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Prof. Ms. Marcelo Lima

E-mail: [email protected]

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TRAUMATOLOGIA DOS MEMBROS INFERIORES

Fraturas da pelve

- As fraturas da pelve instáveis comumente estão associadas a lesões de órgãos e estruturas da

cavidade pélvica. Nos casos de fraturas expostas a mortalidade chega a 50%.

- Mecanismo traumático:

Em idosos normalmente é provocada por traumas diretos de baixa energia (queda da

própria altura).

Em jovens pode ser provocada por traumas diretos e indiretos de alta energia

(acidentes de carro)

- Classificação (são muitas as classificações utilizadas pra essas fraturas, contudo o

prognostico e o tratamento depende diretamente da estabilidade da fratura, assim a

classificação quanto a estabilidade, descrita a baixo, torna-se muito utilizada).

Fratura sem ruptura do anel pélvico.

a) Avulsão – Espinha ilíaca ântero-superior ou tubérculo isquiático.

b) Ramo púbico.

c) Ísquio – Por trauma direto.

Fratura com ruptura do anel pélvico estável.

a) Asa do ílio.

b) Assoalho do acetábulo.

c) Ramo ísquio-púbico e ílio-púbico homolateral.

Fratura com ruptura do anel pélvico instável.

a) Ramo ísquio-púbico e ílio-púbico bilateral

b) Asa do ílio ou sacro com ruptura da sínfise.

c) Ramo ísquio-púbico e ílio-púbico + asa homolateral

- Tratamento conservador (fraturas sem ruptura do anel pélvico):

Repouso

- Tratamento cirúrgico:

Parafuso.

Placa e parafuso.

Fixador externo.

Obs: Carga só após 12 a 16 semanas.

- Complicações:

Doenças tromboembólicas.

Pneumonias.

Lesão nervosa.

Lesão urogenital

Consolidação viciosa (principal causa de dor no pós operatório)

Obs: Nos casos de fraturas instáveis o paciente deve permanecer no leito por

aproximadamente 6 semanas e os exercícios ativos só devem ser liberados após 3 semanas.




Fratura da asa do Ílio (1), do acetábulo (1 e 4) e dos ramos ísquio-púbicos (3)

Tratamento cirúrgico de uma fratura do acetábulo (1), fratura bilateral dos ramos ísquio-

púbicos (2) e luxação da sínfise púbica com fratura do sacro (3)

Fraturas do acetábulo.

- Há basicamente dois grupos de pacientes com fraturas do acetábulo. O primeiro composto

de idosos com ossos osteoporóticos, associada a traumatismo de baixa energia. O outro é

formado por jovens, vítimas de acidentes de alta energia, geralmente politraumatizados. Essas

fraturas estão freqüentemente associadas a lesões de partes moles.

-Classificação:

Fratura anterior – fratura muita rara e de bom prognóstico, pois não afeta a área de

carga do acetábulo.

Fratura posterior – comum a associação a luxação do quadril.

Fratura transversa – normalmente é estável.

Fratura complexa – mais comum e normalmente de mau prognóstico.

-Tratamento conservador (raramente é realizado. Só é utilizado nas fraturas sem desvio):

Repouso com restrição de carga.


Placa e parafuso.

Artroplastia do quadril (fraturas complexas em indivíduos idosos)

- Complicações:

Tromboembolismo.

Lesão vascular.

Lesão nervosa.

Calcificação heterotópica.

Artrose pós-traumática.




Luxação do quadril.

- As luxações do quadril raramente ocorrem sem fraturas associadas.

-Classificação:

Luxação central (só ocorre com fraturas, sendo abordadas de acordo com a

complexidade da fratura).

Luxação anterior (corresponde a 10 a 15%) – Clinicamente a coxa fica rodada

externamente, abduzida e ligeiramente fletida.

Luxação posterior (mais comum) - Clinicamente a coxa fica rodada internamente,

aduzida e em leve flexão; alem de encurtada.

Aspecto clínico da luxação post. (1) e da luxação anterior (2) Radiog. luxação post. (3)

- Tratamento conservador (é sempre a opção nos casos de luxação sem fratura)

Redução incruenta sob anestesia.

- Complicações:

Necrose da cabeça do fêmur.

Artrose precoce.

Miosite ossificante.

Lesão nervosa.

Lesão vascular

Fratura do colo do fêmur.

