182

UROLOGIE ȘI NEFROLOGIE

NEFROLITOTOMIA DESCHISĂ ÎN UROLITIAZA CORALIFORMĂEmil Ceban

Catedra Urologie şi Nefrologie Chirurgicală USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryOpen surgical treatment by nephrolithotomy in staghorn lithiasis

Implementation in urological practice of mini invasive methods of treatment, such aspercutaneous nephrolithotomy (NLP), extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) havechanged tactics in surgical treatment of urolithiasis. This aspect has contributed to considerablereduction in frequency of open surgical techniques.

Even under these conditions open surgery by nephrolithotomy remains very effective inthe management of patients with staghorn lithiasis .Surgical techniques with minimal trauma andbleeding, but also radically effective for removing stones, are the basic direction of staghornlithiasis treatment. Getting the indications and proper patient selection, nephrolithotomy causeresults to be optimal for patients with severe forms of nephrolithiasis.

RezumatImplimentarea în practica urologică a metodelor de tratament miniminvaziv, aşa ca

nefrolitotomia percutană (NLP), litotriţia extracorporală cu unde de şoc (ESWL) au schimbatradical tactica tratamentului chirurgical al urolitiazei. Acest fapt a contribuit la diminuareaconsiderabilă a frecvenţei operaţiilor deschise.

Chiar şi în aceste condiţii tratamentul chirurgical deschis prin nefrolitotomie rămîne a fifoarte eficient în managementul pacienţilor cu litiază coraliformă (LC). Intervenţiile chirurgicalecu hemoragii şi traumatism minim, dar în acelaşi timp radicale şi efective pentru înlăturareacalculilor, sunt direcţia de bază în tratamentul LC. Stabilirea corectă a indicaţiilor şi selectareacorectă a pacienţilor, face ca rezultatele nefrolitotomiilor să fie optime pentru tratamentulpacienţilor cu forme grave de nefrolitiază.

ÎntroducereLitiaza urinară ocupă locul trei în structura maladiilor urologice, ceea ce constituie de la

10% la 40 %, cedând doar infecţiei urinare şi patologiei prostatei, constituind 59,6 % dintotalitatea patologiilor renale [1, 2].

Nefrolitiaza reprezintă o frecvenţă estimată între 1,0 % şi 4,0 % din populaţia generalăfiind foarte rar întâlnită la persoanele tinere şi afectează preponderent persoanele de vârstăproductivă, având o frecvenţă de 70 % la pacienţii între decadele patru şi şase ale vieţii, dintecare până la 11% din pacienţii trataţi devin invalizi [3, 4, 5, 6]. Litiaza renală coraliformă ocupălocul trei de invalidizare a pacienţilor urologici, cedând doar maladiilor oncologice şi infecţieiurinare [7].

Litiaza coraliformă se defineşte prin prezenţa concrementelor renale care ocupă întregbazinetul şi cel puţin două calice [8]. LC reprezintă o formă aparte a litiazei urinare, deosebindu-se prin forma concrementelor şi de asemenea prin particularităţile etiopatogenetice,simptomatologiei şi managementului terapeutic [2, 9]. Această formă de litiază este o patologiegravă care ocupă unul dintre primele locuri în patologiile chirurgicale ale aparatului reno-urinar[10].

Până la începutul anilor 60, majoritatea medicilor urologi erau adepţi al tratamentuluiconservativ în nefrolitiaza coraliformă. Frecvent aceşti pacienţi erau internaţi în clinică cupionefroză calculoasă, rinichi ratatinat sau în stadiu terminal al insuficienţei renale.

183

În 1970 în oraşul Tokyo a avut loc Congresul Internaţional al Urologilor, consacratlitiazei renale coraliforme. Acest fapt a favorizat studierea mai profundă a acestei patologii şi alărgit indicaţiile în favoarea tratamentului chirurgical la această categorie de pacienţi.

La etapa actuală majoritatea autorilor sunt în favoarea tratamentului activ al LC. Dejaeste demonstrat că prin instalarea unui proces inflamator ocluziv, litiaza renală coraliformă ducela modificări în toate structurile renale şi afectează semnificativ funcţia celui din urmă. Acestemodificări sunt determinate de pielonefrita calculoasă. Procesul inflamator se răspândeştepreponderent în interstiţiul renal şi duce la compresia şi destrucţia masivă a tubilor colectori şiunui număr relativ redus de nefroni. Numai în stadiu terminal al maladiei în proces sunt implicaţiun număr mai mare de nefroni. Afectarea preponderentă a tubilor colectori explică caracteristicadereglărilor funcţionale la această categorie de pacienţi, ce se manifestă clinic prin hipostenurieşi poliurie [11, 12].

Rezultatele tratamentului chirurgical al LC trebuie apreciate conform următoarelorcriterii:

· Înlăturarea completă a masei calculoase (rata „stone free”).· Necesitatea aplicării procedeelor auxiliare repetate.· Evaluarea complicaţiilor, ceea ce nemijlocit se reflectă asupra funcţiei rinichiului

operat [1, 2, 13, 14].Datorită metodelor contemporane de diagnostic şi tratament al urolitiazei, frecvenţa LC a

scăzut semnificativ în ultimii ani şi actualmente constituie circa 5 % din toate formele deurolitiază. Implimentarea în practica urologică a metodelor de tratament miniminvaziv, aşa canefrolitotomia percutană (NLP), litotriţia extracorporală cu unde de şoc (ESWL) au schimbatradical tactica tratamentului chirurgical al urolitiazei. Aceste metode au permis de a reducesemnificativ rata complicaţiilor grave şi au sporit eficacitatea tratamentului LC, ceea ce adiminuat considerabil frecvenţa operaţiilor deschise [15, 16, 17].

Chiar şi în aceste condiţii tratamentul chirurgical deschis prin nefrolitotomie rămîne a fifoarte eficient în managementul pacienţilor cu litiază coraliformă [18-20]. Indicaţiile cătretratamentul chirurgical deschis pot fi divizate în: absolute (hematuria, pielonefrita acută,paranefrita, anuria) şi relative (sindrom algic, creşterea progresivă a calculului, scăderea funcţieirenale). Tratamentul conservativ se administrează doar atunci cînd sunt contraindicaţii din cauzaunor patologii asociate sau atunci cînd pacientul refuză intervenţia chirurgicală [21].

Unii urologi au lărgit indicaţiile nefrolitotomiilor în tratamentul LC, argumentând acestlucru prin faptul că rata „stone free” în aşa procedee este cea mai mare, ajungând până al 100%[2, 18-20, 22].

Rocco F. et al (1999) afirmă că respectând cu stricteţe reperele anatomice, operaţiiledeschise sunt cele mai efective în tratamentul LC. Rezultatele de durată a acestor procedee suntsatisfăcătoare, deoarece într-o etapă poate fi înlăturată complet masa calculoasă, prevenind astfelfragmentele reziduale şi infecţia cronică din rinichi [23].

Inciziile nefrotomice, mai ales pe parenchimul renal păstrat necesită o experienţă mare achirurgului, deoarece înlăturarea completă a concrementelor şi suturarea sigură a parenchimeirenale, poate mări durata ischemiei şi a hemoragiei intraoperatorii. Din păcate unii chirurgiefectuează aşa o operaţie cu durata ischemiei „calde” de 30 – 40 min. Multiple studii audemonstrat că la ischemia prelungită scade funcţia renală, frecvent poate apărea papilitanecrotică şi hematurie [24-27].

Este cert că durata nefrolitotomiilor trebuie să fie strict limitată şi indicaţiile pentruefectuarea acestor procedee trebuie să le consturuie parenchima subţire, concremente cuconfiguraţie complexă situate în bazinet intrarenal şi atunci când masa calculoasă preponderenteste situată în calice [26, 27].

ScopulDescrierea metodei de tratament chirurgical deschis efectuat în clinica noastra, al litiazei

renale coraliforme prin nefrolitotomie cu evaluarea şi examinarea rezultatelor proprii.

184

Materiale şi metodeÎn perioada anilor 2001 – 2010, în clinica de urologie al Spitalului Clinic Republican, au

fost efectuate 78 de nefrolitotomii la pacienţi cu LC. Numărul operaţiilor efectuate în funcţie deanul de studiu sunt prezentate în fig. 1. Vîrsta pacienţilor a fost cuprinsă între 23 şi 73 ani, vîrstamedie fiind 46,13 ani (fig.2). În lotul de studiu repartizarea pacienţilor conform sexului a fost de26 (33,3 %) bărbaţi şi 52 (66,7 %) – femei (fig.3). Toţi pacienţii au fost investigaţi clinic şiparaclinic conform schemei standarte de examinare.

Conform cauzei, morfologiei şi proprietăţilor radiologice ale concrementelor pacienţii dinlotul de studiu au fost divizaţi în felul următor: litiaza coraliformă secundară a fost prezentă la 3(6,5%) pacienţi; calculi radioopaci au fost depistaţi în 44 (95,7%) cazuri. Litiază Roentghen-negativă a fost la 2 (4,3%) pacienţi (fig. 4). Conform localizării concrementelor (fig. 5), au fostrepartizaţi: pe dreapta 25 (32,1%), pe stînga 44 (56,4%), bilaterală 9 (11,5%). Dimensiunilerelative ale calculilor variau de la 3 pînă la 7 cm, cu media de 3,44 ± 0,9 cm. Calculi multipli(inclusiv concremente multiple caliceale) au fost prezenţi la 15 (18,8%) pacienţi (fig. 6).

Repartizarea (ponderea) pacienţilor conform clasificării litiazei coraliforme după Mooresşi O`Boyle este prezentată în figura 7. Litiază coraliformă totală s-a depistat în 37 (47,4 %) şicalculi coraliformi parţiali în 41 (52,6%) cazuri.

Figura 1. Numărul operaţiilor efectuate înfuncţie de anul de studiu

Figura 3. Repartizarea pacienţilor conformsexului

Figura 2. Raportul pacienţilor îndependenţă de grup de vîrsta

Figura 4. Raportul pacienţilor conform criteriuradiologic a concrementelor (Roenghen «+»/«-»)

185

Pentru aprecierea funcţiei rinichiului afectat a fost folosită metoda propusă de Гусев în1986. Ponderea pacienţilor conform clasificarii propuse de К. В. Хурцев, cu aprecierea şigradarea deficitului de secreţie al rinichiului afectat este prezentat în figura 8.

11,5%

32,1%56,4%

Bilateral Dreapta Stinga

18,8%

81,3%

calculi multiple

un calcul

32,1%

24,3%

37,2%

6,4%

Tip A - 25 pacienţi Tip B - 19 pacienţi

Tip C - 29 pacienţi Tip D - 5 pacienţi

35,9%

40,0%

23,1%0,0%

F 1 (0 - 20%) - 28 F 2 (21 - 50%) - 32

F 3 (51 - 70%) - 18 F 4 (71 - 100%) - 0

28,2%

12,9%

5,1%5,1%

48,7%

Oxalati FosfatiUrati MicstiNu se determina

10,2%

71,6%

18,2%

Acutizare Latenta Remisie

Figura 8. Ponderea pacienţilor conformclasificarii propuse de К. В. Хурцев (deficitulsecreţiei în %)

Figura 5. Repartizarea pacienţilor conformlocalizării concrementelor

Figura 6. Ponderea concrementelor multipli(inclusiv concremente multiple caliceale) lapacienţi studiaţi

Figura 7. Ponderea pacienţilor conformclasificării litiazei coraliforme după Moores şiO`Boyle

Figura 9. Repartizarea conform structuriichimice a concrementelor la pacienţistudiaţi

Figura 10. Ponderea pielonefritei cronicela pacienţi studiaţi

186

Figura 11. Structura intervenţiilor chirurgicale efectuate la pacienţi studiaţi

Rezultate şi discuţiiLitiază oxalică în 22 (28,2%) cazuri, uraţi – 4 (5,1%) cazuri, fosfaţi – 10 (12,9%) cazuri,

litiază mixtă – 4 (5,1%) cazuri. În 38 (47,8%) componenţa chimică a calculilor nu a fostdeterminată (figura 9).

La toţi pacienţi supuşi intervenţiei chirurgicale a fost prezentă pielonefrita cronică pepartea afectată; în fază de acutizare – 9 (10,2% ), în faza de remisie – 16 (18,2%), în faza latentă– 63 (71,6%) cazuri (figura 10).

Lotul de pacienţi descris mai sus a fost supus intervenţiilor chirurgicale: prinnefrolitotomie bivalvă în 18 (23,1%) cazuri, nefrolitotomie anatrofică cu refrigerare în 5 (6,4%)cazuri, nefrolitotomie radiară în 23 (29,5%) cazuri, calicolitotomia – în 4 (5,1%) cazuri şi 28(35,9%) prin pielonefrolitotomie (figura 11).

În cazurile cînd parenchimul renal deasupra calculului este păstrat, creşte risculhemoragiilor semnificative în timpul efectuării inciziei nefrotomice. Pentru reducerea riscului dehemoragie în timpul intervenţiei chirurgicale ischemia renală a fost obținută prin următoarelemetode:

· Clamparea arterei renale cu refrigerarea rinichiului a fost aplicată în 5 (6,4%) cazuri· Clamparea pediculului vascular (artera+vena), în 32 (41,1%) de cazuri· Clamparea digitală a pediculului vascular, în 12 (15,4%) cazuri

Durata ischemiei renale a variat de la 7 la 35 min, timpul mediu de ischemie a constituit13,9 ± 7,06 min. Fără clamparea pedicolului vascular s-a aplicat în doar 29 (37,1%) cazuri.

Lipsa hemoragiei ne permite inlăturarea calculilor de dimensiuni mari printr-o incizierelativ mică. Locul incizei nefrotomice s-a efectuat pe sectorul „avascular renal” (Linia Brodel),ceea ce corespunde cu 0,5 – 1,0 cm mai posterior de marginea convexă laterală a rinichiului [28].Aşa incizii nefrotomice au fost efectuate în 15 (19,2 %) cazuri. În alte cazuri incizia a fostefectuată în acel loc unde parenchimul renal e cel mai subţire. În 16 (20,5%) cazuri au fosthemoragii intraoperatorii din locul inciziei nefrotomice, care s-au stopat prin aplicarea suturiloradăugătoare pe parenchimul renal. La efectuarea nefrotomiei capsula şi parenchimul renal s-aincizat logitudinal în limite de 3 – 4 cm. O condiţie obligatorie este păstrarea capsulei fibroase cabază pentru aplicarea ulterioară a suturilor.

Decizia de drenare sau nu a rinichiului se lua în dependenţă de mai mulţi factori ca:prezenţa dilatării sistemului calice-bazinet, frecvenţa acutizărilor PNC în anamneză, gradul deinfectare a urinei şi probabilitatea existenţei calculilor restanţi; de preferinţă fiind nefrostomia,care a fost efectuată la 43 (55,1 %) pacienţi supuşi intervenţiei chirurgicale. Structura deviaţiilorurinare aplicate pacienţilor operaţi este prezentată în figura 12.

