PARTICIPANTES. Dr. Melvyn Morataya. Dra. Gabriela Hernández, Dra. Guillermina Quilarque.Hospital General del Oeste.

RESUMEN EMERGENCIA HIPERTENSIVA

La Organización Mundial de la Salud ha estimado que para el año 2025, el número de individuos con hipertensión habrá aumentado a mil millones o más, y que al menos el 1% de estos pacientes experimentará un episodio de hipertensión aguda que requerirá hospitalización (1). De hecho, antes del desarrollo de la terapia antihipertensiva efectiva, hasta el 7% de los pacientes hipertensos tenían al menos un episodio de emergencia hipertensiva, aunque hoy en día, a pesar de los avances en el tratamiento, el 1-2% de los pacientes tendrán un episodio en su vida. Así pues en 2025, en el supuesto de que las estimaciones de la población mundial y la prevalencia de la hipertensión se mantengan estables, más de 47 millones de pacientes desarrollarán una emergencia hipertensiva. Las emergencias hipertensivas fueron descritas por primera vez en 1914 en pacientes con hipertensión severa y signos de daño vascular en el corazón, el cerebro, el riñón y la retina. (2) Estas personas por lo general tenían un curso fatal que terminaba en infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o insuficiencia renal. Keith y sus colegas publicaron la primera descripción de la historia natural de las emergencias hipertensivas, reportando una tasa de mortalidad de un año de más de 79 % y una mediana de supervivencia de 10,5 meses si no era tratada (3). El Séptimo Informe del Comité Nacional Conjunto sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial ( JNC- 7 ) define una crisis hipertensiva como una presión arterial sistólica (PAS ) ≥180 mmHg y / o una presión arterial diastólica (PAD ) ≥120 mmHg. Las crisis hipertensivas se dividen en dos categorías basadas en la evidencia de daño de órgano blanco. Si el daño de órganos diana está presente la afección se clasifica como emergencia hipertensiva. La crisis hipertensiva sin evidencia de daño orgánico se clasifica como urgencia hipertensiva. Esta diferenciación tiene un profundo impacto en las implicaciones para el tratamiento y el pronóstico. A medida que estas entidades no se abordaron en el más reciente JNC- 8 , las recomendaciones actuales se basan en el JNC - 7 en directrices, declaraciones de consenso en subespecialidades y los datos de los últimos ensayos clínicos (4). Aproximadamente el 30% de los adultos desconoce aún su hipertensión, más del 40% de los hipertensos no están tratados y dos tercios de los hipertensos no están controlados en niveles menores de 140/90 mmHg (5). La hipertensión es un problema común en la práctica clínica diaria. Los pacientes con hipertensión mal controlada pueden presentarse en la sala de emergencia con "urgencia hipertensiva" (> 180/120 mmHg) asociado con daño orgánico que involucra al sistema nervioso, cardiovascular o renal. Cabe destacar que actualmente hay una escasez de literatura en relación a la tasa adecuada de disminución de la presión arterial, mientras se trata a estos pacientes, así como acerca de los medicamentos apropiados a utilizar. Con base en la opinión de expertos se recomienda que el tratamiento inicial debe centrarse en identificar con prontitud los daños inminentes o establecidos a un órgano terminal y procediendo a la disminución de la presión arterial en un 25 % en las

primeras 2 horas, excepto en la disección aórtica donde se recomienda el rápido descenso de la presión arterial (6, 7). Aunque es bien conocido que la hipertensión mal controlada es un factor de riesgo para la mortalidad cardiovascular y cerebrovascular, la elevación aguda grave en la presión arterial también puede causar daño a órganos diana. Debe tomarse en cuenta además que un diagnóstico de emergencia o urgencia hipertensiva no se puede hacer basado en una sola lectura de la presión sanguínea absoluta, sino que se basa en la elevación aguda de la presión arterial respecto de la línea de base asociado con daño de órgano diana. Aproximadamente el 1.2 % de todos los pacientes hipertensos se presentan al centro hospitalario con emergencia hipertensiva al menos una vez en su vida (8). La revisión periódica más reciente del Comité Nacional Conjunto (JNC) sobre " Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial “, no da directrices explícitas sobre el manejo de las emergencias hipertensivas (9).

Escenarios clínicos comunes asociados con emergencia hipertensiva.

La literatura existente sobre emergencias y urgencias hipertensivas no proporciona evidencia sólida con respecto a una tasa específica de disminución de la presión arterial que debe lograrse con el fin de mejorar la morbilidad y mortalidad. Hasta la fecha no existen ensayos controlados aleatorios para evaluar los resultados clínicos, comparando diferentes tasas de disminución de la presión arterial en los pacientes que se presentan con el diagnóstico de emergencia hipertensiva. Las guías de práctica clínica basadas en la JNC 7 sugieren que la presión arterial media debe reducirse en < 25 % dentro de las primeras 2 horas y alrededor de 160 / 100-110 mmHg durante las próximas 6 horas (10). La disección aórtica, sin embargo, es una situación clínica especial donde se recomienda reducir la presión arterial a menos de 120 mmHg a los 20 minutos (9). La elección del agente antihipertensivo se basa a menudo en la disfunción de órganos blanco, disponibilidad, facilidad de administración, la cultura institucional y la preferencia del médico. (11)

DROGAS PARA EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

En la emergencia hipertensiva la evidencia de disfunción de órganos no es común en los pacientes con una PAD < 130 mmHg (excluyendo pacientes embarazadas y niños). Tras el diagnóstico la acción debe encaminarse a reducir la PA tan pronto como sea posible. Sin embargo, se debe hacer reducción de la PA de forma controlada, y no tiene por objeto normalizar la presión arterial, ya que esto puede agravar el daño de órgano blanco (12, 13)

El nivel de PA en sí mismo puede no ser tan importante como la tasa de elevación (14) y un paciente con una historia crónica de hipertensión puede tolerar mayor elevación de PA que un paciente previamente normotenso (12, 15)

Tratamiento inicial

Debido que la auto -regulación está alterada en las emergencias hipertensivas, una infusión continua de un agente antihipertensivo valorable de acción corta es el método preferido de tratamiento para prevenir más daños (12, 13, 16, 17).

No hay consenso con respecto al agente de primera línea, y la elección es dictada por el órgano blanco afectado. El objetivo es reducir la PA en un 10-15% durante un período de 30-60 minutos, con las excepciones ya comentadas en el caso de disección aórtica y hemorragia intracraneal aguda, en los que la PA debe reducirse el plazo de 5-10 minutos. Hay una gran variedad de agentes que se recomienda para los pacientes que presentan una urgencia hipertensiva. Los siguientes medicamentos se presentan con un enfoque en el mecanismo de acción y los juicios que llevaron al uso propuesto, sin un orden específico.

