Dr. Antonio San José

Utilización de los medicamentos en las personas mayores. Utilización

inadecuada, efectos adversos y aspectos geriátricos

Prescripción Óptima

� Una prescripción de medicamentos óptima es una de los objetivos de la medicina geriátrica.

� Curar enfermedades, eliminar o reducir síntomas, y mejorar la funcionalidad.

Prescripción subóptima

� Polifarmacia o sobremedicación

� Utilización inapropiada

� Inframedicación

Reacciones adversas

Polifarmacia

Sobreutilización

de medicamentos

Medicamentos

inapropiados

Reducir

“n” medicamentos

Evitar “ciertos”

medicamentos

Medicina basada

en pruebas

Infrautilización

de medicamentos

eficaces

Aumentar la

utilización de “ciertos”

medicamentos

Polifarmacia

Polifarmacia� Utilización de múltiples fármacos (3-5 o más,

9 o más en Unidades de Larga Estancia).

� Diagnóstico controvertido. Muchos pacientes mayores precisan y se benefician de múltiples medicamentos.

� Administración de más medicación que aquella clínicamente indicada (excesiva o innecesaria).

Polifarmacia� Aumento de la evidencia de beneficios de

nuevos fármacos y nuevas indicaciones.

� Aumento de la complejidad de los regimenes farmacológicos.

� Tratamientos curativos, sintomáticos y preventivos.

� HTA, ICCV, Cardiopatía Isquémica, D. Méllitus, Enfermedad Alzheimer, Depresión

Polifarmacia. Consecuencias

� Aumento del riesgo de prescripción inadecuada

� Aumenta el riesgo de reacciones adversas (principal factor de riesgo). Cascada farmacológica

� Aumenta el riesgo de síndromes geriátricos (delirium, caídas, incontinencia urinaria…).

� Disminuye la funcionalidad (ABVD y AIVD).

� Aumenta el consumo y gasto sanitario

Cascada de la prescripción

Ram interpretada

como patología médica nueva

�Fármaco 1

�Fármaco 2

Ram interpretada

como patología médica nueva

Cascada de la prescripción

confusión

�BZD y ATD

�Neurolépticos

Extrapiramidalismo

Cascada de la prescripción

Hipertensión arterial

�AINE

�AntiHTA

Hipotensión postural

Alt. hidroelectrolítica

Cascada de la prescripción

Edemas

�BCC

�Diuréticos

Alt. hidroelectrolítica

Eventos adversos a medicamentos

� Un 30% de los ingresos hospitalarios de las personas mayores pueden estar relacionados con problemas farmacológicos

� Las Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM) pueden están relacionadas con patologías prevenibles como serían la depresión, estreñimiento, caídas, inmovilidad, confusión y fractura de fémur.

Definición de RAMRespuesta inesperada, no pretendida ni deseada o

excesiva a un medicamento, que cumple uno o varios de

los siguientes criterios:

- requiere suspensión del tratamiento

- requiere modificación significativa de la dosis

- causa de ingreso en el hospital

- prolonga significativamente la estancia

- complica significativamente el diagnóstico

- afecta negativamente al pronóstico

ASHP Guidelines on Adverse Drug Monitoring and Reporting. Practice

Standards of ASHP. 1996-1997

Tipo de RAM

Tipo A

Dosis dependiente, predecible, relacionada con el

mecanismo de acción.

Tipo B

Inmunologica/idiosincrásica, no predecible, no

relacionada con el mecanismo de acción.

RAM. gravedad

Hartw SC,Siegel J Schneider PJ.Am J Hosp Pharm 1992;49:2229-32

LEVE No requiere medidas adicionales

MODERADA Requiere tratamiento o incremento de

monitorización

GRAVE Pone en peligro la vida del paciente,

causa ingreso, lesión permanente.

FATAL Contribuye directa o indirectamente a

la muerte del paciente.

RAM. Causalidad

• Secuencia temporal compatible y coherente

• Respuesta conocida, antecedentes bibliográficos

• Existencia de una explicación alternativa

• Respuesta ante la retirada

• Respuesta ante la reexposición

RAM.

� algoritmo de Naranjo� (10 preguntas en base a la causalidad

DUDOSA 0

POSIBLE 1-4

PROBABLE 5-8

DEFINIDA ≥9

Naranjo CA et al Clin Pharmacol Ther 1981; 30:239-45

RAM. evitabilidad

� Historia previa de RAM al mismo fármaco o similar

� Fármaco no indicado o contraindicado

� Fármaco de escaso valor terapéutico

� Diagnóstico incorrecto

� Posología inadecuada para el paciente

� Monitorización incorrecta de la toxicidad

Adaptación de los criterios de Shumock y Thornton Hosp Pharm 1992; 27:538.

