Dr. Daniela Mitrofan- medic primar urgen Dr. Ioana Bena- medic primar urgenDr. Cristina Marii medic primar pediatrieDr. Florin Pintea medic rezident urgenDr. Carmen Balogh-medic rezident urgen

IntroducereDate limitate privind epidemiologia, Sacchetti A, MoyerV, Baricella R et al. Primary cardiac arrhytmias in children. Pediatr Emerg Care 1999; 15; 95-98Perry JC. The diagnosis and emergency management of tachyarrhytmias. Pediatr Emerg Med Rep 1996; 1; 65-73Nu exist un consens n ceea ce privete terapia.Un studiu efectuat in 2006 in America de Nord a evideniat faptul c n cazul tratamentului tahicardiei supraventriculare (TSV) la copii, n faza acut, s-au ales 11 medicamente diferite din care cel mai frecvente au fost: digoxin, procainamida, propranolol, esmolol, amiodaronaK.K. Wong, J.E. Potts, S.P. Etheridge, S. Sanatani. Medications Used to Manage Supraventricular Tachycardia in the Infant - A North American Survey. Pediatr Cardiol 27:199203, 2006

APLS- Advanced Pediatric Life Support- Managementul aritmiilor i stopului cardio-respirator la copilDe Caen AR, Kleinman ME, Chameides L et al Part 10: Pediatric Basic And Advanced Life Support: 2010 International Consensus On Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovacular Care Science with treatment Recommendations. Resuscitation 2010; 81(suppl 1); 213-259

Obiective

Caracterizarea epidemiologiei, simptomelor i semnelor, tratamentului i evoluiei aritmiilor n UPU Pediatrie Cluj care asigur asistena medical de urgen pediatric pentru regiunea nord-vest

Parte a unui proiect mai larg de realizare a REGISTRULUI BOLILOR CARDIO-VASCULARE LA COPIL

MetodaStudiu retrospectiv observaional desfurat n UPU Pediatrie Cluj , cu rang regional, 15.000-20.000 prezentri/anCuprinde toi pacienii cu vrsta 18 ani care s-au prezentat n UPU pediatrie n perioada 1 ianuarie 2011- 1 mai 2013S-a utilizat Clasificarea Statistic Internaional a bolilor i a problemelor de sntate nrudite elaborat de OMS, cu modificarea australian: ICD 10- AM.

Au fost incluse toate cazurile cu tulburri de ritmAu fost excluse: cazurile cu tulburri de conducere, precum i ritmurile stopului cardiaccazurile de tahicardie sinusal indus de febr, deshidratare sau patologie respiratoriecazurile de bradicardie sinusal tranzitorie, secundare hipoxiei, hipovolemieicazurile de aritmii sau stop cardio-respirator secundar traumeiPentru cazurile selectate s-a ntocmit o fi n format electronic : Fia pacientului pediatric cu patologie cardio-vascular

FIA PACIENTULUI CU PATOLOGIE CARDIACNr. Nr. fi UPU/CTOVPC/DATA INTERNRII(se numeroteaz fia i apoi se trece numrul n tabelul corespunztor UPU/CTOVPC) Medicul care a colectat datele,

NUMELE I PRENUMELEDATA NATERIIMEDIUL: R/UJUDEDIAGNOSTICUL FINALANTECEDENTE (DATE CONCLUDENTE, inclusiv dac este n eviden cu patologie cardiac)LOCUL DE UNDE VINE (domiciliu, transfer din alt spital/secie etc.)MODUL DE TRANSPORT (propriu, ambulan tipul, SMURD etc.)EXAMEN CLINIC (DATE CONCLUDENTE) LABORATOR (DATE CONCLUDENTE)ECG (dac este patologic se fotocopiaz)RADIOGRAFIE TORACIC (DATE CONCLUDENTE)ECOCARDIOGRAFIE (concluzie i medicul care a efectuat examinarea)CONSULT CARDIOLOGIC/CHIRURGIE CARDIAC (se mentioneaz diagnosticul, recomandrile i medicul ce a efectuat consultul)TRATAMENT CARDIOLOGIC I EVOLUIETRANSFERAT/DECEDAT (LOCUL, DATA)STAREA LA EXTERNARE

