Dr. Hakan ÖZÖRNEK

OHSS

OHSS, ovulasyon indüksiyonunda iatrojenik ortaya çıkan bir komplikasyondur.

Sendrom, yaşamı tehtid edebilecek komplikasyonlarla sonuçlanabilir

İntravasküler alandan sıvı kaybı ve karın ve akciğer boşluklarında birikimi ile karakterizedir ve hipotansiyon, renal kan akışı ve idrar volümünde azalma ile sonuçlanır.

Sınıflandırılması

Hafif OHSS Grade 1 Abdominal distensiyon (Karında şişme) ve rahatsızlık Grade 2 + Mide bulantısı, kusma ve/veya diyare

Orta OHSS Grade 3 + karında sıvı toplanmasının ultrasonik olarak tespiti

Şiddetli OHSS Grade 4 + karında sıvı toplanmasının klinik olarak tespiti ve/veya

göğüs boşluğunda ciddi sıvı birikimi veya nefes darlığı Grade 5 + hemokonsantrasyon, pıhtılaşma anomalileri, azalmış

renal akım

Önlenmesi

1. Adım Risk faktörlerinin saptanması

2. Adım Ovaryan cevabın izlenmesi (US+E2)

OHSS’in Risk Faktörleri

PCOS3. günde fazla sayıda antral folikül (>10/over)Artmış ovaryen volüm LH/FSH > 2HyperandrogenizmGenç yaş (< 35)Düşük vücut ağırlığıÖnceki OHSS oluşumu

PCOS lu hastada önleme

Perhiz – kilo kaybıMetforminOvarian drillingStimülasyon yapılmamış – doğal siklusIVMOral ovulasyon indüksiyonuDüşük dozda gonadotropin

Metformin

Metformin’siz (n=159)

Metformin’li (n=128)

Yaş 34.8 33

BMI 27.2 27.8

HMG ampül 37.1 41.1

Toplanan oosit 23.8 18.8

Transfer edilen embriyo 2.8 3

Klinik gebelik 37.6 30.5

Orta ve şiddetli OHSS* 20 1

Khattab, Reprod Biomed Online, 2006

OHSS’nu önleme

hCG uygulamamak ‘iptal’hCG geciktirmek ‘coasting’Ovulasyonu tetikleyici yöntemlerin modifikasyonuTek taraflı erken folikülerin aspirasyonuLuteal faz desteği için progesteronTüm embriyoların dondurulmasıPCOS’da aşamalı ve yavaş hMG protokolüOosit toplama sırasında albumin uygulanmasıGlukokortikoid uygulanması

Siklus İptali

hCG, OHSS gelişimini tetikler.hCG iptali, OHSS riskinden tamamen kaçınmak

için uygulanabilecek tek yöntemdir.Serum E2 seviyesi üst limiti 4000 pg/mlGonadotropin tedavisi kesildikten sonra,

overler tekrar normal boyutuna gelene kadar GnRH agonist veya antagonist devam edilmelidir.

Ovulasyonu Tetikleyici Metodların Modifikasyonu

hCG dozunda azalma 10.000 IU vs. 5.000 IU veya 3.000 IU fark yok

GnRHa Antagonist siklusta kullanıldı, hCG kadar etkin, OHSS

tekrar oranını azalttı ancak anlamlı olarak daha az gebelik

rLH PRT multicenter hCG vs rLH orta ve şiddetli OHSS

vakaları anlamlı olarak daha azrhCG

Foliküler Aspirasyon

Oosit toplama sırasındaki foliküler aspirasyonun OHSS üzerine koruyucu bir etkisi yoktur.

HCG’den önce, tek taraflı foliküler aspirasyon şiddetli OHSS riskini azaltmaz.

Glukokortikoid uygulaması

Literatürdeki çelişkili raporlar nedeniyle şu an glukokortikoid uygulamasını tavsiye edecek yeterli veri bulunmamaktadır.

Methylprednisolon (n=50)

İlaçsız (n=41)

Yaş 30.5 30.9

E2 konsantrasyonu* pg/ml

4848 3727

Toplanan oosit* 28.7 24

Transfer edilen embriyo 3.9 4.0

OHSS* % 10 % 43.9

Lainas et al., Fertil Steril, 2002

Luteal Faz Desteği

hCG ile luteal faz desteklenmesi OHSS insidansını arttırmaktadır.