187

55,1%

15,4%

7,7%

2,6%

19,2%

Nefrostomii - 43

Ureteropielonefrostomii - 12

Sonde "JJ" - 6

Combinate - 2

Fără deviaţii urinare - 15

Un moment important este aplicarea suturilor pe plaga nefrotomică, efectuarea corectă aacestei etape este una dintre condiţiile esenţiale ale succesului.

Noi preferăm aplicarea pe parenchimul renal a suturilor “etajate”. Procedeul constă înaplicarea iniţială a unei suturi profunde a parenchimului renal pînă la nivelul calicelor renale,apoi cu acelaşi fir se aplică o sutură mai superficială cu aproximativ 0,7 cm de la nivelulcapsulei. Numărul suturilor aplicate depinde de lungimea inciziei, de obicei este suficientăaplicarea a 3 – 4 asemenea suturi, care nu trebuie ligaturate strîns, deoarece după declampareapedicolului renal are loc restabilirea circulaţiei renale ce de la sine creează o presiune pe suturi.În lotul de bolnavi supuşi nefrolitotomiei au fost aplicate două tipuri de suturi: „etajate” la 53(67,9 %) pacienţi şi suturi anatomice în „U” la 25 (32,1 %) pacienţi.

Suturile descrise mai sus asigură o suprapunere bună a marginilor plăgii. Simplitatea şirapididtatea aplicării suturilor permit reducerea considerabilă a timpului de clampare apedicolului renal şi respectiv a timpului de ischemie renală. La necesitate se drenează rinichiulprin aplicarea nefrostomei timp de 8– 14 zile (în mediu 11 zile), sau pînă la restabilirea pasajuluiurinar normal.

Durata intervenţiei chirurgicale a variat între 50 şi 120 min. Timpul mediu utilizat pentruacest tip de intervenţie chirurgicală a constituit 67,39 ± 13,28 min.

Durata totală de spitalizare a constituit de la 7 la 37 de zile, timpul mediu de spitalizarefiind de 16,19 de zile. Timpul spitalizării postoperatorii a constituit de la 5 la 32 de zile, duratamedie de 12,32 de zile.

Pentru aprecierea eficacităţii tratamentului chirurgical aplicat a fost evaluat timpulapariţiei diurezei din rinichiul operat (tabelul 1). Din datele prezentate în tabelul 1 se apreciazăcă cu cît mai agresivă a fost metoda aplicată, cu atît şi tumpul apariţiei diurezei din rinichiuloperat a fost mai lung.

Tabelul 1Timpul apariţiei diurezei din rinichiul operat în dependenţă de metoda aplicată

1 – 3 zi p/o 4 – 6 zi p/o 7 – 10 zi p/oNefrolitomie bivalvă - 7 11Nefrolitotomie anatrofică cu refrigerare - 1 4Nefrolitotomie radiară 12 11 -Pielonefrolitotomie 18 10 -Calicolitotomie 4 - -

Figura 12. Structura deviaţiilor urinare aplicate pacienţilor operaţi.

188

Datorită tacticii de tratament descrise anterior, am obţinut succese în tratamentul acesteiforme grave de nefrolitiază. Pielonefrita acută a survenit la 18 (23,1%) pacienţi, dintre care la 2(2,6%) pacienţi complicată cu urosepsis şi au necesitat reintervenţie cu înlăturarea rinichiului.

Tabelul 2Valorile funcţionale ale rinichiului operat pre- şi postoperator (3 luni)

PreoperatorPostoperator F 1 F 2 F 3 Total postoperator

F 1 23 11 - 31F 2 3 17 5 25F 3 - 5 9 14F 4 - 1 3 4

Total preoperator 26 30 17 73

Hemoragii postoperatorii: Precoce – au fost prezente la 5 (6,4%) pacienţi, dinttre care 4 (5,12%) a fost rezolvate

conservativ, iar într-un (1,28%) caz a fost efectuată reintervenţia cu suturarea repetată aparenchimului renal.

Tardive – au fost în 7 (8,97%) cazuri, dintre care la 3 (3,85%) pacienţi a fost necesartratament chirurgical repetat prin nefrectomie, din cauza hemoragiilor profuze, restul 4 (5,13%)cazuri au fost rezolvate conservativ.

Nefroscleroza tardivă postoperatorie s-a depistat la 4 (5,13%) pacienţi.La majoritatea pacienţilor masa calculoasă a fost înlaturată iintr-o singură etapă,

obţinîndu-se o rata ”STONE FREE” de 94,70%. Fragmetele restante, majoritatea fiind pînă la 5mm în diametru, au fost rezolvate cu preparate litolitice şi/sau ESWL.

Concluzii1. Intervenţiile chirurgicale cu hemoragii şi traumatism minim, dar în acelaşi timp radicale

şi efective pentru înlăturarea calculilor, sunt direcţia de bază în tratamentul LC.2. Necătînd la probabilitatea apariţiei unor complicaţii postnefrotomice grave, deschiderea

parenchimului renal oferă posibilitate foarte bună de a vizualiza parenchimul sisistemului colector al rinichiului, ceea ce permite înlăturarea într-o singură etapă aleconcrementelor şi sporirea ratei “stone free”.

3. Stabilirea corectă a indicaţiilor şi selectarea corectă, în baza datelor pre şi intraoperatorii,face ca rezultatele nefrolitotomiilor să fie optime pentru tratamentul pacienţilor cu formegrave şi complicate de nefrolitiază.

Bibliografie1. JOSEPH W., SEGURA J.W., GLENN M., DEAN G. et al. Nephrolithiasis Clinical

Guidelines Panel summary report on the management of staghorn calculi. The AmericanUrological Association Nephrolithiasis Clinical Guidelines Panel. - J Urol - 01-JUN-1994;151(6): 1648-51

2. ДУТОВ В.В. Современные способы лечения некоторых форм мочекаменной болезни.Дис. ... д-ра мед. наук. М 2001

3. SINESCU I. GLUCK G. Tratat de urologie. Vol II., GEAVLETE P. Litiaza urinară. Bucureşti2008: 1025-1088

4. ТИКТИНСКИЙ О.Л. Мочекаменная болезнь / О.Л. Тиктинский, В.П. Александров. –СПб, 2000. – 384с.

5. CEBAN E. Tratamentul diferenţiat al calculilor ureterali // USMF “N. Testemiţanu” Teza dedoctor în ştiinţe medicale. Chişinău-2003., p 3-4.

189

6. STAMATELOU KK, FRANCIS ME, JONES CA, NYBERG LM, CURHAN GC. Timetrends in reported prevalence of kidney stones in the United States: 1976-1994. Kidney Int.2003 May;63(5):1951-2.

7. ПАНИН А.Г. Патогенез дезинтеграции, растворения мочевых камней и физическиеметоды лечения уролитиаза: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук.– СПб., 2000. – 39 с.

8. BLANDY JP, SINGH M. The case for a more aggressive approach to staghorn stones. J Urol1976; 1 IS: 505.

9. MERETYK S. Complete staghorm calculis: Random prospective comparison between ESWLmonotherapy and combined PCNL with ESWL / S. Meretyk, O. Cofrit, T. Sasson, A. Shapiro,E. Landau // J. Endourol. – 1995. – vol. 9 – s. 62.

10. ТРАПЕЗНИКОВА М.Ф. Современные аспекты дистанционной литотрипсии / М.Ф.Трапезникова, В.В. Дутов // Урология и нефрология. – 1999. – № 1. – с. 8–12.

11. LARS GRENABO, HANS HEDELIN AND SILAS PETTERSSON., The Severity ofInfection Stones Compared to other Stones in the Upper Urinary Tract. Scand J UrolNephrol 19: 285-289, 1985

12. PEARLE MS, CALHOUN EA, CURHAN GC: Urologic diseases in America project:urolithiasis. J Urol 2005; 173:848-857.

13. ALIVIZATOS G, SKOLARIKOS A. Is there still a role for open surgery in the managementof renal stones? Curr Opin Urol. 2006 Mar;16(2):106-11.

14. AL-KOHLANY KM, SHOKEIR AA, MOSBAH A, MOHSEN T, SHOMA AM, ERAKY I,EL-KENAWY M, EL-KAPPANY HA. Treatment of complete staghorn stones: aprospective randomized comparison of open surgery versus percutaneous nephrolithotomy. JUrol. 2005 Feb;173(2):469-73.

15. PREMINGER GM, ASSIMOS DG, LINGEMAN JE, NAKADA SY, PEARLE MS, WOLFJS JR, et al. Chapter 1: AUA guideline on management of staghorn calculi: diagnosis andtreatment recommendations. J Urol 2005;173:1991,2000.

16. TEICHMAN J.M.H., LONG R.D., HULBERT J.C. Long-term renal fate and prognosis afterstaghorn calculus management. J Urol 1995; 153: 3: 1403—1406

17. ASSIMOS DG, WRENN JJ, HARRISON LH, MCCULLOUGH DL, BOYCE WH,TAYLOR CL, ZAGORIA RJ, DYER RB. A comparison of anatrophic nephrolithotomy andpercutaneous nephrolithotomy with and without extracorporeal shock wave lithotripsy formanagement of patients with staghorn calculi. J Urol. 2001 Apr;145(4):710-4.

18. THOMAS KNOLL PETER ALKEN. Management of struvite stones – pathogenesis,diagnosis, prevention and open surgical treatment. EAU Update on stone disease 2005 Mar:20-29

19. HONECK P, WENDT-NORDAHL G, KROMBACH P, BACH T, HÄCKER A, ALKEN P,MICHEL MS. Does open stone surgery still play a role in the treatment of urolithiasis? Dataof a primary urolithiasis center. J Endourol. 2009 Jul;23(7):1209-12.

20. AL-KOHLANY KM, SHOKEIR AA, MOSBAH A, MOHSEN T, SHOMA AM, ERAKY I,EL-KENAWY M, EL-KAPPANY HA. Treatment of complete staghorn stones: aprospective randomized comparison of open surgery versus percutaneous nephrolithotomy. JUrol. 2005 Feb;173(2):469-73.

21. ЯНЕНКО Э.К. Kоралловидныий нефролитиаз: Дис. ... канд. мед. наук. M 1980.22. ASSIMOS DG. Anatrophic nephrolithotomy. Urology. 2001 Jan;57(1):161-5.23. ROCCO F. et al: Long-term results of intrarenal surgery for branched calculi: is such

surgery still valid? Br J Urol 1998; 81, 796–80024. WICKHAM J. E. A., HANLEY, H. G. & JOEKES A. M. 1971. Regional renal

hypothermia. Brit J Urol 39 727.25. H. K. PETERSEN, B. BROCH MSLLER AND H. G. IVERSEN. Regional hypothermia in

renal surgery for severe lithiazis. Scand J Urol Nephrol 1977. 11: 27-34.26. КРЕНДЕЛЬ Б.М., ДЖАФАРОВА М.А., МАКАРОВА Т.Н. Сборник научных трудов.

M 1991; 138—140.

190

27. ЯНЕНКО Э.К. et al. Оперативное лечение коралловидного нефролитиаза. Урология инефрология. – 2004. – № 3. – с. 8–12.

28. NICHOLAS D. MELISSOURGOS, ELIAS N. DAVILAS, ARISTODIMOS FRAGOULIS,EVANGELOS KIMINAS AND ANTONIOS FARMAKIS: Modified AnatrophicNephrolithotomy for Complete Staghorn Calculus Disease. Scand J Urol Nephrol 36: 426–430, 2002.

APRECIEREA EFICACITAŢII ULTRASONOGRAFIEI COMPARATIV CUTOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ ÎN DIAGNOSTICUL LITITAZEI URINARE

Andrei GalescuCatedra Urologie şi Nefrologie Chirurgicală USMF „N. Testemiţanu”

SummaryAccuracy of sonography for detecting renal stone: comparison with computed tomography

It was determined the diagnostic accuracy values of sonography in the detection of renalstones using CT as the gold standard. In addition, we correlated the accuracy of sonography withstone size, the kidney affected and body mass index (BMI).

Fifty patients were introduced in study and was performed sonographic examinationsand after sonographic examinations to confirm diagnosis was performed CT scan examinations.CT scans were evaluated by one radiologists, and the diagnosis was made by consensus. Wecompared the sonograms and CT scans and the sonographic detection of stones in the left andright kidneys. All sonographic findings were correlated with the BMI groups.

Accuracy of sonography for detection of stones in the kidney as the calculation of up to 1cm was 71% ,at 1-2 cm in size was 98.8%, and larger than 2 cm was 100% respectively for leftkidney up to 1 cm 54.5%, 88.2% from 1-2 cm and 2 cm greater than 90.9%.Sonography is of limited value for detecting renal stones. The sonographic detection of a renalstone is dependent on the side of localization in the kidney and of BMI.

RezumatA fost determinată valoarea diagnostică a ecografiei în detectarea calculilor renali

folosind Tomografia Computerizată (TC) ca standard de aur. Adiţional am efectuat o corelaţiece ţine de sensibilitate ultrasonografiei în dependenţă de dimensiunile calculului, parte afectată şia indicelui masei corporale (IMC).

În studiu au fost incluşi cincizeci de pacienţi cu litiază renală care au fost supuşiexamenului ecografic, ulterior au fost supuşi examinării prin TC. S-au comparat sonogrameleşi rezultatele scanării obţinute prin CT în detectarea de calculi renali în dependenţă dedimesiunile calculilor şi partea afectată. Toate constatările ecografice au fost corelate cu IMC.

Sensibilitatea ecografiei de a detecta calculi la pacienţi au fost 83,8%. Specificitatea înansamblu a ecografiei pentru detectarea de calculi în rinichiul drept pentru calculul de pînă la 1cm a fost de 71 % ,cu dimensiunile de la 1-2 cm a fost de 98,8%, şi mai mari de 2 cm a fost de100 % respectiv pentru rinichiul stîng pînă la 1 cm 54,5%,de la 1-2 cm 88,2% şi mai mari de 2cm 90,9%.

Ecografia renală, în unele situaţii, poate avea valori limitate în diagnosticul urolitiazei.Detectarea ecografică a unui calcul renal este dependentă de localizarea acestora : în rinichiuldrept sau stîng, posibilităţile aparatului, experienţa specialistului şi de IMC.

ÎntroducereUrolitiaza ocupă locul trei în structura maladiilor urologice, ceea ce constituie de la 10%

la 40 % [1-3].

191

Litiaza urinară reprezintă o frecvenţă estimată între 1,0 % şi 4,0 % din populaţia generalăfiind foarte rar întâlnită la persoanele tinere şi afectează preponderent persoanele de vârstăproductivă, având o frecvenţă de 70 % la pacienţii între decadele patru şi şase ale vieţii, dintecare până la 11% din pacienţii trataţi devin invalizi [3-6].

Frecvenţa patologiei, particularităţile clinice în aspectul deplin, posibilitatea de survenirea complicaţiilor, dificultăţile ce apar în procesul diagnosticului şi tratamentului accentueazănecesitatea studierii continuă a problemelor ce ţin de urolitiază [3].