Rezultate n perioada 1 ianuarie 2012- 30 aprilie 2013 s-au nregistrat n UPU Pediatrie Cluj 26.427 de prezentriUtiliznd Clasificarea Statistic Internaional a bolilor i a problemelor de sntate nrudite elaborat de OMS, cu modificarea australian: ICD 10- AM au fost identificate 66 de episoade de aritmie (N)55 pacieni s-au prezentat n UPU cu cel puin un episod de aritmie (P)

INCIDENA ARTIMIILOR N UPU

N/10.000 prezentriTotal episoade nregistrate 6625,4Tulburri de ritm2710,2Tulburri de conducere176,4Tulburri complexe51,8Stop cardio respirator176,4

TIPURI DE ARITMII

Tipul aritimieiEpisoade de aritmie N(%)Pacieni cu aritmie P(%)Tulburri de ritm27 (40,5)24 (43,6)Tahicardie supraventricular16 (24)14 (25,5)Tahicardie ventricular1 (1,5)1 (1,8)Fibrilaie i flutter atrial1 (1,5)1 (1,8)Alte aritmii9 (13,5)8 ( 14,5)Bradicardie sinusalExtrasistole supraventriculareExtrasistole ventriculare6 (9)1 (1,5)

2 (3)5 (9)1 ( 1,8)

2 ( 3,7)

TAHICARDII SUPRAVENTRICULARE

S-au nregistrat 16 episoade ( N=12) de tahicardie supraventricular la un numr de 14 pacieni (P=14)Au foste evaluate: epidemiologia, manifestrile clinice, tratamentul i evoluia TSV n UPU

Date epidemiologice

Valoare % ( N= 16)Categorii de vrst

0-1 lun16,31 lun-11 luni4251 an- 8 ani318,78ani-18 ani850Sex M1487,5F212,5Mediul de provenienRural 850Urban850

Date epidemiologice

Valoare % (N=16)Pacientul a fost adus de laDomiciliu/ Alt loc 1062,5Secie a SCUC16,3Alt spital din jud Cluj16,3Spital din alt jude425Modul de transportMijloace proprii531,2Ambulana/SMURD1168,8Elicopter -

Date clinice

Valoare Procent ( N=16)Antecedente patologiceMCC531,2Aritmii in antecedente sau alte boli cardio-vasculare cunoscute212,5Fr antecedente956,3Motivul prezentriiPalpitaii637,5Durere toracic318,7Alterarea statusului mentalDetres respiratorie531,2Sincop 16,3Vertij -Convulsii -Alte simptome16,3

La sugar principala manifestare clinic la prezentare a fost detresa respiratorie- 31,2%, iar la copil palpitaiile- 37,5%.

TratamentProtocolul de tratament n TSV a fost aplicat n conformitate cu recomandrile ghidurilor internaionale (APLS):manevre vagale ( pung cu ghea la sugar i copilul mic; masajul sinusului carotidian la copilul mare)Adenozin (s-a utilizat preparatul fosfobion 10mg/ml) bolus iv 0,1mg/ml, apoi al doilea bolus de 0,2 mg/mlAmiodaron bolus iv 5 mg/kgAmiodaron PEV 5-15 mcg/kg/hNu s-au nregistrat cazuri care s necesite cardioversie de urgen ( instabilitate hemodinamic sau TSV refractar la tratamentul medicamentos)

Tratament

Valoare Procent (N=16)Statusul la prezentarea in UPUTSV remis1168,8TSV n desfurare531,2Conversia TSV la RS (tratament n UPU)manevre vagale16,2manevre vagaleadenozin bolus iv16,2manevre vagaleadenozin bolus ivamiodaron bolus iv16,2amiodaron n PEV212,4cardioversie --

Evoluie

Externat din UPUValoare Procent (N=16)Domiciliu 16,2Secie SCUC850TI425Alt spital318,7

Doar cele 4 cazuri care au necesitat conversie medicamentoas au fost ulterior internate n terapie intensiv. Menionm ca toate cele 5 cazuri cu TSV la prezentarea n UPU aveau n antecedente malformaii cardiace iar celelate cazuri care s-au remis spontan erau pe cord indemn.

