Terminologi Medis dan Managemen Rekam Medis

Mahirsyah Wellyan T.W.H., SSi., Apt., MSc.

Adalah catatan mengenai data sosial dan data klinik pasien.

Tidak hanya sebagai satu objek media rekam, namun juga sebagai alur kerja yang saling berkaitan dalam menjaring data valid untuk menghasilkan suatu informasi yang faktual.

Adalah catatan mengenai data sosial dan data klinik pasien.

Tidak hanya sebagai satu objek media rekam, namun juga sebagai alur kerja yang saling berkaitan dalam menjaring data valid untuk menghasilkan suatu informasi yang faktual.

Catatan

Catatan Dokter

Hasil Lab.

Resimen

Perkembangan Diagnosis

Data Catatan Medik

Catatan Perawat

Identitas Pasien

Resimen Terapi

Data

Penerimaan

- Data sosial diterima ketika pasien mendaftar

- Data klinik diperoleh saat dirawat

Pencatatan

Kegiatan dimana data sosial dan data klinik dicatat ke dalam suatu media, yang dapat dilihat kembali setiap saat.

Penerimaan

- Data sosial diterima ketika pasien mendaftar

- Data klinik diperoleh saat dirawat

Pencatatan

Kegiatan dimana data sosial dan data klinik dicatat ke dalam suatu media, yang dapat dilihat kembali setiap saat.

Pengolahan

Adalah proses yang dilakukan di unit rekam medik terhadap hasil pencatatan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.

- assembling (penataan)

- indexing (supaya lebih mudah mencari)

- coding (pemberian kode utk klasifikasi)

Pengolahan

Adalah proses yang dilakukan di unit rekam medik terhadap hasil pencatatan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.

- assembling (penataan)

- indexing (supaya lebih mudah mencari)

- coding (pemberian kode utk klasifikasi)

Pelaporan

Proses dimana data yang telah dikumpulkan diolah lebih lanjut hingga dapat menghasilkan informasi yang lebih bermanfaat.

Penyimpanan

Adalah kegiatan menyimpan seluruh data/informasi yang telah diperoleh untuk keperluan di masa yang akan datang.

Pelaporan

Proses dimana data yang telah dikumpulkan diolah lebih lanjut hingga dapat menghasilkan informasi yang lebih bermanfaat.

Penyimpanan

Adalah kegiatan menyimpan seluruh data/informasi yang telah diperoleh untuk keperluan di masa yang akan datang.

Manfaat

AdministratifLegal

Education DocumentationManfaat CM

Financial Research

Education Documentation

Contoh Catatan Medik

Catatan Dokter di CM

Catatan Dokter di CM

Hasil Laboratorium

Catatan Perawat

Catatan Perawat

PERAN CM DLM FARMASI KLINIK

Farmasis klinik menelusuri CM untuk melakukan Monitoring Terapi Obat dan Monitoring Efek Samping Obat (MESO).

Rekomendasi Farmasis Klinik dilakukan melalui CM (selain melalui lisan).

Rekomendasi Farmasis Klinik dilakukan melalui CM (selain melalui lisan).

Istilah dan Terminologi Medik Istilah dan Terminologi Medik

Wajib dikuasai oleh Farmasis Klinik karena berkaitan dengan perkembangan diagnosis.

Perkembangan diagnosis akan mempengaruhi resimen terapi.

Perkembangan diagnosis akan mempengaruhi resimen terapi.

Istilah Medik pd Hipertensi

Classification

Systolic pressure Diastolic pressure

mmHg kPa (kN/m2) mmHg kPa (kN/m2)

Normal 90–119 12–15.9 60–79 8.0–10.5

Prehypertension

120–139 16.1–18.5 81–89 10.8–11.9n

Stage 1 140–159 18.7–21.2 90–99 12.0–13.2

Stage 2 ≥160 ≥21.3 ≥100 ≥13.3

Isolated systolichypertension

≥140 ≥18.7 <90 <12.0

Source: American Heart Association (2003).

Cardiac output = volume darah yang dipompa oleh jantung.

Inotrop = zat yang mengubah kekuatan atau energi kontraksi otot.

- inotropik positif = meningkatkan kekuatan kontraksi otot.

- inotropik negatif = melemahkan kekuatan kontraksi otot.

Cardiac output = volume darah yang dipompa oleh jantung.

Inotrop = zat yang mengubah kekuatan atau energi kontraksi otot.

- inotropik positif = meningkatkan kekuatan kontraksi otot.

- inotropik negatif = melemahkan kekuatan kontraksi otot.

Istilah Medik pd Penyakit Jantung

• Hipertropi ventrikel = pembesaran ventrikel jantung.

Myocardial infarction (MI) atau Acute Myocardial infarction (AMI), disebut juga serangan jantung ialah terganggunya pasokan darah (iskemia) ke suatu bagian dari jantung, menyebabkan kematian sel jantung.

Angina pektoris = nyeri dada hebat karena iskemia pada otot jantung.

Myocardial infarction (MI) atau Acute Myocardial infarction (AMI), disebut juga serangan jantung ialah terganggunya pasokan darah (iskemia) ke suatu bagian dari jantung, menyebabkan kematian sel jantung.

