TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

DEFINICIONMATERIAL EXOGENO O ENDOGENO QUE VIAJA A LOS PULMONES A TRAVES DE LA CIRCULACION PULMONAR CON UN POTENCIAL CONJUNTO DE CONSECUENCIAS.CECIL - TRATADO DE MEDICINA INTERNA 23 ED. TRATADO

TEP ES LA OBSTRUCCIN PARCIAL O COMPLETA DE LAS ARTERIAS PULMONARES QUE RESULTA DE LA MIGRACIN DE UN COGULO FORMADO EN CUALQUIER PARTE DEL SISTEMA VENOSO PERIFRICO.

TEP ES UNA ENTIDAD CLNICO-PATOLGICA QUE CLNICOSE DESENCADENA COMO CONSECUENCIA DE LA OBSTRUCCIN ARTERIAL PULMONAR POR CAUSA DE UN TROMBO DESARROLLADO IN SITU O DE OTRO MATERIAL PROCEDENTE DEL SISTEMA VENOSO DEL RESTO DEL ORGANISMOMonografas de la Sociedad Madrileade Neumologa y Ciruga Torcica

CONSISTE EN EL ENCLAVAMIENTO EN LAS ARTERIAS PULMONARES DE UN TROMBO DESPRENDIDO (MBOLO) DESDE ALGUNA PARTE DEL TERRITORIO VENOSO.Farreras Rozman. Medicina Interna, Decimocuarta edicin, 2000, Editorial Harcourt Rozman. Medicina Interna,

GENERALIDADESEL ASESINO SILENCIOSO

EL GRAN ENMASCARADOR

TEP

2,8% Cava Superior

3,2 % Corazn Derecho

94% V.C.I V. Pelvicas Venas Ileo-femoral Ileo-

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIALa oclusin aguda de la circulacin arterial pulmonar produce:-

Aumento del espacio muerto (alteracin de V/Q). Aumento de resistencia vas respiratorias (broncoconstriccin). (broncoconstriccin). Hipoxemia. Hipoxemia. Hiperventilacin. Aumento resistencia vascular pulmonar.

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- Sobrecarga y falla del ventrculo derecho.

Falla Cardiaca DerechaObstruccin vascularPostcarga Agrandamiento de VD Desviacin del septum Gasto cardaco Isquemia VD

FALLA DERECHA

Restriccin pericrdica Afectacin del VI

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SINTOMASDisnea ( 73%) Dolor pleurtico (66%) Tos (37%) Edema de MI (28%) Dolor en MI (26%) Hemoptisis (13%) Palpitaciones (10 %) Sibilancias (9%) Dolor anginoso (4%)

SIGNOSTaquipnea 20 pm ( 70%) Crepitos (51%) Taquicardia > 100 lpm (30%) Cuarto rudo cardiaco (24%) Intensificacin de S2 foco pulmonar (23%) TVP clnicamente manifiesta (11%) Diaforesis (11%) Temperatura >38.5C (7%) Sibilancias (5%) Signo de Homans (4%) Impulso palpable del VD (4%) Frote pleural (3%) Presencia de S3 (3%) Cianosis (1%)

SINTOMATOLOGIA-Ningn sntoma o signo es universal ni especifico. El TEP es el gran enmascarador - Pensar en ello en todo paciente con: - disnea/taquipnea. - dolor pleurtico. - hemoptisis. .. que no mejora con el tratamiento estndar de la enfermedad. *

SINTOMATOLOGIA-Los sntomas y el grado de deterioro hemodinmicodepender: -Tamao del trombo. -Porcentaje de vasculatura comprometida. -Reserva cardiopulmonar del paciente.

DIAGNOSTICOCONSIDERACIONES:1)Signos y sntomas relevantes. 2) Factores de riesgo asociado. 3) Consideracin de alternativas diagnosticas. 4)Estratificacin con un Pre-test de Probabilidad PreClnica 5) Confirmacin objetiva .

