TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE SI VERTEBROMEDULARE

Inchise deschise Ale craniului -intracraniene -extracraniene Ale coloanei vertebrale

Tcc pot fi :Minore- gcs 15-13Moderate, medii- gcs 12-9Severe , grave -gcs < 12-9

pacientul este in coma :coma I- gcs8coma II 7-6coma III gcs 5-4coma IV gcs 3

tcc Etiologie Accidente de circulatie Caderi de la inaltime Caderi de la acelasi nivel Accidente domestice Accidente de joaca/recreere Agresiuni Alte acuze.

Leziunile post -impact pot fi : Recente tardive Leziunile recente postraumatice sunt: Primare- survin obligatoriu post-impact si sunt specific traumatice. ex: fractura oaselor craniene, dilacerarea cerebrala, contuzia cerebrala Secundare-nu survin obligatoriu si nu sunt constant specific traumatice ex: -hematoamele si revarsatele lichidiene intracraniene Subsecvente-nu sunt specific traumatice si reprezinta leziuni de acompaniament ale efectelor secundare Ex:- edemul cerebral, colapsul cerebro-ventricularLeziunile tardive Encefalopatie postraumatica scleroza atrofica a creierului , cicatricea menigo-cerebrala Sechele postraumatice- afazie, hemiplegie , lipsa de os, deficiente psihice Leziunea primar Prin transmiterea energiei cinetice la nivelul esutului apare leziunea primar. Este foarte dificil de stabilit ct din tabloul clinic al unui pacient cu TBI (traumatic brain injury) se datoreaz leziunii primare i ct leziunii secundare. Cu ajutorul testelor diagnostice nu este ntotdeauna uor de vizualizat leziunea primar. Lezarea vaselor sanguine se evideniaz prin prezena hemoragiilor intracerebrale, subdurale, sau epidurale, fiecare dintre acestea putnd determina apariia de leziuni secundare. Forele de translaie coronal produc mai frecvent leziuni axonale difuze. La pacienii cu leziuni axonale difuze este mai puin probabil ca PIC s fie crescut i ca acetia s prezinte perioade de luciditate. Leziunea secundar Forele mecanice nu determin numai leziuni primare ci declaneaz i o serie de reacii i cascade biochimice, care se pot manifesta n cteva ore sau zile. Axotomia chimic( leziuni axonale difuze)Transmiterea energiei ineriale sub form de accelerare sau decelerare determin distrucii axonale i com. n aceste cazuri computer tomografia nu evideniaz de obicei leziuni intracraniene semnificative. (cauzat de Ca2+)Contuzia focal Contuzia focal se prezint de obicei sub form de leziuni cu densitate crescut sau mixt. Contuzia focal nu are dimensiuni mari la nceput, ns se poate extinde n cteva zile i determin creterea semnificativ a PIC.

Leziunile cerebrale traumatice inchise pot fi : Comotia cerebrala- cea mai usoara leziune cerebrala primara aparuta dupa un traumatism. Comotia poate determina pierderea temporara a starii de constienta sauameteala, dar poate exista si fara manifestare clinica . In putine cazuri comotiile cerebrale pot duce la tulburari grave Contuzia cerebrala- pierderea starii de constienta de durata si intensitate variabila, cu semne neurologice mai mult sau mai putin evidente- poate fi: minora, medie , grava difuza, circumscrisa( la un emisfer, la un lob) hemoragica Dilacerarea cerebrala- apare numai in arii circumscrise Macroscopic se obs. arii de distructie si discontinuitate cerebrala, inconjurate de ccontuzie si edem Microscopic- necroza parenchimatoasa Fracturi cu infundare inchise / liniare Hematomul cerebral: Hsd Hed Hematomul intraperechimatos Contuzia cerebrala Manifestari de dependenta; Cefaleea Ameteli si tulburari de echilibru Greata si varsaturile Agitatie psihomotorie Amnezie lacunara Stare confuzionala Stare de somnolenta Crizele convulsive-jacksoniene Alterarea starii de constienta Leziuni vizibile la ex. direct ale scalpului( echimoze, hematoame epicraniene) Diplopie, midriaza uni /bilaterala, Hemipareza, hemiplegie

