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Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del país

Generalidades sobre la gestante con VIH/SIDA

JUAN GUILLERMO LONDOÑO CARDONAGinecoobstetra

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

14/04/2023 1JGLC


VULNERABILIDAD AL VIH


22,000 Muertes maternas evitables al año

Malnutrición infantil/Pobreza/Analfabetismo

Embarazos muy tempranos

Prácticas innecesarias y dañinas

Causas indirectas (HIV/AIDS, Malaria, Violencia)

Práctica no basada en evidencias

Acceso a servicios materno-neonatales y PF es aún deficiente

Deficiente calidad de atención

Provisión de servicios no es calificada en elevados porcentajes

Subregistro de muertes maternas

Sepsis14.9%

Hemorragias24.8%

CausasIndirectas

19.8%

Otras causasdirectas

7.9% • Complicaciones del aborto

12.9%

Parto Obstruido 6.9%

Trastornos hipertensivos

12.9%

14/04/2023 3JGLC


Intervenciones basadas en evidencias para las principales causas de mortalidad materna

*Other direct causes include: ectopic pregnancy, embolism, anesthesia-related*Indirect causes include: anemia, malaria, heart disease

Hemorragia24%

Causas indirectas

20%*

Eclampsia12%

Infecciones15%

Aborto Inseguro

13%

Parto obstruid

o8%

PartogramaMedición altura sínfisis fondo, altura materna

Manejo activo del alumbramiento

Suplementación con HierroTratamiento de MalariaTratamiento con AntirretroVirales para HIV

Sulfato de Magnesio

Anticoncepción y Atención Post

Aborto

Antibióticos

Inmunización con Toxoide tetánico

Parto limpio Otras Causasdirectas

8%*

14/04/2023 4JGLC


La epidemia del SIDA

ONUSIDA/OMS 2009

RESUMEN MUNDIAL

SOBRE LA EPIDEMIA DEL VIH/SIDA

PERSONAS RECIÉN

INFECTADAS POR EL

VIH EN 2010

TOTAL 2.5 millones

Adultos 2.0 millones

Menores de 15 años 500.000

TOTAL 33.2 millones

Adultos 31.2 millones

Mujere 15.4.Millones

Menores de 15 años 2, millones

PERSONAS QUE

VIVEN CON EL

VIH/SIDA

14/04/2023 6


15.4.000.000 DE MUJERES VIH POSITIVAS

2,3 MILLONES EN EMBARAZO CADA AÑO

500.000 A 600.000 NIÑOS ADQUIEREN INFECCIÓN DE SUS MADRES

ONU SIDA, 2006

Epidemiología

14/04/2023 7JGLC


72% mujeres VIH +: Relación Estable

90% Amas de Casa

Total: 171.504casos estimados

Mujeres mayores de 15 años: 45.000 11 millones de mujeres en edad reproductiva 1,2 millones de embarazos año Prevalencia de enfermedad 0.6%(0.3-6.5) 4.800 embarazos de mujeres VIH positivas 1.440 transmitirán la infección al recién nacido sin

intervención Diciembre de 2005: 872 casos de infección vertical Subregistro: cuatro veces cifra estimada Relación hombre-mujer: 1.8:1

Situación en Colombia

14/04/2023 8JGLC


14/04/2023 9JGLC


VIH en mujeres en edad fértil y transmisión vertical al hijo

14/04/2023 10JGLC


14/04/2023 11JGLC


14/04/2023 JGLC 12


Barreras e intervenciones para controlar transmisión vertical

por VIH

Gestantes con CPN

Acceso temprano a CPN

Con tamización para VIH

Reciben el resultado

Recibo oportuno

Terapia adecuada

Gestantes infectadas

No infectadas al parto

14/04/2023 13JGLC


Prevalencia en gestantes

Prevalencia en gestantes

14/04/2023 14JGLC

0.15% USA0.6% Colombia3% Brasil8% Haití


Recomendaciones

• Equipo interdisciplinario.• Médico encargado con experiencia y

entrenamiento. Preferible experto,Obstetra,Pediatra

• No mas de dos pacientes/hora.• Nutricionista.• Psicólogo. • Trabajador social.• Asesor de cumplimiento.


