Download - Telusur MKI.docx

8/17/2019 Telusur MKI.docx

1/22

MANAJEMEN KOMUNIKASI & INFORMASI (MKI)

STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENLAIAN> 80% Terpenuhi20-79% Terpenuhi sebagian< 20% Tidak terpenuhi

KOMUNIKASI DENGAN MASYARAKAT

Standar MKI.1

Rumah sakit berkomunikasi dengan komunitas untuk memfasilitasi akses terhadap pelayanan maupun akses terhadap informasi tentangpelayanan asuhan pasien

Mak!d dan t!"!an MKI.1

Rumah sakit menetapkan komunitas dan populasi pasiennya! serta meren"anakan komunikasi berkelan#utan dengan kelompok kun"i (key group)tersebut $omunikasi dapat dilakukan kepada indiidu se"ara langsung atau melalui media publik dan melalui agen yang ada di komunitas ataupihak ketiga &enis informasi yang dikomunikasikan meliputi '

• informasi tentang pelayanan! #am pelayanan dan proses mendapatkan pelayanan(

• informasi tentang kualitas pelayanan! yang diberikan kepada publik dan kepada sumber ru#ukan

E#$%$n P$n#aan MKI.1 T)*+,+R

,$R .$+/),1,1R1 T)*+,+R /1T)R

3 Rumah sakit telah mengidenti4kasikomunitas dan populasi yangmen#adi perhatiannya

• 5impinan R,• $epala unit rekam medis

• $epala6$etua unit ker#a yangmengelola edukasi kepadapasien dan keluarganya65$R,

• 5elaksana edukasi tenaga medis!keperaatan! farmasi! gii dsb:

• .ata populasi pasien R, 0;30

1"uan'• ++ =62009 Tentang

$esehatan• 5/$ 0062032 Tentang

5etun#uk Teknis 5romosi$esehatan Rumah ,akit

Regulasi R,'

• 5enetapan unit ker#a yangmengelola edukasi daninformasi65$R,

• 5edoman

pengorganisasian danpedoman pelayanan unitker#a tersebut65$R,

• R$1 Rumah ,akit

• 5rogram ker#a unitker#a65$R,

.okumen'

• .ata populasi pasien R,

2 Rumah sakit telahmengimplementasikan suatustrategi komunikasi dengan populasitersebut

• ,trategi komunikasi terkaitdengan data populasitersebut

0;30

Rumah sakit menyediakaninformasi tentang pelayanan! #amoperasional! dan proses untukmendapatkan pelayanan lihat #uga

T$53:

• Tersedianya informasi tentangpelayanan R,! aktupelayanan! dan "ara untukmendapatkan pelayanan

0;30

Rumah sakit menyediakan informasitentang mutu pelayanannya

• nformasi tentang mutupelayanan R,

0;30


2/22

• ?rosur *ea@et tentang

pelayanan R,

KOMUNIKASI DENGAN PASIEN DAN KELUARGA

Standar MKI.'

Rumah sakit menginformasikan kepada pasien dan keluarga tentang asuhan dan pelayanan! serta bagaimana "ara mengakses6untukmendapatkan pelayanan tersebut

Mak!d dan t!"!an MKI.'

5asien dan keluarga membutuhkan informasi lengkap mengenai asuhan dan pelayanan yang ditaarkan oleh rumah sakit! serta bagaimana

untuk mengakses pelayanan tersebut /emberikan informasi ini penting untuk membangun komunikasi yang terbuka dan terper"aya antara

pasien! keluarga dan rumah sakit nformasi tersebut membantu men"o"okkan harapan pasien dengan kemampuan rumah sakit untuk

memenuhi harapan tersebut nformasi tentang sumber alternatif untuk asuhan dan pelayanan diberikan bila kebutuhan asuhan di luar misi dan

kemampuan rumah sakit

E#$%$n P$n#aan MKI.' T)*+,+R

,$R .$+/),1,1R1 T)*+,+R /1T)R

3 5asien dan keluarga diberiinformasi tentang asuhan danpelayanan diberikan oleh rumahsakit lihat #uga 15$32! )5 2:

•

5impinan R,• $epala6$etua unit ker#a yang

mengelola edukasi daninformasi kepada pasien dankeluarganya65$R,

• 5elaksana pemberi edukasi daninformasi tenaga medis!keperaatan! pelayananpelanggan6"ustomer seri"e!dsb:

•

5elaksanaan pemberianinformasi tentang asuhandan pelayanan R,

0;30

Regulasi R,'• 5edoman pelayanan unit

ker#a pemberiinformasi65$R,

• 5rogram ker#a unitker#a65$R,

.okumen6bukti informasi'• ?rosur! lea@et dsb

• Aebsite

• .an lain-lain

2 5asien dan keluarga diberi informasitentang bagaimana mengaksespelayanan di rumah sakit lihat #uga15$32! )5 2:

• 5elaksanaan pemberianinformasi tentangbagaimana mengaksespelayanan di R,

0;30

nformasi tentang sumber altenatifbagi asuhan dan pelayanandiberikan bila rumah sakit tidak bisamenyediakan asuhan danpelayanan

• 5elaksanaan pemberianinformasi tentang alternatif ru#ukan

0;30

Standar MKL.

$omunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga diberikan dalam format dan bahasa yang dapat dimengerti

Mak!d dan t!"!an MKI.

5asien hanya dapat membuat keputusan yang dikemukakan dan berpartisipasi dalam proses asuhan apabila mereka memahami informasi yangdiberikan kepada mereka leh karena itu! perhatian khusus perlu diberikan kepada format dan bahasa yang digunakan dalam berkomunikasi!dan pemberian pendidikan kepada pasien dan keluarga 5asien merespon se"ara berbeda terhadap instruksi lisan! materi tertulis! ideo!demonstrasi6peragaan dan lain-lain .emikian #uga! penting untuk mengerti bahasa yang dipilih 1da kalanya! anggota keluarga ataupener#emah mungkin dibutuhkan untuk membantu dalam pendidikan atau menter#emahkan materi 1dalah penting untuk mengenali


3/22

keterbatasan anggota keluarga! khususnya anak-anak! dalam berperan sebagai pener#emah untuk mengkomunikasikan informasi klinis daninformasi lainnya serta pendidikan ,ehingga! pener#emah anak digunakan hanya sebagai suatu upaya akhir $etika pener#emah ataupenginterpretasi bukan anggota keluarga! mereka menyadari berbagai keterbatasan pasien untuk berkomunikasi dan memahami informasi lihat

#uga 15$3( 55$! )5 3! dan 55$;! )5 3-:

E#$%$n P$n#aan MKI. T)*+,+R

,$R .$+/),1,1R1 T)*+,+R /1T)R

3 $omunikasi dan pendidikan kepadapasien dan keluarga menggunakanformat yang mudah dipahami lihat

#uga 55$;! )p 3 dan 2! dan B5$;!/aksud dan Tu#uan:

• 5impinan R,

• $epala6$etua unit ker#a yangmengelola edukasi daninformasi kepada pasien dankeluarganya65$R,

• 5elaksana pemberi edukasi daninformasi tenaga medis!keperaatan! pelayananpelanggan6"ustomer seri"e!dsb:

• Tersedia bahan-bahan untukedukasi dan informasi yangmudah dipahami

0;30

Regulasi R,'• 5edoman pelayanan unit

ker#a pemberiinformasi65$R,

2 $omunikasi dan pendidikankepada pasien dan keluargadiberikan dalam bahasa yangdimengerti lihat #uga 55$;! )p 3dan 2! dan B5$;! /aksud dan

