T.C SAĞLIK BAKANLIĞI

ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ3. İÇ HASTALIKLARI KLİNİĞİ Şef Uzm.Dr. Fatih BORLU

DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİNDE İNTRAVENÖZ DEMİRTEDAVİSİNİN

TOTAL ANTİOKSİDAN KAPASİTE ÜZERİNE ETKİSİ

(UZMANLIK TEZİ)

Dr. Didem Gökçen GÜRBÜZ

İSTANBUL 2008

2

TEŞEKKÜR

3. İç Hastalıkları Kliniğinde bir aile ortamında uzmanlık eğitimi almamı sağlayan ve

tez çalışmamın her aşamasında yardımcı olan sayın hocam Şef Uzm. Dr. Fatih BORLU’ya,

sabır ve fedakarlıkla eğitimime ve tezimin hazırlanmasına katkıda bulunan değerli Uzm. Dr.

Cemal BES’e, tez çalışmasındaki biyokimyasal analizleri yapan Uzm. Dr. Şebnem

CİĞERLİ’ye, bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım Uzm. Dr. Ayda Batuan DAMAR, Uzm. Dr.

Kemal EROL, Uzm. Dr. Ali Özgür ÖZTÜRK, Kardiyolog Uzm. Dr. Erkan ÖZTEKİN,

Gastroenterohepatolog Doç. Dr. Çetin KARACA, Nefrolog Uzm. Dr. Tamer SAKACI’ya ,

kliniğinde rotasyon yaptığım Yedikule Göğüs Hastalıkları Hastanesi 6. Klinik Şefi Doç.Dr.

Filiz Koşar’a , Biyokimya Laboratuarı Şefi Dr. Nezaket EREN’e sonsuz teşekkür ve

saygılarımı sunarım.

Birlikte çalışmaktan zevk aldığım 3. İç Hastalıkları Kliniği tüm asistan doktorları ve

kliniğimizde rotasyon yapan aile hekimliği asistan doktorlarına, Yedikule Göğüs Hastalıkları

Hastanesi 6. Klinik asistan doktorlarına, biyokimya laboratuarı asistan doktorlarına, tez

çalışmamda katkıda bulunan sevgili arkadaşım Dr. Fatma PAKSOY, Dr. Levent DALAR,

kliniğimiz hemşireleri Mehtap AVCI, Arife SERDAROĞLU, Rukiye GÖKÇE’ ye, çalışma

şartlarımızı mümkün olduğunca kolaylaştıran hemşire , sağlık personeline ve klinik

sekreterine teşekkürü borç bilirim.

Doktorluk mesleğinin bilgi dışındaki gerekleri olan insan sevgisi, saygı, vicdan ve

merhamet gibi kavramları kendilerinden öğrendiğim, beni koşulsuz sevgi ve özveri ile

yetiştiren annem Sevgi GÜRBÜZ, babam Adil GÜRBÜZ ‘ e, ablası olmaktan gurur duyduğum

kardeşim Dinçer Güralp GÜRBÜZ’ e, arkadaşlarım Dr. Özlem KINIK, Dr. Emel Banu

ELMACI, Dr. Adile ÇAKIR’ a tüm destekleri ve varlıkları için teşekkür ederim.

3

KISALTMALAR

ADP…………………………………………………..….. Adenozin difosfat

ATP…………………………………………………..….. Adenozin trifosfat

CAMP………………………………………………….... Siklik adenozin monofosfat

CAT…………………………………………………….... Katalaz

CD………………………………………………………... Konjuge dien

ÇDYA………………………………..…………….…….. Çoklu doymamış yağ asidi

DNA………………………………………………..……...Deoksiribonükleik Asit

DMT-1. ………………………………………….....……..Divalan iron transporter-1

EDBY……………………………………………………Eritrositlerin biçim değiştirebilme yeteneği

ELİSA……………………………………………..….….. Enzyme-linked immunosorbent assay

ETC.………………………………………………..……..….Elektron transport zinciri

HD…………………………………………………..…..……Hemodiyaliz

GSH-Px……………………………………..……..………...Glutatyon peroksidaz

GSSGR……………………………………..………....….....Glutatyon redüktaz

GST……………………………………………………....….Glutatyon S- transferaz

IM…………………………………………….……………….İntramuskuler

IRP-2………………………………………..……………..…İron regulatory protein-2

IV…………………………………………………………….. İntravenöz

LDL……………………………………………………………Low dencity lipoprotein

LPO…………………………………………………………...Lipid peroksidayonu

MCH…………………………………………………………..Ortalama eritrosit hemoglobini

MCV…………………………………………………………..Ortalama eritrosit hacmi

MDA…………………………………………………………..Malondialdehit

NADPH…………………………………………….……….Nikotinamid adenin dinükleotid fosfat

NAC………………………………………………………….N- Asetilsistein

NO…………………………………………………………….Nitrik oksit

PG…………………………………………………………….Prostoglandin

4

RA……………………………………………………………. Romatoid artrit

RDW…………………………………………………………. Eritrosit dağılım hacmi

ROS………………………………………………………….. Reaktif oksijen ürünleri

SFT……………………………………………………………Stimulator of iron transport

Sit c……………………………………………………………Sitokrom c

SLE……………………………………………………………Sistemik lupus eritematozus

SOD…………………………………………………………...Süperoksit dismutaz

SPSS……………………………………………………….Statistical package for social sciences

TAOK………………………………………………………….Total antioksidan kapasite

TDBK…………………………………………………………..Total demir bağlama kapasitesi

5

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ VE AMAÇ……………………………………………………... 6

GENEL BİLGİLER……………………………………………………… 8

DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ…………………………………….. 8

SERBEST RADİKALLER……………………………..………….. 18

MATERYAL ve METOD…............................................................ 35

BULGULAR................................................................................... 37

TARTIŞMA ve SONUÇ................................................................. 39

ÖZET………………………………………………………………….. 44

SUMMARY…………………………………………………………... 45

KAYNAKLAR................................................................................ 46

6

GİRİŞ VE AMAÇ Demir eksikliği anemisi toplumumuzda gerek büyüme çağındaki çocuklar , gerekse

erişkinlerde en sık rastlanılan anemi tipidir. Erişkin grupta, özellikle doğurganlık çağındaki

kadınlarda daha sık görülür.

Demir eksikliğinin nedenleri yetersiz demir alımı ve demir kaybının artması şeklinde

iki başlık altında toplanabilir. Ülkemizde farklı bölgelerde yapılan çalışmalarda demir eksikliği

anemisinin en sık nedeni erkeklerde gastrointestinal sistemden, kadınlarda genital yolla kan

kaybı olarak belirlenmiştir. İkinci sırada en sık neden ise gıdalarla yetersiz demir alımıdır

(1,2).

Demir eksikliği, demir depolarında azalmaya yol açtıktan sonra eritroid ve eritroid dışı

dokulara demir sunumu azalır. Hematopoez bozulur, miyoglobin, katalaz, peroksidaz,

ribonükleotid redüktaz gibi demir içeren proteinlerin sentezi azalır. Sonuç olarak hastada

anemi ile ilgili belirtilerin yanında bu proteinlerin eksikliği sonucu kas güçsüzlüğü, algılama

güçlüğü, epitel ile ilgili değişiklikler ( stomatit, glossit, gastrik mukoza atrofisi v.s.) ,

çocuklarda büyüme geriliği, zihinsel gelişimde bozulma ortaya çıkabilir. Ayrıca eritrositler

içerdikleri intrasellüler enzimatik antioksidanlar (süperoksit dismutaz (SOD), katalaz (CAT) ,

glutatyon) nedeniyle kandaki esas antioksidan savunma faktörünü oluştururlar. Demir

eksikliği anemisi durumunda dokulara oksijen taşıyan eritrosit sayısında azalma, antioksidan

savunmanın bozulması sonucu oksidatif stres artar (3). Oluşan oksidatif stresten yine

membrandaki yüksek çoklu doymamış yağ asitleri nedeniyle en çok eritrositler etkilenir (4).

Oksidatif stres, nörodejeneratif bozukluklar, kardiyovasküler hastalıklar, farklı kanser

türleri, diabetes mellitus gibi hastalıkların patogenezinde rol oynar, erken biyolojik yaşlanma,

infeksyona duyarlılığın artması gibi ciddi sorunlara neden olabilir (5).

Demir, vücuttaki hemoglobin ve diğer pek çok proteinin sentezi, oksijen transportu,

DNA sentezi, elektron transportu gibi metabolik olaylar için gerekli bir element olmasına

rağmen serbest olarak bulunan demir, serbest radikallerin oluşumu vasıtasıyla hücrelere

toksik etki gösterir. Bu nedenle organizmada demir transferrine bağlanarak taşınır, ferritin ya

da hemosiderin gibi protein kompleksleri halinde depolanır, hemoglobin, miyoglobin içinde

tutularak kullanılır. Demir eksikliğinin oral tedavisi sırasında emilen demir transferrine

bağlandığı için oksidatif stres oluşturmaz (6). Ancak demir eksikliği anemisi olan vakaların bir

kısmında oral demir tedavisi çeşitli nedenlerle etkisiz kalır ya da intolerans nedeniyle

uygulanamaz. Bu durumda, özellikle de son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda

intravenöz demir tedavisi sıklıkla uygulanmaktadır.

Literatürde hemodiyaliz hastalarında intravenöz demir replasmanı sırasında oluşan

oksidatif stresi araştıran çalışmalar mevcuttur. Ancak hemodiyaliz hastalarında üremiye bağlı

toksik metabolitler, diyaliz işlemi, renal antioksidan enzim fonksyonlarındaki azalma,

7

beslenme bozukluğuna bağlı bakır, çinko, selenyum eksikliği gibi çeşitli faktörler nedeniyle de

oksidatif stresin artması beklenir (7). Biz çalışmamızda, anemi dışında oksidatif strese yol

açan bir hastalığı bulunmayan, demir eksikliği anemisi nedeniyle intravenöz demir preparatı

alan hastalarda, intravenöz demirin oksidatif stres üzerine etkisini araştırmayı amaçladık.

8

GENEL BİLGİLER

DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİTanımı:

Demir eksikliği total demir içeriğinin azalması olarak tanımlanır. Demir eksikliği

anemisi, demir eksikliği eritropoezin bozulmasına yol açacak kadar derinleştiğinde oluşur.

Demire gereksinimin en fazla olduğu kişiler büyüme çağındaki çocuklar ve adet gören

ya da gebe kadınlardır. Diyette yeterli et tüketiminin olduğu toplumlarda erkeklerde ve

postmenapozal kadınlarda kanama olmadığı durumda demir eksikliği görülmesi çok sık

değildir. Nüfusu genç, multiparlığın fazla olduğu ve yoksulluk çeken ülkelerde demir eksikliği

artmış sıklıktadır. Bu ülkelerde demir eksikliği sıklığı % 40 , gelişmiş ülkelerde ise %10 olarak

verilmektedir.Buna göre dünya nüfusunun %34’ünü oluşturan yaklaşık 2 milyar insanın demir

eksikliği olduğu hesaplanmıştır (8).

Demir Metabolizması:

Demir oksijen transportu, DNA sentezi , elektron transportu gibi pek çok metabolik

olay için gerekli bir elementtir. İnsan vücudundaki demirin büyük bölümü dolaşan kandaki

eritrositlerde bulunur. İnsan vücudundaki toplam demir, 40-50 mg/kg’dır. Hemoglobinin

ağırlık olarak %0,34 ‘ünü demir oluşturur ve toplam olarak erkeklerde hemoglobin demiri 2 g,

kadınlarda ise 1,5 g’dır. Erkeklerde demirin 800-1000 mg kadarı , kadınlarda ise birkaç yüz

miligramı depo demiri şeklinde bulunur. Sağlıklı bir erkek cilt ve barsak mukozasından

dökülen epitel hücreleri ve gastrointestinal sistemden küçük kanamalarla günde yaklaşık 1

mg demir kaybeder. Gebelik sırasında bir kadın yaklaşık 500 mg demir kaybeder, menstruel

siklus sırasında demir kaybı 4-100 mg’dır.Buna bağlı olarak günlük demir ihtiyacı normal bir

erkekte 1,0 mg, menstruasyon çağındaki bir kadında 1,5 mg kadardır.

Tablo 1 : Sağlıklı bir erkekte vücutta demirin dağılımı

Kompartman Demir içeriği (mg) Total Vücut Demiri Yüzdesi

Hemoglobin demiri 2000 67

Depo demiri 1000 27

Miyoglobin demiri 130 3,5

Labil demir havuzu 80 2,2

Diğer dokuların demiri 8 0.2

Transport halindeki demir 3 0.08

9

Sağlıklı insanlarda vücut demir konsantrasyonu proksimal ince barsakta demir

kaybını karşılayacak şekilde demir emiliminin düzenlenmesi yoluyla mukoza hücrelerinde

regüle edilir. Diyette alınan emilir formda demirin azalması ya da emilimin karşılayamayacağı

büyüklükte demir kaybı durumunda demir eksikliği ortaya çıkar. Demir dengesindeki

bozukluklar demir eksikliği anemisi ya da hemosideroz ile sonuçlanırlar.

Diyetle alınan demir genellikle basit inorganik tuz, demir ve aminoasit kompleksleri

şeklindedir. Hemoglobin ve miyoglobinde bulunan hem demiri normal bir diyette %30

oranında yer alır. Hem demirinin emilen kısmı diyetle alınanın %25-30 kadarıdır ve diyette

bulunan başka maddelerden etkilenmez, Buna karşın hem dışı demirin %2-20’si emilebilir ve

birlikte alınan diyetten etkilenir.

Demir emilimi gastrointestinal traktusun özellikle duedonum bölümünden olur. Hem

demiri ve inorganik demir emilimi için ayrı mekanizmalar vardır. Hem barsak mukoza

hücresine vesiküler bir mekanizma ile alınır, hem oksijenaz ile hem demiri serbest kalır,

bazolateral membrandan geçerek transferrine bağlanır. Hem olmayan demir ferrik ya da

ferröz halde bulunur. Ferrik demir pH’nın 2’nin üzerinde olduğu ortamda çöker ve emilemez.

Duedonumda ferrik demirin çökmemesi için askorbik asit, sitrat gibi şelasyon yapacak

organik asitler gereklidir. Ferröz demirin emilimi için şelasyon gerekmez. Barsak

mukozasından demir geçişinin mekanizması tam olarak aydınlatılmış değildir. Ancak integrin,

“divalent iron transporter” (DMT-1) ve ferroportin-1 bu mekanizmada etkilidir. Ferrik (Fe+³)

demir enterositlere alınırken ferröz (Fe+²) demirden farklı bir yol izler. Ferrik demir

duedonumda ferriredüktaz ile indirgenir, beta β3-integrin ve mobilferrine bağlanır, ferröz

demir ise DMT-1’e bağlanarak hücreye girer. “Hephaestin”, bir ferrooksidazdır. (Fe+²’yi Fe+³’e

çevirir.) Demirin bazolateral membrandan transferinde rol oynar, eksikliğinde demir hücre

içinde birikerek toksik rol oynar (9) .

Oksalat, fitat ve fosfatlar demirle kompleks oluşturup demir emilimini azaltırlar.

Hidrokinon, askorbat, laktat , piruvat, süksinat, fruktoz, sistein ve sorbitol gibi redüktif etkisi

olan maddeler demir emilimini olumlu yönde etkilerler. Etanolun demir emilimine etkisi çok

azdır. Kırmızı şarap polifenoller içerdiği için demir emilimini azaltır. Mide sekresyonu, mide

boşalma zamanı ve müküs sekresyonu da demir emilimine etki ederler .

Demir transportu , demir eksikliği varlığında artar, demir yüklenmesi varsa azalır.

Demir emiliminin ana düzenleyicisinin hepsidin olduğu düşünülmektedir. HFE (MHC sınıf 1

proteinlerinden ) de emilimi düzenleyici rol oynar. Nötral pH’da transferrin reseptörüne

bağlanarak reseptörün transferine ilgisini azaltır, eksikliğinde barsak mukoza hücresi

bazolateral membranından demir geçişi artar. Demir emiliminde rol oynayan proteinlerden

SFT( stimulators of iron transport) hem ferrik hem de ferröz demirim emilimini arttırır.

10

Tablo 2. Demir homeostazisinde rol oynayan proteinler

Protein Eksikliğinde ortaya çıkan etki

HFE Demir artar

Ferroprotein Makrofaj demiri artar

β2 mikroglobulin Demir artar

Transferrin Demir artar

Tranferrin reseptör 1 Letal etki, santral sinir sistemi demiri artar

Transferrin reseptör 2 Demir artar

“Hephaestin” Demir eksikliği

“Iron regulatory protein 2” (IRP 2) Demir artar

Ferritin H zinciri Demir artar

Dueonal sitokrom B (dcytb) Bilinmiyor

DMT 1 Demir eksikliği

Seruloplazmin Demir artar

Hepsidin Demir artar

Hemojuvelin Demir artar

Enterositlerdeki demir konsantrasyonu vücudun demir ihtiyacına bağlı olarak değişir.

