Download - Tugas Tht Fix

8/15/2019 Tugas Tht Fix

1/38

TUGAS

DEPARTEMEN TELINGA HIDUNG & TENGGOROKAN (THT)

Oleh :

Astri Marsha Zulkarnaen (091050074)

Hartogu Aprico Humisar P (1061050074)

eri !r"anto (1061050075)

#orins$a A$u %e&t$ Perti'i (10610500)

intong Halomoan ianturi (10610501*0)

Hillar$ Margareth (10610501*1)

iana %iskiliant$ (10610501**)

'it$a +o"iari (10610501*4)

%o,erto uhartono (10610501*5)

Agustina ri elapa'ati (1161050145)

-rasia Maria +o"ita antos (116105014)

Melissa .heresia (1161050150)

A/"enn$ isa,eth .on/ang (1161050151)

$nthia Pra/e"a$anti (116105015*)

es2anti Purnama (1161050153)hoirunnisa (1161050155)

-itha +atalis itompul (1161050161)

au&al inan/a (1161050*45)

PA%.M+ A%MA#-! A+ .%AP!

P%! 14 M% *015 8 *3 A+:A%! *016

:+!;%!.A %!.+ !++!A

AA%.A


2/38

OTITIS MEDIA AKUT

Penatalaksanaan

1. Sta!"# $kl"s! t"%a

• Pengo,atan ,ertu2uan mem,uka kem,ali tu,a eustachius sehingga

tekanan negati"e /i telinga tengah hilang<

• i,erikan o,at tetes hi/ung H# e=e/rin 0>5? /alam larutan

=isiologis untuk anak @1* tahun atau H# utarae=e/rin 1? /alam

larutan =isiologis untuk 1* tahun atau /e'asa<

• um,er in=eksi /i,erikan anti,iotika amoBicillin<

Rese

%C gtt auriculares H# e=e/rin 0>5 ? +o< ! lag

3 // ; gtt auriculares /eBCsin (3 hari)

DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD(para=)

%C amoBicillin ta,< 500 mg +o< EE! 3 // ! ta,< P amoksisillin atau eritromisin masingGmasing 50 mgCkgChari

ter,agi 3 /osis> /e'asa 500 mg sehari 3 kali


3/38

Rese

%C gtt nasals< tri"i/ 3 mgCml +o< ! lag

3 // !; gtt nasals /eBCsin

DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD(para=)

%C amoBicillin ta,< 500 mg +o< EE!

3 // ! ta, P


4/38

OTITIS EKSTERNA DI-US & SIRKUMKRIPTA

a. Me!ka#ent$sa

Ot!t!s Ekstena S!k"#k!ta :

1< #okal F pa/a sta/ium in=iltrat /i,erikan tampon $ang /i,asahi /engan 10?

ichthamol /alam gl$cerine< Pa/a sta/ium a,ses /ilakukan insisi pa/a a,ses

/an tampon larutan ri"anol 0>1?<

*< istemik F anti,iotika /i,erikan /engan pertim,angan in=eksi $ang cukup

,erat< i,erikan pa/a orang /e'asa ampisilin *50 mg> eritromisin *50 mg<

AnakGanak /i,erikan /osis 40G50 mg per kg

3< Analgetik F parasetamol 500 mg

Ot!t!s Ekstena D!+"s :

titis eksterna /i=us harus /io,ati secara /ini sehingga /apat menghilangkan

e/ema $ang men$um,at liang telinga< leh karena itu ,iasan$a perlu /isisipkan

tampon ,erukuran cm B 5 cm ke /alam liang telinga $ang mengan/ung o,at agar

mencapai kulit $ang terkena< etelah /ilumuri o,at> tampon kasa /isisipkan

perlahanGlahan /engan menggunakan =orsep hartmann $ang kecil< Pen/erita harus

meneteskan o,at tetes telinga pa/a kapas terse,ut satu hingga /ua kali sehari<

.erapi otitis eksterna /i=us /ia'ali /engan pem,ersihan /i liang telinga

kemu/ian /ilan2utkan /engan pem,erian anti,iotik topikal sesuai /engan 2enis

organisme pen$e,a, atau /apat pula /igunakan tetes telinga<

enis anti,iotik topikal $ang /apat /igunakan antara lain F kolistinm

polomiksin > neomisn /an kloram=enikol< elain menggunakan anti,iotik topikal

/apat /igunakan tetes telinga< .etes teilinga i/ealn$a memiliki s$arat se,agai

,erikut F

• pektrum luas untuk ,akteri patogen

• ersi=at asam

• .i/ak ,ersi=at otottoksik

• .i/ak menim,ulkan reaksi alergi

• .i/ak men$e,a,kan ter2a/in$a pengen/apan ,ila /iteteskan

ontoh resep F

%C +eom$cin ear/rops =l no< !

* // gtt !! a


5/38


6/38

.erapi M memerlukan 'aktu ama /an harus ,erulang< Pengo,atan pen$akit

telinga kronis $ang e=ekti= harus /i/asarkan pa/a =aktorG=aktor pen$e,a,n$a /an

pa/a sta/ium pen$akitn$a< ila /i/iagnosis kolesteatoma> maka mutlak harus

/ilakukan operasi> tetapi o,atGo,atan /apat /igunakan untuk mengontrol in=eksi

se,elum operasi<

Prinsip pengo,atan tergantung /ari 2enis pen$akit /an luas in=eksi> /imana

pengo,atanann$a /i,agi atasF

• onser"ati=

• Pem,e/ahan

M enigna .enang

ea/aan ini ti/ak memerlukan pengo,atan> /an /inasehatkan untuk 2angan

mengorektelinga> air 2angan masuk ke telinga se'aktu man/i> /ilarang ,erenang /an

segera ,ero,at,ila men/erita in=eksi saluran na=as atas< ila =asilitas memungkinkan

se,aikn$a /ilakukan operasi rekonstruksi (miringoplasti> timpanoplasti) untuk

mencegah in=eksi,erulang serta gangguan pen/engaran<

M enigna Akti=

Prinsip pengo,atan M ,enigna akti= a/alah F

Mem,ersihkan liang telinga /an ka"um timpani

Pem,erian anti,iotika F

o anti,iotikaCantimikro,a topikal

o anti,iotika sistemik

Pem,ersihan liang telinga /an ka"um timpan (aural toilet)