Hematoamele intracerebrale De obicei, hematoamele intracerebrale se prezint sub form de contuzie parenchimatoas. Hematoamele intracerebrale tardive pot avea ca surs principal de sngerare ruptura traumatic a unui anevrism. Hematoamele subdurale Peste 35 40% dintre pacienii cu T severe au hematoame subdurale (HSD). Deplasarea emisferelor n interiorul craniului va duce la ruperea venelor sau arterelor corticale i la apariia sngerrii n spaiul subdural. Hematoamele epidurale (extradural) n funcie de grupul populaional studiat, 1 10% dintre pacienii cu leziuni craniene vor avea hematoame epidurale (HED). Hematomul epidural reprezint o colecie anormal de snge ntre dura i craniu, aprut de obicei prin lezarea arterei meningee mijlocii. Ischemia cerebral dup un traumatism cerebral Ischemia cerebral st la baza apariiei leziunilor cerebrale secundare. Ischemia poate avea cauze periferice (ca anemia, ocul, sau scderea SaO2) sau poate fi determinat de mecanisme patogenice centrale (ca reducerea fluxului n microcirculaia cerebral, creterea PIC )Hematoamele intracraniene Manifestari de dependenta: Cefaleea Ameteli si tulburari de echilibru Greata si varsaturile Agitatie psihomotorie Amnezie lacunara Stare confuzionala Stare de somnolenta Crizele convulsive-jacksoniene Alterarea starii de constienta Leziuni vizibile la ex. direct ale scalpului( echimoze, hematoame epicraniene) Diplopie, midriaza uni /bilaterala, Hemipareza, hemiplegie Sdr. De hic Sdr cerebelos Edemul cerebral Alterarea permeabilitii membranare urm poate produce creterea important a presiunii intracraniene, n funcie de severitatea TBI. Edemul cerebral ischemic este mult mai pronunat n cazul hematoamelor subdurale. Episoadele ischemice aprute n timpul managementului prespitalicesc, n UPU, n sala de operaie i n TI, accentueaz edemul citotoxic.

Tcc deschise pot fi: Plagile cranio-cerebrale Tangentiale penetrante Transxifiante Ele pot fi insotite sau nu de fracturi , contuzie, dilacerare, edem Plagile cranio-cerebrale Tangentiale penetrante Transxifiante Ele pot fi insotite sau nu de fracturi , contuzie, dilacerare, edem Se manifesta prin pierderi de lcr, singe si uneori de tesut nervos la nivelul plagii sau prin:Orificiile nazale- rinolicvoreea Orificiile otice - otolicvoreea Oricifiul bucal orolicvoreea- fracturile de baza de craniu Sau pierderi de substanta osoasa la nivelul calotei craniene, pierdere ce trebuie inlocuta cu material artificial de sustinere :Placute de acrilat sau metalice,etc.Complicatii:Meningita / meningoencefalita Abces cerebralFongus cerebral- hernierea substantei cerebrale prin bresa osoasa Hematom intracerbral Pneumatocelul- prezenta de aer intracerebral Ingrijirea pacientilor cu tcc Deseori pacientii cu tcc sunt politraumatizati. Ingrijirile acordate nu se rezuma doar la afectiunea de baza ci trebuiesc ingrijite si leziunile secundare traumatice , sau de multe ori pacientii sufera si de alte afectiuni adiacente Ingriirile acestor tipuri de pacienti diferea in functie de tipul si stadiu afectiunii , de starea lor de constienta. Tcc urile sunt de multe ori afectiuni ce necesita ingrijire de multa durata, in cazul bolilor cerebrale pacientul poate ramine cu sechele serioase pe tot timpul vietii.Datorita lezarii substantei cerebrale centri nervosi sunt afectati de aceea pot sa apare modificari importante ale functiilor vitale.Hipo/hiperTA Bradicardie/tahicardie Hipotermie/ hipertermie Bradipnee/tahipnee Transportul pacientului se face dupa stabilizarea acestuia, in pozitie de siguranta Ca prioritati de ingrijire cu rol delegat:-eliberarea CRS -prevenirea hipoxiei-Adm de O2, la nevoie pipa gueddel, iot -abort venos, pentru hidratare/ adm de medicamente.-prevenirea bronhopneumoniei de aspiratie -aspiratia secretiilor traheobronsice -normalizarea functiilor vitale : puls/ TA-combaterea hiperpirexiei/hipotermiei-impachetari reci, incalzirea pacientului -in caz de varsaturi, pacient in stare grava- -securizarea CR-iot -sonda gastrica pentru drenaj-evacuarea cavitatii gastrice -retentie de urina-glob vezical- sonda vezicala a demeure. Combaterea HTIC dupa tehnicile cunoscute -administrarea medicamentelor la indicatia medicului De multe ori pacientii cu leziuni traumatice cranio-cerebrale prezinta si alte leziuni traumatice :Echimoze /Escoriatii/plagi Hemoragii interne /externe Fracturi inchise / deschise ale membrelor Fracturi costale insotite de hemo / pneumotorax Traumatisme vertebromedulare In aceste cazuri este esential ingrijirea in urgenta a acestor leziuni , de echipe multidisciplinare ortopededie, chirurgie toracica, neurochirurgie.Prioritar este :oprirea hemoragiilor, eliberarea CRS , sustinerea functiilor vitale,combaterea hipoxiei , combaterea edemului cerebral.Pansarea ranilor pentru prevenirea infectiilor.