Los nitratos

Nitroprusiato de sodio

El nitropusiato de sodio se consideró como el estándar de oro en el pasado (18)es tanto un vasodilatador arterial y venoso, este produce la reducción tanto de la precarga como de la postcarga (19). Es fácilmente titulable y sus efectos son reversibles. Sin embargo, causa una reducción en la perfusión cerebral con el aumento de la presión intracraneal y por lo tanto debe usarse con precaución en la encefalopatía hipertensiva (20). Además, en pacientes con enfermedad de la arteria coronaria, puede causar una reducción significativa en el flujo sanguíneo coronario secundario al fenómeno de “robo coronario” que puede desencadenar infarto agudo de miocardio (21, 22). En un gran ensayo controlado aleatorio en pacientes con infarto agudo de miocardio y presión de llenado ventricular izquierdo elevada, el uso de nitroprusiato dentro de 9 horas después de la aparición de dolor en el pecho, se tradujo en un aumento de la mortalidad (21). Dado que es un agente muy potente con un rápido inicio de acción y corta vida media, sólo se debiera utilizar con control de la presión sanguínea intra -arterial en una unidad de cuidados intensivos (10). El nitroprusiato contiene 44 % de cianuro en peso. La excreción de cianuro en la forma de tiocianato requiere funciones renales y hepáticas adecuadas. Dado el potencial de toxicidad del cianuro y necesidad de una vigilancia activa hemodinámica invasiva con una línea arterial, no se recomienda su uso como el primer agente de elección en emergencias hipertensivas (23).La infusión IV se inicia en 0,25-0,3 mcg / kg / min y puede ser aumentado por 0,5 mcg / kg / min hasta alcanzar la meta de PA. Tiene un rápido inicio de acción (segundos), la duración de 1-2 minutos, y una vida media similar (19). En torno al tiocianato que es un metabolito de nitroprusiato, los niveles de cianuro pueden aumentar rápidamente.(en pacientes con déficit de tiosulfato). Para reducir el potencial de toxicidad, el nitroprusiato de sodio se debe utilizar para no más de 24 horas y con una velocidad de infusión no mayor de 2 μg / kg / min en los pacientes con función renal y hepática normal (24). Está contraindicado en pacientes con

insuficiencia renal o atrofia hereditaria del nervio óptico (debido al aumento de la isquemia del nervio). Los métodos actuales de monitoreo para la toxicidad del cianuro no son sensibles, y mientras las concentraciones de cianuro en los glóbulos rojos son más confiables, esta prueba no está ampliamente disponible. Los pacientes con concentración de cianuro en RBC > 40 nmol / ml tienen cambios metabólicos detectables y aquellos con niveles> 200 nmol / L tienen síntomas clínicos (coma, encefalopatía, convulsiones, anomalías neurológicas focales irreversibles). Los niveles de concentración de cianuro en los glóbulos rojos mayor a 400 nmol / ml se consideran letales. Por estas razones, el nitroprusiato de sodio debe utilizarse sólo cuando no hay disponibilidad de otros agentes antihipertensivos intravenosos.

Nitroglicerina

La nitroglicerina es un venodilatador y actúa como un dilatador arteriolar sólo en altas dosis (25). Reduce la presión sanguínea disminuyendo la precarga y la postcarga a dosis más altas. Similar al nitroprusiato, puede comprometer la perfusión cerebral y por lo tanto no se utiliza en la encefalopatía hipertensiva. A menudo es el agente de elección en emergencias hipertensivas asociadas con edema agudo de pulmón o síndromes coronarios agudos (10). Aumenta el flujo sanguíneo coronario, inhibe el vasoespasmo coronario, y disminuye las demandas de oxígeno cardíacos (26). También puede causar vasodilatación arterial, pero no hasta que se alcanzan altas dosis. Es el agente preferido en situaciones de emergencia complicadas con enfermedad isquémica del corazón, después de un bypass coronario, o para el manejo de la disección aórtica en conjunto con un β-bloqueante (27). La dosis inicial recomendada es de 5 μg / kg / min, que se puede aumentar 5 μg / kg / min cada 3-5 minutos. Después de la dosis alcanza 20 μg / kg / min, se puede aumentar de forma incremental por 20 μg / kg / min. La nitroglicerina no tiene límites de dosis (aunque el riesgo de hipotensión es mayor después de 200 μg / kg / min). El inicio de la acción es de 2-5 minutos y la duración es 3-5minutos. Los efectos adversos incluyen taquifilaxia (por lo general después de cuatro horas de infusión IV) y metahemoglobinemia (28). El estado del volumen debe abordarse antes de la administración debido a la posibilidad de reducción del gasto cardiaco y de la precarga en el paciente con depleción de volumen (29). Una queja común de los pacientes que reciben nitroglicerina es el dolor de cabeza.

Betabloqueantes

Labetalol

El labetalol es un beta-bloqueante competitivo no selectivo que presenta además actividad bloqueante frente a los receptores post-sinápticos alfa-1(30). Tiene un inicio rápido de acción dentro de 2-5 minutos después de la administración IV y el efecto dura alrededor de 2-4 horas (31). Se puede administrar tanto en forma de bolos o infusión intravenosa continua sin control invasivo de la presión arterial. Un efecto secundario potencial podría ser bradicardia debido al efecto de bloqueo

beta. Este reduce la resistencia vascular sistémica total, pero mantiene el flujo sanguíneo cerebral y coronario (32, 33). Por lo tanto, es recomendado por la American Stroke Association para el manejo de la hipertensión en los pacientes que recibieron activador tisular del plasminógeno (tPA) para el accidente cerebrovascular (31). A menudo se utiliza en emergencias hipertensivas inducidas por el embarazo, ya que es soluble en lípidos y no atraviesa la placenta (31, 34). Posee un efecto siete veces mayor sobre los receptores β en comparación con los receptores α (35) Con una vida media de 5,5 horas (36). En los pacientes con volumen intravascular normal no se produce ninguna reducción en el gasto cardíaco mientras que la frecuencia cardíaca se mantiene o se reduce ligeramente (37). La dosis inicial recomendada es de una carga de 20 mg seguida bien de bolos de 20-80 mg cada 10 minutos (en el riesgo de hipotensión) o titulada para una tasa de infusión continua de 2.1 mg / min (38). La dosis máxima total es de 300 mg. Recalcando su elección como agente de primera línea en el embarazo debido a su pobre capacidad de cruzar la barrera materno-fetal (34). Las contraindicaciones debido a su efecto bloqueador beta incluyen bloqueo cardiacos preexistentes, asma, bradicardia e insuficiencia cardiaca congestiva grave. El labetalol también se puede usar para el control de la PA junto con un vasodilatador en pacientes con crisis hipertensiva originadas por intoxicación por cocaína. (39).

Esmolol

Es un agente bloqueador beta cardioselectivo de acción ultracorta, con un inicio de acción en 60 segundos y una duración de 10 a 20 minutos (40, 41). El esmolol ha sido descrito como beta bloqueante "ideal" para los pacientes en estado crítico (42), ya que reduce la frecuencia cardíaca y la contractilidad miocárdica, pero no tiene efecto vasodilatador. Su metabolismo por esterasas RBC permite que el medicamento se utilice de forma segura en pacientes con patología renal o hepática subyacente (43). La administración se realiza por lo general con una dosis de carga de 0,5 mg / kg durante 60 segundos, seguido de infusión continua, a partir de 50 μg/kg/ min, que puede ajustarse hasta 300 μg/kg/min (44). Las contraindicaciones del esmolol se deben a sus efectos metabólicos. Por ejemplo, la anemia. (esterasas - reduccion de RBC). El agente también debe evitarse en pacientes que ya han sido tratados con bloqueadores beta, tienen bradicardia, o tienen exacerbación de insuficiencia cardíaca (45).