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Infarto agudo de miocardio

Edema agudo de pulmn Neumotrax Neumona Pericarditis aguda Aneurisma disecante de aorta Obstruccin bronquial aguda Pleurtis aguda Taponamiento pericardico Sepsis Carcinoma bronquial TBC ( por la hemoptisis)

Score de Wicki

Probabilidad Clnica de Embolia Pulmonar

Criterios de Wells

REGLAS PARA PREDECIR LA PROBABILIDAD DE EMBOLISMO PULMONAR (adaptado de Wells et.al) et.al)Variable Signos y sntomas de TVP Dx. alternativo menos probable que TEP Fr cardaca mas de 100 por min Inmovilizacin por ms de 3 das consecutivos o ciruga en las 4 semanas previas TVP TEPA previos Hemoptisis Cncer (en tto o tratado en los ltimos 6 meses, o tto paliativo)Baja Intermedia Alta Menos de 2.0 2.0-6.0 Ms de 6.0

N de puntos 3.0 3.0 1.5 1.5

1.5 1.0 1.0

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GASOMETRA ARTERIALLos hallazgos caractersticos son: - Hipoxemia / Hipocapnia / Alcalosis respiratoria. - Aumento del gradiente de oxgeno alveolo arterial. * No tiene utilidad en el diagnstico (La gasometra arterial no tiene un papel en excluir o establecer TEP ).

*Stein PD y cols. Chest 1991; (2) Rodger MA y cols. Am J Respir Crit Care Med 2000.

ELECTROCARDIOGRAMALos hallazgos caractersticos son: -Taquicardia sinusal. sinusal. -Fibrilacin o aleteo auricular de nueva presentacin. - Signos de sobrecarga derecha: - BCRD. - Inversin de las ondas T en V1-V4. V1-

ELECTROCARDIOGRAMA-El EKG es frecuentemente anormal. -Los hallazgos tienen poca sensibilidad y especificidad. -

RADIOGRAFA DE DE TORAXLa radiografa de trax es frecuentemente anormal. anormal. Cardiomegalia (27%). Derrame pleural (23%). Elevacin de un hemidifragma (20%). Atelectasias laminares (18%). Infiltrados (17%). Ensanchamiento arterias pulmonares. Congestin pulmonar. Oligoemia. Oligoemia. Infarto pulmonar.

Signo de Joroba de Hampton

Signo de Westermark.

ECOCARDIOGRAFAEl ecocardiograma puede ser til en ptes con compromiso hemodinmico, hemodinmico, permite descartar otros cuadros que simulan TEP, como IAM, diseccin artica, taponamiento pericrdico. pericrdico.

SIGNOS ECOCARDOGRFICOS -Trombos en cavidades derechas - Hipertensin pulmonar -Disfuncin ventricular derecha - Dilatacin del VD e hipoquinesia, hipoquinesia, - Regurgitacin tricuspdea, movimiento tricuspdea, paradojal del tabique - Falla del VD (signo de mal pronstico)

ANGIOGRAFA PULMONAREs el gold standard del diagnstico de TEP, pero tiene limitaciones. Es invasiva, por lo que queda reservada invasiva, para un grupo reducido de pacientes en los cuales el diagnstico no puede ser establecido por mtodos menos invasivos, y la sospecha diagnstica persiste.

Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. the evaluation of suspected Pulmonary embolism. The NewEngland Journal of Fedullo, Tapson. Medicine, vol349:1247-1256, september 25, 2003 vol349:1247Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis Circulation. Embolism: Circulation. 2006;114:e282006;114:e28-e32.

GAMMAGRAFIA PULMONAR DE VENTILO-PERFUSION VENTILO-De ayuda Dx en caso de ausencia de enfermedad cardiopulmonar de base. - Sus resultados se reportan en tres patrones: -Normal. Descarta el diagnostico . -Alta probabilidad .Confirma el Diagnostico. -No Diagnostica (baja ,intermedia e incierta probabilidad).