Detección en gestantes

• Prioridad.• Diagnostico oportuno.• Manejo adecuado.• Prevención de transmisión

vertical.–Con intervención 1-2%.–Sin intervención 28%.

• Estrategia opt-in vs opt-out.


Recomendaciones en gestantes

• Asesoría y prueba de tamización en el primer trimestre o primer control.

• Documentación escrita 100%.• Repetir en el 3er trimestre si hay

– Historia de ETS.– Sospecha de infección retroviral.– Uso de drogas IV.– Trabajo sexual.– Varios compañeros sexuales.– Compañero VIH positivo o con riesgo.


Asesoría

• Confidencialidad.• Consentimiento informado por

escrito:– Voluntario.– Libre de elección.– Lenguaje sencillo. – Fácil entendimiento.

001


Tamización

• Pruebas rutinarias (serológicas: ELISA y western blot).– Sensibilidad mayor del 98%.– Especificidad mayor del 98%.

• Pruebas de ELISA requieren laboratorio de alta complejidad.

• Pruebas rápidas no requieren refrigeración, laboratorio de complejidad intermedia.


Pruebas confirmatorias

• Sensibilidad entre 90-99%.• Altísima especificidad.

–Falsos positivos: 0.0004%-0.0007%.

WESTERN BLOT


Interpretación de pruebas

Elisa

No Infección

(+)• (-)

Exposición reciente

Elisa

(+)(-)

WB

(+)(-)

(+)Elisa 6 meses

Elisa

No Infección Infectado


Interpretación de pruebas

WBIndeterminado

(-)(+)

Repetir 1-3 meses

No InfecciónInfectado


Detección de Acido Nucléico

• Neonato- Lactante.• Síndrome retroviral agudo.• Agammaglobulinemia.

• Problemas:- Alto costo.- Alta frecuencia de falsos

positivos.


CUIDADO OBSTÉTRICO DE LA MUJER INFECTADA POR HIV

CONTROL PRENATAL:

OBJETIVOS:Mejorar y mantener la salud materna.Evitar la transmisión vertical.Evitar la transmisión al compañero

HISTORIA: Inicio de Síntomas, duración, infección, Hospitalización para terapia, inmunización, drogas sicoactivas, ITS, historia sexualACS: Toxoplasma, CMV, hepatitis C, B , TORSCH, TuberculinaFunción renal, hepática subgrupos linfocitos, carga viral, CD4/CD8, citología.

PRONÓSTICO Y MANEJO PROTOCOLIZADO

CONSEJERÍA: Efecto de HIV en gestación o de gestación en HIV, transmisión vertical, terapia, vía del parto, contactos14/04/2023 24JGLC


No hay efecto de gestación en progreso de enfermedad

RR de progresión de infección por vih a sida asociado a la gestación: 0,7 (95 ic 0,4 – 1,2)

Cohorte francesa AIDS 2000; 14:2355-60

¿Cuál es el efecto de la gestaciónen el progreso de la enfermedad?

14/04/2023 25JGLC


Países industrializados antes de terapia antirretroviral:

NOPrematuridadBajo pesoRCIU

N.E.J.M, VOL 346 No. 24-2002

¿AFECTA LA INFECCIÓN

EL PRONÓSTICO DE LA GESTACIÓN?

14/04/2023 26JGLC


AIDS 2000; 14: 2913-20

Países en vía de desarrollo:

Parto prematuro Bajo peso RCIU Mortinatos

Resultados adversos asociados a enfermedad avanzada

No incremento de malformaciones ECA y Cohorte Suiza parto pretérmino con HAART

¿afecta la infección

el pronóstico de la gestación?