Fenoldopam

El fenoldopam actúa sobre los receptores periféricos de la dopamina – 1 lo que resulta en vasodilatación periférica, sobre todo en los lechos vasculares renales, mediante la activación de este receptor en los tubos proximal y distal (46), cardíacos y esplácnicos. Paradójicamente a pesar de la disminución de la presión arterial, aumenta la perfusión renal (46,47). En varios estudios que comparan el fenoldopam con otros agentes anti hipertensivos en emergencias hipertensivas, se observó una mejor depuración de creatinina (48, 49). Por lo tanto, esto podría ser un fármaco útil en pacientes con emergencias hipertensivas asociados a

insuficiencia renal aguda. Se metaboliza en el hígado sin la participación de la enzima citocromo P450. Los efectos renales promueven natriuresis (inhibición de la reabsorción de sodio) y por lo tanto la diuresis (49). El Fenoldopam tiene un inicio de acción de cinco minutos y pico de acción a los 15 minutos. El efecto dura 30 a 60 minutos, y la vida media es de cinco minutos (50, 51). La dosis inicial es 0,1 μg / kg / min, y esto se puede aumentar mediante 0,05-0,1 μg / kg / min a una dosis máxima de 1,6 μg / kg / min. Los efectos secundarios incluyen taquicardia y aumento de la presión intraocular. Como tal, no es el agente de elección en pacientes con isquemia miocárdica, glaucoma o hipertensión intracraneal.

Bloqueadores de los canales de calcio

Nifedipina

Aunque la nifedipina sublingual / oral se ha utilizado ampliamente, esta droga tiene un efecto impredecible y no se recomienda por la Food and Drug Administration (FDA), debido a los posibles efectos adversos graves (52).

Nicardipina

Nicardipina este anticálcico dihidropiridinico de segunda generación tiene una alta selectividad para la actividad vasodilatadora coronaria y cerebral, aumentando el flujo sanguíneo en estos órganos (53). El inicio de la acción es de 5-15 minutos, y la duración es de hasta tres horas (54, 55). La velocidad de infusión inicial es 5 mg / hora, y la dosis puede ajustarse hasta por 2,5 mg / hora cada cinco minutos. Se recomienda una dosis máxima de 15 mg / hora. En la experiencia de algunos expertos, dosis tan altas como 30 mg / hora se puede tolerar con mínimos efectos adversos. La concentración plasmática puede aumentar por más de 24 horas, dando como resultado una prolongación de su tiempo de acción de forma inesperada. La nicardipina se metaboliza en el hígado y se elimina por vía renal. El control de la presión arterial se alcanza generalmente en 10-15 minutos (55). Las Directrices de la American Heart Association, recomiendan este agente en el ictus isquémico agudo cuando la PAS es> 220 mmHg o PAD es> 120 mmHg (56). La nicardipina ha sido comparada favorablemente con otros agentes de primera línea en varios ensayos. En un estudio comparativo nicardipina con nitroprusiato de sodio IV, Neutel y colaboradores demostraron que la nicardipina proporciona una mayor reducción de la PAS y de la PAD y fue más eficaz en pacientes con hipertensión grave (57). El Estudio CLUE, una investigación aleatorizada de efectividad comparativa entre nicardipina versus el uso de labetalol IV en el servicio de urgencias, reveló que la nicardipina fue más eficaz para alcanzar el objetivo de PAS en los 30 minutos que labetalol (58). La Nicardipina al actuar en los canales de calcio tipo L causando la relajación del músculo liso arteriolar periférico tiene dos propiedades vasodilatadoras arteriales; cerebrales y coronarias. Por lo tanto, mejora la perfusión cerebral y se utiliza a menudo en las crisis hipertensivas en pacientes que recibieron tPA para el accidente cerebrovascular agudo (59).

Clevidipina

Este bloqueante de los canales de calcio, dihidropiridinico de tercera generación es metabolizado por esterasas RBC, y por lo tanto su descomposición no se ve alterada por la insuficiencia renal o hepática (60). Es un vasodilatador coronario directo, aumenta el flujo sanguíneo coronario al tiempo que aumenta el volumen sistólico y el gasto cardíaco, protege contra el daño por isquemia / reperfusión, y mantiene el flujo sanguíneo esplácnico y la función renal (61). Debido a su metabolismo, tiene una vida media ultracorta de sólo 2-4minutos (62). La velocidad inicial de perfusión es de 0,4 μg/kg/ min, y se evalúa incrementando cada 90 segundos, hasta un máximo de 3,2 μg/ kg / min (63). La dosis máxima de 24 horas no debe exceder de 2,5 g / kg (64). Debido a su formulación en emulsión de lípidos, se recomienda que la línea de infusión se cambie con frecuencia para evitar la contaminación bacteriana potencial (65). Para su formulación se utiliza aceite de soja y fosfolípidos de yema de huevo purificados, por lo cual no debe ser administrado a pacientes con alergia a los mismos. Varios ensayos comparativos y de un solo agente se han ocupado de estudiar la eficacia de clevidipina. El ensayo ESCAPE-1 donde que incluyó a pacientes preoperatorios con PAS ≥160 mmHg de, y el ESCAPE-2 que incluyó a pacientes postoperatorios con PAS de ≥140 mmHg (63, 66). Obtuvo como resultado que clevidipina a dosis de 0,4 mg / kg / min, demostró un efecto reductor en 1-2 minutos después de iniciadas las infusiones, con un promedio de 6 minutos y 5,3 minutos en llegar a la PA objetivo (15% reducción) en pacientes preoperatorios y postoperatorios, respectivamente. El estudio ECLIPSE comparó la clevidipina con la nitroglicerina, nitroprusiato de sodio, y nicardipina. En general, los pacientes que recibieron clevidipina tenían menores tasas de mortalidad (2,8% vs 3,8%), menos efectos adversos totales, y un mejor control de la PA en comparación con los pacientes que recibieron los otros dos agentes (67). Un sub análisis de velocidad (Evaluación del efecto de acción ultra-corta de clevidipine en el tratamiento de los pacientes con hipertensión grave) fue realizado para confirmar la seguridad y eficacia de clevidipina en la hipertensión aguda (PAS> 180 mmHg) con insuficiencia cardiaca aguda. En este los pacientes recibieron una dosis inicial de 2 mg / hora, titulada para doblar la dosis cada tres minutos hasta 32 mg / hora, obtuvo como resultado que un 88,9% de los pacientes alcanzaron el objetivo de PA dentro de los 30 minutos (mediana de 10,9 min) (68). Los efectos adversos más frecuentes observados fueron cefalea, náuseas, dolor precordial, y vómitos.

