http://www.cartidownload.ro/Diverse/188551/TRAUMATISMELE_TORACELUI_f

TRAUMATISMELE TORACICETraumatismul toracic reprezinta o entitate frecvent intalnita in cadrul traumei si este insotit de o morbiditate si o mortalitate semnificative. Aproximativ 20% din decesele prin trauma se datoreaza leziunilor toracice, indiferent de mecanismul de producere. Mecanisme de producere: - penetrare - strivire - explozie - inhalare (fum, apa etc.) Clasificare Cele 6 tipuri rapid letale de traumatisme toracice care trebuie descoperite la examinarea primara sunt: - obstructia cailor aeriene - pneumotorax sufocant - pneumotorax deschis - hemotorax masiv - volet costal - tamponada cardiaca Exista tot 6 tipuri de traumatisme toracice potential letale care trebuie descoperite la examinarea secundara: - disectia de aorta - contuzia miocardica - ruptura traheobronsica - ruptura (perforatia) esofagiana - contuzia pulmonara - ruptura diafragmatica Exista 8 tipuri de leziuni toracice fara potential letal: - pneumotorax simplu sau hemotorax redus - luxatia sternoclaviculara - fractura sternala - fractura de clavicula - fractura scapulara - asfixia traumatica - fracturile costale simple - contuzia peretelui toracic Principii generale de diagnostic si tratament Evaluarea primara a pacientului traumatizat toracic impune bilantul leziunilor concomitent cu investigarea mecanismului de producere inca de la locul accidentului. Primul pas in resuscitarea pacientilor cu traumatism toracic este reprezentat de asigurarea cailor aeriene si a unei ventilatii adecvate. Pacientii cu traumatism toracic la care se dezvolta o insuficienta respiratorie severa, au o rata mult mai mare de mortalitate. Asocierea soc-insuficienta respiratorie acuta are un potential letal imediat.

Protocolul de evaluare, diagnostic si tratament este conceput in functie de gravitatea leziunii. Obstructia cailor aeriene Cauze: sange, lichid de varsatura, corpi straini, traumatisme maxilo-faciale si ale regiunii cervicale, starea de coma, epiglotita , laringospasm, bronhospasm, secretii bronsice, lichid de edem pulmonar. Diagnosticul se face pe baza: - scaderii frecventei respiratorii <12 /min - cianozei - retractiei intercostala/ sternala/ subcostala - respiratiei zgomotoase (sforait, stridor, horcait) - agitatiei sau obnubilarii Tratament - oxigen cu debit mare - manevre de deschidere a cailor aeriene - aspiratie - cale aeriana nasofaringiana sau orofaringiana - manevre invazive : intubatie endotraheala, cricotiroidotomie cu ac sau chirurgicala Pneumotoraxul si hemotoraxul Pneumotoraxul in ambele ipostaze de „sufocant” sau „deschis” comporta riscuri cu caracter vital, din punct de vedere respirator (prin colabarea plamanului de partea lezata si deplasarea mediastinului in partea opusa; de asemenea prin colapsul partial al plamanului opus ) cat si cardiovascular (prin cresterea rezistentei vasculare pulmonare, distorsiunea venelor cave, cresterea presiunii venoase, reducerea fluxului sanghin spre inima dreapta si scaderea debitului cardiac). In pneumotoraxul ‚sufocant’ colapsul unui plaman poate fi compensat pana la un punct de capacitatea ventilatorie a plamanului opus. Acest colaps este consecutiv unei efractiuni a pleurei viscerale comunicarea facandu-se cu exteriorul prin intermediul unei bronhii deschise accidental. Scoaterea din functiune a unui plaman reduce in mod considerabil aportul de oxigen necesar economiei corpului (in primul rad a creierului si organelor cu functie vitala) si complica prin leziuni, deplasari si eforturi suplimentare la nivel toracic capacitatile de reechilibrare organica. In hemotorax dereglarile functionale ce survin fie in urma acumularii sangelui intratoracic, fie prin lezarea unui vas al peretelui anterior sau al unui organ intracavitar, sunt asemanatoare celor produse de pneumotorax. Efectul compresiv actioneaza prin el insusi, dar faptul ca organismul este privat de volumul de sange circulant necesar, complica si mai mult situatia. Hemotoraxul masiv reprezinta acumularea a > 1500 ml sange in cavitatea pleurala. Acumularea de secretii sau sange in caile aeriene inferioare si alveole ca o consecinta a traumatismului toracic penetrant sau nepenetrant se intalneste destul de frecvent. Obstructia realizeaza „plamanul umed traumatic”. Factorii care il realizeaza ar fi: un reflex parietobronhopulmonar; hipoxia, care crescand permeabilitatea capilarelor

pulmonare, contribuie la cresterea secretiilor, a cantitatilor de lichide acumulate in alveole; incapacitatea bolnavului de a tusi si expectora din cauza durerii toracice etc. Hipoventilatia alveolara, atelectazia, acidoza respiratorie si metabolica si insuficienta grava cardiorespiratorie consecutive acumularii de secretii sau sange in caile aeriene inferioare si alveole au cele mai severe consecinte si pun direct in pericol viata bolnavului. Diagnosticul pozitiv al pneumotoraxului - detresa respiratorie - murmur vezicular diminuat sau absent pe partea lezata - timpanism la percutie pe partea lezata - adesea distensia venelor gatului - deviatia traheei de partea opusa - expansiunea sau hiperinflatia partii lezate - flux de aer redus prin trahee ( pneumotorax deschis – survine daca bresa din peretele toracic este > 2/3 din diametrul traheei). Diagnosticul pozitiv al hemotoraxului masiv Se pune pe baza urmatoarelor semne: - soc - colabarea venelor gatului - murmur vezicular diminuat pe partea lezata - matitate la percutia hemitoracelui lezat  Tratamentul Nu se va astepta confirmarea radiologica. Se va face decompresie imediata cu un ac de 14 sau 18G introdus in spatiul II intercostal pe linia medioclaviculara razant cu marginea superioara a coastei – permite aerului sa iasa diminuand tensiunea. Apoi se va efectua drenajul toracic si se va cupla tubul de toracostomie la aspiratie in circuit. Pneumotoraxul deschis se va trata prin aplicarea unui pansament ocluziv lipit pe tegument la trei laturi, permitand astfel iesirea aerului (lipirea pe toate cele patru laturi poate produce pneumotorax „sufocant”). Tratamentul definitiv consta din debridarea si inchiderea leziunii peretelui toracic cu plasarea simultana a unui tub de drenaj toracic. In cazul unui hemotorax masiv, alegerea momentului efectuarii drenajului toracic este o decizie importanta – daca se realizeaza prea devreme, hemostaza la nivelul zonei de origine a hemoragiei poate sa nu se produca ducand la exsanguinare. Se recomanda inceperea reumplerii volemice inaintea efectuarii drenajului toracic. Se va recolta dinainte sange pentru grup si Rh. Se va face pregatirea pentru toracotomie. Chirurgia toracicaTraumatismele toracelui

Traumatismele toracice au fost descrise inca din antichitate fiind consecinta, cel mai adesea, a conflictelor interumane. Plagile, frecvent fatale, au atras mult mai frecvent atentia (..cand Pirus cu lancea s-asvarlise, L-a nimerit pe la piept, arama-i strapunse plamanii"1).

Epidemiologie

Traumatismele toracice sunt extrem de frecvente atat pe timp de pace cat si pe timp de razboi. in timp de pace reprezinta intre 6-l0% dintre leziunile tratate in spitale. in S.U.A. traumatismele toracice sunt responsabile de cea 16000 de decese/an, reprezentand aproximativ 20% din totalul deceselor prin traumatisme, sau 8 decese la 100000 locuitori. Statisticile internationale indica o mortalitate de 15-30% prin traumatisme toracice din totalul deceselor prin politraumatisme (4, 18). in cazul traumatismelor toracice singulare, mortalitatea generala este de apoximativ 9% (39). Particularitatile anatomo-fizio-logice ale toracelui si organele pe care acesta le adaposteste explica gravitatea leziunilor traumatice toracice. impreuna cu abdomenul, toracele reprezinta partea cea mai expusa a organismului uman la actiunea agentilor vulneranti. Leziunile traumatice toracice pot conduce la insuficienta respiratorie si/ sau circulatorie acuta, care reprezinta a doua cauza de deces la bolnavii politraumatizati in perioada prespital si in perioada imediat internarii, dupa leziunile neurochirurgicale. De altfel, marea majoritate a traumatismelor toracice apar in contextul politrau-matismelor (80% dupa Beeson si Saegesser - 18) si mai rar singular. Cel mai afectat este sexul masculin intr-un raport de 3:1 fata de cel feminin.Din punctul de vedere al leziunilor toracice specifice, majoritatea intereseaza peretele toracic (aproximativ 71% - Beeson s.a.). intr-o eluare realizata de North American Major Trauma Outcome Study (1987), pe un lot de 50 000 traumatizati, cuprinzand 15047 de bolnavi cu leziuni toracice (30,6%) se gaseste urmatoarea repartitie a leziunilor (18) (elul I).

Morbiditatea prin traumatisme toracice este de asemenea importanta, cu atat mai mult cu cat acestea afecteaza tineri, ducand la un puternic impact social. Aproximativ 15% dintre bolnavii cu traumatisme toracice necesita o interventie chirurgicala. in S.U.A. se apreciaza la cea 6 200 din 100 000 locuitori pe an numarul bolnavilor incapacitati prin leziuni toracice. in general, pe mondial se face o estimare a traumatismelor toracice, epidemiologia acestora fiind extrem de riata in raport cu tara si regiunea luate in discutie.