Nefrolitiaza este o problemă de sănătate, care este comună pentru ambele sexe. A fostestimat faptul că cel puţin 5% din populaţia feminină şi 12% din populaţia de sex masculin vaavea cel puţin un episod de colică renală cauzată de un calcul pînă la vârsta de 70 de ani [11].

Paralel cu tratamentul contemporan al urolitiazei se dezvoltă şi metodele de diagnostic almaladiei. Astăzi este bine cunoscut faptul că metodele radiologice existente au depăşit alt nivel.Sunt aplicate metode noi cum este tomografia computerizată cu sau fără contrastare. Însă calculiipot fi diferiţi atât după structură, componenţă chimică, formă şi localizare ce ne face dificildiagnosticarea lor [7-9]. Calculii renali pot fi radioopaci sau radiotransparenţi [10]. O radiografierenovezicală simplă detectează calculii radioopaci care se prezintă ca o opacitate binedelimitată în proiecţia rinichilor. Efectuarea unei radiografii după contrastarea căilor urinareconfirmă localizarea acesor calculi în sistemul calice bazinet [10, 11]. Optzeci la sută din toţicalculii renali sunt compuşi din oxalat de calciu şi fosfat, 15% sunt compuşi din struvită, 1% suntcompuşi din cistină, şi 4% sunt compuşi din acid uric care sunt radiotransparenţi [11].

Ecografia este utilizat pe scară largă pentru diagnosticarea calculilor renali, deoarececalculii de dimensiuni mari sunt cu ecogenitate sporită şi propagă o umbră acustică. Cu toateacestea, calculii, care au dimensiuni mai puţin de 5 mm în diametru nu pot fi detectaţi în modfiabil cu această metodă, deoarece aceşti calculi nu arunca o umbra acustică şi nu pot fi distinşiîn mod normal de ecogenitatea sinusului renal.[12, 13]. Sonografia este şi de mare ajutor îndetectarea obstrucţiei sistemului colector. Uretero-pieloectazia poate fi de obicei depistată şi lapacienţii cu dureri acute lombare care sunt provocate de pielonefrite acute sau infarcte renale[10, 11].

Mulţi autori recomandă CT pentru a diagnosticarea calculilor renali, ea fiind folosită din1995 pentru detectarea litiazei urinare [14]. CT are proprietatea de a detecta calculii netsuperioară faţă de radiografia renovezicală simplă, ecografia, sau urografia excretorie.[15-19].Actualmente CT este metoda preferată de evaluare a pacienţilor cu colică renală, atunci cândradiografia de ansamblu nu ne oferă imagini concludente, iar urografia i/v ne remarcă un rinichimut urografic [20, 21]. Aici ultrasonografia renală rămâne ca modalitate de elecţie pentrucazurile în care expunerea la radiaţii ionizante nu este indicată (de exemplu femeile gravide,copiişi adolescenţi). Odată cu implimentarea în clinica de Urologie a Spitalului Clinic Republican aUSG, interesul problemei respective a crescut. De asemenea în ultimul timp în clinica noastrăCT a devenit o metodă frecvent utilizată în diagnosticul nefrolitiazei complicate.

ScopulDeterminarea acurateţii valorii diagnostice a ecografiei în detectarea calculilor renali

utilizînd CT în calitate de standard de aur. De asemenea, adiţional am efectuat o corelaţie ce ţinede rolul ultrasonografiei în dependenţă de dimensiunile calculului, rinichiul afectat şi a indiceluimasei corporale.

Materiale şi metodeStudiul a fost efectuat în Clinica de Urologie şi Nefrologie Chirurgicală USMF ,,Nicolae

Testemiţanu, Spitalul Clinic Republican în perioada anilor 2008-2010 pe un lot de 50 de pacienţi(21 bărbaţi şi 29 femei) cu vîrsta medie de 40 de ani ( 20-71 ani), care au avut dureri acutelombare, hematurie sau disurie, cu suspecţie la calculi renali. Fiecare pacient a fost supus CT laCentrul Medical Excellence eventual efectuîndu-se ecografia renală. Din studiu au fost excluşipacienţii cu calculi ureterali şi vezicali. Toate examinările ecografice se efectuau folosind acelaşi

192

aparataj (Phillips HD3), echipat cu multifrecvenţă (2-5 MHz) transductor convex. Focarele cuecogenitate sporită din pelvisul renal cu sau fără umbă acustică au fost considerate ca calculirenali din cauză că uneori calculii de dimensiunu mai mici de 5 mm uneori nu lasă umbrăacustică [10, 11]

Explorările CT au fost efectuate în cadrul Centrului Medical “EXCELLENCE” lainstalaţia tomografică spiralată multisecţională TOSHIBA ,,Aquilion-32'' cu 32 sectiuni,grosimea secţiunilor constituind de la 1 la 2 mm, HP 27 (pasul). Examinările au fost efectuate înfaza nativă, arterială şi excretorie, prima şi ultima începând de la nivelul toracelui inferior pînă laosul pubian, cea arterială cu vizualizarea doar a rinichilor. Datele scanărilor au fost studiate prinreconstrucţii (reformatări) MPR (Multi-Planar Reconstruction), CPR (Curve-projectedreconstruction), MIP (Multi-Planar Reconstruction) si 3D (volum rendering reconstruction)pentru vizualizarea mai informativă a localizării, formei, dimensiunilor calculilor şi corelareaacestora cu structurile anatomice.

Scanogramele CT au fost evaluate de către medici radiologi cu experienţă. Pe CT, toatefocarele de înaltă densitate în pelvisul renal sau calice au fost diagnosticate ca calculi, cuexcepţia calcificărilor vasculare. Separat s-a identificat localizarea fiecărui calcul observat laecografie cu înregistrare pe o diagramă a rinichilor. Ulterior aceste date au fost comparate cudatele CT pentru acelaşi caz. Calculii au fost clasificaţi ca mici, medii, sau mari (0-1 cm , 1 -2cm, sau > 2cm, respectiv), prin măsurarea a axei cea mai lungă a leziunii pe imaginile dereconstrucţie multiplanară.

La fiecare pacient au fos calculate înălţimea şi greutatea cu calcularea ulterioară indiceluimaseci corporale. Subiecţii au fost grupaţi în trei grupuri (astenic, normostenic,hiperstenic) saupe baza valorilor IMC (18-24, 25-29, sau> 30 kg/m2, respectiv), potrivit criteriului OrganizaţieiMondiale a Sănătăţii [22].

Precizia de detectare cu sensibilitatea şi specificitatea, pentru calculilor renali au fostcomparate cu constatările CT. Ulterior s-a apreciat dacă constatările ecografice au fostinfluenţate de dimensiunile calculului, partea afectată sau IMC.

RezultateDin lotul de 50 de pacienţi care au fost incluşi în studiu li s-au depistat în total de 68

calculi cu ajutorul CT: 17(34%)calculi au fost în rinichiul drept, 21(42%) de calculi au fost larinichiul stâng şi 12(24%)au fost depistaţi bilateral.

La examinările ecografice efectuate nu au fost vizualizaţi 2(29%) din calculi de pînă la1cm pentru rinichiul drept, 1(7,2%) calcul cu diametru cuprins între 1-2 cm şi au fost detectattoţi calculii mai mari de 2 cm. Pentru rinichiul stîng nu au fost vizualizaţi 5(45,5%) din calculimai mici de 1 cm, 2(11,8%) din calculi cuprinşi între 1-2 cm şi respectiv 1(9,1%) calcul maimare de 2 cm.

Tabelul 1 prezintă rata detecţiei cu ajutorul ecografului de calculi renali în funcţie dedimensiunile calculului, partea afectată şi dimensiunile acestuia.

Tab.1 Rata de detecţie şi ratare a calculilor în dependenţă de dimensiunile calculilor şilocalizare cu ajutorul ecografiei

Rinichiul drept Numărul total: Calculi depistaţi Calculi nevizualizaţi0-1cm1-2 cm>2 cm

Rinichiul stîng0-1cm1-2 cm>2 cm

7148

111711

5(71%)13(92,8%)8(100%)

6(54,5%)15(88,2%)10(90,9%)

2(29%)1(7,2%)

0

5(45,5%)2(11,8%)1(9,1%)

193

Tabelul 2 prezintă rata de detectie ecografică a calculilor în dependenţă de indicile maseicorporale. S-a demostrat o dependenţă semnificattivă între rata detecţiei ecografice şi IMC.

Tab.2 Rata de detecţie ecografică a calculilor în dependenţă de indicile masei corporale

Clasificareapacienţilor îndependenţă de

IMA

Numărul total depacienţi

Numărul total decalculi

Calculi depistaţi Calculinevizualizaţi

AsteniciNormosteniciHiperstenici

81032

81842

8(100%)17(94,5%)31(73,8%)

0(0%)1(5,5%)

11(26,2%)

DiscuţiiCT este standardul de aur pentru evaluarea dimensiunii, numărul şi localizarea calculilor

în rinichi. Mai multe studii recente au investigat valoare ecografiei pentru detectarea calculilorrenali utilizînd CT ca referinţă standard [16, 20, 21].

Datele noastre indică faptul că ultrasonografia este de o valoare limitată pentrudiagnosticarea calculilor renali. Un motiv important este examinarea mai dificilă a rinichiuluistîng care în consecinţă, scade sensibilitatea ecografie pentru detectarea calculilor renali airinichiul stâng care a fost mai mică decît la rinichiul drept.

Fowler şi al [20] au studiat retrospectiv un total de 123 de seturi de date ecografice şiCT ale pacienţilor suspectaţi de a avea un calcul renal. Ei au observat o precizie mai mică dediagnostic cu ajutorul ecografie (senzitivitate 24%, specificitate 90%) decît am observat înstudiul nostru. Ei au considerat orice ecogenitate cu umbră în pelvisul renal sau parenchimulrenal ca un calcul renal. Deşi în studiul lor numărul de pacienţi care a fost incluşi este mai marefaţă de studiul nostru, rezultatele noastre arată o precizie mai mare, probabil pentru că am folositimaginea în timp real. Cu toate acestea, ultrasonografia nu este suficient de precisă pentru acestscop (Tabelul 1).

Fowler şi al [20] au demonstrat că nu există o diferenţă semnificativă în detectareaecografică a calculilor în rinichiul drept faţă de cel stîng, dar s-a demonstrat că a fost mult maidicil de a vizualiza un calcul de dimensiuni mici în rinichiul sting faţa de cel drept.

Cercetarile anterioare au demonstrat că sensibilitatea ecografiei pentru depistareacalculilor renali depinde de dimensiunile calculului [20]. În conformitate cu aceasta, dateleconfirmă acest fapt.

Într-un alt studiu, Ather şi al [21] folosit CT pentru a evalua acurateţea diagnostică aecografiei în detectarea calculilor renali şi obstrucţie renale la pacienţii cu insuficienţă renală.Aceşti autori au ajuns la concluzia că ecografie este extrem de sensibil şi specifică (81% şi100%, respectiv) pentru detectarea calculilor renali. Noi credem că această sensibilitate înaltă şispecificitate sunt legate de faptul că toţi rinichii examinaţi erau cu hidronefroză. Cînd sistemulcolector este dilatat de lichid calculii mici produc umbră acustică. În studiul nostru pacienţii cuhidronefroză au fost exclusi, pentru că am anticipat că această condiţie ar putea exagera precizieadatelor ecografie pentru detectarea calculilor renali.

Efectul obezităţii asupra acurateţei de detectare ecografice a calculilor renali nu a fostinvestigată în profunzime. Numai Middleton şi al [12] au arătat că efectuarea ecografiei încazul pacientului obez nu are nici o limitare. Am analizat datele noastre la grupele de pacienţiconform costituţiei (astenic,normostenic,hiperstenic) pe baza valorilor IMC (18-24, 25-29, sau>30 kg/m2, respectiv) şi a constatat că rata de detectie a calculilor renali cu ajutorul ecografieeste dependentă de IMC (Tabelul 2).

Ecografia oferă multe avantaje fata de alte metode care sunt folosite pentru diagnosticulpatologiei renale, nu expune la radiaţii , largă disponibilitate şi cost minim. Este mai uşor de aexamina rinichiul drept cu ajutorul ecografiei datorită anselor intestinale şi a ferestrei sonice a

194

ficatului. Aceste caracteristici fac posibilă detectarea calculilor foarte mici cu ajutorul ecografieipe partea dreaptă. Cu toate acestea, este mult mai dificil de abordat rinichiul stîng în vedereadepistării unui calcul de dimensiuni mici fără a avea o fereastră intercostală pe motiv delocalizare anatomică a acestui organ mai înalt faţă de dreptul. În plus, la evaluarea pe scala gri aecografiei, examenul Doppler color îmbunătăţeşte detectarea jeturilor ureterale, care în final neoferă date despre prezenţa sau absenţa obstrucţiei ureterale. Pacienţii cu grad înalt de obstrucţieureterală vor avea jeturi asimetrice pe ecografia Doppler color cu: (1) absenţa completă a jetuluipe partea afectata sau (2) flux continu, sau încetinit pe partea siptomatică. La pacienţii cuobstrucţie ureterală incompletă asimetria jeturilor urinare poate sau nu fi prezentă [24].Rezultatele noastre indică faptul că, chiar şi atunci cînd se foloseste în timp real ecografia pentrua evalua pacienţii suspecţi cu calcul renal această metodă reprezintă o valoare limitată dediagnostic în anumite condiţii.

ConcluzieEcografia în prezent este metoda cel mai frecvent utilizată, dar uneori are o valoare

limitată în detectarea calculilor renali. Detectarea ecografică a unui calcul renal este dependentăde localizarea acestora în rinichiul drept sau sting, dimensiunile lui şi de IMC. Atîta timp cît nuexistă contraindicaţii pentru CT (de exemplu, sarcină), CT ar trebui să fie metoda preferată deinvestigaţie a tuturor pacienţilor cu litiază complicată, obstructivă şi colică renală.

Bibliografie1. TISELIUS HG. Aettiological factors in stone formation. In: Davison AM, Cameron JS,

Grunfeld J-P, Kerr DN, Ritz E, Winearls CG, eds. Oxford Textbook of Clinical Nephrology.3rd edn. Oxford: OxfordUniversity Press, 2005, pp. 1201-1223.

2. TANASE A., Urologie şi Nefrologie Chirurgicală. Curs de prelegeri.Chşinău,centrulEditorial-Poligrafic Medicina, 2005, Cap.VIII Litiaza urinară Conf. I. Dumbrăveanu, E.Ceban p.81-90.

3. CEBAN E. Tratamentul diferenţiat al calculilor ureterali // USMF “N. Testemiţanu” Teza dedoctor în ştiinţe medicale.- Chişinău.- 2003., p 3-4.

4. ТАНАКО Э., МАКАНИНЧА ДЖ., под ред., Урология по Дональду Смиту // М.,Практика, 2005., с. 278-317.