Vasodilatadores directos

Hidralazina

La hidralazina es un vasodilatador arteriolar directo. Usado incluso para la elevación asintomática de la presión arterial (67). Tiene un período de latencia inicial de 5-15 minutos, seguido por una caída brusca de la presión arterial, con efectos que duran hasta 10 horas (16, 69). No se recomienda para su uso en las

crisis hipertensivas debido a su efecto antihipertensivo impredecible y dificultad en la evaluación (70). Aunque a menudo era usado en crisis hipertensivas relacionadas con el embarazo porque no era aparentemente teratogénico y “aumentaba” el flujo sanguíneo uterino (11). Actualmente la hidralazina es un agente que debe evitarse durante el embarazo debido a posibles complicaciones materno-fetales, incluyendo disminución del flujo sanguíneo útero-placentario (71)La hidralazina tiene un mayor efecto sobre la PA diastólica que en la presión arterial sistólica (72). Es de acción corta y aumenta el flujo sanguíneo renal (73). El inicio de acción es de 5-25 minutos, con una vida media de tres horas, pero su efecto sobre PA es mucho más largo (hasta 12 horas). Si bien es una buena opción para los pacientes con insuficiencia renal, no se debe utilizar en pacientes con aneurisma de la aorta o con potencial enfermedad isquémica del corazón, ya que aumenta la contractilidad miocárdica.

IECA

Enalaprilato

Un inhibidor de la ECA se puede administrar por vía intravenosa, a una dosis inicial de 1,25 mg más de cinco minutos, durante un período de 12-24 horas, con una dosis máxima de 5 mg cada seis horas (12). El inicio de acción es de 15 minutos, con pico de acción en una hora. La vida media es de 11 horas, pero la duración normal de la acción se estima en seis horas. Las ventajas de enalaprilato incluyen la ausencia de taquicardia refleja y un mínimo o ningún efecto sobre la presión intracraneal (13). Las contraindicaciones incluyen pacientes con hiperpotasemia, descompensación circulatoria (debido al riesgo de insuficiencia renal aguda), o cuya presión arterial media es insuficiente para la perfusión renal adecuada (74). Al igual que con todos los inhibidores de la ECA, este agente está contraindicado en el embarazo.

Bloqueantes alfa-1

Fentolamina

Es un antagonista α-adrenérgico puro, es el agente de elección en el tratamiento inicial de las emergencias hipertensivas inducidas por catecolaminas (14) .La dosis inicial es de 1-5 mg bolos IV, el inicio de acción es inmediata y la vida media es de 15 minutos (75, 76). La fentolamina sólo se recomienda para su uso como un agente inicial (por ejemplo, feocromocitoma), ya que puede causar taquiarritmias o angina de pecho, y un antagonista adrenérgico α de acción prolongada como fenoxibenzamina oral debe ser administrado una vez que la crisis está bajo control (77).

Manejo de la Hipertensión en situaciones clínicas específicas

Urgencias neurológicas

Encefalopatía hipertensiva

En los pacientes con encefalopatía hipertensiva, la autorregulación cerebral vascular se altera, lo que resulta en daño cerebral orgánico (78). El flujo sanguíneo cerebral es auto- regulada dentro de límites específicos –a medida que la presión arterial aumenta, la vasoconstricción cerebral se produce para evitar hiperperfusión. (79, 80) Sin embargo, cuando la presión arterial media es excesivamente más alta que el límite superior de la regulación automática (por lo general alrededor de 180 mm Hg para los pacientes hipertensos), la vasodilatación cerebral se produce como resultado más de la perfusión. La barrera sanguínea cerebral se interrumpe resultando en micro hemorragias y edema cerebral. Los síntomas incluyen la aparición insidiosa de letargo, confusión, cefalea severa, trastornos visuales y convulsiones, que normalmente se resuelven en 24 a 48 horas, con la disminución de la presión arterial. Hemorragias retinianas, exudados o edema de papila se observan en el examen de fondo de ojo. Si no se hubiere pronunciado inmediatamente, puede progresar a hemorragia cerebral fatal y la muerte (80). El tratamiento debe estar dirigido a la disminución de la presión arterial en un 20-25 % o una presión arterial diastólica de 100-110 mmHg en las primeras 2 horas (81). Los medicamentos que se usan comúnmente incluyen nicardipina, labetalol, clevidipina y fenoldopam. El nitroprusiato de sodio es comúnmente usado aunque presenta un potencial para aumentar la presión intracraneal. La rápida reducción de la presión arterial no se justifica ya que esto puede causar hipoperfusión cerebral que resulta en un empeoramiento del estado neurológico e ictus (81).

Accidentes cerebrovasculares (ACV)

A diferencia de los pacientes con encefalopatía hipertensiva, los pacientes con ACV se presentan con déficits neurológicos focales agudos. El manejo óptimo de la presión arterial en estos pacientes no ha sido bien establecido. En los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico, la rápida disminución de la presión arterial podría resultar en hipoperfusión de la zona perisquemica resultando una expansión del infarto (82, 83). Por lo tanto, el tratamiento anti hipertensivo se inicia solo cuando la presión arterial diastólica es > 120 mmHg o la presión arterial sistólica es > 220 mmHg (84, 85). Se permite la hipertensión " permisiva " durante 24-48 horas (84). Y en los pacientes que recibieron trombolíticos, se recomienda el control de la presión arterial de una forma más agresiva (presión arterial sistólica <180 mmHg y la presión arterial diastólica < 110 mmHg) para evitar la conversión hemorrágica (84). En los pacientes con accidente cerebrovascular hemorrágico, la Asociación Americana del Corazón recomienda mantener la presión arterial media < 130 mmHg (86). En los pacientes con hemorragia subaracnoidea, la presión arterial objetivo óptima es tema de controversia. Mientras que la presión arterial elevada puede producir hemorragia recurrente, la disminución rápida de la presión arterial puede resultar en la reducción de la perfusión cerebral debido a

vasoespasmo arteriolar que resulta en la isquemia cerebral. Mientras que algunos estudios sugieren mantener la presión arterial sistólica media un 15% por encima de la línea de base, otros sugieren un enfoque más agresivo para mantener la presión arterial sistólica máxima 20 % por debajo de la línea de base (87, 88). En el paciente con accidentes cerebrovasculares, labetalol o nicardipino son medicamentos de primera elección, ya que tienen un efecto mínimo en el flujo sanguíneo cerebral y no conducen a la hipoperfusión. El nimodipino se utiliza a menudo en la hemorragia subaracnoidea para prevenir el vasoespasmo arteriolar cerebral y por lo tanto mantiene la perfusión cerebral (88).

Emergencias Cardiacas

La emergencia hipertensiva con afectación del sistema cardiovascular puede presentarse como tres entidades clínicas: Síndrome coronario agudo (SCA), insuficiencia cardiaca aguda descompensada (ICAD) y la disección aórtica.

