Transcript
  • Tumorile colorectaleDr.Tudor Arbana

  • IntroducereTumorile epiteliale reprezint o cauz major de morbiditate i mortalitateColonul i rectul reprezint segmentele intestinale cel mai frecvent afectate de tumori primitiveAdenocarcinomul colorectal reprezint 70% din toate malignitile tractului gastrointestinalTumori benigne, n principal epiteliale, sunt prezente la 25 pn la 50% din adulii mai vrstnici

  • TerminologiePolipul este o excrescen mucozal (generat de hamartom, inflamaie sau proliferare epitelial cu displazie) care proemin n lumenul intestinal. Poate fi sesil sau pediculat

  • TerminologieLeziunile polipoide reprezint mase inflamatorii, hamartoame sau tumori cu origine la nivelul submucoasei sau tunicii musculare, care proemin n lumenPolipoza este definit de prezena de polipi multipliiSindroamele polipozice sunt ereditare i se caracterizeaz i ele prin prezena de multiplii polipi pediculai sau sesili ai mucoasei

  • ClasificareNon-neoplazici (inflamaie, maturaie sau arhitectur anormal)Polipi hiperplaziciPolipi hamartomatoi (juvenili & Peutz-Jeghers)Polipi reactiviPolipi inflamatoriPolipi limfoiziPolipi mucozali (mucoas normal n configuraie polipoid)Polipi neoplazici (proliferare anormal i displazie a epiteliului)Polipi benigni (adenoame)Leziuni maligneAdenocarcinomCarcinoidCarcinom de regiune analLeziuni mezenchimaleTumori stromale gastrointestinale (benigne & maligne)Altele ( lipom, neurom, angiom, sarcom Kaposi)Limfom

  • Polipi non-neoplaziciReprezint 90% din polipii epiteliali de la nivelul intestinului grosntlnii la peste jumtate din persoanele care au peste 60 aniTipuriPolipi hiperplaziciPolipi hamartomatoiPolipi inflamatoriPolipi limfoiziPolipi mucozali

  • Polipi hiperplaziciAsimptomatici > 50% localizai la nivel rectosigmoidian, 20% la nivelul colonului ascendentLeziuni sesile, netede, rotunjite, mici (0,5 cm)Frecvent multipliiCompui din glande i cripte distincte, mrginite de celule caliciale mature i celule absorbtive difereniate (n dini de fierstru)Polipii pur hiperplazici nu au potenial malignPolipii hiperplazici de mari dimensiuni pot conine focare de transformare adenomatoas (adenoma serrata)

  • Polipi hamartomatoiHamartom: cretere focal de celule i esuturi proprii organului la nivelul cruia apare. Dei elementele celulare sunt mature i identice cu cele ale organului normal, ele nu reproduc arhitectura normal a esutului invecinatPolipi juveniliPolipi Peutz-Jeghers

  • Polipi juveniliCopii sub 5 ani, la nivelul rectului. La aduli, la nivelul colonului, numii polipi de retenieLeziuni solitare, mari (diametru de 1-3cm), netede sau uor lobulate, rotunde, cu un cap mai roiatic i pedicul subire, deseori erodateClinic: rectoragii nedureroase dup defecaie, autoamputare sau prolabare prin anusTubuli dilatai sau transformai chistic mrginii de epiteliu normal care produce mucin, ncorporai ntr-un exces de lamina propria; ulceraie; inflamaie acut la nivelul stromei; fr displazieNu au potenial malign

  • Sindromul polipozei juvenileTransmitere autosomal dominantNumeroi polipi de tip juvenil la nivelul colonului, uneori n intestinul subire sau stomacExist o form rar care se manifest la sugarPoate fi asociat cu defecte congenitale ale craniului i inimii, palatoschizis, polidactilie i malrotaie intestinalPoate asocia displazie: 30% uoar, 15% moderat, 2% severTransformare malign?