.u2uan aural toilet a/alah mem,uat lingkungan $ang ti/ak sesuai untuk

perkem,angan mikroorganisme> karena sekret telinga merupakan me/ia $ang ,aik

,agi perkem,angan mikroorganisme< Pem,ersihan ka"um timpani /engan

menggunakan cairan pencuci telinga ,erupa larutan H** 3? selama 3G5 hari<

-aram =aal agar lingkungan ,ersi=at asam sehingga merupakan me/ia $ang ,uruk untuk pertum,uhan kuman<

Pem,erian anti,iotik topikal

etelah sekret ,erkurang> terapi /ilan2utkan /engan mem,erikan o,at tetes

telinga $ang mengan/ung anti,iotika /an kortikosteroi/> hal ini /ikarenakan

,iasan$a a/a gangguan "askularisasi /itelinga tengah sehingga anti,iotika oral sulit

mencapai sasaran optimal< ara pemilihan anti,iotika $ang paling ,aik a/alah

,er/asarkan kultur kuman pen$e,a, /an u2i resistensi


7/38

Preparat anti,iotika topikal untuk in=eksi telinga terse/ia /alam ,entuk tetes

telinga /an mengan/ung anti,iotika tunggal atau kom,inasi> 2ika perlu /itam,ahkan

kortikosteroi/ untuk mengatasi mani=estasi alergi lokal< ,at tetes $ang /i2ual /i

pasaran saat ini ,an$ak mengan/ung anti,iotika $ang ,ersi=at ototoksik< leh se,a,

itu> 2angan /i,erikan secara terus menerus le,ih /ari 1G* minggu atau pa/a M

$ang su/ah tenang<

Anti,iotika $ang sering /igunakan untuk M a/alahF

1< loram=enikol

#osin et< al (193) melakukan penelitian pa/a 30 pen/erita M 2inak akti=

men/apatkan ,ah'a sensisti=itas kloram=enikol terha/ap masingGmasing

kuman a/alah se,agai ,erikutF acteroi/es sp< (90?)> Proteus sp< (73>33?)>

acillus sp< (6*>*3?)> taph$lococcus sp< (60?)> /an Pseu/omonas sp<

(14>*3?)<

*< Polimiksin atau Polimiksin

,at ini ,ersi=at ,akterisi/ terha/ap kuman gram negati=> Pseu/omonas>

le,siella> /an ntero,akter tetapi ti/ak e=ekti= (resisten) terha/ap

kuman -ram positi= seperti Proteus /an < ragilis /an toksik terha/ap gin2al

/an susunan sara=<

3< -entamisin

-entamisisn a/alah anti,iotika /eri"at amino=likosi/a /engan spektrum $ang

luas /an akti= untuk mela'an organisme -ram positi= /an negati=< aah satu

,aha$a /ari pem,erian gentamisin tetes telinga a/alah kemungkinan

ter2a/in$a kerusakan telinga /alam< .elah /iketahui ,ah'a pem,erian

gentamisin secara sistemik akan men$e,a,kan e=ek ototoksik<

4< =loksasin

=loksasin mempun$ai akti=itas $ang kuat untuk ,akteri -ram negati= /an

positi= /an ,eker2a /engan cara mengham,at en&im +A g$rase< Pa/a

M /engan per=orasi mem,rana timpani> konsentrasi tinggi o=loksasintelah /itemukan 30 menit setelah pem,erian solutio o=loksasin 0>3?<

er/asarkan penelitian> pemakain tetes sipro=loksasin le,ih ,erhasil /an le,ih

murah /i,an/ingkan tetes kloram=enikol> /an ti/ak /i2umpai e=ek ototoksik<

euntungan lainn$a o=loksasin /apat /i,erikan secara tunggal tanpa

anti,iotik oral<

Anti,iotik oral

ecara oral> /apat /i,erikan anti,iotika golongan ampisilin atau eritromisin

se,elum hasil tes resistensi /iterima< Pa/a in=eksi $ang /icurigai pen$e,a,n$a telah


8/38

resisten terha/ap ampisilin> /apat /i,erikan ampisilinGasam kla"ulanat< Pem,erian

anti,iotika ti/ak le,ih /ari 1 minggu /an harus /isertai pem,ersihan sekret<

.erapi anti,iotika sistemik $ang /ian2urkan pa/a M a/alahF

1< Pseu/omonasF aminogliosi/a I kar,enisilin

*< P< Mira,ilisF ampisilin atau se=alosporin

3< P P memper,aiki mem,ran timpani $ang

per=orasi> mencega, ter2a/in$a komplikasi serta memper,aiki pen/engaran<

Pem,erian anti,iotik secara topikal pa/a telinga /engan sekret $ang ,an$ak tanpa

/i,ersihkan /ulu> a/alah ti/ak e=ekti=< ila sekret ,erkurangCti/ak progresi= lagi

/i,erikan o,at tetes $ang mengan/ung anti,iotik /an kortikosteroi/< ian2urkan

irigasi /engan garam =aal agar lingkungan ,ersi=at asam /an merupakan me/ia $ang

,urukuntuk tum,uhn$a kuman< elain itu /ikatakan ,ah'a tempat in=eksi pa/a

M sulit /icapai oleh anti,iotika topikal< 2aa=ar /an -ito'ir2ono menggunakan

anti,iotik topikal sesu/ah irigasi sekret pro=us /engan hasil cukup memuaskan>

kecuali kasus /engan 2aringan patologis $ang menetap pa/a telinga tengah /an

ka"um mastoi/< Mengingat pem,erian o,at topikal /imaksu/kan agar masuk sampai

telinga tengah> maka ti/ak /ian2urkan anti,iotik $ang ototoksik misaln$a neomisin/an laman$a ti/ak le,ih /ari 1minggu< ara pemilihan anti,iotik $ang paling ,aik

a/alah /engan ,er/asarkan kulturkuman pen$e,a, /an u2i resistensi<

$nt$h Rese

R/ hloramphenicol ear /rop =ls +o< !