Enterositlerlerdeki demir miktarı “iron binding protein”in saturasyonu , reseptör up-

regülasyonu ile kontrol edilir. Demir eksikliği durumundakinin aksine, hızlanmış eritropoez ve

hipoksi durumunda endotoksinler tarafından enterosit demir içeriği değişmeden demir emilimi

arttırılır. Bu durum endotoksinler ve belki de sitokinlerin demir emilimini başka bir mekanizma

ile değiştirdiğini destekler (10).

Demir, kemik iliği ve diğer dokulara transferrin ile taşınır. Transferrin-demir kompleksi

hücreye iki ayrı yolla alınır: transferrin reseptörü yolu ile ve transferrin reseptöründen

bağımsız olarak. Transferrin reseptörünün afinitesi yüksektir, düşük kapasitelidir. Diğer yolun

ise afinitesi düşük, kapasitesi yüksektir.

Klasik transferrin yolunda, transferrin demir kompleksi hücreye endozom ile alınır.

Endozomun asidifikasyonu ile demir serbest kalır ve hücreye girer. Apotransferrin endozom

tarafından plazmada yeniden kullanılmak üzere alınır. Transferrin reseptöründen bağımsız

yolda demirin hücre içine ne şekilde girdiği bilinmemektedir.

Hücre içine alınan demir hemoglobin, miyoglobin ya da demir içeren enzimlerin

sentezinde kullanılır. Demirin serbest olarak bulunması ise hücrelere toksik etki gösterir.

Çünkü gelişen kimyasal reaksyonlar sonucu serbest radikaller oluşur. Bu nedenle organizma

demiri fizyolojik gereksinimler için hazır tutarken , toksik etki etmeyecek bir biçimde barındırır,

fazla demir ferritin ya da hemosiderin şeklinde depolanır.

11

Demir Eksikliği Nedenleri:

Demir eksikliği anemisinin en sık nedenleri kronik kan kaybı, gebelik ve büyüme

dönemidir ( küçük çocuklar ve ergenlik çağı). Demir eksikliği sıklığı gebe kadınlarda önlem

alınmadığı takdirde % 50, menstruasyon gören ( ve özellikle spiral kullanan ) kadınlarda

%25, yetişkin yaştaki erkeklerde %3 oranlarındadır. Bu bireylerin ancak 1/3-1/2 ‘si anemiktir.

Yaş gruplarına göre demir eksikliği anemisinde etyolojik faktörler farklıdır. Çocuklarda

beslenme, doğurganlık dönemindeki kadınlarda menstrüal kayıp, daha ileri yaşlarda ise

gastrointestinal sistem hastalıkları en sık rastlanan nedenlerdir. Gelişmekte olan ülkelerde

beslenme bozuklukları ve paraziter hastalıklar her yaş döneminde etyolojide önemlidir.

Demir eksikliği etyolojisi:

1. Hematopoiez için demir gereksiniminde artma

Bebeklik çağı ve ergenlik çağında hızlı büyüme

Gebelik (son iki trimestr), emzirme dönemi

Eritropoietin tedavisi

2. Artmış demir kaybı

Kronik kan kaybı

Adet kanamaları

Akut kan kayıpları

Kan bağışı

Flebotomi (polistemia vera tedavisi)

3. Azalmış demir alımı veya emilimi

Uygunsuz diyet

Hastalığa bağlı malabsorbsyon ( Çölyak Hastalığı, İnce barsağı tutan Crohn Hastalığı,

pankreas yetersizliği, giardiasis)

Cerrahiye bağlı malabsorbsyon ( gastrektomi sonrası, kısa barsak

sendromu)

Aklorhidri ( atrofik gastrit, H.pylori enfeksyonu)

Kan kaybı çok farklı nedenlerle oluşabilir. Hangi nedene bağlı olursa olsun, günde 6-8

ml kan kaybı, 3-4 mg demir kaybına yol açar ki bu da günlük demir alımının yaklaşık 3- 4

misli bir kayıp demektir. Bu nedenle adet gören kadınlarda , başta hemoroid ve mideden

kronik kan kayıpları olmak üzere gastrointestinal sistemden kanayan hastalarda demir

depoları boşalmıştır. Bu hastaların birçoğunda demir eksikliği anemisi vardır. Gastrointestinal

kanaldan kan kayıpları erkeklerde ve menapoz sonrası kadınlarda demir eksikliği anemisinin

en sık nedenidir. Ayrıca vejeteryan beslenen kişilerde bu risk daha da yüksektir. Adet gören

kadınlarda genital yolla kan kaybı ilk sırayı, gastrointestinal kanaldan kan kaybı ikinci sırayı

alır. Ülkemizde eskiden sık rastlanan çengelli kurt infestasyonuna bağlı demir eksikliği

12

anemisi artık seyrek görülmektedir. İngiltere’den bildirilen bir çalışmada demir eksikliği

anemisi nedenleri arasında ilk beş hastalık veya durum sıklık sırasıyla menoraji, hemoroidler,

peptik ülser, salisilatlar, steroid dışı antiinflamatuar ilaçlar olarak gösterilmiştir. Kan kaybının

ortaya konmasında hastanın anamnezi ve sorulacak bazı sorularla da öykünün daha da

ayrıntılı alınmasının çok önemli yeri vardır. Bu öyküde hemoroidler, ilaç kullanımları mutlaka

sorulmalıdır.

Kan kaybı dışındaki demir eksikliği anemisi nedenlerini malabsorbsyon ya da diyette

demirin az olması oluşturur. Malabsorbsyona yol açan durumlar gluten enteropatisi ( çocuk

veya yetişkin hastalar), gastrektomi, atrofik gastrit ve pika gibi durumlardır. Parsiyel

gastrektomi sonrası da demir eksikliği %65 oranında bildirilmektedir. Diyette demirin az

olması ise etten fakir beslenme ( yoksulluk ya da vejeteryanizm nedeniyle ) durumlarına

bağlıdır (11,12).

Demir Eksikliği Anemisinde Laboratuar Bulguları:

1. Hematolojik bulgular:

a. Kan sayımları: Anemi hafif, orta derecede veya şiddetli olabilir. Eritrosit sayısı

demir eksikliği anemisinde normal veya azalmış olarak bulunur. Ortalama eritrosit hami

(MCV) hastalığın başlangıcında normal olarak bulunabilir. Demir eksikliği anemisinde

MCV düşmüştür ve hastalığın en önemli laboratuar bulgularından biridir. MCV’nin normal

sınırları 80 ile 95 mikronküptür. Eskiden hesaplanan bir eritrosit indeksi olan MCV, kan

sayım cihazları tarafından doğrudan ölçülmektedir ve en tutarlı ölçümdür. Demir eksikliği

anemisinde çoğunlukla 60 ile 80 arasında değişir. Daha düşük değerler uzun süren demir

eksikliğinde de görülebildiği gibi akla talassemi beraberliğini getirmelidir. Demir eksikliği

anemisi ile birlikte B 12 veya folik asit eksikliği varsa ( dimorfik anemi) MCV normal sınırlar

içinde olabilir. RDW (Red Cell Distrubition Width- Eritrosit dağılım genişliği), eritrositlerin

irili ufaklı olmasını gösteren bir parametredir ve bütün otomatik kan sayım cihazları bu

parametreyi vermektedir. Demir eksikliği anemisinde RDW artmıştır. Lökosit ve trombosit

sayısı genellikle normaldir. Mikrositozun belirgin olduğu hastalarda , otomatik kan sayım

cihazları bu çok küçük eritrositleri trombosit olarak saydığı için trombositoz olmadığı halde

trombosit sayımları yüksek bulunabilir.

b. Perifer yayması: Demir eksikliği anemisinde eritrositler hipokrom ve

mikrositerdir. Hipokromi mikrositoza göre daha fazladır. Perifer yaymasında çok önemli bir

bulgu eliptositozdur. Bazı eliptositler öyle uzamıştır ki kalem veya puroya benzetilmiştir.

Eritrositlerde anisoitoz belirgindir.

2. Biyokimyasal bulgular ( Demir testleri)

a. Serum demiri düzeyi ve total demir bağlama kapasitesi (TDBK) : Demir

eksikliği anemisinin tipik laboratuar bulgusu serum demir düzeyinin düşük ve TDBK’nin

artmış olmasıdır. Serum demir düzeyinin TDBK’ne oranına demir saturasyonu adı verilir.

13

Normalde bu oran 1/3’tür. Demir eksikliğinde ise düşmüştür. Saturasyon oranı düştükçe

demir eksikliği teşhisi kesinlik kazanır. Demir saturasyonu %10’un altında ise demir

eksikliği neredeyse kesindir. Serum demir düzeyine ve TDBK’ne bakarak tanı koymak her

zaman kolay olmaz. Örneğin oral demir tedavisi başlanmış hastalarda serum demir

seviyesi normal bulunabilir. Oral demir ile serum demir seviyesi hemen normale döner.

Böyle durumlarda TDBK’nin yüksek olması bir ipucu sağlayabilir. TDBK (plazma

transferrin düzeyi ile orantılıdır.) hemen düşmez. Çünkü plazma düzeyi gen düzeyinde

regüle edilmektedir ve birkaç haftayı bulabilir. Kan tranfüzyonu yapılan hastalarda ,

transfüze edilen her bir eritrosit süspansiyonu ile yaklaşık 250 mg kadar demir de

verilmektedir. Transferrin plazma düzeyi kronik infeksyonlarda ve inflamatuar hastalıklarda

artar. Serum demir düzeyi kronik hastalık anemisinde de düşer, ancak bu durumda TDBK

azalmıştır ve dolayısıyla demir saturasyonu da azalmaz. Serum demirinin düştüğü bir

durum da miksödemdir. Üstelik miksödemli kadın hastalarda hipermenore de

gelişeceğinden demir eksikliği ile birlikte olabilir.

b. Serum ferritin düzeyi: Serum ferritin düzeyi, vücudun toplam demir miktarını

gösterir. Bu sebeple demir eksikliği anemisinin gelişiminden en önce demir depoları

boşalacağından serum ferritin düzeyi düşük bulunur ve demir eksikliği anemisi tanısında

düşük ferritin düzeyi kendi başına en hassas testtir. Ancak ferritin bir akut faz reaksyonu

olduğundan akut veya kronik inflamasyonda da yükselir. Kemik iliği Prusya mavisi ile

boyanması sonrası hücrelerdeki ferritin ve hemosiderinin azaldığı görülebilir. Kemik iliği

incelemesi nadiren uygulanır.

Demir Eksikliği Anemisinde Ayırıcı Tanı:

Demir eksikliği anemisinin ayırıcı tanısına öncelikle kronik hastalık anemisi ve

talasemiler girer. Nadiren ise sideroblastik anemiler, kurşun zehirlenmesi ve bazı

hemoglobinopatiler girebilir. Ayrıca bu durumlar hiç de nadir olmayarak demir eksikliği ile

birlikte bulunabilir ve tanıyı zorlaştırabilir. Üstelik oral demir tedavisi başlanmış durumlarda

tanı iyice zorlaşabilir.

1. Kronik Hastalık Anemisi: Akut ve kronik infeksyonlar, inflamatuar hastalıklar

(örneğin kollajenozlar) ve çeşitli kanserler bu gruba girer. Kronik hastalık anemisinde

vücutta demir eksikliği yoktur, ancak mevcut demir depolardan (makrofajlardan)

hemoglobin sentezinin yapıldığı eritroblastlara verilememektedir. Bu durum demir

testlerindeki anormalliği de açıklar. Kronik hastalık anemisinde de serum demir düzeyi

düşüktür, TDBK düşmüş, ancak serum ferritin düzeyi yükselmiştir. Ayırıcı tanının kolaylıkla

yapılamadığı hastalarda demir saturasyonu (serum demirinin TDBK’ne oranı) yol

göstericidir. Kronik hastalık anemisinin başlangıcında (ilk bir ayda) anemi normokrom-

normositer olabilir.

14

Demir eksikliği anemisi ile kronik hastalık anemisinin birlikteliği seyrek değildir:

Örneğin romatoid artriti olan bir hastada kullandığı nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar

sebebiyle erozif gastrit gelişebilir, kolon kanserli bir hasta hem bir habis tümör vardır, hem

de bu tümör kan kaybı sebebi olabilir veya tüberkülozlu bir hasta hemoptizi nedeniyle kan

kaybedebilir. Bu birlikteliklerde yine en önemli tanı aracı serum demir saturasyonudur.

Ayrıca sedimentasyon ve CRP yükseklikleri de kronik hastalık anemisi birlikteliğini akla

getirmelidir. Sadece kronik hastalık anemisi olan hastalarda demir tedavisi yararsız ve

gereksizdir. Ancak demir eksikliği anemisi ile kronik hastalık anemisinin birlikte olduğu

durumlarda demir tedavisi ile anemilerinde kısmen düzelme meydana gelebilir ve

tamamen normalleşmesi için kronik hastalık anemisine yol açan hastalığın ortadan

kaldırılması gerekir. Bu da her zaman mümkün olmayabilir.

2. Talasemiler: Ülkemizde talaseminin nisbeten sık görüldüğü ülkelerden biridir.

Talasemi vakalarının çok büyük bir kısmı beta-talasemi olup alfa-talasemi çok nadirdir.

Özellikle Ege Bölgesi ve Trakya’da sıktır, ancak savaşlar sonrası Balkanlardan göç eden

Türkler sebebiyle, bu yörelerin dışında yaşayanlarda da talasemi hastaları

bulunabilmektedir. Beta talaseminin en ağır biçimi olan majör tipinde zaten hastalık

çocukluk yaşlarında ortaya çıkmaktadır. İntermedia tipinde ise çoğunlukla talasemiye özgü

iskelet değişiklikleri vardır. Klinik belirti vermeyen ve demir eksikliği anemisi ile en çok

karışabilen minör tipidir. Bu durumda anemi genellikle hafiftir, hatta anemi hiç olmayabilir.

Kan sayımlarında eritrosit sayısının yüksek olması , MCV düşüklüğünün demir eksikliği

anemisine göre daha fazla olması , ayrıca RDW’in normal sınırlarda olması talasemiyi

düşündürmelidir. Perifer yaymalarında mikrositozun hipokromiye göre daha baskın olması,

bazofilik noktalanma ve hedef hücrelerin varlığı dikkati çeker. Beta – talaseminin en önemli

laboratuar bozukluğu HbA2 düzeyinin yüksek olmasıdır. Ancak demir eksikliği durumunda

HbA2 düzeyi normal sınırlara iner ve tanı değeri kaybolur. Bu sebeple HbA2 düzeyi demir

eksikliği tamamen düzeldikten sonra tekrarlanmalıdır.

Talasemi ile demir eksikliği anemisinin birlikteliği de nadir değildir. Zaten beta-

talasemi minörlü hastaların karşılaşabileceği sorunlar arasında şunlar vardır: Demir

eksikliği anemisi oldukları zannedilerek gereksiz yere demir tedavisine maruz kalabilirler

veya birlikte demir eksikliği vardır, ancak kan sayımlarındaki düşüklüğün sadece

talasemilerinden kaynaklandığı düşünülerek demir eksikliği (sonuç olarak altta yatan bir

habis tümörün varlığı) atlanabilir. Bu birliktelik durumunda aile anamnezi, perifer

yaymalarında hipokrominin ağır olması , eliptositin varlığı ve eritrosit sayısının yüksek

olması yardımcı olabilir.

15

Demir Eksikliği Anemisi Klinik Bulguları:

Demir eksikliği , durumun ağırlığına göre , bazen birbirleriyle de karıştırılabilen üç

dönemde incelenmektedir.;1. Demir depolarının boşalması, 2. Serum demirinin azalması

3.Demir eksikliği anemisi. Demir eksikliğinin en erken dönemi demir depolarının azalmaya

başladığı dönemdir. . Demir eksikliğinin bu döneminde depo demiri tamama yakın boşalabilir.

Ancak günlük eritrosit yapım ve yıkımı için gerekli olan demir, vücuttaki labil demir

havuzundan sağlanabildiği için, gerek serum demir konsantrasyonu, gerekse kan

hemoglobin düzeylerinde bir anormallik saptanmaz. İkinci dönem demir depoları yanında

serum demirinin ve transferin satürasyonunun da azaldığı dönemdir. Bu dönemde halen

hemoglobin düzeyleri normal olarak saptanır. Sonuncu dönem artık demir eksikliği anemisi

olarak tanımlanan ve demir depoları,serum demiri, transferrin saturasyonu, ile hemoglobin ve

hematokrit düzeylerinin de azaldığı dönemdir. Bu dönem normokrom normositer bir anemi

şeklinde başlasa da kısa sürede klasik hipokrom mikrositer bir anemi olarak karşımıza çıkar

(13).