  • Sindrom CowdenVariant de polipoz juvenilHamartoame gastrointestinale i cutanateLeziuni proliferative ale snului. Femeile au un risc de 30 pn la 50% de a dezvolta cancer de sn pn la vrsta de 50 aniLeziuni proliferative ale tiroidei, n special carcinom folicular

  • Sindrom Cronkhite-CanadaPolipoz gastrointestinal hamartomatoas sau inflamatorieHiperproducia de mucin este cauza pierderii excesive de proteine i a tulburrilor electrolitice severeModificri ectodermale:alopecie, hiperpigmentare cutanat, atrofia unghiilor

  • Polip Peutz-JaghersDe mari dimensiuni (pn la 5cm), pediculat, cu un contur ferm, lobulatMiez central de fibre musculare netede cu ramificaii arborescente acoperite de mucoas normal. Prezint toate tipurile celulare normale, fr atipii

  • Sindrom Peutz-JaghersTransmitere autosomal dominantPolipi la orice nivel al tractului gastrointestinal dar cel mai frecvent pe intestinul subireHiperpigmentare (tipic perioral dar i la nivelul degetelor, palmelor i tlpilor, mucoasei bucale i perianal)Pot apare carcinoame n contiguitate cu polipii P-J (n special cu cei gastrici sau duodenali)Predispoziie de a dezvolta cancer n alte organe: ovar, cervix uterin, testicul, pancreas, sn, plmn

  • Polipi non-neoplaziciInflamatoriAfeciuni inflamatorii cronice: BC, RCUH, ischemie, schistostomiazProtruzii digitiforme sau mase solide, de regul multipleEpiteliu reactiv, esut de granulaie i esut fibros n proporii diferiteLimfoiziAgregate de esut limfoid asociat mucoaselor reactiv, cu centrii germinativi proemineni, situai la nivelul mucoasei i submucoasei

  • Polipi neoplazici (adenoame)Toate adenoamele sunt rezultatul proliferrii i displaziei epiteliale, al crei grad extrem de severitate este reprezentat de carcinomul in situSe ntlnesc n special la nivelul intestinului gros20 pn la 30% din indivizii pn n 40 ani, 50% din cei peste 60 aniDistribuie egal pe sexeSporadici sau familialiAspectul variaz de la mici pediculai la voluminoi sesiliProliferare epitelial cu pierderea orientrii bazale a nucleilor (pseudostratificare)ClasificareAdenom tubular cu mai puin de 25% component viloasAdenom vilos cu mai mult de 50% arhitectur viloasAdenom tubulovilos cu ntre 25 i 50% arhitectur viloas

  • Leziuni precursoareCripte aberanteCripte eliptice i neregulateIndividuale sau n focare uor supraelevateEndoscopie cu magnificaie

  • Adenoame tubulare75% din toi polipii neoplaziciVrsta medie 60 ani75 % situai la nivelul colonului distal i rectuluiPeste 50% sunt uniciMrimea variaz de la civa mm (sesili) la civa cm (n general pediculai)Pediculul are un miez central de esut fibrovascular acoperit cu mucoas colonic displazic

  • Adenoame viloaseCele mai rareVrsta medie 60-65 ani, distribuie egal pe sexe75% localizate n regiunea rectosigmoidianMai mari, pn la 10cm n diametru; majoritatea sunt leziuni sesile extinse, care proemin 1-3cmProiecii papiliforme de epiteliu adenomatos cu un miez fibrovascular delicatPn la 40% prezint carcinom invazivAdenoame tubuloviloaseFrecven, dimensiuni i potenial malign intermediar

  • Manifestri cliniceAdenoamele mici sunt de regul asimptomatice, se pot manifesta prin sngerri oculteAdenoamele viloase sunt mult mai frecvent simptomatice datorit rectoragiilor sau secreiei de material mucoid bogat n proteine i electrolii, care poate duce la hipoproteinemie sau hipopotasemieAdenoamele situate n imediata proximitate a ampulei Vater pot genera obstrucie biliar