Síndrome coronario agudo

Los pacientes con SCA se presentan típicamente con dolor precordial. El espectro de presentación puede ir desde la angina inestable, infarto de miocardio sin elevación del segmento ST e infarto de miocardio con elevación del segmento ST. El electrocardiograma podría mostrar signos de hipertrofia ventricular izquierda y / o cambios dinámicos del segmento ST compatibles con isquemia. En estos pacientes, la descarga adrenérgica propicia la elevación de la presión arterial y taquicardia y aumento de la demanda miocárdica de oxígeno. En algunos pacientes, la elevación aguda de la presión arterial por sí misma puede resultar en la merma entre oferta y la demanda en una mayor carga de trabajo cardíaco, causando la elevación de las enzimas cardíacas. El objetivo del tratamiento es el de reducir gradualmente la presión arterial de los pacientes para optimizar la función cardíaca y aliviar los síntomas. La morfina Intravenosa (IV) y la nitroglicerina sublingual podría administrarse rápidamente mientras se decide el manejo posterior. Agentes como la nitroglicerina IV y labetalol IV son buenas opciones en esta situación. Todos estos agentes son medicamentos anti-angina que disminuyen la carga de trabajo cardíaco y mejoran significativamente los síntomas. Dado que los pacientes con isquemia coronaria aguda son propensos a desarrollar arritmias, labetalol tiene una ventaja teórica sobre otros agentes debido a su propiedad beta-bloqueante. El nitroprusiato intravenoso es mejor evitarlo en este escenario ya que podría empeorar la isquemia debido al fenómeno de robo coronario (22). Los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda descompensada suelen presentarse con un inicio agudo de disnea con o sin dolor precordial. Una serie de escenarios clínicos puede conducir a insuficiencia cardíaca aguda descompensada (ICAD) y emergencia hipertensiva. La disección aórtica aguda (explicado más adelante) puede implicar la válvula aórtica y conducir a insuficiencia aórtica aguda, que puede precipitar la insuficiencia cardiaca aguda y edema pulmonar. Los pacientes con estenosis de la arteria renal significativa subyacente pueden desarrollar episodios hipertensivos agudos que pueden conducir a la presentación de ICAD como "edema pulmonar agudo". Estos

pacientes podrían ser relativamente euvolémicos. Los pacientes que tienen disfunción subyacente sistólica y / o diastólica y antecedentes de hipertensión arterial mal controlada pueden presentarse con una crisis hipertensiva aguda que conduce a edema pulmonar agudo. Estos son típicamente pacientes con sobrecarga de volumen. Los pacientes que se presentan con hipertensión aguda de novo y "edema pulmonar agudo" deben ser investigados para descartar la estenosis de la arteria renal. Los diuréticos de asa por vía intravenosa (furosemida, bumetanida y torasemida) se deben administrar en pacientes que son hipervolémicos y pueden dar lugar a una reducción de la PA. El uso juicioso de diuréticos se debe emplear, sobre todo en pacientes que no tienen sobrecarga de volumen significativo ya que esto podría conducir a la deshidratación y daño renal. El nitroprusiato y nitroglicerina son excelentes agentes para la gestión de la presión arterial en la ICAD. Puesto que el uso de nitroprusiato requiere monitorización de la presión arterial invasiva y un ingreso en la UCI, la nitroglicerina es un agente preferido si estas instalaciones no están disponibles. La disfunción renal grave y uso reciente de inhibidores de la fosfodiesterasa podrían impedir el uso de nitroprusiato y nitroglicerina respectivamente. El labetalol Intravenoso y nicardipina están relativamente contraindicados en pacientes con disfunción sistólica, dado su efecto inotrópico negativo. Sin embargo, pueden ser utilizados si los agentes de primera línea son ineficaces o contraindicados. La rápida reducción de la presión arterial en un 20% en la primera hora es adecuada para mejorar el rendimiento cardíaco y la reducción a una PA normal se puede alcanzar en las próximas 6 horas.

Disección aórtica aguda

Los pacientes con disección aórtica aguda se presentan con dolor torácico agudo. Lecturas de la presión arterial del brazo desiguales y / o un ensanchamiento del mediastino en una radiografía de tórax son claves para el diagnóstico. Cuando la sospecha clínica es fuerte, el manejo de la PA no debe retrasarse a la espera de estudio diagnóstico definitivo. A diferencia de la mayoría de las otras presentaciones, el objetivo en esta situación es a disminuir rápidamente la PA a un nivel normal. El Nitroprusiato intravenoso es un excelente agente de primera línea para este propósito. Si este se elige, la co- administración de bloqueadores beta es necesaria. (89) Otros agentes que también son eficaces incluyen labetalol y nicardipina. Si se hace un diagnóstico de la disección aórtica tipo A, el tratamiento definitivo sería la cirugía, que debe realizarse con prontitud.

Lesión renal aguda

El empeoramiento agudo de la función renal durante el desarrollo de las emergencias hipertensivas es un fenómeno común, especialmente en pacientes con enfermedad renal crónica. Esto es a menudo secundario a una caída en picada de la presión de la sangre con medicamentos en lugar de una complicación de la presión arterial elevada de forma aguda. (90) La tasa ideal para el descenso de la presión arterial para la protección renal aún no se conoce. La estrategia

recomendada es de 10 a 20 % de reducción en la presión arterial media durante la primera hora o dos y posteriormente 10-15% durante las próximas 6 a 12 horas (90). El fármaco ideal para utilizar en las urgencias hipertensivas en pacientes con enfermedad renal crónica es tema de controversia. El nitroprusiato se utiliza a menudo, sin embargo, ha aumentado el riesgo de toxicidad del cianuro en los pacientes con insuficiencia renal. Fenoldopam, el dopamina agonista 1, ha demostrado que mejora la natriuresis, diuresis y el aclaramiento de creatinina en comparación con el nitroprusiato en algunos estudios y actualmente se prefiere sobre el nitroprusiato en pacientes con insuficiencia renal (48, 49).

Emergencia hipertensiva durante el embarazo

Las pacientes con hipertensión inducida por el embarazo (HIE) pueden presentarse con preeclampsia o eclampsia. Se recomienda el tratamiento inicial con sulfato de magnesio para la profilaxis de convulsiones. (91) El parto es el tratamiento definitivo para la preeclampsia. La reducción inicial de la presión arterial a un rango seguro, teniendo mucho cuidado para evitar una caída en picada es importante para prevenir la hemorragia cerebral sin comprometer el flujo sanguíneo cerebral. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomiendan mantener la presión arterial entre 140- 160 mm Hg y la presión arterial diastólica entre 90-105 mmHg (91). La nifedipina e hidralazina orales se han utilizado tradicionalmente en la hipertensión inducida por el embarazo. Sin embargo, datos recientes sugieren preferentemente el uso de labetalol o nicardipina IV, ambos de los cuales son fácilmente valorables, seguros y eficaces en PIH (92, 93).

Emergencia hipertensiva debida a exceso de catecolaminas

Las emergencias hipertensivas debidas a un exceso de catecolaminas son comunes en los siguientes tres escenarios clínicos: feocromocitoma, crisis inhibidora de la monoaminooxidasa y el abuso de drogas como la cocaína. (90) El tratamiento se inicia con los bloqueadores alfa (fentolamina intravenosa) y bloqueadores beta se añaden sólo si es necesario. Nunca debe iniciarse con bloqueadores beta por el bloqueo que producen de los receptores adrenérgicos periféricos vasodilatadores, lo cual puede llevar teóricamente a la estimulación sin oposición de los receptores adrenérgicos alfa, lo que resulta en la elevación abrupta de la presión arterial. En la hipertensión inducida por la cocaína, el aislado bloqueo beta aumenta la vasoconstricción coronaria, la frecuencia cardíaca y la presión arterial (90). Para el control adecuado de la presión arterial otros agentes tales como nicardipina, fenoldopam, verapamilo o fentolamina en combinación con verapamil pueden ser utilizados.