5. ЛОПАТКИН Н.А. Руководство по урологии // Москва.-1998.- Том 2.-Гл.29.-Мочекаменная болезнь.- стр.693-761.

6. STAMATELOU KK, FRANCIS ME, JONES CA, et al. Time trends in reported prevalenceof kidney stones in the United States: 1976-1994. Kidney Int 2003; 63(5):1817-23

7. ASSI Z, PLATT JF, FRANCIS IR, COHAN RH, KOROBKIN M. Sensitivity of CT scoutradiography and abdominal radiography for revealing ureteral calculi on helical CT:implications for radiologic follow-up. AJR 2000; 175: 333–337.

8. JACKMAN SV, POTTER SR, REGAN F, JARRETT TW. Plain abdominal X-ray versuscomputerized tomography screening: sensitivity for localization after nonenhanced spiralcomputerized tomography. J Urol 2000; 164: 308–310.

9. AHN SH, MAYO-SMITH WW, MURPHY BL, REINERT SE, CRONAN JJ. Acutenontraumatic abdominal pain in adult patients: Abdominal radiography compared with CTevaluation. Radiology 2002; 225: 159–164.

10. KOBAYASHI T, NISHIZAWA K, WATANABE J, OGURA K. Clinical characteristics ofureteral calculi detected by non-enhanced computerized tomography after unclear results ofplain radiography andultrasonography. J Urol 2003 Sep;170(3):799-802.

11. TISELIUS H., Epidemiology and medical management of stone disease // BJUInt.,2003;91(8):758-767

12. SHOKEIR AA, ABDULMAABOUD M. Prospective comparison of non-enhanced helicalcomputerized tomography and Doppler ultrasonography for the diagnosis of renal colic. JUrol 2001Apr;165(4):1082-4

195

13. KING W 3RD, KIMME-SMITH C, WINTER J. Renal stone shadowing: an investigation ofcontributing factors. Radiology 1985;154:191.

14. SMITH RC, LEVINE J, ROSENFELD AT. Helical CT of urinary tract stones.Epidemiology, origin, patho- physiology, diagnosis and manegement. Radiol Clin North Am1999;37:911.

15.LEVINE JA, NEITLICH J, VERGA M et al. Ureteral calculi in patients with flank pain:correlation of plain radiography with unenhanced helical CT. Radiology 1997;204:27.

16.YILMAZ S, SINDEL T, ARSLAN G et al. Renal colic: comparison of spiral CT, US andIVU in the detection of ureteral calculi. Eur Radiol 1998;8:212.

17.OLCOTT EW, SOMMER FG, NAPEL S. Accuracy of detection and measurement of renalcalculi: in vitro comparison of three-dimensional spiral CT, radiography, andnephrotomography. Radiology 1997;204:19.

18.MILLER OF, RINEER SK, REICHARD SR et al. Prospective comparison of unenhancedspiral computed tomography and intravenous urogram in the evaluation of acute flank pain.Urology 1998;52:982.

19. SMITH RC, ROSENFIELD AT, CHOE KA et al. Acute flank pain: comparison ofnoncontrast-enhanced CT and intravenous urography. Radiology 1995;194:789.

20. FOWLER KA, LOCKEN JA, DUCHESNE JH et al. US for detecting renal calculi withnonenhanced CT as a reference standard. Radiology 2002;222:109.

21. ATHER MH, JAFRI AH, SULAIMAN MN. Diagnostic accuracy of ultrasonographycompared to unen- hanced CT for stone and obstruction in patients with renal failure. BMCMed Imaging 2004;4:2.

22. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation.World Health Organ Tech Rep Ser 2000;894:i,1.

23. CHAU WK, CHAN SC. Improved sonographic visualization by fluid challenge method ofrenal lithiasis in the nondilated collecting system. Experience in seven cases. Clin Imaging1997;21:276.

24. GEAVLETE P, GEORGESCU D, CAUNI V, NIŢA G. Value of Duplex Dopplerultrasonography in renal colic. J. Endourol 2002; 16 (Supl. 1): A16.

ROLUL SONDELOR AUTOSTATICE “Double J” ÎN TRATAMENTULLITIAZEI RENO-URETERALE

Andrei GalescuCatedra Urologie şi Nefrologie Chirurgicală USMF „N. Testemiţanu”

SummaryRole for ureteral stent “Double J” application in treatment of reno-ureteral stonesIt was appreciated the need to install ureteral double "J" stent after endoscopic removal of

ureteral stones.The study included 62 patients who were hospitalized in the Urology Clinic of the

Medical University and Pharmacy "Nicolas Testemitanu" during the years 2009 to 2010 (25 menand 37 women) aged between 30-58 years (mean 42 years). Patients were given a ureteroscopyand contact lithotripsy for ureteral stones in different areas. According to the study, patientswere divided into two groups: I group - 24 patients (38.7%) who received surgery wereperformed with double"JJ" ureteral stent draining and 38 group II patients (61.2%) interventionwas performed without draining the ureter.

In all cases ureteroscopic access was successful, without the need to dilate the ureter. Atthe simple abdominal radiography made after two days, the absence of stones in 96.9% ofpatients in both groups became apparent. All patients were discharged, on average, after the 3rd

196

day of surgery. The incidence of fever was slightly higher in patients with stents. Dysuria andterminal hematuria have also shown in patients in the first group of study.Installing ureteral double "JJ" stent is not required in uncomplicated ureterolithotripsy.Probabilities of developing symptoms associated with the presence of stent (suprapubic pain,dysuria, terminal hematuria), stent placement requires only as indicated probes profile autostatic,,JJ’’stents.

RezumatA fost apreciată necesitatea instalării sondei ureterale double „JJ” după înlăturarea

endoscopică a calculilor ureterali.În studiu au fost incluşi 62 pacienţi care au fost internaţi în clinica Urologie a USMF

„Nicolae Testemiţanu” în perioada anilor 2009 - 2010 (25 bărbaţi şi 37 femei) cu vîrsta cuprinsăîntre 30 – 58 ani (media 42 ani). Pacienţilor li s-a efectuat ureteroscopia cu litotriţia de contact şilitextractie al calculilor din diferite zone ureterale. Conform studiului, pacienţii au fost divizaţi în2 loturi:I lot – 24 pacienţi (38,7%) cărora postoperator li s-au efectuat drenarea ureterului custent „JJ” şi al II-lea lot 38 pacienţi (61,2 %) intervenţia s-a finalizat fără drenarea ureterului.

În toate cazurile s-a reuşit un acces ureteroscopic bun, fară necesitatea de a dilataureterul. La RRVS efectuată la a 2-a zi, a demostrat lipsa calculilor la 96,9 % de pacienţi dinambele grupuri. Toţi pacienţii au fost externaţi în mediu la a 3-a zi după intervenţia chirurgicală.Incidenţa febrei a fost uşor mai mare la pacienţii supuşi stendării. Deasemenea au prevalatfenomenele disurice şi hematuria terminală la pacienţii din I lot de studiu.

Instalarea stentului „JJ” nu este obligatorie în cazul ureterolitotripsiei necomplicate.Probabilitatea ratei crescute a simptoamelor asociate prezenţei stentului (dureri suprapubiene,disuria, hematuria terminală), necesită plasarea stenturilor doar conform indicaţiilor de profil asondelor autostatice double J.

ÎntroducereUrolitiaza rămâne una din cele mai actuale şi importante probleme în urologia

contemporană. Conduita corectă în urolitiază solicită cunoaşterea aprofundată a procedurilordiagnostice, tratamentului raţional şi conduita terapeutică de eliminare a calculilor. Actualmenteprevalenţa urolitiazei pe plan global este circa 10% din populaţie iar riscul de formare acalculilor creşte corespunzător cu avansarea în vîrstă şi este maxim în perioada 20-50 de ani,afectînd preponderent persoanele apte de muncă [1-3].

Pe parcursul ultimilor decenii în tratamentul urolitiazei se observă un progres rapid, carea optimizat evident conduita terapeutică a pacienţilor litiatiazici. Urologia contemporană propuneun arsenal eficient de metode de tratament, printre care: endoscopic, litotriţia extracorporeală(ESWL) şi chirurgia clasică [4,5]. Dacă indicaţiile către chirurgia clasică au devenit tot mairestrînse atunci indicaţiile şi eficacitatea metodelor endoscopice şi a ESWL, devin tot mai multutilizate. Atît ESWL cît şi ureterolitotripsia de contact la momentul actual, se prezintă ca metodede elecţie în tratamentul pacienţilor cu litiază ureterală [6].

În ultimii 2 ani în clinica noastră tratamentul endoscopic al litiazei ureterale a crescut cu40% faţă de intervenţiile deschise. Dacă indicaţiile către ureterolitotripsie sunt stabilite atunciproblema drenării căilor urinare superioare postoperatorie este încă discutabilă [9,10]. Evident cănecesitatea drenării căilor urinare superioare postoperator e clară: de a reduce riscul dereglăriiurodinamicii căilor urinare superioare, reducerea durerii, colicii renale şi prevenirea dezvoltăriipielonefritei obstructive. Cu scop de prevenire a posibilelor complicaţii postoperatorii dupăambele metode se foloseşte pe larg instalarea sondei „JJ”, sondei ureterale sau nefrostomei.Actualmente însă nu este investigată definitiv importanţa sau necesitatea drenării căilor urinaresuperioare după litotripsia de contact sau ESWL [7,8].

Totodată şi dorinţa de a efectua ureterolitotripsia într-o singură procedură şi externapacientul a doua zi postoperator la rîndul său induce necesitatea instalării stentului ureteral ca oasigurare reală de la apariţia complicaţiile posibile [11-13].

197

În literatura contemporană actualmente apar tot mai multe publicaţii ce compar între elediferite metode de drenare a căilor urinare superioare după ureterolitotripsie. Rezultatele obţinutenu sunt identice şi mulţi autori sunt de părerea că stentul ureteral dereglează calitatea vieţiipacienţilor. Stentarea ureterală e însoţită de simptomele căilor urinare inferioare, poate săprovoace o incontinenţă de urină temporară, hematurie terminală şi o simptomatică doloră deintensitate diferită [14,15]. E de menţionat că, instalarea stentului sau sondei după litotripsia decontact are atît priorităţi cît si neajunsuri [7,8,13-15].

ScopulAprecierea necesităţii instalării sondei ureterale „JJ” după înlăturarea endoscopică a

calculilor ureterali.

Material şi metodeÎn clinica Urologie a USMF „Nicolae Testemiţanu” în perioada anilor 2009 - 2010 la 62

de pacienţi (25 bărbaţi şi 37 femei) cu vîrsta cuprinsă între 30 – 58 ani (media 42 ani).Pacienţilor li s-a efectuat ureteroscopia cu litotriţia de contact şi litextractie al calculilor dindiferite zone ureterale. Procedura a fost efectuată, sub anastezia intravenoasă sau rahidiană. Întoate cazurile a fost utilizat un ureteroscop rigid Karl Storz 9 Sh. Litotripsia calculilor s-aefectuat cu litotriptor ultrasonor Olympus.

Criteriile de excludere din studiu a fost pacienţii cu diametru calculului mai mare de 2cm, tentative eşuate de extragere prin ureteroscopie a aceluiaşi calcul, insuficienţa renală,sarcina.

În urma efectuării litotripsiei se efectua tentativa de extracţie a fragmentelor calculilordin ureter iar fragmentele cu un diametru sub 3mm erau lăsate pentru eliminarea spontană. Întoate cazurile de fragmentare, locul litotriţiei era verificat pentru integritatea ureterului. La uniipacienţi, după ureteroscopie prin canalul de lucru al ureteroscopului sau cu ajutorul unui ghid s-ainstalat un stend din poliuritan „JJ” 5 sau 7 Fr.Conform studiului, pacienţii au fost divizaţi în 2 loturi:I lot – 24 pacienţi (38,7%) cărora postoperator li s-au efectuat drenarea ureterului cu stent „JJ” şial II-lea lot 38 pacienţi (61,2 %) intervenţia s-a finalizat fără drenarea ureterului. Indicaţiilepentru instalarea stentului după ureterolitotripsie au fost:

· prezenţa procesului inflamator· calcul ureteral al unui singur rinichi· prezenţa mai multor calculi în acelaşi rinichi· calculi renali bilaterali· semne clare de retenţie în căile renale superioare (hidronefroză)· proliferarea mucoasei ureterului şi edem în loja calculului· colica renală cu şi fără semne de pielonefrită în acutizare

În alte cazuri drenarea ureterului nu s-a efectuat. În continuare, toţi pacienţii au fostsupuşi examinării prin ultrasonografie (USG) şi radiografie reno-vezicală simplă (RRVS). Încazul cînd la RRVS nu se depistau fragmente reziduale, stentul se înlătura în timpul cistoscopiei,care era efectuată în mediu peste 2 săptămîni după stendare.

RezultatePerioada de drenare a ureterului a fost de la 3 pînă la 30 zile. Timpul drenării a depins de

tabloul clinic, particularităţile operaţiei şi starea generală a pacientului. În perioadapostoperatorie s-a investigat prezenţa următoarelor complicaţii.

În toate cazurile s-a reuşit un acces ureteroscopic bun, fară necesitatea de a dilataureterul. La RRVS efectuată la a 2-a zi, s-a demostrat lipsa calculilor la 96,9 % de pacienţi dinambele loturi. Toţi pacienţii au fost externaţi în mediu la a 4-a zi după intervenţia chirurgicală.Incidenţa febrei a fost uşor mai mare la pacienţii supuşi stentării. Deasemenea au prevalatfenomenele disurice şi hematuria terminală la pacienţii din I lot de studiu.

198

Rata complicaţiilor survenite postoperator ,%

Complicaţiile I lot II lotDisurie 48 21Hematurie 26 8Dureri suprapubiene 44 31Reflux sau semneureterohidronefroza

14 9

Stări febrile 26 17Accese de colică 11 37Fără acuze 5 8

Reinternarea pentru accese de colică nejugulabilă, a fost necesară la 4 din 62 pacienţi(6,5%), trei dintre care au fost din lotul II şi unul din primul lot de studiu. Toţi pacienţii laexamenul imagistic aveau semne de obtrucţie urinară parţială. La 1 pacient i s-a instalat sondăureterală, alţii 3 au beneficiat de tratament conservativ (analgetic, spasmolitic, antiinflamator şiantibacterial) cu jugularea acceselor de colică.

DiscuţiiInstalarea stenturilor ureterale în prezent a devenit o metodă de rutină în practica

clinică de tratament a obstrucţiei ureterale. Necătînd la efectele benefice care le prezintă,efectele adverse şi complicaţiile care apar odată cu instalarea stentului în ureter au fost definiteca problemă majoră [16,17].

Prezenţa stentului în ureter poate provoaca pacientului un disconfort marcat, dar graduldisconfortului este individual şi variat la diferiţi pacienţi. Necătînd la metodele moderne defabricare, construcţia stendului cît şi materialul folosit, noţiunea de impact asupra calităţii vieţiipacientului a fost introdusă recent [18,19] şi are o importanţă deosebită în practica clinică [20].