Reacciones adversas a medicamentos en pacientes hospitalizados

� 39 estudios prospectivos en hospitales americanos (se excluye: errores en la administración, no cumplimiento, sobredosis)

� Incidencia de RAM 6,7% (fatales: 0,32%) (RAM como causa de ingreso y durante la hospitalización)

� Entre la cuarta y sexta causa de exitushospitalario (cardiaca, cáncer, AVC)

J Lazarou, BH Pomeranz, PN Corey Incidence of adverse

drug reactions in hospitalized patients. JAMA 1998; 279: 1200-05

Principales RAM causa de ingreso hospitalario� Dicumarínicos. Hemorragias.

� AINES. HDA.

� Diuréticos. Alt. Hidroelectrolíticas, Insuf. Renal, hipotensión.

� Antidepresivos. Confusión, hipotensión, hiponatremia.

� IECAS y ARA-II. Insuf. Renal, hipotensión, alt. Electrolítica.

� Opioides. Estreñimiento, confusión, vómitos.

� B-bloqueantes. Bradicardia, BAV, hipotensión.

M Pirmohamed et al. Adverse drug reactions as cause of Admission tohospital: prospective analysis of 18820 patients.BMJ 2004; 329: 15-15

Principales RAM causa de ingreso hospitalario� AINES. HDA. 29,6%

� Diuréticos. Alt. Hidroelectrolíticas, Insuf. Renal, hipotensión. 27,3%

� Dicumarínicos. Hemorragias. 10,5%

� IECAS y ARA-II. Insuf. Renal, hipotensión, alt. Electrolítica. 7,7%

� Antidepresivos. Confusión, hipotensión, hiponatremia. 7,1%

� B-bloqueantes. Bradicardia, BAV, hipotensión. 6,8%

� Opioides. Estreñimiento, confusión, vómitos. 6%

M Pirmohamed et al. Adverse drug reactions as cause of Admission tohospital: prospective analysis of 18820 patients.BMJ 2004; 329: 15-15

RAM en personas mayores a nivel ambulatorio

� 50 por 1000 personas-año

� Una cuarta parte son prevenibles

� Graves: 38% (42% prevenibles)

� Fármacos cardiovasculares 24,5%

� Diuréticos 22,1%

� Analgésicos no opiodes 15,4%

� Hipoglucemiantes 10,9%

� Anticoagulantes 10,2%

RAM en personas mayores a nivel ambulatorio

� Electrolito-renal 26,6%

� Tracto gastrointestinal 21,1%

� Hemorragia 15,9%

� Metabólico-Endocrino 13,8%

� Neuropsiquiátrico 8,6%

JH Gurwitz et al. Incidence and preventability of adverse drug

Events among older persons in the ambulatory setting. JAMA

2003; 289: 1107-1116

Estudio multicéntrico prospectivo de reacciones adversas a medicamentos en pacientes ancianos hospitalizados

A. Vilà, A. San José, C. Roure, Ll.Armadans, M. Vilardell

Med Clin (Barc)2003; 120: 613-8

RAM en pacientes ancianos hospitalizados

921100865Total

355

325

185

Pacientes

10841Larga Estancia

5838Media Estancia

15521Agudos

Incidencia RAM %

Unidades

%

Diagnósticos principales de los pacientes incluidos en el estudio

327Neoplasias

540Enf. Sistema nervioso

541Enf. Ap digestivo

544Ap. Locomotor

872Enf. Aparato respiratorio

1299Trastornos Mentales

17144Lesiones

30256Enf. Aparato circulatorio

%NºDiagnóstico Principal

Síndromes geriátricos, complicaciones intrahospitalarias e instrumentalizaciones

22182Vía intravenosa5,5153Sonda nasogástrica18153Sonda uretral3,529Neumonía nosocomial977RAM1192Ulceras980Caídas14120Sd.confusional agudo%n

Variables asociadas a RAM. Análisis multivariable

2,6; 1,16-6,01

3,3; 1,62-7,05

3.6; 1,95- 6.85

1.15; 1.07 -1.23

OR

Tipo Unidad:Agudos

Larga Estancia

Síndrome Confusional Agudo

Fármacos

Conclusiones� La incidencia de RAM en nuestro estudio ha

sido cercana al 10%, asociándose al consumo de fármacos, a la presencia de SCA y al tipo de Unidad, siendo más frecuente en las Unidades de Larga Estancia y Agudos.