Conclusiones

Las emergencias hipertensivas son siempre condiciones críticas y deben ser abordadas con rapidez, con el seguimiento y la atención constante para evitar un

mayor daño a órgano blanco. Mientras hay una amplia variedad de agentes farmacéuticos disponibles, el mecanismo de acción y contraindicaciones de cada uno debe guiar la elección del tratamiento para un cuidado óptimo del paciente. Se prefiere el uso de agentes valorables de acción ultra-corta inicialmente, seguido por agentes orales de acción prolongada una vez que se estableció el control de la PA y el paciente está médicamente estable. Su manejo es un reto ya que a pesar de la disponibilidad de varios medicamentos, el uso universal de estos, es aún un poco limitado por los efectos secundarios, la facilidad de administración o la disponibilidad. Desafortunadamente, debido a la naturaleza de la enfermedad y la agudeza de la presentación es difícil de llevar a cabo ensayos prospectivos aleatorizados para definir la tasa de disminución de la presión arterial en cada situación clínica. La clevidipina, un medicamento recientemente aprobado parece ser segura y prometedora para su uso. Por ahora, la elección del agente apropiado se basa en el daño del órgano blanco en la presentación, mecanismo de acción y efectos secundarios potenciales de cada medicamento, su disponibilidad y la cultura institucional.

1. Whitworth JA. 2003 World Health Organization (WHO)/ International Society of

Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. J Hypertens.

2003;21(11):1983–92.

2. Volhard F. Die Brightsche Nierenkrankheit: Springer; 1914.

3. Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Some different types of essential

hypertension: their course and prognosis. Am J Med Sci.1974;268(6):336–45.

4. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. evidence-based guideline for the

management of high blood pressure in adults: report from the panel members

appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;3115:507–

20. This latest report of the JNC offers classes of medications that can be used for

BP control. Although this review does not adress the hypertensive crisis, it is one of

the most important references in the United States and throughout the world for

treating this pathology.

5. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment

of High Blood Pressure (JNC 7)

6. Management of Hypertensive Emergencies Jaya Mallidi, Srikanth Penumetsa and Amir Lotfi* The Division of Cardiology, Baystate Medical Center, USA

7. Aggarwal M, Khan IA (2006) Hypertensive crisis: hypertensive emergencies and

urgencies. CardiolClin 24: 135-146.

8. Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M, Cavallo-Perin P (1996) Hypertensive

urgencies and emergencies. Prevalence and clinical presentation. Hypertension

27: 144-147.

9. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, et al. (2003)

Seventh Report of the Joint National Committee on prevention, detection,

evaluation and treatment of high blood pressure. Hypertension 42: 1206-1252.

10. Cherney D, Straus S (2002) Management of patients with hypertensive

urgencies and emergencies: a systematic review of the literature. J Gen Intern Med

17: 937-945.

11. Pollack CV, Rees CJ (2008) Hypertensive Emergencies: Acute Care Evaluation

and Management. Emergency Medicine Cardiac Research and Education Group 3.

12. Varon J, Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive crises.

Chest. 2000;118(1):214–27.

13. Varon J. Diagnosis andmanagement of labile blood pressure during acute

cerebrovascular accidents and other hypertensive crises. Am J Emerg Med.

2007;25(8):94959.

14. Prisant LM, Carr AA, Hawkins DW. Treating hypertensive emergencies.

Controlled reduction of blood pressure and protection of target organs. Postgrad

Med. 1993;93(2):92–6. 101-4, 8-10.

15. Marik PE, Varon J (2007) Hypertensive crises: challenges and management.

Chest 131: 1949-1962.

16. Weder AB, Erickson S (2010) Treatment of hypertension in the inpatient

setting: use of intravenous labetalol and hydralazine. J Clin Hypertens (Greenwich)

12: 29-33.

17. Fontes ML, Varon J. Perioperative hypertensive crisis: newer concepts. Int

Anesthesiol Clin. 2012;50(2):40–58. Over 72 million of Americans have

hypertension. Of the patients that present to noncardiac surgery one third are

hypertensive. The consequences of hypertension are been associated with

multiple target-organ complications. This article provides an overview of

hypertensive crises.

18. Duprez D. Arterial Hypertension. In: Toth PP, Cannon CP, editors.

Comprehensive Cardiovascular Medicine in the Primary Care Setting: Humana

Press; 2011. p. 25-58.

19. Friederich JA, Butterworth JF 4th (1995) Sodium nitroprusside: twenty years

and counting. AnesthAnalg 81: 152-162.

20. Griswold WR, Reznik V, Mendoza SA (1981) Nitroprusside-induced intracranial

hypertension. JAMA 246: 2679-2680.

21. Cohn JN, Franciosa JA, Francis GS, Archibald D, Tristani F, et al. (1982) Effect

of short-term infusion of sodium nitroprusside on mortality rate in acute myocardial

infarction complicated by left ventricular failure: results of a Veterans Administration

cooperative study. N Engl J Med 306: 1129-1135

22. Mann T, Cohn PF, Holman LB, Green LH, Markis JE, et al. (1978) Effect of

nitroprusside on regional myocardial blood flow in coronary artery disease. Results

in 25 patients and comparison with nitroglycerin. Circulation 57: 732- 738.

23. Pasch T, Schulz V, Hoppelshäuser G (1983) Nitroprusside-induced formation of

cyanide and its detoxication with thiosulfate during deliberate hypotension. J

Cardiovasc Pharmacol 5: 77-85.

24. Hall VA, Guest JM. Sodium nitroprusside-induced cyanide intoxication and

prevention with sodium thiosulfate prophylaxis. Am J Crit Care. 1992;1(2):19–25.

25. Bussmann WD, Kenedi P, von Mengden HJ, Nast HP, Rachor N (1992)

Comparison of nitroglycerin with nifedipine in patients with hypertensive crisis or

severe hypertension. Clin Investig70: 1085-1088.

26. Parent R, Leblanc N, LavalleeM. Nitroglycerin reduces myocardial oxygen

consumption during exercise despite vascular tolerance. Am J Physiol Heart Circ

Physiol. 2006;290(3):H1226–34.

27. Flaherty JT, Magee PA, Gardner TL, Potter A, MacAllister NP. Comparison of

intravenous nitroglycerin and sodium nitroprusside for treatment of acute

hypertension developing after coronary artery bypass surgery. Circulation.

1982;65(6):10727.

28. Brundtland GH. From the World Health Organization. Reducing risks to health,

promoting healthy life. JAMA. 2002;288(16):1974.

29. Toman J, Lupinek Z, Janousek S, Nechvatal L, Zeman K.Hemodynamic effects

of transdermal nitroglycerin patches in patients with acute myocardial infarction.

Cardiology. 1991;79 Suppl 2:58–62.

30. Lund-Johansen P (1984) Pharmacology of combined alpha-beta-blockade. II.

Haemodynamic effects of labetalol. Drugs 28: 35-50.

31. Kanto J, Allonen H, Kleimola T, Mäntylä R (1981) Pharmacokinetics of labetalol

in healthy volunteers. Int J ClinPharmacolTherToxicol 19: 41-44.

