TROMBOEMBOLISMO TROMBOEMBOLISMO PULMONARPULMONAR

PEDRO ANTONIO MAYMA MARTINEZPEDRO ANTONIO MAYMA MARTINEZ MEDICINA INTENSIVAMEDICINA INTENSIVA

HASSHASS

Es la obstrucción de una o varias ramas de la arteria pulmonar,

producida por trombos procedentes generalmente del sistema venoso profundo de los miembros inferiores (95%), que ocasiona una interrupción aguda

del flujo sanguíneo a la zona pulmonar correspondiente.

INCIDENCIA DE TEP ( USA )INCIDENCIA DE TEP ( USA )

Emergency Medicine Clinics of North AmericaVolume 21 • Number 2 • May 2003

• 3ª Causa de muerte

• 600,000 casos x año

• 30 % Dx. Pre morten

• Muertes: 50,000 a 100,00

Sin Tx : 18.4 %

Con Tx. Apropiado: 2.5 %

TRAUMA LOCAL HIPERCOAGULABILIDAD ESTASIS

TROMBO

EMBOLO

ARTERIAS PULMONARES

M.INF PROX Y PELVIS 62-80%M.INF DISTALES 15-25%OTROS 5 - 7%

TVP Y TEP REV IBEROAMER TROMB HEMOSTASIA 2001

TRIADA TRIADA

DEDE

VIRCHOWVIRCHOW EstasisVenosa

Flujo sanguíneodisminuído

ComponentesSanguíneos

Pared delos vasos

Hiper-coagulabilidad

Injuria

FACTORES DE RIESGO

Circulation July 11, 2006

ESTRATIFICACION DE RIESGO

SCORE DE PREDICCIÓN CLÍNICA DE WELLS PARA TEP

Variable No points

Clinical signs and symptoms of deep venous thrombosis 3.0

An alternative diagnosis deemed less likely than pulmonary 3.0

embolism

Heart rate >100 beats/min 1.5

Immobilization or surgery in the previous 4 wk 1.5

Previous deep venous thrombosis or pulmonary embolism 1.5

Hemoptysis 1.0

Cancer (receiving treatment, treated in the past 6 mo, 1.0

or palliative care)

Clinical probability

Low <2.0

Moderate 2.0–6.0

Hight >6.0

Wells PS et al. Thromb Haemost 2000;83:416-20.

SCORE DE PREDICCIÓN CLÍNICA DE WICKY PARA TEP

SCORE DE PREDICCIÓN CLÍNICA DE GENEVA PARA TEP

12/04/23

SOSPECHA CLINICA USO DE SISTEMAS DE PUNTUACION

CLINICA GASES ARTERIALES EKG RX TORAX BIOMARCADORES ECOCARDIOGRAFIA GAMAGRAFIA V/P TAC ANGIOGRAFIA PULMONAR

12/04/23

PaO2 disminuida, normal en EP menor 14 %

PaCO2 normal o disminuida. AaPO2 > 20 mmHg mayor sensibilidad

VOLUMETRIC CAPNOGRAPHY AS A SCREENING EN TEP CHEST MARCH 2004

GASES ARTERIALESGASES ARTERIALES

12/04/23

RITMO: Taquicardia sinusal ,FA , flutter, taquicardia atrial , contracciones prematuras atriales.

CAMBIOS NO ESPECIFICOS EN ST Y ONDA T: Inversión de al onda T cara anterior (V1-V4). Alteración del segmento ST y onda T(-)

DESVIACION DEL EJE: Hacia la derecha, bloqueo rama derecha nuevo.

ELECTROCARDIOGRAPHIC MANIFESTATIONS OF PULMONARY EMBOLISM AMERICAN JOURNAL EMERGENCY MEDICINE 2001

12/04/23CHEST RADIOGRAPHS IN ACUTE PULMONARYEMBOLISM CHEST JULY 2000

46% 37% 23% 12% 23% 23%

71% 54% 30% 21% 26% 14%

Atelectasia Derrame pleural Diafragma elevado Oligoemia Art. pulmonar prominente Cardiomegalia

TEP-TEP+RX tórax

Hilio pulmonar prominente con

disminución de los vasos pulmonares

periféricos

DIMERO D Altamente sensible

pero no específico Aumentado en

embolismo Falsos positivos Limitación de uso Sensibilidad

variable (80-100%) Ayuda en

pacientes de baja probabilidad

TROPONINAS T - I PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO BPRO PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO B

■ Útiles para estratificar el riesgo de TEP■ Se elevan en pacientes con FC, como

consecuencia de la sobrecarga ventricular.