EtiologieExista diferente importante intre tari si chiar intre regiuni, in raport cu etiologia traumatismelor toracice, de exemplu, in Africa de Sud riscul de a fi injunghiat sau impuscat este de 1 la 20 pentru un adult de sex masculin sub 30 de ani (39, 40). in Europa, cauza principala a leziunilor traumatice toracice este data de accidentele rutiere.Principalele cauze ale leziunilor traumatice toracice sunt:-Accidente rutiere (18, 24) - intre 60-70%.- Accidente de munca - 15-20%.- Accidente casnice - 15-20%.- Accidente de sport - 2%.Principalele mecanisme de producere a traumatismelor toracice sunt:- accelerare/decelerare (accidente rutiere cel mat frecnt) - peste 70% din situatii (18, 24);- compresiune (strivire);- impact direct (de ex. lovitura directa cu un obiect contondent);- leziuni prin arme albe-(plagi);- impactul cu proiectile de mare viteza (arme de foc);- explozie (blast syndrom);- dirse (electrocutie, arsuri, leziuni caustice etc). in cazul accidentelor rutiere se produce decele-rarea brusca prin impactul cu suprafete dure si lezarea directa a peretelui toracic dar, pe de alta parte, inertia conduce la deplasarea viscerelor in zonele mobile si smulgerea lor din portiunile fixe prin fortele de forfecare create. Se explica astfel complexitatea lezionala din aceste situatii.In cazul loviturilor directe, leziunile produse sunt proportionale, in general cu energia transferata (nu apar fortele de forfecare).Mecanismul de compresiune se insoteste frecnt de fracturi costale bilaterale. Daca aceasta compresiune este mare se produce distantarea celor doi pulmoni cu punerea in tensiune a arborelui traheo-bronsic si entual ruptura acestuia. Daca bolnavul este cu glota inchisa, cresterea presiunii aerului la nil traheo-bronsic poate duce de asemenea la ruptura traheo-bronsica.Plagile reprezinta un procent variabil din totalul traumatismelor (exista o mare variabilitate regionala); in S.U.A., la nil urban, acestea reprezinta pana la 40% in unele centre.Plagile prin arme de foc sunt dependente de mai multi factori: viteza si masa proiectilului, tipul acestuia (cu fragmentare - moale sau dur), ricoseul prin atingerea unor tesuturi de densitati diferite in special oase. in cazul proiectilelor de viteza mica (pistoale, revolre etc.) leziunile pot fi extrem de variate prin ricoseul frecnt prezent. in cazul armelor de foc de mare viteza, in distructia tisulara intervine fenomenul de cavitatie care se produce pe o distanta de 30-40 de ori mai mare decat dimensiunile proiectilului. Adesea, in leziunile prin arme de foc, apar leziuni variate rezultand asocieri dirse in special toraco-abdominale. Proprietatile elastice ale dirselor tesuturi fiind diferite, leziunile prin arme de foc sunt extrem de variate in raport cu tesuturile strabatute de proiectil. Elasticitatea tegumentelor face ca micsorarea orificiilor de intrare sau iesire a proiectilelor sa insele cu privire la distructia reala (mult mai mare) a tesuturilor strabatute.

Exploziile au ca rezultat efecte primare, secundare si tertiare asupra victimelor. Efectele primare sunt rezultatul direct al undei de soc. Aceasta afecteaza organele care au componenta sau legatura cu atmosfera (aparat respirator, urechea medie si trac-tul digestiv). Aceste leziuni, in special cele asupra aparatului respirator, pot fi ignorate la examenul initial, dar au o gravitate mare putand conduce la deces atat imediat cat si la 12-24 de ore (8, 34). Adeseori decesul bolnavilor afectati de explozii se produce fara ca post mortem sa se deceleze leziuni cauzatoare de deces (situatie recunoscuta inca din primul razboi mondial). Explicatia rezida intr-un reflex vaso-vagal ale carui elemente clinice caracteristice sunt reprezentate de bradicardie, hipoten-siune si stop respirator (cercetarile experimentale au demonstrat, la animale, ca sectionarea vagului cervical protejeaza in aceste situatii). Cel mai adesea decesele se produc, prin contuzii sau rupturi pulmonare. Efectele secundare sunt in raport de distanta la care se afla victima si forta exploziei si se datoreaza proiectarii victimei (mecanism de de-celerare) situatie in care poate fi interesat si aparatul respirator. Efectele tertiare sunt rezultanta schijelor sau fragmentelor care losc victima. Toate acestea pot determina si leziuni la nil toracic.

Clasificarea traumatismelor toraciceSe poate face in raport cu mai multe criterii. Clasificarea morfopatologica:• Traumatisme deschise sau plagi (la nivelul tegumentelor exista o solutie de continuitate) -reprezinta aproximativ 8% din totalul traumatismelor toracice.• Traumatisme inchise sau contuzii (integritatea tegumentelor este pastrata).Din punct de vedere anatomo-lezional:• leziuni ale peretelui toracic;• leziuni pleuro-pulmonare;• leziuni traheo-bronsice;• leziuni ale organelor mediastinale (leziuni ale cordului si vaselor mari, ale duetului toracic, esofa-giene);• leziuni diafragmatice; ;• asocieri ale leziunilor anterioare.Din punctul de vedere al complexitatii:• singulare;• in asociere cu alte leziuni (politraumatisme) in peste 80% din cazuri. in raport cu impartirea regio-nala (topografica), asocierile lezionale ale traumatismelor toracice sunt urmatoarele:- torace-membre;- torace-cap;- torace-coloana vertebrala (sau vertebro-medu-lar) - . 2;- torace-membre-cap;- torace-membre-abdomen;- torace-cap-abdomen.Din punct de vedere fiziopatologic:- cu tulburari fiziopatologice ale respiratiei sau circulatorii (insuficienta respiratorie si/sau circulatorie);- fara tulburari fiziopatologice semnificative ale functiilor tale.

Contuziile toracelui

Etiologie si sistematizareSunt rezultatul accidentelor rutiere (mecanism de decelerare), loviturilor directe sau compresiunii (strivire).Sunt mai frecnte decat plagile, dar nu necesita intotdeauna interntia chirurgicala. in cadrul contuziilor toracice se pot intalni dirse leziuni asociate sau singulare ale organelor intratoracice, dar si ale unor viscere intraperitoneale. in cazul contuziilor toracice pot aparea:• Leziuni ale peretelui toracic care pot fi:- fara leziuni scheletice (echimoze, escoriatii, contuzii, hematoame, seroame de tip Morell-Lavalee);- cu leziuni ale scheletului (fracturi, disjunctii etc).• Leziuni pleuro-pulmonare.• Leziuni ale cordului, vaselor mari si ale altor organe mediastinale (traheo-bronsice, esofagiene, ale canalului toracic).• Leziuni diafragmatice3 unice sau asociate.

FiziopatologieInsuficienta respiratorie acuta reprezinta cea mai frecnta tulburare fiziopatologica intalnita in traumatismele toracice. Cauzele principale de insuficienta respiratorie posttraumatica sunt reprezentate de afectarea uneia sau mai multor elemente dintre urmatoarele:• Mecanica ntilatorie.• Dezechilibrul ntilatie/perfuzie.

• Hipontilatia (de ex. spatiul mort patologic sau miscarea pendulara din volet).• Afectarea transportului la nil alolo-capilar (atat prin afectarea permeabilitatii membranei alolo-capilare cat si indirect prin anemia secundara frecnt prezenta la bolnavii politraumatizati).Leziunile toracice se acompaniaza de durere care, in acest caz, interfereaza cu efortul respirator conducand la respiratii superficiale, tahipnee si hipo-ntilatie, cresterea spatiului mort. Toate acestea determina scaderea eficacitatii mecanismului de evacuare a secretiilor traheo-bronsice cu risc crescut de infectie bronho-pulmonara. Controlul durerii ramane un pivot important al terapiei. Se poate adauga modificarea compliantei pulmonare care apare in hemo- sau pneumotorax, dar mai ales in ARDS4 (sindromul de detresa respiratorie a adultului).Modificarea cea mai importanta a mecanicii ntilatorii apare in voletul costal (miscarea paradoxala - in inspir cand presiunea intrapleurala este negativa, voletul are miscare inrsa fata de restul peretelui toracic si, de asemenea in expir) conducand la hipontilatie. Balansul mediastinal contribuie la aceasta decompensare respiratorie si afecteaza si circulatia sangvina de intoarcere. Desi azi nu mai este acceptata complet ca factor determinant al insuficientei respiratorii traumatice in voletul costal, miscarea pendulara a aerului dinspre plamanul homo-lateral spre cel sanatos in inspir si inrs in expir contribuie la decompensarea respiratorie a bolnavului.Dezechilibrul dintre ntilatie si perfuzie poate fi determinat de prezenta revarsatului lichidian (hemo-torax) sau pneumotoraxului. Cand un lob intreg este colabat se produce si efectul de sunt dreapta-stanga cu accentuarea hipoxiei.In cazul contuziei pulmonare, hematomului pulmonar sau sindromului de detresa respiratorie este alterata membrana alolo-capilara si implicit transferul gazelor la acest nil. Rezultatul il constituie hipoxia si hipercarbia evidentiabile prin analiza gazelor sangvine.Un corolar comun traumatismelor toracice este afectarea aparatului circulator. Astfel, cordul poate fi afectat in mod direct de actiunea agentului vulnerant fie in plagi, fie in contuzii, dar si indirect ca in cazul sindromului de compresiune intrapleurala din revarsatele sangvine sau acumularile gazoase. Acestea interfereaza in principal cu circulatia sangvina de intoarcere precum si prin ineficienta mecanismelor de adaptare ale cordului la noua situatie. De asemenea pierderile sangvine sunt frecnt importante, ceea ce explica socul hipovolemic prezent la acesti bolnavi si anemia coexistenta care agraaza mai mult hipoxia deja prezenta.O situatie de gravitate deosebita este embo-lismul gazos, care poate aparea in traumatismele toracice inchise sau deschise conducand adesea la deces (6).

DiagnosticIn cadrul diagnosticului contuziilor toracice, examenul clinic reprezinta cheia de bolta a diagnosticului. in majoritatea cazurilor se intrepatrunde cu elementele de resuscitare, abordarea de urgenta impunand o anumita ordine de evaluare si sustinere concomitenta a functiilor vitale.

