación de las vías dolorosas por estímulos nociceptivos y/o daño tisular

DOLOR MIXTO

Combinación de ambas. Injuria inicial (nociceptivo) y efectos secundarios (neuropático)

DOLOR NEUROPÁTICO

Consecuencia de la lesión o disfunción de estructuras del SNC ó SNP

DOLOR POST OPERATORIO

LUMBALGIA MECÁNCIA

L.E.R.

ARTRALGIAS INFLAMATORIAS O DEGENERATIVAS

LUMBOCIÁTICA NEUROPÁTICA

DOLOR FANTASMA

POLINEUROPATÍA (DIABETES, HIV)

S.D.R.C.NEURALGIA DEL TRIGÉMINO

NEURALGIA POST HERPÉTICA

ATRAPAMIENTO TRONCULARES

FRACTURAS

DO

LO

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TIC

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. .

DOLOR NEUROPÁTICO TIPO CENTRAL



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ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS



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ASPE

CTO

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GIC

OS

SDRC (Síndrome Doloroso Regional Complejo)

INCIDENCIA:

3 Estudios prospectivos que consideran la evaluación en diferentes intervalos de la evolución, muestran incidencia entre 21 a 31 %.

J Chae, Poststroke Complex Regional Pain Syndrome .Top Stroke Rehabil 2010;17(3):151–162


Reporte de incidencia de 50 % durante las 28 semanas post ACV.

Kocabas H, Levendoglu F, Ozerbil OM, Yuruten B. Complex regional pain syndrome in stroke patients. Int J Rehabil Res. 2007;30(1):33–38.


URUGUAY

MÁS FRECUENTE EN M.S.

DNP de Tipo Central

INCIDENCIA:

Pocos estudios epidemiológicos



URUGUAY

Prevalencia entre 1 y 12 %

Período: entre 3 a 60 meses

Variaciones de prevalencia por criterios de inclusión, definición de DNP t Central, tiempo de estudio.

Klit H, Finnerup NB, Jensen TS. Central post-stroke pain: clinical characteristics, pathophysiology, and management. Lancet Neurol 2009; 8: 857-68)AS

PECT

OS

EPID

EMIO

LÓG

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S

3456 pacientes. Incidencia de DNP 1,3 %

DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN ETIOLOGÍA DEL DNP (n = 45)

ETIOLOGÍA n %

Radiculopatía cervical/lumbar 7 15.6

Polineuropatía Diabética 7 15.6

SDRC post trauma 7 15.6

SDRC post ACV 5 11.4

DNP central post ACV 3 6.6

Atrapamientos Tronculares 3 6.6

Dolor Fantasma 3 6.6

Esclerosis Múltiple 3 6.6

Plexopatía braquial traumática 2 4.4

Dolor cicatriz operatoria 2 4.4

Polineuropatía / HIV 2 4.4

DNP post Radioterapia 1 2.2

TOTAL 45 100


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DOLOR NEUROPÁTICO en el ACVDOLOR NEUROPÁTICO en el ACVD

OLO

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00

7)

DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV

Dr. Hugo Nüñez BernadetRehabilitación y Medicina Física

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ASPECTOS CLÍNICOS

SIGNOSINTOMATOLOGÍA

FENOMENOS POSITIVOS

DOLOR ESPONTÁNEO

ESTIMULO INDEPENDIENTE

DOLOR PROVOCADO

ESTIMULO DEPENDIENTE

DISFUNCIÓN AUTONÓMICA FENÓMENOS NEGATIVOS

VASOMOTORAS

HIPOESTESIA

CONTÍNUO

Cutáneo

Profundo

Visceral

PAROXÍSTICO

ALODINIA

Mecánica

dinámica

estática

Térmica

HIPERALGESIA

HIPERPATÍA

SUDOMOTORAS

Táctil

Térmico Dolorosa

Mecánica



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AS

PEC

TO

S C

LÍN

ICO

S


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Relación entre signosintomatología y mecanismo de acción

AS

PEC

TO

S C

LÍN

ICO

S


ICNeP. Diagnóstico y tratamiento actual del paciente con DNP. Guía Clínica Práctica; 2004.

SÍNTOMAS Y SIGNOS POSIBLE MECANISMO

Dolor urente continuo Pérdida de controles inhibidores – Sensibilización periférica – Descargas ectópicas.

Dolor fulgurante, lancinante Descargas ectópicas

Parestesias o Disestesias Descargas ectópicas

Hiperalgesia Sensibilización periférica

Alodinia Pérdida de control inhibitorio – Sensibilización central, reorganización central, sensibilización periférica.