� Las RAM detectadas fueron principalmente de tipo A, de gravedad moderada, de causalidad probable y parcialmente evitables

Utilización inadecuada de los medicamentos

Listados elaborados por grupos de expertos

� Fármacos que deberían ser evitados en las personas mayores de 65 años debido a su ineficacia, o por presentar unos riesgos innecesarios con alternativas más seguras.

� Fármacos que no se deberían utilizar en personas mayores con determinadas patologías médicas

Criterios de Beers� Explicit criteria for determining inappropriate

medication use in nursing home residents. Arch Intern Med 1991; 151: 1825-1832

� Explicit criteria for determining potentiallyinappropriate medication use by the elderly. An Update. Arch Intern Med 1997; 157: 1531-1536

� Updating the Beers criteria for potentiallyinappropriate medication use in older adults. Results of US consensus panel of experts. Arch Intern med 2003; 163: 2716-2724

Alto riesgo� Indometacina� Ketoralaco� Pentazocina� Meperidina� Relajantes musculares y

antiespasmódicos� Nitrofurantoina� Amitriptilina� Doxepina� Fluoxetina, dosis diaria� Tioridazina

� BZD acción larga o dosis altas

� Barbitúricos� Metildopa� Nifedipino acción corta� Amiodarona� Clorpropamida� Antihistamínicos� Anfetaminas� Laxantes estimulantes.

Uso prolongado

Patologías� ICCV

� HTA

� Ulcus Péptico

� Epilepsia

� Alt. Coagulación

� Obstrucción esfínter urinario

� Incontinencia de estrés

� Arritmias

� Insomnio

� Parkinson

� Alt. Cognitiva

� Depresión

� Anorexia y malnutrición

� Síncope o caída

� SIAD-Hiponatremia

� Obesidad

� EPOC

� Estreñimiento crónico

Medicación potencialmente inapropiada en ancianos en patologías del SNC

Estimulación SNCDecongestionantes

Teofilina

IMAO, Anfetaminas

Insomnio

Pueden producir o exacerbar la depresión

BZD vida media larga

Simpoticolíticos (antiHTA)

Depresión

Efectos antidopaminergicos o colinérgicos

Metoclopramida, Antipsicóticos conv.

Tacrina

Enf. Parkinson

Alteración a nivel SNCBarbitúricos, Anticolinérgicos, Antiespasmódicos, Relajantes musculares, Estimulantes del SNC

Déficit cognitivo

MotivoFármacoEnfermedad

Criterios de Beers� Más estudios respecto la utilización de medicación

inadecuada para los fármacos que siempre deberían ser evitados

� En EUA:� 1987: 23,5%. � 1992: 17,5%. � 1996: 21,3%� Psicotropos, agentes neuromusculares y analgésicos

� Menos estudios respecto la utilización de fármacos considerados inadecuados bajo condiciones médicas determinadas� Hipnosedantes o B Bloqueantes y EPOC� B Bloqueantes y diabetes

Utilización inadecuada de medicamentos en personas mayores europeas

� Pacientes en programas de Atención domiciliaria de República Checa, Dinamarca, Finlandia, Holanda, Islandia, Italia, Noruega y Reino Unido.

� Edad media: 82,2 (7,2) años

� Criterios de Beers y McLeod

� En Europa:� 2001-02: 19,8%.

� Mayor en los países del este (R. Checa: 41,1% - Dinamarca 5,8%).

� Asociación con: deficiente situación económica, polifarmacia, utilización de ansiolíticos, y depresión.

� Asociación negativa con edad igual o superior a 85 añosy en aquellos que viven solos.

D. Fialova et al. JAMA 2005; 293: 1348-1358

Inconvenientes de los criterios de Beers� Hay medicamentos en la lista que generan controversia y

con insuficiente evidencias para su exclusión. � Estudios con bases de datos farmacológicas que solo

analizan los medicamentos que se han de evitar siempre� No contemplan dosis, duración e indicaciones� No contemplan los nuevos fármacos� No tiene en cuenta el abuso de fármacos con efectos

secundarios graves (especialmente con acción sobre el SNC)

� No tiene en cuenta la infrautilización de fármacos de contrastada eficacia (IECAS, B-bloqueantes, Dicumarínicos)

Criterios STOPP� Gallagher PF, O’Mahony D. STOPP (screening tool of older

persons’ potentially inappropriate prescriptions): application to acutely ill elderly patients and comparison with Beers’ criteria. Age Ageing 2008; 37: 673-679

� Delgado E, Muñoz M, Montero B, Sánchez C, Gallagher PF, Cruz A. Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores. Los criterios STOPP/START. Rev EspGeriatr Gerontol 2009; 44: 273-279

Criterios STOPP

� STOPP. Screening Tool of Older person’s Potentially inappropriatePrescriptions

STOPP versus Beers� Pacientes valorados al ingreso en un Hospital

Universitario.