Tu#uan:

• ,emua bahan-bahan edukasidan informasi tersediadalam ?ahasa ndonesia!yang dapat dilengkapidengan bahasa laintermasuk bahasa daerah:

#ika diperlukan

0;30

1nggota keluarga! khususnyapener#emah anak! digunakansebagai pener#emah hanya sebagaiupaya akhir

• 5enyediaan tenagapener#emah bila diperlukan

0;30

KOMUNIKASI ANTAR PEMERI PELAYANAN DI DALAM DAN KE LUAR RUMA* SAKIT

Standar MKI.+

$omunikasi yang efektif di seluruh rumah sakit

Mak!d dan t!"!an MKI.+

$omunikasi yang efektif di dalam rumah sakit adalah merupakan suatu issue6persoalan kepemimpinan &adi! pimpinan rumah sakit memahamidinamika komunikasi antar anggota kelompok profesional! dan antara kelompok profesi! unit stru"tural( antara kelompok profesional dan nonprofessional( antara kelompok profesional kesehatan dengan mana#emen( antara profesional kesehatan dan keluarga( serta dengan pihak luarrumah sakit! sebagai beberapa "ontoh 5impinan rumah sakit bukan hanya menyusun parameter dari komunikasi yang efektif! tetapi #ugaberperan sebagai panutan (role model) dengan mengkomunikasikan se"ara efektif misi! strategi! ren"ana dan informasi lain yang relean5impinan memberi perhatian terhadap akurasi dan ketepatan aktu informasi dalam rumah sakit

E#$%$n P$n#aan MKI.+ T)*+,+R

,$R .$+/),1,1R1 T)*+,+R /1T)R


4/22

3 5impinan men#amin ter#adinyaproses untuk mengkomunikasikaninformasi yang relean di seluruhrumah sakit se"ara tepat aktulihat #uga 15$2! )5 3! dan /5;3!)5 3:

• 5impinan R,

• $epala6$etua unit ker#a yangmengelola edukasi daninformasi65$R,

• 5elaksana pemberi edukasi daninformasi

• 5elaksanaan penyampaianinformasi ke seluruh R, 0

;30

Regulasi R,'

• 5edoman pelayanan unitker#a pemberiinformasi65$R,

• $etentuan tentang rapat

.okumentasirapat6pertemuan,urat )daran

5engumuman

2 Ter#adi komunikasi yang efektif dirumah sakit antar program rumahsakit lihat #uga 15$2! )5 3:

• $omunikasi efektif melaluirapat teratur dan terstruktur

0;30

Ter#adi komunikasi yang efektifdengan pihak luar rumah sakitlihat #uga 15$3! )5 2 dan ! dan/5;3! )5 3:

• ?entuk komunikasi denganpihak luar R,

0;30

Ter#adi komunikasi yang efektifdengan pasien dan keluarga lihat

#uga 15$2! )5 :

• 5elaksanaan komunikasidengan pasien dan keluarga

0;30

; 5impinan mengkomunikasikan misidan kebi#akan penting! ren"ana! dantu#uan rumah sakit kepada semuastaf

• ,osialisasi tentang isi! misi!tu#uan! kebi#akan penting!ren"ana ker#a R,

0;30

Standar MKI.

5impinan men#amin ada komunikasi efektif dan koordinasi antar indiidu dan departemen yang bertanggung #aab untuk memberikan pelayananklinik


+ntuk mengkoordinasikan dan mengintergrasikan asuhan pasien! pimpinan mengembangkan suatu budaya yang menekankan ker#asama dankomunikasi 5impinan mengembangkan metode se"ara formal! misalnya ' komite tetap! tim terpadu: dan metode informal misalnya ' posterdan buletin: untuk meningkatkan komunikasi diantara pelayanan dan antar pribadi anggota staf $oordinasi pelayanan klinis berasal dari suatupemahamam misi dan pelayanan masing-masing departemen dan kolaborasi dalam mengembangkan kebi#akan umum dan prosedur ,alurankomunikasi yang umum baik yang bersifat klinis maupun nonklinis ditetapkan diantara badan pemilik dan mana#emen

E#$%$n P$n#aan MKI. T)*+,+R ,$R .$+/)

,1,1R1 T)*+,+R /1T)R

3 5impinan men#amin komunikasiyang efektif dan e4sien antaradepartemen klinis dan non klinis!pelayanan dan anggota stafindidual lihat #uga 15$2! )5 3!dan /5;3! )5 3:

• 5impinan R,

• $epala6$etua unit ker#a6$,/

• 5elaksana pemberi pelayanankepada pasien

• 1danya 5anitia6$elompok ,taf/edis6bentuk lain yang dapatsebagai media komunikasiyang efektif antardepartemen klini dan nonklinis! dan komunikasi efektifantar staf R,

0;30

Regulasi R,'

• ,$ 5enetapan unit ker#a5anitia! $omite atau$,/:

• $etentuan tentang rapat

.okumentasirapat6pertemuan2 5impinan membantu

mengembangkan komunikasi dalam• 5elaksanaan komunikasi dalam

pelayanan klinis misalnya

0;


5/22

memberikan pelayanan klinis

pertemuan atau diskusiilmiah! ronde! dll: 30

1da saluran (channels) komunikasireguler yang dibangun antarapemilik dengan mana#emen

• ?entuk komunikasi antarapemilik dan mana#emen

0;30

Standar MKI. -

nformasi tentang asuhan pasien dan respon terhadap asuhan dikomunikasikan antara praktisi medis! keperaatan dan praktisi kesehatanlainnya pada aktu setiap kali penyusunan anggota regu ker#a 6shift maupun saat pergantian shift

Mak!d dan t!"!an MKI. -

$omunikasi dan pertukaran informasi diantara dan antar professional kesehatan adalah penting untuk mulusnya proses asuhan nformasipenting dapat dikomunikasikan dengan "ara lisan! tertulis atau elektronik ,etiap rumah sakit menentukan informasi apa yang dikomunikasikan!dengan "ara apa! dan seberapa sering informasi tersebut dikomunikasikan dari satu praktisi kesehatan kepada sesamanya! meliputi '- status kesehatan pasien(- ringkasan asuhan yang diberikan( dan- respon pasien terhadap asuhan

E#$%$n P$n#aan MKI. - T)*+,+R

,$R .$+/),1,1R1 T)*+,+R /1T)R

3 1da suatu proses untukmengkomunikasikan informasipasien antar praktisi kesehatanse"ara berkelan#utan atau padaaktu penting dalam proses asuhan

• 5impinan R,

• $epala6$etua unit ker#a6$,/


• 5elaksanaan komunikasiinformasi atau transferinformasi antar tenagakesehatan se"araberkelan#utan atau pada saatdiperlukan

0;30

Regulasi R,'• $ebi#akan tentang

kea#iban melaksanakankomunikasi terkaitinformasi kondisi pasien

.okumentasi pelaksanaankomunikasi atau transferinformasi

2 nformasi dikomunikasikantermasuk status kesehatan pasien

• 5roses penyampaian informasitentang status kesehatanpasien

0;30

nformasi dikomunikasikantermasuk ringkasan dari asuhanyang telah diberikan

• 5roses penyampaian informasitentang ringkasan asuhanyang telah diberikan

0;30

nformasi dikomunikasikantermasuk perkembangan pasien

• 5roses penyampaian informasi

tentang perkembanganpasien

0

;30

Standar MKI.