32. Marx PG, Reid DS (1979) Labetalol infusion in acute myocardial infarction with

systemic hypertension. Br J ClinPharmacol 8: 233S-238S

33. Olsen KS, Svendsen LB, Larsen FS, Paulson OB (1995) Effect of labetalol on

cerebral blood flow, oxygen metabolism and autoregulation in healthy humans. Br J

Anaesth 75: 51-54.

34. Papadopoulos DP, Mourouzis I, Thomopoulos C, Makris T, Papademetriou V

(2010) Hypertension crisis. Blood Press 19: 328-336.

35. Conner CS. Labetalol: an alpha- and beta-blocker. Drug Intell Clin Pharm.

1983; 17(7–8):543–4.

36. Cannon CM, Levy P, Baumann BM, et al. Intravenous nicardipine and labetalol

use in hypertensive patients with signs or symptoms suggestive of end-organ

damage in the emergency department: a subgroup analysis of the CLUE trial. BMJ

open. 2013;3(3). The objective of this study was to compare IVinfusion of

nicardipine vs IV bolus of labetalol to manage hypertensive emergencies. Of the

141 patients who were enrolled, 49.6% received nicardipine and 51.7% received

labetalol. Patients receiving nicardipine were statisticaly more likely to reach target

SBP within 30 minutes than those who received labetalol. 71. MacCarthy EP,

Bloomfield SS. Labetalol: a review of its pharmacology, pharmacokinetics, clinical

uses and adverse effects. Pharmacotherapy. 1983; 3(4):193–219.

37. MacCarthy EP, Bloomfield SS. Labetalol: a review of its pharmacology,

pharmacokinetics, clinical uses and adverse effects.Pharmacotherapy.

1983;3(4):193–219.

38. Shekhar S, Sharma C, Thakur S, Verma S. Oral nifedipine or intravenous

labetalol for hypertensive emergency in pregnancy: arandomized controlled trial.

Obstet Gynecol. 2013;122(5):1057– 63. This trial pregant women with SBP

>159mmHg or DPB >109mmHg received 10mg of nifedipine PO, 20,40,80mg of

labetalol or IVor placebo. Nifedipinelowered blood pressure more quickly than

labetalol.

39. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the

management of patients with unstable angina/ non-ST-Elevation myocardial

infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart

Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the

2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-

Elevation Myocardial Infarction) developed in collaboration with the American

College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and

Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons endorsed by the American

Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for

Academic Emergency Medicine. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1–e157. This

ACC/AHA Guidelines defined systolic hypertension as a predictor of adverse

outcome in UA/NSTEMI, and recommend medical management and lifestyle

changes.

40. Gray RJ. An ultra short-acting beta-adrenergic blocker. Chest. 1988;93(2):398–

403.

41. Rosei EA, Trust PM, Brown JJ, Lever AF, Robertson JI. Letter: intravenous

labetalol in severe hypertension. Lancet. 1975;2(7944):1093–4.

42. Turlapaty P, Laddu A, Murthy VS, Singh B, Lee R. Esmolol: a titratable short-

acting intravenous beta blocker for acute critical care settings. Am Heart J.

1987;114(4 Pt 1):866–85

43. Esmolol WD. A review of its therapeutic efficacy and pharmacokinetic

characteristics. Clin Pharmacokinet. 1995;28(3):190–202.

44. Varon J. The diagnosis and treatment of hypertensive crises. Postgrad Med.

2009;121(1):5–13.

45. Zangrillo A, Turi S, Crescenzi G, et al. Esmolol reduces perioperative ischemia

in cardiac surgery: a meta-analysis of randomized controlled studies. J

Cardiothorac Vasc Anesth. 2009;23(5):625–32.

46. Bodmann KF, Tröster S, Clemens R, Schuster HP (1993) Hemodynamic profile

of intravenous fenoldopam in patients with hypertensive crisis. Clin Investig 72: 60-

64

47. White WB, Radford MJ, Gonzalez FM, Weed SG, McCabe EJ, et al. (1988)

Selective dopamine-1 agonist therapy in severe hypertension: effects of

intravenous fenoldopam. J Am Coll Cardiol 11: 1118-1123.

48. Shusterman NH, Elliott WJ, White WB (1993) Fenoldopam, but not

nitroprusside, improves renal function in severely hypertensive patients with

impaired renal function. Am J Med 95: 161-168.

49. Tumlin JA, Dunbar LM, Oparil S, Buckalew V, Ram CV, et al. (2000)

Fenoldopam, a dopamine agonist, for hypertensive emergency: a multicenter

randomized trial. Fenoldopam Study Group. Acad Emerg Med 7: 653-662.

50. Elliott WJ, Weber RR, Nelson KS, et al. Renal and hemodynamic effects of

intravenous fenoldopam versus nitroprusside in severe hypertension. Circulation.

1990;81(3):970–7

51. Reisin E, Huth MM, Nguyen BP, Weed SG, Gonzalez FM. Intravenous

fenoldopam versus sodium nitroprusside in patients with severe hypertension.

Hypertension. 1990;15(2 Suppl):I59–62.

52. Levy JH. Treatment of perioperative hypertension. Anesthsiol Clin of N Am.

1999;17(3):567–79.

53. Munoz Alameda LE, Barcina SanchezM. [Intravenous nicardipine: a new

calcium antagonist for perioperative use. Rev Esp Anestesiol Reanim.

2001;48(2):71–80.

54. Wallin JD, Cook ME, Blanski L, et al. Intravenous nicardipine for the treatment

of severe

55. Kross RA, Ferri E, Leung D, et al. A comparative study between a calcium

channel blocker (Nicardipine) and a combined alphabeta- blocker (Labetalol) for

the control of emergence hypertension during craniotomy for tumor surgery. Anesth

Analg. 2000;91(4):9049.

56. Drozda Jr J, Messer JV, Spertus J, et al. ACCF/AHA/AMA-PCPI performance

measures for adults with coronary artery disease and hypertension: a report of the

American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task

Force on Performance Measures and the American Medical Association- Physician

Consortium for Performance Improvement. J Am Coll Cardiol. 2011;58(3):316–36.

57. Neutel JM, Smith DH,Wallin D, et al. A comparison of intravenous nicardipine

and sodium nitroprusside in the immediate treatment of severe hypertension. Am J

Hypertens. 1994;7(7 Pt1):623–8.

58. Peacock WF, Varon J, Baumann BM, et al. CLUE: a randomized comparative

effectiveness trial of IV nicardipine versus labetalol use in the emergency

department. Crit Care. 2011;15(3):R157. This was a multicenter randomized clnical

trial with the objective of comparing IV nicardipine versus IV labetalol using doses

recommended by the food and drug administration. A total of 226 patients were

enrolled. Nicardipine-receiving patient reached BP goals more often than labetalol-

receiving patients 30 minutes after the dose. No significant diference in adverse

effects was noted.

59. Schillinger D (1987) Nifedipine in hypertensive emergencies: a prospective

study. J Emerg Med 5: 463-473.

60. Rivera A, Montoya E, Varon J. Intravenous clevidipine for management of

hypertension. Integr Blood Press Control. 2010;3: 105–11.trial documented

successful transition to oral medications.