  • Secvena adenom - carcinomPrevalena adenoamelor evolueaz n paralel cu a CCRPreced CCR cu 5-10 aniFAP dezvoltarea CCR este inevitabilndeprtarea polipilor adenomatoi scade incidena CCRCCR coexist cu esut adenomatosLocalizarea CCR corespunde cu cea a polipilor mari, viloi, cu displazie severModificri genetice similare

  • Secvena adenom carcinommucoas normaladenomdisplazie severcancer2-5 ani5-10 ani

  • DisplaziaUoar70-86%Nuclei n poziie bazal, hipercromatici, alungii; glande ramificate, nmuguriteModerat18-20%Nuclei stratificai, pleomorfici, cu nucleoli proemineni, raportul nucleo-citoplasmatic; aglomerarea glandularSever stratificarea, pleomorfismul i numrul nucleolilor; aglomerare extrem a glandelorCarcinom in situStratificare celular cu pierderea polaritii; apariia de glande n interiorul glandelor aspect cribriform; membrana bazal nu este interesat

  • DisplaziaDisplazie de grad nalt: displazie sever + carcinom in situ5-10%Carcinom intramucozalinvazia laminei propria; nu metastazeaz nu exist limfatice deasupra muscularis mucosaeCarcinom in situ sau intramucozal = carcinom neinvazivCarcinom invaziv depete muscularis mucosae5-7%

  • Potenialul malign al adenoamelor cu dimensiunea cu proporia structurii viloase cu gradul displazieiCele trei caracteristici sunt interdependenteAdenoame cu patologie avansat oricare din urmtoarele: 1 cmStructur viloasDisplazie de grad nalt sau carcinom

  • Polipoza adenomatoas familialPrevalen 1/5000Transmitere autosomal dominant cu penetran de 80-100%Gena APC de pe braul lung al cromozomului 5Mutaii germinale: protein APC trunchiat prin apariia unui codon STOPMutaii somatice: tind s se acumuleze n mutation cluster regionn mod normal particip la un complex proteic care leag i fosforileaz -catenina (factor transcripional care activeaz gene care promoveaz apariia adenoamelor)

  • Gena APC de supresie tumoral3'5'Codon 1309

  • Polipoza adenomatoas familialClinic: sute, mii de polipi colonici adenomatoi50% polipi la RSS la 15 aniCCR inevitabil la 10-15 ani de la instalarea polipozein ciuda screening-ului i supravegherii 15% au CCR la colectomiePolipi gastrici 30-100%, majoritatea polipi glandulari fundici (1-5 mm); la 5% din pacieni polipi adenomatoi n antruAdenoame duodenale 60-90% n regiunea periampular; 50-85% transformare adenomatoas a papilei Vater 4-12% adenocarcinoame periampulare, principala cauz de deces dup colectomieEDS la interval de 1-3 ani dup colectomieAdenoame jejunale 40% i ileale 20% - videocapsul?

  • VarianteSindrom GardnerPolipoz gastrointestinal + osteoame (mandibul, craniu, oase lungi)Exostoze, anomalii dentare (chiste mandibulare, dini impactai sau supranumerari)Hipertrofia congenital a epiteliului pigmentar retinianTumori desmoide (fibromatoz mezenteric difuz), chiste epidermoide, fibroame, lipoameTumori tiroidiene i de suprarenaleSindrom TurcotAdenoame colonice + tumori primitive de SNC (meduloblastoame)FAP atenuat>100 polipi colonici, mai curnd plani dect polipoizi, localizai proximalPolipi glandulari fundici, adenoame gastrice i duodenale, adenocarcinoame periampulareCCR apar mai trziu (55 ani)

  • Diagnostic i tratamentTestare genetic la 10-12 ani pentru mutaii cunoscuteDac este pozitiv sigmoidoscopieProctocolectomie total cu ileostom sau anatomoz ileoanal cu rezervor (pouch) ilealdac se opteaz pentru ileorectoanastomoz, chiar cu RSS bianual i fulguraia polipilor 3/5 dezvolt cancer rectal cu supravieuire la 5 ani de 25%Polipi fundici gastrici cu displazie sau adenomatoi, polipii duodenali viloi, mari, cu displazie nalt sau simptomatici trebuie rezecai endoscopicAnual examinri ecografice sau tomografice pt.cancer pancreatic, tiroidian, de SNC sau hepatoblastom