Pollard [21] într-un studiu a demonstrat că simptomele asociate prezenţei stentuluiureteral dispar odată cu înlăturarea acestuia. Aceste rezultate nu a fost pe larg evaluate şiraportate în literatura de specialitate.

În studiul nostru de asemnea au prevalat fenomenele disurice la pacienţii carora li s-ainstalat stent ureteral, însă rata acceselor de colică pe partea afectată a fost vădit mai mare lapacienţii nestentaţi.

Concluzii1. Instalarea stentului „JJ” nu este obligatorie în cazul ureterolitotripsiei

necomplicate.2. Probabilitatea ratei crescute a simptoamelor asociate prezenţei stentului (dureri

suprapubiene, disuria, hematuria terminală), necesită plasarea stenturilor doarconform indicaţiilor de profil a sondelor autostatice double J

3. Perioada de menţinere a stentului „JJ” nu depinde de locul localizării calculului,procesele inflamatorii, hidronefrozei renale, dar în mare măsură depinde detolerabilitatea pacienţilor.

Bibliografie1. TISELIUS HG. Aettiological factors in stone formation. In: Davison AM, Cameron JS,

Grunfeld J-P, Kerr DN, Ritz E, Winearls CG, eds. Oxford Textbook of ClinicalNephrology. 3rd edn. Oxford: OxfordUniversity Press, 2005, pp. 1201-1223.

2. TĂNASE A., CEBAN E., Urolitiaza la adult. Protocol clinic naţional. Chişinău 2008., p.8

3. CEBAN E. Tratamentul diferenţiat al calculilor ureterali // USMF “N. Testemiţanu” Tezade doctor în ştiinţe medicale. Chişinău-2003., p 3-4.

199

4. TĂNASE A., Urologie şi Nefrologie Chirurgicală. Curs de prelegeri.Chşinău,centrulEditorial-Poligrafic Medicina, 2005, Cap.VIII Litiaza urinară Conf. I. Dumbrăveanu, E.Ceban p.81-90.

5. ТАНАКО Э., МАКАНИНЧА ДЖ., под ред., Урология по Дональду Смиту // М.,Практика, 2005., с. 278-317.

6. SEGURA JW, PREMINGER GM, ASSIMOS DG, et al. Ureteral guidelines panelsummary report on the managementof ureteral calculi. J Urol 1997;158:1915–21.

7. BORBOROGLU PG, AMLING CL, SCHENKMAN NS, et al. Ureteral stenting afterureteroscopy for distal ureteral calculi: a multi-institutional prospective randomizedcontrolled study assessing pain, outcomes and complications. J Urol 2001;166:1651–7.

8. AOYAGI T, HATANO T, TACHIBANA M, HATA M. Short term ureteral catheterstenting after uncomplicated transurethral uretero-lithotomy. World J Urol 2004;22:449–51.

9. JOSHI HB, STAINTHORPE A, MACDONAGH RP, KEELEY JR FX, TIMONEYAG. Indwelling ureteral stents: evaluation of symptoms, quality of life and utility.J Urol 2003;169: 1065–9.

10. DAMIANO R., AUTORINO R., ESPOSITO C., CANTIELLO F, SACCO R., DE SIOM., D’ARMIENTO M. Stent positioning after ureteroscopy for urinary calculi: thequestion is still open. Eur Urol 2004 Sep;46(3):381-7.

11. KEELEY FX JR, TIMONEY AG. Routine stenting after ureteroscopy: think again. Eururol 2007 Sep;52(3):642-4.

12. NABI G, COOK J, N’DOW J, MCCLINTON S. Outcomes of stenting afteruncomplicated ureteroscopy: Systematic review and meta-analysis. BMJ 2007Mar;334(7593):572.

13. HALEBLIAN G, KIJVIKAI K, DE LA ROSETTE J, PREMINGER G. Ureteral stentingand urinary stone management: a systematic review. J Urol 2008 Feb;179(2):424-30.

14. CHEN YT, CHEN J, WONG WY, YANG SS, HSIEH CH, WANG CC. Is ureteralstenting necessary after uncomplicated ureteroscopic lithotripsy? A prospective,randomized controlled trial. J urol 2002 May;167(5):1977-80.

15. CHOW GK, PATTERSON DE, BLUTE ML, SEGURA JW. Ureteroscopy: effect oftechnology and technique on clinical practice. J Urol 2003 Jul;170(1):99-102.

16. DAMIANO R, OLIVA A, ESPOSITO C, DE SIO M, AUTORINO R, D'ARMIENTO M.Early and late complications of double pigtail ureteral stent. Urol Int 2002;69:136-40.

17. RINGEL A, RICHTER S, SHALEV M, NISSENKORN I. Late complications ofureteral stent. Eur Urol 2000; 38:41-1.

18. JOSHI HB, STAINHORPE A, KEELEY FX, MACDONAGH RP, TIMONEY AG.Indwelling ureteral stent: evaluation of quality of life to aid outcome analysis. J Endourol2001; 15:15l-4.

19. JOSHI HB, STAINHORPE A, MACDONAGH RP, KEELEY FX, TIMONEY AG.Indwelling ureteral stent: evaluation of symptoms, quality of life and utility. J Urol2003;169:1065-9.

20. SPILKER B. Quality of life assessment in clinical trials. New York: Raven Press; 1990,p.3-10.

21. POLLARD SG, MACFARLANE R. Symptoms arising from double. J Ureteral Stent JUrol 1988;139:37-8.

200

LITOTRIŢIE EXTRACORPOREALĂ CU UNDE DE ŞOC (ESWL) IN TRATAMENTULCALCULILOR RENALI

Vasile BotnariCatedra de Urologie şi Nefrologie Chirurgicală, USMF "N.Testemiţanu"

SummaryExtracorporeal shock wave lithotripsy (eswl) in treatment of kidney stones

Objective: Evaluation of renal stone treatment by extracorporeal shock wave lithotripsy.Material and methods: In the study were included 51 patients with pelvis lithiasis,

undergoing shock wave therapy (ESWL). Results: We obtained a success rate of 50.14% at theend of the procedure, one month after treatment the rate of "stone free" made 92,2%. The failureoccurred in 7,8%, which were resolved by repeated ESWL session. The following complicationswere recorded: fever after treatment - 4 (11.4%) patients , renal colic -3 (8.5%), urinary infection-2 (5.7%), acute pyelonephritis - 1 (2.8%) "Steinstrasse" -1 (2.8%). ESWL is an effective methodto treat small and medium-size kidney stones. It is a minimally invasive method that can berepeated without major consequences. Extracorporeal shockwave lithotripsy is the method ofchoice to treat kidney stones less than 2 cm, without obstruction.

RezumatScopul lucrării: evaluarea rezultatelor tratamentului calculilor renali prin litotriţie

extracorporeală cu unde de şoc. Material şi metodă: în studiu au fost incluşi 51 de pacienţi culitiază renală, supuşi tratamentului cu unde de şoc (ESWL) Rezultate: am obţinut o rată desucces de 50,14 % la sfîrşitul şedinţei, la o lună dupa tratament rata de ”stone free” a atinsvaloarea de 92,2%. Eşecul s-a înregistrat în 7,8% care au fost rezolvaţi prin şedinţa repetată deESWL. Au fost înregistrate următoarele complicaţii: febră după tratament - 4(11,4%), colicărenală - 3(8,5%) , infectie urinară - 2(5,7%) , pielonefrită acută - 1(2,8%), ”Steinstrasse” -1(2,8%). ESWL este o metodă eficientă în tratamentul calculilor renali de dimensiuni mici şimedii, fiind o metodă minim invazivă, care poate fi repetată fără consecinţe majore. Litotriţiaextracorporeală rămîne a fi procedeul de elecţie în tratamentul calculilor renali sub 2 cm,neobstructivi.

ÎntroducereUrolitiaza reprezintă una din cele mai răspîndite patologii urologice şi se întîlneşte la 3-6%

din populaţie. Pacienţii cu urolitiază reprezintă circa 25-41,5% din toţi pacienţii internaţi însecţiile specializate de urologie. Litiaza urinară ocupă locul trei în structura maladiilor urologice,ceea ce constituie de la 10% la 40 %, după infecţia urinară şi patologia prostatei, constituind59,6 % din totalitatea patologiilor renale.

Litotripsie extracorporală cu unde de şoc (ESWL) este pe bună dreptate descrisă ca fiinduna dintre cele mai importante invenţii în medicina secolului XX.

Odată cu întroducerea ESWL acum 30 de ani 1980 în Clinica de Urologie a Universităţiide Medicină din Munchen de către Chaussy în practica urologică, elaborarea noilor generaţii delitotriptere, a revoluţionat tratamentul litiazei urinare (LU), devenind una din metodele de bază întratamentul acesteia.

Principiul litotriţiei extracorporeale constă în dezintegrarea calculilor renali în fragmentemici, (care ulterior sunt eliminate spontan) sub acţiunea undelor de şoc, generate în afaraorgansimului uman şi transmise focalizat pe calculi. Propagarea undelor de şoc în tesuturi are loccu o pierdere neglijabila a energiei, însă, la interfaţa lichid-calcul, diferenţa relativ mare dedensitate dintre medii, precum şi focalizarea undelor pe o suprafata restrânsă, determină oeliminare mare de energie. Consecutiv undelor de şoc extern, fragmentarea calculilor se poateproduce prin forţă directă, eroziune sau cavitaţie.

Litotritoarele au 4 componente: sistem de generare a undelor de şoc, sistem de focalizare aundelor, un mecanism de cuplare şi sistemul de localizare a calculilor. Undele de şoc pot fi

201

generate în 3 moduri: electrohidraulic, piezoelectric sau electromagnetic. Localizarea calculilorse poate face ecografic sau fluoroscopic.

Neinvazivitatea , eficienţa, siguranţa metodei a facut ca să devină metoda da tratament deprimă intenţie, în special pentru calculii renoureterali.

Din 1991 Litotriţia extracorporeală este implementată şi în Republica Moldova în Clinicade Urologie şi Nefrologie Chirurgicală a Spitalului Clinic Republican.

Această metodă a schimbat radical concepţiile şi strategia specialiştilor urologi privindtratamentul litiazei urinare, micşorînd numărul intervenţiilor chirurgicale, mortalitatea şi durataspitalizării bolnavilor.

ObiectiveScopul lucrării este evaluarea rezultatelor tratamentului calculilor renali prin litotriţie

extracorporeală pe perioada anului 2011.

Material şi metodeStudiul a fost efectuat pe un lot de 51 de pacienţi cu litiază renală, supuşi tratamentului cu

unde de şoc în cadrul secţiei de Urologie cu aplicarera aparatul Carl Storz de ultimă genraţie, cefuncţionează după principiul electromagnetic de generare a undelor de şoc cu sistem radiologic şiendoscopic de reperare şi focalizare a calculilor.

Criteriile de includere în studiu au fost: pacienţii cu calculi renali cu dimensiuni pînă la 20mm, pasaj urinar păstrat, lipsa infecţiei urinare.

Criteriile de excludere: pacienţi cu calculi renali masivi > 20 mm, litiază renalăcoraliformă, pielonefrita cronică în faza de acutizare, malformaţii congenitale renale, colicarenală.

Vârsta pacienţilor a variat între 27 şi 61 ani cu o medie de 49 ani.Distribuţia pe sexe a fost următoarea: 20 (39,2%) femei şi 31 (60,8%) bărbaţi.Calculii au fost analizaţi după următoarele criterii:

· dimensiunea calculior, care a variat de la 0,5 pînă la 1,9 cm, cu media de 0,9±0,6 cm;· suprafaţa, care a fost calculată prin produsul lungimii şi lăţimii calcului determinată

radiologic sau la USG, astfel au fost repartizaţi în trei grupe pînă la 50 mm²- 23 cazuri, între51 şi 100 mm² - 25 şi mai mari de 100 mm² - 3.

· localizarea calculior: pe dreapta – 20(40%), pe stînga – 24(47,1%), bilaterali – 7 (12,9%);· radiologice: calculi radioopaci - 44(86,3%), calculi radiotransparenţi – 7(13,7%), ghidajul

calculilor radiotransparenţi a fost efectuat ultrasonografic(tabel nr.1).Tabel nr.1

Caracteristica lotului de studiuNumărul de pacienţi 51Vîrsta medie (ani) 49Sex ratio M/F (%) 31/20 (60,8/39,2)Localizarea calculilorBazinetCalice superiorCalice mediuUnilateralDreaptaStîngaBilateral

39 (76,47%)9 (17,64%)3 (5,89%)44 (87,1%)20 (40%)

24 (47,1%)7(13,7%)

Suprafaţa calculilor (mm²)<50 mm²Între 51 şi 100 mm²>100 mm²

23253

202

Pacienţii incluşi în studiu au fost evaluaţi preventiv: hemoleucograma, sumarul urinei,coagulograma pentru excluderea coagulopatiilor; obligator s-a efectuat: radiografia renovezicalăsimplă (RRVS), examneul ultrasonografic (USG), urografia i/v efectuată pentru determinareafuncţiei renale, iar pentru calculi radiotransparenţi tomografia computerizată cu regim urografic(CT).

Statutul de ”stone-free”a fost stabilit prin lipsa calculior şi fragmentelor restante la examenradiologic, USG sau CT timp de o lună după tratament.

Numărul de impulsuri aplicate a variat de la 3200 pînă la 4000 de impulsuri, cu o medie de3743,3±70,2. Numărul de şedinţe aplicate au variat între 1 şi 3, în medie 1,32±0,04 şedinţe.

RezultateCriteriile de analiză a rezultatelor au fost: rata de ”stone free”, numărul de eşecuri, timpul

de rezolvare a calculilor, complicaţiile şi modul de rezolvare a lor.Am obţinut o rată de succes de 50.14% la sfirşitul şedinţei, la o lună dupa tratament rata de

”stone free” a atins valoarea de 92.2%; nu există o diferenţă semnificativă între rata de ”stonefree” şi metoda de ghidaj a calculilor: USG sau radiologică.

La 47(92.2%) de pacienţi calculi au fost dezintegraţi la prima şedinţă de ESWL, doar4(7,8%) pacienţi au necesitat şedinţe repetate.

Eşecul prin lipsa fragmentării s-a înregistrat în 7,8%, care au fost rezolvaţi prin şedinţărepetată de ESWL.

Durata medie de eliminare a calculior a fost de 8,2±0,3 zile.Au fost înregistrate următoarele complicaţii: febră după tratament-6(11,76%), colică renală

-6(11,76%), infecţie urinară -3(5,88%), pielonefrită acută - 1(1,98%), ”Steinstrasse” -2(3,93%)(tabelul nr.2).