?erkas rekam medis pasien tersedia bagi praktisi kesehatan untuk memfasilitasi komunikasi tentang informasi yang penting


6/22


?erkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien! sehingga merupakanalat komunikasi yang penting 1gar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien berkelan#utan! maka perlu tersedia selama asuhanpasien raat inap! untuk kun#ungan raat #alan! dan setiap saat dibutuhkan! serta di#aga selalu diperbaharui (up to date). Catatan mediskeperaatan dan "atatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut $ebi#akan rumah sakitmengidenti4kasi praktisi kesehatan mana sa#a yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk men#amin kerahasiaan informasipasien

E#$%$n P$n#aan MKI.

T)*+,+R

,$R .$+/),1,1R1 T)*+,+R /1T)R

3 $ebi#akan poli"y: menetapkantentang praktisi kesehatan yangmempunyai akses ke berkas rekammedis pasien

• 5impinan R,

• $epala6$etua unit ker#a


• $etentuan tentang tenagakesehatan yang mempunyaiakses ke berkas rekam medis

0;30

Regulasi R,'

• $ebi#akan65edomantentang pelayanan6penyelenggaraanrekam medis

.okumen rekam medisuntuk masing profesitenaga kesehatan

.okumen reie dan buktipembaharuan rekammedis

2 ?erkas rekam medis tersedia bagipara praktisi yang membutuhkannyauntuk asuhan pasien lihat #uga1532! /aksud dan Tu#uan! dan153;! )5 2:

• $etersediaan rekam medisuntuk pen"atatan asuhanpasien oleh tenagakesehatan

0;30

?erkas rekam medis di perbaharui

up date: untuk men#aminkomunikasi dengan informasimutakhir

• +paya pembaharuan berkas

rekam medis untuk men#aminadanya komunikasi denganinformasi yang mutakhir

0;30

Standar MKI. /

nformasi yang berkaitan dengan asuhan pasien ditransfer bersama dengan pasien

Mak!d dan t!"!an MKI. /

5asien sering dipindah (transfer) di dalam rumah sakit selama mereka diraat ?ila tim asuhan berganti akibat perpindahan (transfer)!kesinambungan asuhan pasien mempersyaratkan baha informasi yang penting terkait pasien tersebut #uga dipindahkan ditransfer: bersamadengan pasien ,ehingga! obat-obatan dan pengobatan lainnya dapat dilan#utkan tanpa terputus! dan status pasien dapat dimonitor se"aramemadai +ntuk keberhasilan transfer informasi ini! berkas rekam medis pasien #uga dipindahkan6ditransfer atau informasi dari berkas rekammedis pasien dibuatkan resume6ringkasannya pada saat di transfer si Resume6ringkasan meliputi ' alasan diraat inap! temuan yang signi4kan!diagnosis! tindakan yang telah dilakukan! obat- obatan dan pengobatan lainnya! serta kondisi pasien saat transfer

E#$%$n P$n#aan MKI. / T)*+,+R

,$R .$+/),1,1R1 T)*+,+R /1T)R

3 ?erkas rekam medis atauresume6ringkasan informasipelayanan pasien ditransferbersama pasien ke unit pelayananlain di dalam rumah sakit

• 5elaksana pelayanan rekammedis

• 5elaksana pelayanan kesehatan

• ?erkas rekam medis yangditransfer bersama dengantransfer pasien

0;30

Regulasi R,'• $ebi#akan65anduan6,5

tentang transfer pasien


7/22

.okumen transfer2 Resume6ringkasan berisi alasan

masuk raat inap

• Ringkasan alasan masuk raatinap

0;30

Resume6ringkasan berisi temuanyang signi4kan

• Ringkasan temuan yangpenting untuk disampaikan

0;30

Resume6ringkasan berisi diagnosisyang telah ditegakkan dibuat:

• Ringkasa diagnosis yang telahditegakkan

0;30

; Resume6ringkasan berisi tindakanyang telah diberikan

• Ringkasan tindakan yang telahdilakukan

0;30

= Resume6ringkasan berisi obat-obatan atau pengobatan lainnya

• Ringkasan obat6terapi yangtelah diberikan

0;30

7 Resume6ringkasan berisi kondisipasien saat dipindah transfer:

• Ringkasan kondisi pasien padasaat ditransfer

0;30

KEPEMIMPINAN DAN PEREN0ANAAN

Standar MKI.

Rumah sakit meren"anakan dan meran"ang proses mana#emen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun eksternal


nformasi dikumpulkan dan digunakan selama asuhan pasien dan untuk mengelola sebuah rumah sakit yang aman dan efektif $emampuanmenangkap dan memberikan informasi memerlukan peren"anaan yang efektif 5eren"anaan rumah sakit menggabungkan masukan dari berbagaisumber! termasuk '- 5ara praktisi kesehatan- 5ara pimpinan dan mana#er rumah sakit- 5ihak luar rumah sakit yang membutuhkan data atau informasi tentang operasional dan pelayanan rumah sakit5eren"anaan #uga termasuk misi rumah sakit! pelayanan yang diberikan! sumber daya! akses teknologi yang dapat di"apai! dan dukungan

komunikasi efektif diantara pemberi pelayanan5rioritas kebutuhan informasi dari sumber-sumber mempengaruhi strategi mana#emen informasi rumah sakit dan kemampuanmengimplementasikan strategi tersebut ,trategi tersebut sesuai dengan ukuran rumah sakit! kompleksitas pelayanan! ketersediaan staf terlatih! dan sumber daya manusia serta teknikal lainnya 5eren"anaan yang komprehensif dan meliputi seluruh departemen dan pelayanan yangada di rumah sakit5eren"anaan untuk mana#emen informasi tidak memerlukan suatu peren"anaan informasi tertulis formal tetapi perlu bukti suatu pendekatanyang teren"ana yang mengidenti4kasi kebutuhan rumah sakit akan informasi

E#$%$n P$n#aan MKI. T)*+,+R

,$R .$+/),1,1R1 T)*+,+R /1T)R


8/22

3 $ebutuhan informasi dari parapemberi pelayanan klinisdipertimbangkan dalam prosesperen"anaan

• 5impinan R,

• $epala unit ker#a rekam medis

• $epala unit ker#a ,R,


• nformasi yang dibutuhkan olehstaf pelayananR, yangdipertimbangkan dalamproses peren"anaan

0;30

,umber informasi yangtersedia! misalnya'5ola penyakit

2 $ebutuhan informasi dari parapengelola rumah sakitdipertimbangkan dalam prosesperen"anaan

• nformasi yang dibutuhkan olehpengelola R, yangdipertimbangkan dalamproses peren"anaan R,

0;30

$ebutuhan informasi dan

persyaratan indiidu dan agen diluar rumah sakit dipertimbangkandalam proses peren"anaan

• nformasi yang dibutuhkan dan

persyaratannya bagi pihak diluar R, dipertimbangkandalam proses peren"anaan

0;30

5eren"anaan didasarkan atasukuran dan kompleksitas rumahsakit

• 5eren"anaan yang sesuaidengan ukuran dankompleksitas R,

0;30

Standar MKI. 12

$erahasiaan dan priasi informasi di#aga


Rumah sakit men#aga priasi dan kerahasiaan data serta informasi dan se"ara khusus dalam men#aga data dan informasi yang sensitif

$eseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data diatur Rumah sakit menetapkan tingkat priasi dan kerahasiaan yang di#agauntuk kategori beragam informasi misalnya ' rekam medis pasien! data riset dan lainnya:

E#$%$n P$n#aan MKI. 12 T)*+,+R

,$R .$+/),1,1R1 T)*+,+R /1T)R

3 1da kebi#akan tertulis yangmengatur priasi dan kerahasiaaninformasi berdasarkan dan sesuaiperaturan perundang-undanganyang berlaku