Demir eksikliği anemisinin klinik bulgularının büyük çoğunluğunu aslında aneminin

kendisine ve ağırlık derecesine bağlı olarak gelişen nonspesifik bulgular oluşturur. Bunların

arasında halsizlik, çabuk yorulma, başağrısı, çarpıntı, kolay üşüme, efor dispnesi, göğüs

ağrısı ve ödem en önemlileridir. Klinik bulgular arasında demir eksikliğine özgü olarak kabul

edilebilen ve sorgulanmadığı takdirde hastalar tarafından belirtilmeyen önemli bir klinik bulgu

da pika anamnezidir. Demir eksikliği anemisinin klinik belirtilerinin başında yine nonspesifik

bir bulgu olan deri ve mukoza solukluğu, dil papillalarında düzleşme ve yanma hissi ile

birlikte olabilen glossit, ağız kenarlarındaki çatlaklarla ifade edilen angüler stomatit en sık

görülebilen nonspesifik belirtilerdendir. Ancak özellikle ağır, uzamış demir eksikliği

anemilerinde gelişebilen ve demir eksikliği anemisine özgü kabul edilen bazı epitelyal

değişiklikler de vardır. Bunların başında kaşık tırnak gelmektedir. Plummer Vinson

sendromlarının komponenti olarak tarif edilen proksimal özefagusta mukozal katlanma

şeklinde halka, skleranın incelmesine bağlı olarak gelişen mavi sklera, ve şaç dökülmesi

diğer klinik belirtilerdendir. Nadir fakat unutulmaması gereken diğer bir klinik bulgu da

splenomegalidir. Ağır demir eksikliklerinde hafif dalak büyümeleri görülebilir. Bu durumun en

çarpıcı örneği pika ve beraberinde büyüme gelişme geriliği ve splenomegalinin birlikte tarif

edildiği Tayanç sendromu olgularıdır. Yine nadir olarak hastalarda papilödem, artmış kafa içi

basıncı ve pseudotümör cerebri tablosu görülebilir. Bu tablo demir replasmanı ile geriler. (14)

16

Demir Eksikliği Anemisinde Tedavi:

Demir eksikliği anemisinin standart tedavisi oral demir preparatlarının uygulanmasıdır.

Bu yöntem en emin, en ucuz ve en etkili olan tedavi yöntemidir. Oral preparatlar arasında en

iyi emilen ve etkili şekilleri ferro (Fe +²) tuzlarıdır. En sık kullanılanı ferröz sulfattır.

Tablo 3: Oral demir preparatlarının elemental demir içerikleri

Preparat mg/tablet Elemental demir (mg)

Ferröz fumarat 200 65

Ferröz glukonat 300 35

Ferröz suksinat 100 35

Feröz sülfat 200 65

Günde 3 kez 30-100 mg elemental demir içeren preparat verilir, aç karnına alınması

önerilir.

Hafif asit ortam demir emilimini arttırır. Bu nedenle çoğu demir preparatına emilimini

arttırabilmek için askorbik asit (C vitamini) ilave edilmektedir (15,16). Yine proteinli besinlerle

birlikte alınması da demir emilimini arttırmaktadır. Bu arada eş zamanlı verilebilecek olan

peptik ülser tedavisinin demir emilimini azaltacağı unutulmamalıdır. Antasit alınıyorsa demir

preparatları antasitten 2 saat önce veya 4 saat sonra verilmelidir. Demirin en iyi emilim yeri

duedonum ve proksimal jejenum olduğu için enterik kaplı veya yavaş salınımlı kapsüller

uygun değildir. Demir tedavisi fosfat, fitat ve tannatlı yiyeceklerle birlikte verilmemelidir.

Tablo 4. Demir emilimini önleyen gıda ve maddeler

Fitat (hububat, sebzeler, ceviz,

fındık, tohumlar)

Polifenoller ( çay, kahve, kırmızı

şarap)

Kalsiyum

Avidin ( yumurta)

Okzalik asit ( ıspanak)

Fosfatlar

Diğer organik elementler (Cu,Mn)

Oral demir tedavisi sırasında gastrik irritasyon, bulantı, epigastrik ağrı gelişebilir. Yan

etkiler preparatın içerdiği demir dozu ile ilişkilidir.

Günlük 180 mg elementer demir ile 7-12. günde retikülosit artışı olur, yaklaşık üç

hafta içinde 2 g/dl’nin üzerinde hemoglobin artışı sağlanabilmektedir. Demirin oral ya da

parenteral (IM) verilmesi ile malabsorbsyon olması durumu hariç yanıt hızı etkilenmez.

Demir replasman tedavisi demir depolarının da dolması için 6 aya tamamlanır.

17

Oral tedaviye yanıt alınamayan olgularda, ilk dikkat edilecek konu hastaya reçete

edilen demir preparatının ve dozunun yeterli olup olmadığıdır. Bunun dışında, hasta ilacı

uygun dozda, yeterli süre kullanmamış olabilir, hastanın kan kaybı devam ediyor olabilir,

malabsorbsyona yol açan bir ek hastalık olabilir, ya da anemiye yol açan ek bir neden daha

vardır.

Parenteral demir tedavisi, kronik düzeltilemeyen kanama, emilim sorunu, oral demir

tedavisi sırasında doz ayarlamasına rağmen devam eden intolerans, oral yolla

karşılanamayacak kadar çok ve devamlı kanamaya bağlı yüksek demir açığı durumunda ve

hemodiyaliz hastalarında kullanılır.

Parenteral demir tedavisi intramuskuler ve intravenöz olarak iki şekilde yapılabilir.

İntravenöz preparatlar anemiyi oral tedaviye göre daha hızlı düzeltebilmektedir. Bu fark

intramuskuler preparatlarda çok daha düşüktür. İntramuskuler olarak hazırlanmış

preparatların intravenöz olarak uygulanması kontrendikedir.

Parenteral demir tedavisi (IM, IV) sırasında hastanın demir açığının hesaplanması da

gerekir. Bunun için kullanılabilecek formül:

Demir açığı= hastanın hemoglobin açığı x hasta ağırlığı (kg) x 2,3

Burada bulunacak sonuca erkekler için 1000 mg, kadınlar için ise 500 mg daha

eklenerek depolar için de gerekli toplam demir miktarı hesaplanabilir (17).

Parenteral yolla uygulanan tedavilerde özellikle intravenöz uygulamalarda anaflaksiye

kadar uzanan ciddi yan etkiler gelişebilmektedir, bu nedenle kontrol altında ve her türlü tıbbi

resusitasyon müdahelelerinin yapılabileceği kurumlarda uygulanmalı, epinefrin, oksijen

bulundurulmalıdır. Parenteral demir preparatları demir sükroz (IV), demir dekstran (IM-IV),

demir sorbitol (IM) ve demir glukonat ( IV) ve ferro III hidroksi polimaltoz (IM)’dur.

Intramuskuler enjeksyon derin kas içine uygulanır. Enjeksyon bölgesinde renk değişikliği,

persistan ağrı, kas nekrozu gelişebilir.

İntravenöz demir, yüksek doz ve hızlı uygulandığı zaman vazoaktif reaksiyonların

görülebileceği bildirilmiştir. En güvenli demir preparatı olarak demir sükroz bildirilmektedir

(18,19,20) .Bir kerede uygulanacak maksimum demir dozu, demir sükroz için 500 mg olarak

önerilmektedir.

Ciddi hipoksi veya koroner yetersizliği olan olgularda aktivite kısıtlaması, gereğinde

yatak istirahati önerilebilir. Yine bu tip olgularda veya ciddi akut kanaması olanlarda kan

transfüzyonu önemli bir tedavi seçeneğidir.

18

SERBEST RADİKALLER

Atomlar en dış katmanlarındaki her elektronun ters yönde dönen eş elektronu varsa

kararlı kabul edilirler. Serbest radikal, dış tabakasında eşleşmemiş en az bir elektronu olan

atomlar için kullanılan bir terimdir. Ancak Fe+³, Cu+², Mn+² ve Mo+5 gibi geçiş metalleri de

ortaklanmamış elektronlara sahip oldukları halde serbest radikal olarak kabul edilmezler,

fakat serbest radikal oluşumunda önemli rol oynarlar. NO (nitrik oksit), Nitrik dioksit (NO2)

gibi bileşiklerde dış orbitalde tek elektron bulunduğundan bu bileşikler de radikal

yapısındadırlar.

Kovalan bir bağ bozulduğu zaman bileşenlerinden oluşan yeni atomlarda birer

elektron kalması durumunda , ya da bir moleküle bir elektron eklenmesiyle serbest radikal

oluşabilir. Serbest radikallerin eşleşmemiş elektronların varlığına bağlı olarak reaktiviteleri

yüksektir, diğer moleküllerle kolaylıkla elektron alışverişinde bulunurlar (21).

Radikallerde tek olan elektronu ifade etmek için atom simgesi üzerinde nokta veya

çizgi kullanılır(O ., O- gibi) (22,23). Elektriksel olarak pozitif yüklü,negatif yüklü veya nötral

olabilirler.

Serbest radikaller çevredeki makromolekül, bileşiklerden elektron çaldıkları zaman

yeni serbest radikaller oluşur. Sırayla yeni oluşan serbest radikal hücresel yapılar ya da

moleküllerden elektron çalarak kararlı hale gelmeye çalışır (24). Bu şekilde zincir reaksyonu

devam eder ve binlerce reaksyon gelişebilir.

Serbest radikaller yaşam için gereklidir. Elektron transferi enerji üretimi ve pek çok

diğer metabolik işlevde temel oluşturur. Ama eğer zincir reaksiyonu kontrolsüz bir davranış

gösterirse hücrede hasarlara neden olur.

Biyolojik sistemlerde en önemli serbest radikaller, oksijenden oluşanlardır.“ O” içeren

herhangi bir serbest radikal reaktif oksijen ürünü (ROS) olarak isimlendirilebilir. Oksijen

merkezli serbest radikaller dış tabakada iki eşleşmemiş elektron taşırlar. Araşidonik asid

metabolizması sırasında, mikrozomal ve mitokondrial elektron tranport zincirinden

elektronların diffüze olması sırasında, nükleotid metabolizmasında hipoksantin ve ksantin

basamaklarında, fagositik hücrelerde solunum patlaması sırasında, ve argininden nitrik

oksitin (NO) sentezi sırasında ROS üretilmektedir.

Serbest Radikallerin Tipleri:

Vücutta oluşabilecek çok sayıda serbest radikal tipleri vardır (Tablo 5). En sık

görülenleri reaktif oksijen ürünleri olan superoksit radikali (O2.-), hidroksil radikali (OH-) ,

singlet oksijen (¹O.) ve hidrojen peroksittir (H2O2).

19

Tablo 5: Biyolojik sistemde sık görülen serbest radikaller ve özellikleri

Radikaller Özellikleri

Hidrojen Radikali - H- Bilinen en basit radikal

Süperoksit radikali- O2.- Oksijen metabolizmasının ilk ana ürünü

Hidroksil radikali- OH- En toksik oksijen metaboliti

Singlet oksijen- ¹O. Yarılanma ömrü kısa, güçlü oksidatif oksijen formu

Hidrojen peroksit H2O2 Reaktivitesi çok düşük, moleküler hasar yeteneği zayıf

Perhidroksi radikal HO2- Lipidlerde hızlı çözünerek lipid peroksidasyonunu arttırır

Peroksil radikali ROO- Perhidroksile oranla daha zayıf etkili , lipidlere lokalize olur.

Triklorometil radikali CCl3. CCl4 metabolizması ürünü, karaciğerde üretilen bir radikal

Thyl radikali RS - Sülfürlü ve çiftlenmemiş elektron içeren türlerin genel adı

Alkoksil RO - Organik peroksitlerin yıkını ile üretilen oksijen metaboliti

Nitrojen oksit NO L-arjinin aminoasitinden in vivo üretilir

Nitrojen dioksit NO2 NO’in oksijen ile reaksyonundan üretilir

Süperoksit radikali (O2.-): Süperoksit radikali (O2

,−) hemen tüm aerobik hücrelerde

moleküler oksijenin (O2) bir elektron alarak indirgenmesi sonucu oluşur. Geçiş metallerinin

otooksidasyonu da süperoksit radikali meydana getirebilir (25).

Fe+² + O- → Fe+³ + O2.-

Cu+ + O- → Cu+² + O2.-

Süperoksit radikali kendisi direkt olarak zarar vermez. Bu radikal anyonun asıl önemi,

hidrojen peroksit kaynağı olması ve geçiş metalleri iyonlarının indirgeyicisi olmasıdır.

Süperoksit radikali düşük pH değerlerinde daha reaktifdir, oksidan perhidroksi

radikali (HO2•) oluşturmak üzere protonlanır (26).

O2.- + H+ → HO2

•

Süperoksit radikali ile perhidroksi radikali birbirleriyle reaksiyona girince biri okside

olur diğeri indirgenir. Bu dismutasyon reaksiyonunda moleküler oksijen ve hidrojen peroksit

meydana gelir.

HO2• + O2

.- + H+ → H2O2 + O2

Hem oksidan hem de redüktan özelliğe sahiptir.

Ferrisitokrom c ya da nitroblue tetrazolium ile reaksiyonunda indirgeyici olarak

davranarak bir elektron kaybeder ve moleküler oksijene okside olur.

20

Sit c (Fe3+) + O2- → O2 + sit c (Fe2

+)

Süperoksit radikali epinefrinin oksidasyonunda oksidan olarak davranarak bir elektron

alır ve hidrojen perokside (H2O2) indirgenir.

Süperoksit radikalinin fizyolojik bir serbest radikal olan nitrik oksit (NO•) ile birleşmesi

sonucu bir reaktif oksijen türü olan peroksinitrit (ONOO−) meydana gelir. Peroksinitrit, nitrit

(NO2−) ve nitrat (NO3

−) oluşturmak üzere metabolize edilir. Peroksinitrit, azot dioksit (NO2•),

hidroksil radikali (OH•), nitronyum iyonu (NO2+) gibi toksik ürünlere dönüşebilir ki nitrik oksitin

(NO•) zararlı etkilerinden peroksinitrit sorumludur. Peroksinitritin doğrudan proteinlere zararlı

etkileri vardır (27).

Hidrojen Peroksit (H2O2): Hidrojen peroksit (H2O2), süperoksidin çevresindeki

moleküllerden bir elektron alması veya moleküler oksijenin çevresindeki moleküllerden iki

elektron alması sonucu oluşan peroksitin iki proton (H+) ile birleşmesi sonucu meydana gelir.

O2,- + 2e-+2 H+ → H2O2

O2 + e-+ 2 H+ → H2O2

Biyolojik sistemlerde hidrojen peroksidin asıl üretimi, süperoksidin (O2−) dismutasyonu

ile olur. İki süperoksit molekülü, süperoksidin dismutasyonu reaksiyonunda iki proton alarak

hidrojen peroksit ve moleküler oksijeni oluştururlar.

2 O2- + 2 H+ → H2O2 + O2

Bu reaksiyon, radikal olmayan ürünler meydana geldiğinden dismutasyon reaksiyonu

olarak bilinir, ya spontan gerçekleşir ya da süperoksit dismutaz (SOD) enzimi tarafından

katalizlenir. Spontan dismutasyon pH 4,8'de en hızlıdır, enzimatik dismutasyon ise spontan

dismutasyonun nispeten yavaş olduğu nötral ya da alkali pH'da daha belirgindir.

Hidrojen peroksit bir serbest radikal olmadığı halde reaktif oksijen türleri (ROS)

kapsamına girer (28) ve serbest radikal biyokimyasında önemli bir rol oynar. Çünkü Fe2+ veya

diğer geçiş metallerinin varlığında Fenton reaksiyonu sonucu, süperoksit radikalinin (O2−)

varlığında Haber-Weiss reaksiyonu sonucu en reaktif ve zarar verici serbest oksijen radikali

olan hidroksil radikali (OH•) oluşturur. Fenton reaksyonunun hızı ortalama 4000 kat daha

fazladır. (29)

21

Fenton reaksyonu Haber- Weiss Reaksyonu

Fe+ ² O2-

+ +

H2O2 H2O2

H+

Fe+³ O2

+ +

OH, H2O

+ +

OH - OH,

Süperoksit radikalinin lipid solubilitesi sınırlı olduğu halde hidrojen peroksit lipid

solubldur. Bu nedenle hidrojen peroksit kendisinin oluştuğu yerden uzakta olan fakat Fe2+

içeren membranlarda hasar oluşturabilir.

Hidroksil radikali (OH•) : Hidroksil radikali (OH•), Fenton reaksiyonu ve Haber-Weiss

reaksiyonu sonucu hidrojen peroksitten oluşmaktadır. Ayrıca suyun yüksek enerjili iyonize

edici radyasyona maruz kalması sonucunda oluşur.

Hidroksil radikali son derece reaktif bir oksidan radikaldir, yarılanma ömrü çok kısadır.

Hidroksil radikali olasılıkla reaktif oksijen türlerinin (ROS) en güçlüsüdür. Oluştuğu yerde

tiyoller ve yağ asitleri gibi çeşitli moleküllerden bir proton kopararak tiyil radikalleri (RS•),

karbon merkezli organik radikaller (R•), organik peroksitler (RCOO•) gibi yeni radikallerin

oluşmasına ve sonuçta büyük hasara neden olur.