■ Alto valor predictivo negativo de una determinación normal (97 % a 99%)

12/04/23

Presentación clínica Nº (%) Mortalidad

Embolia pulmonar masiva: 47 (22%) 21%    

Shock o paro cardiaco 28 (13%) 32%

Hipotensión sin shock 19 (9%) 5%

Embolia pulmonar no masiva: 162 (78%) 2,4% Con disfunción VD en ECO (submasiva) 65 (31%) 6%

Sin disfunción VD en ECO 97 (47%) 0%

 

12/04/23

Utilidad mas importante en severidad de EP Util para presencia de disfunción VD, HTP,

abombamiento del septum IV hacia VI Presencia de trombo en cavidades derechas

(angiografía innecesaria) 40% tienen alteraciones en el VD No colapso de VC en inspiración. Respuesta a terapia Diagnóstico diferencial

- PULMONARY EMBOLISM CHEST 2002PULMONARY EMBOLISM CHEST 2002

12/04/23

M.INF PROX Y PELVIS 62-80%M.INF DISTALES 15-25%

Eco Doppler de MMII: Alta probabilidad pre test, factores de riesgo y signos y sintomas de TVP

12/04/23

Sensibilidad de 98% y especificidad de 10%.

El Scan Pulmonar no detecta el trombo, sino la consecuencia

Alta ProbabilidadAlta Probabilidad

Defecto de perfusión grande o múltiples segmentarios con scan de Ventilación normal: >85% hay TEP

RX tórax es necesaria para mejor interpretación del Scan RX tórax es necesaria para mejor interpretación del Scan PulmonarPulmonar

12/04/23

Mas rápida, Menos compleja, y Menos dependiente del operador

Mejor acuerdo interobservador en la interpretación

Visualiza parénquima y grandes vasos Detecta dilatación VD Sensibilidad y Espicificidad: 90% Limitación para visualizar vasos

subsegmentarios

12/04/23

GOLD ESTÁNDAR TECNICA INVASIVA MUERTE Y

COMPLICACIONES ASOCIADAS 0,5 Y 1%

INDICACIONES: CLINICA ALTA Y CON OTROS

ESTUDIOS NO SE CONCLUYE RIESGO DE ANTICOAGULAR ES

ALTO

Contraindicaciones:

Embarazo

Sangrado significativo

Trombos en cavidades derechas

Heparina sódica

Se recomienda administrar en perfusión continua.

Inicio con bolo EV. de (5.000-10.000 U.I) La infusión continua a 15-25 UI/Kg de peso y

hora, sin sobrepasar la dosis de 1,600 UI/Hr. Monitorizar el Valor del TPT La duración del tratamiento es de 5-10 días

pasando luego a anticoagulantes orales durante 3-6 meses

Heparina de BPM

No requieren control de TPTProvocan menos hemorragias La relación dosis respuesta es más predecible.Se debe retirar durante la administración de rt-PA

Enoxoparina 1 mg/Kg, SC cada 12 horas, 7 – Enoxoparina 1 mg/Kg, SC cada 12 horas, 7 – 10 días10 días

Nadroparina < 50 Kg, 0.4 ml c/12 h, Nadroparina < 50 Kg, 0.4 ml c/12 h, incrementar 0.1 ml c/10 Kg.incrementar 0.1 ml c/10 Kg.

WARFARINA

Dosis 5 mg / día

Iniciar al 5° día de tto con Heparina, luego continuar por 3 – 6 meses

Para que la anticoagulación sea optima el INR debe estar entre 2-3

Indicado en casos de TEP masivo o submasivo hemodinamicamente inestable

Debe realizarse en las primeras 24 hrs

Disolución del coágulo con más rapidez que con heparina

La mortalidad es la misma, el riesgo de hemorragia es mayor y el coste económico más elevado.

FAC ACTIVADOR DEL PLASMINÓGENO (rt-PA)

100mg en bolo en 2 horas con un bolo inicial de 10 mg y 90 mg en 2 horas.

La fibrinolisis no reduce el índice del TEP recurrente ni de la mortalidad a los 90 dias.

Indicaciones:

Hipotensión pese a tto médico por >1 hora

Arresto cardiaco en curso (74% mortalidad) intermitente (42%)

Técnica:

Embolectomía por catéter

Embolectomía quirúrgica

Fragmentación x catéter o por dispositivos rotacionales

TROMBOLISIS FARMACOMECANICATROMBOLISIS FARMACOMECANICA

Insuficiencia de anticoagulación

Incapacidad para anticoagular

Incapacidad para tolerar un evento embólico subsecuente (Profilaxis)

Contraindicaciones de anticoagulación: Sangrado gastrointestinal agudo.

Post op. de craneotomía

Pancitopenia o trombocitopenia