tvm Traumatismul vertebro-medular (TVM) este reprezentat de afectarea traumatic medular, parial sau complet, consecin a unei leziuni traumatice vertebrale.

Epidemiologie TVM reprezint circa 1% din totalul traumatismelor i circa 43% din cadrul patologiei coloanei vertebrale. Patologia este mai des ntlnit la brbai, la vrste cuprinse ntre 15-35 ani. Segmentele spinale cele mai frecvent afectate sunt: coloana cervical (C6) i jonciunea toraco-lombar (vertebrele D12 i L1) Interesarea neurologic este dependent de segmentul spinal afectat astfel: - 40% din traumatismele coloanei cervicale; - 10% din traumatismele toracice; - 35% din traumatismele toraco-lombare.

-accidentele de trafic; cderile cu variate modaliti: - cdere de la acelai nivel; - cdere de la nlime cu impact (plonjonul in apa) - cdere de la nlime cu impact pe fese sau in picioare - agresiune;- accidentele de sport;- accidentele de munc.

CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR VERTEBRALE I. Fracturile de corp vertebral. a) tasarea; b) fractura parcelar; c) fractura cominutiv. II. Fracturi ale arcului vertebral. a) fractura de lam; b) fractura de apofize articulare; c) fractura de pediculi; d) fractura de apofize spinoase; e) fractura de apofize transverse; f) fractura de istm. III. Leziuni mixte. a) luxaia parial (subluxaie, luxaie unilateral); b) fractura cu luxaie; c) leziuni discoligamentare. Definind substratul lezional ce st la baza ntreruperii funciei medulare de deferite grade i pe o durat de timp uneori limitat, alteori permanent Pool distinge: - comoia medulara; - contuzia medular; - compresiunea medular; - transsectiunea medular.

TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR VERTEBRALE MEDULARE Leziunile traumatice vertebro-medulare cervicale rmn printre cele mai grave din patologia traumatic. Nu exist, n mod sigur, o leziune mai dramatic dect tetraplegia prin traumatism cervical. Succesele obinute n tratamentul acestei categorii de bolnavi pe parcursul timpului sunt importante. Conceptul prezentat acum 4000 de ani n papirusul chirurgical Egiptean (cunoscut ca "Edwin Smith Papyrus"), referitor la traumatismele medulare c: o dislocaie nu "poate fi tratat, a suportat importante modificri. Aceasta a fost posibil n primul rnd prin progresele realizate n fiziopatologia i biomecanica vertebral. Introducerea metodelor de traciune scheletal din 1929 de Taylor, 1940 Crutchfield i Gardner-Wells, Conceptul de recuperare spinal are la baz tehnicile de reabilitare descrise n 1940 de sir Ludwig Guttman, n studiile efectuate la centrul Stoke Mandeville din Marea Britanie . Mortalitatea de 80-90% a bolnavilor cu leziuni medulare traumatice, cauzat de sepsisul urologic sau de la escare, a fost mult redus prin folosirea traciunii scheletale, mbuntirea tehnicilor de ngrijire i introducerea programelor de reabilitare. NGRIJIREA IMEDIAT PRESPITALICEASC EVALUAREA ACUT SI TRATAMENTUL MEDICAL N TVMC STABILIZAREA VERTEBRAL INIIAL . TRATAMENTUL CHIRURGICAL N TVMC TRATAMENTUL LEZIUNILOR PARTICULARE N CADRUL TVMC COMPLICAIILE TRATAMENTULUI N TVMC TERAPIA CU CELULE STEM IN LEZIUNILE TRAUMATICE VERTEBRALE NGRIJIREA IMEDIAT PRESPITALICEASC Deoarece accidentele rutiere, cderile i sporturile acvatice sunt cele mai frecvente cauze a TVM, victimele acestora vor fi suspectate a avea o astfel de leziune. ngrijirea acestor bolnavi la locul accidentului va ncepe cu o imobilizare adecvat a gtului i capului, acordnd n acelai timp o atenie deosebit tulburrilor vegetative ce pot interveni. Astfel cele mai frecvente cauze a deceselor bolnavilor pn la internare sunt aspiraia i ocul. Primul ajutor la locul accidentului vizeaz eliberarea cilor respiratorii, restabilirea respiraiei i funciei cardiocirculatorii. Cnd cile respiratorii sunt compromise, eliberarea lor se va face evitnd micrile de flexie, extensie i rotaie a capului. n cazul cnd funcia respiratorie nu poate fi restabilit, sau este compromis important, va fi practicat intubarea, de preferin cea nazotraheal. Hipotensiunea arteriala Soc cardiogen asociat, soc traumatic asociat , etc..EVALUAREA ACUT SI TRATAMENTUL MEDICAL N TVMC Evaluarea clinic n faza acut i tratamentul medical n TVMC ncepe n primul rnd prin evidenierea unei posibile leziuni traumatice a coloanei cervicale. Factorii ce contribuie la posibilele erori diagnostice sunt leziunile cerebrale cu stare de contien alterat, politraumatismele cu oc traumatic avansat, leziunile viscerale cu oc hemoragie, intoxicaiile cu alcool sau droguri. Hemiparezele cauzate de traumatismele cervicale la btrnii senili pot fi confundate cu cele consecutive unor accidente vasculare cerebrale. Decompensarea funciei respiratorii poate interveni n faza acut a traumatismului medular prin afectarea nivelului. C4 (centrului frenic), sau prin dezvoltarea edemului medular ascendent. Hipoxia indus de tulburrile respiratorii agraveaz edemul medular i necesit oxigenare suplimentar, sau protezare respiratorie n caz de ineficient muscular. Hipotensiunea arteriala Scor GCS Examinare neurologica Explorare de urgenta RX, CT, MRI Bilant biochimic si hematologic NASCIS2-3 administrarea methilprednisolonului n doze mari n primele 8 ore dup traumatism amelioreaz recuperarea In "Sindromul Maduvei Centrale", functiile bratului sunt mai afectate decat cele ale picioarelor. Aceasta situatie paradoxala este atribuita avarierii partii centrale a maduvei. Studiile recente ale acestui sindrom sugereaza faptul ca sindromul poate fi asociat cu distrugerea tracturilor laterale ale maduvei. "Sindromul Brown-Sequard" se refera la traumatisme ce se limiteaza doar la o latura a maduvei. Oamenii manifesta pierderea fortei si a simtului atingerii la un picior, dar pierd senzatia de durere si de temperatura la celalalt. "Sindromul maduvei anterioare" se refera la situatia in care senzatia se pastreaza, dar functia motorie este absenta mai jos de zona afectata. "Sindromul maduvei posterioare" se refera la situatia in care functia motorie se pastreaza in absenta celei senzoriale. "Conus Medullaire" se refera la traumatismul celui mai de jos punct al maduvei. Acesta afecteaza ultimele segmente lombare si sacrale ale maduvei. "Traumatismul Cauda Equina" se refera la situatia in care afectiunea se limiteaza la pivotii maduvei din jos de L1.