  • Adenocarcinomul colorectalReprezint 98% din cancerele colorectaleLa 50 ani riscul pe via de a dezvolta CCR este de 5% pentru femei respectiv 6% pentru brbaiIncidena maxim n decadele 6 i 72008: al III-lea cancer ca frecven la brbai i al II-lea la femei; 1.234.000 cazuri noi (60% n regiunile dezvoltate); 608.000 decese (a IV-a cauz de deces prin cancer)

  • Inciden i mortalitate

  • Brbai/femei

  • 0 4.3 7.5 14.8 36.0 61

  • Variaia incidenei

  • Variaia mortalitii

  • Europa

  • Topul judeelorMortalitate crescutAradPrahovaTimiBucuretiSibiu

    Mortalitate sczutVlceaIalomiaGorj

  • Factori de riscVrstaAntecedentele personale de CCR sau adenoameDiet bogat n grsimi, srac n fibreBoal inflamatorie intestinalColit ulcerativ dup 7 ani de evoluie, 10%/10 aniBoal Crohn dup 10 ani, pentru pancolitSindroame polipoziceIstoric familial de CCRSindroame de cancer colonic ereditarUreterosigmoidostomia29% dezvolt adenoame sau carcinoame n vecintatea stomei la 20-26 ani de la intervenieAcromegaliaPrevalen de 5-25% pentru CCR, respectiv 14-35% pentru adenoameColecistectomie

  • Riscul de CCR020406080100Populaia generalAntecedente personale de neoplazie colorectalBoal inflamatorie intestinalMutaii HNPCCFAP5%15%20%15%40%70%80%>95%Riscul pe via (%)

  • Riscul familial pentru CCRRiscul pe via (%)Membrii ai familiei afectaiNiciunulUnul 1Unul 1 i doi 2Unul 1
  • Susceptibilitatea ereditar pentru CCRSporadic (65%85%)Familial (10%30%)Cancer colorectal nonpolipos ereditar (HNPCC) (5%)Polipoz adenomatoas familial (FAP) (1%)Sindroame rare de CCR (
  • Cancerul reprezint o anomalie a ciclului celularCarcinomul este o boal genetic dar care nu este obligatoriu motenit

  • Ipoteza Knudsen a dublei lovituri

  • Gene a cror mutaii pot produce cancerOncogeneOncogene celulare: c-oncOncogene virale: v-oncProto-oncogene, activate prin mutaii n c-oncGene de supresie tumoralGene de reparare a ADNp53

  • Activarea proto-oncogenelor

  • Gene de supresie tumoralFuncia lor normal este de a controla diviziunea celular. Ambele alele trebuie s sufere mutaii pentru a pierde activitatea geneiPrima mutaie este motenit sau somaticA doua mutaie este reprezentat de un eveniment major care duce la pierderea heterozigozitii n aria nvecinat genei

  • Nepotriviri ADNLezarea nucleotidelor din ADNdcncorporarea greit de nucleotideNucleotide ratate sau adugate

  • Leziuni ADN dobndite-C-A--T-A--G-T--G-T-M Demetilare

  • ncorporare greit de nucleotide-C-A-G-C-T--G-T-C-C-A--C-A-G-C-T-

    -G-T-C-C-A--C-A-G-C-T--G-T-T-C-A-

    -C-A-G-C-T--G-T-C-C-A-Copiere corectSubstituie CT

  • Nucleotide adugate-C-A-G-C-T--G-T-C-C-A--C-A-G-C-T-

    -G-T-C-C-A-

  • Gene de remediere a nepotrivirilor (mismatch repair genes - MMR)MLH1 (3p21)PMS1 (2q31-33)PMS2 (7p22)MSH2 (2p16)MSH3 (5q3)MSH6 (2p16)

  • Remediere defectuoas a nepotrivirilorDefecte ale genelor MMR i a funcionrii acestoraInstabilitatea microsateliilorDezvoltarea cancerului90% din HNPCC20% din CCR sporadice30% din cancerele uterine sporadice