� 715 pacientes. Edad media: 77

� 6 fármacos de media

� STOPP 336 medicamentos potencialmente inapropiados (MPI). Beers 226

� STOPP 247 (35%) pacientes implicados. Beers 177 (25%)

� STOPP 82 eventos adversos. Beers 43

� STOPP MPI condicionaron 11,5% ingresos. Beers 6%

Criterios STOPP� Sistema cardiovascular

• 17 indicadores

� SNC y psicofármacos• 13 indicadores

� Sistema gastrointestinal• 5 indicadores

� Sistema respiratorio� 3 indicadores

� Sistema musculoesquelético• 8 indicadores

Criterios STOPP� Sistema urogenital

• 6 indicadores

� Sistema endocrino• 4 indicadores

� Fármacos que afectan negativamente a los propensos a caer� 5 indicadores

� Analgésicos� 3 indicadores

� Medicación duplicada� 1 indicador

Infrautilización de medicamentos

Infrautilización de medicamentos

� La omisión o infradosificación de un medicamento que está indicado para el tratamiento o prevención de alguna condición o enfermedad.

� Pocos estudios sobre prevalencia global

� Mas estudios con fármacos concretos para patologías concretas (Betabloqueantes y cardiopatía isquémica, dicumarínicos y fibrilación auricular…)

Infrautilización de medicamentos. Condicionantes

� Envejecimiento. Cambios fisológicos

� Enfermedades crónicas. Comorbilidad y Multimorbilidad

� Ensayos clínicos con personas mayores

� Eficacia versus efectividad (Ej: Estudio RALES)

� Objetivos de salud individualizados, especialmente en los muy mayores o muy enfermos.

Infrautilización de medicamentos. Condicionantes

� Pacientes frágiles con polifarmacia. Se intenta evitar la aparición de reacciones adversas y complicaciones.

� Llevado a extremos: Nihilismo terapéutico

� Es necesario un equilibrio sustentado en una buena valoración de los beneficios y los riesgos

Infrautilización de medicamentos. Condicionantes

� La falta de evidencias de alta calidad a partir de estudios clínicos centrados en el tratamiento de pacientes ancianos con importante comorbilidad.

� La necesidad de sistemas de salud que mejoren la seguridad y el cumplimiento terapéutico en personas mayores con regimenes farmacológicos complejos.

� La existencia de barreras físicas o económicas para el acceso de la medicación.

JH Gurwitz. Arch Intern Med 2004; 164: 1957-59

Infrautilización de medicamentos. Patologías específicas

� Hipertensión arterial sistólica

� Diabetes méllitus

� Depresión

� Insuficiencia cardíaca (IECAS)

� Cardiopatía Isquémica (Aspirina, Betabloqueantes, hipolipemiantes)

� Fibrilación auricular (anticoagulación)

Infrautilización de medicamentos. Consecuencias

� No muy estudiadas en poblacionanciana.

� Incremento morbilidad y mortalidad

� Aumento de riesgo de institucionalización

� Aumento de los ingresos hospitalarios por descompensación o complicaciones.

Algunas GPC no individualizan

las recomendaciones para el

paciente de edad avanzada y

la mayoría no lo hacen para los

pacientes con más de una

patología asociada

Diariamente

12 medicamentos

19 dosis

5 tomas

4 interacciones

(F/F; F/E; F/A)

Mujer de 79 años con EPOC, diabetes tipo 2, osteoporosis, HTA y artrosis

Criterios START� Barry PJ, Gallagher PF, Ryan C, O’Mahony D. START

(screening tool to alert doctors to the right treatment) –an evidence-based screening tool to detect prescribing omissions in elderly patients. Age Ageing 2007; 36: 632-638

� Delgado E, Muñoz M, Montero B, Sánchez C, Gallagher PF, Cruz A. Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores. Los criterios STOPP/START. Rev EspGeriatr Gerontol 2009; 44: 273-279

Criterios START

� START. Screening Tool to Alert doctors to the Right, i.e. Appropriate, indicatedTreatment

START � Pacientes valorados al ingreso en un Hospital

Universitario.