INSTRUMENTO UTILIZADO PARA IDENTIFICACIÓN PRECOZ

ESCALA DE DOLOR LANSSESCALA DE DOLOR LANSS Esta escala de dolor nos ayudará a determinar si los nervios que informan acerca de su dolor están funcionando normalmente o no.

Esto es importante para averiguar sin son necesarios diferentes tratamientos para controlar su dolor.

A. CUESTIONARIO DE DOLOR (5 ítem con 2 opciones c/u)

B. EXAMEN SENSITIVO (2 ítem)

(Alodinia / Alteración de umbral al pinchazo)

Bennett M. The LANSS Pain Scale: The Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs. Pain. 2001; 92:147-157. Traducción –Versión Junio 2004. Grupo del Dolor Neuropático. URUGUAY

SENSIBILIDAD 93%

ESPECIFICIDAD 83%

VALIDEZ DE CONTENIDO

ALTA FIABILIDAD

ES

CA

LA

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OLO

R L

AN

SS


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1. Su dolor ¿se siente como sensación extraña o desagradable en la piel?

2. Su dolor ¿hace que la zona dolorosa se vea diferente a la normal?

3. Su dolor ¿hace que la piel en la zona dolorosa sea más sensible al roce o tacto que lo normal?

4. Su dolor ¿aparece en forma repentina o explosiva sin ninguna causa aparente, estando usted tranquilo? ¿Esta sensación lo hace saltar o es comparable a choques o descargas eléctricas?

5. Su dolor ¿hace que la temperatura de la piel en la zona dolorosa cambie anormalmente?

6. ALODINIA

7. ALTERACIÓN DEL UMBRAL AL PINCHAZO

ESCALA LANSS. Participación de las diferentes categorías ( n = 45 )

RESULTADOSD

OLO

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Núñez

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Bennett M. The LANSS Pain Scale: The Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs. Pain. 2001; 92:147-157. Traducción –Versión Junio 2004. Grupo del Dolor Neuropático. URUGUAY

Puntaje máximo 24 / punto de corte 12

ESCALA VISUAL ANALÓGICA


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AS

PEC

TO

S C

LÍN

ICO

S


CRITERIOS DIAGNÓSTICO CLÍNICO

2 de 4 signos

3 de 4 síntomas

Sensibilidad 0.85Especificidad 0.69

AS

PEC

TO

S C

LÍN

ICO

S


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SDRC (Síndrome Doloroso Regional Complejo)

1)Dolor desproporcionado ante cualquier causa desencadenante.2) Al menos 1 de las 4 categorías siguientes: a) Sensibilidad: Hiperestesia /Alodinia b) Vasomotor: temperatura / cambios color piel c) Sudomotor/Edema: sudoración /edema d) Motor/Trofismo: Disfunción motora / Cambios tróficos.3)Al menos 1 signo en el examen, en 2 o + categorías: a) Umbral al pinchazo ó alodinia . b) Temperatura asimétrica / cambios color piel / color asimétrico de piel. c) Edema / sudoración asimetrica. d) Déficit motor, tremor, distonía / cambios tróficos (piel, uñas, vello).4) Ausencia de mejor diagnóstico que explique signosintomatología.

CRITERIOS CLÍNICOS PARA EL DIÁNÓSTICO DE SDRC

Dolor intenso y lim

itación hombro , p

uño y mano/ Edema/ calor

local/ Cambio coloración piel/ p

alpación dolorosa de hombro,

puño y MCF.

HISTORIA NATURAL

3 ESTADIOS

SD

RC

: ETIO

PA

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GEN

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CTO

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Factores Biomecánicos

Microtrauma capsular y extracapsular

Hombro Pléjico/ Parético

CONSENSO EMERGENTE

de Mos M, Sturkenboom MC, Huygen FJ. Current understandings on complex regional pain syndrome. Pain Pract. 2009;9(2):86–99.

J Chae, Poststroke Complex Regional Pain Syndrome .Top Stroke Rehabil 2010;17(3):151–162

Factores etiopatogénicos del SDRC post ACV que involucran al hombro pléjico/ parético

Déficit Motor + Liberación suprasegmentaria

Subluxación

Debilidad del MCR



Inmovilidad

Subluxación

Debilidad del MCR

Capsulitis



Inmovilidad

Subluxación

Neuropatías por elongación

Debilidad del MCR

Capsulitis

Efecto mecánico de la Gravedad

Fuerzas Tensiles enMúsculos-Tendones-Troncos nerviosos

Tendinitis



Inmovilidad

Subluxación


Debilidad del MCR

Capsulitis


Elongación-TracciónMúsculos-Tendones-Troncos nerviosos

Espasticidad

Alteración Ritmo Escápulo-

Humeral

Tendinitis



Inmovilidad

Subluxación


Debilidad del MCR

Capsulitis



Espasticidad


Humeral

Liberación Simpática

Tendinitis

¿?