- São fraturas típicas de idosos e acometem predominantemente mulheres (5 : 1),

provavelmente pela maior incidência de osteoporose nas mulheres.

- Mecanismo Traumático.

Em Jovens normalmente é provocada por traumas indiretos de alta energia.

Em idosos pode ser provocada por traumas de baixa energia (queda da própria altura).

- Classificação de Garden

Tipo I – Fratura impactada em valgo (adução) ou incompleta.

Tipo II – Fratura completa sem desvio.




Tipo III – fratura com desvio de até 50%.

Tipo IV – Fratura com desvio maior de 50%.

Os 4 estágios das fraturas do colo de fêmur de acordo com Garden

- Tratamento conservador (tipo I)

Repouso com restrição de carga.

- Tratamento Cirúrgico:

Fio de Kirschner.

Parafusos canulados.

Placa DHS (Dynamic Hip Screw)

Prótese (necrose)

OBS: A carga só é liberada após a consolidação, aproximadamente 12 semanas. Com exceção

das tratadas com placa DHS.

- Complicações:

Necrose da cabeça.

Artrose.

Pseudoartrose (20 a 30%).

T.V.P.

Pneumonias (idosos)

Fratura transtrocantérica.

- É uma fratura típica das mulheres da terceira idade e é descrita como a fratura proximal do

fêmur mais comum.

- Pode ser simples ou associada à fratura dos trocânter maior ou menor.

- Mecanismo Traumático:

Normalmente é provocada por uma queda da própria altura sobre a face lateral da

coxa.

- Tratamento cirúrgico (é sempre tratada cirurgicamente)

Placa DHS. (a carga é liberada precocemente)




- Complicações (são raras):

T.V.P.

Perda de redução

Consolidação viciosa

Fraatura de colo de fêmur fixada com 3 parafusos (1), fratura transtrocantérica(2), placa

D.H.S. (Dynamic Hip Screw) e haste P.F.N. (Proximal Femural Nail).

Epifisiólise da cabeça do fêmur (coxa vara do adolescente).

- É o deslocamento da epífise superior do fêmur em relação ao colo, em ossos imaturos.

- Ocorre pouco antes da puberdade (12 anos meninas e 15 anos meninos) e pode estar

relacionada com distúrbios endócrinos ou obesidade.

- Causa – incerta, mas pode está relacionada com trauma.

- A incidência é maior em meninos.

- Tipos:

Crônica (mais comum) – Tem inicio insidioso

Aguda – Tem inicio súbito, geralmente após um trauma

Crônica agudizada – Tem inicio insidioso e subitamente os sintomas pioram,

geralmente após um trauma.

- Quadro clinico:

Claudicação

Coxa rodada externamente.

Dor na região inguinal.

Rotação interna diminuída.

Abdução diminuída.

- Classificação de Wilson:

Grau 0 – alargamento da fise.

Grau I – deslizamento de até 1/3 da largura do colo.

Grau II – deslizamento de 1/3 a 1/2 da largura do colo.




Grau III – deslizamento maior que ½ da largura do colo.

- Tratamento cirúrgico.

Fixação com parafusos ou fio de Kirschner.

- Complicações:

Varismo de coxa.

Necrose da cabeça.

Artrose

Bilateral (15 a 30%)

Epifisiólise (1) e tratamento com 3 fios de Kirschner na epifisiólise (2).

Fratura diafisária do fêmur

- É uma fratura que freqüentemente lesa o quadríceps e acomete mais indivíduos adultos

jovens. Seu tratamento é essencialmente cirúrgico. No passado o tratamento conservador com

tração transesquelética até a consolidação da fratura era freqüentemente realizado e produzia

muitas complicações.


Normalmente é provocada por traumas de alta energia direto ou indireto, muito

comum em acidentes automobilísticos e atropelamentos.

- Clinicamente é de fácil diagnostico, isso porque quase sempre produz deformidade.

- Tratamento Conservador:

Não é mais realizado por causa das complicações.


Haste intramedular (carga liberada de acordo com a tolerância do paciente)

Placa e parafuso.

Fixador externo.

- Complicações:

Pseudo-artrose

Retardo de consolidação

Consolidação viciosa.




Fratura diafisária de fêmur e tratamento com haste (1 e 2).

Tração transesquelética.

Fratura distal do fêmur.

- São fraturas mais comuns em jovens e normalmente com grande potencial de desvio.

Clinicamente produz deformidade e edema no joelho.


Trauma indireto – é o mais comum.