Examenul clinicAnamneza, cand poate fi obtinuta, furnizeaza elemente importante cu privire la mecanismul lezional si implicit cu privire la posibilele leziuni.In cadrul evaluarii primare, la inspectie se aplica algoritmul priste-asculta-simte5 respiratia bolnavului (se poate remarca absenta respiratiilor, dispneea, tahipneea, se cauta entualele deformari cervicale), prezenta jugularelor turgescente (semnul apare in tamponada cardiaca, dar si in pneumotoraxul sufocant). Se urmaresc ampliatiile respiratorii (exista sau nu efort respirator), entuale deformari ale cutiei toracice sau prezenta miscarii paradoxale in cazul voletului costal. Se poate constata uneori o masca echimotica, care este caracteristica prezentei hemoragiei sclero-corneene (semnul Morestin) si retiniene, fiind rezultatul compresiunii violente a toracelui cu cresterea presiunii noase in sistemul cav superior si ruptura capilarelor in acest teritoriu.La palpare se cauta durerea in punct fix, crac-mentele osoase (fracturi costale) si crepitatiile gazoase (emfizem subcutanat). Ultimele denota o leziune pleuro-pulmonara asociata, o leziune traheo-bronsica sau esofagiana (emfizem mediastinal).Percutia poate releva prezenta matitatii (revarsat lichidian) sau a hipersonoritatii (pneumotorax), dar este mai putin aplicabila si fiabila in urgenta.La auscultatie (dificila si datorita prezentei emfi-zemului subcutanat atunci cand exista) se poate constata absenta murmurului cular sau prezenta de raluri bronsice necaracteristice.

Diagnostic paraclinicExamenele de laborator vor evidentia posibila pierdere sangvina (anemie). Gazele sangvine se vor face cu predilectie in raport de datele clinice ale bolnavului, acestea permitand evidentierea si silirea gradului insuficientei respiratorii. Totodata, aceste masuratori repetate pot determina recurgerea la suportul ntilatiei mecanice in dirse variante (cu presiune expiratorie pozitiva, respiratie asistata etc). Examenele radiologice clasice includ radiografia si radioscopia toracica. in contextul bolnavului poli-traumatizat radiografia toracica este obligatorie. Acestea evidentiaza fracturile costale, sternale, clavicu-lare sau ale omoplatului, revarsatele pleurale (hemo-toraxul), deplasarea mediastinului, pneumo-media-stinul (. 4), hemopericardul, largirea bazei cordului in leziunile vaselor mari (Atentie: emfizemul subcutanat ascunde pneumotoraxul la examenul radiologie!).

Tomografia computerizata se poate efectua daca bolnavul este echilibrat hemodinamic. Este extrem de utila in evidentierea contuziilor pulmonare sau hematomului pulmonar, in diagnosticul leziunilor dia-fragmatice, dar permite si urmarirea in dinamica a leziunilor pulmonare (35, 36).Tomografia computerizata cu scaner spiral aduce un plus de informatie de mare acuratete in traumatismele toracice avand si o viteza mai mare de achizitie a imaginilor. Este o metoda utilizata cu predilectie in politraumatisme.Rezonanta magnetica nucleara nu are, deocamdata, utilitate deosebita in traumatismele toracice.Ultrasongrafia poate fi utila in depistarea revarsatelor pleurale posttraumatice (bine executata este chiar mai sensibila decat radiografia toracica). Aceasta metoda instigationala este adesea folosita in screening-u\\ politraumatizatilor (17). Metoda are indicatie mai ales in evaluarea cardiaca (tam-ponada pericardica, contuzie etc. 29)Electrocardiograma evidentiaza semnele de afectare miocardica (contuzie, infarct posttraumatic etc.) sau de tamponada cardiaca.

Angiografia se indica atunci cand exista, de la debut suspiciunea de leziuni ale vaselor mari sau la interval, cand se constata leziuni vasculare post-traumatice evoluti (fistule arterio-noase, pseudo-aevrisme etc.) fiind posibila si o interntie terapeutica pe cale angiografica (embolizare) (23).Toracoscopia este o metoda reactualizata in contextul dezvoltarii tehnologice actuale. Aplicabilitatea acesteia in traumatismele toracice este in studiu, in cazul utilizarii ntilatiei separate a celor doi pulmoni, metoda permite si rezolvarea unor leziuni traumatice toracice sau a complicatiilor acestora (empiemul) fie in context toracoscopic, fie ca o varianta videoasistata (27, 31).Masuri de urgentaIn cadrul algoritmului de resuscitare in traumatisme asigurarea permeabilitatii cailor respiratorii impune evacuarea secretiilor cavitatii bucale si apoi asigurarea respiratiei in raport de prezenta sau absenta acestora (respiratie gura-la-gura sau intubatie si ntilatie cu balon Ruben). Se executa de urgenta traheostomia in obstructiile de cai aeriene superioare6 (de ex. fractura de laringe, corpi straini, fracturi de masiv facial), pleurostomia pentru pneumo-torax sau hemotorax cu monitorizarea drenajului pleural (in pneumotoraxul sufocant inserarea unui ac gros in spatiul 3 intercostal pe linia medioclavi-culara ajuta la diagnostic - aerul iese sub presiune - si are efect terapeutic pana la realizarea pleuro-stomiei - 10, 26), pericardiocenteza in suspiciunea de tamponada cardiaca, respectiv silizarea temporara si apoi definitiva a voletului costal (externa sau pneumatica interna prin intubatie). in cazul plagilor toracice deschise cu traumatopnee este salvatoare acoperirea acestora. Emfizemul subcutanat nu necesita un tratament aparte, ci rezolvarea leziunilor de origine. Terapia specifica diferitelor leziuni se va discuta la modulele respecti.

Forme anatomo-cliniceLeziuni ale peretelui toracicLeziuni contuzive fara afectare osoasaSunt frecvent rezultatul loturilor cu obiecte contondente sau al accidentelor de circulatie usoare. Transferul de energie este relativ mic. Diagnosticulse sprijina pe anamneza, care releva datele si mecanismele de producere ale accidentului si pe examenul clinic care edentiaza echimoze, hematoa-me la nivelul impactului sau rupturi musculare etc. O situatie particulara este cea a seromului Morrel-Lavalee, care apare datorita forfecarii urilor fas-ciale in special prin mecanismul de compresiune. Se produce o acumulare sero-limfatica, uneori foarte mare. Tratamentul impune punctionare si evacuarea seromului cu aplicarea unui pansament compresiv.Fracturile costaleSunt cele mai frecvente leziuni toracice. Apar mai frecvent la adulti si varstnici, la copii fiind mai rare datorita elasticitatii costale. Pot fi unice sau multiple. La nivel condro-costal sau condro-sternal se numesc disjunctii (nu pot fi edentiate pe radiografii). Ramane deci edenta importanta a diagnosticului clinic. Gratatea fracturilor costale este variabila in raport cu topografia si numarul lor, dar si cu terenul biologic al bolnavului (gratate crescuta la varstnici, cardiaci, bolna cu afectiuni respiratorii, obezi). Se vor interna obligatoriu bolnai cu multiple fracturi costale, bolnai cu tare asociate, varstnicii chiar daca au un singur focar de fractura (5).Etiopatogenie. Fracturile costale pot fi produse prin mecanism direct (lotura directa - hiperexten-sie - . 5, 6) sau indirect prin compresiune (hiper-flexie) (. 5.) Sunt frecvent rezultatul accidentelor rutiere sau agresiunilor. Majoritatea fracturilor costale se produc la nivelul arcurilor laterale ale coastelor 4-8 (sunt mai expuse). Mai rar pot fi cominutive.

Fiziopatologie. Fractura costala determina tulburarea mecanicii ventilatorii in grade variate in raport cu localizarea dar, mai ales in raport cu terenul bolnavului (o fractura costala este mai greu suportata de catre un varstnic sau un bolnav cu bronsita cronica). Mecanica ventilatorie este afectata atat de fractura per se cat si de durere, care determina bolnavul sa respire superficial si ineficient. Fracturile costale pot asocia sau nu leziuni pleuro-pulmo-nare. Durerea olenta, mai ales in fracturile multiple, poate conduce la cercul cios Coumand, in care respiratia superficiala si

insuficienta mecanismelor de evacuare a secretiilor bronsice maresc hipoxia si hipercarbia prin atelectazia pe care o determina si care, la randul lor conduc la vasodilatatie in teritoriul pulmonar cu hipersecretie alveolara si agravarea in continuare a insuficientei respiratorii.Reamintim ca pierderile sangne din fracturile costale pot fi mari (o fractura costala retine aproximativ 150 ml sange), cea ce impune atentie la sta-tusul hemodinamic al bolnalor cu multiple focare de fracturi costale. Fracturile costale multiple sunt intotdeauna insotite in grade variate de contuzie pulmonara. Riscul contuziei pulmonare in fracturile costale este cu atat mai mare cu cat impactul traumatic a fost mai mare (implicit, cu cat numarul fracturilor costale este mai mare).Diagnostic. Anamneza releva mecanismul de producere (lore directa sau compresiune).Bolnavul poate prezenta respiratii superficiale, durere in punct fix la palpare si isi limiteaza tusea.Crepitatiile osoase impreuna cu edentierea focarelor de fractura pe radiografia toracica sustin diagnosticul. Reamintim ca fracturile costale raman nerecunoscute radiologie (mai ales cele anterioare) intr-un procent de aproximativ 30-35% ceea ce obliga la un examen clinic atent (4-, 18). Evolutia spre ndecare prin formare de calus se face in interval de 20-25 de zile.Tratament. Fracturile costale simple nu se imobilizeaza (bandajele toracice impiedica respiratia normala determinand superficializarea acesteia si, totodata, expunand la complicatii de tip atelectazie, bronhopneumonie etc). Se combate durerea cu antialgice neopioide si prin infiltratii intercostale (in special cand exista multiple focare de fractura). in ultimul caz se foloseste frecvent bupivacaina 0,5-l%, 2 ml (alternativa lidocaina 1% 5-6 ml) si se infiltreaza intotdeauna spatiile supra- si subjacente focarului de fractura (datorita suprapunerii inervatiei intercostale). Injectarea se face paravertebral pentru a fi eficienta (tine cont de anatomia nerlor inter-costali si in special de originea ramurilor acestora). Gimnastica si toaleta respiratorie sunt masuri extrem de eficiente in terapie si se efectueaza in perioada de actiune a analgeziei intercostale. Anestezia continua peridurala ca si anestezia intrapleurala sunt optiuni utile in terapia durerii din fracturile costale (7, 20).

