dr ali - cpac et ventilation non-invasive.pdf

CPAP et ventilation non-invasive chez le prmatur

Centre Universitaire de Sant McGill / McGill University Health Center

Nabeel Ali, MD

Objectifs

Reviser les principes de base et les applications du CPAP

Reviser les principes de base et les applications des lunettes nasales haut dbit

Reviser les principes de base et les applications de la ventilation non-invasive

Discuter des donnes de la littrature concernant chaque mode de support

Cas #1

BB fille, ne 34 semaines dge gestationnel

TPT, RSM, Apgar 5-7-8, pas de ranimation

Admis aux SI Aprs 1 heure de vie, RR 80, besoins en

oxygne de 30%

Cas #1

Quelles sont vos options de traitement? CPAP? Ventilation nasale? Lunettes nasales haut dbit? Intubation? Rien faire?

Plan

CPAP: Dfinitions Effets physiologiques Types de CPAP Interface nasal Usage et bnfices

Lunettes nasales haut dbit Ventilation non-invasive

CPAP

CPAP: Continuous Positive Airway Pressure

Autres termes: nCPAP, CDP, EDP, NPCPAP, etc

Definition: application dune pression positive continue dans les voies ariennes du nouveau-n, travers tout le cycle respiratoire

Effets physiologiques

Effets bnfiques possibles: Augmentation de la CRF

Rduit le collapsus alvolaire Amliore loxygnation

Stabilise la cage thoracique Diminue la rsistance des voies ariennes Soutient les muscles naso-pharynges

CPAP

Vous dcidez de faire une tentative de CPAP.

Comment produire du CPAP? Systmes dbit continu Systmes dbit variable

CPAP

Dbit continu Gaz administr travers un circuit PEEP gnr en imposant une rsistance au

dbit Livr par un ventilateur Colonne deau (bubble CPAP, waterseal CPAP)

CPAP

Appareils dbit variable: Infant Flow Driver (SiPAP)

Bnfices thoriques Rduit le travail respiratoire

CPAP: quel appareil est le meilleur?

Bubble CPAP: Avantages thoriques des oscillations

produites par la colonnne deau Utilis avec beaucoup de succs dans

certains centres Littrature ne dmontre pas de supriorit

claire face au CPAP livr par la machine La plupart des bnfices rapports son par

rapport des contrles retrospectifs

CPAP: quel appareil est meilleur?

Infant Flow Etudes physiologiques suggrent un bnfice

court terme, avec diminution du travail respiratoire et de la dformation de la cage thoracique par rapport au CPAP en dbit continu.

Aucun effet sur les paramtres cliniques Aucun effet sur les checs dextubation

Stefanescu 2003

CPAP

Comment appliquer le CPAP au narines du bb?

Interface nasal: Tube simple ou bi-nasal Court vs. long (6-15mm, vs. 40-90mm) Masque nasal Cannule nasale (haut dbit)

CPAP: interface nasal

DePaoli 2002

CPAP Une narine vs. deux? Davis 2001: Hudson vs. Portex Bnfice clair pour systmes bi-nasales,

particulirement pour le petit bb

Comment viter des dommages aux narines?

CPAP: interface nasal

Squires 2009

CPAP: lsions du nez

Saignements Excoriations, ulcrations Stnose vestibulaire Ncrose cutan ou du septum

CPAP

Lsions du nez, stratgies considrer Enlever le CPAP et examiner la peau (4

heures) Laisser 2mm entre la cannule et le septum Alterner masque et cannule Protection hydrocolloide sur narine et philtrum

(DuoDERM)

Yong 2004

Kieran et al, 2012

Retour au cas

Vous placez lenfant sur CPAP PEEP initial?

5-8cmH2O Dbit de gaz libre:

Suffisant pour purger la ventilation minute du bb

6-8L/min pour les systmes en dbit continu Automatique pour les systmes variables

Retour au cas Elments surveiller:

Qualit et tanchit de linterface Eviter points de pression dur les narines Hygine nasale rigoureuse Suivre lvolution de la maladie

Autres considrations? Support nutritionnel Accs vasculaire Solut, HAIV, gaages RCIU: attention!

Retour au cas

Vous placez lenfant sur CPAP Aprs 6 heures, ses besoins en oxygne

montent 50%, elle respire a 100/min avec tirage svre

Lenfant se fait intuber et reoit du surfactant

Est-ce quon aurait du lintuber ds la naissance?

Stratgies possibles

CPAP en premier, intubation en rescue Intubation et surfactant en prophylaxie INSURE: Intubation, Surfactant,

Extubation

Pneumothorax?

Polin 2012

Stratgies possibles Quand intuber? Variable selon les tudes

pH60-65mmHg FiO2 > 40-60% ! > 1 apne/heure ! Dtresse respiratoire

Indications dintubation discuter selon le niveau dexpertise du centre, et la distance du centre rfrant

Toujours considrer ltat clinique du patient vs gaz Equilibre entre intubation prcoce et intubation

seulement si absolument ncessaire

CPAP

Conclusions: Divers mthodes de gnrer la pression Malgr les croyances, aucune mthode nest

suprieur une autre Bubble CPAP et Infant Flow ont leur partisans! Plus la cannule est longue plus il y a perte de

pression Les interfaces bi-nasales sont suprieurs Systmes avec masques, et alternance peuvent

rduire les lsions

Retour au cas

Vous extubez votre patiente 24 heures plus tard.