  • p53Oprete progresia prin ciclul celular ca rspuns la deteriorarea ADNIniiaz apoptoza dac leziunile celulare sunt severeEste un factor de trasncripie care, odat activat, ntrerupe transcripia unui set de gene (mai multe implicate n stimularea creterii celulare) stimulnd n schimb expresia genelor implicate n controlul ciclului celular

  • Apariia canceruluiActivarea oncogenelorInactivarea genelor de supresie tumoralDefecte ale remedierii nepotrivirilor ADNSusceptibilitate la acumularea de mutaii

  • Transformarea malign este un proces multistadial

  • Carcinogeneza colonic

  • Carcinogeneza colonicEpiteliu normalAdenomCarcinomAPCK-ras DCC p53Iniiere tumoralProgresie tumoralCCR sporadicFAPHNPCCNormalNormalNormalNormalAcceleratAccelerat

  • Sindroame de CCR ereditarIniiere tumoralPierderea funciei ambelor alele APCFAP (< 1% din CCR)una din alele este motenit ntr-o form mutant (mutaie germinal)Pierderea sau mutaia celeilalte alele (mutaie somatic) adenoame (la vrst mai tnr i n numr mai mare)Numrul mare al adenoamelor crete riscul CCRProgresie tumoralHNPCC (6%)Mutaii ale genelor MMR instabilitatea microsateliilorNumr de adenoame similar populaiei generaleEvoluia ctre carcinom este mai rapid (adenoame mici dar cu patologie avansat)

  • HNPCCTransmitere autosomal dominantPenetran 80%Mutaii ale genelor MMRVrst tnr la diagnostic (~45 ani)Predomin localizrile proximaleCancere extracolonice: endometru, ovar, stomac, tract urinar, intestin subire, ci biliare, tumori cutanate sebacee

  • Mutaii genetice n HNPCCMSH2 ~30%MLH1~30%PMS1 (rare)PMS2 (rare)MSH6 (rare)Necunoscute ~30%SporadicFamilialHNPCCFAPSindroame rare CCR

  • Riscul de cancer n familiile HNPCCColorectal 80% Endometrial 20-60% Gastric 13-19%Ovarian 9-12%Tract biliar 2%Tract urinar 4%Intestin subire 1-4%Creier/SNC 1-3%

  • Criteriile Amsterdam de diagnostic al HNPCCCel puin trei rude cu CCR (una rud de gradul I cu celelalte dou)Afectare a cel puin dou generaiiUnul sau mai multe cazuri de CCR naintea vrstei de 50 ani

  • Criteriile Bethesda testare pt. MSIIndivizi din familii care ndeplinesc criteriile AmsterdamIndivizi cu dou cancere asociate HNPCCCCR sincrone sau metacroneCancere extracolonice asociate: endometriale, ovariene, gastrice, hepatobiliare, de intestin subire, carcinom tranziional al pelvisului renal sau ureteruluiIndivizi cu CCR i o rud de gradul I cu CCR i/sau cancer extracolonic asociat HNPCC i/sau adenom colorectal; unul din cancere diagnosticat mai devreme de 45 ani iar adenomul mai devreme de 40 aniIndivizi cu CCR sau cancer endometrial nainte de 45 aniIndivizi cu CCR drept cu histologie nedifereniat (solid/cribriform) diagnosticat nainte de 45 aniIndivizi cu CCR cu celule n inel cu pecete diagnosticat nainte de 45 aniIndivizi cu adenoame diagnosticate nainte de 40 ani

  • Localizare38% - cec i colon ascendent (colon drept)35% - sigmoid (colon stng)18% - colon transvers8% - colon descendent1% - localizri multiple

  • MorfologieCec i colon ascendentMari, conopidiforme, deseori necroticeColon distal i rectAfecteaz o proporie mai mare din circumferin (limfaticele colonice au dispoziie circular) producnd o constricie inelar (strom fibroas mai bogat)Se pot ulceraUneori infiltrative (mai ales n bolile inflamatorii)