R-SH + OH, → RS , + H2O

-CH2 + OH- → CH , - + H2O

Singlet oksijen (¹O2): O2 ‘in eşlenmemiş elektronlarından birinin verilen enerji sonucu

bulunduğu orbitalden başka bir orbitale kendi spininin ters yönünde yer değitirmesiyle oluşur.

Singlet oksijen, ortaklanmamış elektronu olmadığı için radikal olmayan reaktif oksijen

molekülüdür. Serbest radikal reaksyonları sonucu oluştuğu gibi, serbest radikal

reaksyonlarının başlamasına de neden olur. Doymamış yağ asitleri ile doğrudan tepkimeye

girerek peroksi radikalini (ROO -) meydana getirir ve lipid peroksidayonunu başlatabilir (30).

Nitrik Oksit (NO): NO, yarı ömrü kısa olan fakat çok fazla biyoloijk fonksyonları

bulunan bir moleküldür. Hücre membranlarından kolayca diffüze olabilen ve hedef hücreleri

aktive edebilen yeni bir sinyal ileti molekülü olarak kabul edilmektedir. NO, nötrofiller,

makrofajlar, endotel hücreleri, plateletler ve nöronlar tarafından üretilmektedir.

22

Peroksinitrit (ONOO-): NO ve süperoksitten oluşmaktadır.

NO- + O2- → ONOO-

Reaksyon çok hızlı oluşur. Sadece ksantin oksidaz ile, aktive nötrofillerin hızlı

süperoksit oluşturması ve nitrik oksit sentetaz aktivasyonu sonucu oluşur. Peroksinitrit

oldukça hasar verici bir oksijen radikalidir.

Hücrede Reaktif Oksijen Türlerinin Kaynağı

Hücrede normal metabolik yollardaki enzimatik reaksiyonlarda enzimlerin aktif yerinde

ara ürünler olarak devamlı şekilde serbest radikaller oluşabilir. Bazen bu serbest radikal ara

ürünler enzimlerin aktif yerinden sızarlar, moleküler oksijenle kazara etkileşirler ve sonuçta

serbest oksijen radikalleri oluşur.

Normalde hücrelerde en büyük serbest oksijen radikali kaynağı mitokondriyal elektron

transport zincirinden sızıntıdır. Mitokondri iç zarında yerleşmiş oksidatif fosforilasyon zinciri

bileşenleri büyük oranda indirgendiği zaman mitokondriyal süperoksit radikal üretimi artar İç

mitokondri membranındaki elektron transport zinciri (ETS) ATP (adenozin trifosfat) formunda

enerji üretmek için oksijeni kullanır. ETS’de oksijen terminal elektron alıcısı rolü oynar ve

H�O’a indirgenir. Elektronlar ETS’den ubiqinon- sitokrom C seviyesinde koparlar (31).

İstirahat , egzersiz sırasında alınan total oksijenin %2-5 ‘i yüksek hasar oluşturabilen

süperoksit radikallere dönüşür. Egzersiz sırasında oksijen tüketimi 35-70 ml/kg/dak’a kadar

yaklaşık 10-20 kat artar. Bu sırada ETS’den elektron kaçışı belirgin miktarda artar.

Hesaplandığında total oksijen alımının 0,6-3,5 ml/kg/dak’ sı egzersiz sırasında serbest

radikallere dönüşür (32).

Şekil 1: Mitokondrial elektron transport zinciri

23

Endoplazmik retikulum ve nükleer membranda serbest radikal üretimi, membrana

bağlı sitokromların oksidasyonundan kaynaklanır.

Birçok enzimin katalitik döngüsü sırasında da serbest radikaller ortaya çıkar. Bu

enzimlerden biri ksantin oksidazdır. Ksantin oksidaz hasarlanmamış dokularda bir

dehidrojenaz olarak vardır, pürinlerin yıkılım yolunda hipoksantinden ksantin ve ksantinden

ürik asit oluşumu basamaklarında elektron akseptörü olarak moleküler oksijenden (O2) daha

çok NAD+ kullanır. Oksijensizliğe bağlı olarak ADP'nin ATP'ye fosforilasyonunun azaldığı

durumlarda (iskemi durumlarında) ADP yıkılır ve pürin bazı, ksantin oksidazın bir oksidaz

olarak etkili olmasıyla hipoksantine dönüştürülür. Ksantin oksidazın oksidaz olarak aktivite

göstermesi durumunda hipoksantin ksantine ve ksantin ürik aside dönüşürken moleküler

oksijen kullanılmakta, moleküler oksijen hidrojen perokside indirgenmektedir. İskemi

durumlarında oksijen seviyesi düşük olduğundan önemli hasar olmaz. Ancak oksijen seviyesi

reperfüzyon sırasında normale dönünce iskemi yerinde ksantin oksidaz etkisiyle fazla

miktarda hidrojen peroksit (H2O2) ve süperoksit radikali (O2−) oluşur, bunların etkisiyle de

iskemi/reperfüzyon hasarı denen durum ortaya çıkar. Ksantin oksidazın özellikle intestinal

mukoza hücrelerinde görülen iskemi/reperfüzyon hasarında önemli faktör olduğu

düşünülmektedir. Aldehit oksidaz yapı itibariyle ksantin oksidaza benzer, substratlarının çoğu aynıdır

ve süperoksit radikali (O2−) üretir. Dihidroorotat dehidrojenaz, flavoprotein dehidrojenaz,

amino asit oksidaz ve triptofan dioksijenaz gibi enzimler de serbest radikal oluşmasına neden

olurlar.

Peroksizomlar çok önemli hücre içi hidrojen peroksit (H2O2) kaynağıdırlar.

Peroksizomlardaki D-amino asit oksidaz, ürat oksidaz, L-hidroksil asit oksidaz ve yağ asidi

açil-CoA oksidaz gibi oksidazlar, süperoksit üretmeden bol miktarda hidrojen peroksit (H2O2)

üretimine neden olurlar. Ancak peroksizomlarda, hidrojen peroksidin suya ayrışmasını

katalizleyen katalaz (CAT) enziminin aktivitesi de çok yüksek olduğundan peroksizomlardan

sitozole ne kadar hidrojen peroksit (H2O2) geçtiği bilinmemektedir (33).

Araşidonik asit metabolizması da reaktif oksijen metabolitlerinin önemli bir kaynağıdır.

Fagositik hücrelerin uyarılması, fosfolipaz ve protein kinazın aktivasyonuna ve plazma

membranından araşidonik asidin serbestleşmesine yol açar. Araşidonik asidin enzimatik

oksidasyonuyla da çeşitli serbest radikal ara ürünleri meydana gelirler. Araşidonik asit

metabolizması sonucu serbest radikal üretimine "enzimatik lipid peroksidasyonu" denir.

Serbest radikallerle prostaglandin metabolizması birbiriyle yakından ilişkilidir. Reaktif oksijen

metabolitleri, fosfolipaz aktivasyonu yoluyla prostaglandin E2, prostaglandin F2, 6-keto

prostaglandin F1α ve tromboksan B2 sentezini sağlarlar. Prostaglandin E2 ve I2 (prostasiklin) de

adenilat siklazı aktive ederek cAMP sentezini artırırlar. PGA, PGE1 ve PGE2'nin burun

mukozası damarlarında vazokonstriksiyona neden olduğu bilinmektedir.

24

Şekil 2: Araşidonik Asit Metabolizması

Membran fosfolipidleri

Özellikle demir ve bakır olmak üzere geçiş metalleri, fizyolojik şartlarda elektron alış

verişi şeklinde gerçekleşen oksidoredüksiyon reaksiyonlarında görev alırlar. Bakır dışındaki

tüm geçiş metalleri en dış tabakalarında tek elektron taşırlar, bakırın dış tabakası doludur

ancak çok kolay elektron alıp vererek serbest radikale dönüşebilir (34). Geçiş metalleri bu

özellikleri nedeniyle serbest radikal reaksiyonlarını hızlandıran katalizör vazifesi görürler.

Demir ve bakır, tiyollerden tiyil sentezini H2O2 ve O2− den OH• sentezini katalizlerler.

R-SH+ Cu +² RS - + H ++ Cu+

H2O2 + Fe²+ Fe ³+ + ,OH + OH-

O2,- + H2O2 Fe, Cu ,OH + OH- + O2

Mn2+ nın O2− tarafından oksidasyonu Mn3+ veya Mn-Oksijen kompleksinin oluşumunu

sağlar, bunlar da O2− den daha çok oksitleyicidirler.

Metal iyonlarının serbest radikal reaksiyonlarındaki asıl önemi lipid

peroksidasyonundaki etkileriyle ilgilidir. Geçiş metalleri lipid peroksidasyonunu başlatmaktan

çok, sentezlenmiş olan lipid hidroperoksitlerinin (LOOH) parçalanmalarını ve lipid

peroksidasyonunun zincir reaksiyonlarını katalize ederler. Böylece daha az zararlı olan

radikalleri daha zararlı hale getirirler.

Lipid- OOH + Fe+2 ( Cu+ ) Lipid- O .+ Fe+3 (Cu+2 ) + OH -

Lipid-OOH + Fe+3 (Cu+2 ) Lipid – OO,+ Fe ²+ (Cu+ ) + H+

Araşidonik asit

siklooksijenaz

PGE PGF� PGA PGI�

Prostoglandinler

Tromboksanlar

Lökotrienler

Fosfolipaz A2 Epoksitler Sit P450

lipoksijenaz

25

Aktive olmuş makrofajlar, nötrofiller ve eozinofillerde fagositik solunumsal patlama

sırasında da çeşitli serbest radikaller oluşur.

Şekil 3 : nötrofilde fagositoz, serbest radikallerin oluşumu

Fagositik lökositler opsonize mikroorganizmalar, C5a kompleman faragmanı, lökotrien

B4, bakteriyel orijinli N-formil oligopeptitler gibi partiküler ya da çözünebilir bir uyarıcıyla

uyarıldıklarında lizozomal komponentleri dışarıya vermeye başlarlar ve reaktif oksijen

metabolitlerinin oluşumuyla birlikte mitokondri dışında oksijen tüketiminde bir patlama

(solunumsal patlama) gösterirler. Fagosite edilmiş bakteri, solunumsal patlama ürünlerinin

etkisiyle öldürülür. Ancak bu oksidan ürünler hücrelerin antioksidan savunma güçlerini

aştığında normal konak hücrelere zarar verirler ve çeşitli hastalıkların patogenezinde rol

oynarlar.

Fagositlerin uyarılması, heksoz monofosfat şantı yoluyla glukozun oksidasyonunda

artışa yol açar. Solunumsal patlama sırasında elektron vericisi olarak NADPH kullanılır ve

moleküler oksijenin (O2) süperoksit radikaline (O2−) indirgenmesi sonucu NADP+ üretimi artar

ve heksoz monofosfat yolu aktive olur. Heksoz monofosfat yolunun aktivasyonuna neden

olan NADP+ nin diğer kaynağı hidrojen peroksidin (H2O2) detoksifikasyonundan sorumlu olan

glutatyon peroksidaz-glutatyon redüktaz sistemidir.

Nötrofiller ve monositlerin primer lizozomal granüllerinde Fe-hem içeren

miyeloperoksidaz enzimi bulunur. Çeşitli uyarıcıların etkisiyle fagositler miyeloperoksidaz

içeren granüllerini ekstrasellüler aralıktaki fagositik vakuol içine boşaltırlar. Miyeloperoksidaz,

hidrojen peroksit (H2O2) varlığında klorür, iyodür ve bromürün oksidasyonunu katalizleyerek

26

hipoklorik asit (HOCl), hipoiyodik asit (HOI) ve hipobromik asit (HOBr) oluşturur. Bu bileşikler

ve bunların tuzları güçlü oksidanlardır, biyolojik olarak önemli moleküllerle reaksiyona girerek

mikroorganizmayı etkileyen toksik ajanlar meydana getirirler.

Fagositin kendisi de reaktif oksidanların zarar vermelerine karşı hassastır. Bununla

birlikte kendilerini oksidanlarına karşı koruyabilirler. Fagositlerin antioksidan sistemleri,

süperoksidi hidrojen perokside dönüştüren süperoksit dismutaz (SOD), hidrojen peroksidi

suya indirgeyen katalaz (CAT), hidrojen peroksidi detoksifiye edici glutatyon peroksidaz-

glutatyon redüktaz sistemi, antioksidan vitaminlerden α-tokoferol (vitamin E) ve askorbik asit

(vitamin C) gibi antioksidanlardır.

Nötrofillerden toksik ajanların sızıntısı veya sekresyonu, yakın hücrelere ve solubl

sistemlere zarar verir. Fagosit kaynaklı oksidanlar ototoksik, immünosupresif ve mutajenik

etkiler gösterirler. Örneğin romatoit artritli (RA) hastaların diz eklemlerinde fazla miktarda

nötrofil birikir ve bu nötrofillerden ortama salıverilen serbest radikaller eklem hasarını

hızlandırırlar.

Bazı yabancı toksik maddeler hücrede serbest radikal üretimini artırırlar. Bu maddeler

ya doğrudan serbest radikal üretirler ya da serbest radikallerin ortadan kaldırılmasını

sağlayan antioksidan aktiviteyi düşürürler. Bu tip maddeler dört grupta toplanabilirler:

1) Toksinin kendisi bir serbest radikaldir. Örneğin kirli havanın koyu rengini veren azot

dioksit gazı (NO2•) böyle bir maddedir. Azot dioksit (NO2

•) etkili bir lipid peroksidasyonu

başlatıcısıdır.

Lipid – H + NO2, Lipid , + HNO2

2) Toksin bir serbest radikale metabolize olur. Örneğin kuru temizlemede kullanılan

toksik bir madde olan karbon tetraklorür (CCl4), karaciğerde sitokrom p450 tarafından

triklorometil serbest radikaline (CCl3•) dönüştürülür. Triklorometil serbest radikali de

moleküler oksijenle (O2) etkileşerek peroksil serbest radikali (CCl3O2•) oluşturur.

CCl 4 P 450 CCl3, + Cl-

CCl3, + O2 CCl3O2,

Triklorometil serbest radikali (CCl3•) ve peroksil serbest radikali (CCl3O2•) kuvvetli lipid

peroksidasyonu başlatıcısıdırlar. Böylece reaktif serbest radikal üretimi karaciğerde

antioksidan savunmaları aşar, sellüler membranlarda oksidatif yıkım ve ciddi doku hasarı

meydana gelir.

3) Toksinin metabolizması sonucu serbest oksijen radikali meydana gelir. Örneğin

özellikle karaciğerde biriken paraquat bir serbest radikale indirgendikten sonra tekrar

yükseltgenerek rejenere edilirken oksijen indirgenir ve böylece bol miktarda süperoksit

radikali (O2−) üretilmiş olur.

27

Diyabetik bir ajan olan alloksan da paraquat gibi etki eder. Antikanserojen bir madde

olan doxorubicin de DNA replikasyonunu inhibe ederken olasılıkla önemli miktarda

süperoksit radikali (O2−) ve hidroksil radikali (OH•) üretimine neden olur.

Şekil 4: Sitokrom P 450 yapısı

Birçok endojen bileşiğin ve ksenobiyotiğin hidroksilasyonunu, endoplazmik retikulum

membranında yerleşmiş iki üniteden oluşmuş bir hem proteini olan sitokrom P450 katalize

eder.

Bu reaksiyonlarda oksijen kaynağı olarak moleküler oksijen kullanıldığı gibi peroksitler

(ROOH) de kullanılabilir. Ancak, alkol ve asetonla indüksiyonunda olduğu gibi bazı hallerde

sitokrom P450 aşırı. miktarda süperoksit radikali (O2−) üreten bir izoenzime dönüşür

4) Toksin antioksidan aktiviteyi düşürür. Örneğin parasetamolün karaciğerde sitokrom

P450 tarafından metabolizması antioksidan aktivitede önemli yeri olan glutatyonla reaksiyona

giren bir ürün oluşturarak sonuçta glutatyonun miktarını azaltır.

Serbest Oksijen Radikallerinin Etkileri:

Reaktif oksijen türlerinin (ROS) oluşumu enflamasyon, radyasyon, yaşlanma,

normalden yüksek parsiyel oksijen basıncı (pO2), ozon (O3) ve azot dioksit (NO2•), kimyasal

maddeler ve ilaçlar gibi bazı uyarıların etkisiyle artar.

Serbest radikaller hücrelerin lipid, protein, DNA, karbonhidrat ve enzim gibi tüm

önemli bileşiklerine etki ederler.

Süperoksit radikali (O2−) ve hidroksil radikali (OH•) sitoplazma, mitokondri, nükleus ve

endoplazmik retikulum membranlarında lipid peroksidasyonunu başlatır. Membranlarda lipid

peroksidasyonu meydana gelmesi sonucu membran permeabilitesi artar.

