TIFUS EXANTEMÁTICO

I. INTRODUCCIÓN

Enfermedad generalizada causada por Rickettsia prowazekii que es objeto de vigilancia por la OMS.El hombre es el reservorio en el cual persiste la infección en los períodos interepidémicos y el piojo del cuerpo (Pediculus humanus) se infecta al alimentarse con la sangre de un paciente en fase aguda de la enfermedad. Los piojos infectados excretan rickettsias en las heces al alimentarse y el hombre se infecta al frotar las heces en el sitio de la picadura o abrasiones superficiales. La enfermedad puede recrudecer años después del ataque primario (enfermedad de Brill-Zinser) con un cuadro clínico más leve.Su incidencia es mayor en zonas frías entre población que vive en condiciones antihigiénicas. Históricamente es una enfermedad asociada a situaciones de guerra y hambre. Siguen existiendo focos endémicos en regiones montañosas de México, América Central y del Sur, África y diferentes países de Asia.

II. CARACTERISTICAS CLINICAS

2.1. Descripción

Es una enfermedad muy contagiosa, originada por una bacteria Rickettsia prowazekii, que se transmite al hombre por medio de los piojos.La rickettsia va a provocar la vasculitis propia de este género, al pertenecer al grupo de las fiebres tíficas se va a afectar el endotelio y la capa íntima de los vasos. Aparte de esta vasculitis va a haber un endotoxemia.Existen dos formas de presentación del tifus epidémico:

a) El primario o tifus epidémico clásico: los síntomas aparecen luego de un período de incubación aproximado de siete a diez días, presentan cefalea persistente e intensa, fiebre (39°C_41°C) escalofríos y mialgias. Asimismo puede haber: conjuntivitis, fotofobia, rubor de cara y cuello, tos seca, hipotensión, irritación meníngea, anorexia, vómitos, vértigo y epistaxis. Al quinto día de fiebre y afecta la parte superior del tronco aparece el exantema que al inicio es maculo papular no confluente y que se localiza en pliegues axilares y tronco. Posteriormente se disemina tornándose purpúrico y confluente por todo el cuerpo, principalmente cara, palmas y plantas. Los signos y síntomas neurológicos son convulsiones, confusión mental y delirio pueden ser parte del cuadro. También puede haber falla renal aguda o insuficiencia respiratoria. Generalmente, el paciente se recupera en 2-3 semanas. Otros hallazgos incluyen hepatomegalia, esplenomegalia, conjuntivitis, dolor de garganta e ictericia.

b) Forma recurrente (Enfermedad de Brill-Zinsser): La enfermedad del Brill-Zinsser es debida a la reactivación de la R. prowazekii años después de la infección primaria; es decir que en algunos enfermos quedan rickettsias latentes, y tras meses o años de haber padecido la primoinfección aparece un cuadro similar al del tifus exantemático epidémico.

2.2. Distribución

El Perú notifica más del 50% de los casos de tifus exantemático a nivel mundial. El sistema de vigilancia es considerado incompleto debido básicamente a los limitados recursos económicos, la dificultad en las comunicaciones y la existencia de pocos laboratorios con experiencia en el diagnóstico de rickettsias, en el Peru los casos de tifus exantemático son procedentes de zonas endémicas en la sierra sur y central, de los departamentos de Cuzco, Apurímac, Ayacucho, Puno y Arequipa, confirmados por exámenes de laboratorio.

2.3. Agente etiológico

El agente responsable del tifus epidémico es La rickettssia prowazekii.

2.4. ReservorioEl hombre es el reservorio clásico en el cual persiste la infección durante los períodos interepidémicos.

2.5. Modo de transmisiónEl tifus epidémico es transmitido por el piojo humano pediculus humanus corporis. El piojo corporal humano adquiere R. prowazekii al alimentarse de sangre de un huésped infectado.R. prowazekii se multiplica en las células epiteliales del intestino medio y es liberada de nuevo al lumen intestinal y es expulsada en las heces. Las heces del vector pueden permanecer infecciosas hasta por 100 días.La infección humana por R. prowazekii ocurre a causa de contaminación fecal (heces del piojo) de la piel en sitios de picadura, conjuntiva y membrana mucosa.

2.6. Periodo de incubaciónLa incubación dura de una semana a dos semanas; por lo general 12 días.

2.7. Periodo de transmisibilidadLa enfermedad no se transmite directamente de una persona a otra. Los pacientes son infectantes para los piojos durante el periodo febril y quizá durante dos a tres días después de que se ha normalizado la temperatura. El piojo es infectante porque expulsa rickettsias en sus heces durante dos a seis días después de haber ingerido la sangre infectada, y antes si se le aplasta. El piojo invariablemente muere en el término de las dos semanas siguientes a la infección. Las rickettsias pueden sobrevivir durante semanas en el piojo muerto.