• 5impinan R,




• $etentuan yang mengaturpriasi dan kerahasiaaninformasi sesuai peraturanperundang-undangan

0;30

Regulasi R,'• $ebi#akan65edoman6,5

tentang akses pasienuntuk mendapatinformasi kesehatannya

• .okumen permintaaninformasi

)aluasi pelaksanaannya

2 $ebi#akan men#abarkan se#auhmana pasien mempunyai akses

terhadap informasi kesehatanmereka dan proses untukmendapatkan akses bila diiinkanlihat #uga B5$3=! /aksud dan

Tu#uan:

• $etentuan tentang aksespasien terhadap informasi

kesehatannya! danbagaimana prosesnya

0;30

$ebi#akan tersebut dilaksanakan • 5elaksanaan ketentuantersebut

0;30


9/22

$epatuhan terhadap kebi#akandimonitor

• 5emantauan pelaksanaanketentuan tersebut

0;30

Standar MKI. 11

$emanan informasi! termasuk integritas data! di#aga


$ebi#akan dan prosedur mengatur prosedur pengamanan yang memperbolehkan hanya staf yang mendapat keenangan otoritas: untuk bisa

mengakses data dan informasi 1kses terhadap informasi dari kategori yang berbeda didasarkan pada kebutuhan dan di#abarkan dalam #abatandan fungsi! termasuk mahasisa di lingkungan akademis 5roses yang efektif menetapkan '- siapa yang mempunyai akses pada informasi(- informasi dimana seseorang indiidu mempunyai akses (- kea#iban pengguna untuk men#aga kerahasiaan informasi ( dan- proses yang harus diikuti ketika ter#adi pelanggaran terhadap kerahasiaan dan keamanan,alah satu aspek untuk men#aga keamanan informasi pasien adalah dengan menentukan siapa yang berenang untuk mendapatkan berkasrekam medis klinis pasien dan melakukan pengisian berkas ke dalam rekam medis pasien tersebut Rumah sakit mengembangkan suatukebi#akan dalam memberikan keenangan pada seseorang indiidu dan mengidenti4kasi isi dan format pengisian berkas rekam medis klinispasien 1da suatu proses untuk men#amin baha hanya indiidu yang diberi otorisasi6keenangan yang melakukan pengisian berkas rekammedis klinis pasien


,$R .$+/),1,1R1 T)*+,+R /1T)R

3Rumah sakit mempunyai kebi#akantertulis untuk mengatur keamananinformasi! termasuk integritas datayang didasarkan pada ataukonsisten dengan peraturan danperundangDundangan yang berlaku

• 5impinan R,


• $epala unit ker#a ,R,



• $etentuan tentang pengaturankeamanan data dan informasi 0

;30

1"uan'

• ++ 296200 Tentang5raktik $edokteran

• ++ 62009 TentangRumah ,akit

• 5/$2=96/enkes65er662008

Regulasi R,'

• $ebi#akan65edoman6,5

tentang pengaturankeamanan danpermintaan informasi!termasuk data

• .okumen permintaaninformasi

.okumentasi pelaksanaan

2 $ebi#akan meliputi tingkatkeamanan untuk setiap kategoridata dan informasi yangdiidenti4kasi

• $etentuan tentang tingkatkeamanan data dan informasi

0;30

/ereka yang membutuhkan! atau

#abatan apa yang mengiinkanakses terhadap setiap kategori datadan informasi! diidenti4kasi

• denti4kasi bagi yangberenang mengakses datadan informasi

0;30

$ebi#akandilaksanakan6diimplementasikan

• 5elaksanaan semua ketentuantersebut

0;30

; $epatuhan terhadap kebi#akandimonitor

• 5emantauan pelaksanaansemua ketentuan tersebut

0;30


10/22

Standar MKI. 1'

Rumah sakit mempunyai kebi#akan tentang masa retensi6penyimpanan dokumen! data dan informasi

Mak!d dan t!"!an MKI. 1'

Rumah sakit mengembangkan dan melaksanakan suatu kebi#akan yang men#adi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data sertainformasi lainnya ?erkas rekam medis klinis pasien! serta data dan informasi lainnya disimpan retensi: untuk suatu #angka aktu yang "ukupdan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien! mana#emen! dokumentasi yang sah se"arahukum! riset dan pendidikan $ebi#akan tentang penyimpanan retensi: konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut $etika

periode retensi yang ditetapkan terpenuhi! maka berkas rekam medis klinis pasien dan "atatan lain pasien! data serta informasi dapatdimusnahkan dengan semestinya

E#$%$n P$n#aan MKI. 1' T)*+,+R

,$R .$+/),1,1R1 T)*+,+R /1T)R

3 Rumah sakit mempunyai kebi#akantentang masa penyimpananretensi: berkas rekam medis klinis!dan data serta informasi lainnya daripasien

• 5impinan R,



• $etentuan tentang retensirekam medis! beserta datadan informasi tentang pasien

0;30

1"uan'

• 5/$ 2=96/enkes65er662008

Regulasi R,'

• $ebi#akan65edoman6,5

tentang retensi rekam

medis! termasukpemusnahan rekam

medis

2 5roses retensi memberikan

kerahasiaan dan keamanan dankerahasiaan yang diharapkan

• $etentuan tentang retensidengan tetap men#amin

keamanan dan kerahasiaandata dan informasi

0;30

Catatan 6re"ords! data daninformasi dimusnahkan dengansemestinya

• 5elaksanaan pemusnahanrekam medis

0;30

Standar MKI. 1

Rumah sakit menggunakan standar kode diagnosa! kode prosedur6tindakan! simbol! singkatan! dan de4nisi


,tandarisasi terminologi! de4nisi! vocabulari kosa kata: dan penamaan nomenklatur: memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalammaupun antar rumah sakit $eseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur6tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data,ingkatan dan simbol #uga distandarisasi dan termasuk daftar Eyang tidak boleh digunakanE ,tandarisasi tersebut konsisten dengan standarlokal dan nasional yang berlaku


,$R .$+/),1,1R1 T)*+,+R /1T)R

3 ,tandarisasi kode diagnosis yangdigunakan dan penggunanyadimonitor

• 5impinan R,



• $etentuan tentang standarisasikode diagnosis

0;30

Regulasi R,'

• $ode diagnosis

• $ode prosedur6 tindakan

• .e4nisi yang digunakan2 ,tandarisasi kodeprosedur6tindakan yang digunakan

• $etentuan tentang standarisasikode prosedur6 tindakan

0;


11/22

dan penggunanya dimonitor • 5elaksana pemberi pelayanankepada pasien

30 • ,imbol! termasuk yangtidak boleh digunakan

• ,ingkatan! termasuk yangtidak boleh digunakan

,tandarisasi de4nisi yangdigunakan

• $etentuan tentang standarisaside4nisi yang digunakan

0;30

,tandarisasi simbol yangdigunakan dan yang tidak bolehdigunakan didenti4kasi dandimonitor

• $etentuan tentang standarisasisimbol! termasuk yang tidakboleh digunakan

0;30

; ,tandarisasi singkatan yangdigunakan dan yang tidak bolehdigunakan diidenti4kasi dandimonitor

• $etentuan tentang standarisasi,ingkatan! termasuk yangtidak boleh digunakan

0;30

Standar MKI. 1+

$ebutuhan data dan informasi dari orang di dalam dan di luar rumah sakit terpenuhi se"ara tepat aktu dalam format yang memenuhi harapanpengguna dan dengan frekuensi yang dikehendaki

Mak!d dan t!"!an MKI. 1+

Format dan metode penyebarluasan diseminasi: data dan informasi kepada pengguna yang men#adi sasaran dibuat agar memenuhi harapanpengguna ,trategi penyebarluasan diseminasi:! meliputi '- memberikan data dan informasi hanya atas permintaan dan kebutuhan pengguna(

- membuat format laporan untuk membantu pengguna dalam proses pengambilan keputusan(- memberikan laporan dengan frekuensi sesuai yang dibutuhkan oleh pengguna(- mengaitkan sumber data dan informasi( dan- memberikan interpretasi atau klari4kasi atas data

E#$%$n P$n#aan MKI. 1+ T)*+,+R

,$R .$+/),1,1R1 T)*+,+R /1T)R

3 .esiminasi data dan informasisesuai kebutuhan pengguna!