< 3 // ! gtt A

%C Asam Me=enamat ta, 500mg +o


9/38

< 3 // ! ta,

%C H** 3? (30ml) +o

< 3 // !!! gtt A

um pipet

ProF .nJ

:murFJ antara lainF1

1< Mastoi/ektomi se/erhana (simple MAstoi/ectom$)<

perasi ini /ilakukan pa/a M tipe aman $ang /engan pengo,atan

konser"ati= ti/ak sem,uh< engan tin/akan operasi ini /ilakukan

pem,ersihan ruangan mastoi/ /ari 2aringan patologik< .u2uann$a ialah

supa$a in=eksi tenang /an telinga ti/ak ,erair lagi< Pa/a operasi ini =ungsi

pen/engaran ti/ak /iper,aiki


10/38

kemu/ian mem,agi timpanoplasti men2a/i ; tipe pa/a tahun 1956< .u2uan

/ari timpanoplasti itu sen/iri ialah mengem,alikan =ungsi telinga tengah >

mencegah in=eksi ,erulang /an memper,aiki pen/engaran< .u2uan lainn$a

mem,ersihkan semua 2aringan patolgis /imana anatomi /ari meatus

eksternus termasuk sulkus timpani utuh< a"um mastoi/ /i,uka untuk

menghin/ari s$stem aerasi $ang tertutup< Aerasi /apat /iperoleh /engan

mem,ersihkan pen$um,atan antara ka"um t$mpani> antrum> /an s$stem sel

mastoi/<

!n/ikasi timpanoplasti /ilakukan pa/a M tipe aman /engan kerusakan

$ang le,ih ,erat atau M tipe aman $ang ti/ak ,ias /itenangkan /engan

pengo,atan me/ikamentosa<

Pa/a operasi ini selain rekontruksi mem,rane t$mpani sering kali harus/ilakukan 2uga rekontruksi tulang pen/engaran< e,elum rekontruksi

/iker2akan le,ih /ahulu /ilakukan eksplorasi ka"um timpani /engan atau

tanpa mastoi/ektomi> untuk mem,ersihkan 2aringan patologis

/engan melakukan rekontruksi han$a pa/a mem,rane t$mpani /an cangkokan

,ersan/ar pa/a maleus<!n/ikasioperasi ini /ilakukan pa/aM tipe aman $ang su/ah tenang /engan

ketulian ringan $ang han$a /ise,a,kan oleh per=orasi $ang menetap<

Pa/a tipe ! ini seharusn$a /apat memulihkan pen/engaran kon/ukti=sampai normal

atau hamper normal<

.ipe !! sampai tipe ; /ilakukan rekontruksi mem,rane timpani /an rekontruksi

tulang pen/engaran<

6< Pen/ekatan gan/a timpanoplasti (com,ine/ Approach .$mpanoplast$)


11/38

perasi ini merupakan tekni operasi timpanoplasti $ang /iker2akan pa/a

kasus M tipe ,aha$a atau M tipe aman /engan 2aringan granulasi

$ang luas<

.u2uan operasi untuk men$em,uhkanmen$em,uhkan pen$akit serta

memper,aiki pen/engaran tanpa melakukan teknik mastoi/ektomi ra/ikal

(tanpa meruntuhkan /in/ing posterior liang telinga)<

Mem,ersihkan kolesteatoma /an 2aringan granulasi ka"um timpani>

/iker2akan melalui /ua 2alan (com,ine/ approach) $aitu melalui liang telinga

/an rongga mastoi/ /engan melakukan timpanotomi posterior< .eknik operasi

ini pa/a M tipe ,aha$a ,elum /isepakati oleh para ahli> oleh karena

sering ter2a/i kam,uhn$a kolesteatoma kem,ali


12/38

2ENIGN PARO34MAL POSITIONAL 5ERTIGO (2PP5)

Tea! s!#t$#at!k

.atalaksana $ang paling tepat pa/a "ertigo a/alah mengatasi

pen$e,a, utaman$a< ika etiologi ti/ak /apat /iketahui> maka

/iin/ikasikan terapi simptomatik< elain itu> terapi ini 2uga /apat

/iin/ikasikan untuk serangan "ertigo akut< .er/apat /ua golongan o,at

$ang umum /igunakan /alam terapi simptomatik /ari "ertigo $aitu

supresan "esti,ular /an antiemesis pa/a serangan "ertigo akut $ang parah> o,at ini ,isa /i,erikan

secara intramuskular atau intra"ena< =ek samping umum /ari o,at ini

a/alah mulut kering /an se/asi< Pem,agian /ari o,at supresan "esti,ular

a/alah se,agai ,erikutF antihistamin seperti mekli&in (*5G100 mg per oral)

/an /i=enhi/ramin (*5G50 mg per oral 3G4 kali sehariL 10G50 mg !MC !;

/osis tunggal 4G6 kali sehari> maksimal 400 mg sehari)> antikolinergik

seperti skopolamin (0>5 mg trans/ermal e=ekti= untuk tiga hari)> =enotia&in

seperti prometa&in (1*>5G*5 mg per oralC per rectalC !MC !; 4G6 kali sehari

sesuai ke,utuhan) /an proklorpera&in (5G10 mg per oralC !M 3G4 kali

sehariL 10 mg se/iaan lepas ,erkala * kali sehariL /an 5G*5 mg per rektal)>

/an ,en&o/ia&epin seperti /ia&epam (*G10 mg per oral *G4 kali sehariL 5G10

mg !MC !;) /an lora&epam (*G6 mg per oral /alam *G3 /osis terpisah)< *9G33

Antiemesis merupakan anatagonis kolinergik /an antagonis

/opaminergik sentral $ang /i/uga /apat mencegah /an mengham,at pusat

muntah< iasan$a o,atGo,at antiemesis menim,ulkan e=ek samping $ang

,erat terutama pa/a pasien mu/a< =ek samping simtomatik $ang ,iasa

/itim,ulkan o,at ini a/alah parkinsonisme> akatisia> /istonia> /an

/iskinesia< ,atGo,atan $ang termasuk antiemesis a/alah proklorpera&in>

metokloprami/ (10G15 mg per


13/38

oral 4 kali sehari se,elum makan)> trimeto,en&ami/ (*50 mg per oral

3G4 kali sehariL *00 mg !M C per rectal 3G4 kali sehari)> /an /roperi/ol (*>5G

10 mg !MC !;) manu"er emont>

manu"er ran/tGaro== /an manu"er lempert (,ar,ecue roll) /apat

/igunakan se,agai terapi untuk PP;< Manu"er ini 2uga /irasakan le,ih

e=ekti= /aripa/a me/ikamentosa< ara melakukan manu"er ple$ a/alah

pasien /iminta /u/uk /an /imiringkan kepalan$a se,esar 45o ke salah satu

telinga lalu pasien /i,aringkan ke ,elakang /engan cepat sehingga

kepalan$a menggantung 45o /i ,a'ah garis hori&ontal selama *0 /etik<

Pasien kemu/ian /imiringkan kepalan$a se,esar 90o ke arah telinga $ang

,erla'anan selama *0 /etik /an pasien /iminta melengkungkan ,a/an ke

arah /ia mengha/ap ta/i selama *0 /etik< etelah itu> pasien kem,ali ke

posisi /u/uk /an harus tegak minimal 45o /alam *4 2am ke /epan<

Gambar 2.8 Manuver Epley

Sumber: Ropper AH, Brown RH. Adams and !ctor"s #r!nc!ples o$

%eurolo&y. Ed 'e(8. )SA: McGraw(H!ll* 2++.