Tabel Nr.2Structura complicaţiilor

Complicaţii 18(35,3%)Febra 6(11,76%)Colica renală 6(11,76%)Infecţie urinară 3(5,88%)Pielonefrită acută 1(1,97%)Steinstrasse 2(3,93%)

Complicaţiile au fost rezolvate conservativ prin tratament antibacterial, antiinflamator,spasmolitic şi analgetic.

DiscuţiiActualmente ESWL a devenit o metodă sigură , eficace, inofensivă de tratament de primă

intenţie în urolitiază [8, 15].Odată cu progresul tehnico-ştiinţific au apărut generaţii noi de litotriptere , care au permis

de a schimba radical tactica terapeutică a bolnavilor cu litiaza urinară, a produs o revoluţie înUrologie, micşorînd morbiditatea de LU, rata complicaţiilor, recidivelor şi numarul deintervenţii chirurgicale [9,16,17,18].

ESWL este tratamentul preferat pentru majoritatea pacienţilor cu litiază renalănecomplicată.

Ea este utilizată cu succes în tratamentul calculilor bazinetali. Rata ”stone free” variază dela 80% pîna la 95%, în dependenţă de studii şi de autori. Miller et al. a prezentat rezultate a rateide ”stone free” pentru calculi bazinetali de 54% dupa o perioadă de 9 luni de evidenţă îndinamică [1,7,10,13,14]. Vandeursen şi Baert raportează o rată de ”stone free” de 56% dupa 3luni de la tratament, Wirth et al. – 46% cazuri de ”stone free” la pacienţi cu calculi coraliformi şi

203

55% la pacienţii cu calculi bazinetali masivi, iar 32% din aceştia au avut nevoie de procedurisuplimentare pentru eliminare completă. [12,].

Într-un studiu pe 35.100 de pacienţi trataţi prin ESWL pentru calculi bazinetali s-a obţinuto dezintegrare satisfăcatoare în 32.555 cazuri, ceea ce reprezintă 92%, rata de ”stone free” laaceşti pacienţi fiind de 70% cu cure reptate in 10,5 % .

Pentru calculii mici cu diametrul maxim de 20 mm sau suprafaţa de 300mm², ESWL s-astabilit a fi procedura standart de tratament, datorită neinvazivitaţii, ratei mici a complicaţiilor,chiar fără utilizarea anesteziei [15]. Astfel Tiselius, raportează o rată de stone free de 66%(pentru calculii pînă la 200mm) şi 49% (calculi mai mari de 200mm) [14], rata de ”stone free”după 3 luni este de la 86% - 89% (calculi bazinetali), 71% - 83% (calculi caliceali superiori),73% - 84% (calculi caliceali medii) şi 37% - 68% (calculi caliceali inferiori) [2,5,11,14].

Calculii caliceali inferiori au o rată de eliminare mai mica după ESWL, astfel procedura selimitează la calculi cu dimensiunile de max 10 mm [2, 15]. Rata de succes a tratamentuluicalculilor caliceali inferiori depinde de dimensiuni: de la 63% pînă la 74% (1-10 mm) , între 23%şi 56% (11-200mm) şi 14% - 33% (21-30mm) [2 ,3].

În literatură sunt raportate date de circa 66% de ”stone free” pentru calculi de 20mm şi maimici şi pînă la 49% pentru calculi > 20mm. Rata de ”stone free” la 3 luni atinge valori de 86 pînăla 89%, comparabilă cu rezultatele obţinute în studiul nostru. Rata mare de recidive după ESWLpentru calculii > 20mm impune folosirea tot mai frecventă a tratamentului multimodal cuutilizarea metodelor endoscopice Nefrolitotomia Percutanată (NLP) şi Ureteroscopia (URS) înrezolvarea recidivelor. Însă actualmente pentru calculii masivi metoda de elecţie rămîne a fiNLP, care are o rată de succes de la 86-93% după diferiţi autori[2,14].

În cazurile complicate cu infecţie urinară severă, anatomie complicată a sistemuluipielocaliceal, obezitate etc. chirugia deschisă este metoda cea mai eficace şi sigură de tratament acalculilor renali chiar în era endourologiei şi ESWL.

Eficacitatea şi rata de succes depinde în mare măsură de localizarea şi dimensiuneacalculilor. Astfel calculi caliceali superiori au un clearance mai mare comparativ cu calculiicaliceali medii şi inferiori. Calculii caliceali inferiori au o rată de eliminare mai mica dupăESWL, astfel procedura se limitează la calculi cu dimensiunile de max 10 mm [2,13].

Succesul de asemenea depinde de structura chimică a calculilor. Caculii uraţi şi calciuoxalat dihidrat au un coeficient de fragmentare mai bun la ESWL, decît cei compuşi din calciuoxalat monohidrat şi cistină; astfel rata de succes între aceste 2 grupe variază de la 38 la 81% şi60-63% respectiv. Pentru calculii de cistina < de 15 mm rata de succes a fost de circa 71% , iarcei > 20 mm a scăzut la 40%[10].

Eficacitatea procedurii de litotriţie depinde în mare măsură de numarul şi energiaimpulsurilor aplicate (Marberger et al.) . Lopatkin et al. 1986 consideră că cu creştereadimensiunii calcului cu 10 mm numărul impulsurilor creşte în mediu cu 1000 şi mai mult[4,8,16,18]. De multe ori cauza eşeculi ESWL este neconcordarea structurii chimice a calculiorşi numărul de impulsuri aplicate în timpul unei sedinţe [6]. Janus et al. au demonstrat într-unstudiu ”in vitro” fragilitatea calculilor în dependenţă de structura lor chimică şi numărul deimpulsuri aplicate. S-a demonstrat ca cei mai fragili sunt calculii uraţi, cei mai duri, cei cistinici.

Concluzii1. ESWL este o metodă eficientă în tratamentul calculilor renali de dimensiuni mici şi medii,

fiind o metodă minim invazivă, care poate fi repetată fără consecinţe majore.2. Rezultatele au permis o rată de eficacitate de 57,14 % la sfîrşitul şedinţei şi o rată de ”stone

free” de 94,3% după o lună de la tratament.3. Litotriţia extracorporeală este procedeul de elecţie în tratamentul calculilor renali sub 2 cm,

neobstructivi.4. Complicaţiile ESWL sunt în marea lor majoritate minore (hematurie, colica renala, febra) şi

sunt rare.

204

Bibliografie1. ABE T, AKAKURA K, KAWAGUCHI M, UEDA T, ICHIKAWA T, ITO H, NOZUMI K,

SUZUKI K. Outcomes of shockwave lithotripsy for upper urinary-tract stones: A large scalestudy at a single institution. J Endourol 2005 Sep;19(7):768-73.

2. ALBALA DM, ASSIMOS DG, CLAYMAN RV, DENSTEDT JD, GRASSO M,GUTIERREZ-ACEVES J, KHAN RI, LEVEILLEE RJ, LINGEMAN JE, MACALUSO JNJR, MUNCH LC, NAKADA SY, NEWMAN RC, PEARLE MS, PREMINGER GM,TEICHMAN J, WOODS JR. Lower pole I: a prospective randomized trial of extracorporealshock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy for lower pole nephrolithiasis–initial results. J Urol 2001 Dec;166(6):2072-80.

3. ALKEN P, BELLMAN G, FLAM T, FUCHS G, GALLUCCI M, GAUTIER JR, etal.Treatment of renal stone. In: Segura J, Conort P, Khoury S, Pak C, Preminger GM, TolleyD editor(s). Stone disease. 1st International Consultation on Stone Disease. Paris: HealthPublications, 2003:191.

4. CHAUSSY C.G. Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy. Technical Concept. ExperimentalResearch and clinical Application .Basel.- 1986

5. COZ F, ORVIETO M, BUSTOS M, LYNG R, STEIN C, HINRICHS A. et al.Extracorporealshockwave lithotripsy of 2000 urinary calculi with the modulith SL-20: success and failureaccording to size and location of stones. Journal of Endourology 2000;14(3):239–46.

6. DRETLER S.P.: Stone fragility - a new terapeutic distinction. J.Urol. 139: 1124-1127., 1988.7. EGILMEZ T, TEKIN MI, GONEN M, KILINC F, GOREN R, OZKARDES H. Efficacy and

safety of a new-generation shockwave lithotripsy machine in the treatment of single renal orureteral stones: Experience with 2670 patients.J Endourol 2007 Jan;21(1):23-7.

8. GRASSO M, HSU, J, SPALIVIERO M, Extracorporeal Shockwave Lithotripsy, emedicineby WebMD,2008.

9. LINGEMAN JE, LIFSHITZ DA, EVAN AP, Surgical management of urinary lithiasis, inWalsh P, Retik A, Vaughan D, Wein A, Campbell’s Urology, 8th edition, Elsevier Science(USA), 2003, CD-rom edition.

10. MILLER K, BACHOR R. SAUTER T et al. ESWL monotherapy for large stones andstaghorn calculi. Urologia Internationalis1990: 45: 95-8.

11. OBEK C, ONAL B, KANTAY K, KALKAN M, YALCIN V, ONER A, et al.The efficacyof extracorporeal shock wave lithotripsy for isolated lower pole calculi compared withisolatedmiddle and upper caliceal calculi.Journal of Urology 2001;166(6):2081–4.

12. PEARLE MS, LINGEMAN JE, LEVEILLEE R, KUO R, PREMINGER GM, NADLERRB, et al.Prospective, randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopyfor lower pole caliceal calculi 1 cmor less. Journal of Urology 2005;173(6):2005–9.

13. RASSWEILER J., CHRISTIAN R., CHRISTIAN C,STEFAN T. Treatment of Renalstones by Extracorporeal Shockwave Lithotripsy. Eur.Urol.- 2001.- 32.- P.187-199.

14. TISELIUS HG, ACKERMAN D, ALKEN P et al.: Guidelines on urolithiasis. În„Guidelines”,European Association of Urology, 2006; pag. 1-79.

15. TURNA B, RAZA A,MOUSSA S, SMITH G, TOLLEY DA. Management of calycealdiverticular stones with extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneousnephrolithotomy: Long-term outcome. BJU International 2007;100(1):151–6.

16. ДЗЕРАНОВ Н.К., ДАРЕНКОВ А.Ф., ЧУДНОВСКАЯ М.В. и.др. Влияние химическогосостава камня на дистанционную литотрипсию. Материалы Всесоюзного 4- го сьездаурологов.- Москва.-1990.- Стр.33-34.

17. КУМАНОВ ХР., БУДЕВСКИ Г., БАИЧЕВ А. и.др. Наш опыт экстракорпоральнойлитотрипсии в лечении нефролитиаза .Урология и Нефрология.-1988.- Nr.1.- Стр.7-9.

18. ЛОПАТКИН Н.А. Руководство по урологии. Москва.-1998.- Том 2.-Гл.29.-Мочекаменная болезнь.- стр.693-761.

205

MALFORMAŢIILE NEOBSTRUCTIVE ALE APARATULUI URINAR SUPERIOR(Reviu literar)

Anatolie BondarencoSpitalul Clinic Municipal „Sfînta Treime”, Clinica Urologie

SummaryNon-obstructive anomalies of the superior urinary tract

Anomalies of kidneys occupy an appreciable part among congenital anomalies.Importance of studying of these anomalies is caused by their complexity and a combination withanomalies of other organs, often incompatible with life. A prominent aspect at studying of eachanomaly is their correct diagnostics, for selection of a correct method of treatment andimprovement of quality of life of patients.

RezumatAnomaliile rinichilor ocupă o parte importantă în malformaţiile congenitale. Importanţa

studierii acestora este cauzată complicităţii lor şi combinaţiei cu anomaliile a altor organe, caredes sunt incompatibile cu viaţa. Studierea fiecărui tip de anomalie este importantă pentrustabilirea diagnosticului correct, selectarea metodei de tratament, ceia ce va duce laîmbunătăţirea calităţii vieţii pacienţilor.

Actualitatea, obiectiveAnomaliile sistemului urinar formează o parte importantă ale malformaţiilor congenitale

în ansamblu. În prezent, apariţia se atribuie influenţei factorilor de mediu în 10% din anomaliilecongenitale cunoscute la om, factorilor genetici şi cromozomiali - 10%, iar la 40-60% dinanomaliile constatate la naştere nu li se poate preciza etiologia (Grigorescu Sido F,1998).

Anomaliile congenitale ale sistemului urinar sunt relativ comune, contribuind cu 3% lanou-născuţi (Williams et al,1995). Anomaliile rinichilor formează un procentaj semnificativ dinele, apar în perioada embrio-fetală şi pot fi cunocute înainte de naştere, la naştere sau în cursulvieţii copilului şi adultului.

Anomaliile de structură şi poziţie sunt cele mai frecvent întîlnite (Das S.Amar A., 1984).Varietăţile morfologice ale rinichilor şi vasele lor sunt în general foarte bine cunoscute. Rinichiulagenesian (Limkakeng & Retik, 1972), rinichiul bazinului (Palmer B.,1993, Ogden H., 1940),rinichiul în formă de potcoavă (Anson B., Pick j., Cauldwell E., 1942; Kolln C.P. et al., 1972) şiarterele renale aberante (Jeidell H., 1911; Nathan H., 1963; Olsson D. &Wholey M., 1964;Jeffery R., 1972). Baza embriologică a acestor varietăţi a fost de asemenea bine întemeiată (Gray& Skandalakis, 1972). Anomaliile rotaţionale ale rinichiului sunt de o rară existenţă (Das S. &Amar A., 1984; Nathan H., Glezetr I., 1984) şi au fost citate în foarte puţine articoleembriologice. Foarte puţine cazuri ale anomaliilor de rotaţie la rinichi pare să fi fost raportate şisunt în avantaj în literatura existentă. Anomalia de rotare în partea laterală a fost raportată rareoriaşa cum o demonstrează literatura existentă (Nathan H., Glezer I., 1984), deşi raritatea acestuitip de anomalie a fost pe larg aplicată în contextul procedurilor chirurgicale avansate şidiagnosticul evoluţiei donatorilor de rinichi.

Conform datelor lui I.Sinescu (2008), malformaţiile aparatului urinar superior cel maifrecvent în literatură se clasifică cu respectarea criteriului etiopatogenetic, care lasă să seîntrevadă momentul critic din evoluţia embrionului, când factorii nocivi pot interveni, provocîndun anumit tip de malformaţie.

Malformaţiile aparatului urinar superior pot fi clasificate după existenţa unei obstrucţii înneobstructive şi obstructive.

Malformaţiile ale apartului urinar superior se clasifică în următorul fel (I. Sinescu, 2008):1. anomaliile de număr2. anomaliile de ascensionare3. anomaliile de formă şi fuziune

206

4. anomaliile de rotaţie5. anomalii de volum şi structură

A. Pîtel în 2004 propune următoarea clasificare:1. anomaliile de număr2. anomaliile de ascensionare3. anomaliile de formă şi fuziune4. anomalii de volum şi structurăAnomaliile de rotaţie au fost unite de fapt cu anomaliile de formă şi fuziune.