• 5impinan R,



• 5elaksanaan desiminasi datadan informasi kepada yangberenang

0;30

.okumen pelaporan sesuaiketentuan yang berlaku

.okumen ealuasipenyampaian data dan

informasi oleh penggunadata

2 5engguna menerima data daninformasi tepat aktu!

• 5elaksanaan desiminasi harustepat aktu

0;

30 5engguna menerima data dan

informasi dalam suatu format yangmembantu maksud penggunaannya

• 5elaksanaan sesuai denganformat yang ditentukan

0;30

,taf mempunyai akses ke data daninformasi yang dibutuhkan untukmelaksanakan tanggung #aabpeker#aan mereka

• 5elaksanaan oleh staf rekammedis

0;30

Standar MKI. 1


12/22

,taf mana#erial dan klinis yang pantas berpartisipasi dalam memilih! mengintegrasikan dan menggunakan teknologi mana#emen informasi

Mak!d dan t!"!an MKI. 1

Teknologi ma#emen informasi merepresentasikan sumber daya inestasi yang besar untuk suatu rumah sakit +ntuk alasan tersebut! teknologise"ara "ermat disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit saat ini dan masa depan! serta sumber dayanya$ebutuhan teknologi yang tersediadiintegrasikan dengan proses mana#emen informasi yang ada saat ini dan membantu mengintegrasikan akti4tas dari seluruh departemen danpelayanan rumah sakit Tingkat koordinasi demikian mensyaratkan staf klinis dan mana#erial yang berpengaruh (key) berpartisipasi dalamproses seleksi tersebut

E#$%$n P$n#aan MKI. 1

T)*+,+R

,$R .$+/),1,1R1 T)*+,+R /1T)R

3 ,taf klinik berpartisipasi dalampengambilan keputusan teknologiinformasi

• 5impinan R,

• $epala unit ,R,

• 5elaksana pemberi pelayanan

• 5eran pelaksana pelayanandalam membangun ,R,

0;30

.okumentasi rapat

2 ,taf mana#erial berpartisipasidalam pengambilan keputusantentang teknologi informasi

• 5eran mana#emen dan stafdalam membangun ,R,

0;30

Standar MKI. 1-

Catatan dan informasi dilindungi dari kehilangan! kerusakan! gangguan! serta akses dan penggunaan oleh yang tidak berhak

Mak!d dan t!"!an MKI. 1-

Rekam medis pasien dan data serta informasi lain aman dan dilindungi sepan#ang aktu ,ebagai "ontoh! rekam medis pasien yang aktifdisimpan di area dimana hanya staf profesional kesehatan yang mempunyai otorisasi untuk akses! serta dokumen disimpan pada lokasi dimanaterhindar dari air! api! panas dan kerusakan lainnya Rumah sakit #uga memperhatikan otorisasi akses terhadap penyimpanan informasielektronik dan melaksanakan proses pen"egahan untuk akses tersebut terkait dengan kerahasiaan informasi:

E#$%$n P$n#aan MKI. 1- T)*+,+R

,$R .$+/),1,1R1 T)*+,+R /1T)R

3 Rekam medis dan informasidilindungi dari kehilangan dankerusakan

• $epala unit rekam medis


+paya perlindungan rekammedis dari'

• kehilangan dan kerusakan

0;30

Regulasi R,'$ebi#akan65edoman6,5tentang perlindungan dari'

• $ehilangan dan kerusakan• Gangguan dan penyalah-

gunaan rekam medis2 Rekam medis dan informasi

dilindungi gangguan dan akses sertapenggunaan yang tidak sah

• gangguan dan penyalah-gunaan

0;30

Standar MKI. 1

5engambil keputusan dan staf lain yang kompeten telah mendapat pendidikan dan pelatihan tentang prinsip mana#emen informasi


13/22


ndiidu di rumah sakit yang membuat! mengumpulkan! menganalisis dan menggunakan data serta informasi mendapat pendidikan danpelatihan untuk berpartisipasi se"ara efektif dalam mana#emen informasi 5endidikan dan pelatihan tersebut membuat indiidu mampu '- memahami keamanan dan kerahasiaan data serta informasi(- menggunakan instrumen pengukuran! alat statisti! dan metode analisis data(- membantu dalam menginterpretasi data(- menggunakan data dan informasi untuk membantu pengambilan keputusan(- mendidik dan mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam proses asuhan( dan

- menggunakan indikator untuk melakukan asesmen dan meningkatkan proses asuhan dan proses ker#andiidu diberi pendidikan dan dilatih sesuai dengan tanggung #aab! uraian tugas! dan kebutuhan data serta informasi mereka5roses mana#emen informasi memungkinkan untuk menggabungkan informasi dari berbagai sumber dan menyusun laporan guna mendukungpengambilan keputusan ,e"aa khusus! gabungan dari informasi klinis dan mana#erial membantu pimpinan rumah sakit dalam membuatperen"anaan se"ara kolaboratif 5roses mana#emen informasi mendukung pimpinan dengan data longitudinal yang terintegrasi dan datakomparatif


,$R .$+/),1,1R1 T)*+,+R /1T)R

3 5ara pengambil keputusan danyang lainnya telah diberikanpendidikan tentang prinsip

mana#emen informasi

• 5impinan R,

• /ana#er R,

• $epala unit ker#a

• 5elaksanaan pelatihanmana#emen informasi sesuaikebutuhan dalam lingkup

ker#anya

0;

30

.okumen bukti pelatihan

2 5endidikan sesuai dengankebutuhan dan tanggung #aabpeker#aannya

• 5enyediaan data dan informasiuntuk mendukungmana#emen

0;30

.ata dan informasi klinis maupunmana#erial diintegrasikan sesuaikebutuhan untuk mendukungpengambilan keputusan

• 5enggunaan data daninformasi klinis untukpengambilan keputusan

0;30

Standar MKI. 1/

$ebi#akan tertulis atau protokol menetapkan persyaratan untuk mengembangkan serta men#aga kebi#akan dan prosedur internal maupun suatuproses dalam mengelola kebi#akan dan prosedur eksternal