ara melakukan manu"er ran/tGaro== a/alah pasien /iminta

/u/uk tegak lalu ,er,aring miring /engan kepala mengha/ap ke atas /an


14/38

mempertahankan posisi terse,ut selama 30 /etik< Pasien kemu/ian

kem,ali /u/uk tegak selama 30 /etik /an /iminta ,er,aring miring ke sisi

$ang ,erla'anan /engan sisi ketika pasien ,er,aring miring se,elumn$a

/engan kepala mengha/ap ke atas /an mempertahankan posisi terse,ut

selama 30 /etik< etelah itu> pasien kem,ali /u/uk tegak selama 30 /etik<

Manu"er ran/tGaro== /ilakukan /i rumah tiga kali sehari selama /ua

minggu< etiap latihan /ilakukan lima kali manu"er< .iap manu"er

mem,utuhkan 'aktu /ua menit< =ekti"itas manu"er ini mencapai 95?

meskipun manu"er ini le,ih sulit /i,an/ingkan manu"er ple$


15/38

Gambar 2.5+ Manuver Brandt(aro$$

Sumber: Amer!can Academy %eurolo&y: /0erap!es $or B##. 2++8.

Menurut penelitian> Manu"er ple$ le,ih e=ekti= /i,an/ingkan

/engan maneu"er emont /an maneu"er ran/tGaro==> /imana maneu"er

ran/tGaro== memiliki e=ekti=itas teren/ah< etiga maneu"er ini le,ih

e=ekti= untuk tatalaksana PP; kanalis posterior< e/angkan untuk PP;

kanalis hori&ontal> maneu"er $ang paling e=ekti= a/alah maneu"er #empert(,ar,ecue roll)< ara melakukann$a /engan memiringkan kepala pasien 90

/era2at ke kanan (2ika $ang terkena a/alah telinga kanan)> kemu/ian

/iputar 90 /era2at ke kiri 4 kali (langkah 1G5 pa/a gam,ar ,erikut)> /imana

setiap perputaran> posisi /itahan selama 10G30 /etik< emu/an ,agian

punggung pasien /iputar sehingga /alam kea/aan ,er,aring /engan kepala

/itahan oleh pemeriksa /an /engan cepat pasien /iminta untuk /u/uk


16/38

Gambar 2.55 Manuver 6empert

Sumber: Amer!can Academy %eurolo&y: /0erap!es $or B##. 2++8.

A/a terapi pem,e/ahan untuk pasien /engan PP;> namun terapi ini

han$a /ilakukan pa/a se/ikit pasien< PasienGpasien ini gagal untuk

/ilakukan manu"er reposisi /an ti/ak ter/apat patologi intrakranial pa/a

pemeriksaan !ma&!n& < Pilihan operasi utama $ang /ilakukan a/alah oklusi

kanalis semisirkularis posterior< ilakukan mastoi/ektomi stan/ar /an

terlihat kanalis semisirkularis posterior< Mem,ran kanal /isum,at /engan

otot> =ascia> atau tulang kepala> atau /iruntuhkan /engan laser<

Pen$um,atan mencegah gerakan /e,ris /an en/olim=e untuk

men/e=leksikan kupula< Mungkin ter/apat kehilangan pen/engaran

sementara $ang ,iasan$a sem,uh< .ingkat ke,erhasilan pa/a oklusi

kanalis semisirkularis posterior ini tinggi< elain itu 2uga a/a teknik ,e/ah

$ang le,ih menantang /engan risiko le,ih tinggi untuk pen/engaranmeli,atkan a,lasi suplai sara= kanalis semisirkularis posterior melalui

neurektomi tunggal< 33

$nt$h Rese

%C .AH!.!+ M!#A. 1* mg .a, +o E;

3 ! .a, P


17/38


18/38

ke'aspa/aan tinggi< AH1 /apat merangsang maupun mengham,at P< =ek

perangsangan $ang ka/angGka/ang terlihat /engan /osis AH1 ialah insomia>

gelisah> /an eksitasi< =ek perangsangan ini 2uga /apat ter2a/i pa/a keracunan

AH1< osis terapi AH1 umumn$a men$e,a,kan pengham,atan P /engean

ge2ala misaln$a kantuk> ,erkurang ke'aspa/aan /an 'aktu reaksi $ang lam,at<

ecara klinis antihistamin generasi pertama sangat e=ekti= menghilangkan

rinore karena mempun$ai e=ek antikolinergik< =ek ini ter2a/i karena kapasitas

ikatan o,at terha/ap reseptor $ang ti/ak selekti= sehingga o,at terikat 2uga pa/a

resptor kolinergik< ekurangan lain /ari antihistamin a/alah keti/aksta,ilan

ikatann$a pa/a reseptor sehingga /a$a ker2an$a pen/ek< Penggunaan o,at ini

perlu /iperhatikan untuk pasien $ang mengalami kenaikan tekanan intraokuler>

hipertiroi/isme> /an pen$akit kar/io"askular<

Antihistamin sangat e=ekti= ,ila /igunakan 1 sampai * 2am se,elum terpapar

allergen< AH1 ,erguna untuk mengo,ati alergi tipe eksu/ati= akut misaln$a pa/a

polinosis /an urtikaria< AH1 ,ersi=at paliti=> sehingga ti/ak ,erpengaruh terha/ap

intensitas reaksi antigen anti,o/i< AH1 /apat menghilangkan ,ersin> rinore pa/a

gatal mata hi/ung /an tenggorokan pa/a pasien seasonal ha$ =e"er< AH1 ti/ak

e=ekti= untuk rinitis "asomotor< Man=aat AH1 untuk mengo,ati ,atuk anak

/engan asma /iragukan karena AH1 mengentalkan sekresi ,ronkus sehingga

men$ulitkan ekspektorasi<

Pa/a /osis terapi AH1 menim,ulkan e=ek samping 'alaupun 2arang ,ersi=at

serius< .er/apat "ariasi pa/a tiap in/i"i/u< =ek $ang paling sering a/alah se/asi<