După datele lui I. Sinescu (2008) anomaliile de număr se împart în:1a-agenezia renală bilaterală1b-agenezia unilaterală1c-rinichiul supranumerar

N. Lopatchin în 2009 mai împarte rinichiul supranumerar în concordanţă cu anomaliaureterului:

– rinichiul supranumerar cu ureterul duplex– rinichiul supranumerar cu ureterul simplex

1a-Agenezia renală bilaterală este propusă ca definiţie de Ryckman F.C. în 1993, caabsenţa parenchimului renal, atât pe partea dreapta, cât şi pe partea stângă, detectată prin metodeimagistice sau constatată la necropsie (I.Sinescu, 2008). A fost descrisă pentru prima dată în anul1671 de către Wolfstrigel şi restudiată în 1946 de Potter (ambii citaţi de Bauer S.B., 2002). Esteo malformaţie renală gravă, incompatibilă cu viaţa, fiind des asociată cu anomaliile pulmonare.În anul 1965 Potter găseşte în literatură 475 de cazuri, iar în 1990, Stroup şi asociaţii (BauerS.B., 2002) anunţă o incidenţă de 3,5 la 100.000 de nou-născuţi cu diverse anomalii congenitale.

Lipsa ambilor rinichi însoţită de alte anomalii se numeşte sindromul Potter, în cinsteaautorului, care şi a descris acestea.

De diferiţi autori se raportează la aceşti bolnavi decesele la naştere în proporţie de 40%,iar la nou născuţi vii decesul survine la 24-48 ore. Davidson şi Ross în 1954 au descris cea mailungă supraveţuire, care a fost de 39 de zile.

1b-Agenezia renală unilaterală constă în absenţa unilaterală a parenchimului renal cuprezenţa unui rinichi normal pe partea opusă.

În 1961 Doroshow şi Abehouse descriu frecvenţa acestei anomalii de 1 caz la 1.100, iarîn 1997 Sheih şi colaboratorii raportează o incidenţă de 1 la 1200. Sanghvi K.P. în 1998 a desrisîn studiul său efectuat timp de 3 ani pe un lot de 31.217 gavide, la care li sa făcut ecografieantenatală, un număr de 65 fetuşi cu malformaţii renale din care 6 erau cu agenezii.

Mc. Pherson, citat de Molina W.R. în 2003 a desris o tendinţă de manifestare familialăautosomal dominantă. Ashley şi Mostofi citaţi de Bauer S.B. în 2002 desriu combinaţia acesteimalformaţii cu malformaţiile genitale la femei.

Magee M.C. în 1979 propune o clasificare a acestor malformaţii uroginecologice înraport de momentul în care survine eroarea de diferenţiere:

– Tip I - înainte de săptămîna a patra - agenezia renală şi uter unicorn;– Tip II - la începutul săptămînii a patra - agenezia renală şi didelfia cu obstruarea

cornului uterin ipsilateral;– Tip III - după săptămîna a patra - agenezie renală cu arhitectură genitală normală.1c-Rinichiul supranumerar - este prezenţa unui rinichi suplimentar, separat de cel

normal, cu capsulă, vascularizaţie şi sistem de drenaj urinar propriu.Bauer S.B. în 2002 desrie din literatură 80 de cazuri cu aceasta anomalie, primul fiind din

anul 1656.Anomaliile de ascensionare se împart în (I. Sinescu, 2008):

207

– 2a-ectopia renală simplă– 2b-ectopia renală înaltă subdiafragmatică– 2c-ectopia renală toracică

În conformitate cu clasificarea lui A. Pîtel (2004) anomaliile de ascensionare se împart în:1. Distopie homolaterală

- în bazinul mic- lombară- subdiafragmală- toracică

2. Distopie heterolaterală- încrucişată cu concreştere- încrucişată fără concreştere

Ectopia renală simplă este situarea rinichiului matur nu în loja renală, ci oriunde înspaţiul retro- sau subperitoneal(I. Sinescu, 2008; N. Lopatchin, 2009).

Conform datelor lui Bauer S.B. (2002), anatomiştii au descris rinichiul ectopic în secolulal XVI-lea. Campbell în 1930, citat de Coman I. în 2002 decsrie o incidenţă de 1 la 400 noinăscuţi.

Gleason P.E. în 1994 desrie că în 56% de cazuri rinichiul ectopic este cu o dilatareconcomitentă a sistemului colector. Mai mult de jumătate din aceste dilataţii sunt determinate deanomalii ale joncţiunii pieloureterale (70%) sau ureterovezicale (30%), iar cealaltă de reflux saumalrotaţie.

Ectopia renală înaltă subdiafragmatică - este o situare a rinichiului într-o poziţie maiînaltă decît cea normală, menţinându-se subdiafragmatic. A fost descrisă de Pinckney în 1978 lacopii cu omfalocel, cănd ficatul şi ansele intestinale herniază în sacul acestuia, iar rinichiulascensionează subdiafragmatic la nivelul vertebrei a X-a toracică.

Ectopia renală toracică - este o situare a rinichiului parţial sau total transdiafragmatic, întorace, la nivelul mediastinului posterior. Este situat extrapleural.

Ranga V. în 1975 desrie o incidenţă mai de des întîlnită la bărbaţi şi preponderent pe parteastîngă.

Anomaliile de formă şi fuziune (I. Sinescu, 2008) se împart în:- 3a-ectopia încrucişată cu sau fără fusiune- 3b-rinichiul în podcoavă

A.Pîtel (2004) anomaliile de formă şi fuziune le împărte în:1. Simetrice: - rinichi în formă de podcoavă - rinichi în formă de „disc”2. Asimetrice: - rinichi în formă de L - rinichi în formă de S

Ectopia încrucişată cu sau fără fusiune este poziţia rinichiului pe partea opusă joncţiuniiureterului sau în vezică.

Bauer S.B. în 2002 descrie următoarele forme de fuziune (I. Sinescu, 2008):3a.1. Rinichi fuzat unilateral cu ectopie inferioară3a.2. Rinichi sigmoid sau în formă de „S”3a.3. Rinichi în formă de „grămadă”3a.4. Rinichi în formă de L sau „în tandem”3a.5. Rinichi în formă de „disc”, „scut” sau „gogoaşă”3a.6. Rinichi fuzat unilateral cu ectopie superioară

208

Primul caz de ectopie încrucişată a fost descris de Parnarolus în 1654. Conform datelorlui Bauer S.B. în 2002 în literatură până 1959 au fost descrise 500 de astfel de cazuri.

Rinichiul în potcoavă este reprezentată de doi rinichi normali, situaţi vertical de o parte şide alta a coloanei vertebrale, fuzaţi prin polul inferior sau, foarte rar, prin cel superior, printr-unistm fibros sau parenchimatos, care traversează planul median al corpului.

Este descris pentru prima dată de De Carpi în 1521. Conform datelor lui Mohanty C.(2002) frecvent aceasta anomalie se întîlneşte cu dispoziţia extrarenală a calicelor.

Anomaliile de rotaţie sunt prezentate aparte de I. Sinescu (2008). La acesta anomalierinichiul este situt în loja renală cu calicele orientat lateral şi bazinetul medial. Conform datelorlui Campbell în 1963 are o frecvenţă de 1 caz la 939.

În funcţie de gradul de rotaţie Bauer S.B. (2002) descrie mai multe tipuri de rotaţie:– Sinus (bazinet) anterior, calice orientate posterior– Sinus (bazinet) ventromedian, calicele orientate dorsolateral– Sinus (bazinet) dorsal, calicele orientate anterior– Sinus (bazinet) lateral, calicele orientate medial.

Anomaliile de volum şi structură la rîndul său I. Sinescu (2008) le împarte în:5a-displazia renală5b-Hipoplazia şi hipodisplazia renală5c-Bolile chistice renaleDisplazia renală este dezvoltarea anormală a rinichiului cu afectarea dimensiunii, formei

şi structuri. Conform datelor lui Glassberg K.I. (2002) nu toate hipoplaziile renale sunt însoţitede displazie. Mackie G.G. în 1975 şi Bînă M. în 1998 descriu că în sistemul de căi duble există ocorelaţe între gradul de ectopie laterală a orificiului rinichiului care drenează polul inferior renalşi gradul de displazie la nivelul acestuia.

Hipoplazia şi hipodisplazia renală. Rinichiul hipoplazic este un rinichi histologic normal,doar de dimensiuni mai reduse(I.Sinescu, 2008). Olănescu Gh.(1967) îl numeşte „rinichimininatural”. În anul 1962 Habib şi Rozer desciu oligomeganefronia, care este caracterizată prinrinichi mic, reducerea numărului de nefroni, cu hipertrofierea fiecăriu nefron în parte.

Hipodisplazia renală presupune prezenţa rinichiului mic şi a leziunilor displastice. Poate fiasociată cu orificii ureterale normale sau anormale, ureterocel, obstrucţie uretrală sau sindromul„abdomenului în formă de prună uscată”:

-cu orificiul normal situat-cu orificiul ureteral anormal situat-cu obstrucţie uretrală.Bolile chistice renale.Chistul renal este definit de Proca E. în 1997 ca o „pungă” lichidiană bine delimitată, cu

perete propriu, conţinut seros sau hematic şi căptuşit cu epiteliu. Conform datelor luiGlassenberg K.L. (2002), rinichiul este organul în care se dezvoltă cel mai des formaţiunichistice.

Conform ambilor autori, toate afecţiunile care au în comun prezenţa de chisturi renale aufost numite „boli chistice renale” şi au fost împărţite în două grupe, în funcţie de prezenţa sauabsenţa determinismului genetic (I. Sinescu, 2008):

1. Boli chistice renale cu determinism genetic:1) boala polichistică renală autosomal recesivă2) boala polichistică renală autosomal dominantă3) nefroftizia juvenilă şi boala chistică medulară4) sindromul nefrotic familial5) scleroza mezangială difuză6) boala familială glomerulochistică7) scleroza tuberoasă Bourneville, autosomal dominantă8) boala Vn Hippel-Lidau

209

2. Boli chistice renale fără determinism genetic:1) displazia renală multichistică2) chistul multilocular benign3) chistul renal simplu4) rinichiul spondios medular5) boala glomerulochistică sporadică6) boala chistică renală dobîndită7) diverticul caliceal8) chistul parapielic şi chistul sinusului renal

Cunoaşterea formelor şi diversităţilor a acestor malformaţii, cu studierea factoriloretiologici ce le provoacă, au o importanţă majoră în diagnosticul acestora, aprecierea tacticii detratament şi profilaxia complicaţiilor reno- urinare frecvent asociate şi întîlnite.

Bibliografie1. ISEN KENAN, Clinic of Urology, State Hospital of Diyarbakir, “Cake kidney associated

with uterine anomaly”, The Internet Journal of Urology ISSN:1528-8390,2007,13.02.2009,Volume 5, Number 1.

2. ABID IRSHAD, Assistant Professor, Department of Radiology, Medical University of SouthCarolina, “Horseshoe Kidney Imaging”, 01.03.2010

3. CALADO A.A., MACEDO A., SROUGI M., „Cake kidney drained by single ureter.”, IntBraz J Urol 2004; N.30: p.321-322.

4. BARRY BELMAN, Clinical pediatric urology, 2002, p. 537-5595. NURSAL G.N. and BUYUKDERELI G., „Unfused renal ectopia: a rare form of congenital

renal anomaly”, Annals of Nuclear Medicine 2005; N.19: p. 507-510.6. MARTINEZ-LAZARO R. and CORTES-BLANCO A., „Cake kidney drained by single

ureter, MAG3 renogram for diagnosis and function follow-up”. Nephrol. Dial. Transplant.,2000; N15: p. 1700-1701.

7. FELZENBERG J., NASRALLAH P., „Crossed renal ectopia without fusion associated withhydronephrosis in an infant”. Urology 1991; N 38: p. 450-452

8. BROCK JW 3rd, BRAREN V, PHILLIPS K, WINFIELD AC, „Caudal regression with cakekidney and a single ureter: a case report”. J Urol 1983; N 130: p. 535-536.

9. BAUER SB, „Anomalies of the kidney and uretero-pelvic junction”; in Walsh PC, Retik AB,Vaughan ED Jr, Wein AJ (eds): Campbell's urology. Philadelphia, Saunders, 1998, p. 1708 -1755.

10. WEISSLEDER R,REIUMONT MJ, and WITTENBERG J, Primer of Diagnostic Imaging,ed 2, Mosby, St. Louis, 1997.

11. FLORIN IORDACHESCU, MIHAIELA BALGRADEANU, „Infectia de tract urinar”Pediatrie vol. II, 1996, p. 76-87

12. EUGEN CIOFU, CARMEN CIOFU, Esentialul in pediatrie, editia a doua, 2002.13. BASCA IOAN, Curs de urologie pediatrica, 200214. AVOLIO L; Genital Anomalies; eMedicine, October 2008.15. SANTANELLI F; Urogenital Reconstruction, Penile Epispadias; eMedicine, June 2008.16. Salzburg Medical seminar, 2006, Urolitiasis.17. ЛОПАТКИН Н. А. Урология, 1995, p. 86-114.18. EDMOND T GONZALES, SB BAUER, Pediatric urology practice,1999, p. 112-13419. ЭПШТЕЙН И. М. Урология, 1966, стр. 86-9920. RADU BOJA. Chirurgia percutanată reno-ureteală,2000 p. 147-190, 273-322, 327-37521. SINESCU. Tratat de Urologie, 2008, p.559-63222. ПЫТЕЛЬ A. Рентгендиагностика в урологии, 2004.23. ЛОПАТКИН Н.А. Урология-Национальное руководство, 2009.

210

STUDIUL COMPARATIV AL TRATAMENTULUI PRIN HEMODIALIZA ÎNINSUFICIENŢA RENALĂ CRONICĂ TERMINALĂ

Elena Musca(Cond. şt. - Adrian Tănase, dr. hab., prof. univ., catedra Urologie şi Nefrologie chirurgicală,

cond. şt. – Boris Sasu, dr.med., conf. univ., catedra Medicină Internă nr.1)

SummaryComparative study of treatment of chronic renal terminal failure in hemodialysis

The purpose of this study included 35 patients aged 65 years, was to identify predictors ofunfavorable renal disease, clinical features and identify complications of the patients were onhemodialysis.

It is established that an adverse course of chronic renal failure in patients affected by age,sex, race, genetic factors, hypertension, diabetes mellitus, systemic diseases, infections of thegenitourinary system. Among the most frequent complications were identified: Metabolicdisorders (electrolyte imbalance - 60%), seredechno-vascular (pericarditis, pleurisy - 11,4%),allergic reactions (11.4%), uremic (uremic polyserositis - 14,3%).

Key words : Chronic renal failure, hemodialysis, complications of hemodialysis.

RezumatScopul acestui studiu au fost examinarea fişelor de observaţie a 35 pacienţi cu IRC

terminală trataţi prin hemodializa în secţia de nefrologie şi hemodializă a SCM ”Sfînta Treime ”în perioada anilor 2008-2010, în vîrsta de 20-65 de ani şi paralel cu studierea o serie de indici cecaracterizează tratamentul specializat în Centrul de Dializă şi Transplant Renal din cadrul IMSPSpitalul Clinic Republican.