2.8. Susceptibilidad y resistenciaLa susceptibilidad es general. Un ataque por lo regular confiere inmunidad permanente.

III. CADENA EPIDEMIOLOGICA DE TIFUS EXANTEMÁTICO

IV. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA Y TENDENCIAS EN EL PERÚ

El tifus exantemático o epidémico es una enfermedad históricamente asociada con la guerra, el hambre y la migración en masas.En Perú, como a nivel mundial, el problema está restringido a zonas altas de clima frío y pobreza crítica que garantiza la condición de endemicidad de la enfermedad, habiéndose encontrado focos tifógenos en Apurimac, Cusco y Ayacucho. (Vigilancia Epidemiológica SE N° 51- 1996 OGE-MINSA PERU).En el año 1999 la Vigilancia epidemiológica en el país se enfocó en el Tifus Exantemático en el Departamento de Cusco, aunque las áreas endémicas incluyen parte del departamento de Arequipa.

AGENTE: rickettssia

prowazekii

RESERVORIO:El hombre

PUERTA DE SALIDA:piel

MODO DE TRANSAMISIO

N: indirecta, es

transmitido por la picadura del piojo humano

PUERTA DE ENTRADA: piel

SUSCEPTIBILIDAD:

hombre, animales (piojos)

En el año 2000 el número de casos ha disminuido notablemente siendo el departamento del Cusco aquel que aporta el mayor número de notificaciones. Asimismo hasta la semana epidemiológica 44 no se han presentado brotes de esta enfermedad como aconteció en las SE 5 y 9 de 1999 y 1998 respectivamente.La figura 2 muestra el número de casos registrados en el Perú por semanas epidemiológicas desde la primera semana de 1998 hasta la última semana del 2000.

Hasta la semana epidemiológica 44 - Fuente: OGE - RENACE – MINSA

En el Año 1998 se muestra la aparición de casos desde el inicio del año hasta la semana 23, luego un aparente silencio epidemiológico y nuevamente aparición de casos a partir de la semana 30.Luego de esta semana se registraron casos de tifus exantemático durante todas las semanas hasta la semana 44 del año 2000 demostrando la presencia endémica de esta enfermedad.Se observa además que entre la semana 6 y 12 del año 1998 un brote epidémico importante. De igual forma apreciamos un brote al año siguiente que se inicia en la semana 45 del 1998 y continua hasta la semana 12 del 1999.

SITUACIÓN EPIDEMIOLOGICA EN EL CUSCO

El Departamento de Cusco es zona clásicamente comprometida por Tifus exantemático. Se tienen datos desde 1921 cuando la población era aproximadamente de 12000 habitantes y fallecieron 18 personas por tifus. Asimismo en 1933 (con una población de 19,823 habitantes) ya se notificaban aproximadamente 120 casos, con una letalidad del 15%, casi todos procedentes de áreas marginales con condiciones sanitarias deficientes.

Estimaciones oficiales de la DISA Cusco muestran que no menos del 70% de estos casos están concentrados en dos provincias del Sur Este Departamental: Quispicanchi y Paucartambo, las que en total albergan 120,000 habitantes y pertenecen al estrato de pobreza crítica (Trapecio andino), siendo habitadas por Comunidades Campesinas que habitan a más de 2,400 msnm, en las zonas endémicas del país (pisos endémicos Quechua, Suni, Puna).Otras provincias donde se reportan casos provienen de las provincias de Paruro, Acomayo, Urubamba, Calca, Anta, Cusco, Canas y Canchis. (Vigilancia Epidemiológica SE N°51- 1996 OGE-MINSA PERU). En el año de 1977 en la Dirección Regional de Salud Cusco, se notificaron 136 casos de Tifus exantemático en tanto que en 1998 fueron 198 los casos notificados habiéndose confirmado por laboratorio 70 de ellos. Los casos confirmados provinieron principalmente de las provincias de Quispicanchi (26 casos) seguida por

Paucartambo (21 casos) y Calca (16 casos) los que se presentaron entre las semanas epidemiológicas (S.E) .9 al 11,21 al 25 y en la S.E. 40, coincidiendo con las temporadas de mayor frio en dichas zonas. Con respecto al sexo, fue el femenino el más afectado (57.1%), y el grupo etáreo con mayor frecuencia fue el de 20 a 29 años, seguido del grupo de 10 a 19 años.En el año 1999 (hasta la SE Nº4-2000) se notificaron 547 casos probables, de los cuales 122 fueron confirmados.Los brotes epidémicos se presentaron en las Provincias: Cusco, Acomayo, Anta, Canas, Paucartambo, Quispicanchi, Calca, Canchis, Chumbivilcas y Paruro.En el año 2000 (hasta la SE N° 52-2000), se han notificaron 14 casos confirmados, de los cuales 8 proceden de la provincia de Quispicanchi, 4 provieneron del Cusco y uno de Paruro y Acomayo, respectivamente.

V. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA 5.1. Antecedentes y justificación

En el Perú, donde el tifus es una enfermedad endémica, existen brotes localizados básicamente en la población joven, ya que los adultos son frecuentemente inmunes y sirven como reservorio para casos esporádicos de tifus recrudescente. La clásica historia de un brote de tifus en una zona endémica comienza cuando llega a la autoridad de salud la noticia de un brote con algunas muertes que semejan tifus, el sector salud envía un equipo para investigar y controlar el brote. En el Perú data desde 1921 en el Departamento de Cusco, es zona clásicamente comprometida por Tifus exantemático, cuando la población era aproximadamente de 12000 habitantes y fallecieron 18 personas por tifus. Posteriormente en 1933 (con una población de 19,823 habitantes) ya se notificaban aproximadamente 120 casos, con una letalidad del 15%, casi todos procedentes de áreas marginales con condiciones sanitarias deficientes.El sistema de vigilancia es considerado incompleto debido a que la población mayormente afectada pertenece a comunidades andinas muy pobres y alejadas, sin acceso, muchas veces, a los servicios de salud, a lo que se suma la escasez de laboratorios con experiencia en el diagnóstico de rickettsias.

5.2. Objetivos de la vigilancia de tifus exantemático

Identificar precozmente la aparición y diseminación de brotes por escenarios. Identificar factores de riesgo asociados a la presentación de los brotes. Conocer la magnitud y gravedad del daño. Monitorear el comportamiento y tendencia de la enfermedad.

5.3. Definiciones operativas

Caso probablePaciente con cuadro febril de inicio agudo, con cefalea y/o dolores osteomusculares generalizados y erupción macular violáceo predominantemente en tronco; excepto en zonas expuestas (cara, palma de manos y planta de los pies), puede haber presencia de piojos.Si se capta un caso probable de tifus exantemático se procede a la notificación inmediata y se inician las medidas de control aun sin la confirmación del caso. Todo caso probable deberá ser investigado, usando para ello la ficha de investigación epidemiológica.

Caso confirmadoTodo caso probable en el que se demuestra la presencia de Rickettsia prowazekii, se detecta por la prueba de fijación de complemento, IFA o ELISA.

5.4. Notificación

Los casos sospechosos y confirmados de tifus exantemático deben ser notificados en forma individual e inmediata (dentro de las 24 h de tener conocimiento del caso) por la vía más rápida (teléfono, fax o correo electrónico) a la oficina de epidemiología correspondiente, bajo responsabilidad de las autoridades regionales y nacionales.

5.5. Manejo de muestras

Obtención de muestra

SEROLOGIA Se procederá a obtener una muestra de sangre de una de las venas del pliegue

interno del antebrazo, o de otra vena visible, empleando una jeringa estéril con aguja 20 x 1 ½ de bisel corto.

Si ha empleado la jeringa descartable primero sacar la aguja y deslizar la sangre suavemente por las paredes del tubo para evitar la hemólisis.

Colocar el tubo de prueba cerrado o el tubo al vacío, en posición vertical aproximadamente 10 a 15 minutos. Centrifugar la muestra entre 1500 – 2000 r.p.m., durante 10 minutos para obtener el suero requerido.

Cerrar herméticamente los frasquitos y asegurar con esparadrapo. Rotular debidamente los frasquitos con los siguientes datos: Nombre, edad, fecha

de obtención de muestra, procedencia.

ESTUDIOS MOLECULARES Y CULTIVO

Se requiere una muestra de sangre con anticoagulante (Edta ó Citrato), la cual se puede conservar a 4ºC ya en el laboratorio se procederá a separar los glóbulos

blancos de la sangre total, lo más pronto posible, los cuales nos sirven para extraer el ADN y realizar PCR para identificar Rickettsias y nos sirve también para inocular de inmediato líneas celulares para cultivos y aislamiento.

Conservación y envío de muestras de suero

Guardar en alicuotas de aprox. 3 cm. En refrigeración a 4ºC, no más de una semana (serología).El diagnóstico diferencial suele comprobarse por las técnicas de inmunofluorescencia y moleculares (PCR).