- Pode ser extra-articular (melhor prognostico) ou intra-articular.

- Tratamento conservador (fraturas sem desvio):

Imobilização com tubo gessado com joelho fletido a 20 graus por aproximadamente

10 semanas.


Placa e parafuso.

Parafuso.

- OBS: No pós-operatório pode ser indicado o uso do aparelho de CPM no período hospitalar.




Aparelho de movimento contínuo (CPM)

- Complicações:

Artrose precoce.

Rigidez.

Pseudo-artrose.

Fratura distal de fêmur e tratamento com placa e parafuso de compressão dinâmica.

Fratura da patela.

- Representam 1% de todas as fraturas do corpo e acometem mais homens de meia idade.


Trauma direto com joelho fletido.

- Classificação:

Sem desvio.

Com desvio (desvio maior que 3mm)

- Classificação quanto ao traço:

Transversa.

Vertical.

Polar superior.

Polar inferior.

Cominutiva.




- Tratamento conservador (fraturas incompletas):

Tubo gessado com joelho em extensão por 6 semanas aproximadamente.


Banda de tensão.

Fio de Kirschner.

Patelectomia total e parcial.

- Complicações:

Refratura.

Pseudoartrose.

Artrose precoce.

Tendinite patelar.

Ruptura do tendão patelar.

Fratura transversa (1), fixação em banda de tensão (2 e 3) e fio de proteção dinâmica.

Fratura do platô tibial

- São fraturas mais comuns em indivíduos idosos (8%) do que no resto da população (1%).


Trauma direto – mais comum do côndilo lateral.

Trauma indireto – traumas axiais.

- A fratura do côndilo lateral por trauma direto é conhecida por “fratura do pára-choque”.

- Tratamento conservador (fratura sem desvio):

Tubo gessado com joelho fletido a 20 graus por aproximadamente 10 semanas.


Placa e parafuso (placa em contraforte).

Parafuso.

- OBS: No pós-operatório pode ser indicado o uso do aparelho de CPM no período hospitalar.

- Complicações:




Artrose precoce.

Rigidez

Pseudo-artrose.

Fratura do platô tibial (1) e fixação com placa em contraforte e parafusos (2 e 3)

Fratura diafisária da tíbia e fíbula.

- São as fraturas dos ossos longos mais freqüentes e pode ocorrer de forma isolada ou

combinada.

- A fratura da diáfise da tíbia é a fratura exposta mais comum.


Trauma direto – atropelamento.

Trauma indireto – geralmente associado a força de torção.

- A classificação das fraturas da tíbia levam em consideração os seguintes aspectos:

Aberta ou fechada.

Traço.

Instável e estável.

- Tratamento conservador da tíbia:

Imobilização inguinopodálica por 4 - 6 semanas + suropodélica por mais 4 – 6

semanas.

- Tratamento cirúrgico da tíbia:

Haste intramedular (carga de acordo com tolerância do paciente).

Fixador externo.

Placa e parafusos (pouco comum)

- OBS: As fraturas dos 2/3 superiores da fíbula deve ser negligenciada.

- Complicações:

Lesão nervosa.

Lesão vascular.





Pseudo-artrose.

Síndrome compartimental.

Fratura diafisária e tratamento com haste intramedular (1 e 2); fixador ext. circular e linear (3

e 4).

Fratura do pilão ou teto tibial

- Possui o nome de pilão pois a fratura é provocada pelo impacto do tálus sobre a tíbia.


Trauma indireto – é provocado pelo impacto do tálus no teto tibial.

- Tratamento conservador (raro):

Imobilização suropodálica por aproximadamente 8 semanas.


Placa e parafuso.

Parafuso.

- Complicações:

Rigidez.

Pseudoartrose.

Artrose precoce.




Fratura do teto tibial e tratamento com placa e parafuso (1 e 2).

Fraturas Maleolares.

- São fraturas muito freqüentes e podem ocorrer no maléolo lateral, medial ou bimaleolar.


Quase sempre provocada por uma entorse do tornozelo.

- Estão freqüentemente associadas à lesão ligamentares.

- Classificação de Weber e Danis (maléolo fibular):

Infrasindesmal – provocada por inversão é uma fratura por avulsão dos ligamentos

laterais (pode estar associada à fratura do maléolo tibial).

Transindesmal – provocada por eversão (pode estar associada à lesão da sindesmose,

subluxação do tálus e fratura do maléolo tibial).