Pacienţi incluşi în studiu au fost repartizaţi în loturi conform etiologiei IRC, vîrstei, sexul,duratei tratamentului, prezenţei infecţiilor cronice hepatice virale, gradului de anemie.

Este stabilit că pentru progresarea IRC în faza terminală influenţează : vârstă, sex, rasă,factori genetici, hipertensiune arterială, diabet zaharat, boli sistemice, infecţii ale sistemuluigenito-urinar. Printre cele mai frecvente complicaţii au fost identificate: Tulburări metabolice(dezechilibru electrolitic - 60%), vasculare (pericardită, pleurezie - 11,4%), reacţii alergice(11,4%), şi uremice (poliserozită uremică - 14,3%).

Cuvinte cheie: insuficienţă renală cronică, hemodializa, complicaţii de hemodializă.

ActualitateaInsuficienţa renală cronică (IRC) reprezintă о problema medicală şi socio-economică

importantă. În anul 2006 în lume au fost inregistraţi circa 2 mln pacienţi care au beneficiat deterapie de substituţie în legătură cu IRC terminală [1,2,9]. Din ei, 1,5 mln s-au aflat la tratamentcu hemodializă [1,2,5]. Necesitatea reconştientizării managementului acestei maladii, sedatorează sporirii anuale cu 10-20 % a numărului de pacienţi cu IRC terminală, ce necesită untratament costisitor de suplinire a funcţiei renale. Numărul real de cazuri de IRC avansată poatefi de 3-6 ori mai mare ca urmare a subdiagnosticării şi adresării tardive a pacienţilor din păturilesocial vulnerabile după ajutor medical [3,4,8]. Pe plan global, la momentul actual se apreciazăcirca 400-500 mln de persoane cu patologii renale cronice [5,6,7].

Elaborarea şi implementarea procedurilor de suplinire a funcţiei renale a dat posibilitate dea prelungi viaţa pacienţilor cu IRC. Simultan s-a aprofundat înţelegerea mecanismelor deprogresie a bolii cronice de rinichi, precum şi a complicaţiilor ei. Cunoştinţele acumulateactualmente s-au cristalizat într-un complex de măsuri preventive de tratament menite să încetezeprogresia şi să amelioreze evoluţia complicaţiilor IRC.

211

ScopulCaracteristica compararivă a pacienţilor cu IRC terminală trataţi prin hemodializa

programată în 2 centre specializate din mun. Chişinău (Spitalul Clinic Republican, SpitalulClinic Municipal ” Sfînta Treime ”).

Obiectivele1. Determinarea particularităţilor clinico-evolutive la pacienţi cu IRC în loturile studiate.2. În baza investigaţiilor efectuate de apreciat structura şi frecvenţa complicaţiilor specifice la

pacienţii aflaţi la tratament prin hemodializă.3. Determinarea particularităţilor clinico-evolutive a IRC la pacienţi cu diabet zaharat, trataţi

prin hemodializa cronică.

Materiale şi metode În cadrul acestui studiu au fost examinate fişele de observaţie a 35 pacienţi cu IRC terminalătrataţi prin hemodializa în secţia de nefrologie şi hemodializă a SCM ” Sfînta Treime ” înperioada anilor 2008-2010. Paralel au fost studiaţi o serie de indici ce caracterizează tratamentulspecializat în Centrul de Dializă şi Transplant Renal din cadrul IMSP Spitalul Clinic Republican. Din fişele de observaţie s-au extras următoarele date: datele clinice (debutul,simptomatologia, evoluţia clinică a maladiei), date paraclinice (analiza generală a sîngelui,analiza sumară a urinei, analiza biochimică a sîngelui, urocultura, RFG), investigaţiisuplimentare (examenul cu ultrasunet a rinichiilor, scintigrafia dinamica a rinichiilor). Pacienţi incluşi în studiu au fost repartizaţi în loturi conform etiologiei IRC, vîrstei, sexul,duratei tratamentului, prezenţei infecţiilor cronice hepatice virale, gradului de anemie. Datele investigaţiilor obţinute au fost prelucrate statistic (computerizat) prin metodeleanaliză variaţională, descriptivă. Rezultatele aprecierilor cantitative ale valorilor parametrilorstudiaţi au fost supuse analizei statistice după metoda cercetării selective cu aprecierea mediiloraritmetice şi eroriilor lor. Pentru aprecierea gradului şi caracterul modificărilor parametrilorstudiaţi au fost utilizată metoda calculării valorilor medii relative şi erorilor lor. Valoarea medierelativă s-a apreciat după metoda tradiţională. Datele obţinute au fost prelucrate computerizat cuaplicarea setului de programe statistice Microsoft Excel.

Rezultate şi discuţii Conform datelor Statistice ale Serviciului de Dializa din Republica Moldova, la începutulanului 2009 au fost 366 de pacienţi la tratament, deserviţi în 7 Centre de Dializă, asigurate cu 77de aparate de dializă. În republică pe parcursul anului 2008 au fost efectuate aproape 40 de miişedinţe de dezintoxicare. Majoritatea pacienţilor sunt trataţi prin hemodializă: actualmente numai2 pacienţi fac tratament prin dializă peritoneală. Pe parcursul anului 2008 substituţie artifìcială afuncţiei renale a fost iniţiată la 104 pacienţi noi [ 2, 3, 5 ].

Critreriul 1. Repartizarea pacienţilor conform duratei tratamentului de substituţie renală : În Centrul de Dializă şi Transplant renal al SCR, la finele anului 2008 [ 5 ], timp de un ans-au aflat la dializă 20% din pacienţi, 2-5 ani - 44% pacienţi, 6-10 ani - 28,8% pacienţi, > 10 a ni- 7,2% pacienţi. Durata medie de aflare la dializă - 4,72±3,57 ani. În Centrul de dializă al SCM “ Sf.Treime “ între a. 2008 şi 2010 ( n=35 ) : ≤ 1 an – 25,7 %,2-5 ani – 48,6 %, 6-10 ani – 17,1 %. Durata medie tratamentului de substituţie renală 2,57 ±1,7 % ani.

Criteriul 2. Repartizarea pacienţilor conform etiologiei insuficienţei renale croniceterminale: În Centrul de Dializă şi Transplant renal al SCR, la finele anului 2008 [ 5 ], din punct devedere etilogic a predominat glomerulonefrita cronică- 50% şi pielonefrita cronică- 20%, urmatede nefropatiile ereditare şi congenitale ( în total ~ 20%), diabetul zaharat ş.a. Repartizarea pacienţilor conform etiologiei insuficienţei renale cronice terminale în Centrulde dializă al SCM “ Sf.Treime “ la finele anului 2010 : glomerulonefrita cronică – 30,2 %,

212

nefropatie diabetică – 28 %, pielonefrita cronică– 25,5 %. Predomină diabetul zaharat (DZ) tip II– 60 %. DZ tip I – 40 %.Criteriul 3. Repartizarea pacienţilor în dependenţa de sex : Printre pacienţii dializaţi în Centrul de Dializă şi Transplant Renal al SCR la finele anului 2008 aupredominat bărbaţii (66,1%) [ 5]. Repartizarea pacienţilor în dependenţa de sex în Centrul de dializă al SCM “ Sf.Treime,,între a. 2008-2010 ( n=35 ). Din cei 35 pacienţi: 13 sunt femei ( 37 %), 22 sunt barbaţi ( 63 %).Criteriu 4. Repartizarea pacienţilor conform gradului de HTA : În Centrul de Dializă şi Transplant Renal al SCR, la finele anului 2008 [5].48,4% din pacienţi auavut ТА normală, 25%- HTA gr. I, 20,1% - HTA gr. II şi numai 6,5% - HTA gr.III. În Centrul de dializă al SCM “ Sf.Treime ,, între a. 2008-2010 ( n=35 ): suferă de HTA gr. I- 31,8 %, de HTA gr. II – 31, 8 % şi de HTA gr.III – 36,8 %. Predomină HTA gr. III – 36,4 %Criteriul 5. Repartizarea pacienţilor conform gradului de anemie : În Centrul de Dializă şi Transplant Renal al SCR, la finele anului 2008 [5]: Hemoglobină normalăeste înregistrată numai la 7% pacienţi, anemie gr. I este diagnosticată la 35,7% pacienţi, anemie gr. II - la41,7% pacienţi şi anemie gr. III - la 15,6% bolnavi. În Centrul de dializă al SCM “ Sf.Treime “ între a. 2008-2010 ( n=35 ) : Hb normal– 2,8 %,anemie gr.I – 37,2 %, anemie gr. II – 28,6 %, anemie gr. III - 31,4 %Criteriu 6. Repartizarea pacienţilor conform prezenţei infecţiilor cronice hepatice virale În Centrul de Dializă şi Transplant Renal al SCR, la finele anului 2008 [5]: Hepatitele virale absentenumai la 36,8% pacienţi. HVC la 50% din pacienţi, HVB - la 7,5% pacienţi, coinfecţie - la 5,7% dinpacienţii dializaţi. Repartizarea pacienţilor conform prezenţei infecţiilor cronice hepatice virale în Centrul dedializă al SCM “ Sf.Treime “ între a. 2008-2010 ( n=35 ) : Hepatitele virale absente – 79,9 %,HVC – 14,3 %, HVB – 2,9 %, HVB + HVC- 2,9 %.

Criteriul 7. Durata aflării pacienţilor cu insuficienţa renală cronică la hemodializa în dependenţa deetiologie.

Maladia <1 an (10) 2-5 ani (17) 6-10 ani (6) < 10 ani (3)Glomerulonefritacronică (11)

55,5 % (6) 35,3 % (4) 16,7 % (1)

Nefropatiadiabetică (10)

33,3 % (3) 29,4 % (5) 33,3 % (2)

Pielonefritacronică (8)

17,65 % (3) 50 % (3) 66,6 % (2)

Polichistoza (3) 11,2 % (1) 11,75 % (2)Anomalii (2) 2,95 % (1) 33,4 % (1)Altele (1) 2,95 % (1)

Criteriul 8. Supraveţuirea pacienţilor aflaţi la hemodializa în dependenţa de etiologie înSCM “ Sf.Treime“ între a. 2008-2010 ( n=35 ) :

Structura pacienţilor decedaţi: 7 din 35 ( 24 %), inclusiv glomerulonefrita cronică –38,46%, pielonefrita cronică – 38,46 %, nefropatie diabetică – 23,08 %

Etiologia IRC Durata medie pîna lahemodializa (ani)

Durata medie aflăriipacienţilor la hemodializa(ani)

Glomerulonefrita cronică ≈ 6, 1 ≈ 2,1Pielonefrita cronică ≈ 15,5 ≈ 4,0Nefropatie diabetică ≈ 16,2 ≈ 1,8Polichistoza / Anomalii ≈ 13,5 ≈ 2,75

213

Criteriul 9. Prezenţa complicaţiilor majore la pacienţi decedaţi:Anemie (7) – 100 %Dereglări osteo-articulare (1) – 14,2 %Dereglări cardio-vasculare (7) – 100 %Infecții sist. uro-genital (5) – 71,4 %Oncopatologie (1) – 14, 2 %

Figura 1. Complicaţii tratamentului prin HD

Criteriul 10. Gradele de HTA în dependenţa de etiologia IRC:

Etiologia IRCGr. I (uşoară)TAS (140-159)TAD (90-99)7 pacienţi

Gr.II (moderată)TAS(160-179)TAD (100-109)7 pacienţi

Gr. III (severă )TAS (≥ 180 )TAD (≥ 110 )8 pacienţi

Glomerulonefritacronică

2 (28,57 %) 4 (57,14 %) 5 (62,5 %)

Nefropatie diabetică 2 (28,57 %) 3 (42,86 %) 3 (37,5 %)Pielonefrita cronicăPolichistoza 1 (14,3 %)Anomalii 1 (14,3 %)Altele 1 (14,3 %)

Concluzii1. Cauzele principale ale IRC terminale la pacienţii dializaţi în mun. Chişinău sunt

glomerulonefrita cronică, pielonefrita cronică şi diabetul zaharat. Predomină diabetzaharat tip II (60%).

2. Particularităţile clinico-evolutive ale IRC sunt determinate de stări de HTA - 62,8 %,anemie – 87 % , dereglări osteo-articulare şi infecţii tractului renourinar.

3. În baza indicilor paraclinici a fost apreciată prezenţa complicaţiilor specifice a pacienţiloraflaţi la tratamet prin hemodializă: dereglări metabolice (sindromul dezechilibrului,dereglări electrolitice - 60 %), dereglări cardio-vasculare (pericardite, pleurezii - 11,4%), dereglări alergice ( diferite reacţii alergice, cea mai frecventă – pruritul - 11,4 %),dereglări uremice (encefalopatie uremică, hiperexcitabilitate musculară, dereglărilenecorijabile ale coagulării, intoleranţă digestivă majoră, poliserozita uremică- 14, 3 %).

4. În comparaţie cu centrul de dializă din Spitalul Clinic Republican în secţia de dializă alSCM “ Sf. Treime“ se observă un procent mărit de bolnavi cu DZ (28 %). Predominădiabetul zaharat (DZ) tip II – 60 %. DZ tip I – 40 %.

214

5. Indicii tratamentului prin hemodializă în secţia Nefrologie a SCM “ Sf.Treime “ : În etiologia IRC predomină: glomerulonefrita cronică-30,2%, nefropatie diabetică,

pielonefrita cronică -25,5 %. Vîrsta 46 - 60 de ani –34,3 %. Ponderea bărbaţilor înstructura morbidităţii a IRC este 63 %. Hepatitele virale la pacienţi dializaţi absente în79,9 % cazuri. Durata medie tratamentului de substituţie renală 2- 5 ani.

Bibliografie1. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for cronic kidney

disease: evaluation, classification, and stratification. Am.J.Kidney. Dis., 2002; 39 ( Suppl.2 ): S1-246.

2. Protocol clinic naţional. Insuficienţa renală cronică terminală sub dializă. Chişinău, 2009.3. Protocol clinic naţional. Insuficienţa renală cronică. Chişinău, 2008.4. Romoşan I., Rinichiul Ghid diagnostic şi terapeutic. Editura Medicală. Bucureşti, 1999.5. Tănase A., Cepoida P. Insuficienţa renală. Chişinău, 2009.6. Tănase A., Urologie şi nefrologie chirurgicală (Curs de prelegeri). Chişinău, 20057. Ursea N., Rinichiul artificial şi alte mijloace de epuraţie extrarenală. Editura Fundaţia

Română a rinichiului. Bucureşti, 2009.8. Научное общество нефрологов, Нефрология (Национальное руководство). Москва,

издательство ,, ГЭОТАР - Медиа,, 2009.9. Тареева Е.И. Нефрология. Руководстводля врачей. Mосква, 2000.