28

Serbest radikallerin etkisiyle proteinlerdeki sistein sülfhidril grupları ve diğer amino

asit kalıntıları okside olarak yıkılır, nükleer ve mitokondriyal DNA okside olur.

Şekil 5 : Hücrede serbest radikallere bağlı hasarlar

Serbest oksijen radikallerinin tüm bu etkilerinin sonucunda hücre hasarı olur. Hücrede

reaktif oksijen türlerinin (ROS) ve serbest radikallerin artışı hücre hasarının önemli bir

nedenidir. İskemi sonrasında reperfüzyon da reaktif oksijen türlerinin (ROS) artışına bağlı

olarak iskeminin oluşturduğu hücre hasarını artırır.

Serbest oksijen radikallerinin neden olduğu hücre hasarının birçok kronik hastalığın

komplikasyonlarına katkıda bulunduğu düşünülmektedir. Aterogenez, amfizem/bronşit,

Parkinson hastalığı, Duchenne tipi musküler distrofi, gebelik preeklampsisi, serviks kanseri,

alkolik karaciğer hastalığı, hemodiyaliz hastaları, diabetes mellitus, akut renal yetmezlik,

Down sendromu, yaşlanma, retrolental fibroplazi, serebrovasküler bozukluklar,

iskemi/reperfüzyon injürisi gibi durumlarda serbest oksijen radikallerinin neden olduğu hücre

hasarı söz konusudur.

Serbest radikallerin lipidlere etkileri:

Lipidler serbest radikallerin etkilerine karşı en hassas olan biyomoleküllerdir (35).

Hücre membranlarındaki kolesterol ve yağ asitlerinin doymamış bağları, serbest radikallerle

kolayca reaksiyona girerek peroksidasyon ürünleri oluştururlar.

29

Çoklu doymamış yağ asitleri hücre membranı ve LDL yapısında bol miktarda

bulunurlar, hücre membranlarının akışkanlığını sağlarlar (36). Bir serbest radikal hücrenin

lipid membranından elektron çalar ve hücrede lipid peroksidayonu (LPO) olarak isimlendirilen

serbest radikal saldırısı başlar. Araşidonik asit metabolizması sonucu oluşan serbest

radikallerin neden olduğu lipid peroksidasyonuna “enzimatik lipid peroksidayonu”, diğer

radikallerin neden olduğu lipid peroksidasyonuna ise “ non-enzimatik lipid peroksidasyonu “

denir (37). Reaktif oksijen ürünleri ÇDYA’deki C-C çift bağını hedeflerler. C üzerindeki çift

bağ C-H bağını zayıflatır, böylece hidrojenin bir serbest radikal tarafından uzaklaştırılması

kolaylaşır. Bir serbest radikal, çift bağdaki C ile ilişkili H’den tek bir elektron çalar. Sırasıyla

bu C’un eşleşmemiş bir elektronu kalmasına ve bir serbest radikal olmasına yol açar. Karbon

merkezli serbest radikalin stabilizasyonu için moleküler yeniden yapılanma gelişir. Yeni

oluşan moleküle konjuge dien (CD) denir. CD oksijenle kolayca reaksyona girerek

peroksiradikal oluşturabilir. Peroksiradikal bir başka lipid molekülünden elektron çalabilir. Bu

olay bir zincir reaksyonu olarak devam eder. Böylece her saptanmasında kullanılan bir

belirteçtir. Lipid LOOH ve lipid ROO- radikalleri hücrenin bir çok komponenti ile reaksyona

girerek toksik etkilerini gösterirler (38,39).

Serbest radikallerin proteinlere etkileri :

Proteinler serbest radikallere karşı poliansatüre yağ asitlerinden daha az hassastırlar.

Proteinlerin serbest radikal harabiyetinden etkilenme derecesi amino asit kompozisyonlarına

bağlıdır. Doymamış bağ ve kükürt içeren triptofan, tirozin, fenilalanin, histidin, metiyonin,

sistein gibi amino asitlere sahip proteinler serbest radikallerden kolaylıkla etkilenirler. Bu etki

sonucunda özellikle sülfür radikalleri ve karbon merkezli organik radikaller oluşur.

Serbest radikallerin etkileri sonunda, yapılarında fazla sayıda disülfit bağı bulunan

immünoglobülin G (IgG) ve albümin gibi proteinlerin tersiyer yapıları bozulur, normal

fonksiyonlarını yerine getiremezler. Prolin ve lizin reaktif oksijen türleri (ROS) üreten

reaksiyonlara maruz kaldıklarında nonenzimatik hidroksilasyona uğrayabilirler. Hemoglobin

gibi hem proteinleri de serbest radikallerden önemli oranda zarar görürler. Özellikle

oksihemoglobinin süperoksit radikali (O2−) veya hidrojen peroksitle (H2O2) reaksiyonu

methemoglobin oluşumuna neden olur. Enzimler protein yapısında olduklarından enzim

aktivitelerinde de değişiklik meydana gelir (40).

Serbest radikallerin karbonhidratlara etkileri :

Monosakkaritlerin otooksidasyonu sonucu H2O2 peroksitler ve okzoaldehitler

oluşabilir. Okzalaldehitler DNA, ribonükleik asit (RNA) ve proteinlere bağlanarak antimitotik

etki göstererek kanser ve yaşlanma olaylarında rol oynarlar (41).

30

Serbest radikallerin nükleik asitler ve DNA'ya etkileri :

İyonize edici radyasyonla oluşan serbest radikaller DNA'yı etkileyerek hücrede

mutasyona ve ölüme yol açarlar. Hidroksil radikali (OH•) deoksiriboz ve bazlarla kolayca

reaksiyona girer ve değişikliklere yol açar. Aktive olmuş nötrofillerden kaynaklanan hidrojen

peroksit (H2O2) membranlardan kolayca geçerek ve hücre çekirdeğine ulaşarak DNA

hasarına, hücre disfonksiyonuna ve hatta hücre ölümüne yol açabilir (25). Süperokside (O2−)

maruz kalan DNA molekülleri hayvanlara enjekte edildiklerinde daha fazla antijenik özellik

gösterirler ki bu oldukça önemli bir etkidir, çünkü otoimmün bir hastalık olan sistemik lupus

eritematozusta (SLE) ve romatoit artritte (RA) dolaşımda anti-DNA antikorlar bulunur (25).

ANTİOKSİDAN SAVUNMA SİSTEMLERİOrganizmada serbest radikallerin oluşumunu ve zararlı etkilerini engellemek için

antioksidan savunma sistemleri mevcuttur (42).

Antioksidanlar dört ayrı şekilde etki ederler.

1) Serbest oksijen radikallerini etkileyerek onları tutma veya daha zayıf yeni moleküle

çevirme toplayıcı etkidir. Antioksidan enzimler bu tip etki gösterirler.

2) Serbest oksijen radikalleriyle etkileşip onlara bir hidrojen aktararak aktivitelerini

azaltma veya inaktif şekle dönüştürme bastırıcı etkidir. Vitaminler, flavanoidler bu tarz bir

etkiye sahiptirler.

3) Serbest oksijen radikallerini bağlayarak zincirlerini kırıp fonksiyonlarını engelleyici

etki zincir kırıcı etkidir. Hemoglobin, seruloplazmin ve mineraller zincir kırıcı etki gösterirler.

4) Serbest radikallerin oluşturdukları hasarın onarılması onarıcı etkidir.

Antioksidanlar endojen veya eksojen kaynaklı olabilirler (43).

Şekil 6: Hücrede antioksidan mekanizmalar

31

Endojen Antioksidanlar Enzim ve enzim olmayanlar olarak iki grupta incelenirler.

a) Enzim Olan Endojen Antioksidanlar: Süperoksit dismutaz (SOD), Glutatyon

peroksidaz (GSH-Px), Glutatyon S-Transferazlar (GST), Katalaz (CAT), Mitokondrial

sitokrom oksidaz sistemi , Hidroperoksidaz

Süperoksit Dismutaz (SOD): Süperoksit dismutaz süperoksit serbest radikalinin (O2−)

hidrojen peroksit (H2O2) ve moleküler oksijene (O2) dönüşümünü katalizleyen antioksidan

enzimdir. O¯+ O¯+2H SOD H2O2 + O2

SOD'ın fizyolojik fonksiyonu oksijeni metabolize eden hücreleri süperoksit serbest radikalinin

(O2−) lipid peroksidasyonu gibi zararlı etkilerine karşı korumaktır. SOD, fagosite edilmiş

bakterilerin intrasellüler öldürülmesinde de rol oynar. SOD aktivitesi,yüksek oksijen kullanımı

olan dokularda fazladır ve doku pO2 artışıyla artar.

Glutatyon Peroksidaz (GSH-Px): Glutatyon peroksidaz (GSH-Px) sitozolde bulunur, 4

selenyum atomu içerir, tetramerik yapıdadır, lipid peroksidayonunun başlamasını ve

gelişmesini engelleyici özellikte olan bir enzimdir (44). Glutatyon peroksidaz,

hidroperoksitlerin indirgenmesinden sorumlu enzimdir.

H2O2+ 2GSH GSH-Px GSSG+ 2 H2O

LOOH+2GSH GSH-Px LOOH+GSSG+H2O

GSH-Px'ın fagositik hücrelerde de önemli fonksiyonları vardır. Diğer antioksidanlarla

birlikte GSH-Px, solunum patlaması sırasında serbest radikal peroksidasyonu sonucu

fagositik hücrelerin zarar görmesini önler .

GSH-Px eritrositlerde oksidatif strese karşı en etkili antioksidandır (44).

Glutatyon Redüktaz ( GSSGR) ; Glutatyon redüktaz, GSH-Px vasıtasıyla

hidroperoksitlerin indirgenmesi sonucu oluşan okside glutatyonun (GSSG) tekrar indirgenmiş

glutatyona (GSH) dönüşümünü katalize eder. Reaksyonun gerçekleşmesi için NADPH

gereklidir (25).

Şekil 7. Glutatyonun indirgenmesi

32

Glutatyon S-Transferazlar (GST) :Her biri iki alt birimden oluşmuş bir enzim ailesidir.

Glutatyon S-transferazlar (GST), başta araşidonik asit ve lineolat hidroperoksitleri

olmak üzere lipid peroksitlerine karşı selenyum-bağımsız GSH-Px aktivitesi göstererek bir

antioksidan savunma mekanizması oluştururlar.

ROOH+ 2GSH GSSGR GSSG+ ROH+H2O

Glutatyon S-transferazlar (GST) katalitik ve katalitik olmayan çok sayıda fonksiyona

sahiptirler. Bunlar hem detoksifikasyon yaparlar hem de hücre içi bağlayıcı ve taşıyıcı rolleri

vardır. GST'lar, karaciğerde sitokrom P450 enzim sistemi tarafından reaktif ara ürünlere

dönüştürülen yabancı maddelerin daha az reaktif konjugatlara dönüşümünü katalizlerler.

Serum GST konsantrasyon tayininin aminotransferazlardan (AST ve ALT) daha

duyarlı bir hepatosellüler hasar indeksi sağladığı gösterilmiştir.

Katalaz (CAT):Katalaz yapısında dört tane hem grubu bulunan bir hemoproteindir.

Katalaz esas olarak peroksizomlarda daha az olarak sitozolde ve mikrozomal fraksiyonda

bulunur. Katalaz hidrojen peroksidi (H2O2) suya ve oksijene parçalar.

2 H2O2Katalaz 2H2O +O2

Granulomatöz hücrelerde katalaz, hücreyi kendi solunumsal patlamasına karşı

koruma işlevini de görür. Hücrede oluşan hidrojen peroksidi (H2O2) hidroksil serbest radikali

(OH•) oluşumunu önlemek için ortadan kaldırır.

Mitokondriyal sitokrom oksidaz : Mitokondriyal sitokrom oksidaz solunum zincirinin

son enzimidir ve süperoksidi (O2−) detoksifiye eder. Bu reaksiyon fizyolojik şartlarda sürekli

cereyan eden normal bir reaksiyondur, bu yolla yakıt maddelerinin oksidasyonu tamamlanır

ve bol miktarda enerji üretimi (ATP) sağlanır. Ancak çoğu zaman süperoksit (O2−) üretimi

mitokondriyal sitokrom oksidaz enziminin kapasitesini aşar ve bu durumda diğer antioksidan

enzimler devreye girerek süperoksidin (O2−) zararlı etkilerine engel olurlar (45).

b) Enzim Olmayan Endojen Antioksidanlar: Askorbik asit, E vitamini,Melatonin,

Seruloplazmin, Transferrin, Miyoglobin, Hemoglobin, Ferritin, Bilirubin, Glutatyon, Sistein,

Metionin, Ürat, Laktoferrin, Albumin, Hemopeksin

C Vitamini (Askorbik Asit) : Vitamin C (askorbik asit) organizmada birçok

hidroksilasyon reaksiyonunda indirgeyici ajan olarak görev yapar. Askorbik asit, güçlü

indirgeyici aktivitesinden dolayı aynı zamanda güçlü bir antioksidandır. Süperoksit radikali

(O2−) ve hidroksil radikali (OH•) ile reaksiyona girerek onları ortamdan temizler (46).

Vitamin E (α-tokoferol) : Vitamin E (α-tokoferol) çok güçlü bir antioksidandır, hücre

membran fosfolipidlerinde bulunan poliansatüre yağ asitlerini serbest radikal etkisinden

koruyan ilk savunma hattını oluşturur. Vitamin E süperoksit ve hidroksil radikallerini, singlet

oksijeni, lipid peroksit radikallerini ve diğer radikalleri indirger (43). Vitamin E zincir kırıcı

antioksidan olarak bilinir. Lipid peroksidasyonu zincir reaksiyonu, vitamin E vasıtasıyla

33

sonlandırılabilir (40). Glutatyon peroksidaz ile vitamin E, serbest radikallere karşı birbirlerini

tamamlayıcı etki gösterirler. Glutatyon peroksidaz oluşmuş peroksitleri ortadan kaldırırken

vitamin E peroksitlerin sentezini engeller.

Vitamin E selenyum metabolizmasında da önemli rol oynar. Vitamin E selenyumun

organizmadan kaybını önleyerek veya onu aktif şekilde tutarak selenyum ihtiyacını azaltır.

Karotenoidler : Vitamin A'nın ön maddesi olan β-karotenin singlet oksijeni

bastırabildiği, süperoksit radikalini temizlediği ve peroksit radikalleriyle direkt olarak

etkileşerek antioksidan görev gördüğü saptanmıştır (47).

Melatonin (MLT): Pineal bezden salınır .En zararlı serbest radikal olan hidroksil

serbest radikalini (OH•) ortadan kaldıran çok güçlü bir antioksidandır, günümüze kadar

bilinen antioksidanların en güçlüsü olarak kabul edilmektedir (47). Lipofilik olması sayesinde,

hücrenin hemen bütün organellerine ve hücre çekirdeğine ulaşabilir ve böylece çok geniş bir

dağılımda antioksidan aktivite gösterir. Yaşlanma ile birlikte melatonin üretimi de azalır ki

bunun da yaşlanma ve yaşlanmaya bağlı hastalıkların patogenezinde önemli rolü olabileceği

kaydedilmiştir.

Glutatyon (GSH) : Serbest radikaller ve peroksitlerle reaksiyona girerek hücreleri

oksidatif hasara karşı korur. Hemoglobinin oksitlenerek methemoglobine dönüşümünün

engellenmesinde rol alır. Ayrıca proteinlerdeki sülfhidril (-SH) gruplarını redükte halde tutar

ve bu grupları oksidasyona karşı korur, böylece fonksiyonel proteinlerin ve enzimlerin

inaktivasyonunu engeller. Glutatyon (GSH), yabancı bileşiklerin detoksifikasyonu ve amino

asitlerin membranlardan transportunu da sağlar. Eritrositleri, lökositleri ve göz lensini

oksidatif strese karşı korumada hayati öneme sahiptir (48).

Ürat :Normal plazma konsantrasyonunda ürat, hidroksil, süperoksit, peroksit

radikalleri ve singlet oksijeni temizler. Fakat lipid radikalleri üzerine etkisi yoktur. Ayrıca

vitamin C oksidasyonunu engelleyici etkisi vardır.

Bilirubin : Bilirubin süperoksit ve hidroksil radikali toplayıcısıdır.

Albümin : Albümin LOOH ve HOCl toplayıcısıdır.

Ferritin : Ferritin dokudaki demiri bağlar.

Transferrin ve Laktoferrin :Transferrin ve laktoferrin dolaşımdaki serbest demiri

bağlarlar (49). Ekzojen Antioksidanlar

Ksantin oksidaz inhibitörleri (allopurinol, oksipurinol): Oksipüranol allopürinolün

metabolitidir, doğrudan hidroksil radikali ve hipokloriti azaltıcı yönde etki eder.

Demir şelatörleri: Demir şelatörleri hücre içine girerek serbest demiri bağlamak

suretiyle onu etkisizleştirirler, böylece Fenton reaksiyonunu ve sonuçta hidroksil radikali

34

oluşumunu inhibe ederler. Bu özelliklerinden dolayı reperfüzyonda kullanılmalarının faydalı

olduğu kaydedilmiştir.

