Download - Trauma vascular jonathan molina
Republica Bolivariana De VenezuelaInstituto Venezolano De Los Seguros Sociales
Hospital “Dr. Adolfo Pons¨Universidad Del Zulia
Servicio Cirugía General
TRAUMA VASCULAR
Dr. Jonathan MolinaResidente de Cirugía General
ANATOMIA
PRINCIPIOS BÁSICOS DE CIRUGÍA VASCULAR
Exposición y control vascular
Ligadura vascular
Incisión y cierre Vascular
Anastomosis vasculares
PRINCIPIOS BÁSICOS DE CIRUGÍA VASCULAR
PRINCIPIOS BÁSICOS DE CIRUGÍA VASCULARExposición y control de la arteria
Exposición local de los vasos previo al inicio de la anticoagulación sistémica
Apertura de vaina fascial en grandes vasos
Movilización del vaso.
PRINCIPIOS BÁSICOS DE CIRUGÍA VASCULARPinzamiento vascular
PRINCIPIOS BÁSICOS DE CIRUGÍA VASCULARARTERIOTOMIA
Arteriotomia Longitudinal
Arteriotomia transversal
La incisión debe realizarse alejándose del cirujano.
PRINCIPIOS BÁSICOS DE CIRUGÍA VASCULARTécnicas de sutura
El objetivo de toda anastomosis vascular debe ser la
aproximación precisa de ambos extremos vasculares ello se
consigue mediante eversión de la pared vascular con
aproximación intima-intima.
PRINCIPIOS BÁSICOS DE CIRUGÍA VASCULARTécnicas de sutura
Sutura interrumpida
Indicada para anastomosis termino-terminales circulares de vasos menores y para suturas arteriales en pacientes jóvenes.
PRINCIPIOS BÁSICOS DE CIRUGÍA VASCULARTécnicas de suturaSutura Colchonero horizontal interrumpida
Indicación Ventajas DesventajasGrandes arterias próximas al corazón.
Resistencia y ausencia de rezumamiento debido a la amplia aproximación intima –intima.
Efecto bolsa de tabaco.
PRINCIPIOS BÁSICOS DE CIRUGÍA VASCULARTécnicas de suturaSutura continua
Se trata del método estándar y puede ser utilizada para cualquier tipo de reconstrucción.
PRINCIPIOS BÁSICOS DE CIRUGÍA VASCULARTécnicas de sutura
Sutura de colchonero horizontal continua
Por lo general esta sutura se reserva para anastomosis de la aorta abdominal o torácica.
PRINCIPIOS BÁSICOS DE CIRUGÍA VASCULARReconstrucción con Injertos.• Siempre que sea posible se utilizará un injerto de
vena
• Deben evitarse los injertos artificiales en las heridas contaminadas.
• Los injertos venosos se consiguen extrayendo la vena safena interna de la extremidad no afectada.
• Se preferirán las anastomosis término-terminales.
PRINCIPIOS BÁSICOS DE CIRUGÍA VASCULARPrótesis Vasculares
Elementos de tipo sintético destinados a restablecer la circulación en el territorio arterial o venoso, reemplazando en forma total o parcial un conducto o actuando bajo la forma de puentes de derivación.
• El trauma vascular compromete principalmente a las extremidades.
• La arteria femoral superficial la arteria más lesionada.
• Las lesiones vasculares de tórax, abdomen, cabeza y cuello son altamente letales.
DISTRIBUCIÓN ANATÓMICA DEL TRAUMA VASCULAR
Heridas penetrantes:
• En primer lugar las heridas por arma de fuego, cuya severidad depende de la velocidad del proyectil.
• Otra forma de heridas penetrantes es por arma
blanca o por fragmentos e vidrios y metal.
• En el trauma de las extremidades, los fragmentos óseos pueden producir lesiones penetrantes de los vasos.
MECANISMOS DE LESIÓN VASCULAR
Heridas no penetrantes: • Mecanismo menos frecuente pero su
pronóstico es más serio.• La lesión es por aplastamiento • El diagnóstico tiende a ser tardío.• El vaso es comprimido contra una
estructura ósea o cuando un hueso fracturado comprime, sin romperlo.
Lesiones iatrogénicas: • Pueden presentarse en procedimientos
como la arteriografía• Instalación de vías centrales, cirugía
laparoscópica.