Fracturi costale care pun probleme specialeAnumite localizari sau tipuri de fracturi creeaza riscuri mai mari. Astfel, fractura coastei 1 are un potential lezional vascular mare (. 7), care trebuie bine evaluat inclusiv arteriografic (dupa unii autori in mod obligatoriu). Aproximativ 5% dintre bolnavii cu fractura coastei 1 prezinta arteriografii considerate poziti (Richardson s.a.) (4, 18, 22). Aceste fracturi sunt insa rare.Fracturile coastelor 1 si 2, mai ales cand sunt asociate cu fractura claviculei sau omoplatului, denota un impact extrem de puternic, ridicand suspiciunea de leziuni intratoracice importante (23).Disjunctiile condro-costale sau condro-sternale nu trebuie ignorate; examenul clinic ramane esential, acestea neputand fi identificate radiologie. Adeseori insotesc alte fracturi si, uneori, chiar voletul costal.Fracturile sternuluiEtiopatogenie. Sunt frecnt rezultatul accidentelor rutiere si au ca mecanism de producere impactul direct cu centura de siguranta, dar mai frecnt cu volanul sau bordul masinii. Cele cu deplasare sunt mai gra prin posibilitatea producerii de leziuni cardiace (contuzie miocardica sau chiar ruptura de aorta) sau bronhopulmonare si apar mai frecnt la nilul jonctiunii manubrio-sternale sau corpului. Se pot asocia si leziuni rtebrale (mecanism de compresiune).Diagnostic. Se va cauta mecanismul de producere a accidentului (mecanismul de producere ridica suspiciunea fracturii de stern). Clinic se gaseste durere la nil sternal, prezenta unui hematom prester-nal, depresiune la palpare si crepitatie osoasa sau chiar senzatie de „declic\". Radiografia toracica de profil este utila in diagnostic (. 8, 9). Se vor cauta clinic si paraclinic (radiologie, ECG) semne de afectare cardiaca concomitenta.Evolutie. Consolidarea unei fracturi sternale simple, fara deplasare se face in aproximativ 30-40 de zile. Evolutia spre pseudoartroza este posibila in special in cazul fracturilor cu deplasare nerezolvate (2, 4, 9).Tratament. Fracturile de stern fara deplasare si fara alte leziuni asociate pot fi doar supragheate, dar este de preferat reducerea si silizarea lor pe cale chirurgicala. Cele cu deplasare vor fi reduse si silizate operator. Se vor trata entualele leziuni cardio-pericardice asociate.

Voletul costalEtiopatogenie. Voletul costal reprezinta un segment insil al peretelui toracic, aparut ca urmare a fracturilor costale multiple (cel putin 2 coaste), coastele fiind fracturate in cel putin doua puncte. Aceasta duce la formarea unui bloc costal care se mobilizeaza in timpul respiratiei independent de restul cutiei toracice, rezultand, ca o caracteristica, miscarea paradoxala - retractie in inspir si expansiune in expir. Cand exista o singura linie de fractura pe linia axilara anterioara sau medio-claviculara, segmentele costale fracturate pot bascula in jurul cartilajelor costale realizand hemivoletul (volet „in balama\").Voletul costal apare cu o frecnta de aproximativ 10-20% din totalul traumatismelor, iar mortalitatea asociata poate ajunge pana la 50% si chiar mai mult la bolnavii peste 60 de ani (30). La copii voletul este rar datorita flexibilitatii cutiei toracice.Clasificarea voletelor costale Din punct de dere topografic voletele costale se impart in:• anterioare (fracturi de o parte si alta a sternului);

• antero-laterale;• posterioare.Cele anterioare si cele antero-laterale sunt cele mai gra (cele posterioare sunt angrenate de musculatura dorsala mult mai bine dezvoltata). Adesea, evolutia bolnavului cu volet depinde de leziunile asociate (contuzia pulmonara) si mai putin de volet ca atare.O situatie particulara este reprezentata de voletul prin zdrobirea toracelui (atritia), realizand situatia extrem de grava a „toracelui moale\" (10).Fiziopatologie. in voletul costal este caracteristica miscarea paradoxala a toracelui, in inspir presiunea negativa intratoracica determina retractia vo-letului, fenomenul fiind inrs in expir (. 11).Aceasta miscare are repercusiuni atat asupra mecanicii ntilatorii cat si asupra circulatiei sangvine de intoarcere (efecte cardio-vasculare). Totodata prezenta voletului costal implica un impact puternic asupra toracelui, care explica si prezenta contuziei pulmonare frecnt intalnita la acesti bolnavi. Initial, tulburarile schimburilor gazoase au fost atribuite hipontilatiei induse de retractia in inspir a segmentului mobil; acest model de „miscare de pendul\" (Pendelluft) apartine lui Brauer (18), care aefectuat primele toracoplastii. in inspir aerul din pulmonul omolateral voletului este impins spre plamanul controlateral, iar in expir aerul din acesta este recirculat spre plamanul omolateral (. 11). Astfel, se produce o accentuare a hipoxiei si hiper-carbiei. Apare o rezistenta vasculara pulmonara crescuta datorita vasoconstrictiei cu diminuarea circulatiei in plamanul afectat si important efect de sunt dreapta-stanga, ceea ce conduce la agravarea tulburarilor respiratorii. Astazi se considera ca insuficienta respiratorie ce apare la aceasta categorie de bolnavi este determinata mai ales de contuzia pulmonara subiacenta. Datorita pierderii rigiditatii toracice in inspir, mediastinul se deplaseaza catre partea sanatoasa si revine in expir (balans media-stinal). Efectul balansului mediastinal se reflecta in principal asupra circulatiei noase de intoarcere.

Diagnostic. Caracteristica voletului este miscarea paradoxala care se poate observa la inspectie. La palpare se remarca cracmentele osoase si emfi-zemul gazos subcutanat, care in cazuri sere poate fi generalizat. Exista situatii cand voletul costal poate fi initial angrenat, dezangrenandu-se ulterior in contextul manevrelor de resuscitare sau de mobilizare a bolnavului. Gradul de toleranta este insa extrem de variabil in functie de localizarea si mai putin de dimensiunile voletului7. Diagnosticul voletului costal este clinic. Radiologie se pot evidentia focarele de fractura si leziunile pleuro-pulmonare asociate (hemo-, pneumotorax, contuzie pulmonara).Tomografia computerizata este cea care sileste diagnosticul de contuzie pulmonara, fiind extrem de utila in urmarirea evolutiva a leziunii.Evolutia. in absenta tratamentului voletul costal poate conduce la insuficienta respiratorie acuta si deces. Din acest motiv voletul reprezinta una din marile urgente traumatice.Tratament. in teren se poate imobiliza manual, dar temporar voletul, fie asezand bolnavul pe partea cu voletul (cand leziunile asociate o permit!), fie folosind benzi de leucoplast; aceste metode sunt insa utile doar temporar si nu sunt foarte eficiente (26). Se recurge la intubatia si ntilatia in teren daca statusul respirator al bolnavului o impune. Obiectile tratamentului voletului costal sunt:- mentinerea unei bune ntilatii;- tratarea leziunilor pulmonare asociate;- prenirea complicatiilor (in special infectioase si a ARDS).Tratamentul voletului costal beneficiaza de urmatoarele metode8:- Reducere si silizare chirurgicala in cazurile in care din dirse considerente se recurge la to-racotomie (26).- Fixator extern (de ex. lame, fixatorul Constanti-nescu, fixatorul Coman, fixatorul Marinescu etc.) -principiul tuturor acestor fixatoare este solidarizarea prin intermediul unui dispozitiv fix a voletului la restul cutiei toracice, impiedicand in acest fel miscarea paradoxala a voletului. Se utilizeaza mai putin azi, mai ales in conditiile existentei ntilatiei mecanice performante.- Silizare interna prin ntilatie mecanica cu presiune pozitiva introdusa de Ary (1955).Pleurostomia pentru leziuni asociate este necesara la peste 50% din cazurile cu volet costal (18). Obligatoriu se trateaza contuzia pulmonara (practic intotdeauna prezenta, dar de gravitate variabila) ca si celelate leziuni concomitente. Prezenta contuziei pulmonare impune restrangerea administrarii de cris-taloizi sau coloizi, precum si o evaluare periodica radiologica. in raport cu evolutia se poate ajunge la toracotomie. Analgezia reprezinta o necesitate (infiltratii intercostale, anestezie peridurala, analgetice) ca si toaleta si gimnastica respiratorie (in situatiile cu silizare realizata). in cazul pacientilor inconstienti, la cei care necesita anestezie generala, in soc sau cand statusul respirator se agraaza, se recurge la ntilatia artificiala. Silizarea interna (intubatia si ntilatia mecanica) scade durerea si imbunatateste schimburile respiratorii. Se recurge la aceasta in situatiile cand pCO2 este sub 50 mmHg, si/sau pO2 peste 60 mmHg (aproximativ 1/3 din traumatizatii cu volet costal - 18). O manopera utila in multe situatii este si traheostomia, dar aceasta pune probleme legate de intretinere, riscul de infectie respiratorie sera fiind cu atat mai mare cu cat pe-rioada de mentinere a acesteia este mai indelungata.

Leziuni traumatice pleuro-pulmonare

Pot aparea de sine statator in traumatismele toracice sau asociate leziunilor de perete toracic.HemotoraxulEtiopatogenie. Reprezinta acumularea de sange in catatea pleurala provenind din una din urmatoarele surse:• parenchimul pulmonar;• arterele intercostale;• arterele toracice interne (mamare interne);• cord si vase mari (aorta, arterele pulmonare). Ultimile trei surse conduc la mari acumulari desange intrapleurale cu risc de exanghinare si sunt frecvent letale. Hemotoraxul din contuziile toracice este cel mai adesea rezultatul fracturilor costale.Fiziopatologie. Se caracterizeaza prin sindromul de compresiune pleuro-pulmonara care este in raport cu cantitatea de sange acumulata intrapleural (sange necoagulabil). Apare anemie marcata si insuficienta circulatorie in raport cu cantitatea de sange pierduta. in situatiile cu mari acumulari pleu-rale se produce si o perturbare edenta a circulatiei venoase de intoarcere.Diagnostic. Prezenta fracturilor costale ridica suspiciunea de hemotorax. La examenul clinic se pot gasi semnele fracturii costale (dureri in punct fix, deformari ale cutiei toracice, cracmente osoase), matitate de dimensiuni variabile, absenta sau diminuarea murmurului cular in hemicampul pulmonar respectiv. Radiografia toracica edentiaza revarsatele pleurale si focarele de fractura, deplasarea mediastinului si atelectazia posttraumatica (. 12, 13).Cand se poate apela la tomografia computerizata revarsatul sangn poate fi bine identificat. Hemotoraxul este decelabil clinic si radiologie daca depaseste 300 ml. O metoda utila si neinvaziva este ecografia din ce in ce mai folosita (14, 16).La politraumatizati punctia pleurala permite extragerea sangelui din pleura, ajutand la diagnostic si obligand la pleurostomie, chiar daca radiografia nu este imediat disponibila.Evolutie si complicatii. Hemotoraxul minor se poate resorbi. in lipsa tratamentului adecvat evolutia este nefavorabila si merge spre infectare cu aparitia empiemului pleural sau organizarea fibroasa a acestuia cu fibrotorax si insuficienta respiratorie restrictiva (2, 17, 25).Tratament. in hemotoraxul mic (voalarea radiolo-gica numai a sinusului costo-diafragmatic) se recurge doar la supraveghere. Ultrasonografia poate fi fiabila in depistarea hemotoraxului (14, 16).In hemotoraxul mediu sau mare tratamentul consta in efectuarea de urgenta a unei pleurostomii de evacuare (. 14) care se adapteaza la un drenajInchis sub apa, etandu-se infectia (.15). Aceasta permite reexpansionarea pulmonului si supravegherea sangerarii intrapleurale care poate continua. Toracotomia de urgenta cu rezolvarea leziunilor se executa atunci cand se constata hemotorax masiv (peste 1000 ml sange sau persistenta hemoragiei pe tubul de pleurostomie cu un debit de peste 150-200 ml/ora, timp de 2-3 ore).