VI. DIAGNÓSTICO

EXAMENES SEROLÓGICOS

Prueba de Weil FélixFue una de las primeras pruebas que se conocieron para el diagnóstico serológico de infecciones rickettsiales. El antígeno empleado en esta prueba no es específico y representa la variante O de cepas no móviles de Proteus vulgaris llamadas OX- 19, OX-2 y OX-K. Estos antígenos se consideran aglutinados por el desarrollo de anticuerpos en la sangre de pacientes infectados con tifus y algunas otras enfermedades por rickettsias.La prueba de Weil Felix no sirve para diferenciar al tifus exantemático del tifus murino, sólo indica la presencia de una infección rickettsial.

La inmunofluorescencia indirecta (IFI) Es la prueba .gold standard de las pruebas serológicas. Ella permite la detección de anticuerpos IgG, IgM o ambos. La identificación de anticuerpos IgM a rickettsias provee de fuerte evidencia de infección activa reciente.

La prueba de ELISAHa demostrado ser tan sensible y específica como la IFI para el diagnóstico de rickettsiosis. Pero el mayor inconveniente es que la preparación del antígeno purificado es compleja y demanda mucho tiempo.

PRUEBAS INMUNOLÓGICAS EN ESTUDIO

La demostración de las rickettsias en biopsias de piel afectada por algún exantema o en tejidos de necropsia, se puede llevar a cabo utilizando técnicas de inmunoperoxidasa con anticuerpos monoclonales dirigidos contra el lipopolisacárido de rickettsia.

AISLAMIENTO DE RICKETTSIASEl aislamiento de rickettsias puede intentarse a partir de sangre anticoagulada (.buffy coat. o fase de glóbulos blancos), tejidos de necropsia o biopsias de piel y muestras de artrópodos.La identificación presuntiva de un aislamiento de rickettsia debe hacerse por examen microscópico después de teñir con Giemsa. La identificación serológica convencional requiere de un gran panel de antisueros específicos, solamente posible en un laboratorio especial de referencia.

TÉCNICAS MOLECULARESLa única forma de identificar rickettsias a nivel de especies es por medio de técnicas moleculares, bien por PCR-RFLP con enzimas de restricción o por PCR y secuenciamiento de ciertos genes presentes en las rickettsias.Actualmente se cuenta con secuenciadores automatizados, que permiten un análisis de las secuencias de bases nucleótidas de los productos de PCR en forma rápida y efectiva.Diversas muestras pueden ser utilizadas para amplificación por PCR del ADN rickettsial: sangre anticoagulada (con EDTA o citrato), biopsias de piel, tejidos embebidos en parafina, vectores y cultivos celulares entre otros.

VII. TRATAMIENTO

Las tetraciclinas y el cloranfenicol son efectivos, ya que logran la curación en casi todos los casos, con desaparición de la fiebre en 72 horas. El tratamiento convencional para adultos consiste en doxiciclina, 100 mg/12 horas por vía oral, hasta 2 - 3 días después de la defervescencia. La alternativa es el cloranfenicol, a dosis de 50 mg/kg de peso/ día, por vía oral para adultos y niños mayores, dividido en 4 tomas.

VIII. MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL

Medidas de prevención

Los hábitos de higiene propuestos, se requiere la participación del sector salud con la comunidad y lograr con prácticas saludables en áreas con riesgo de transmisión:

Profilaxis individual de las personas especialmente expuestas a riesgo de contagio: baños frecuentes y lavado de ropa.

Mejoramiento de las condiciones de higiene de la vivienda. Evitar el hacinamiento y la promiscuidad Analizar críticamente la realidad social, para diseñar programas educativos

que permitan una verdadera información, comunicación y educación de la población.

Conformación de comités multisectoriales de lucha contra el tifus exantemático en las zonas de riesgo definidas por cada Dirección Regional de Salud.

Vigilancia entomológica en los escenarios de riesgo, que consistirá en la captura de los vectores (piojos del cuerpo) y envió inmediato de los mismos para su identificación taxonómica y descarte o confirmación del agente causal del Tifus exantemático.

Medidas de control del paciente, de los contactos y del medio ambiente

Notificar inmediatamente al nivel superior, utilizando el formato de Notificación individual, la ocurrencia de casos, compatibles con la definición de caso probable.

Toma de muestra del caso probable. Tratamiento: Mayores de 8 años y no gestantes con Doxiciclina de 100 mgr, 2

tabletas juntas vía oral, dosis única.Menores de 8 años y gestantes con Cloranfenicol 50 mgr/Kgr de peso por 7 días.Se inicia el tratamiento adecuado sin esperar la confirmación de laboratorio, para evitar la propagación de la enfermedad, cortando la cadena de transmisión.