� 600 pacientes. 5 fármacos de media

� Una o más omisiones de prescripción en un 57,9% de los pacientes

� Estatinas en enfermedad aterosclerótica, ACO en fibrilación auricular, IECA en IC, Antiagregación en enfermedad arterial, Calcio y vit D en osteoporosis sintomática

Criterios START� Sistema Cardiovascular

� Sistema Respiratorio

� Sistema Nervioso Central

� Sistema Gastrointestinal

� Sistema Musculoesquelético

� Sistema Endocrino

Criterios START� Sistema Cardiovascular1. ACO en presencia de una fibrilación auricular crónica

2. AAS en presencia de una fibrilación auricular crónica, cuando la ACO esté contraindicada pero no lo esté el AAS

3. AAS o Clopidogrel con antecedentes bien documentados de enfermedad arteriosclerótica coronaria, cerebral o arteriopatíaperiférica en pacientes con ritmo sinusal

4. Tratamiento antihipertensivo cuando la presión arterial sistólica sea normalmente superior a 160 mmHg

5. Estatinas con antecedentes bien documentados de enfermedad arteriosclerótica coronaria, cerebral o arterial periférica, cuando la situación funcional sea de independencia para las actividades de la vida diaria y la esperanza de vida superior a 5 años

6. IECA en la insuficiencia cardiaca crónica

7. IECA tras un infarto agudo de miocardio

8. Beta bloqueadores beta en la angina crónica estable

Aspectos geriátricos

Patologías frecuentes en los pacientes de edad avanzada y que pueden estar producidas por fármacos

� Confusión

� Irritabilidad

� Insomnio

� Extrapiramidalismo

� Hipnosedantes, AINES, AntiH1 i H2, Anticolinérgicos

� Abstinencia a benzos, antidepresivos serotoninérgicos

� Teofilina, antidepresivos serotoninérgicos

� Neurolépticos, metoclopramida

Patologías frecuentes en los pacientes de edad avanzada y que pueden estar producidas por fármacos

� Retención hídrica y/o descompensación ICC

� Caídas

� Retención orina, sequedad de boca, estreñimiento

� Incontinencia

� Hipoglucemia

� AINES

� AntiHTA, benzos, antidepresivos, neurolépticos

� Antidepresivos, anticolinérgicos

� Diuréticos

� Antidiabéticos orales

Fármacos que pueden afectar la movilidad de las personas mayores� ATD tricíclicos

� BZD y ansiolíticos-hipnóticos

� Opioides

� Neurolépticos

� Antihipertensivos

� Hipotensión postural, arritmias, sedación

� Sedación, debilidad, alt.Coordinación, confusión

� Sedación,alt. Coordinación, confusión

� Hipotensión postural, sedación, efectos extrapiramidales

� Hipotensión postural

Fármacos que pueden empeorar cognitivamente las demencias o provocar delirium

� Antidepresivos (tricíclicos: amitriptilina)

� NLP (tioridacida, clorpromacina)

� Antiespasmódicos gastrointestinales y urinarios

� Benzodiacepinas (nitrazepam, diacepam)

� Opiáceos (meperidina)

� Antiparkinsonianos (pergolida, selegilina, bromocriptina, levodopa, biperideno)

� Anticonvulsivantes (primidona, fenitoina)

� Antihistamínicos H-1 y H-2

� Digoxina y antiarritmicos

� Glucocorticoides

� AINES (indometacina)

Fármacos que actuan sobre el mismo sistema fisiológico

� Sistema Nervioso Central. Depresión SNC

� Ansiolíticos-Hipnóticos, antidepresivos, opiáceos, antihistamínicos

� Cardiovascular. Hipotensión

� Betabloqueantes, diuréticos, IECAS

Interacciones. Efectos adversos fármaco-fármaco más frecuentes

� IECA, diurético

� IECA, Potasio

� Antiarritmico, diurético

� Duirético, diurético

� Hipotensión, hipercalcemia

� Hipercalemia

� Desequilibrio electrolítico, arritmias

� Deshidratación, alt.Electrolítica

Interacciones. Efectos adversos fármaco-fármaco más frecuentes

� BZD, antidepresivo

� BZD, antipsicótico

� BZD, BZD

� Confusión, sedación, Caídas

� Confusión, sedación, caídas

� Confusión, sedación, caídas

Interacciones. Efectos adversos fármaco-fármaco más frecuentes

� BCC, diurético

� BCC, nitrato

� Diurético, nitrato

� Nitrato, VSD

� Diurético, digital

� Digital, antiarritmico

� Hipotensión

� Hipotensión

� Hipotensión

� Hipotensión

� Arritmias

� Bradicardia, arritmias

Lección no presencial

� Cambios farmacocinéticos asociados al envejecimiento. La excreción renal

� Creatinina plasmática

� Fórmulas de estimación del filtrado glomerular