Dolor S D

Inmovilidad

Subluxación

Alteraciones Sensitivas Simbólicas



Debilidad del MCR

Capsulitis



Espasticidad


Humeral

Liberación Simpática

TendinitisMicrotraumatismos

¿?


Dolor S DDESARROLLO DE REFLEJO SIMPÁTICO-SENSITIVO QUE

PROMUEVE SENSIBILIZACIÓN DE LAS

NEURONAS DEL ASTA POSTERIOR

AS

PEC

TO

S C

LÍN

ICO

S

DNP post ACV de Tipo Central



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Difícil Diagnóstico Diferentes presentaciones clínicas Concurrencia de diferentes contribuyentes dolorosos Falta de claros criterios diagnósticos

Anamnesis analítica del dolor Examen físico exhaustivo: neurológico > sensitivo Sensibilidad térmica (frío) – dolorosa (umbral del pinchazo) Detectar otras comorbilidades dolorosas Topografía de la lesión mediante imagenología PPSS (utilidad limitada)

Diagnóstico basado en:


AS

PEC

TO

S C

LÍN

ICO

S


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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS OBLIGATORIOS

a)Dolor en área corporal correspondiente con la lesión del SNCb)Historia sugestiva de ACV y dolor posterior.c)Confirmación de lesión del SNC mediante imagenología ó signos sensitivos positivos/negativos en área corporal correspondiente a la lesión del SNC.d)Exclusión de otras causas de dolor neuropático periférico ó nociceptivo.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE APOYO

a)Sin relación primaria con movimiento, inflamación o daño tisular.b)Dolor descrito como: urente / frío doloroso / electrizante / pinchazos / paroxismos / disestesias.c)Alodinia o hiperalgesia al tacto o frío.

Klit H, Finnerup NB, Jensen TS. Central post-stroke pain: clinical characteristics, pathophysiology, and management. Lancet Neurol 2009; 8: 857-68)

DOLOR NEUROPÁTICO en el ACVDOLOR NEUROPÁTICO en el ACVA

SP

EC

TO

S

ETIO

PA

TO

GÉN

ICO

S


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Disfunción espinotalámica

HipoestesiaHiperalgesia térmica (frío)- dolorosa

Sensibilización Central

Fenómenos inflamatoriosFenómenos neuroquímicos

↑ Excitabilidad neuronal

Disbalance facilitación / inhibición

Haz espinotalámico↑↓

Núcleos Talámicos↑↓

Corteza↑↓

Vías descendentes de control inhibitorio

TERAPEÚTICA



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DESARROLLO TERAPÉUTICO

Tratamiento

Farmacológico

Tratamiento NO

Farmacológico

Tratamiento Intervencionista

Fármacos 1a. Línea

Fármacos 2a. Línea

Combinaciones

Educación – Continencia

Higiene del Sueño

TENS

Cinesiterapia

Mirror Therapy

Intervenciones Funcionales

Intervenciones Psicológicas

Técnicas de Relajación


TER

AP

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TIC

A


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1a.

LIN

EA

ANTIDEPRESIVOS

Amitriptilina

Duloxetina

Nortriptilina

Venlafaxina

Fluoxetina

Sertralina

Paroxetina

FALLA DE AMITRIPTILINA Y AL MENOS 2 ATD

ANTIEPILÉPTICOS

Pregabalina

Carbamazepina

Gabapentina

LamotriginaFALLA DE ANTI CONVULSIVANTES

ANALGESICOS TOPICOS

Capsaicina

Lidocaína

ASOCIACIONES

AINES

Prednisolona

2a.

LIN

EA

TRATAMIENTO REFRACTARIO

Tizanidina

Baclofeno

Clonidina

Amantadina

FALLA DE ANTI CONVULSIVANTES

NARCOTICOS

Tramadol

Codeína

Morfina

FALLA DE NARCÓTICOS

3a.

LIN

EA

TRATAMIENTO COMBINADO

FALLA TRATAMIENTO REFRACTARIO

CLINICA DEL DOLOR

4a.