MECANISMOS DE LESIÓN VASCULAR
TIPOS DE LESIÓN VASCULARPENETRANTE
Laceración: Desgarro o ruptura parcial de un vaso.
Transacción: Perdida de la continuidad del vaso.
Perforación: Lesiones puntiformes..
Fistula arterio-venosa: Desviación del flujo sanguíneo.
Aneurisma falso: La lesión no se comunica con el exterior.
NO PENETRANTELesión de la intima: Disrupción de la intima.
Síndrome de compartimento: Aumento de presión por edema.
TIPOS DE LESIÓN VASCULAR
EVALUACION CLINICASIGNOS DUROS
Hemorragia activa
Déficit del pulso
Hematoma expansivo o pulsátil
Soplo o fremito (dolor, paresia, parestesia, parálisis, palidez)
SIGNOS BLANDOS
Historia de hemorragia no evidenciada al momento del examen
Déficit neurológico
Pulso palpable pero disminuido.
Hematoma pequeño estable, no expansivo
TRAUMA VASCULAR
ABDOMINAL
ANATOMIA
ANATOMIA
MANEJO GENERAL DEL TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL
TRAUMA VASCULAR ABDOMINA
LEn los accidentes de tránsito los vasos mesentéricos son los más frecuentemente afectados
La mayor parte son penetrantes, y fatales en 20 - 40% de los casos.
La ubicación retroperitoneal de los troncos mayores en parte retarda sus consecuencias catastróficas.
El 60% con trauma aórtico, 30% con herida de cava y el 50% con herida de arteria ilíaca, mueren antes de llegar al hospital.
MANEJO GENERAL DEL TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL
• Clínicamente los pacientes se observan con, shock hipovolémico hemorrágico, acidosis y hematoma contenido con hipotensión leve.
• Algunos presentan distensión abdominal o irritación peritoneal.
MANEJO GENERAL DEL TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL
Si la estabilidad hemodinámica lo permite, el diagnóstico imagenológico se puede enfocar así:
• Búsqueda de proyectiles.•Permite un mejor punto de referencia para el abordaje quirúrgicoMétodo más sensible y específico en la valoración del trauma vascular
Radiografía simple de abdomen
Radiografía simple de abdomen
Tomografía computadoriza
da
Tomografía computadoriza
da
ARTERIOGRAFÍA
ARTERIOGRAFÍ
A
MANEJO GENERAL DEL TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL
• Indicaciones especiales, es altamente operador-dependiente
No juega papel de importancia en la valoración del evento agudo
ULTRASONIDO ULTRASONIDO
RESONANCIA MAGNETICA
RESONANCIA MAGNETICA
MANEJO GENERAL DEL TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL
• El uso de líquidos endovenosos debe ser cuidadoso, a fin de evitar los resangrados con la restauración de normotensión.
• El uso de vasopresores está contraindicado.
• Si el paciente presenta un claro deterioro hemodinámico con shock, debe ser llevado de inmediato a laparotomía exploratoria.
MANEJO GENERAL DEL TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL
MANEJO INTRAOPERATORIO
• Las lesiones abdominales deben ser exploradas a través de laparotomía media xifopúbica.
•El retroperitoneo debe ser explorado de forma sistemática.
MANEJO GENERAL DEL TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL
MANEJO INTRAOPERATORIO
• El principal objetivo es el control de la hemorragia mediante disección proximal y distal del vaso lesionado.
• El pinzamiento de la aorta es la primera maniobra capaz de detener la hemorragia
MANEJO GENERAL DEL TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL
MANEJO INTRAOPERATORIO
Existen tres zonas en el espacio retroperitoneal:
• La Zona I empieza en el hiato aórtico y acaba en el promontorio sacro, se encuentra en la línea media sobre los cuerpos vertebrales.
• Esta zona se divide en Zona I supramesocólica y Zona I inframesocólica.
• Hay dos Zonas II, derecha e izquierda, localizadas en los espacios paracólicos.
• Zona III empieza en el promontorio sacro y termina en la pelvis.
MANEJO GENERAL DEL TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL
MANEJO INTRAOPERATORIO
La Zona I supramesocólica contiene la aorta abdominal suprarrenal, el tronco celíaco y las dos primeras partes de la Arteria mesentérica superior; ésta se subdivide.