Mannitol: Hidroksil radikalini toplayıcı özelliği vardır.

NADPH oksidaz inhibitörleri :Adenozin , lokal anestezikler, kalsiyum kanal blokerleri,

non-steroid antiinflamatuar ilaçlar

Rekombinant Süperoksit Dismutaz (r-SOD)

Besinlerdeki doğal antioksidanlar : A, C,E vitamini, folik asit ve β karoten

Nötrofil adezyon inhibitörleri

Asetilsistein: GSH-Px aktivitesini arttırarak endojen antioksidan sisteme katkıda

bulunur.

Melatonin

TOTAL ANTİOKSİDAN KAPASİTE Vücutta serbest radikaller ve antioksidanlar arasında bir denge mevcuttur. Mevcut

dengenin serbest radikaller yönünde bozulması sonucu oksidatif stres gelişir. Antioksidan

savunma sistemindeki eksiklik ya da bozukluk Alzheimer hastalığı, otoimmun hastalıklar,

kanser, kardiyovasküler hastalıklar, diabetes mellitus, multipl skleroz gibi kronik hastalıkların

oluşumu ile sonlanan hasara neden olabilir. Diğer yandan immun sistemdeki işlevleri

nedeniyle serbest radikallerin düzeyleri de çok düşük olmamalıdır. Vücuttaki antioksidan

sistemin etkinliğinin belirlenmesi, yukarıda sayılan hastalıkların gelişimi açısından riskli

kişilerde, yetersiz beslenme durumunda ve antioksidan tedavi sonuçlarının takibi sırasında

önem kazanır (50).

Plazma ve vücut sıvılarında bulunan bütün antioksidanların toplam etkisini TAOK

(total antioksidan kapasite) yansıtır. Plazmada antioksidanlar etkileşim içindedir. Bu

antioksidanların bir kısmının birarada etki etmesi sonucu her birinin tek başına

oluşturduğundan daha fazla antioksidan etki ortaya çıkar, yani aralarında sinerjistik etki

vardır. Bu nedenle vücuttaki oksidan- antioksidan dengesinin belirlenmesi için tek tek

antioksidanların ölçümündense total antioksidan kapasitenin ölçümü daha yararlıdır

(51,52).Total antioksidan kapasiteyi oluşturan başlıca moleküller proteinlerin sülfidril grupları,

vitamin C, ürik asit, vitamin E ve bilirubindir.

Oksidatif stres altında total antioksidan kapasitenin tükenmesi durumunda

başlangıçta karaciğer ve yağ dokusu gibi depolandıkları organlardan endojen

antioksidanların salınımı artar, antioksidan enzimler aktive olur. Oksidatif stresin daha ileri

döneminde ise antioksidanların tükenmesine bağlı olarak total antioksidan kapasite düşer

(53).

35

MATERYEL VE METOD

Çalışmanın vaka grubu Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları

Polikliniğine başvuran, yapılan tetkikler sonucu demir eksikliği anemisi tesbit edilen, oral

demir tedavisine intolerans, uyumsuzluk gösteren ve cerrahi operasyona hazırlık için demir

açığının kısa sürede kapatılması istenen hastalar arasından belirlendi. Hastalara demir

eksikliği anemisi tanısı hemoglobin (Hb), serum ferritin, demir seviyesi, total demir bağlama

kapasitesi (TDBK) değerlendirilerek konuldu. Eşlik eden vitamin B12 , folik asit eksikliğini

dışlamak amacıyla tüm hastaların folik asit ve vitamin B12 düzeylerine bakıldı. Demir

eksikliği etyolojisini belirlemek amacıyla gerekli hastaların jinekolojik muayeneleri, ürolojik

muayeneleri, gastroskopi ve/veya kolonoskopileri yaptırıldı.

Çalışmaya alınmama kriterleri;

1. Malign bir hastalığın olması

2. Dimorfik anemi bulunması

3. Akut veya kronik bir inflamasyon, enfeksyon olması

4. Sigara kullanılması

5. Son üç ayda oral, parenteral demir tedavisi almış olmak

6. Son üç ay içinde kan transfüzyonu yapılmış olmak

7. Kronik böbrek yetersizliği, kronik karaciğer hastalığı olması

8. Statin grubu antilipemik ilaç, vitamin preparatları kullanıyor olmak

olarak belirlendi.

Demir eksikliği anemisi olan, kriterlere uygun özellikleri taşıyan 55 hasta vaka

grubunda ve çeşitli nedenlerle kan tetkiki yaptırmaya gelen, dışlama kriterlerini taşımayan,

anemisi olmayan gönüllü 20 kişi kontrol grubu olarak çalışmaya alındı. Vaka grubuna dahil

19 hastanın kan örneklerinin hemolizli olduğu tesbit edildi, bu örnekler TAOK ölçümünde

yanlış sonuçlar verebileceğinden çalışma sonuçlarına dahil edilmedi.

Hastaların demir açığı “hastanın hemoglobin açığı x hasta ağırlığı (kg) x 2,3”

formülüyle hesaplandı, demir depoları için bulunan değere erkek hastalarda 1000 mg, kadın

hastalarda 500 mg eklendi. Parenteral demir preparatı olarak demir sükroz (Venofer ®

ampül) kullanıldı. Parenteral demir infüzyonu hastane ortamında, doktor gözetiminde yapıldı.

İnfüzyon öncesi hastalardan 6 cc kan alındı. Serumları ayrılarak, hastaların intravenöz demir

tedavisi öncesi total antioksidan kapasite değeri çalışılmak üzere -80°c’de saklandı. 100 mg

demir sükroz 100 cc %0.9 NaCl içerisinde bir saatte intravenöz olarak verildi. İnfüzyonun

bitiminden bir saat sonra 6 cc kan alınarak serumu ayrıldı, intravenöz demir uygulaması

sonrası total antioksidan kapasite ölçümü için - 80°c’de saklandı.

Total antioksidan kapasite ölçümü için “ Iman Ox” total antioksidan status kiti

kullanıldı. Bu test, serum örneğindeki antioksidanların seruma eklenen hidrojen peroksit

(H2O2) ile etkileşimi sonrası kalan H2O2’nin enzimatik bir reaksyon sonucu renkli bir ürün

36

oluşturması esasına dayanır. Oluşan renkli ürün 450 nm dalga boyunda Elisa yöntemi ile

ölçülür. Serum örneğine eklenen ve sonuçta ölçülen H2O2 konsantrasyonu arasındaki fark

örneğin içerdiği antioksidanların reaktivitesi ile orantılıdır. Test sonucunda 280 µmol/l

altındaki değerlerde düşük antioksidan kapasite, 280-320 µmol/l arasındaki değerlerde

normal antioksidan kapasite, 320 µmol/l üzerindeki değerlerde ise artmış antioksidan

kapasite durumundan sözedilir.

Tam kan sayımı, Roche Sysmex Xt-2000i cihazı ile ölçüldü.

Ferritin düzeyi, electrochemiluminescence immunoassay (ECLIA) yöntemi ile Elecsys

Ferritin (Roche Diagnostics) kiti kullanılarak Roche Dignostics firmasına ait Elecsys 2010

cihazında çalışıldı (Referans aralıkları erkeklerde 30-400 ng/ml, kadınlarda 13-150 ng/ml).

Serum demir düzeyi Roche Modüler Analiz Cihazı ile kolorimetrik yöntemle ölçüldü.

Bu sistemde asidik koşullar altında transferinden demir bırakılır. Lipemik örnekler deterjanla

temizlenir. Askorbat, Fe+³ iyonlarını Fe+²’e indirger, Fe+² FerroZin’le reaksiyona girerek renkli

bir kompeks oluşturur. Oluşan bu renkli kompleksin yoğunluğu demir konsantrasyonuyla

doğru orantılıdır ve fotometrik olarak ölçülür.

Total demir bağlama kapasitesi,Roche Modüler Analiz Cihazı ile ölçüldü. Bu sistemde

serum örneği, transferrin üzerindeki boş bağlantı yerlerini doldurmak için bilinen

konsantrasyonda demir içeren bir alkali tampon/indirgen madde çözeltisine eklenir. FerroZin

kromojen madde çözeltisine eklenir. FerroZin kromojen maddesi sadece Fe+² ile reaksiyona

girdiğinden bütün demirin ferrus durumda olması için demir içeren bir indirgen madde ilave

edilir. Fazladan bağlanmamış divalan demir FerroZin kromojen maddesi ile spektrofotometrik

olarak ölçümü yapılan kompleks oluşturur. Bağlanmamış demir bağlama kapasitesi, eklenen

demir çözeltisi ile bağlanmamış fazladan demir arasındaki farka eşittir. Toplam demir

bağlama kapasitesi serumdaki demir ile doymamış demir bağlama kapasitesinin toplamına

eşittir.

İstatistiksel analizler, SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 13.0 for

Windows programı ile yapıldı. Niceliksel verilerin karşılaştırılmasında Student’s T testi, ikili

değişkenler arasındaki bağıntıyı hesaplamak için Pearson Korelasyon Analizi kullanıldı.

p<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

37

BULGULAR

Çalışmaya alınan 36 hastanın 34’ü (%94,4) kadın, 2’si (%5,6) erkekti. Hastaların yaş

ortalaması 32,94 ± 11,12 idi. Kontrol grubundaki 20 hastanın 19’u kadın , 1’i erkek, yaş

ortalamaları 31,43 ± 7,16 idi. Vaka ve kontrol grubu , yaş ve cinsiyet açısından

karşılaştırıldığında anlamlı fark yoktu (p>0,05 ). Her iki grubun cinsiyet ve yaş özellikleri tablo

6’ da gösterildi.

Tablo 6. Vaka ve kontrol guruplarının yaş ve cinsiyet özellikleri

Özellikler Vaka Gurubu Kontrol Gurubu

Yaş ortalaması 32 ± 11,2 31,43 ± 7,16

-kadın 34 19 Cinsiyet

-erkek 2 1

Hasta grubunda hemoglobin değeri ortalama 7,77 ± 1,55 g/dl, hematokrit değeri %

27,26 ±.4,10 idi. Kontrol grubunda hemoglobin değeri ortalaması 13,75 g/dl, hematokrit

değeri ortalaması % 38,64 idi. Tüm hastalarda vitamin B12 düzeyi ve folik asit düzeyi normal

sınırlardaydı. Vaka gurubundaki hastaların laboratuar değerleri tablo 7’de gösterildi.

Tablo 7. Vaka grubunun laboratuar değerleri

Laboratuar parametreleri Ortalama değer (± SD)

Hemoglobin (g/gl) 7,77 ± 1,6

Hematokrit (%) 27,26 ± 4,1

Demir (ug/dl) 11,38 ± 5

TDBK (ug/dl) 425,30 ± 56,4

Ferritin (ng/ml) 3,24 ± 2,2

Vitamin B12 (pg/ml) 314,02 ± 73

Folik asit (ng/ml) 8,90 ± 3,2

İntravenöz demir tedavisi öncesi saptanan total antioksidan etkinlik ile kontrol

gurubundaki antioksidan etkinlik karşılaştırıldığında, istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı

fark saptandı (p<0.001). Tedavi öncesi ortalama total antioksidan kapasite, 284 ± 57 µmol/l

(223- 402 µmol/l aralığında) , tedavi sonrası birinci saatte ortalama total antioksidan kapasite,

269 ± 41 µmol/l (224-284 µmol/l aralığında), bulundu. Kontrol gurubunda ise ortalama total

antioksidan kapasite, 367 ± 32 µmol/l (291-401 µmol/l aralığında) bulundu. İntravenöz demir

tedavisi öncesi ve tedavi bitiminden bir saat sonrasında total antioksidan etkinlik

karşılaştırıldığında tedavi sonrasında total antioksidan kapasitenin anlamlı olarak düşük

38

olduğu görüldü (p<0,05). Guruplardaki olguların total antioksidan kapasite değerleri şekil 8’de

gösterildi.

050

100150200250300350400

Tedavi öncesi Tedavi sonrası

Kontrol gurubu

284 269

367

TAOK

Şekil 8. Vaka gurubunda tedavi öncesi, tedavi sonrası birinci saat ve kontrol gurubu

total antioksidan kapasite (TAOK) ortalama değerleri

Antioksidan etkinlik ile hastaların hemoglobin, hematokrit, Fe, TDBK, ferritin ve MCV

gibi laboratuar parametreleri arasında anlamlı korelasyon saptanmamıştır (p>0.05).

Hastaların yaşları ile intravenöz demir tedavisi öncesi ve sonrasında saptanan antioksidan

etkinlik arasında istatistiksel anlamlı korelasyon saptanmamıştır (p>0.05).

Tablo 8. Yaş ve laboratuar parametreleri ile demir tedavisi öncesi ve sonrası

antioksidan etkinliğin korelasyonu

Parametre

IV demir tedavisi öncesi saptanan antioksidan etkinlik

ile korelasyon

IV demir tedavisi sonrasısaptanan antioksidan etkinlik

ile korelasyon Yaş p=0.63 p=0.59

Demir p=0.87 p=0.24

TDBK p=0.22 p=0.28

MCV p=0.44 p=0.54

Ferritin p=0.16 p=0.79

Hgb p=0.12 p=0.77

Hct p=0.36 p=0.69

µmol

/l

39

TARTIŞMA ve SONUÇ

Demir eksikliği anemisi , toplumumuzda her yaş gurubunda sık rastlanan bir

sorundur. Demir eksikliği anemisinin dünyada en sık görülen nedenleri beslenme bozukluğu,

premenopozal kadınlarda jinekolojik kayıplar, postmenopozal kadın ve erkeklerde

gastrointestinal sistem kayıpları olup, dünya nüfusunun yaklaşık %34’ünü etkilemektedir.

Demir eksikliği anemisi saptanan hastalarda demir replasmanı için öncelikle oral

preparatlar tercih edilir. Ancak gastrointestinal sistemden demir emilim kusuru olan, oral

preparatları tolere edemeyen hastalarda, kronik renal yetmezliği olan hastalarda, demir

kaybının oral yolla replase edilemeyecek kadar çok , hızlı olması durumunda parenteral

demir tedavisi kullanılır.

Oral demir tedavisi ile karşılaştırıldığında, parenteral demir preparatlarının kullanışlı

olma ve etkinlik üstünlüğü vardır. Diğer yandan ise parenteral tedavi, oral tedaviye göre daha

pahalı ve yan etkileri daha çoktur (6). Özellikle demir dekstran anaflaktoid tipte reaksiyonlara

yol açabilir. Demir sükroz ve demir glukonatta ise bu risk daha düşüktür. Demir dekstran

kullanımı ile anaflaktik reaksyon gelişmiş 30 hasta bildirilmiştir (54). Demir sükrozun daha

güvenli olduğu bildirilmektedir ve demir sükroza ait anafilaktik reaksiyon bildirilmemiştir.

Bizim çalışmamızda da 100 mg I.V. demir sükroz verilen, çalışmaya alınan 36 hasta ve

serumlarının hemolizli kan örneğinden elde edilmiş olması nedeniyle çalışmaya dahil

edilmeyen 19 demir eksikliği anemili hastanın hiçbirinde anaflaktik reaksyon, herhangi bir yan

etki görülmemiştir.

İntravenöz demir, yüksek doz ve hızlı uygulandığı zaman vazoaktif reaksiyonların

görülebileceği bildirilmiştir (55). Bunun yanında infeksiyon riski, organlar ve damarlar

üzerinde oksidatif etkiler ve aterosklerozu uyarma riskinden bahsedilmektedir. Bunlardan

infeksiyon üzerine yapılan geniş bir çalışmada, serum ferritini veya demir tedavisi ile

bakteriyemi arasında ilişki bulunmamıştır (55,56). Ayrıca Kosch ve arkadaşları ile Macdougall

ve arkadaşları, 100 mg I.V demir sükroz kullanarak yapmış oldukları çalışmalarda hiçbir

komplikasyon görülmediğini ve infeksiyonlarda artış olmadığını bildirmişlerdir (57,58).

Sekitmez ve arkadaşlarının çalışmalarında günlük 500 mg İ.V. demir sukroz verilmesi sonucu

iki hastada ayak bileği şişliği görülmüş, bir hastada ise ilacın uygulanmasından bir saat sonra

göğüste sıkışma hissi gelişmiş, bir kerede verilen dozun azaltılmasıyla bu yan etkiler

tekrarlamamıştır (59). Borazan ve arkadaşlarının 46 hemodiyaliz hastasında yaptıkları

çalışmada İ.V. demir sukroz dozu titre edilerek 300 mg/gün’e çıkarılmış, hiçbir hastada yan

etki gözlenmezken 4. hafta sonunda hemoglobin, hematokrit, demir, ferritin düzeyinde

anlamlı (p<0,001) artış görülmüştür (60) .