Pneumotoraxul posttraumaticReprezinta acumularea intrapleurala de aer ca urmare a unui traumatism toracic. Etiologia traumatica il diferentiaza de cel spontan sau secundar unor afectiuni diverse (de ex. TBC). Se asociaza frecvent cu hemotoraxul.EtiopatogenieIn contuziile toracice pneumotoraxul inchis este rezultatul fracturilor costale care determina leziuni pleuro-pulmonare. Pot sa nu existe leziuni costale in unele situatii (rare) cand pneumotoraxul se produce prin patologia asociata in combinatie cu contuzia (de ex. o bula de emfizem care se rupe la impact), sau cand s-au creat conditiile unei hiper-presiuni pulmonare (fortarea expiratiei cu glota inchisa). Pneumotoraxul poate fi partial sau total, unilateral sau bilateral.Fiziopatologie. Pneumotoraxul conduce la un sindrom de compresiune intrapleurala de variabilitate diferita. Cand este total determina deplasarea media-stinului si afectarea ventilatiei plamanului nelezat, dar si a circulatiei venoase de intoarcere, cresterea rezistentei vasculare pulmonare cu tulburari hemodi-namice si insuficienta respiratorie.Clasificarea fiziopatologica a pneumotoraxului se face in:- Pneumotorax inchis - acesta este deseori partial, ruptura pulmonara fiind mica.- Pneumotorax deschis in care laceratia responsabila de acumularea aerului in catatea pleurala este permeabila, ducand la aspectul compresiv.- Pneumotorax sufocant sau compresiv („cu supapa\") - aerul patrunde in catatea pleurala in inspir, dar nu mai poate iesi in expir datorita leziunii care determina aspectul de valva unidirectionala (extrem de grav) si insuficienta respiratorie rapid progresiva. Apare cand exista o ruptura oblica a pa-renchimului pulmonar sau o ruptura bronsica decalata fata de cea a pleurei (40).Diagnostic. Anamneza poate sa determine mecanismul de producere si preexistenta unor afectiuni asociate (de ex. TBC, BPOC) care pot influenta evolutia.Examenul clinic urmareste prezenta dispneei, cia-nozei, tahicardiei, jugularelor turgescente (acest semn poate lipsi in conditii de pierdere sangna importanta), emfizemului subcutanat, hipersonoritatii la percutie si absenta murmurului cular. Fiind rezultatul fracturilor costale (in cazul contuziilor) recunoasterea acestora se face pe semnele clinice caracteristice. Severitatea simptomatologiei depinde de dimensiunile pneumotoraxului si de statusul respirator preexistent al bolnavului. Radiologie se constata hipertransparenta pulmonara corespunzatoare9 plamanului colabat, precum

si deplasarea media-sti-nului. Radiografia toracica bine executata si tomografia computerizata pot ser la evaluarea precisa a gradului de afectare pulmonara. Pneumotoraxul ocult este edentiat la examenul tomografie, dar nu si pe radiografiile clasice toracice, aparand la 2-l2% dintre pacientii cu contuzii toraco-abdominale (23). La politraumatizati, in contextul urgentei se apeleaza la punctia pleurala care evacueaza aer sub presiune ceea ce are si efect terapeutic.Tratament. Consta in pleurostomie de urgenta; in pneumotoraxul sufocant se poate recurge la insertia tubului de pleurostomie in spatiul 2 sau 3 intercostal pe linia medioclaculara10, sau chiar la dubla pleurostomie (pleurostomie in spatiile 5 si 2 intercostale) atunci cand nu se dispune de aspiratie activa. in contextul bolnavului politraumatizat se prefera pleurostomia in spatiul 5 etandu-se riscul lezarii unor organe subdiafragmatice. Sistemele de drenaj pleural inchis utilizeaza aspiratia activa (pre-siUnea de aspiratie este de 20-25 cm H2O - . 16) (4, 5, 14).In cazul pneumotoraxului simplu se poate recurge la cuplarea tubului de pleurostomie la o valva Heimlich (unidirectionala). Sunt rare situatiile in care pneumotoraxul este minimal si se poate adopta o atitudine conservatoare insa, in acest caz urmarirea clinica si radiologica atenta sunt obligatorii. Persistenta pneumotoraxului peste 10 zile in contextul unui drenaj pleural corect impune toracotomia cu rezolvarea leziunii in situatiile in care starea generala a bolnavului nu se amelioreaza, iar pierderea de aer sub presiune e masiva, fiind posibila o leziune traheo-bronsica (18). Toracoscopia sau toraco-scopia deoasistata sunt utilizate in unele centre in cazul persistentei pierderilor aerice importante (31).

Chilotoraxul posttraumaticReprezinta acumularea intrapleurala de limfa ca urmare a lezarii duetului toracic sau al unui afluent major al acestuia la pacientii traumatizati. Poate aparea in traumatismele toracice inchise (prin compresiunea toracelui, hiperextensia coloanei vertebrale) sau in leziuni de tip deschis (plagi).Lezarea duetului toracic poate fi partiala sau totala. Poate fi si bilaterala (18).Pana in 1988 Dulchavsky si colaboratorii au gasit publicate in literatura de specialitate doar 19 cazuri de chilotorax posttraumatic (citat de 15).Rupturile canalului toracic duc la aparitia unui chilotorax drept cu instalarea unui sindrom de compresiune endotoracica cu agrare progesi. Duetul toracic contine o cantitate crescuta de grasimi si proteine, precum si limfocite si anticorpi, fapt care explica aparitia unui deficit nutritional si imunologic cu alterarea rapida a starii generale in absenta tratamentului adect. Chilotoraxul nu se infecteaza decat exceptional (2).Clinic, pacientul prezinta dispnee progresi (in cazurile de acumulare lenta) sau insuficienta respiratorie acuta (in acumularile rapide).Diagnostic. Lezarea duetului toracic nu apare uneori imediat evidenta. Radiografia toracica evidentiaza opacifierea hemitoracelui drept. Tomografia computerizata toracica comfirma prezenta lichidului pleural. Diagnosticul de certitudine este realizat prin punctia toracica (sau pleurotomie) care ecueaza lichid lactescent a carui analiza chimica evidentiaza trigliceride >110 mg% ml si lipide >30% (40). Limfo-grafia evidentiaza sediul leziunii ductale.Tratament. Chilotoraxul traumatic poate fi tratat initial consertor, masurile generale fiind reprezentate de: repaus la pat; nutritie parenterala totala si administrare per os de trigliceride cu lant mediu; drenaj pleural cu aspiratie continua si instilatie de medicatie simfizanta.Recent, Lindhorst (15) sublinia beneficiul terapeutic, in aceste cazuri, al ventilatiei mecanice, in special utilizand PEEP.Indicatia chirurgicala se sileste cand debitul limfatic este > 1 500 ml/zi - o saptamana sau 500 ml/zi - doua saptamani (39).Se indica ligatura duetului toracic supradiafrag-matic. Pentru evidentierea leziunii se injecta pre-operator 1,5 ml albastru Ens in sele limfatice de pe fata dorsala a piciorului.Alte posibilitati chirurgicale:- sunt pleuro-perjtoneal cu l Denver;- pleurectomie si/sau aplicatii locale de bureti de fibrina;- imtarea capatului distal in vena azygos;- sutura termino-terminala a duelului toracic, ultimele doua riante sunt rar posibile.

Contuzia pulmonaraEtiopatogenie. Este o leziune traumatica pulmonara dificil de diagnosticat, fiind expresia unui transfer important de energie. Se accepta azi ca substratul morfologic al contuziei pulmonare este reprezentat de laceratii pulmonare si infiltrarea sangvina a zonei cu afectarea hematozei pulmonare. Se poate asocia sau nu cu leziuni ale peretelui toracic si are o mare gravitate prin insuficienta respiratorie pe care o produce. Elementele de fiziopatologie au fost prezentate la voletul costal cu care aceasta se asociaza frecnt.Fiziopatologie. Tulburarile raportului ntilatie/ perfuzie reprezinta cauza principala a hipoxemiei la pacientii cu contuzie pulmonara. Impactul lezional asupra toracelui determina cresterea brusca a presiunii intraalolare, ducand la ruperea membranelor alolo-capilare, cu hemoragie intraalolara si edem, chiar in absenta dilacerarii pulmonare. La modelele de laborator s-a constatat ca gravitatea leziunii depinde de grosimea si complianta peretelui toracic. Astfel, obezitatea pare a fi un factor de