MANEJO GENERAL DEL TRAUMA VASCULAR ABDOMINALMANEJO INTRAOPERATORIO
Arteria mesentérica superior:
Zona 1: desde su origen en la aorta hasta el origen de la arteria pancreaticoduodenal inferior
Zona 2: desde ésta hasta el origen de la cólica media.
Zona 3: es el tronco distal a la arteria cólica media
Zona 4: está constituida por las ramas segmentarias yeyunales, ileales y cólicas.
MANEJO GENERAL DEL TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL
MANEJO INTRAOPERATORIO
La Zona I inframesocólica incluye:
• La aorta abdominal infrarrenal, la vena cava infrarrenal, la arteria mesentérica inferior.
• Las Zonas 3 y 4 de la arteria mesentérica superior y la parte distal de la vena mesentérica superior.
MANEJO GENERAL DEL TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL
MANEJO INTRAOPERATORIO
• Las Zonas II derechas e izquierda comprenden los pedículos vasculares renales.
• La Zona III abarca las arterias y venas ilíacas primitivas, así como sus ramas externas e internas y el plexo presacro.
MANEJO GENERAL DEL TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL
MANEJO GENERAL DEL TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL
MANEJO GENERAL DEL TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL
TRAUMA DE AORTA ABDOMINAL
TRAUMA AORTA
ABDOMINAL
Para la reparación se expone por maniobra de Mattox, maniobra de kocher o por la vía transmesocólica
Generalmente se presenta como un hematoma central
retroperitoneal
Controlar el sangrado con pinzamiento (“clampeo”) por debajo de las arterias renales, no debe pasar de 30 minutos.
La supervivencia en las lesiones de aorta: • Aorta suprarrenal 35,8%.• Aorta infrarrenal 45,3%
TRAUMA DE AORTA ABDOMINAL
Sutura primaria.
Aortoplastia con
Parche
Protesis
REPARACION
AORTICA
TRAUMA DE VASOS ILIACOS
TRAUMA VASOS ILIACOS
Si la arteria ilíaca interna se ve afectada, se puede ligar y su flujo es bien suplido por colaterales.
La mayoría de las lesiones de los vasos ilíacos resulta
de trauma penetrante.
El manejo quirúrgico requiere exponer el vaso desde la aorta distal, llevando la disección hasta la ilíaca común.
Los signos físicos de lesión:Disminución de los pulsos femorales.Sangrado pélvico activo.Hematoma retroperitoneal.
TRAUMA DE VASOS MESENTÉRICOS Y TRONCO CELÍACO
TRAUMA DE VASOS
MESENTÉRICOS Y
TRONCO CELÍACO
TRAUMA TRONCO CELIACO
Generalmente se asocian con lesión
concomitante visceral hepática o
del intestino delgado
El abordaje al tronco celíaco
se realiza a través del ligamento
gastrohepático y el
ligamento gastrocólico.
Se puede ligar el tronco
celíaco y será suplido por ramas de
la gastroduode
nal
TRAUMA DE VASOS MESENTÉRICOS Y TRONCO CELÍACO
TRAUMA DE VASOS
MESENTÉRICOS Y
TRONCO CELÍACO
TRAUMA MESENTERICA SUPERIOR
Se deben levantar todas
las vísceras desde el lado derecho del
abdomen, con separación del duodeno y del
colon transverso
Se puede hacer la ligadura
proximal si el caso extremo lo requiere,
pero llevando a cabo
posterior revascularizac
ión
Debe evaluarse la integridad intestinal a
fin de establecer la necesidad de resección.
Es necesario realizar
angiografía a las seis horas
de la intervención.
TRAUMA DE VASOS MESENTÉRICOS Y TRONCO CELÍACO
Zona
1
Segmento arteria mesentérica superior
Tronco proximal a la primera rama mayor (pancreático duodenal inferior)
Grado
I
Isquemia
Máxima
Segmento intestinal afectado
Yeyuno, íleon, colon derecho
2
Tronco entre pancreático-duodenal inferior y cólica
media
I I
Moderada
Gran parte intestino D, y/o colon D.
3
Tronco distal a cólica media
I I I
Mínima
Pequeña parte ID o colon D.