=ek samping $ang ,erhu,ungan /engan e=ek sentral AH1 ialah "ertigo> tinitus>

lelah> penat> inkoor/inasi> penglihatan ka,ur> gelisah /an lainn$a< =ek

antikolinergik seperi mulut kering> papitasi> hipotensi 2uga /apat ter2a/i< =ek

sentral AH1 ,er,aha$a ,agi anak kecil karena /apat menim,ulkan halusinasi>

ataksia> inkoor/inasi /an ke2ang< Pa/a orang /e'asa keracunan /itan/ai /engan

/epresi pa/a permulaan akhirn$a /epresi P le,ih lan2ut<

Ant!h!sta#!n 6eneas! ke"a

ering /ise,ut se,agai antihistamin nonse/ati=< Mereka ,ersaing /engan

histamin untuk reseptor histamin tipe 1 (H1) pa/a /alam pem,uluh /arah> saluran

pencernaan> /an saluran perna=asan> $ang> pa/a gilirann$a> mengham,at e=ek

=isiologis $ang pa/a normaln$a /iin/uksi histamin pa/a reseptor H1< e,erapa

ti/ak memunculkan hasil klinis ,erupa se/asi $ang signi=ikan pa/a /osis ,iasa>


19/38

sementara $ang lain memiliki tingkat se/asi $ang ren/ah ,ersin> rhinorrhea> gatalG

gatal) tetapi ti/ak secara signi=ikan menghilangkan kongesti nasal< :ntuk alasan

ini> ,e,erapa antihistamin generasi ke/ua ini terse/ia se,agai persiapan se,uah

kom,inasi $ang mengan/ung /ekongestan< Mereka sering le,ih /isukai untuk

terapi lini pertama rinitis alergi> terutama untuk ge2ala musiman atau episo/ic>

karena ke,erhasilan $ang ,agus serta pro=il keamanan lorata/in> setri&in> terne=a/in<

e,erapa antihistamin ,aru kemu/ian /ilaporkan men$e,akan gangguan 2antung

pa/a pemakaian 2angka pan2ang (astemi&ol> terne=a/in) sehingga /i,e,erapa

negara o,at ini ti/ak lagi /igunakan< Antihistamin $ang unggul a/alah $ang

,eker2a cepat /engan 'aktu ker2a $ang pan2ang> ti/ak memeiliki e=ek se/ati= /an

ti/ak toksik terha/ap 2antung<

A&elastine .opical /an olopata/ine a/alah semprotan hi/ung antihistamin

$ang e=ekti= mengurangi ,ersin> gatal> /an rhinorrhea tetapi 2uga secara e=ekti=

mengurangi kongesti< igunakan /ua kali per hari> terutama ,ila /ikom,inasikan

/engan topikal kortikosteroi/ nasal> a&elastine e=ekti= /alam mengelola alergi /an

nonallergic rhinitis<

Dek$n6estan

Alpha agonis ,an$ak /igunakan se,agai /ekongestan nasal pa/a pasien rinitis

alergi atau rinitis "asomotor /an pa/a pasien in=eksi saluran perna=asan atas

/engan rinitis akut< ,atGo,at ini men$e,a,kan "enokonstriksi /alam mukosa

hi/ung melalui reseptor alpha 1 sehingga mengurangi "olume mukosa /an

/engan /emikian mengurangi pen$um,atan hi/ung< 1>* %eseptor alpha /ua

ter/apat pa/a arteriol $ang mem,a'a suplai maknan ,agi mukosa hi/ung<

;asokonstriksin$a /apat men$e,a,kan kerusakan struktural pa/a mukosa

terse,ut< Alpha 1 agonis $ang le,ih selekti= menurunkan kemungkinan kerusakan

mukosa<

alam praktek> /ekongestan /apat /igunakan secara sistemik (oral)> $akni

e=e/rin> =enil propanolamin /an pseu/oGe=e/rin atau secara topikal /alam ,etuk


20/38


21/38

menggunakan ,er,agai karakteristik< :ntuk meningkatkan keamanan

kortikosteroi/ intranasal /igunakan o,at $ang memepun$ai e=ek topikal $ang

kuat /an e=ek sistemik $ang ren/ah< epraktisan /alam pemakaian serta rasa ,au

o,at akan emmepengaruhi kepatuhan pen/erita /alam menggunakan o,at 2angka

pan2ang< osis sekali sehari le,ih /isukai /aripa/a /ua kali sehari karena le,ih

praktis sehingga meningkatkan kepatuhan< e,erapa kortikosteroi/ intranasal

$ang ,an$ak /igunakan a/alah ,eklometason> =lutikason> mometason> /an

triamisolon< eempat o,at terse,ut mempun$ai e=ekti=itas /an keamanan $ang

ti/ak ,er,e/a< ,at $ang ,iasa /igunakan lainn$a antara lain so/ium kromolin>

/an ipatropium ,romi/a<

Anta6$n!s Le"k$t!en

#eukotrien a/alah asam lemak tak 2enuh $ang mengan/ung kar,on $ang

/ilepaskan selama proses in=lamasi< #eukotrien> prostaglan/in /an trom,oksan

merupakan ,agian /ari grup asam lemak $ang /ise,ut eikosanoi/< en$a'a ini

/iturunkan melalui akti"asi ,er,agi tipe sel oleh lipooksigenasi asam arakhi/onat

$ang /i,e,askan oleh =os=olipase A* /i mem,ran perinuklear $ang memisahkan

nukleus /ari sitoplasma< Asam arakhi/onat sen/iri merupakan su,strat /ari

siklooksigenase $ang akti"itasn$a menghasilkan prostglan/in /na trom,oksan leukotrien 2uga merupakan me/iator $ang penting /alam

ter2a/in$a ,untu hi/ung pa/a rinitis alergi<

e'asa ini telah ,erkem,ang o,at antileukotrien $ang /inilai cukup ,esar

man=aatn$a ,agi pengo,atan %A< A/a /ua macam antileukotrien $akni inhi,itor

sintesis leukotrien /an antagonis reseptor leukotrien< ang ter,aru /apat satu

inhi,itor sintesis leukotrien /an tiga antagonis reseptor leukotrien> $akni $s#.1