Sekitmez ve arkadaşlarının çalışmalarında daha önce oral demir tedavisi almasına

rağmen demir eksikliği anemisi devam eden veya gastrointestinal yan etkileri nedeni ile

demir tedavisi kullanamayan derin demir eksikliği anemisi (Hb<9 g/dl) olan hastalarda,

40

parenteral demir sükroz tedavisinin etkinliği ve güvenliliği araştırılmıştır. 50 hasta ile yapılan

çalışmada İ.V. demir sukroz ile demir açıkları kapatılan hastaların tedavi sonrası 6. haftada

hemoglobin, hematokrit, demir, ferritin, MCV düzeylerinde anlamlı (p<0,001) artış, TDBK’de

anlamlı (p<0,001) düşüş görülmüştür, hastalarda yan etki görülmemiştir. Oral demir

tedavisine uyumsuz olan ve tedaviye rağmen düzelmeyen veya tekrarlayan derin demir

eksikliği anemisi olan hastalarda, intravenöz demir sükroz tedavisinin etkin ve güvenli olduğu

sonucuna varılmıştır (59).

Özgün ve arkadaşlarının sezaryen sonrası demir eksikliği anemisi gelişen 40 hasta

üzerinde yaptıkları çalışmada, İ.V demir sükroz infüzyonu ile demir açığı kapatılan gurupla,

kan transfüzyonu uygulanan gurup arasında hemoglobin ve hematokrit değerlerini yükseltme

etkisi açısından anlamlı fark bulunmamış (p>0,05) , MCV, ferritin, demir değerlerini

yükseltme açısından I.V demir sukroz daha etkin bulunmuştur (p<0,05). İntravenöz demir

sükroz infüzyonunun kan değerlerini ve vücut depo demirini düzeltmede kan transfüzyonuna

alternatif bir yöntem olabileceği sonucuna varılmıştır (61).

İntravenöz demir tedavisinin yan etkileri arasında adı geçen oksidatif stres, protein,

lipid, karbonhidrat yapıları, DNA üzerinde hasar oluşturup kardiyovasküler hastalıklar,

Alzheimer hastalığı, otoimmun hastalıklar, kanser, diabetes mellitus, multipl skleroz gibi

kronik hastalıkların ortaya çıkmasına neden olabilir.

Oksidatif stres göstergesi olarak çalışmamızda total antioksidan kapasite ölçümü

tercih edilmiştir. TAOK, serumda bulunan antioksidan özellikli maddelerin toplam aktivitesini

yansıttğı için daha doğru bir yaklaşım sağlamaktadır. Oksidatif stres durumunda SOD, GSH-

Px, GSSGR artarken, antioksidan özellikli vitaminler azalmakta; TOAK net etkiyi

belirleyebilmektedir (62,63).

Herrera ve arkadaşları hemodiyaliz hastalarında I.V. demir sucroz uygulaması

sonrası birinci saatte plazma MDA düzeyinin arttığını göstermişler (64), Roob ve arkadaşları,

plazma MDA düzeyinin demir sükroz uygulanmasından sonra 30. dakikada pik yaptığını

(65), Tovbin ve arkadaşları ise tedavi sonrası 3-5. dakikada ileri protein oksidasyonu

ürünlerinin ortaya çıktığını (66) tesbit etmişlerdir. Agarwal ve arkadaşlarının çalışmalarında

demir sükroz sonrası oksidatif stresin ve renal hasarı gösteren proteinürinin geçici olduğu, 24

saatte gerilediği görülmüştür (67). Bizim çalışmamızda da oksidatif stres ile antioksidan

mekanizmaların kandaki net etkisini gösteren total antioksidan kapasitenin değerlendirilmesi

için tedavi sonrası birinci saatte hastalardan kan örneği alınmıştır.

Literatürde I.V. demir kullanımı ile oksidatif streste değişim üzerine yapılan

çalışmalara hemodiyaliz hastaları ya da hemodiyalize alınmamış kronik renal yetmezlikli

hastalar dahil edilmiştir.

Son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda demir emiliminin bozuk olması

nedeniyle demir replasmanı I.V. demir preparatları ile yapılmaktadır. Hemodiyaliz (HD)

41

hastalarında oksidan streste artma ve antioksidan savunmada azalma önemli bir problemdir

(68). Üremiye bağlı toksik metabolitler, diyaliz işlemi, diyaliz sırasındaki eser elementlerin

kaybı ve termal hasar oksidan stresi artırır. Üremiye bağlı toksik metabolitlerin antioksidan

savunma enzimlerini inhibe etmesi, renal antioksidan enzim fonksiyonlarındaki azalma ve

beslenme bozukluğuna bağlı bakır, çinko ve selenyum eksikliği sonucunda da antioksidan

savunma azalır (69,70). Böbrek yetmezlikli hastalarda eritrosit yarı ömründeki azalma ve

dolayısıyla aneminin bir nedeni de işte bu sistemdeki dengenin bozulmasıdır. Üremik

hastalarda eritrositlerde glukoz metabolizma bozukluğu ve pentoz - fosfat şant aktivitesinde

azalma sonucu hidrojen peroksit ile hidroksil radikallerin sentezi artar, ayrıca üremik toksinler

tarafından antioksidan enzimler inhibe edilir. Bunun sonucunda eritrosit membranındaki lipid

peroksidasyonu (LPO) hızlanır, eritrositlerin biçim değiştirebilme yetenekleri etkilenir ve

eritrositlerin splenik sekestrasyonu artarak eritrosit yarı ömrü kısalır (71,72). Diyaliz işleminin

kendisi de lipid peroksidasyonunu uyarabilir. Hemodiyaliz membranında nötrofil ve

kompleman sisteminin aktivasyonu, antikoagulasyon için kullanılan heparinin lipoprotein lipaz

enzimini aktive etmesi ve serbest yağ asitlerini artırması lipid peroksidasyonunu uyarır;

bunun sonucunda malondialdehit (MDA) düzeyi yükselir (68). Üremik ortamın devam etmesi

de bir yandan lipid peroksidasyonunu stimüle eder. Bununla birlikte diyaliz ile üremik

toksinlerin konsantrasyonunun azaltılması ile MDA düzeyleri geçici olarak düşebilir (73).

Agarwal ve arkadaşları henüz hemodiyalize alınmamış olan 3 ve 4. evre kronik

böbrek yetmezliği hastalarına 100 mg I.V. demir sükroz ve beraberinde N-asetilsistein

vermiş, tedavi sonrası oksidatif stresi MDA ölçümü, renal hasarı ise proteinüri ile

göstermişlerdir. Çalışma sonunda demir sükroz uygulanması sonrası 15-30. dakikada serum

MDA düzeyinin, proteinürinin arttığı, NAC eklenmesinin oksidatif stresi azalttığı ancak

proteinüriyi etkilemediği görülmüştür. Oksidatif stres ve proteinürideki artışın geçici olduğu,

24 saatte gerilediği görülmüştür (62).

Çavdar ve arkadaşlarının çalışmasında HD hastalarına verilen İ.V. demirin farklı

dozlarda oksidan stres ve eritrositlerin biçim değiştirebilme yeteneği (EBDY) üzerine etkisi

araştırılmış, 13 hemodiyaliz hastasına birinci hemodiyaliz seansında demir verilmemiş, ikinci

seansta 20 mg , üçüncü seansta ise 100 mg demir sukroz I.V uygulanmıştır. İlk iki seansta

hastalardan diyaliz öncesi, diyaliz sırasında ve diyaliz sonrası 15, 30, 60, 90, 120.

dakikalarda, üçüncü seansta diyaliz öncesi, diyaliz sırasında ve diyaliz sonrası 30, 60, 90,

120. dakikalarda kan örneği alınmış, bu örneklerde oksidatif stres göstergesi olarak EDBY ve

malondialdehit (MDA) çalışılmıştır. Sonuçlarda her üç seansta hemodiyaliz öncesi ve sonrası

60, 90, 120. dakikalarda MDA düzeyinde istatiksel olarak anlamlı fark görülmüş, EDBY’nin

demir verilmeyen seansta hemodiyaliz sonrası bozulduğu, 20 mg demir verilen seansta

değişmediği, 100 mg verilen seansta ise yükseldiği görülmüştür. Hemodiyaliz hastalarında

İ.V. olarak verilen 20 ve 100 mg demirin oksidan stres üzerine olumsuz ek bir etki

42

oluşturmadığı, EBDY'yi ise olumlu etkileyebildiği sonucuna varılmıştır. Ancak çalışmada,

birinci, ikinci ve üçüncü seanslar karşılaştırıldığında MDA’nın en erken üçüncü, en geç birinci

seansta yükseldiğine ve demirsiz seansta da hemodiyaliz öncesi ve sonrası oksidan-

antioksidan dengede değişiklik olduğuna dikkat çekilmiştir (7).

Bayes ve arkadaşları 62,5 mg demir glukonat İ.V. hızlı infüzyon verilen hemodiyaliz

hastalarında plazma vitamin C düzeyinde %37'lik bir azalma olduğunu saptamışlardır.

Bilindiği gibi vitamin C düzeyi oksidatif hasarda azalmaktadır. Aynı araştırıcılar buna karşın

eritrosit içi antioksidan enzimlerde ve E vitamini düzeyinde ise değişme olmadığını

bildirmişlerdir (74).

Hemodiyaliz hastalarında renal yetmezlik, hemodiyaliz işlemi gibi oksidan-

antioksidan dengeyi bozan pek çok unsur olduğundan, biz çalışmamızda I.V. demir sükrozun

oksidatif etkisini demir eksikliği anemisi dışında başlıca oksidatif stres etkeni bulunmayan,

çeşitli nedenlerle demir eksikliği anemisi tedavisi için intravenöz demir preparatı kullanması

tercih edilen hastalar üzerinde araştırdık. Hastalara 100 mg I.V. demir sükroz verilmesinden

1 saat sonra alınan kan örneğinde bakılan TAOK’nin tedavi öncesi değere göre anlamlı

olarak düşük olduğunu tesbit ettik (p<0.05) Daha önce Yılmaz ve arkadaşlarının demir eksikliği anemisi olan 20 hastada

yaptıkları çalışmada anemik hastalarda plazmada antioksidan rolü olan total SH gurupları,

GSH-Px düzeyi düşük, katalaz, SOD düzeyi yüksek bulunmuştur (3). Sevgi ve arkadaşlarının

demir eksikliği anemili çocuklarda yaptıkları çalışmada (75) ve Cellerino ve arkadaşlarının

demir eksikliği anemisi olan erişkinlerde yaptıkları çalışmada (76) GSH-Px aktivitesinin düşük

olduğu görülmüştür. Bunun yanında İşler ve arkadaşlarının oral, I.M demir replasmanının ve

I.M. demir replasmanına E vitamini eklenmesinin süperoksit dismutaz, GSH-Px üzerindeki

etkisini araştırdıkları çalışmalarında tedavi öncesi demir eksikliği anemili hastaların SOD

düzeyi, kontrol gurubundaki anemik olmayan sağlıklı kişilerin SOD düzeyinden anlamlı olarak

düşük bulunmuş, vakaların tedavi öncesi GSH-Px düzeyi ve kontrollerin GSH-Px düzeyi

arasında anlamlı fark bulunmamıştır (77). GSH-Px düzeyinin demir eksikliği anemili

hastalarda yapılan çalışmalarda farklı sonuçlar göstermesi, GSH-Px etkinliğinin demir

dışında Cu, Zn, Mn, Se gibi minerallerden de etkilenmesine bağlanmıştır. Demir eksikliği

anemisi durumunda eritrositlerin antioksidan kapasitelerinin düştüğü, lipid

peroksidasyonunun hızlandığı gösterilmiştir (78,79). Knutson ve arkadaşlarının ratlar

üzerinde yaptıkları çalışmada demir eksikliği bulunan ratlarda lipid peroksidasyon

göstergeleri olarak kullanılan solukta ethan seviyesi, karaciğer ve böbrek MDA seviyesi

yüksek bulunmuş, demir eksikliğinde lipid peroksidasyonunun arttığı sonucuna varılmıştır

(80). Çalışmamızda da demir eksikliği anemisi bulunan gurupta ilaç öncesi total antioksidan

kapasitenin kontrol gurubu ile kıyaslandığında anlamlı olarak düşük olduğunu tesbit ettik

(p<0,05). Demir eksikliği anemisinde oksidan – antioksidan dengesinin bozulduğu, oksidatif

43

stresin ortaya çıktığı sonucuna vardık. Demir eksikliği anemisi olan gurupta oksidatif stresin

artışı, eritrositlerin içerdiği, etkinliği yüksek antioksidan sistemin (SOD, GSH-Px gibi) bu

hastalarda yetersiz olması ve anemi sonucu oluşan hipoksik durum nedeniyle iskelet kası,

kalp, karaciğer ve kan hücrelerinde mitokondrial fonksiyon bozuklukları (81) sonucu artan

süperoksit salınımına bağlanabilir.

Demir tedavisi sırasında oluşan oksidatif stresin demir yanında tedaviye A,C ve E

vitaminleri eklenerek azaltılabileceği gösterilmiştir.(82) Ayrıca demir eksikliğinin kendisi

oksidatif streste artışa yol açtığından ve oluşan oksidatif stres eritrosit yarı ömrünü

kısalttığından (83), demir eksikliği anemisinde bu antioksidan preparatların kullanımı fayda

sağlayabilir.

44

ÖZET

Demir eksikliği anemisi, demir depolarının boşaldığı, vücutta demirin hematopoez için

yeterli düzeyde olmadığı durumda gelişir. Demir eksikliği anemisine yol açan çok çeşitli

nedenler vardır. Demir eksikliği anemisinde etyolojik faktörün ortaya konması ve etkin tedavi

ile demir replasmanının yapılması önemlidir. Hastaların çoğunda demir eksikliği anemisi

tedavisi oral yolla yapılabilir. Parenteral demir tedavisi oral yolla alınan demirin emiliminin

bozuk olduğu ya da oral demir tedavisine rağmen aneminin düzelmediği hastalarda tercih

edilir. Parenteral demir tedavisinin etkinliği kanıtlanmıştır ancak yan etkileri ve uzun dönem

kullanımında toksisite gelişimi üzerine dikkat çekilmektedir.

Bu çalışmada intravenöz demir tedavisinin total antioksidan kapasite ölçümü ile

değerlendirilen oksidatif stres üzerine etkisini araştırdık.

Çalışmaya demir eksikliği anemisi olan 36 hasta ve 20 sağlıklı kontrol dahil edildi.

İntravenöz demir tedavisi verilmeden önce hastalardan bazal total antioksidan kapasite

düzeyi ölçümü için kan alındı. Hastalara 100 mg demir sukroz intravenöz yolla bir saatte

verildi. İnfüzyon bitiminden bir saat sonra hastalardan ilaç sonrası total antioksidan kapasiteyi

değerlendirmek üzere tekrar kan alındı.

Demir eksikliği anemisi olan gurupta tedavi öncesi total antioksidan kapasite düzeyi

kontrol gurubuna göre anlamlı olarak düşük tesbit edildi (p<0,05). Tedavi sonrasında ise total

antioksidan kapasite düzeyinde anlamlı düşüş görüldü (p<0,05). Hastaların hiçbirinde

intravenöz demir sukroz uygulanmasına bağlı yan etki görülmedi.

Sonuç olarak yaptığımız çalışmada, demir eksikliği anemisinin ve tedavisinde

kullanılan intravenöz demir preparatının oksidatif stresi arttırdığını tesbit ettik.

45

SUMMARY

Iron deficiency anemia occurs when iron deficiency is sufficiently severe to diminish

erythropoiesis and cause the development of anemia. Several etiologic factors have lead to

iron deficiency anemia. In most patients, the iron deficiency should be treated with oral iron

therapy, and the underlying etiology should be corrected so the deficiency does not recur. Parenteral iron is used for patients who are either unable to absorb oral iron or who have

increasing anemia despite adequate doses of oral iron. Parenteral iron preparations are

clearly effective, but concerns have been raised regarding adverse events and potentially

long-term toxicity.

In this study we aimed to investigate the effect of intravenous iron theraphy on

oxidative stres assessed by total antioxidant capacity (TAOC).

36 patients with iron deficiency anemia and 20 healthy controls were included in the

study. Prior to iron infusion to subjects, blood samples were obtained for measurement of

TAOC. Then patients received 100 mg I.V. iron sucrose in an hour. And in the first hour after

the infusion was completed, the blood samples were repeated.

Before the treatment TAOC was significantly lower in anemic patients than in control

group ( p<0,05) . And after the treatment TAOC significantly decreased (p<0,05). No adverse

events related to intravenous iron were observed.

As a conclusion, in the present study, it was observed that intravenously administered

iron sucrose in 100 mg dose and also iron deficiency anemia itself, caused oxidative stres.