protectie in cazul bolnavilor cu contuzie pulmonara izolata. in plus, in cazul tinerilor cu perete toracic mult mai elastic, apar leziuni de perete mai putin gra insotite insa de contuzie pulmonara sera. _a batrani in schimb, desi peretele toracic este mult mai afectat, leziunea parenchimatoasa este in general mai putin grava. Reechilibrarea volemica agresiva, frecnt necesara la bolnavii politraumatizati determina exacerbarea atelectaziei si edemului in plamanul contuzionat. in plus, se dezvolta un edem progresiv si in plamanul indemn.Pe modelele de laborator s-a observat scaderea fluxului sangvin si cresterea rezistentei vasculare pulmonare in zonele contuzionate, in paralel cu scaderea rezistentei in vasele precapilare ale plamanului indemn, ceea ce duce la un exces de perfuzie tisulara a acestuia. in conditiile unei resuscitari volemice agresi relaxarea arteriolelor pulmonare precapilare permite transmiterea unui flux sangvin mare si cu presiune crescuta direct in capilarele pulmonare din zonele initial neafectate. Mediatorii vasoactivi duc la cresterea permeabilitatii in capilarele pulmonare si agraaza acest lant fiziopatologic, care in final duce la ARDS si frecnt la deces. La deces poate contribui si embolis-mul aerian care complica, in unele cazuri, contuzia pulmonara. Histologic aria de contuzie pulmonara prezinta hemoragie interstitiala extensiva, colaps alolar si inundare alolara cu sange si proteine. Contuzia pulmonara sera prezinta doua caracteristici importante: afecteaza o zona limitata a plamanului (in ARDS procesul este difuz) si in aceasta zona este pierduta selectivitatea normala a membranei capilare pentru proteine.Diagnostic. Se bazeaza pe anamneza, care sileste circumstantele accidentului, pe manifestarile clinice ale hipoxiei (dispnee cu tahipnee), pe elemente oferite de examenul radiologie conntional (frecnt voalare a campului pulmonar respectiv), si, mai ales pe tomografia computerizata (. 17), care evidentiaza infiltrarea sangvina caracteristica.Tratament Are ca obiectiv mentinerea normala a ntilatiei si impune nursing respirator (gimnastica respiratorie, tuse provocata, fizioterapie), infiltratii inter-costale sau analgezie peridurala continua (in fracturile costale asociate) pentru cuparea durerii si imbunatatirea statusului respirator, ntilatie asistata atunci cand sunt intrunite conditiile care impun aceasta manevra (PaO2 sub 60 mmHg, PaCO2 peste 50 mmHg etc). Mare atentie trebuie acordata restrictionarii administrarii de fluide (cristaloizi), hiper-hidratarea fiind o eroare foarte grava. Administrarea de cristaloizi in exces conduce la acumularea de lichid la nilul zonei lezate, edemul interferand si mai mult cu schimburile alolo-capilare. Utilizarea corticoizilor in contuzia pulmonara in derea diminuarii edemului pulmonar si prenirii detresei respiratorii este indicata de catre unii autori.

Hematomul pulmonaryEtiopatogenie si fiziopatologie. Acesta leziune are ca substrat acumularea de sange in parenchi-mul pulmonar. Spre deosebire de contuzia pulmonara hematomul pulmonar reprezinta o colectie sangvina si nu un infiltrat. Tratat corect dispare in aproximativ 10-l4 zile. Determina afectarea com-pliantei pulmonare si se poate infecta.Se produce in special la nivelul zonei dorsale a lobilor pulmonari inferiori (26).Diagnostic. Anamneza pune in evidenta un traumatism toracic forte. Clinica este asemanatoare celei din contuzia pulmonara cu care se asociaza. Radiologie, si mai ales cu ajutorul tomografiei computerizate, se poate certifica diagnosticul consta-tandu-se o opacitate pulmonara imprecis delimitata initial, care se evidentiaza mai bine ulterior.Complicatii. Infectarea hematomului pulmonar poate conduce la aparitia abcesului pulmonar. Abcesul pulmonar grefat pe un hematom pulmonar apare mai frecvent dupa toracotomie, dupa mentinerea indelungata a tubului de pleurostomie sau la bolnavii cu suport ventilator mentinut pentru o perioada indelungata.Tratament. Este conservator in cazurile cu severitate mica sau medie. in cazurile grave (hema-toame mari, soc hemoragie prezent sau asocierea rupturii pulmonare) se recurge la toracotomie cu rezolvarea leziunilor. Cand tratamentul antibiotic larg si masurile asociate nu rezolva hematomul pulmonar, iar acesta elueaza spre abces se impune toracotomia.

Ruptura pulmonaraEtiopatogenie. Apare in traumatisme toracice inchise cu fracturi costale multiple. Aparitia rupturii pulmonare este rezultatul fracturilor costale sau se produce prin hiperpresiune la expir cu glota inchisa in contextul unui traumatism prin compresiune sau decelerare.

Diagnostic. Se manifesta ca hemopneumotorax sufocant (clinic si radiologie). Se poate asocia hemoptizia (aceasta sugereaza de obicei leziunea de hil pulmonar). Persistenta pierderii de aer pe tubul de pleurostomie reprezinta un alt semn important in diagnostic. Radiologie ruptura pulmonara nu se poate vizualiza, numai tomografia computerizata reusind sa o evidentieze, dar acest examen nu poate fi indicat intotdeauna la bolnavii politrauma-tizati. Exteriorizarea de aer sub presiune, in mod continuu pe tubul de pleurostomie, permite suspicio-narea diagnosticului.

Tratament. Toracotomia de urgenta se impune in contextul anesteziei generale cu intubatie si ntilatie separata

a celor doi pulmoni (sonda cu dublu lumen). Se recurge la sutura sau rezectie pulmonara (lobara) in raport de leziune.

Leziuni traheo-bronsiceSunt relativ rare (incidenta de 1,5-3%) - (24) dar foarte grave si apar atat in traumatismele toracice deschise (plagi penetrante) cat si in cele inchise severe. Cand apar in contuzii, localizarea este la cea 2,5 cm de carina. in peste 80% din cazuri, pot aparea in asociere cu fracturile sternului. Pot fi complete sau incomplete, axiale sau circulare.Etiopatogenie. in cazul contuziilor, leziunile traheo-bronsice apar frecvent in accidentele rutiere. Mecanismele de producere sunt reprezentate de urmatoarele:- Compresiunea antero-posterioara violenta a toracelui. Datorita comprimarii si presiunii intrapleurale negative se produce deplasarea (distantarea laterala) a celor doi pulmoni, determinand aparitia fortelor de forfecare la nivelul carinei cu ruptura acesteia.- Cresterea brusca a presiunii intratraheale in traumatismele toracice cu glota inchisa determina ruptura liniara a traheei.- Efectul de forfecare produs de miscarea brusca a traheei in jurul unui punct fix (cricoid sau carina).- Lovitura directa cu gatul in hiperextensie. Ultimile doua mecanisme conduc la leziuni aletraheei cervicale (18).Diagnostic. Leziunile traheo-bronsice pot fi intra-extrapleurale. in rupturile intrapleurale examenul clinic evidentiaza dispneea severa, stridorul, cianoza, hemoptizia, emfizemul subcutanat masiv, inclusiv mediastinal. Radiologia este putin utila in aprecierea leziunii, putand evidentia pneumotoraxul sau pneumo-mediastinul daca emfizemul subcutanat nu face neinterpreila imaginea. Cand se poate executa, bronhoscopia permite diagnosticul (este indicata atunci cand exista suspiciunea de ruptura traheo-bronsica). Un alt semn il constituie pierderea masi si continua de aer pe tubul de pleurostomie. Daca leziunea traheala sau bronsica este partiala, aceasta poate fi obliterata de mucus si tolerata de bolnav. Leziunile bronsice pot fi foarte greu diagnosticate, deseori fiind descoperite intraoperator. Rareori sunt bilaterale. Asocierea emfizemului mediastinal cu pneumotoraxul compresiv trebuie sa ridice suspiciunea de leziune traheo-bronsica. Radiologie se poate obser:- Cervical se constata emfizem profund (zona de radiotransparenta de-a lungul fasciei preverte-brale determinata de aerul fuzat din mediastin).- Ridicarea osului hiod (semn evidentiabil si clinic).- Pneumopericard.- Deviera sondei de intubatie endotraheale.- „Caderea\" pulmonului implicat (apare in ruptura completa a unei bronhii principale).- Atelectazie lobara.Bronhoscopia este cel mai util examen in depistarea leziunilor traheo-bronsice inclusiv tardiv cand se poate asocia administrarea de albastru de me-tilen (evidentiaza fistulele traheo-bronsice). Bronho-grafia se poate utiliza atunci cand se suspicioneaza tardiv (bolnavul a supravietuit o perioada mai indelungata) leziuni traheo-bronsice partiale. Tomografia computerizata poate evidentia, la interl, stricturi bronsice sau granuloame bronsice. Datele de laborator nu sunt specifice, utila fiind mai ales gazometria, parametru important de detectie si eluare a insuficientei respiratorii.In rupturile traheo-bronsice extrapleurale se produce un pneumomediastin precoce, masiv. De obicei leziunile incomplete traheo-bronsice se prezinta tardiv cu atelectazie persistenta, stricturi sau stenoze traheo-bronsice cu supuratie pulmonara secundara (33).Tratament. Cand se suspicioneaza o legiune traheala cervicala explorarea chirurgicala este obligatorie. Intubatia prealabila se impune si se poate realiza mai efi-cient cu ajutorul bronhoscopului. Alteori se impune direct traheostomia in vederea obtinerii suportului ventilator.In cazul leziunilor traheo-bronsice tratamentul este chirurgical, de urgenta, constand in toracoto-mie (postero-laterala) cu tentati de sutura, rezec-tie cu anastomoza sau chiar pneumectomie (prognosticul este prost in aceasta ultima situatie) in contextul intubatiei oro-traheo-bronsice, utilizand sonda cu dublu lumen in vederea ventilarii separate a celor doi pulmoni. Rupturile incomplete care nu intereseaza, de obicei mai mult de 1/3 din circumferinta dupa sutura, se vindeca fara stenoza. in unele situatii se utilizeaza proteze metalice bronsice pentru realizarea anastomozei (26, 32).In cazul nerecunoasterii unei leziuni traheo-bronsice, intubatia si utilizarea PEEP11 devin extrem de periculoase.Antibioterapia este obligatorie, infectia fiind frecvent intalnita in aceste situatii.Tratamentul consertor al leziunilor traheo-bronsice, rar indicat, se practica in:- leziuni longitudinale reduse ale membranei tra-heale posterioare;- leziune bronsica sub 1/3 din circumferinta bronhiei principale (pleurostomia, obligatorie, permitand reexpansionarea completa a pulmonului).

