CPL SHALOLEH : MIRANTI RAHMI APRILIA

NIM : I1A010071PEMBIMBING : Dr. Sulandri Gusasi, Sp.BP-RE

IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. P.K Umur : 58 tahun Agama : Islam Suku : Jawa Alamat : Jl Berangas Km 2 Kotabaru. MRS tanggal : 21 Agustus 2015

ANAMNESIS Keluhan utama Sulit menelan Riwayat penyakit sekarang : Keluhan muncul kurang lebih 2 bulan SMRS. Muncul secara perlahan-lahan, terus-

menerus dan terutama pada saat menelan makanan dengan konsistensi keras dan padat. Pasien merasa ada sesuatu yang menghalangi di pangkal tenggorokan ketika menelan Keluhan tersebut juga disertai dengan nyeri menelan. Nyeri dirasakan di tenggorokan atas saat menelan, namun nyeri tidak menyebar ke rahang ataupun telinga. Sekitar 1 bulan kemudian, keluhan sulit menelan disertai dengan batuk berdahak. Pasien mengaku tenggorokannya terasa gatal hingga sering batuk berdahak, dahak berwarna putih bening, kurang lebih 4 kali dahak bercampur dengan darah. Keluhan ini disertai dengan perubahan suara sejak 1 bulan SMRS, pasien kadang-kadang merasa sulit berbicara dan artikulasi tidak jelas.

Selama keluhan berlangsung, pasien juga mengaku kehilangan nafsu makan dan mengalami penurunan berat badan sekitar 14 kg (awalnya 64 kg menjadi 50 kg). Pembauan berkurang maupun sulit bernapas disangkal. Pasien tidak ada keluhan sakit telinga, telinga berdengung, dan penurunan pendengaran. Pasien memiliki riwayat merokok puluhan tahun, namun telah berhenti dalam 3 tahun terakhir. Kebiasaan konsumsi alkohol dan memakan makanan bakar-bakaran disangkal. Pasien mengaku jarang mengkonsumsi buah-buahan.

ANAMNESIS Riwayat Penyakit dahulu :

Penderita menyangkal memiliki riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis dan penyakit keturunan lainnya. Tidak ada riwayat penyakit saluran pernapasan seperti asma dan alergi. Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat keluarga dengan penyakit tekanan darah tinggi, kencing manis, penyakit saluran pernapasan seperti asma dan alergi disangkal. Tidak ada riwayat kelainan maupun kanker pada daerah kepala dan leher dalam keluarga.

PEMERIKSAAN FISIK Status present KU : Tampak baik Kesadaran : Compos mentis, GCS 4-5-6 TV : TD : 110/70 mmHg Nadi : 86 kali/menit RR : 20 kali/menit T : 36,7 oC

Kepala/leher : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pembesaran KGB (+/+), peningkatan JVP (-) Thoraks : Cor : S1>S2

tunggal, bising (-) Pulmo : Sn. Vesicular, Rh (-/-), Wh

(-/-) Abdomen : HML tak teaba, BU

(+) Ekstrimitas : Akral hangat,

edema (-/-) ekstremitas bawah, parese (-/-)

PEMERIKSAAN THT Status Lokalis Telinga Kanan Kiri Aurikula

Bentuk dbn dbnHematom - -Tragus pain - -

Canalis auditorius eksternus

Serumen - -Othorrea- -Edema - -Hiperemi - -Polip/masa - -

Status LokalisMembran timpani

Retraksi - -Bombans - -Conus of light - -Perforasi - -

Tes PendengaranRinne + +Weber tidak ada lateralisasi Schwabach sama

sama

PEMERIKSAAN THT Status Lokalis

Rhinoskopi Anterior Kanan KiriCavum nasi dbn dbnDasar kavum nasidbn dbnMeatus nasi inferior dbn dbnKonka nasi inferior dbn dbnMeatus nasi medius dbn dbnKonka nasi medius dbn dbnSeptum nasi dbn dbnSekret - -Perdarahan - -Kesan massa di anterior -

-

Status Lokalis

Rinoskopi PosteriorKanan Kiri

Nasofaring tdl tdl

Nyeri tekan sinus maksillaris tdl tdlTransiluminasi tdl tdl

PEMERIKSAAN THTStatus LokalisTenggorokBibir : bentuk normal, warna merahMulut : mukosa merah muda, tidak ada radangGinggiva : mukosa merah mudaLidah : tidak hiperemis, tidak kotor, deviasi lidah (+) ke kiriPalatum : dbnNasofaring : tidak tampak massa

Status Lokalis

Tonsil Kanan KiriUkuran T1

T3Warna merah muda

merah mudaKripta tidak melebar

tidak melebarDetritus -

-Permukaan tidak rata

tidak rataAbses peritonsil - -

FaringHiperemis (+), pseudomembran (-), edema (-)Kelenjar getah bening : pembesaran (+/+)

FOLLOW UP Tanggal 22-8-2015 23-8-2015 24-8-2015 25-8-2015

SubjektifHidung Tersumbat

- - - -

Sesak - - - -Nyeri di area pipi

- - - -

Tidur + + + +Makan/minum </< </< </< </<ObjektifTD (mmHg) 110/70 110/90 120/80 120/80N (x/menit) 90 88 81 80RR (x/menit) 18 20 20 20T (0C) 36,7 36,8 36,7 36,7

FOLLOW UP

Tanggal 22-8-2015 23-8-2015 24-8-2015 25-8-2015AssesmentTumor tonsil + disfagia

+ + + +

PenatalaksanaanPro Biopsi + + - -Puasa sesuai anastesi

+ + - -

IVFD RL:D5 2:1 20 tpm

+ + + +

Injeksi Ketorolac 2x1 amp

+ + + +

Injeksi Ranitidin 2x1 amp

+ + + +

Evaluasi: Vital sign, keluhan

+ + + +

Evaluasi: Vital sign, keluhan, perdarahan, komplikasi post biopsi

- + + +

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan SatuanHEMATOLOGIHemoglobin 11,5 11,0-16,0 g/dLLekosit 4,7 4.0-10.5 ribu/uLEritrosit 4,03 4,50-6,00 juta/uLHematokrit 33,8 40-50 Vol%Trombosit 207 150-450 ribu/uLPROTOMBINE TIMEHasil PT 8,7 9,9 – 13,5 DetikHasil APTT 21,3 22,2 – 37,0 Detik

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan SatuanKIMIA DARAHGDP 78 150-220 mg/dLUreum 24 10-50 mg/dLCreatinin 1,3 0,7-1,4 mg/dL

TERIMA KASIH