OHSS riski taşıyan hastalar için intravajinal veya

im progesteron kullanılmalıdır.

Coasting

İlk kez Sher tarafından 1993 yılında açıklanmış ve uygulanmıştır.

Hastaların serum E2 seviyesi güvenilir bir düzeye inene kadar hCG uygulaması ertelenir.

Gronuloza lutein hücrelerinin oldukça büyük bir oranı coasting sonrası apoptoza girer. Genellikle coasting periyodunun başlamasını takip den 48 saat içerisinde, E2 seviyeleri hızla artar. Sonrasında ilerleme kaydedilmez ve gonadotropin kesildikten sonra, 96-168 saatte, düşmeye başlar.

Coasting

Cochrane çalışmasında seçilen 13 makaleden sadece biri kriterlere uygun olarak değerlendirildi

Gruplar arasında klinik gebelik oranlarında ve orta ve şiddetli OHSS sıklığında fark tespit edilmedi.

D’Angelo et al., Cochrane Library, 2002

Study E2 1st day coasting (pg/mL)

No.of days coasting

E2 day Hcg (pg/Ml

No.of oocytes

Embryos transferred PR (%) IR (%) Severe OHSS(n)

Sher et al.1993 >6,000 >3,000 35.2 0/17

Sher et al.1995 >6,000 >3,000 21 5.4 41 0/51Benadiva et al 1997 3,803 2 2,206 15 58.8 1/22Tortoriello et al. 1998 4,015 3.05 2,407 15.7 4.9 44.5 16.9 3/44Dhont et al. 1998 3,834 1.9 2,341 19.7 2.3 37.5 20 1/120Lee et al.1998 5,167 2.8 3,667 17.3 3 max 40 4/20Fluker et al. 1999 5,077 2 2,832 10.8 3 36.5 14.3 1/63Egbase et al. 1999 10,055 4.9 1,410 28.3 2.7 33 3/15Waldenstrom et al. 1999 6,292 4.3 1,870 10 51 31 1/65Delvigne et al.2001 8,877 3 1,492 16 2 0/157Al-Shawaf et al. 2001 4,400 3.4 1,368 11 2.1 46.5 25.5 1/50

Grochowski et al. 2001 >3,000 3.5 >3,000 32.3 18.1 2/112

Isik et al. 2001 4 3,000 18.3 3.2 50.5 Al-Shawaf et al. 2002 4,400 3.6 2,718 13.1 2.1 35.4 24.2 1/89Ulug et al. 2002 4,563 2.9 2,613 17.5 4.2 50.7 19.0 4/207Isaza et al. 2002 6,395 4.2 2,181 19.6 2.6 52.9 22 0/15Chen et al. 2003 3,753 1.5 4,528 21 5 32.1 9.6 3/31Tozer et al. 2004 4,400 4 1,433 12 1.8 33.3 20.3 0/22Moreno et al. 2004 5,769 3.6 2,852 18.1 19 0/132Garcia-Velasco et al. 2004 5,904 3.8 3,312 19.5 2 42.4 24.8 5/159Ulug et al. 2004 5,365 2.7 3,113 19.8 3.5 56.8 28.8 4/233

34/16240.2%

Coasting süresi

< 4 gün coasting (n=983)

>4 gün coasting (n=240)

Yaş 30.2 29.9

Toplanan oosit* 16.5 14.9

Transfer edilen ortalama embriyo sayısı

2.99 3.03

Klinik gebelik oranı* 52.0 35.9

İmplantasyon oranı* 26.3 18.2Mansour, et al., Fertil Steril, 2005

44 OHSS riski olan vaka

1 veya 2 gün gonadotropin ve GnRHa kesiliyor

Gebelik oranı %43.9

3 orta ve 2 ağır OHSS gelişmiş

Kısa coasting

Moon HS, et al., 2008

Coasting (Uygulamadaki anahatlar)

Başla; Serum E2>4500 pg/ml > 15 ve < 30 matür folikül

Günlük olarak E2 seviyelerini ölç, beklenmedik ani düşüşlerden kaçınmak için gün atlama

E2 seviyesi < 3500 pg/ml olduğunda hCG verSiklus iptali;

> 6500 pg/ml’i aşmış E2 seviyesi > 30 matür folikül > 4 gün coasting süresi

Coasting

Coasting, şiddetli OHSS geliştirme riski taşıyan, aşırı cevap veren hastalarda siklus iptalinden kaçınmak için iyi bir alternatif yoldur.