Tahicardie ventricular1 caz de TV la prezentarea n UPU, pacient de 6 ani D.M. de sex masculin. APP - episoade repetate de TSV pe fondul unei malformaii cardiace severe (ventricul drept cu dubl cale de ejecie i transpozie de vase mari operate).Adus de la domiciliu cu TSV 223/min

Interval de timpTulburare de ritmTratamentEvoluiaInternareTSVoxigen 2l/min,manevre vagale,Adenozinaamiodarona 5 mg/kg Amiodarona PEV - 5 g/kg/oraritm sinusal 130/min, TA= 107/65La 2 ore de la internare un nou episod TSV, apoi TV cu puls susinut (paloare, agitaie, TA= 70/54mmHg) se crete doza de amiodaron : 10 g/kg /ora apoi 15 g/kg/ora; bolus de sulfat de magneziu 10% 0,5g/kgritm sinusal (RS).urmtoarele 72 de ore repet episoade de TSV i de TV bolusuri de sulfat de magneziu 1g, cardioversie electricbradicardie extrem (BAV complet) pentru care se efectueaz cardiostimulare electric ( AV 80/min, 60 mA);

Pacientul a fost transferat la Institutul Inimii unde se monteaz stimulator cardiac dar la cteva ore decedeaz.

Fibrilo-flutter atrial1 caz- Pacientul B.I., n vrst de 4 luni, sex masculin, trimis de la un spital judeean cu diagnosticul de Fibrilo-flutter atrial rezistent la administrarea de amiodaron cu debut sub 24 ore

ECG a nregistrat a tahicardie neregulat cu complexe nguste 14-160/min, activitate atrial reprezentat prin unde f (absena undelor P)

Ecocardiografia a evideniat o cardiomiopatie dilatativ i a ridicat suspiciunea de miocarditTratament amiodaron PEV 5-10 g/kg, anticoagulant ( clexane), inhibitor al enzimei de conversie ( enalapril), diuretic de ans, imunoglobulineS-a ncercat administrarea de carvedilol, care nu a fost tolerat ( vrsturi)Evoluia - FIA persist dup 12 ore, pacientul se transfer n TI

DiscuiiIncidena general a aritmiilorUPU pediatrie Cluj a fost 25,4/10.000 prezentridepartamentul de urgen din cadrul Royal Children's Hospital, Melbourne Australia, care arat o inciden de 11.5/10 000 prezentri (6) fara a include aritmii din SCR

Tulburrile de ritm au fost cele mai frecvente aritmii nregistrate n UPU Pediatrie- incidena 10,2/10.000; 40,5% din totalul cazurilor de aritmie nregistrate

TSV a fost cea mai frecvent tulburare de ritm- 60% departamentul de urgen - Royal Children's Hospital arat o frecven de 56% (6)departamentul de urgen din New Jersey SUA - TSV au fost ntlnite n 13% din cazuri (1) dar trebuie inut cont de faptul c n acest studiu s-a luat n calcul i tahicardia sinusal care reprezint 50%, aceasta fiind exclus n studiul nostru (1)

ConcluziiTulburrile complexe de ritm refractare la tratament au evoluat pe fond de afectare cardiac. Incidena redus duce la o experien limitat a personalului medical din UPU n recunoaterea i tratamentul aritmiilor. Simulrile pe manechin i prezentrile de caz au rolul de a crete calitatea i eficiena n tratarea acestei patologii la copil.