4
Ramas yeyunales, ileales o cólicas
I V
N i n guna
No isquemia intestinal
Clasificación anatómica de Fullen de las lesiones de la arteria mesentérica
superior. Zonas y grados
TRAUMA DE VENA CAVA
La hemorragia ocurre generalmente en el momento de la exploración. La reparación lateral primaria se puede llevar a cabo en 50% de los casos, utilizando material no absorbible.
Las lesiones menores de 50% de la luz son reparadas con sutura individual.Las lesiones mayores de 50% requieren parche venoso o parche con peritoneo.Para la reparación se puede utilizar vena safena, yugular interna o externa.
TRAUMA DE VENA PORTA
La lesión de la vena porta debe ser reparada, de ser posible, con sutura primaria no absorbible.
Se requiere practicar maniobra de Kocher
En las fases agudas puede generar isquemia mesentérica por hipertensión, congestión y finalmente trombosis
TRAUMA VASCULAR CERVICAL
ANATOMIA
TRAUMA VASCULAR CERVICAL
TRAUMA VASCULAR CERVICAL
La carótida primitiva generalmente es la más dañada, por lo que es importante establecer el déficit neurológico del lesionado.
El 90 % de las heridas de las arterias carótidas son
debidas a lesiones penetrantes alcanzando una mortalidad entre el 10-30 %.
Las lesiones se reparan por las técnicas habituales de sutura, resección del area dañada, reanastomosis, colocación de un parche de vena safena, o sustitución por prótesis.
Como la circulación colateral es importante, casi todos los vasos del cuello pueden ser ligados sin efectos asociados; excepto las arterias carótida primitiva, la interna y las arterias vertebrales.
TRAUMA VASCULAR DE
TORÁCICO
ANATOMIA
TRAUMA VASCULAR TORACICOEl trauma vascular torácico se refiere a las lesiones de los grandes vasos del tórax, los cuales son la aorta torácica ascendente y descendente, la arteria pulmonar, la vena cava superior, la vena azigos, el segmento intratorácico de la vena cava inferior.
Mattox (1991) enumera así los signos de lesión vascular torácica:
Evidencia externa de trauma torácico.
Fractura palpable del esternón
Hematoma expansivo en la parte superior del tórax
Soplo interescapular
Hipertensión en la extremidad superior.
Pulsos disminuidos o ausentes.
Fractura palpable de la columna torácica.
Presión venosa central elevada
TRAUMA VASCULAR TORACICO
DIAGNOSTICOTRAUMA VASCULAR TORACICO
Ecografía dúplex. Es un método que se refina el diagnóstico de las heridas vasculares mediastinales y ofrece altos índices de sensibilidad y especificidad.
RX tórax. Usualmente muestran un ensanchamiento mediastinal, el cual puede estar acompañado por hemoneumotórax.
Tomografía computadorizada.Se emplea con medio de contraste; sin embargo, no siempre establece con claridad el diagnóstico.
Aortografía.El ensanchamiento mediastinal justifica siempre la aortografía para definir si existen lesiones de la aorta y sus ramas.
TRAUMA VASCULAR DE
MIEMBRO SUPERIOR
ANATOMIA
ANATOMIA
TRAUMA VASCULAR PERIFERICO
Las lesiones vasculares de la extremidad superior son aquellas que ocurren en cualquier lugar desde la salida de los troncos supraaórticos hasta su terminación en los dedos.
Las lesiones de la arteria subclavia y axilar, son auténticas urgencias porque ponen en peligro la vida del paciente, pueden conducir a la pérdida de la extremidad si la isquemia no es compensada por la circulación colateral y en ocasiones motivan incapacidades funcionales posteriores.
TRAUMA DE LA ARTERIA SUBCLAVIA
Generalmente son producidas por
Heridas penetrantes con armas cortopunzantes
Proyectiles de baja velocidad.
El trauma cerrado, con las espículas óseas de las fracturas de clavícula o primera costilla
pueden lacerarla.
Lesión iatrogénica por punción para la
colocación de catéteres
subclavios
TRATAMIENTOTRAUMA DE LA ARTERIA SUBCLAVIA
Circunstancias de emergencia
La esternotomía media, con o sin
toracotomía complementaria a
nivel del tercer espacio intercostal,
permite la exposición del mediastino, la
arteria innominada y las estructuras
adyacentes.