14/22

Mak!d dan t!"!an MKI. 1/

$ebi#akan atau prosedur dimaksudkan untuk memberikan keseragaman pengetahuan tentang fungsi rumah sakit ,uatu kebi#akan atau garisbesar6outline protokol tentang bagaimana kebi#akan dalam rumah sakit akan dikendalikan $ebi#akan atau protokol berisi informasi berikuttentang bagaimana pengendalian kebi#akan akan dilaksanakan! meliputi langkah-langkah sebagai berikut 'a: Reie dan persetu#uan atas semua kebi#akan dan prosedur oleh pe#abat yang berenang sebelum diterbitkanb: 5roses dan frekuensi reie serta persetu#uan berkelan#utan atas kebi#akan dan prosedur": 5engendalian untuk men#amin baha hanya kebi#akan dan prosedur terkini! dengan ersi yang relean tersedia dimanapun akan digunakand: denti4kasi perubahan dalam kebi#akan dan prosedur

e: 5emeliharaan identitas dan dokumen yang bisa diba"a6terba"af: ,uatu proses pengelolaan kebi#akan dan prosedur yang berasal dari luar rumah sakitg: Retensi dari kebi#akan dan prosedur yang sudah tidak berlaku! minimal dalam kurun aktu yang dipersyaratkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku! serta memastikan tidak ter#adi kesalahan dalam penggunaannyah: denti4kasi dan penelusuran dari sirkulasi seluruh kebi#akan dan prosedur,istem penelusuran memungkinkan setiap dokumen untuk diidenti4kasi melalui ' #udul! tanggal dikeluarkan6diberlakukan! edisi dan6atau tanggalreisi sekarang! #umlah halaman! siapa yang memberikan otorisasi dan6atau mereie dokumen tersebut! serta identi4kasi data base bila ada:1da proses untuk memastikan baha anggota staf telah memba"a dan familier/ terbiasa dengan kebi#akan dan prosedur yang relean denganpeker#aan mereka5roses untuk mengembangkan dan memelihara kebi#akan dan prosedur dilaksanakan

E#$%$n P$n#aan MKI. 1/ T)*+,+R

,$R .$+/),1,1R1 T)*+,+R /1T)R

3 1da kebi#akan dan protokol tertulisyang men#abarkan persyaratanuntuk mengembangkan danmen#aga kebi#akan dan prosedur!meliputi paling sedikit item a:sampai dengan h: dalam /aksuddan Tu#uan! dan dilaksanakan

• 5impinan R,

• /ana#er R,

• $epala unit ker#a

• $epala unit ,R,

• 5elaksanaan pengembanganregulasi dan ,5 0

;30

1"uan '

• ++ 62009 TentangRumah ,akit 5asal 3:

Regulasi R,'$ebi#akan65anduan6,5tentang perubahanregulasi R,! meliputi'

• 5engembangan danperubahan regulasi

• 1daptasi regulasi nasionalsebagai regulasi R,

• Retensi regulasi yangsudah dinyatakan tidakberlaku

• 5emantauan pelaksanaan

regulasi misalnya oleh

,5:

2 1da protokol tertulis yangmenguraikan bagaimana kebi#akandan prosedur yang berasal dari luarrumah sakit dapat dikendalikan dandiimplementasikan

• 5elaksanaan adaptasipenggunaan regulasi dariluar R, dapatdiimplementasikan

0;30

1da kebi#akan atau protokol tertulisyang menetapkan retensi kebi#akandan prosedur usang6lamasetidaknya untuk kurun aktu yangdipersyaratkan oleh peraturanperundangan yang berlaku! sambilmemastikan baha tidak ter#adikekeliruan dalam penggunaannya!dan kebi#akan atau protokol tersebutditerapkan

• 5elaksanaan retensi regulasidan ,5 yang sudah tidakberlaku

0;30


15/22

1da kebi#akan dan protokol tertulisyang menguraikan bagaimanasemua kebi#akan dan prosedur yangberedar dapat diidenti4kasi danditelusuri! serta diimplementasikan

• 5elaksanaan pemantauanbaha regulasi dan ,5diimplentasikan denganbenar

0;30

REKAM MEDIS PASIEN

Standar MKI. 1

Rumah sakit membuat 6 memprakarsai dan memelihara rekam medis untuk setiap pasien yang men#alani asesmen6pemeriksaan (assessed) ataudiobati

Mak!d dan t!"!an MKI. 1

,etiap pasien yang men#alani asesmen6pemeriksaan (assessed) atau diobati di rumah sakit baik sebagai pasien raat inap! raat #alan maupundilayani di unit emergensi harus punya rekam medis Rekam medis diberi pengenal6pengidenti4kasi (identier) yang unik untuk masing-masingpasien! atau mekanisme lain yang digunakan dalam menghubungkan pasien dengan rekam medisnya Rekam medis tunggal dan pengidenti4kasitunggal bagi setiap pasien akan memudahkan menemukan rekam medis pasien dan mendokumentasikan pelayanan pasien setiap saat6seaktu-aktu


,$R .$+/),1,1R1 T)*+,+R /1T)R

3 Rekam medis dibuat untuk setiappasien yang men#alani asesmenatau diobati oleh rumah sakit

• 5impinan R,



• 5elaksana pelayanan kepadapasien .5&5! dokter ruangan!peraat pelaksana! dantenaga kesehatan lainnya:

• 5elaksanaan pen"atatan dalamrekam medis

0;30

1"uan '

• 5/$ 2=96/enkes65er662008

Regulasi R,'

• 5edoman

5elayanan65enyelengga

raan Rekam /edis

,istem penomoran

R/:

2 Rekam medis pasien dipeliharadengan menggunakanpengidenti4kasi pasien yangunik6khas menandai pasien atau

metode lain yang efektif .

• ,istem penyimpanan danpengambilan rekam medis

0;30

Standar MIK . 1.1

Rekam medis memuat informasi yang memadai6"ukup untuk mengidenti4kasi pasien! mendukung diagnosis! #usti4kasi6dasar pembenaranpengobatan! mendokumentasikan pemeriksaan dan hasil pengobatan dan meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara para praktisipelayanan kesehatan

Standar MKI.1.1.1.

Rekam medis setiap pasien yang menerima pelayanan emergensi memuat6men"antumkan #am kedatangan! kesimpulan saat mengakhiripengobatan! kondisi pasien pada saat dipulangkan! dan instruksi tindak lan#ut pelayanan


16/22

Mak!d dan t!"!an MKI.1.1. dan MKI.1.1.1

Rekam medis masing-masing pasien harus menya#ikan informasi yang memadai6"ukup untuk mendukung diagnosis! #usti4kasi pengobatan yangdiberikan! dan untuk mendokumentasikan langkah-langkah6course dan hasil pengobatan ,uatu format dan isi yang distandarisasi dari suatuberkas rekam medis pasien membantu meningkatkan integrasi dan kesinambungan pelayanan diantara berbagai praktisi pelayanan kepadapasienRumah sakit menetapkan data dan informasi spesi4k yang di"atat dalam rekam medis setiap pasien yang dilakukan asesmen atau diobati baiksebagai pasien raat #alan! emergensi atau raat inap ?erkas rekam medis setiap pasien yang menerima pelayanan emergensi memuatinformasi spesi4k yang diidenti4kasi dalam standar /$2033

E#$%$n P$n#aan MKI . 1.1. T)*+,+R

,$R .$+/),1,1R1 T)*+,+R /1T)R

3 si spesi4k dari berkas rekam medispasien telah ditetapkan oleh rumahsakit lihat #uga 153;! )5 3:

• 5impinan R,



• 5elaksana pelayanan kepadapasien .5&5! dokter ruangan!peraat pelaksana! dantenaga kesehatan lainnya:

,istem pen"atatan rekammedis! yang meliputi informasitentang'

• dentitas pasien

0;30

.okumen rekam medis

2 Rekam medis pasien berisiinformasi yang memadai untukmengidenti4kasi pasien!

• Basil pemeriksaan untukmenetapkan diagnosis

0;30

Rekam medis pasien berisiinformasi yang memadai untuk

mendukung diagnosis! lihat #uga51?7! )5 :

• &usti4kasi pelayanan danpengobatan

0;30

Rekam medis pasien berisiinformasi yang memadai untukmemberi #usti4kasi pelayanan danpengobatan lihat #uga 51?7! )52:

• Basil pelayanan6pengobatan0;30

; Rekam medis pasien berisiinformasi yang memadai untukmendokumentasikan

#alannya6course dan hasilpengobatan lihat #uga 153;! )5 3(152! /aksud dan Tu#uan( 55;! )5 (

51?;2! )5 3( 51?;! )5 2( 51?=!)52( 51?7! )5 ( dan /5! )53:

0;30

E#$%$n P$n#aan MKI.1.1.1 T)*+,+R

,$R .$+/),1,1R1 T)*+,+R /1T)R

3 Rekam medis pasien emergensimemuat #am kedatangan

• 5impinan R,


5engisian rekam medis pasiengaat darurat yang memuattentang'

0;30

.okumen rekam medis


17/22

• $epala unit gaat darurat


• 5elaksana pelayanan gaatdarurat

• &am kedatangan pasien

2 Rekam medis pasien emergensimemuat kesimpulan ketikapengobatan diakhiri

• $esimpulan setelahpenanganan6pengobatanselesai

0;30

Rekam medis pasien emergensimemuat kondisi pasien pada saatdipulangkan

• $ondisi pasien yangdipulangkan

0;30

Rekam medis pasien emergensimemuat instruksi tindak lan#utpelayanan

• nstruksi tindak lan#utpelayanan

0;30

Standar MKI. 1.'

$ebi#akan rumah sakit mengidenti4kasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien dan menentukan isi dan format rekam medis

Standar MKI.1..

,etelah mengisi "atatan di rekam medis setiap pasien! dituliskan #uga identitas penulisnya

Mak!d dan t!"!an MKI.1.' dan MKI . 1.

1kses ke masing-masing kategori informasi didasarkan atas kebutuhan dan diatur oleh #abatan dan fungsi! termasuk mahasisa yang sedangpendidikan 5roses yang efektif menentukan '

- siapa yang punya akses ke informasi(- #enis informasi yang dapat diakses oleh petugas(- kea#iban pengguna untuk men#aga kerahasiaan informasi( dan- proses yang di#alankan ketika kerahasiaan dan keamanan dilanggar,alah satu aspek dalam men#aga keamanan informasi pasien adalah menentukan siapa yang berhak memperoleh rekam medis pasien danmengisi memasukkan "atatan ke dalam: rekam medis pasien Rumah sakit mengembangkan suatu kebi#akan otorisasi indiidu danmengidenti4kasi isi dan format dalam memasukkan "atatan ke rekam medis pasien 1da proses untuk men#amin baha hanya indiidu yangdiberi otorisasi yang mengisi rekam medis pasien dan baha setiap pengisian #uga mengidenti4kasi siapa yang mengisi dan tanggalnya$ebi#akan #uga harus meliputi proses bagaimana pengisian dan koreksi 6 pembetulan atau penulisan ulang "atatan dalam rekam medis &ikadipersyaratkan oleh rumah sakit! aktu pengisian #uga di"atat! seperti halnya aktu pengobatan yang aktunya ditetapkan dan aktupemberian obat

E#$%$n P$n#aan MKI.1.'. T)*+,+R

,$R .$+/)

,1,1R1 T)*+,+R /1T)R

3 /ereka yang mendapat otorisasiuntuk mengisi rekam medis pasiendiatur dalam kebi#akan rumah sakitlihat #uga ,$52! )5 3:

• 5impinan R,


• $epala unit ker#a yang terkaitdengan pelayanan kepadapasien raat #alan! raatinap! raat intensif! dll:

• ,iapa sa#a staf R, yangberenang mengisi rekammedis

0;30

1"uan '



• 5/$ 2=96/enkes65er662008

2 Format dan lokasi pengisianditentukan dalam kebi#akan rumahsakit

• 5en#elasan tentang lembarrekam medis yang berlaku

0;30


18/22

• 5elaksana pelayanan rekammedis Regulasi R,'

• $ebi#akan 5elayananRekam /edis

• 5edoman5elayanan65enyelenggaraan Rekam /edis!beserta lampiran berkasrekam medis yang

berlaku di R,

.okumen rekam medis

1da proses untuk men#amin baha

hanya yang mempunyai

otorisasi6keenangan yang dapat

mengisi berkas rekam medis pasien

• 5engendalian dalam pengisianrekam medis 0

;30

1da proses yang mengaturbagaimana isi rekam medis pasiendikoreksi atau ditulis ulang

• 5elaksanaan bila melakukankoreksi atau penulisan ulang 0

;30

; /ereka yang mempunyai otorisasi

untuk akses ke rekam medis pasien

diidenti4kasi dalam kebi#akan rumah

sakit

• denti4kasi bagi staf yangmempunyai keenangandalam mengisi rekam medis

0;30

= 1da proses untuk men#amin hanya

indiidu yang mempunyai otorisasi

yang mempunyai akses ke rekam

medis pasien

• 5roses ealuasi baha hanyastaf yang berenang yangmempunyai akses ke rekam

medis

0;

30

E#$%$n P$n#aan MKI.1.. T)*+,+R

,$R .$+/),1,1R1 T)*+,+R /1T)R

3 5ada setiap pengisian rekam medisdapat diidenti4kasi siapa yangmengisi

• 5impinan R,




• $epastian untuk dapatmengidenti4kasi staf yangmengisi rekam medis

0;30

.okumen rekam medis

2 Tanggal pengisian rekam medisdapat diidenti4kasi

• Aaktu pengisian rekam medisdapat diketahui

0;30

?ila dipersyaratkan oleh rumahsakit! aktu6#am pengisian rekammedis dapat diidenti4kasi

• Aaktu pengisian rekam medis!meliputi tanggal dan #am

0;30

Standar MKI.1.+

,ebagai bagian dalam kegiatan peningkatan kiner#a! rumah sakit se"ara reguler melakukan asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas rekammedis pasien


19/22

Mak!d dan t!"!an MKI.1.+

,etiap rumah sakit menetapkan isi dan format rekam medis pasien dan mempunyai proses untuk melakukan asesmen terhadap isi dankelengkapan berkas rekam medis5roses tersebut! merupakan bagian dari kegiatan peningkatan kiner#a rumah sakit yang dilaksanakan se"araberkala Reie rekam medis berdasarkan sampel yang meakili praktisi yang memberikan pelayanan dan #enis pelayanan yang diberikan5roses reie dilaksanakan oleh staf medis! keperaatan dan profesional klinis lainnya yang relean dan mempunyai otorisasi untuk mengisirekam medis pasien Reie berfokus pada ketepatan aktu! kelengkapan! dapat terba"a! dan seterusnya dari rekam medis dan informasi klinissi rekam medis yang dipersyaratkan oleh peraturan dan perundang-undangan dimasukkan dalam proses reie rekam medis Reie rekammedis di rumah sakit tersebut termasuk rekam medis dari pasien yang saat ini sedang dalam peraatan dan pasien yang sudah pulang

E#$%$n P$n#aan MKI. 1.+ T)*+,+R ,$R .$+/),1,1R1 T)*+,+R /1T)R

3 Rekam medis pasien dreiese"ara reguler6teratur

• 5impinan R,




5elaksanaan reie rekammedis yang dilakukan'

• se"ara teratur

0;30

1"uan '



• 5/$ 2=96/enkes65er662008

Regulasi R,'