Quest-ce que vous pouvez faire pour amliorer ses chances de tolrer lextubation?

CPAP? LNHD? VNI?

Lunettes nasales haut dbit

Terminologie: LNHD (lunettes nasales haut dbit): 1-

2L/min ou plus HFNC: high flow nasal cannula HHHNFC: heated humidified high flow nasal

cannula Systmes non chauffs/humidifs peuvent

contribuer des lsions de la muqueuse nasale, inactiver le surfactant et favoriser la DBP


Avantages possibles Facile administrer Enfant plus mobile Boires! Moins cher?


Efficacit physiologique: Capacit gnerer du PEEP trs variable

selon ltude PEEP dpend:

De la taille de la cannule nasale (>0.2cm) Du dbit de gaz (relation plus ou moins linaire) De la taille du bb De la position e la bouche Variabilit norme


Inquitudes: Aucune valve expiratoire comme dans un

ventilateur Limites de la pression dpendent de la

bouche et de la fuite autour des narines Rapport anecdotiques de perforation

tympanique Valve de scurit 45cmH2O (F-P)


Deux systmes prdominants: Vapotherm Fischer-Paykel Equivalents selon une tude (Miller et al,

2010)

Lunettes nasales haut dbit Efficacit en clinique:

Semble suprieur aux systmes non humidifis Aucun bnfice sur la mcanique respiratoire

compar au CPAP Support respiratoire post-extubation: aucun bnfice

par rapport au CPAP, et peut-tre pire Support respiratoire pr-intubation: 1 tude

rtrospective qui dmontre plus dintubations avec CPAP

Aucun effet sur mortalit, DBP, hmorragies intra-ventriculaires


Utilisation trs populaire malgr peu dvidences: Sondage Australie/NZ en 2012 (Manley et al.

2012) 9% des centres non tertiaires utilisent LNHD SDR (9/10), sevrage de CPAP (5/10), apnes

(3/10) Etudes randomiss en cours en Australie


Considrations pratiques: Cannule idalement >50% de la narine, mais

sans obstruction complte Attention lpaisseur du septum Dbit: maximum selon la taille de la lunette,

voir recommendations du manufacturier Vapotherm: dbit < 2L/min peuvent favoriser

prcipitation Relation presque linaire entre dbit et PEEP

entre 4-6L/min

Ventilation non-invasive Ventilation assiste sans tube endo-trachal Systme avec changements priodique de la

pression des voies ariennes sans tube endotrachale

Terminologie BiPAP nSIMV NIMV NIPPV NI-PSV VOI!

NIV

Problmes: Fuites:

Transmission incomplte de la pression Quantit de ventilation pulmonaire incertaine Volume courant

Synchronization Impedence thoracique(Sechrist SAVI) Movement abdominal (Graseby Capsule, Infant Star) Pression Dbit (Ginevri)

Sans synchronization

Ventilation non-invasive post-extubation: synchroniss

Ventilation on-invasive

Quen est-il de la VNI asynchrone?

Date of download: 11/2/2012 Copyright 2012 American Medical Association. All rights reserved.

From: Nasal Intermittent Positive-Pressure Ventilation vs Nasal Continuous Positive Airway Pressure for Preterm Infants With Respiratory Distress Syndrome: A Systematic Review and Meta-analysis

Arch Pediatr Adolesc Med. 2012;166(4):372-376. doi:10.1001/archpediatrics.2011.1142

Figure 2. Need for intubation and invasive mechanical ventilation within 72 hours of life. M-H indicates Mantel-Haenszel test; NCPAP, nasal continuous positive airway pressure; and NIPPV, nasal intermittent positive-pressure ventilation.

Figure Legend:

Ventilation non-invasive

Conclusions Rduit les checs dextubation Rle en pr-intubation/MMH inconnue Pressions gnralement plus leves que ce

qui peut tre livr par SiPAP

Conclusions

CPAP demeure la mthode de choix pour la stabilisation du prmatur avec MMH

VNI est surtout utile pour amliorer les chances dextubation chez les grands prmaturs

LNHD suivre

CPAP et ventilation non-invasive chez le prmaturObjectifsCas #1Cas #1PlanCPAPEffets physiologiquesCPAPCPAPDiapositive numro 10CPAPDiapositive numro 12CPAP: quel appareil est le meilleur?CPAP: quel appareil est meilleur?Diapositive numro 15CPAPDiapositive numro 17Diapositive numro 18Diapositive numro 19CPAP: interface nasalCPAPCPAP: interface nasalDiapositive numro 23Diapositive numro 24CPAP: lsions du nezCPAPDiapositive numro 27Diapositive numro 28Retour au casRetour au casRetour au casStratgies possiblesDiapositive numro 33Diapositive numro 34Pneumothorax?Stratgies possiblesCPAPRetour au casLunettes nasales haut dbitLunettes nasales haut dbitLunettes nasales haut dbitLunettes nasales haut dbitLunettes nasales haut dbitLunettes nasales haut dbitLunettes nasales haut dbitLunettes nasales haut dbitDiapositive numro 47Diapositive numro 48Ventilation non-invasiveDiapositive numro 50NIVVentilation non-invasive post-extubation: synchronissVentilation on-invasiveDiapositive numro 54Diapositive numro 55Ventilation non-invasiveConclusionsDiapositive numro 58Diapositive numro 59

dr ali - cpac et ventilation non-invasive.pdf

Documents