Suprasindesmal – provocada por eversão (pode estar associada à lesão do lig. deltóide,

subluxação do tálus e fratura do maléolo tibial. A sindesmose está sempre lesada).

- Tratamento conservador (fratura sem desvio, infra ou transindesmal):

Imobilização suropodálica por 6 semanas aproximadamente.

- Tratamento cirúrgico (sempre na suprasindesmal):

Placa e parafuso.

Fio de Kirschner (maléolo medial)

Parafuso (maléolo medial).

- Complicações:

Pseudoartrose.

Rigidez.

Artrose precoce.

Edema residual.




Fratura bímaleolar suprasindesmal (1 e 2) e fratura bímaleolar transindesmal (3 e 4)

Fratura do tálus.

- São fraturas raras e potencialmente graves pelo risco de necrose e artrose.

- Mais de 60% superfície do tálus é coberta por cartilagem isso explica o alto risco de necrose

e artrose.


Trauma indireto - o tálus é comprimido entre o calcâneo e a tíbia.

- A fratura do tálus pode ocorrer nos seguintes níveis:

Cabeça.

Colo (+ comum)

Corpo.

- É comum a associação com outras fraturas como:

Maléolo medial (comum).

Calcâneo

Metatarso

- Tratamento conservador (fraturas sem desvio)

Imobilização suropodálica por aproximadamente 8 semanas. (sem carga)


Parafuso (sem carga por 6 semanas)

Artrodese subtalar nos casos de fraturas cominutivas em idosos (sem carga por no

mínimo 8 semanas)

- Complicações:

Necrose.

Artrose precoce.

Rigidez





Fratura do colo do tálus e fixação com parafusos (1 e 2)

Fratura do calcâneo.

- São lesões comuns em jovens.

- Estão freqüentemente associadas as fraturas de tornozelo.

- Mecanismo traumático.

Trauma direto – normalmente impacto do calcâneo no solo.

- As fraturas do calcâneo podem ser:

Extra-articular – 25%

Intra-articular – 75%

- Tratamento conservador (fraturas sem desvio):

Imobilização suropodálica por aproximadamente 8 semanas (sem carga).


Placa e parafuso (sem carga por 6 semanas).

Parafuso (sem carga por 6 semanas)

Artrodese subtalar nos casos de fraturas cominutivas em idosos (sem carga por no

mínimo 8 semanas).

- Complicações:

Artrose.

Rigidez.


Tendinite dos fibulares.




Fratura do calcâneo e fixação com placa (1 e 2) e fratura por avulsão do calcâneo.

Fratura-luxação de Lisfranc

- É a fratura da base do segundo metatarso (95% das vezes) + luxação da articulação tarso-

metatarso (art. de Lisfranc).

- É uma lesão rara.


Trauma direto – queda de objeto sobre o pé.

Trauma indireto – trauma sobre o antepé com plantiflexão do pé.

- Tratamento é sempre cirúrgico:

Fio de Kirschner ou parafuso + imobilização suropodálica por 4 – 6 semanas.

- Complicações:



OBS: Uma outra fratura-luxação do pé é a de “Chopart” definida como: Fratura do navicular

+ luxação calcâneo-cubóide e talo-navicular.

Fratura-luxação de Lisfranc em incidência AP e oblíqua (1 e 2).




Fratura de Jones

- É a fratura por avulsão da base do quinto metatarso.

- É a fratura metatarsal mais comum e acomete predominantemente mulheres.


Avulsão pelo fibular curto.

- Tratamento conservado (mais comum)

Imobilização suropodálica por 4 -6 semanas.

- Tratamento cirúrgico (com desvio):

Fio de Kirschner + imobilização.

- Essa fratura raramente complica.

Fratura de Jones

Fraturas dos metacarpos e falanges.

- São as fraturas mais freqüentes do pé.


Trauma direto – queda de objeto sobre o pé (+ comum).

Trauma indireto – geralmente força de torção.

- Podem ocorrer nas seguintes regiões:

Cabeça.

Colo.

Diáfise.

Base.

- Tratamento conservador (+ comum)

Bota gessada por 4 – 6 semanas (sem carga no antepé por 2 semanas)




-Tratamento cirúrgico:

Fio de Kirschner + bota gessada por 6 semanas (sem carga no antepé por 4 semanas)

- Essa fratura raramente complica.

Fratura extrarticular do 4º e 5º metatarso

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