Coasting’den sonra OHSS gelişse bile, hem şiddeti hem de insidansı azalır.

Tüm embriyoların dondurulması

hCG uygulamasından sonra, siklus iptali yerine oositler toplanır ve daha sonra tüm embriyolar dondurulur.

Cochrane çalışmasında 17 makaleyi değerlendirildi ve 2 tanesi çalışmaya dahil edildi.

Elektif kryo ve taze embriyoların transferi karşılaştırıldığında iki grup arasında OHSS insidansı açısından fark tespit edilememiştir.

Rutin kryo uygulamasını destekleyecek yeterli kanıt yoktur.

D’Angelo et al., Cochrane Library, 2002

VEGF VEGF2 reseptörüne bağlanarak vasküler permeabiliteyi arttırıyor fakat aynı zamanda implantasyon için önemli olan anjiogenezi de sağlıyor

Cabergolin anjiogenezi etkilemeksizin vasküler permeabiliteni artmasını engeller

35 Yüksek OHSS riskli vaka 0.5 mg Cabergolin HCG günü başlayarak 8 gün

süre ile verilmiş OHSS gelişmemiş, %41 gebelik oranı

Cabergolin

Alvarez C, et al., 2007

Albumin uygulaması

Albumin; plazma onkotik basıncını arttırarak ve ovaryen kaynaklı OHSS medyatörlerine bağlanarak OHSS gelişimini engeller.

Cochrane çalışmasında; yüksek riskli vakalarda şiddetli OHSS’den kaçınmak için, oosit toplama sırasında iv albumin uygulanmasının açık faydaları gösterilmiştir.

Şiddetli OHSS riski altındaki her 18 kadın için albumin enjeksiyonu bir veya daha fazla vakayı kurtaracaktır.

Albumin insan kaynaklı bir ürünüdür!

D’Angelo et al., Cochrane Library, 2002

HES (Hydroxyethyl starch solution) uygulaması

OHSS’i engellemek için sentetik makromoleküller kullanılarak, albumin gibi insan ürünleri kullanılmasının potansiyel risklerinden kaçınılabilir.

HES, albumin kadar etkin bir volüm genişleticidir.

Daha ucuz ve güvenilirdir.

10 yüksek OHSS riski olan hasta Angiotensin reseptör blokeri ve angiotensin

konverting enzim inhibitörü verilip embryolar bir sonraki siklusta transfer edilmiş

2 hastada hospitalizasyon gerektiren OHSS gelişmiş

Canlı doğum oranı % 40 Dual renin angiotensin blokajı OHSS yi kesin

olarak önleyemiyor.

RAS blokajı

Ata B, et al., 2007

Sonuç

OHSS, overyen stimülasyonun ciddi bir komplikasyonudur.

Yüksek risk altındaki hastalarda ve özellikle PCOS hastalarında düşük doz ovaryan stimülasyon protokolünün kullanımı OHSS’den kaçınmada önemli role sahiptir.

Bugüne kadar, siklus iptali hariç, bu komplikasyonu tamamen engelleyecek bir metot geliştirilememiştir.

Sonuç

En az 3 gün uzunluğundaki coasting, OHSS’ nun engellenmesi için başarılı bir şekilde kullanılabilmektedir.

Oosit toplama sırasında iv albumin uygulaması OHSS’nun engellenmesine yardım edebilir.

İki farklı şekilde etki gösteren (örneğin; coasting ve HES uygulaması) birleştirilmiş metotların etkisi daha iyi bir korunma sağlar.

Daha fazla geniş randomize çalışmalara ihtiyaç olduğu açıktır.