TRAUMA DE LA ARTERIA AXILAR
SIGNOS DE
TRAUMA AXILAR:
AUSENCIA DE PULSOS
PALIDEZ
POBRE LLENADO CAPILAR
En la vida civil la mayoría de las lesiones sonproducidas por• Proyectiles de baja Velocidad• Armas Cortopunzantes
Arteriografía: Método Diagnostico
TRAUMA DE LA ARTERIA AXILAR
TRATAMIENTO
Tto quirúrgico se efectúa mediante el abordaje infraclavicular con extensión hacia el tercio superior del brazo.
A veces es necesario seccionar el tendón pectoral mayor y el pectoral menor para lograr una optima exposición.
TRAUMA DE LA ARTERIA BRAQUIALLa localización de la herida puede ser por encima o por debajo de la braquial profunda. Y es esto lo que determina la gravedad.
CAUSAS• Herida por bala.
• Herida por arma cortopunzante
• Trauma cerrado
• Lesiones iatrogénicas
Cateterismo cardiaco.
Procedimientos radiológicos
Inyecciones accidentales de drogas
TRAUMA DE LA ARTERIA BRAQUIAL
MANIFESTACIONESHemorragia roja brillante.
Hematoma vecino a la herida o por isquemia de la extremidad.
Ausencia de pulsos.
Palidez de la mano.
Llenado capilar lento.
Lesiones óseas.
Lesiones nerviosas.
DIAGNOSTICOCompletamente clínico, porque pocas veces ofrece dudas sobre la lesión.
Para aclarar situaciones inciertas utilizamos la arteriografía.
TRAUMA DE LA ARTERIA BRAQUIAL
TRATAMIENTO1. Se debe pasar un catéter de fogarty 3
distal y proximal para retirar los trombos residuales.
2. Reparación de la artera braquial:
Incisión en forma de S.
Casi siempre se hace mediante sutura lateral y anastomosis T-T.
TRAUMA DE LA ARTERIA RADIAL Y CUBITAL
No son frecuentemente lesionadas. 5%.
IMPORTANTES:
La circulación del antebrazo y brazo dependen de estas 2 arterias, de la interosea y arcos palmar superficial y profundos.
Lesiones son concomitantes de ambas, el riesgo de amputación es del 39%.
TRAUMA DE LA ARTERIA RADIAL Y CUBITAL
TRATAMIENTO1. Colocar catéter fogarty para extraer trombos .
2. Reparación arterial:
Debido al pequeño calibre, se deben usar puntos separados 7/0 y 8/0 e instrumental de microcirugía. Se hace siempre que hay:
Lesión de la arteria radial y cubital simultáneamente.
Si solo se lesiona una la alternativa es ligadura, si no se pone en peligro la viabilidad de la extremidad.
TRAUMA VASCULAR DEL MIEMBRO
INFERIOR
ANATOMIA
TRAUMA DE LA ARTERIA FEMORAL
Lesiones frecuentemente ocasionadas por
arma de fuego o armas corto punzantes• Trauma cerrado• Accidentes de tránsito• Explosiones• Accidentes industriales• Lesiones Iatrogénicas (cateterismo)
TRAUMA DE LA ARTERIA FEMORAL
Se debe sospechar por:• La localización o trayectoria• Hemorragias o hematomas• Perdida de pulsos distales • Isquemia• Palidez• Pobre llenado capilar• Frialdad
Eco duplex
Arteriografía
TRAUMA DE LA ARTERIA FEMORAL
Exploración quirúrgica• Control proximal y distal de la hemorragia
• Reparación con sutura lateral, resección y anastomosis terminoterminal, injertos de safena o PTFE (POLITETRAFLUOROETILENO)
TRAUMA DE LA ARTERIA POPLITEA
MANIFESTACIONES CLINICAS.Las manifestaciones isquemicas son muy importantes y estas incluyen :
Ausencia de pulsos dístales.
Disminución del llenado capilar.
Frialdad.
Palidez.
Alteración de la sensibilidad.
Parálisis muscular.
CAUSASLas lesiones de la arteria Poplítea obedecen a los siguientes factores:
Armas de fuego.
Arma corto-punzante.
Traumatismo cerrado.
TRAUMA DE LA ARTERIA POPLITEAExploración quirúrgica
• Control proximal y distal de la hemorragia
• Reparación con sutura lateral, resección y anastomosis terminoterminal, injertos de safena o PTFE (POLITETRAFLUOROETILENO)
GRACIAS…