Leziunile traumatice ale diafragmuluiGeneralitatiTraumatismele diafragmului apar, atat in cazul plagilor toracice, cat si in contextul politraumatis-melor, in special in cele cu componenta toraco-abdominala. Frecventa lor este cuprinsa intre 0,5-2%

din cadrul politraumatismelor (1, 12, 21). O caracteristica a leziunilor diafragmatice este aceea ca sunt frecvent nerecunoscute imediat, ceea ce face dificila aprecierea lor reala ca incidenta (aproape 50% dintre leziunile diafragmatice nu sunt recunos-cute la evaluarea initiala - 28).Elemente de anatomie si fiziologieDiafragmul este o structura musculo-tendinoasa care separa cavitatile toracica si abdominala, inervat de nervii frenici. Este principalul muschi respirator. Forma sa hemisferica inferior concava si mo-bilitatea sa explica de ce diafragmul are o pozitie care poate varia intre spatiile 7 intercostal si 12. De aceea, leziuni la nivelul toracelui inferior pot implica diafragmul si, implicit organele intraabdominale (splina, stomacul, colonul si ficatul in special). Leziunile sale au gravitate mare, explicata prin rolul sau esential in respiratie. Mobilitatea sa explica de ce o leziune traumatica va conduce la marirea defectului.

EtiopatogenieLeziunile traumatice diafragmatice se produc:1. prin mecanism penetrant;2. prin mecanism contuziv.Leziunile diafragmatice prin mecanism contuziv se produc prin compresiune brusca, fie toracica (dezinsertii asociate cu fracturi costale) fie abdominala. Leziunile traumatice diafragmatice au tendinta de a se mari, ceea ce impune rezolvarea lor imediata. Exista leziuni diafragmatice care nu sunt sesizate cu ocazia producerii traumatismului, ci la interval mare de timp, chiar de ani prezentandu-se ca hernii diafragmatice, care pot sa se incarcereze sau sa se stranguleze (28). Leziunile penetrante sunt produse de obicei prin arme albe sau prin arme de foc. Orice leziune penetranta toracica sub nivelul coastei a 5-a poate asocia o leziune a diafragmului si, implicit posibile leziuni ale organelor abdominale (. 18 - epiploon mare exteriorizat la nivelul unei plagi toracice).Leziunile diafragmatice din traumatismele inchise se produc mai frecvent prin accidente rutiere sau precipitari (1). Leziunile traumatice diafragmatice apar de aproape 3 ori mai frecvent pe stanga12 (12, 18). Aceasta diferenta se explica prin existenta ficatului la nivelului hemidiafragmului drept, ceea ce determina uniformizarea fortelor pe intraga suprafata diafragmatica dreapta actionand de maniera protec-tiva.

Consecinte fiziopatologiceRezultatul rupturii diafragmului il constituie her-nierea organelor abdominale in torace, ceea ce duce la afectarea respiratiei, dar si a activitatii cordului. Insuficienta respiratorie poate aparea imediat sau dupa un interval variabil deoarece structura muscuIara si activitatea permanenta respiratorie a diafrag-mului vor conduce la marirea defectului. Cel mai frecvent organ care herniaza la nivelul leziunii dia-fragmatice este stomacul urmat de colon si de splina. Pe dreapta poate sa apara hepatotoraxul. Aparitia herniei ficatului asociaza aproape intotdeauna leziuni ale acestuia. Herniile diafragmatice traumatice bilaterale sunt rare, dar extrem de grave.DiagnosticExamenul clinic este uneori sarac, iar alteori extrem de greu de efectuat datorita agitatiei psiho-motorie determinate de hipoxia severa. Simptomatologia este rezultatul compresiunii asupra organelor intratoracice dar si afectarii organelor digestive her-niate. Se inregistreaza fenomene cardio-respiratorii (tahicardie, palpitatii, dispnee), tulburari digestive (pirozis, varsaturi legate de postura), iar la examenul clinic: absenta vibratiilor vocale in baza hemito-racelui, zgomote intestinale la nivel toracal, absenta sau diminuarea zgomotelor cardiace. Caracteristica principala este modificarea simptomatologiei in raport cu postura. Asocierea altor leziuni deseori foarte grave sau starea de soc mascheaza frevent diagnosticul de ruptura diafragmatica in cazul contuziilor, in leziunile penetrante sub coasta a 5-a se suspicioneaza intotdeauna o leziune diafragmatica (implicit si a organelor intraabdominale).Datele de laborator nu sunt caracteristice. Pe radiografia toracica se pot observa:• Lipsa de integritate a cupolei diafragmatice afectate sau un aspect voalat al acesteia.• Plaman colabat datorita prezentei organelor abdominale in torace.• Cantitate mica de lichid intrapleural.• Prezenta stomacului in torace.• Prezenta capatului distal al sondei naso-gas-trice in torace (daca herniaza stomacul).• Cand este posibil, se poate face examen eso-gastric cu substanta de contrast obligatoriu hidroso-lubila in politraumatisme pe/itru situatiile in care se suspicioneaza leziuni ale organelor implicate si care arata pozitia intratoracica a acestora.Nu se va interpreta prezenta stomacului in torace (dispare transparenta pulmonara obisnuita) drept pneumotorax!Tomografia computerizata este extrem de utila in politraumatisme, dar nu se va executa decat la bolnavii sili hemodinamic. Permite evidentierea discontinuitatii diafragmatice si a hernierii organelor intraabdominale in torace (35). Punctia-lavaj peritoneala nu este specifica pentru leziunile

diafragmatice. in unele situatii selectate se poate utiliza la-paroscopia exploratorie sau toracoscopia. in cadrul explorarii abdomenului traumatic este obligatorie cautarea eventualelor leziuni diafragmatice.TratamentTratamentul chirurgical al leziunilor traumatice diafragmatice este obligatoriu. in afara masurilor de resuscitare intr-o prima urgenta se va face sutura unor eventuale plagi toracice deschise (preventia traumatopneei). Interventia chirurgicala se executa de obicei pe cale abdominala (permite si evaluarea leziunilor intraabdominale asociate). Se va reduce continutul herniei diafragmatice (. 19), iar sutura diafragmului se va efectua cu fire neresorbabile in U. in dezinsertiile freno-costale se va efectua re-insertia diafragmului sau se va utiliza un lambou muscular pentru a resili separatia cavitatilor toracica si abdominala. Se va lasa de regula un tub de dren pleural. in cazurile cu lipsa de substanta se recurge la aloplastii. in perioada postoperatorie este obligatorie terapia antibiotica, fizioterapia bronho-pulmonara, gimnastica respiratorie si mobilizarea precoce a bolnalui.

Plagile toraceluiPlagile toracice pot fi penetrante sau nepenetrante.EtiologieDin punct de vedere etiologic plagile penetrante ale toracelui pot fi produse ca urmare a agresiunilor sau accidental.In plagile toracice penetrante pot fi interesate oricare dintre organele intratoracice (cord, vase mari, pulmoni, diafragm etc). Se pot clasifica in plagi pleuro-pulmonare si plagi ale organelor mediastinale (ultimele vor fi discutate la modulele respective).

Plagile pleuro-pulmonarea. Plagile nepenetranteSunt produse de variati agenti vulneranti. Reprezinta lezarea peretelui toracic fara interesarea pleurei. Diagnosticul acestora este comun pentru plagile superficiale. Pot fi simple sau complexe (cu decolari si asocieri lezionale la nivel parietal). Plagile nepenetrante beneficiaza de tratamentul specific plagilor superficiale. in acest context profilaxia infectiei si in special a celei tetanice se impune.b. Plagile penetranteSunt plagile toracice interesand pleura (parietala/ viscerala) cu sau fara afectarea celorlalte viscere toracice (in special pulmonul).EtiopatogeniePlagile pleuro-pulmonare pot fi produse de o mare varietate de agenti vulneranti (arme albe, arme de foc, explozii etc.) aspectul lor fiind extrem de divers, de la perforatii simple pana la plagi cu pierdere tisulara mare. Plagile toracice reprezinta inmedie, 30-35% din traumatismele toracice. Se descriu plagi penetrante cu torace inchis (dupa extragerea agentului vulnerant traiectul se inchide spontan datorita caracteristicilor anatomice ale peretelui toracic si, in special datorita orientarii caracteristice a musculaturii intercostale) si plagi penetrante cu torace deschis la care comunicarea cu exteriorul este larga si permanenta. Leziunile pleuro-pulmonare din plagile toracice pot fi: pneumotoraxul, hemoto-raxul sau asocieri ale celor doua si, respectiplagile pulmonare propriu-zise.FiziopatologieIn cazul plagilor toracice deschise aerul atmosferic patrunde liber in pleura determinand pneumo-torax deschis cu colabarea pulmonului si insuficienta respiratorie rapid progresiva. in anumite situatii, plamanul apare la nivelul plagii (caracteristica fiind traumatopneea) situatie extrem de grava necesitand interventie de urgenta. Ventilatia este in mod sever compromisa, putand ajunge chiar la asfixie. Exista situatii in care plaga pleuro-pulmonara are efect de valva (se admite efectul de valva si la nivel parietal), ceea ce conduce la un pneumotorax sufocant.O consecinta de mare gravitate in plagile toracice este embolia gazoasa (6, 26, 39). Folosirea ventilatiei cu presiune pozitiva la acesti bolnavi trebuie recomandata cu precautie (in special la cei cu hemoptizie).Pneumotoraxul si/sau hemotoraxul, frecvent in asociere (hemopneumotorax) reprezinta consecintele cele mai frecvente ale plagilor toracice penetrante.DiagnosticDiagnosticul in urgentele traumatologice impune asocierea masurilor terapeutice concomitente conform algoritmilor cunoscuti (Airway and Cervical Spine Control, Breathe, Circulation and Hemmorrhage Control - controlul cailor aeriene si posibilelor leziuni ale coloanei cervicale, asigurarea respiratiei, con-trolul hemodinamic si al hemoragiilor asociate) in raport de statusul bolnavului traumatizat.Examenul clinic poate releva la cei cu plagi toracice penetrante:- la inspectie: ,• Prezenta plagii (uneori cu pierdere de substanta, ceea ce impune imediata acoperire a acesteia). in anumite situatii cu pierdere mare de substanta parietala apare traumatopneea cu insuficienta

respiratorie extrem de grava (plamanul apare la nivelul plagii).