• 5anduan upayapeningkatan mutu R,

• ndikator mutu terkaitreie pengisian rekammedis

.okumen'• .okumen pelaksanaan

reie• .okumen pelaksanaan

program mutu

2 Reie menggunakan sample yangmeakili6 representatif

• menggunakan sampel yangtepat

0;30

Reie dilakukan oleh dokter!peraat dan profesi lain yang diberi

otorisasi untuk pengisian rekammedis atau mengelola rekam medispasien

• oleh tenaga medis!keperaatan dan tenagakesehatan lain yang

berenang mengisi rekammedis

0;30

Reie berfokus pada ketepatanaktu! dapat terba"a dankelengkapan berkas rekam medis

• fokus pada ketepatan aktu!dapat terba"a dan lengkap

0;30

; si rekam medis yang disyaratkanoleh peraturan dan perundang-undangan dimasukkan dalam prosesreie

• pengisian rekam medis sesuaidengan regulasi yang berlaku

0;30

= ?erkas rekam medis pasien yangmasih aktif diraat dan pasien yang

sudah pulang dimasukkan dalamproses reie

• meliputi rekam medis pasienyang masih diraat dan yang

sudah pulang

0;

30

7 Basil proses reie digabungkan kedalam mekanisme pengaasanmutu rumah sakit

• sebagai bagian dari programmutu R,

0;30

KUMPULAN DATA DAN INFORMASI

Standar MKI. '2

$umpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien! mana#emen rumah sakit! dan program mana#emen mutu


20/22

Standar MKI. '2.1.

Rumah sakit mempunyai proses untuk mengumpulkan data dan telah menetapkan data dan informasi apa yang se"ara rutin (regular)dikumpulkan untuk memenuhi kebutuhan staf klinis dan mana#emen di rumah sakit! serta agen6badan6 pihak lain di luar rumah sakit

Standar MKI. '2.'

Rumah ,akit mempunyai proses untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam database eksternal

Mak!d dan t!"!an MKI.'2 a%3a MKI '2.'

Rumah sakit mengumpulkan dan menganalisa kumpulan data untuk mendukung asuhan pasien dan mana#emen rumah sakit $umpulan datamemberikan gambaran6pro4l rumah sakit selama kurun aktu tertentu dan memungkinkan untuk membandingkan kiner#a dengan rumah sakitlain &adi! kumpulan data merupakan suatu bagian penting dalam kegiatan peningkatan kiner#a rumah sakit ,e"ara khusus! kumpulan data daririsk management/ mana#emen risiko! sistem mana#emen utilitas! pen"egahan dan pengendalian infeksi! dan reie pemanfaatan6utilisasi dapatmembantu rumah sakit untuk mengetahui kiner#anya terkini dan mengidenti4kasi peluang untuk peningkatan6perbaikan/elalui partisipasi dalam kiner#a data base eksternal! rumah sakit dapat membandingkan kiner#anya dengan rumah sakit yang se#enis! baik lokal!se"ara nasional maupun internasional 5embandingan kiner#a adalah suatu alat yang efektif untuk mengidenti4kasi peluang guna peningkatandan pendokumentasian tingkat kiner#a rumah sakit &aringan pelayanan kesehatan dan mereka yang berbelan#a atau membayar untuk pelayanankesehatan memerlukan informasi demikian Data base eksternal ariasinya sangat luas! dari data base asuransi hingga yang dikelolaperhimpunan profesi Rumah sakit mungkin dipersyaratkan oleh perundang-undangan atau peraturan untuk berkontribusi pada beberapa database eksternal .alam semua kasus! keamanan dan kerahasiaan data dan informasi di#aga

E#$%$n P$n#aan MKI. '2 T)*+,+R

,$R .$+/)

,1,1R1 T)*+,+R /1T)R

3 $umpulan data dan informasimendukung asuhan pasien

• 5impinan R,

• 5enyedia dan pengelola data R,misalnya $epala +nit Rekam/edis dan ,R,:

• 5enggunaan informasi dalampenyusunan ,5 pelayanankedokteran yang berbasiskan)?/

0;30

1"uan '5/$386/enkes65er6H62030

2 $umpulan data dan informasimendukung mana#emen rumahsakit

• /ana#emen R, menggunakandata dan informasi dari luarR,! misalnya untuk menilaiindikator mutu

0;

30

• ,5 5elayanan $edokteran

• Basil analisis data dalamupaya peningkatan mutuR,

$umpulan data dan informasimendukung program mana#emen

kualitas6mutu

0;

30

E#$%$n P$n#aan MKI. '2.1 T)*+,+R

,$R .$+/),1,1R1 T)*+,+R /1T)R

3 Rumah sakit memiliki proses untukmembuat kumpulan data dalammerespon sesuai identi4kasikebutuhan pengguna

• 5impinan R,


• 5rosedur permintaan data0;

30

• .okumen data

• .okumen pelaporan data

2 Rumah sakit memberikan data • *aporan R, tentang data-data 0


21/22

yang dibutuhkan kepada lembaga diluar rumah sakit lihat #uga5530=! )5 3:

R, ke lembaga 5emerintah;30

E#$%$n P$n#aan MKI. '2.' T)*+,+R

,$RI

.$+/),1,1R1 T)*+,+R /1T)R

3 Rumah sakit memiliki proses untukberpartisipasi atau menggunakaninformasi dari data base eksternal

• 5impinan R,


• $alau ada sumber dataeksternal

0;30

1"uan '


• ++ =62009 Tentang$esehatan


• 5/$2=96/enkes65er662008

2 Rumah sakit berkontribusi terhadapdata atau informasi data base eksternal sesuai peraturan danperundang-undangan

• 5elaporan sesuai ketentuanyang berlaku

0;30

Rumah sakit membandingkankiner#anya dengan menggunakanru#ukan6 referensi dari data base eksternal lihat #uga 5/$52! )5 2!dan 5530! )5 3:

• /elaksanakan analisis datadengan "aramembandingkan data-datadari luar R,

0;30

$eamanan dan kerahasiaan di#agaketika berkontribusi ataumenggunakan data base eksternal

• 5engamanan dan kerahasiaandata

0;30

Standar MKI. '1

Rumah sakit mendukung asuhan pasien! pendidikan! riset! dan mana#emen dengan informasi yang tepat aktu dari sumber data terkini

Mak!d dan T!"!an MKI . '1

5raktisi pelayanan kesehatan! peneliti! pendidik! dan mana#er seringkali membutuhkan informasi untuk membantu mereka dalam pelaksanaantanggung #aab nformasi demikian termasuk literatur ilmiah dan mana#emen! pedoman praktek klinis! temuan penelitian! dan metodependidikan nternet! materi "etakan di perpustakaan! sumber pen"arian on-line dan materi pribadi semuanya merupakan sumber yang bernilaibagi informasi terkini

E#$%$n P$n#aan MKI. '1 T)*+,+R

,$R .$+/),1,1R1 T)*+,+R /1T)R

3 nformasi ilmiah terkini daninformasi lain untuk mendukungpelayanan pasien

• 5impinan R,• 5enanggung #aab

perpustakaan kalau ada:

• 5enanggung #aab T kalauada:

• Tenaga medis dan tenagakesehatan lain

• Clini"al instru"tor C:

$etersediaan referensi untukmendukung'

• 5elayanan pasien

0;30

,truktur organisasi R,

2 nformasi ilmiah terkini daninformasi lain untuk mendukungpendidikan klinik

• 5endidikan klinik 0;30

nformasi ilmiah terkini daninformasi lain untuk mendukungriset

• Riset 0;30


22/22

nformasi profesional terkini daninformasi lain untuk mendukungmana#emen

• /ana#emen 0;30

; Tersedia informasi dalam kerangkaaktu yang sesuai dengan harapanpengguna

• Barapan pengguna informasi 0;30

Download - Telusur MKI.docx

Top Related