/an s#.*< ang pertama merupakan reseptor $ang sensiti= terha/ap antagonis

leukotrien $ang /ipakai pa/a pengo,atan %A< Pa/a /asarn$a antileukotrien

,ertu2uan untuk mengham,at ker2a leukotrien se,agai me/iator in=lamasi $akni

/engan cara mem,loka/e reseptor leukotrien atau mengham,at sintesis

leukotrien< engan /emikian /iharapkan ge2ala aki,at proses in=lamasi pa/a %A

maupun asma /apat /itekan< .iga o,at antileukotrien $ang pernah /ilaporkan

penggunaann$a $akni /ua nataginis reseptor (&a=irlukast /an montelukast)> serta

satu inhi,itor lipooksigenase (&ileuton)< #aporan hasil penggunaan o,at terse,ut


22/38

pa/a %A ,elum secara luas /ipu,likasikan sehingga e=ekti=itasn$a ,elum ,an$ak

/iketahui<

ontoh resep untuk pasien /engan rhinitis alergi

%C etiri&ine Hl ta, 10 mg +o< E

1 // ! ta, p


23/38

RHINITIS ATRO-I (O7AENA)

Pa/a rinitis atro=i ter/apat tiga macam teknik penatalaksanaan $aitu secara

topikal> sistemik /an pem,e/ahan< eseluruhan teknik ini ,ertu2uan untuk pemulihan

hi/rasi nasal /an meminimalisir ter,entukn$a krusta<

Tea! T$!kal

alah satu teknik penatalaksanaan $ang /ipakai secara luas ialah /engan irigasi

nasal< !rigasi nasal le,ih tepat /ise,ut se,agai suatu terapi pencegahan atau se,agai

suatu terapi $ang ,ersi=at rumatan< ungsi /ari irigasi nasal sen/iri ialah mencegah

ter,entukn$a pengumpulan krusta /alam rongga hi/ung< .er/apat ,e,erapa "ariasi

tipe /ari ,ahan irigasi $ang /ian2urkan namun tak a/a literatur $ang menun2ukan

akan kele,ihan ,ahan $ang satu /engan lainn$a<

A/apun ,ahanG,ahan itu antara lainF

• eta/in solution /alam 100 ml air hangat atau larutan +al> +H4l>

+aH3> ANua a/ 300 cc 1 sen/ok makan /icampur 9 sen/ok makan air

hangat

• #arutan garam /apur

• ampuran +a ,ikar,onat *>4 g> +a /i,orat *>4 g> +al 56>7 g /icampur

*0 ml air hangat

•#arutan anti,iotik ,erupa -entamisin 0 mg /alam satu liter +al

#arutan /ihirup ke /alam rongga hi/ung /an /ikeluarkan lagi /engan

menghem,uskan kuatGkuat> air $ang masuk ke naso=aring /ikeluarkan melalui mulut>

/ilakukan /ua kali sehari< e,erapa literatur 2uga men$arankan untuk menam,ahkan

min$ak ma'ar (rose o!l ) atau mentol untuk menutupi ,au $ang ter/apat pa/a rinitis

atropi< Perlu /iingat ,ah'a pengo,atan topikal rinitis atropi /engan irigasi nasal

ti/ak ,er=ungsi untuk menghilangkan pen$akit> melainkan seke/ar mencegah

pen$akit hingga harus /ilakukan secara ,erkelan2utan< eti/ak patuhan /alam


24/38

melan2utkan terapi ,iasn$a ,er/ampak /engan kam,uhn$a pen$akit /alam se,agian

,esar kasus<

Tea! S!ste#!k

.erapi sistemik ,iasa /igunakan secara simultan /engan terapi topikal< .erapi

$ang ,iasa /igunakan ialah /engan pem,erian anti,iotik< i,erikan anti,iotik

,erspektrum luas atau sesuai /engan u2i resistensi kuman> /engan /osis $ang a/ekuat

sampai tan/aGtan/a in=eksi hilang< Penelitian terakhir meru2uk pengo,atan akan

ter2a/in$a in=eksi akut /engan menggunakan anti,iotik aminoglikosi/a oral atau

streptomisin in2eksi< Meskipun penggunaann$a seringkali cukup e=ekti=> e=ek

toksisitas /ari o,at akan muncul setelah kurun 'aktu * tahun pemakaian<

e,erapa terapi sistemik lain 2uga /ian2urkan /iantaran$a ialah a/2u"an ,erupa

"itamin A $ang ter,ukti ,erhasil mengalami peningkatan 0? /alam se,uah

penelitian /an a/2u"an ,erupa ,esi $ang 2uga ,erhasil mengalami peningkatan 50?<

Penggunaan kortikosteroi/ 2uga pernah /ia2ukan se,agai suatu a/2u"an namun

,e,erapa ahli men$atakan penggunaan kortikosteroi/ merupakan kontra in/ikasi

,agi pasien /engan rinitis atropi< ;asokontriksi untuk kongesti nasal 2uga merupakan

kontra in/ikasi karena ,erhu,ungan /engan ,erkurangn$a "askularisasi /i mukosa pasien akan selalu mengeluhkan krusta $ang ter,entuk /an ,au /ari

rongga hi/ung $ang muncul meskipun su/ah seringkali melakukan terapi lan2utan<

alam rangka mencegah pasien untuk ,ergantung pa/a terapi me/ikamentosa

sepan2ang hi/upn$a perlu /ilakukan terapi ,e/ah


25/38

RINITIS 5ASOMOTOR

.ermasuk golongan rhinitis nonGalergik aki,at /ari ,ertam,ahn$a akti"itas

parasimpatis<

.atalaksanaF

• Hentikan pemakaian o,at pencetus

• ortikosteroi/ topikal

• ekongestan oral

• ,at penenang 2ika a/a gangguan psikoemosional• ila ti/ak ,erhasil> /ilakukan kaustik pa/a konka<