  • HistologieADK moderat difereniatADK nedifereniatADK mucinos - coloidADK cu celule n inel cu pecete

  • Manifestri cliniceCCR poate evolua 5 ani nainte s devin simptomaticSngerri oculte cu dimensiunile i gradul de ulceraieLocalizareColon proximalSimptome constituionale generate de anemieRareori scaune hematochezice (ca mahonul)Discomfort abdominal vagMas tumoral palpabilRareori obstrucie de intestin subire afectarea valvei ileo-cecaleColon stng i rectDureri abdominale colicative mai ales postprandialModificarea tranzitului (n special alternan diaree-constipaie)Tenesme rectaleHematochezie cu snge rou

  • Simptome greit atribuiteDiverticulozDureri abdominale, sngerare, modificarea calibrului scaunuluiSindrom de intestin iritabilDureri abdominale, modificri de tranzitBoal hemoroidalRectoragiiAnemie considerat cronic simplVrsta nu este singurul factor de risc!

  • DiagnosticColonoscopieIrigografie cu dublu contrastDiagnostic uneori dificil pentru cancerele de rect i sigmoidSigmoidoscopie flexibil + irigografieDiagnostic radiologic sau rectosigmoidoscopic colonoscopie50% leziuni adiionale10% modificarea planului operator

  • MetastazeLimfatice: ganglioni limfatici regionaliFicat prin circulaia portal10-25% au metastaze hepatice la diagnostic 60% n cursul bolii (70-80% n primii 2 ani de la rezecia primar)Locaia iniial n 1/3 din CCR recurente (2/3 n momentul decesului)Rareori direct plmni, ggl limfatici supraclaviculari, os, creierCu excepia rectului distal prin intermediul plexurilor venoase paravertebraleSupravieuirea dup detecia metastazelor 6-9 luni (hepatomegalie tumoral) 24-30 luni pentru nodul mic hepatic

  • Stadializare TNM

  • Caracteristici prognostice (1)AnatomopatologiceProfunzimea penetrrii peretelui intestinalNumrul ganglionilor regionali afectaiGradul diferenierii histologiceMucinos/coloid, cu celule n inel cu pecete, schirosInvazie venoas, limfatic sau perineuralGradul inflamaiei i reaciei imunologice localeMorfologia: polipoide/exofitice prognostic mai bun dect ulcerate/infiltrativeDimensiunile nu afecteaz prognosticul!MoleculareMSI prognostic mai bun dect CIN

  • Caracteristici prognostice (2)ClinicePacient asimptomatic (diagnosticat prin screening) prognostic mai bunDurata simptomelor nu are efectPrezentare pentru rectoragiiObstrucie sau perforaie prognostic prostLocalizareColon > rectColon stng > colon dreptVrst < 30 ani prognostic prost (3% din CCR, doar 11% au factori predispozani)Nivelurile crescute de CEA agraveaz prognosticulMetastaze la distan (25% la dg., 50% n evoluie)

  • TratamentChirurgicalEvaluare preoperatorie:examen clinic, Rx pulmonar, CT abdominal, teste hepatice, CEA (pentru rect ultrasonografie endoscopic sau RMN)Colonoscopie total pentru identificarea neoplaziilor sincroneChiar n prezena metastazelor intervenia chirurgical se impune datorit simptomelor asociate tumorii (sngerare, obstrucie)

  • Intervenie chirugical (1)Rezecia n limite de siguran oncologic a tumorii cu rezecia en-bloc a drenajului limfatic 90% complet rezecabileDepinde de localizareCec i ascendent hemicolectomie dreaptSegment de ileon terminal din colonul transversFlexur splenic i descendent hemicolectomie stngTransvers distal, descendent i sigmoidSigmoid nu este necesar rezecia transversului