Desinfección concurrente. La aplicación de polvos insecticidas apropiados a la ropa de vestir y la ropa de cama del enfermo y sus contactos, y lavado de los dos tipos de ropa; tratamiento del cabello para eliminar los huevos del piojo (liendres) con agentes químicos eficaces (Ej. Nopucid).Los piojos tienden a abandonar el cuerpo anormalmente caliente o frío, en busca de un cuerpo arropado y normo térmico. Si la muerte por tifus transmitido por piojos sobreviene antes del despioje, habrá que eliminar los piojos del cuerpo y las ropas mediante la aplicación cuidadosa de insecticidas.

Todos los contactos inmediatos deben ser sometidos a vigilancia respecto de la enfermedad durante dos semanas.

Investigación de contactos. Se harán esfuerzos para detectar la fuente inmediata de la infección.

IX. CASO CLINICO

En diciembre de 2005 ingresó al hospital de Quispicanchi, Cuzco, vía urgencias una joven de 16 años de edad procedente Cusipata_Quispicanchi, Cuzco, por un cuadro clínico de ocho días de evolución manifestado por fiebre alta, cefalea intensa, escalofríos, mialgias, artralgias, vértigo, vómitos, dolor abdominal, confusión mental y pérdida de peso de aproximádamente 8kg. Recibió tratamiento sintomático y antibióticos (ampicilina) aduciendo cuadro de influenza. Antecedentes de fiebre tifoidea en el padre. Hermanos con antecedente de infestación con piojos.A la inspección general se encuentra paciente de edad mayor a la cronológica, obesa, con higiene general deficiente, temperatura de 40 °C, tensión arterial de 110/70 mmHg, frecuencia cardiaca de 120 latidos/min, frecuencia respiratoria de 28 respiraciones/min; abundante cabellera con presencia de liendres, con fusa y con

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signos de deshidratación moderada, quejumbrosa, asténica, adinámica y sin exantemas.A la exploración física se encuentran los siguientes datos: boca con faringe hiperémica, sin exudados; cuello sin adenopatías; ruidos cardiacos rítmicos y regulares, taquicardia sinusal, sin soplos; pulmones bien ventilados, ausencia de estertores; abdomen blando a la palpación, con dolor difuso y más intenso en epigastrio y mesogastrio, perístasis presente, no visceromegalias, rebote y Mc Burney negativos. El resto de exploración no aporta datos relevantes.Los estudios de laboratorio muestran lo siguiente:

Biometría hemática completa: Hemoglobina 12.2 g/dL, hematocrito 37%, eritrocitos 4.57x106/mm3, leucocitos 18,700/mm3,

56% neutrófilos, 36% linfocitos, 6.6% monocitos, plaquetas 144,000/mm3. Química sanguínea: Glucosa 98 mg/dL, urea 62 mg/dL, creatinina 1.2 mg/dL,

nitrógeno uréico sérico 29 mg/dL, Na 120 meq/L, K 3.5 meq/L, Cl 104 meq/L. Examen general de orina: Normal. Reacciones febriles: Positivas a Proteus 0X-19 (1:4000).

Las radiografías de abdomen hicieron evidente la presencia de abundante gas, sin niveles hidroaereos.Al día siguiente de la hospitalización se sospechó de una probable rickettsiosis, por lo que se solicitaron nuevamente reacciones febriles a las seis horas, con reporte de Proteus 0X-19 de 1:16000. Esta cuadruplicación del resultado hizo el diagnóstico de tifus epidémico, por lo que se inició en forma inmediata tratamiento con tetraciclina a dosis convencionales, con lo cual se observó una respuesta espectacular y desaparición de la fiebre. Al tercer día fue egresada por mejoría clínica.Continuó su control en la consulta externa de pediatría y un mes después se le realizó determinación de anticuerpos IgG e IgM específicos para rickettsia por inmunofluorescencia indirecta, con resultados de IgG en títulos de 1:256 positivo e IgM de 1:64, con valores de referencia para los dos títulos <1:64.

X. BIBLIOGRAFIA

http://bvs.minsa.gob.pe/local/OGEI/798_MS-OGE117.pdf http://www.diresaloreto.gob.pe/portal/files/

Norma_tecnica_definiciones_casos_vigilancia.pdf. http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/medicina_experimental/v16_n1-2/tifus.htm http://www.diresacusco.gob.pe/inteligencia/epidemiologia/asis/ASIS%202006/

BIBLIOTECA%20ASIS/ASIS%20CUSCO%202001.pdf