14/04/2023 27JGLC


Sin intervención en países desarrollados:

15 al 25%

En países en desarrollo:

25-35%

Con intervención:

HAART CON O SIN CESÁREA: 1 – 2%

Riesgo de transmisión madre -

hijo

14/04/2023 28JGLC


Intraparto: 50%-60%

Cultivo y PCR negativos en primera semana Detección del VIH entre los 7 - 90 días

In útero: 15-38%

Lactancia: 14%Primoinfección: 29%

Momento de transmisión madre a hijo

14/04/2023 29JGLC


Mecanismos Naturales Que Previenen Transmisión Vertical

• Células Citotóxicas Anti VIH 1 en Neonato

• Acs Neutralizantes Maternos

• Factores Solubles Placentarios:LIFb-hCG: Lisozimas – Rnasa - Rnasa

Urinaria USDF -1

14/04/2023 30JGLC


<1.000

1.000-10.000

>10.000 -50.000

>50.000 100.000

>100.000

AZT No.de niños infectados/total No.%

Si

0/22

10/83 (12.0)

13/75 (17.3)

5/16

(31.3)

7/34

(20.6)

0.02

No

0/35

22/110 (20.0)

26/108 (24.1)

12/38 (31.6)

19/30 (63.3)

<0.001

Total

0/57

32/193 (16.6)

39/183 (21.3)

17/54 (30.9)

26/64 (40.6)

<0.001

N.E.J.M. 1999; 341:394-402

Transmisión perinatal de hiv de acuerdo con la carga viral

y el uso de AZT

14/04/2023 31JGLC


amnioscopiaamniocentesis

RPM >4 horas

Enfermedades de transmisión sexual Parto pretérmino Hemorragia durante trabajo de parto Déficit de vitamina A en la gestación

N E J M. Vol 341. N.6. Pg 441,3/99

Factores obstétricos que favorecen la transmisión madre - hijo

Factores obstétricos que favorecen la transmisión madre - hijo

Procedimientos:

14/04/2023 32JGLC


Episiotomía-desgarros

Lavado del canal del parto o el neonato

???

Parto instrumentado

Duración de fase activa

Monitoreo invasivo

¿Afectan tasa detransmisión perinatal?

14/04/2023 33JGLC


Factores que afectan la transmisión

Factores relacionados al feto

Bajo peso al nacer (< 2.500 g)

Edad gestacional < 34 semanas

El primer gemelo tiene el doble del riesgo del segundo, independientemente del tipo de parto

Concordancia CMH madre-hijo

14/04/2023 34JGLC


Estrategias para disminuir transmisión vertical:

Prevención de la infección en la mujerPlanificación familiarSexo seguro y protegidoAtención prenatal con calidadHAARTProfilaxis AntirretroviralCesárea (cv > 1000 copias)Alternativas a lactancia materna

Conclusiones basadas en la evidencia

14/04/2023 35JGLC


Terapia antirretroviral

Terapia HAART anteparto e intra parto.

Evitar medicamentos teratogénicos: EFAVIRENZ.

Evaluar carga viral : 2-6 semanas de Inicio,mensualmente (50-75copiasHIV/RNA), cada 3 meses, semana 36.

Evitar monoterapia

AZT intraparto y 6 semanas al RN

Evaluar adherencia y resistencia a terapia.


Disminuciòn de la transmisiónal RN estudio a.c.t.g. 076

477 gestantes inscritassemanas 14 a 34180 azt 183 placeboCd4 >200 mm

40 de 183 placebo (25,5%)12 de 180 AZT (8,3%)

Reducción rata de transmisión (67,5%)

Infección

N.E.J.M. 1994; 331: 1173-814/04/2023 37JGLC


Protocolo ACTG 076

ZDV 300mg cada 12 horas desde la semana 14

ZDV IV 2 mg/kg 1º horaLuego 1 mg/kg hora

hasta pinzar el cordón

ZDV al RN 2mg/kg cada 8 horas por 6 semanas

Sperling RS y cols. Med 1996. Nov. 335 (22)