  • Intervenie chirurgical (2)RectPeste 12 cm de la OA rezecie anterioar joas (margine inferioar de 5 cm)Pn la 7-8 cm de OA rezecie abdominoperineal (amputaie)ntre 7-11 cm poate fi folosit oricare din proceduri n funcie de mrimea tumorii, a pelvisului, gradul de difereniere al tumoriiRadioterapia neoadjuvant poate permite conservarea sfincterului analObstrucie sau perforaie: rezecia tumorii i colostom de diversieExtensie n organele vecine: rezecia en-bloc a segmentelor invadate; radioterapia preoperatorie permite rezecia tumorilor care invadeaz structuri osoaseMetastazele hepatice unice (multiple?) pot fi rezecate chirurgical (crioablaie, radiofrecven)

  • Chimioterapie adjuvant5FU + leucovorinStadiul IIIStadiul II cu factori de risc: ADK coloid sau cu celule n inel cu pecete, ADK slab difereniate, nivele crescute de CEA preoperator, aneuploidie, etc.Metastaze hepatice sau pulmonare rezecateAsociate cu irinotecan (IFL) sau oxaliplatin (ROX-bolus; FOLFOX-infuzie)Rectul: st. II recuren local 25-30% (st.III 50%); radioterapia nu reduce recurenele sistemice i nu amelioreaz supravieuireaChimioradioterapie adjuvant sau neoadjuvant: infuzie prelungit de 5FU leucovorin, levamisol, irinotecan, oxaliplatinCapecitabin oral (Xeloda) preoperator ca radiosensibilizant

  • Chimioterapie CCR avansat sau metastaticBevacizumabAnticorp monoclonal recombinant umanizat care leag VEGF-A inhibarea angiogenezeiCetuximabAnticorp himeric mpotriva EGRF implicat n ciclul celular, supravieuirea celulei, invazie i metastazareInfuzie selectiv de chimioterapice n sistemul arterial hepatic

  • Evoluia chimioterapiei pentru CCR

  • Celul tumoralCelul endotelialPericitPDGFrVEGFr-1VEGFr-2VEGFr-3EGFrEGFrHER-2PDGFrPTKPTKPTKImatinibGefitinib/ErlotinibGefitinib/ErlotinibBevacizumabImatinibCetuximabTrastuzumabCOX-2

  • RadioterapiaPre sau/i postoperator n cancerele de rect st.II i IIIPalierea sngerrii sau dureriiProctit i enterit radicRecanalizare cu Nd:YAG laser sau argon plasma, cu ansa de polipectomieProtezare cu proteze metalice autoexpandabileTerapia endoscopic

  • Prevenia CCRPrimarIdentificarea i influenarea factorilor genetici, biologici i de mediu cu rol etiologic sau patogeneticSecundarIdentificarea i tratarea leziunilor preneoplazice sau neoplazice precoce existenteDiagnosticul precoce amelioreaz prognosticulCase finding evaluarea situaiilor clinice sugestive (ex.vrstnic cu anemie feripriv)Screening evaluarea unei populaii mari asimptomatice

  • Screening eficientBoala reprezint o problem major de sntate publicExist un tratament eficient dac boala este diagnosticatExist o metod de screening sensibil i specific, uor acceptat de medici i de pacieni (rat de acceptare >60%)

  • Metode de screening

  • Teste de hemoragie ocult pe baz de guaiac (Hemoccult)Conversia oxidativ a unui compus incolor ntr-unul colorat sub aciunea pseudoperoxidazic a Hb3 zile nainte i n timpul testrii pacientul evitCarne roie n sngeFructe i legume care conin peroxidaze (broccoli, conopid, ridichi, gulii)Medicamente: preparate de fier, vitamina C, aspirin, AINSTrebuie testate cte 2 probe din 3 scaune consecutiveLamele trebuie developate n 4-6 zile (fr rehidratare prealabil pentru pacienii cu risc mediu)

  • HaemoccultAvantajeLarg disponibilConvenabil (efectuat la domiciliu)IeftinComplian bun la pacienii motivaiDezavantajeDepinde de efectuarea corespunztoareDepinde de hidratarea MFAfectat de depozitareAfectat localizarea tumoriiCorectate de teste imunochimice care detecteaz globinaN.B. Dac este pozitiv trebuie urmat de colonoscopie