Dek$n6estan

Mekanisme ker2aF OGagonis ,an$ak /igunakan se,agai /ekongestan nasal pa/a

pen/erita rhinitis alergika atau rhinitis "asomotor /an pa/a pen/erita in=eksi saluran

napas atas /engan rhinitis akut< ,atGo,at ini men$e,a,kan "enokonstriksi /alam

mukosa hi/ung melalui reseptor OG1 sehingga mengurangi "olume mukosa /an

/engan /emikian mengurangi pen$um,atan hi/ung<

Penggolongan /an penggunaan /ekongestanF

ekongestan sistemik> seperti pa/a pseu/oe=e/rin> e=e/rin> /an =enilpropanolamin<

ekongestan sistemik /i,erikan secara oral< Meskipun e=ekn$a ti/ak secepat topikal

tapi kele,ihann$a ti/ak mengiritasi hi/ung<

E+e!n: e=e/rin a/alah alkaloi/ $ang /ikenal se,agai o,at simpatomimetik akti=

pertama secara oral< =e/rin se,agai o,at a/renergik /apat ,eker2a gan/a /engan

cara melepaskan simpanan norepine=rin /ari u2ung sara= /an mampu ,eker2a memacusecara langsung /i reseptor al=a /an ,eta< =e/rin /igunakan se,agai /ekongestan

hi/ung> ,eker2a se,agai "asokonstriktor lokal ,ila /i,erikan secara topikal pa/a

permukaan mukosa hi/ung> karena itu ,erman=aat se,agai pengo,atan kongesti

hi/ung<

Pse"$e+e!nF isomer /ekstro /ari e=e/rin /engan mekanisme ker2a $ang sama

namun /a$a ,ronko/ilatasin$a le,ih lemah> tetapi e=ek sampingn$a terha/ap ssp /an

2antung le,ih ringan


26/38

$nt$h ese:

/r< E akarta> 19C01C*016

!PF 1161050161

l< aani +asir no< 1Q 05*4701679

akarta

%C %hino=e/ ta,< +o< E

S 3 // ! ta, pc prn

DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD

ProF

:murF


27/38


28/38


29/38

Prinsip pengo,atan ialah menghilangkan ge2ala> mem,erantas in=eksi>

menghilangkan pen$e,a,> pencegahan in=eksi /an per,aikan patensi otium sinus>

per,aikan mukosilia /an menekan kera/angan mukosa saluran na=as<

Penatalaksanaan me/is rinosinusitis merupakan pen/ekatan ,ertahap< Pengo,atan

/apat /ilakukan /engan cara konser"ati= /an pem,e/ahan<

Pengo,atan konser"ati= ter/iri /ari F

1. Ist!ahat

!stirahat $ang cukup /an u/ara /i sekitarn$a harus ,ersih /engan kelem,a,an

$ang i/eal 45G 55?<

'. Ant!%!$t!ka

Menurut Moesges (*00*)> pengo,atan /engan anti,iotika sering kali

,er/asarkan pengalaman karena sulitn$a memperoleh spesimen $ang terperca$a

untuk kultur< ang terpenting> pemilihan anti,iotika harus /i/asarkan atas

pre/iksi kee=ekti=ann$a> potensi ter2a/in$a e=ek samping> serta hargan$a< :ntuk

%A /ian2urkan pem,erian terapi anti,iotika selam 14 hari


30/38

AkhirGakhir ini se2umlah stu/i $ang /ipu,likasikan men$atakan ,ah'a

perlun$a terapi anti,iotika masih ,elum pasti< =ek kerusakan $ang le,ih ,esar

/apat ter2a/i oleh munculn$a e=ek samping /ari o,at $ang ,erim,ang /engan

e=ek $ang ,erman=aat /ari terapi anti,iotika oral< leh se,a, itu ,e,erapa peneliti

memperkirakan ,erakhirn$a terapi anti,iotika

%A ,erpotensi untuk men2a/i pen$akit $ang serius sehigga /iperlukan

anti,iotika untuk mencegah komplikasi< .etapi penggunaan anti,iotika $ang

,erle,ihan akan /apat meningkatkan tim,uln$a e=ek samping> resistensi kuman

terha/ap anti,iotika /an ,ia$a pengo,atan (Katson et al> 1999L %ock"ille> 1999L

-ar,utt et al> *001L #ampl> *003)<

e/asarkan kuman $ang sering men2a/i pen$e,a, %A> maka anti,iotika

lini pertama a/alah amoksisilin Pemilihan amoksisilin ini karena merupakan

anti,iotika $ang relati"e aman /an hargan$a ter2angkau< Pilihan ini /ilakukan

terutama untuk serangan %A $ang pertaman /imana ,elum pernah /iterapi

/engan anti,iotika< :ntuk %A ,erulang atau a/an$a ri'a$at pem,erian

anti,iotika se,elun$a mungkin amoksisilin kurang e=ekti=> untuk itu anti,iotika

lini ke/ua /apat men2a/i alternati=< ila /itengarai a/an$a kuman penghasil

en&im RGlaktamase maka kom,inasi amoksisilin /an asam kla"ulanat /apat

/igunakan< :ntuk pen/erita hipersensiti= terha/ap penisilin /apat /igunakan

katrimoksa&ol> makroli/ atau /oksisiklin> namun o,at $ang terakhir ini ti/ak

/ian2urkan pa/a anakGanak< Anti,iotika ahrus /i,erikan 10G14 hari


31/38

. Anal6et!ka "nt"k #en6atas! asa n8e!.

*. Dek$n6estan

ekongestan /i,erikan untuk memper,aiki saluran $ang ti/ak ,oleh

/i,erikan le,ih /aripa/a 5 hari karena /apat ter2a/i re,oun/ congestion /an

rinitis me/ikamentosa< elain itu pa/a pem,erian /ekongestan terlalu lama /apat

tim,ul rasa n$eri> rasa ter,akar> /an rasa kering karena atro=i mukosa /an

kerusakan silia<

ekongestan sistemik =enilpropanolamin atau pseu/oe=e/rin mungkin

memper,aiki "entilasi sinus /an memulihkan =ungsi mukosilia< e/angkan/ekongestan tropikal mungkin ,erman=aat pa/a tahap a'al proses pen$akit

rinosinuitis> tetapi pemakaian /ekongestan tropikal ini hen/akn$a /i,atasi 3

sampai 5 hari<

,. Ant!h!sta#!n

antihistamin merupakan kontra in/ikasi pa/a sinusitis> kecuali 2elas a/an$a

etiologi alergi< Pem,erian antihistamin /apat mengentalkan sekret sehingga

menim,ulkan penumpukan sekret /i sinus> /an memper,erat sinusitis<

9. K$t!k$ste!$!teroi/ topikal /ian2urkan pa/a sinusitis kronis< teroi/ akan mengurangi

e/em /an in=lamasi :ntuk steroi/ oral> /ian2urkan pem,eriann$a /alam 2angka

pen/ek mengingat e=ek samping $ang mungkin tim,ul

$nt$h Rese

%C amoBicillin ta, 500mg +o


32/38

(para=)

%C emacolin ta, +o05? gtt nasales +o< !