Explorari radiologiceRx standard profil cervical

Tomografia computerizata RMNTratamentul chirurgicalPresupune curatarea eschilelor si a focarului de fractura -decompresiunea locala -realienerea si fixarea vertebrelor cu diferite sisteme medicale-placute , suruburi , tije etcn momentul traumatismului, la nivelul impactului medular se produce: - distrugerea celulelor nervoase; - ruperea fibrelor nervoase; - ntreruperea tecii de mielin cu blocarea transmiterii influxului nervos prin fibrele nervoase; - ruptura vaselor sanguine cu hemoragie intramedular; - n cteva minute se produce edem medular cu colabarea vaselor sanguine i ischemie medular. n urma tuturor modificrilor produse rezult trei tipuri de leziuni cu efect sechelar unde ar putea actiona celulele stem: - distrugerea celulelor nervoase; - ntreruperea fibrelor nervoase; - demielinizarea fibrelor nervoase cu ntreruperea conducerii influxului nervos.

Leziunile situate deasupra C5 produc tetraplegie si insuficienta respiratorie. La C5 si C6, bicepsii sunt de asemenea paretici, iar la C4 si C5, deltoidul, supra si infraspinosii sunt paretici. Leziunile la C7 produc pareza tricepsului, a extensorilor mainii si a pronatorilor antebratului. Leziunile la nivelul T1 si mai jos produc paraplegie; nivelul precis poate fi determinat prin nivelul pierderii sensibilitatii. Compresia regiunii toracale joase si a regiunii lombare poate produc un sindrom de con medular sau de coada de cal. Leziunile cozii de cal sunt de obicei incomplete, afectand mai degraba nervii periferici decat maduva spinarii, si prin urmare sunt remediabile chirurgical intr-un timp mai lung dupa producerea traumatismului decat compresia maduvei spinarii. Traumatismele maduvei deconecteaza creierul de maduva de sub zona afectata. Maduva de sub zona accidentata nu se distruge pana cand nu este afectata de incetarea fluxului sanguin (ischemie). Maduva de sub zona afectata devine hiperactiva pentru ca traumatismul intrerupe nu numai conexiunile excitatorii, ci si pe cele inhibitorii ale acesteia. Maduva de deasupra zonei afectate poate deveni si ea hiperactiva, producand senzatii anormale. -Spasticitatea si spasmele -Cand maduva isi pierde capacitatea de a receptiona intrarile senzitive, neuronii senzitivi situati deasupra zonei afectate devine hiperexcitabili si pot genera senzatii anormale si durere. Aceasta este similara cu durerea fantoma ce apare dupa amputarea membrelor sau accidentele nervilor periferici. Durerea neuropatica este deseori descrisa ca o arsura sau o presiune, implicand zonele care mai prezinta foarte putin sau deloc senzatii. Poate surveni si in organele interne.