61. Peacock WF, Varon J, Baumann BM, et al. CLUE: a randomizedcomparative

effectiveness trial of IV nicardipine versus labetalol use in the emergency

department. Crit Care. 2011;15(3):R157. Thiswas a multicenter randomized clnical

trial with the objective of comparing IV nicardipine versus IV labetalol using doses

recommended by the food and drug administration. A total of 226 patients were

enrolled. Nicardipine-receiving patient reached BP goals more often than labetalol-

receiving patients 30 minutes after the dose. No significant diference in adverse

effects was noted.

62. Espina IM, Varon J. Clevidipine : a state-of-the-art antihypertensive drug under

the scope. Expert Opin Pharmacother. 2012;13(3):387– 93. This article analyzed

the characteristics of Clevidipine including half-life, interaction, dosings and

efficacy. Over 90%of patients receiving clevidipine reached target blood pressure

within 30 minutes of administration.

63. Levy JH, Mancao MY, Gitter R, et al. Clevidipine effectively and rapidly controls

blood pressure preoperatively in cardiac surgery patients: the results of the

randomized, placebo-controlled efficacy study of clevidipine assessing its

preoperative antihypertensive effect in cardiac surgery-1. Anesth Analg.

2007;105(4):918–25.

64. Tulman DB, Stawicki SP, Papadimos TJ, Murphy CV, Bergese SD. Advances in

management of acute hypertension: a concise review. Disc Med. 2012;13(72):375–

83. This review focuses on Clevdipine as an effective hypotensive agents, focusing

on the pharmacodynamic and pharmacokinect properties and the saftly profile.

65. Mirtallo JM, Dasta JF, Kleinschmidt KC, Varon J. State of the art review:

Intravenous fat emulsions: current applications, safety profile, and clinical

implications. Ann Pharmacother. 2010;44(4):688– 700. This review focuses on

propofol and clevidipine to assess the safety profile of intravenous fat emulsions,

demonstrating a low rate of lipid-related adverse effects when administrered within

guideline recommendations.

66. Singla N, Warltier DC, Gandhi SD, Lumb PD, Sladen RN, et al. (2008)

Treatment of acute postoperative hypertension in cardiac surgery patients: an

efficacy study of clevidipine assessing its postoperative antihypertensive effect in

the cardiac surgery-2 (ESCAPE-2), a randomized, double-blind, placebocontrolled

trial. AnesthAnalg107: 59-67.

67. Aronson S, Dyke CM, Stierer KA, Levy JH, Cheung AT, et al. (2008) The

ECLIPSE trials: comparative studies of clevidipine to nitroglycerin, sodium

nitroprusside, and nicardipine for acute hypertension treatment in cardiac surgery

patients. Anesth Analg 107: 1110-1121.

68. Peacock F, Varon J, Ebrahimi R, Dunbar L, Pollack Jr CV. Clevidipine for

severe hypertension in acute heart failure: a VELOCITY trial analysis. Congest

Heart Fail. 2010;16(2):55–9. In patients with acute heart failure, there were no

treatment-related adverse effects, demostrating that clevidipine is a safe agent to

decrease SBP in this group of patients.

69. Shepherd AM, Ludden TM, McNay JL, Lin MS (1980) Hydralazine kinetics after

single and repeated oral doses. Clin Pharmacol Ther 28: 804-811.

70. Marik PE, Rivera R (2011) Hypertensive emergencies: an update. Curr Opin

Crit Care 17: 569-580.

71. Magee LA, Cham C, Waterman EJ, Ohlsson A, von Dadelszen P (2003)

Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis.

BMJ 327: 955-960

72. Schirger A, Spittell Jr JA. Pharmacology and clinical use of hydralazine in the

treatment of diastolic hypertension. Am J Cardiol. 1962;9:854–9.

73. Cogan JJ, Humphreys MH, Carlson CJ, Rapaport E. Renal effects of

nitroprusside and hydralazine in patients with congestive heart failure. Circulation.

1980;61(2):316–23.

74. Curry SC, Arnold-Capell P. Toxic effects of drugs used in the ICU.

Nitroprusside, nitroglycerin, and angiotensin-converting enzyme inhibitors. Crit

Care Clin. 1991;7(3):555–81

75. Ziegler MG. Advances in the acute therapy of hypertension. Crit Care Med.

1992;20(12):1630–1.

76. McMillian WD, Trombley BJ, Charash WE, Christian RC.Phentolamine

continuous infusion in a patient with pheochromocytoma. Am J Health Syst Pharm.

2011;68(2):130–4.

77. Rhoney D, Peacock WF. Intravenous therapy for hypertensive emergencies,

part 2. Am J Health Syst Pharm. 2009;66(16): 1448–57.

78. Blumenfeld JD, Laragh JH (2001) Management of hypertensive crises: the

scientific basis for treatment decisions. Am J Hypertens 14: 1154-1167.

79. Traon AP, Costes-Salon MC, Galinier M, Fourcade J, Larrue V (2002)

Dynamics of cerebral blood flow autoregulation in hypertensive patients. J Neurol

Sci 195: 139-144.

80. Eames PJ, Blake MJ, Panerai RB, Potter JF (2003) Cerebral autoregulation

indices are unimpaired by hypertension in middle aged and older people. Am J

Hypertens 16: 746-753.

81. Vaughan CJ, Delanty N (2000) Hypertensive emergencies. Lancet 356: 411-

417

82. Hirschl MM (1995) Guidelines for the drug treatment of hypertensive crises.

Drugs 50: 991-1000

83. Powers WJ (1993) Acute hypertension after stroke: the scientific basis for

treatment decisions. Neurology 43: 461-467.

84. Adams HP Jr, Adams RJ, Brott T, del Zoppo GJ, Furlan A, et al. (2003)

Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke: A scientific

statement from the Stroke Council of the American Stroke Association. Stroke 34:

1056-1083.

85. Bath P (2004) High blood pressure as risk factor and prognostic predictor in

acute ischaemic stroke: when and how to treat it? Cerebrovasc Dis 17: 5157.

86. Broderick JP, Adams HP Jr, Barsan W, Feinberg W, Feldmann E, et al. (1999)

Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: A

statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke

Council, American Heart Association. Stroke 30: 905-915.

87. Kraus JJ, Metzler MD, Coplin WM (2002) Critical care issues in stroke and

subarachnoid hemorrhage. Neurol Res 24: S47-57.

88. Sen J, Belli A, Albon H, Morgan L, Petzold A, et al. (2003) Triple-H therapy in

the management of aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Lancet Neurol 2: 614-

621.

89. Chen K, Varon J, Wenker OC, Judge DK, Fromm RE Jr, et al. (1997) Acute

thoracic aortic dissection: the basics. J Emerg Med 15: 859-867.

90. Elliott WJ (2004) Clinical features and management of selected hypertensive

emergencies. J Clin Hypertens (Greenwich) 6: 587-592.

91. ACOG Committee on Obstetric Practice (2002) ACOG practice bulletin.

Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number 33, January

2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet

77: 67-75.

92. Magee LA, Cham C, Waterman EJ, Ohlsson A, von Dadelszen P. Hydralazine

for treatment of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis. BMJ.

2003;327(7421):955–60.

93. Carbonne B, Jannet D, Touboul C, Khelifati Y, Milliez J (1993) Nicardipine

treatment of hypertension during pregnancy. Obstet Gynecol 81: 908-914.