Angina pektoris = nyeri dada hebat karena iskemia pada otot jantung.

Istilah Medik pd Penyakit Jantung

• CAD (coronary artery disease) = hasil akhir penumpukan plak penumpukan plak di dinding arteri koroner, disebut pula penyakit jantung koroner.

Istilah Medik pd Penyakit Jantung

• Aritmia = aktivitas elektrik abnormal jantung, menyebabkan detak jantung yang terlalu cepat (takikardi) atau terlalu lambat (bradikardi).(bradikardi).

- takikardi = denyut jantung >100x per menit

- bradikardi = denyut jantung <60x per menit

EKG (elektrokardiogram)/ECG (electrocardiograph) = gambaran interpretasi aktivitas elektrik jantung. Manfaat EKG adalah untuk mendiagnosis gangguan ritme jantung yang disebabkan oleh kerusakan jaringan yang menghantarkan listrik atau juga ketidakseimbangan elektrolit.

EKG (elektrokardiogram)/ECG (electrocardiograph) = gambaran interpretasi aktivitas elektrik jantung. Manfaat EKG adalah untuk mendiagnosis gangguan ritme jantung yang disebabkan oleh kerusakan jaringan yang menghantarkan listrik atau juga ketidakseimbangan elektrolit.

Contoh Hasil EKG

ISTILAH MEDIK PD DIABETES

Insulin sliding scale = pemberian dosis insulin yang disesuaikan dengan kadar gula darah.

Insulin R (rapid/cepat) = insulin yang mulai berefek antara 5-15 menit, tahan hingga 3-4 jam.

Insulin N (normal) = insulin yang mulai berefek 30 Insulin N (normal) = insulin yang mulai berefek 30 menit, tahan hingga 5-8 jam.

Istilah Medik pd Penyakit Paru

• Wheezing = suara pada saluran pernafasan ketika bernafas, biasanya terjadi krn gangguan di saluran pernafasan (misalnya asma).di saluran pernafasan (misalnya asma).

• PPOK (penyakit paru obstruktif kronik)/COPD (chronic obstructive pulmonary disease = terjadinya bronkitis kronik dan emfisema paru bersamaan, mengakibatkan penyempitan saluran pernafasan. Penyebab utama COPD adl. merokok, hal ini menyebabkan inflamasi pd paru.

Istilah Medik pd Penyakit Paru

• Emfisema = kerusakan jaringan paru, menyebabkan sulit bernafas. Penyebab bernafas. Penyebab utama adl merokok.

Sepsis = kondisi medis serius dimana terjadi peradangan di seluruh tubuh yang disebabkan infeksi.

Antibiotika Bakteriostatik = antibiotika yg menghambat pertumbuhan dan reproduksi bakteri. Contoh: tetrasiklin, sulfonamid, kloramfenikol, makrolida (mis.azitromisin).

Sepsis = kondisi medis serius dimana terjadi peradangan di seluruh tubuh yang disebabkan infeksi.

Antibiotika Bakteriostatik = antibiotika yg menghambat pertumbuhan dan reproduksi bakteri. Contoh: tetrasiklin, sulfonamid, kloramfenikol, makrolida (mis.azitromisin).

Bakterisidal = zat (antiseptik, antibiotik, desinfektan) yang mampu membunuh bakteri.

Antibiotika bakterisidal = antibotika yang berkemampuan membunuh bakteri, misalnya gol.beta laktam (penisilin), sefalosporin, fluorokuinolon, metronidazol

Bakterisidal = zat (antiseptik, antibiotik, desinfektan) yang mampu membunuh bakteri.

Antibiotika bakterisidal = antibotika yang berkemampuan membunuh bakteri, misalnya gol.beta laktam (penisilin), sefalosporin, fluorokuinolon, metronidazol

Pyuria = urin yang mengandung pus/nanah. Ini dapat menandakan infeksi saluran kemih.

Hematuria = terdapatnya eritrosit pada urin. Merupakan pertanda adanya batu ginjal atau tumor di saluran kemih.

Pyuria = urin yang mengandung pus/nanah. Ini dapat menandakan infeksi saluran kemih.

Hematuria = terdapatnya eritrosit pada urin. Merupakan pertanda adanya batu ginjal atau tumor di saluran kemih.

Ny R (67 th) dirawat dg diagnosis hipertensi St. II (tekanan darah saat masuk UGD 160/100 mmHg), pada pemeriksaan X foto thorax didapatkan kardiomegali dg kalsifikasi arkus aorta, pemeriksaan lab menunjukkan adanya hiperkolesterol ringan, saat ini pasien mengeluh sakit dada yang menjalar hingga pundak serta sakit di perut bagian bawah. Pasien telah dirawat 2 hari. Resimen terapinya:

R/ ISDN 3x5 mgR/ ISDN 3x5 mg

Captopril 3x25 mg

Simvastatin 1x20 mg

Ciprofloxacin 2x500 mg

Infus RL 20 tts/menit

Sudah tepatkah resimen terapinya? Apa saran yang dapat diberikan?