Daca suspectati o leziune cervicala sau a altei parti a coloanei vertebrale, nu miscati victima. Deplasarea unei persoane cu un traumatism medular poate determina paralizie permanenta sau alte complicatii grave. Leziunea de coloana, prin deplasare, poate determina lezarea accidentala a maduvei spinarii. Imobilizarea coloanei cervicale se face in prima faza manual. Se aseaza capul in pozite neutra efectuand si o usoara tractiune in ax.Dupa fixarea manuala a capului si a gatului montati gulerul cervical, care aduce o fixare suplimentara, dar mentineti si fixarea manuala pana la imobilizarea completa a coloanei. Gulerele cervicale pot fi de mai multe tipuri: rigide, moi, dintr-o bucata sau din doua bucati. Pentru fixarea gulerului cervical intotdeauna este nevoie minimum de doua persoane. Un salvator se aseaza la capul pacientului, va fixa capul si cu o miscare ferma va aseza capul in ax; cel de-al doilea salvator va fixa gulerul cervical. Important este sa seindeparteze toate hainele din jurul gatului pacientului. Se incepe cu introducerea gulerului dinspre partea posterioara a gatului fara a-l mai misca. Asezati victima pe un bord de lemn.Daca se suspecteaza o fractura in zona cervicala se va imobiliza si capul victimei cu un guler cervical iar in absenta acestuia se va trece o legatura si peste frunte si se vor sprijini tamplele cu 2 suluri.

Din cauza abordarii gresite a primului ajutor , a lipsei de cunostiinte, instinctului si a panicii, de multe ori salvatorii agraveaza leziunile la nivel medular ale pacientului facind recuperarea acestuia citeodata imposibila.

Dupa o leziune medulara acuta, perspectivele unei recuperari semnificative se reduc dupa aproximativ 4 luni. Nu exista in prezent nici o metoda eficace care sa initieze vindecarea tesutului medular lezat; abordarile experimentale promitatoare includ utilizarea factorilor care influenteaza reinervatia prin axonii tracturilor corticospinale sau a puntilor de grefa nervoasa care promoveaza reinervatia de-a lungul leziunii medulare. Invaliditatea asociata cu afectarea ireversibila a maduvei spinarii este determinata in special de nivelul leziunii si de caracterul complet sau incomplet al afectarii functionale. Chiar leziunile complete ale maduvei cervicale superioare pot fi compatibile cu o viata activa. Dezvoltarea unui plan de recuperare bazat pe perspective reale si prevenirea complicatiilor neurologice, medicale si psihologice care apar frecvent, sunt principalele obiective ale tratamentului. Majoritatea pacientilor recupereaza unele functii dupa un TVM. In medie pacientii culeziune "completa"recupereaza 8% din functiile pe care le-a pierdut.Pacientii culeziuni "incomplete"recupereaza 59% din functiile pierdute .Multi pacienti recupereaza functiile in doi sau mai multi ani dupa leziunea coloanei vertebrale. Administrarea de Methylprednisolone( Solu-medrol) in 8 ore dupa accident cresc sansele de recuperare ulterioara cu 20%. un steroid administrat in doze mari (30mg/kg intravenos, urmat de 5,4 mg/kg/ora pentru o durata de 23 de ore daca este administrat in primele 3 ore dupa leziune, sau o periaoda de 47 de ore daca este administrat intre 3 si 8 ore dupa leziune). Nu trebuie sa inceapa sa fie administrat daca au trecut 8 ore de la momentul leziunii. Ingrijirea si recupararea pacientilor cu TVM este o ingrijire de lunga durata ,pacientii suferind in cursul spitalizarii din cauza imobilizarii prelungite si al edemului medular numeroase episoade de dispnee, acesti pacienti avind o respiratie caracteristica de tip diafragmatic ( abdominal).Neinerventia in timp util duce la pierderea pacientilor.Pacientul fiind imobilizat la pat tip indelungat asistentului medical arerol autonom pentru satisfacerea celor 14 nevoi ale pacientului:-sustinerea psihica a pacientului -toaleta partiala la pat ,toaleta tegumentelor si a mucoaselor -prevenirea infectiilor pulmonare, la nivelul plagii operatorii etc-Prevenirea escarelor -Monitorizarea functiilor vitale -captarea dejectiilor pacentului -prevenirea atrofiei musculare, a anchilozei articulatiilor -educarea pacientului si a familiei acestuia, etcCu rol delegat :Recoltarea analizelor pentru laborator Administrarea medicamentelor Participarea la punctii, sondeje, investigatii etc

Traumatismele inalte in zona cervicala cu transectiune medulara completa au un prognostic rezervat.