  • Rectosigmoidoscopie 2-5% din pacienii asimptomatici au neoplazie proximal avansat izolatCu vrsta crete proporia CCR proximaleAvantajeEfectuat n 5 minuteNu necesit sedarePregtire: clism (poate fi autoadministrat)Poate fi efectuat de personal mediuDezavantajeInvaziv (perforaie 1/25000; hemoragie 3,2%, durere 14%)Rat de acceptare 33-80% (n studii!)N.B. Dac este pozitiv trebuie completat cu colonoscopie sau irigografie

  • ColonoscopieDezavantajeNu este larg disponibilCostisitoareDepinde de pregtire corespunztoare i timpul accordat retragerii endoscopului 6 10 min ameliorarea tehnicii reduce CCR dezvoltat n intervalul dintre colonoscopii cu 50%Trebuie s fie complet (cel puin 95%)Procedur invaziv (0,2-0,3% complicaii semnificative, 0,1% mortalitate)Rat de acceptare < 20%

  • IrigografiaDei recomandat ca metod de screening nu exist studii referitoare la eficacitatea eiFolosit pentru pacienii la care colonoscopia eueaz

  • Stratificarea risculuiMediu50 ani, fr istoric personal sau familial de adenom sau CCRCrescutAntecedente personale de adenom sau CCR Antecedente familiale de adenom sau CCRrud de gradul I nainte de 60 ani sau 2 rude de gradul I la orice vrstLa 40 ani sau cu 10 ani naintea vrstei de diagnostic al celui mai tnr caznaltistoric familial de FAP pubertateIstoric familial de HNPCC la 21 aniBoal inflamatorie intestinalLa 8 ani de evoluie pentru pancolitLa 12-15 ani pentru colita stang

  • Strategii de screeningTest de hemoragie ocultRectosigmoidoscopieColonoscopie virtualMutaii ADN n scaunntr-o etapn dou etapeColonoscopieColonoscopie

  • Supraveghere dup polipectomie ACS 2006Polipi hiperplastici mici = colonoscopie normal la 10 ani (cu excepia sindroamelor polipozice)1-2 polipi mici (10 adenoame la
  • Supraveghere dup rezecie CCR ACS 2006curare perioperatorie de calitate a colonuluiTumori non-obstructive colonoscopie preoperatorieTumori obstructive colonografie CT sau irigografie cu dublu contrast preoperatorie curare colonoscopic la 3-6 luni sau intraoperatorieRezecie curativ CCR la 1 an de la colonoscopia perioperatorieColonoscopie normal la 1 an la 3 ani, dac este normal la intervale de 5 aniDac la 1 an suspiciune de HNPCC sau adenoame intervalul se scurteazSupravegherea pentru recidiva local a cancerului rectal la 3-6 luni pentru primii 2-3 ani prin proctoscopie rigid sau flexibil sau ultrasonografie endoscopic

    23*Cells either grow and divide with restraint ...or not! The many kinds of malignant growth that the term "cancer" represents all have one lethal attribute in common: The cells of the malignancy go through the cell cycle without restraint.These cells "defy" the control mechanisms that lie with them. What Is the Connection Among Cancer, the Cell Cycle, and Genetics?There are many protein molecules involved in the cell cycle, each is the product of a single gene. When there is a mutation in one of these genes, it can: increase the likelihood that a cell will become cancerous and eventually, through repeated, unrestrained division, overtake the normal cells, become malignant; and possibly spread, or metastasise throughout the body. Cancer can develop at almost any stage in life. There are some forms of cancer that develop very early, such as retinoblastoma (a cancer of the eye); others tend to develop in childhood, such as various forms of leukaemia, a cancer of the blood; and, of course, there are many forms that develop during adulthood. In each case, cancer is the result of a mutated gene, or a series of mutated genes, that lead to unregulated cell growth and haphazard controls over cell proliferation.**************Cancer Risk with HNPCC: CRC - 80% lifetime, 40% for 2nd primary


Top Related