LIN

EA

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

FALLA DE NARCÓTICOS

Adaptado de Namaka M. et al. A treatment Algorithm for Neuropathic Pain. Clinical Therapeutics Vol 26. No. 7, 2004. P. 951- 979

Antagonistas de receptores NMDA

Memantina

Ketamina

NEUROESTIMULACION INTRACRANEANA¿A

LG

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ITM

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AP

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URUGUAY

M. Namaka et al. A Treatment Algorithm for Neuropathic Pain. Clinical Therapeutics®/Vol. 26, No. 7, 2004


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Fármacos Nivel de EvidenciaAntidepresivos

Amitriptilina Efectiva, segura, bien tolerada (Clase II, nivel B)

Anticonvulsivantes

Carbamazepina Mínimo efecto a las 3 sem. (Clase II, nivel B)

Lamotrigina Moderada efectividad, bien tolerada (Clase I, nivel B)

Gabapentina No efectiva, bien tolerada (Clase III) ??NMDA antagonista

Ketamina En pacientes refractarios (Clase IV)

Opioides

Morfina Inefectiva con efectos 2rios. Frecuentes ((Clase II, nivel B)

Tramadol Beneficioso (Clase IV)

Anestésicos

Lidocaína i/v Efectiva en cortos períodos (Clase II, nivel B)

Pentotal i/v Efectivo en cortos períodos (Clase III)

Bishwanath K, Jayantee K, Gyanendra K, Usha K. Central Poststroke Pain: A Review of Pathophysiology and Treatment. Anesth Analg 2009;108:1645–57)

DN

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NO HAY ENSAYOS REFERID

OS A POLIFARMACIA

CASOS CLÍNICOS



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CA

SO

CLÍN

ICO

1

SDRC (Síndrome Doloroso Regional Complejo) Tipo 1



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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:a) analgesia; b) reducción del edema; mantener integridad articular mecánica; restaurar movilidad previa; restaurar funcionalidad.

TRATAMIENTO:a)Gabapentina 900 mg/día + Amitriptilina 25 mg/día + Calcitonina 200UI/día + Calcio con Vit.D3b)Posturación segmentaria; ejercicios de flexibilización dinámica; desensibilización; mirror therapy; TENS; T.O.


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CA

SO

CLÍN

ICO

1

SDRC (Síndrome Doloroso Regional Complejo) Tipo 1

TERAPIA OCUPACIONAL

BIORETROALIMENTACIÓN MIRROR THERAPY



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ICO

2

MS. Sexo femenino. 45 años. Diestra.

17.08.2010. Hemorragia Subaracnoidea con gran hematoma fronto-parietal e isquemia en territorio silviano izquierdo con efecto de masa, y hemorragia intraventricular.

Neurocirugía: clipado de aneurisma. Posteriormente DVP.

Múltiples complicaciones en UCI.

Alta a domicilio en Diciembre/ 2010.

Reiterados episodios convulsivos, en tratamiento con DFH 200 mg/día y Valproato 400 mg/día.

Ingresa a Cerema en mayo 2011. Hemiplejía derecha, con espasticidad grado II en territorios habituales. Desacondicionamiento físico. Afasia de expresión. Sin atención previa en rehabilitación. Depresión en tratamiento con Sertralina 500 mg/día.

22.07.2011. Paciente con llanto persistente. No asistió por una semana a rehabilitación. Se le interroga por dolor a lo cual responde afirmativamente.

Se revalora su situación.



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CA

SO

CLÍN

ICO

2



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Día 0.Inicia Gabapentina 300 mg/día Valproato 400 mg/díaDFH 200 mg/ día

6 días evolución. 3er. día tratamiento:Gabapentina 600 mg/díaValproato 400 mg/díaDFH 200 mg/día

9 días evolución. 6to. día tratamiento:Gabapentina 800 mg/díaValproato 400 mg/díaDFH 200 mg/ día

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO:

Terapia Ocupacional + Intervención psicológica y fonoaudiológica conjuntaCinesiterapia + Reeducación Funcional según tolerancia

CA

SO

CLÍN

ICO

2

CONCLUSIONES



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CO

NC

LU

SIO

NES

Dolor: la complicación médica más prevalente (37 %).

DNP: la complicación dolorosa más discapacitante y más exigente.

SDRC: Considerar Hombro Pléjico Doloroso como posible desencadenante. Medidas preventivas tempranas.

DNP de tipo Central: Jerarquizar el examen neurológico sensitivo vinculado a vía espinotalámica y tálamo-cortical.

Importancia del monitoreo pautado y análisis sistematizado del dolor en la evolución del ACV. Instrumentos: Escala LANSS

Abordaje interdisciplinario. Tratamiento Multimodal.

Considerar fármacos de 1ª. línea ó politerapia ante refractariedad.

Difícil algoritmo terapéutico. Considerar terreno del paciente.

Considerar familiaridad y seguridad en el manejo farmacológico.

Importancia de procedimientos no farmacológicos: bioretroalimentación (mirror therapy), intervenciones funcionales y psicológicas, TENS.

Muchas Gracias Muchas Gracias por su atenciónpor su atención

dr. hugo núñez bernadet rehabilitación y medicina física uruguay [email protected] dolor...

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