*// !! gtt nasals /eBtra

(para=)

Pro F .nJ

:murF< JJ

Oeat!+

Pengo,atan operati= /ilakukan han$a 2ika a/a ge2ala sakit $ang kronis> otitis

me/ia kronika> ,ronkitis kronis> atau a/a komplikasi seperti a,ses or,ita atau

komplikasi a,ses intracranial< Prinsip operasi sinus ialah untuk memper,aiki saluran

saluran sinus paranasalis $aitu /engan cara mem,e,askan muara sinus /ari

sum,atan< perasi /apat /ilakukan /engan alat sinoskopi (1GS T =unctional

en/oscopic sinus surger$)<

.eknologi ,alloon sinuplast$ /igunakan se,agai pera'atan sinusitis>.eknologi ini> sama /engan alloon Angioplast$ untuk 2antung> menggunakan

kateter ,alon sinus $ang kecil /an lentur (=leksi,el) untuk mem,uka sum,atan

saluran sinus> memulihkan saluran pem,uangan sinus $ang normal /an =ungsiG

=ungsin$a< etika ,alon mengem,ang> ia akan secara perlahan mengu,ah struktur

/an memperle,ar /in/ingG/in/ing /ari saluran terse,ut tanpa merusak 2alur sinus


33/38


34/38

.erapi /engan penisilin - a/alah $ang ter,aik untuk pen$akit =aringitis

khusun$a untuk mencegah tim,uln$a /emam reumatik< .etapi penisilin ; oral cukup

e=ekti= ,ila /i,erikan 500 mg tiap 6 2am selama 10 hari< aringitis supurati=

se,aikn$a /i,eri 0>6 2uta unit penisilin - prokain setiap hari selama 10 hari atau 1>*

2uta unit penisilin - ,en&atin !M untuk satu kali< Anak /i,a'ah 5 tahun /i,erisetengah /osis terse,ut<

$nt$h Rese:

/r< E akarta> 19C01C*016

!PF 1161050161

l< aani +asir no 1Q05*4701679

akarta

%C Amoksisilin ta,< 500 mg +o< E;

S 3 // ! ta, pc (sampai ha,is)

DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD

ProF

:murF


35/38

• Pasien /iisolasi karena menular> tirah ,aring untuk menhin/ari

komplikasi selama *G3 minggu atau hasil usapan tenggorokan 3B

negati=<

• Pem,erian antipiretik

,) Pengo,atan khusus

• Antitoksin F Anti i=teri erum (A)

Antitoksin harus /i,erikan segera setelah /iagnosis /i=teri< engan

pem,erian antitoksin pa/a hari pertama> angka kematian pa/a

pen/erita kurang /ari 1?< +amun /engan penun/aan le,ih /ari hari

keG6> angka kematian ini ,isa meningkat sampai 30?<

A /i,erikan /alam /osis tunggal melalui /rips !; /engan cara

melarutkann$a /alam *00 cc +al 0>9 ?< Pem,erian selesai /alam

'aktu * 2am (sekitar 34 tetesCmenit)<

'. Rese

r< -ai&ka +aomi

l< #enteng Agung +o< 4

akarta elatan

!PF *703*0*6

akarta> 15 anuari *015

%Critromisin ta, 500mg +o< E#

4 // ! ta, p


36/38

Pro F -illian +auli

:mur F *0 tahun (40kg)

TONSILITIS AKUT DAN KRONIK

.onsilitis a/alah pera/angan tonsil palatina $ang merupakan ,agian /ari

cincin Kal/e$er< incin Kal/e$er ter/iri atas susunan kelen2ar lim=a $ang ter/apat /i/alam rongga mulut $aitu tonsil =aringeal (a/enoi/)> tonsil palatina (tonsil =aucial)>

tonsil lingual (tonsil pangkal li/ah)> tonsil tu,a ustachius (lateral ,an/ /in/ing

=aring atau -erlachs tonsil) (oepar/i> *007)< e/angkan menurut %ee"es (*001)

tonsilitis merupakan in=lamasi atau pem,engkakan akut pa/a tonsil atau aman/el<

.onsilitis akut a/alah ra/ang akut $ang /ise,a,kan oleh kuman streptococcus

R hemol$ticus> streptococcus "iri/ans /an streptococcus p$ogenes> /apat 2uga

/ise,a,kan oleh "irus< .onsilitis ronis secara umum /iartikan se,agai in=eksi atau

in=lamasi pa/a tonsila palatina $ang menetap< .onsilitis ronis /ise,a,kan oleh

serangan ulangan /ari .onsilitis Akut $ang mengaki,atkan kerusakan $ang permanen pa/a tonsil< rganisme patogen /apat menetap untuk sementara 'aktu ataupun untuk


37/38


38/38

Paraf

*) .onsil hipertro=i $ang menim,ulkan maloklusi gigi /an men$e,a,kan

gangguan pertum,uhan oro=asial<

3) um,atan 2alan na=as $ang ,erupa hipertro=i tonsil /engan sum,atan 2alan

na=as> sleep apnea> gangguan menelan> /an gangguan ,icara<

4) %hinitis /an sinusitis $ang kronis> peritonsilitis> a,ses peritonsil> $ang

ti/ak ,erhasil hilang /engan pengo,atan<

5) +apas ,au $ang ti/ak ,erhasil /engan pengo,atan<

6) .onsilitis ,erulang $ang /ise,a,kan oleh ,akteri grup A terptococcus R

hemoliticus

7) Hipertro=i tonsil $ang /icurigai a/an$a keganasan<

) titis me/ia e=usa atau otitis me/ia supuratai=

Pem,erian .erapi lokal han$a untuk sementara> $ang paling utama a/alah /ilakukan

tonsilektomi<

Pen"l!san Rese

%C .antum ;er/e 7>5 mg C 5 ml 60 ml +o ! lag

3 // 15 ml

Download - Tugas Tht Fix

Top Related