• Cianoza.• Dispnee (tahipnee, bradipnee etc).• Jugulare turgescente (in pneumotorax sau tam-ponada cardiaca).• in plagile prin arme de foc se cauta orificiul de iesire (se poate aprecia si traiectul proiectilului in acest fel).- la auscultatie:• Absenta murmurului cular ridica suspiciunea unui pneumotorax sau hemotorax.Examenul radiologie de urgenta poate evidentia un pneumotorax sau hemotorax. in caz de insilitate hemodinamica sau soc examenul radiologie se executa in sala de operatie sau se apeleaza la punctia toracica. Si ecografia este o investigatie utila in depistarea hemotoraxului.Clasificarea plagilor prin arme de foc se recomanda a fi facuta dupa sistematizarea data de „Crucea Rosie Internationala\" avand aplicabilitate generala (3). Se estimeaza mai multi parametri (sunt valabili si in cazul plagilor toracice) si anume:Orificiul de intrare (E) - se masoara in centimetri diametrul maxim al acestuia.Orificiul de iesire (X) - diametrul maxim in centimetri (0 daca lipseste).Cavitatea (C)Co - mai mica de doua degete.C1 - mai mare de doua degete.Fractura (F)Fo - fara fractura.F, - fractura simpla sau cominutie minima.F2 - cominutie importanta.Structuri vitale afectate (V)Vo - nu.V, - da.Fragment metalic (M)Mo - nu.M, - unic fragment.M2 - fragmente multiple.Pe baza acestor elemente plagile prin arme de foc se clasifica in urmatoarele grade:Gradul 1 - plaga penetranta mica.Gradul 2 - plaga cu cavitate, dar E si X sub 10 cm.Gradul 3 - ca mai sus, dar cu E sau/si X mai mari de 10 cm.La acestea se adauga parametri F, V si M.Masuri de urgenta:• Se evalueaza statusul respirator si cardiac conform algoritmului de resuscitare.• O plaga penetranta se sutureaza de urgenta pentru a inchide comunicarea cavitatii pleurale cu exteriorul (in conditii neadecvate, in teren se poate oblitera temporar orificiul cu comprese sau, si mai bine, cand exista cu pelicule transparente adezive cum este de exemplu Op-site® fixandu-se numai in 3 colturi pentru a evita transformarea in pneumotorax sufocant) evitand astfel pneumotoraxul deschis.• Nu se indeparteaza agentul vulnerant din plaga (ex. cutit) decat in sala de operatie.• in pneumotoraxul sufocant se insereaza imediat un ac gros in spatiul 3 intercostal pe linia me-dioclaviculara in scopul decomprimarii. Evacuarea de aer sub presiune confirma diagnosticul realizand si o decomprimare partiala.• Se instaleaza un tub de pleurostomie cand exista pneumotorax sau hemotorax.• Se silesc liniile venoase.• Mentinerea insilitatii hemodinamice este, de asemenea, indicatie de toracotomie in contextul inexistentei altor leziuni.• Daca starea clinica este sila se poate executa radiografia toracica, ce evidentiaza pneumotoraxul sau hemotoraxul.

TratamentSe sutureaza plaga de urgenta, respectand regulile cunoscute. in pneumotorax tratamentul este chirurgical de urgenta si consta in pleurostomie. Aceasta se executa azi cu trocare speciale sub anestezie locala in spatiul 5 intercostal pe linia medio-axilara sau cea posterioara (sub aceasta limita, mai ales in contextul traumatismelor, exista riscul lezarii diafragmului). Drenajul pleural se poate face in mod activ13 sau pasica drenaj inchis (Beclaire-Bulau) (14).Daca pierderea aerului se mentine exista probabil o leziune traheo-bronsica pentru care se va executa bronhoscopie in scop diagnostic. Daca se confirma, aceasta se va rezolva prin toracotomie la fel ca si in situatia unor plagi pulmonare severe cu interesare de vase pulmonare majore. Doar in aceste situatii se poate pune problema efectuarii unei rezectii pulmonare, dar acestea sunt grevate de o mortalitate mare (sunt insa rar necesare).In hemotorax rezolvarea este, din punct de vedere

tehnic, identica, pleurostomia fiind de obicei suficienta. Urmarirea drenajului pleural imediat dupa executarea manevrei este obligatorie. Daca hemoragia pleurala este masiva (peste 1000 ml) sau continua (peste 200 ml/ora timp de 2-3 ore) se impune toracotomia. Neevacuarea corecta a hemotoraxului poate conduce la infectarea acestuia cu aparitia piotoraxului. O alta modalitate nefavorabila de evolutie a unui hemotorax o constituie organizarea acestuia cu aparitia fibrotoraxului si insuficienta respiratorie restrictiva. Ambele situatii impun toracotomia pentru rezolvare. Antibioterapia este obligatorie in plagile toracice penetrante. Modern se utilizeaza cefalosporinele.Masuri diagnostice si terapeutice ulterioareDupa rezolvarea leziunilor in cadrul resuscitarii si manevrelor prezentate anterior, bolnavul este reexaminat (reevaluarea secundara). in cazul leziunilor penetrante sub nivelul coastei a 5-a trebuie suspicionata posibila asociere de leziuni ale dia-fragmului si, eventual, ale organelor abdominale adiacente (stomac, splina, colon, ficat). Tratamentul antibiotic se asociaza intotdeauna. Monitorizarea drenajului pleural este obligatorie. Examenul clinic ca si cel radiologie repetat confirma evolutia favorabila a leziunilor si reexpansionarea pulmonului. Renuntarea la drenajul pleural se face in raport de evolutia clinica si radiologica. in prealabil se testeaza toleranta bolnavului prin pensarea tubului de pleurostomie.Evaluarea plagilor toracice se face in raport si concomitent cu masurile de resuscitare impuse de evaluarea primara si secundara a traumatizatului. Prezentam mai jos un algoritm de evaluare si tratament in plagile toracice inclusicu leziuni cardio-pericardice:

Diverse aspecte de fiziopatologie sl terapeutica asociate traumatismelor toraciceSindromul de detresa respiratorie acutaARDS (Acute respiratory distress syndrome) este un termen generic pentru un sindrom incadrand o multitudine de semne si simptome care apar datorita hipoxemiei si edemului pulmonar necardiogen. Anterior se folosea termenul de detresa respiratorie a adultului, dar s-au constatat modificari similare la copii in aceleasi conditii etiologice si fara o patologie pulmonara preexistenta. Astazi este definit cel mai bine pe baza unor criteri fiziologice:- marirea gradientului de presiune alolo-arte-riala (A-a) a 02;- infiltrat pulmonar bilateral;- scaderea compliantei pulmonare (

print

 

Scorurile traumatice in traumatismele toracice

Eluarea moderna a bolnalui traumatizat impune utilizarea scorurilor atat in perioada prespital cat si in cea intraspital. Aceasta se impune, atat pentru silirea rapida a gravitatii traumatismului, cat si pentru adaptarea resuscitarii primare si silirii tacticii ulterioare, pentru realizarea triajului in situatiile de accidente colective si pentru area rezultatelor. Scorurile nu reprezinta un element absolut in eluarea traumatizatilor, dar se impun pentru motivele mai sus prezentate. Acestea se impart in general in scoruri fiziologice (Scorul Traumatic - T.S., Scorul Traumatic Revizuit - R.T.S. etc.) sau anatomice. Scorul traumatic sau cel revizuit au utilitate in special in perioada prespital. Scorul anatomic utilizat in politraumatisme este Scorul Lezional Abreviat (Abreviated Injury Score - AIS). Acest scor de data relativ recenta a devenit o unealta utila, deoarece poate fi apreciat nu numai intraoperator ci,datorita ansului tehnologic (in special investiga-tional) si in preoperator (se poate sili numai in spital). Aceasta permite abordarea consertoare a unor leziuni care alta data impuneau interventia chirurgicala. AIS, silit pentru fiecare organ, prezinta 6 grade in ordinea gravitatii-(leziunea de gradul 6 presupune imposibilitatea salrii bolnalui). Pe baza AIS se poate calcula scorul de severitate le-zionala (Injury Severity Score), care reprezinta suma patratelor primelor trei leziuni in ordinea gravitatii. Acesta serveste la silirea strategiei terapeutice si la

calcularea prognosticului. Astfel leziunile clasificate prin scorurile anatomice acceptate urmeaza urmatoare scala:Scorul traumatic urmareste cuantificarea respiratiei, statusului circulator si neurologic la bolnal traumatizat. Corelarea Scorului Traumatic Revizuit (RTS) cu decesele poate fi remarcata in graficul de acum clasic prezentat de H. Champion (. 20).

Indicatiile toracotomiei in traumatismeToracotomia este o interventie cu un risc relativ ridicat, de aceea indicatiile efectuarii in traumatismele toracice trebuie bine cunoscute. Se constata o proportie de 14% toracotomii la bolnavii cu traumatisme toracice inchise, respectiv 33% la cei cu plagi toracice.Indicatiile toracotomiei pot fi grupate in indicatii de urgenta sau la interl.Indicatiile de urgenta ale toracotomiei1. Stop cardiac in (poli) traumatisme.2. Tamponada cardiaca.3. Leziuni ale selor mari.4. Leziuni toracice cu pierdere de substanta parietala (cu aparitia traumatopneei).5. Pierdere de aer importanta pe tubul de pleurostomie.6. Leziune traheo-bronsica documentata.7. Leziuni ale esofagului toracic.8. Hemotorax masiv (peste 1 000-l 500 ml pe tubul de pleurostomie sau debit continuu de cea 150-200 ml/h in primele 3-4 ore).9. Leziune mediastinala (ex. glont penetrant).10. Embolie gazoasa (aer).11. Leziune diafrgmatica. Indicatiile toracotomiei la interl1. Hemotorax neecuat.2. Hernie diafragmatica nerecunoscuta initial.3. Fals anevrism.4. Fistula de duet toracic.5. Empiem cronic.6. Hematom infectat.7. Leziune traheo-bronsica nedescoperita initial.8. Fistula arterio-venoasa traumatica.9. Leziuni cardiace septale sau llare post-traumatice.Contraindicatiile toracotomiei1. Glont intratoracic care nu a produs alte leziuni.2. Hemotorax mic sau mediu.3. Pneumomediastin in absenta unor leziuni tra-heo-bronsice.