Gammagrafia Pulmonar de VentiloVentilo-Perfusion

ANGIOGRAFA PULMONAR

TAC HELICOIDAL- Es el examen con mayor rendimiento, con una sensibilidad 83% y especificidad 96%, por lo que actualmente el examen de referencia para el diagnstico de TEP.-

La interpretacin del resultado de debe hacerse en base a la probabilidad clnica pre-test de TEP . pre-

TAC helicolidal multicorte

TRATAMIENTOEl diagnostico y tratamiento del TEP precisa ser precoz pues la mortalidad es de cerca de 11% en la primera hora y puede superar 30 % en los casos no tratados.

Oxigenoterapia: 2 a 4 l/min. por cateter nasal. Cuidado con las piernas: Si el origen del trombo no es conocida o es en los MI , el paciente debe permanecer en reposo en cama y con los MI elevados hasta que el trombo este adherido a la pared del vaso. Las piernas deben ser movidas activamente 24 horas despus de inicado el tratamiento.

Soporte hemodinmico: En los pacientes con signosde choque o bajo gasto iniciar con dopamina o dobutamina.

B2 Inhalatorio: En los pacientes con broncoespasmoasociado iniciar nebulizacin con salbutamol diluido una dosis de 2,5 mg en 3 a 5 ml de suero fisiolgico para nebulizar en 20 minutos.

Antitrmicos: Si hay fiebre se puede usar 500 mg deparacetamol VO c/6 hras.

ANTICOAGULACIN:

a.- Heparina sdica ( no fraccionada): - Iniciar un bolo a 80 UI/Kg/peso EV seguida de una infusin contnua de 18 UI/ kg/hora. - Ajustar la dosis para mantener el tiempo de tromblopastina parcial activado (aPTT) entre 2 a 3 veces el control normal. - El aPTT debe ser repetido c/6 hras. las primeras 24 horas hasta alcanzar el valor deseado, despus puede ser hecho c/ 24 hras. - Debe ser mantenida por 4 a 5 das como rutina y por 10 das en los pacientes con inestabilidad hemodinmica.

Criterios Tratamiento Ambulatorio.-Buen soporte social.-Estabilidad hemodinmica. - pO2 > 70 mmHg y/o Saturacin de Oxgeno > 93%. -Ausencia de insuficiencia cardiaca. - No arritmias de reciente diagnstico. - No dolor intenso. - No hemoptisis. - Troponina normal. - No contraindicacin HBPM. - Observacin hospitalaria mnimo 24-48 horas. 24www.reeme.arizona.edu

B. HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (ENOXAPARINA):-

Es una buena alternativa a la heparina convencional, puede ser usada por va subcutnea sin exigir control frecuente de aPTT, lo que permite el Tx. ambulatorio aPTT,

- Usar con cautela en la disfuncin renal.

c. Warfarina sdica:* Despus de 24 hras. de uso de heparina , iniciar con warfarina con una hras. dosis oral de 5 mg por da durante 3 das, despus ajustar la dosis para mantener un INR entre 2 a 3. * Despus del ajuste de la dosis, el INR debe ser repetido semanalmente en el primer mes de tratamiento y despus quincenalmente en los dos meses siguientes. siguientes. * La anticoagulacin oral debe ser mantenida por 3 meses, o indefinidamente, en cuanto persista el riesgo de tromboembolismo. tromboembolismo.

D. Analgesia:Si hay dolor significativo, puede ser usada meperidina una dosis de 30 mg EV c/ 4 hras. O tramadol en dosis oral de 50 mg c/8 hras.

TRATAMIENTOCriterios de Trombolisis: Trombolisis: - TEP masivo e inestabilidad hemodinmica. - Disfuncin del ventrculo derecho*. - Ausencia de contraindicacin. *Valorar individualmente

ESTREPTOCINASA

1,500,000 U en 1 hr Bolo 250.000 U luego 100.000 U hr. hr. por 24-48 hrs. 24ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINOGENO 100 mg. EV en 2 hrs.

CRITERIOS DE INGRESO EN UTI:- Inestabilidad hemodinmica. - TEP Masivo. -Disfuncin del ventrculo derecho. - Elevacin significativa troponina. troponina.