Preparto

Intraparto

Posparto

14/04/2023 38JGLC


Protocolo Tailandia PHPT2

1844 embarazadas en tres grupos

• 1. ZDV régimen usual• 2. NVP 200 mg VO + ZDV usual• 3. ZDV usual + NVP madre y RN (6mg DU) Transmisión: Grupo 1: 6,3% vs. Grupo 3 1,1%Grupo 2: 2,8% vs. Grupo 3 2%

Régimen ideal en pacientes sin HAART

Nierengarten M.B. 11 th CROI Abstract 40LB feb 200414/04/2023 39JGLC


AZT: Mecanismo de acciónAZT: Mecanismo de acción

Carga viralSe acumula en la placenta

ACTG 076: no reportó

In vitro: Mutagénetico-carcinogénetico

Relacionado con disfunción mitocondrial asociado:

N EJ M. Vol 343 N.11 Pg. 803-6/00

TOX IC IDAD

MiopatíaCardiopatíaEstasis hepáticoAcidosis láctica

14/04/2023 40JGLC


Se estudiaron 37 mujeres en embarazo Todas recibieron RTI y 16 recibieron IP La CV era <400 en 18/30 que dieron a luz Eventos adversos en el neonato (14/30):

Prematuridad: 10 Anemia: 8 Angiomas cutáneos: 2 Criptorquidia: 2 Hepatitis transitoria: 1 Hemorragias intracerebrales: 2 Atresia de vías biliares: 1

Lorenzi P. et al. AIDS 1998; 12:2495-2497

Efectos maternos, fetales y neonatales de la terapia

antirretroviral en el embarazo

14/04/2023 41JGLC


Opciones terapéuticas para reducir la transmisión vertical del VIH

Fármaco Estudio Dosificación intraparto

Tto neonatal

Transmisión vertical

ZDV Protocolo 07624; ZDV vs. placebo

Bolo de 2 mg/kg IV, seguidos de 1mg/kg/hora hasta parto

2 mg/kg VO cada6 horas durante 6 semanas

10% con ZDV vs. 27% sin Tto

Nevirapina HIVNET 01225

200 mg de NVP en dosis única al inicio del parto

2 mg/kg de NVP en dosis única oral a las 48-72 horas del parto.

A las 6 semanas era de un 12% con NVP vs. 21% con ZDV

14/04/2023 42JGLC


Fár-maco

Estudio Dosificación intraparto Tto neonatal

Transmisión

vertical

ZDV /

3TC

Estudio PETRA26 600 mg de ZDV VO al inicio del

parto y 300 mg/3 horas hasta el

nacimiento + 150mg de 3TC

desde el inicio del parto hasta el

nacimiento cada 12 horas

ZDV y 3TC VO

durante 7 días

A las 6 semanas

del 10% si

ZDV/3TC vs. 17%

con placebo

ZDV /

nevi-

rapina /

3TC

Eficacia teórica

superior a

regímenes

anteriores. No hay

estudios

disponibles

Bolo de2 mg/kg IV seguidos de 1

mg/kg/hora hasta parto + 200mg

de NVP VO + 150mg de

lamivudina VO en dosis únicas al

inicio del parto

ZDV, 3TC y

NVP VO

durante 4-6

semanas

No hay datos

Opciones terapéuticas para reducir la

transmisión vertical del VIH

14/04/2023 43JGLC


Tasa de transmisión perinatal según el uso de ZDV durante el embarazo y la

vía del parto

Denominación del estudio

Tto Tasa de transmisión OR (intervalo de confianza al 95%)

Cesárea electiva

Parto vaginal o cesárea urgente

International Perinatal HIV group (metaanálisis)28

ZDV (-) 58/559 (10,4%)

1.021/5385 (19%) 0,49 (0,4-0,7)

ZDV (+) 4/196 (2%) 92/1.255 (7,3%) 0,26 (0,07-0,7)

The European mode of Delivery Collaboration (ensayo clínico)29

ZDV (-) 2/51 (4%) 16/82 (20%) 0,20 (0-0,8)

ZDV (+) 1/119 (1%) 5/117 (4%) 0,20 (0-1,7)

14/04/2023 44JGLC


transmisión perinatal según vía de parto

ACOG:

• Cesárea electiva: si carga viral mayor de 1000 copias HIV RNA.