46

KAYNAKLAR

1. Öztürk A, Özkan Y, Sezer M, Kandemir G, Başak M, Üskent N: Demir eksikliği

anemisi : üç yıllık sonuçlarımız. GATA Bülteni; 39:204-207, 1997

2. Dilek İ, Altun S, Tuncer İ, Uygan İ, Topal C, Aksoy H: Demir eksikliği anemisinde

hemoglobin, hematokrit değerleri, eritrosit indeksleri ve etyolojik nedenlerin

değerlendirilmesi. Van Tıp Dergisi Cilt:7, Sayı:2, Nisan 2000

3. Yılmaz K, Kahraman A, Bodur S, Koçar S ,Köken T: Demir eksikliği anemisinde

eritrosit redükte glutatyon düzeyleri ve antioksidan enzim aktiviteleri .Türkiye

Klinikleri J Med Sci 2004, 24:305-308

4. Aslan M, Horoz M, Kocyigit A, Ozgonül S, Celik H, Celik M, Erel Ö: Lymphocyte DNA

damage and oxidative stress in patients with iron deficiency anemia. Mutation

Research/Fundamental and Molecular Mechanisms of Mutagenesis 2006, 601:

144-149

5. Grune T, Sommerburg O, Siems WG: Oxidative stress in anemia. Clin Nephrol. 2000

Feb;53(1 Suppl):S18-22

6. Zager R. A. : Parenteral iron compounds: potent oxidants but maintays of anemia

management in chronic renal disease. Clin J Am Soc Nephrol 1: S24-S31,2006

7. Çavdar C., Temiz A., Yeniçerioğlu Y., Çalışkan S., Çelik A., Sifil A.,Önvural B.,

Çamsan T.: İntravenöz demir tedavisinin oksidan stres ve eritrositlerin biçim

değiştirebilme yeteneği üzerine etkisi. Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon

Dergisi 2001;10(2):S77-82

8. Beutler E, Disorders of iron metabolism.In Williams Hematology.Lichtman MA, Beutler

E, Kipps TJ, Seligsohn U, Kaushansky K, Prchal JT. (Eds.) Seventh Edition. Mc

Graw-Hill.2006; 511-518

9. Conrad ME, Umbreit JN. Iron absorption and transport-an update. Am J

Hematol. Aug 2000;64(4):287-98.

10. Lee GR, Foerster J, Lukens J. Wintrobe's Clinical Hematology. Vol 10. 10th

ed. Baltimore, Md: Williams & Wilkins; 1999:979-1011.

11. Adamson JW. Iron deficiency and the other hypoproliferative deficiency. In Kasper

DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL,Jameson JL Eds. Harrison’s

principles of internal medicine. 16 th ed. New York: Mc Graw-Hill Book

co,2005,587

12. Rose MG, Berliner N. Red blood cells.In: Hematologic pathophysiology. Lippincott-

Raven, Philadelpia, 1998,63

13. Seligman PA, Rouault T. Iron deficiency. In Clinical Hematology. Young NS, Gerson

SL, High KA. (Eds.) Mosby. 2006;231-241

47

14. Hoffman R, Benz EJ Jr, Shattil SJ. Hematology: Basic Principles and Practice. Vol

3. New York, NY: Churchill Livingston; 1998:397-427

15. Şaylı TR, Aydın ÖF, İzol R, Kara C, Sarıbaş S. Demir eksikliği anemisinde demir

sülfat ve demir hidroksit polimaltoz tedavilerinin etkinliğinin karşılaştırılması ve C

vitamininin etkisi. Klinik Bilimler& Doktor 1999; 233-7

16. Andrews NC. Iron deficiency. In Blood: Principles and Practice of Hematology.

Handin RI, Lux SE, Stossel TP Lippincott Williams- Wilkins Co. Philadelphia,2003;

1407-1417

17. Andrews NC. Iron deficiency and related disorders. In: Greer JP, Foerster J, Lukens

JN , Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B. Wintrobe’s Clinical Hematology

eleventh ed, Lippincott Wiliams-Wilkins Co. Philadelphia, 2004;979

18. Hamstra RD, Block MH, Schocket AL. Intravenous iron dextran in clinical medicine.

JAMA 1980;243:1726-31.

19. Sunder-Plassman G, Hörl WH. Safety aspect of parenteral iron in patients with end-

stage renal disease. Drug Saf 1997;17:241-50.

20. Sunder-Plassman G, Hörl WH. Safety of intravenous injection of iron saccharate in

hemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1996;11:1797-802.

21. Alessio, H.M., and E.R. Blasi. Physical activity as a natural antioxidant booster and its

effect on a healthy lifestyle. Res. Q. Exerc. Sport. 68 (4): 292-302, 1997.

22. Angel MF, Ramasastry SS , Swartz WM, Basford RE, Futrell JW. Free radikals: basic

concepts concerning their chemistry, pathophysiology and relevance to plastic

surgery. Plast Reconstr Surg 1987 ; 79:990-7

23. Cheeseman KH, Slater TF. An introduction to free radical biochemistry.Br Med Bull

1993; 49:481-93

24. Goldfarb, A. H. Nutritional antioxidants as therapeutic and preventive modalities in

exercise-induced muscle damage. Can. J. Appl. Physiol. 24: 249-266, 1999

25. Akkuş İ. (1995) Serbest radikaller ve fizyopatolojik etkileri. Mimoza yayınları. Konya

26. Aalt B., Haenen R:M:, Doelman J. A. (1991) Oxidant and antioxidant: State of the Art.

Am J Med 91, 3-13.

27. Dawn BM, Allan DM, Colleen MS. Basic Medical Biochemistry a Clinical

Approach.Lippincott Williams & Wilkins. Baltimore, Maryland.(1996).

28. Burtis CA, Ashwood ER. Tietz Textbook of Clinical Chemistry. W.B. Saunders

Company. Philadelphia, Pennsylvania. (1999).

29. Halliwell B. (1991) Reactive oxygen species in living systems: source, biochemistry

and role in human disease. Am J Med 91, 11-12

30. Barber D, Haris S. Oxygen free radicals and antioxidants: a review. Am Pharm 1994;

34:26-35

48

31. Alessio, H.M., and E.R. Blasi. Physical activity as a natural antioxidant booster and its

effect on a healthy lifestyle. Res. Q. Exerc. Sport. 68 (4): 292-302, 1997.

32. Dekkers, J. C., L. J. P. van Doornen, and Han C. G. Kemper. The Role of Antioxidant

Vitamins and Enzymes in the Prevention of Exercise-Induced Muscle Damage.

Sports Med 21: 213-238, 1996.

33. Tietz NW. Clinical Guide to Laboratory Tests. W.B. Saunders Company.

Philadelphia, Pennsylvania. (1995)

34. Halliwell, B., and J.M.C. Gutteridge. The chemistry of oxygen radicals and other

oxygen-derived species. In: Free Radicals in Biology and Medicine. New York:

Oxford University Press, 1985, p. 20-64.

35. Valenzuela A. The biological significance of malondialdehyde determination in the

assesment of tissue oxidative stres.Life Sci 1991; 48:301-9.

36. Dekkers, J. C., L. P. Van Doornen , and Han C. G. Kemper .The Role of Antioxidant

Vitamins and Enzymes in the Prevention of Exercise – İnduced Muscle Damage.

Sports Med 21: 213-238, 1996

37. Haber F., Weiss J.J. (1984) The catalytic decompation of hydrogen peroxide by iron

salts. Proc R Soc Lond Ser 147, 332-351.

38. Feeman BA, Crapo JD. Biology of disease: free radicals and tissue injury. Lab Invest

1982;47:412-26

39. Baydas G, Yılmaz O, Çelik S, Yasar A, Gursu MF. Effects of certain micronutrients

and melatonin on plasma lipid , lipid peroksidation, and homocysteine levels in

rats. Arch Med Res 2002 ; 33:515-9.

40. Stadtman E.R. (1993) Oxidation Of Free Aminoacids and Aminoacids Residues In

Protein By Radiolysis and Metal Catalyzed Reactions. Annu Rev Biochem 62, 797-

821.

41. Chopineau J, Sommier MF, Sautou V . Evaluation of free radical production in an

ischemia-reperfusion model in the rabbit using a tourniguet.J Pharm Pharmacol

1994;46:519-20.

42. Ilizarov AM, Koo HC, Kazzaz JA, Mantell LL, Li Y, Bhapat R, et al.Overexpression of

manganese superoxide dismutase protects lung epithelial cells against oxidant

injury. Am J Respir Cell Mol Biol 2001; 24; 436-41

43. Slater TF. Free radical mechanisms in tissue injury. Biochem J 1984; 15:1-15.

44. Kılınç K. Kanserde oksijen radikalleri ve süperoksit dismutaz. Biyokimya Dergisi

1986;11:59-76

45. Halliwell B., Murcia M.A., Chirico S., Auroma O.I. (1995) Free Radicals and

Antioxidants in Food abd In Vivo: What They Do And How They Work. Critical

Rew. Food. Sci. And Nutrit 35, 7-20.

49

46. Bast A, Haenen GR; Van den Berg R, Van den Berg H. Antioxidant effects of

carotenoids. Int J Vitam Nutr Res 1998 ; 68: 399-403

47. Cuzzocrea S, Reiter RJ. Pharmacological actions of melatonin in acute and chronic

inflammation.Curr Top Med Chem . 2002; 2:153-65

48. Reiter R, Tang L, Garcia JJ , Munoz –Hoyos A. Pharmacological actions of melatonin

in oxygen radical pathophysiology.Life Sci 1997; 2255-71.

49. Gutteridge J.M. (1995) Lipid Peroxidation And Antioxidants As Biomarkers Of Tissue

Damage. Clin Chem 41. 1819- 1828.

50. Kohen, R., Chevion, S., Schartz, R., Berry, E. M. (1996) Evaluation of the total low

molecular weight antioxidant activity of plasma in health and diseases: a new

approach. Cell Pharmacol. 3, 355–359.

51. Bustamante J., Guerra L.N., Bredeston J., Mordoh J., Boveris A. (19919 Melanin

content and hydoperoxide metabolism in human melonoma cells. Exp Cell Res

196, 172-176

52. Tuma D.J. (2002) Role of malondialdehit- asetaldehit adducts in liver injury. Free

Radical Biology & Medicine 32, 303-308.

53. Psotova J., Zahalkova J., Hrbac J., Simanek V., Bartek J.: Determination of total

antioxidant capacity in plasma by cyclic voltammetry.; Biomed Papers 145(2), 81-

83 (2001)

54. Coyne DW, Adkinson NF, Nissenson AR et al.Sodium ferrik gluconate complex in

hemodialysis patients.II. Adverse reactions in iron dextran-sensitive and dextran –

tolerant patients. Kidney Int 2003; 63:217-224

55. Hamstra RD, Block MH, Schocket AL. Intravenous iron dextran in clinical medicine.

JAMA 1980;243:1726-31.

56. Sunder-Plassman G, Hörl WH. Safety aspect of parenteral iron in patients with end-

stage renal disease. Drug Saf 1997;17:241-50.

57. Macdougall IC, Chandler GC, Elston O, Harchowal J. Beneficial effects of adopting an

aggressive intravenous iron policy in a hemodialysis unit. Am J Kidney Dis

1999;34:40-6.

58. Kosch M, Bahner U, Bettger H et al. A randomized, controlled paralel-group trial on

efficacy and safety of iron sucrose vs iron gluconate in hemodialysis patients

treated with rHUEpo. Nephrol Dial Transplant 2001;16:1239-44.

59. Sekitmez N., Borazan A., Aydemir S., Üstündağ Y., Sert M., Sökmen F. Demir

Eksikliği Anemisinin Tedavisinde İntravenöz Demir Sükroz Kullanımının Etkinliği

Mediforum 2004; 2: 51-54

50

60. Borazan A., Üstün H., Çefle A., Yılmaz A.: Son Dönem Böbrek Yetmezliğindeki Demir

Eksikliği Anemisinin İntravenöz Demir Sükroz İle Tedavisi; İst. Tıp Fak. Mecmuası

66:1, 2003

61. Özgün Z., Kale A., Erdemoğlu M.,Akdeniz N., Bayhan G.: Sezaryen Sonrası Demir

Eksikliği Anemisinin Tedavisinde İntravenöz Demir Sükroz Tedavisi İle Kan

Transfüzyonunun Etkinliğinin Karşılaştırılması; Türkiye Klinikleri J Gynecol Obst

2006, 16:45-52

62. Plit ML, Theron AJ, Fickl H, Van Rensburg CE, Pendel S, Anderson R. Influence of

Antimicrobial Chemotherapy and Smoking Status on the Plasma Concentrations of

Vitamin C,Vitamin E, Beta-karoten, Acute Phase Reactants, İron and Lipid

Peroxides in Patients With Pulmonary Tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis

1998;2:590-6

63. Güler T, Çelebi N, Sürer H, Yılmaz F, Güler S, Şipit T, Duranay M, Yücel D. Pulmoner

Tüberkülozlu Hastalarda Serum Total Antioksidan Kapasite ; Türkiye Klinikleri J

Med Sci 2004, 24:618-623

64. Herrera J., Nava M., Romero F., Rodriguez –Iturbe B. Melatonin Prevents Oxidative

Stress Resulting From Iron and Erythropoietin Administration. Am J Kidney Dis

2001; 37:750-757

65. Roob JM., Khoschsorur G., Tiran A et al. Vitamin E Attenuates Oxidative Stress

İnduced by İntravenous İron in Patients on Hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2000;

11; 539-549

66. Tovbin D., Mazor D., Vorobiov M. Induction of Protein Oxidation by Intravenous İron

in Hemodialysis Patients: Role of İnflammation. Am J Kidney Dis 2002; 40: 1005-

1012

67. Agarwal R., Vasavada N., Sachs NG., Chase S.: Oxidative stress and renal injury

with intravenous iron in patients with chronic kidney disease.; Kidney Int. 2004 Jun;

65(6) : 2279-89

68. Çavdar C, Çamsan T, Semin İ, Gönene S and Açıkgöz O. Lipid peroxidation and

antioxidant activity in chronic haemodialysis patients treated with recombinant

human erythropoietin. Scand .1 Urol Nephrol 31:371-375,1997

69. Richard M, Arnaud J, Jurkovitz C et al. Trace elements and lipid peroxidation

abnormalities in patients with chronic renal failure. Nephron 57: 10-15,1991

70. Matkovics B, Laszlo A, Varga SZ et al. Changes and correlations of antioxidant

enzymes, lipid peroxidation and serum neutral lipids due to haemodialysis

treatment in chronic uraemic patients. Int Urol Nephrol 20(5):559-564,1988

71. Vijoen M, Oliveria A, Milne F. Physical properties of the red blood cells in chronic

renal failure. Nephron 59:271-278,1991

51

72. Rosenmund A, Binswanger U, Straub PW et al. Oxidative injury to erythrocytes, red

cell rigidity and splenic hemolysis in hemodialyzed uremic patients. Ann Intern Med

82(4):460-465,1975

73. Kaya H, Polat F, Odabaş A.R, Çetinkaya R ve Kiki İ. Kronik hemodiyaliz hastalarında

lipid peroksidasyonu. Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi 2000;2:90-

94

74. Bayes B, Sierra C, Pastor M.C and Bonal I. Effect of intravenous iron therapy on

oxidative stress in hemodialysis. Nephrol Dial Transplant 1998;13(6):A206

75. Sevgi Y, Gonenc C, Cigdem A. Neutrophil glutathione peroxidase activity in iron

deficiency anaemia. Scand J Haematol 1986;36:58-60.

76. Cellerino R, Guidi G, Perona G. Plasma iron and erythrocytic glutathione peroxidase

activity. A possible mechanism for oxidative haemolysis in iron deficiency anemia.

Scand J Haematol 1976;17:111-6.

77. İşler M., Delibaş N., Güçlü M., Gültekin F., Sütçü R., Bahçeci M., Koşar A. Superoxide

Dismutase and Glutathione Peroxidase in Erythrocytes of Patients with Iron

Deficiency Anemia: Effects of Different Treatment Modalities. Croat Med J

2002;43:16-19

78. Kumerova A, Lece A, Skesters A, Silova A, Petuhovs V. Anaemia and antioxidant

defence of the red blood cells. Mater Med Pol 1998;30:12-5.

79. Vives Corrons JL, Miguel-Garcia A, Pujades MA, Miguel-Sosa A, Cambiazzo S,

Linares M, et al. Increased susceptibility of microcytic red blood cells to in vitro

oxidative stress. Eur J Haematol 1995;55:327-31.

80. Knutson M.D., Walter P.B., Ames B., Viteri F. Both Iron Deficiency and Daily Iron

Supplements Increase Lipid Peroxidation in Rats: Journal of Nutrition.

2000;130:621-628

81. Dallman PR. Biochemical basis for the manifestations of iron deficiency. Annu Rev

Nutr 1986;6:13-40.

82. Gadjeva V, Kuchukova D, Georgieva R. Vitamin combinations reduce oxidative stress

and improve antioxidant status in patients with iron deficiency anemia. Comp Clin

Path 2005;14:99–104.

83. Bartal M, Mazor D, Dvilansky A, Meyerstein N. Iron deficiency anemia: recovery from

in vitro oxidative stress. Acta Haematol 1993;90:94-8.