• Carga viral menor de 1000 copias HIV RNA: individualizar decisión.

• Consejería sobre beneficios inciertos y riesgos conocidos de la cesárea

14/04/2023 45JGLC


RECOMENDACIONES ACOG

Cesárea electiva semana 38. Determinar EG por clínica y

ecografía. No realizar procedimientos

invasivos El riesgo de SDR se compensa

con el de TP o RPM Usar antibióticos profilácticos

14/04/2023 46JGLC


Complicaciones asociadas a la cesárea

en mujeres VIH positivas

Complicaciones asociadas a la cesárea

en mujeres VIH positivas

Morbilidad por cesárea electiva: 19% Morbilidad por infecciones: (endometritis,

de la herida quirúrgica y del tracto urinario):

Electivas: 11% Urgentes: 21%

Parto vaginal instrumentado: 8% Parto vaginal no instrumentado: 4%

Estudio WITS. Abstract 683, Chicago 199914/04/2023 47JGLC


Relación entre la duración de la lactancia y la probabilidad de transmisión del VIH al niño

Relación entre la duración de la lactancia y la probabilidad de transmisión del VIH al niño

Incidencia de transmisión (por mes): De 2 - 6 meses: 0,7% por mes De 6 - 11 meses: 0,6% por mes De 12 - 18 meses: 0,3% por mes

Riesgo acumulativo: A los 5 meses: 3,5% A los 11 meses: 7,0% A los 17 meses: 8,9% A los 23 meses: 10,3%

Miotti PG et al. JAMA 1999; 282:744-74914/04/2023 48JGLC


Impacto de la lactancia en la transmisión vertical temprana

! 549 mujeres positivas en Durban (1995-98)! Ninguna recibió ZDV Tres grupos: ! Alimentación materna exclusiva (n=103)! Alimentación mixta (n=288)! Con biberón exclusivamente (n=156)

Objetivo final: estado de infección de los niños a los tres meses (por RNA-PCR)

Coutsoudis A. et al. Lancet 1999; 354:47114/04/2023 49JGLC


Impacto de la lactancia en la transmisión vertical temprana

Coutsoudis A. et al. Lancet 1999; 354:471

Materna Biberón exclusiva Mixta exclusivo (n=103) (n=288) (n=156)

Primer día 6,8% 5,2% 6,4%tres meses(excluyendolos anteriores) 8,3% 19,9% 13,2%tres meses 14,6% 24,1% 18,8%

HR de materna vs. mixta: 0,52 (0,28 – 0,98)HR de materna vs. biberón: 0,85 (0,51 – 1,42)

14/04/2023 50JGLC


CUIDADO POSPARTO

CONTINUAR O NO TERAPIA

APOYO PSICOSOCIAL

ALIMENTACIÓN MATERNA

CONTRACEPCIÓN

Cuidado obstétrico de la mujer infectada por VIH

14/04/2023 51JGLC


El futuro para el tercer mundo

• Tamización de rutina en consulta preconcepcional y prenatal en primero y tercer trimestre.

• Pruebas rápidas intraparto• Estrategia “OPT- OUT” Garantizar lactancia segura:• HAART a la madre durante la lactancia y profilaxis

prolongada al niño• Vacuna al Rn

• Prevención primaria :Adolecentes y adultos jovenes

14/04/2023 52JGLC


Conclusiones

Es prioritaria la tamización rutinaria

a todas las gestantes durante el Primero y el tercer trimestre de la

gestación

14/04/2023 53JGLC


“Dar a las mujeres la suficientepreparación y oportunidades

para reducir su dependencia delos hombres, es esencial para

combatir la pandemia”.

OMS14/04/2023 54JGLC

Una Universidad investigadora, innovadora y humanista al servicio de las regiones y del paísGracias

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