Download - SII desde hace 17 años 2 abortos espontáneos ...hepagastro.org/Centrales/22/22 - La tiroides y el higado.pdfDiámetros ventriculares normales FSVI levemente disminuida IM leve -

Mujer Mujer –– 44 a44 aññosos Caso clCaso clííniconico

Antecedentes

SII desde hace 17 aSII desde hace 17 aññosos

2 abortos espont2 abortos espontááneosneos

ApendicectomApendicectomííaa

CirugCirugíía de quiste de ovario a de quiste de ovario

Hija con diagnHija con diagnóóstico de HAIstico de HAI

1 de agosto de 20071 de agosto de 2007Servicio de GastroenterologServicio de Gastroenterologíía y Hepatologa y Hepatologííaa

Hospital Provincial del CentenarioHospital Provincial del Centenario

Cuadro clCuadro clíínico nico de 15 meses de evolucide 15 meses de evolucióónn

Mujer Mujer –– 44 a44 aññosos Cuadro clCuadro clíínico nico de 15 meses de evolucide 15 meses de evolucióónn

Prurito generalizadoPrurito generalizado

AsteniaAstenia

Ictericia generalizadaIctericia generalizada

ColuriaColuria--HipocoliaHipocolia

PPéérdida de peso (15 rdida de peso (15 kgkg))

Laboratorio

GOT 18, GPT 10, FAL 600, GGT 68Bilirrubina total 31 - Bilirrubina directa 17Colinesterasa 3424 - TP 20 - LDH 377

Hto 19% (anemia ferropénica)HIV, VHA, VHB, VHC, CMV, VEB negativos

Ac antimicrosomales 1/100 – AMT 1/80 – FAN (-)CEA y AFP negativos

20052005

TSH 0.05 uUI/ml (VN: 0.5-5.6)T4 14.1 μg/dl (VN: 4.5-12.5)

T3 200 μ/dl (VN: 80-200)



AsteniaAstenia




Estudios por imágenes

EcocardiogramaEcocardiogramaAI y AD: dilatación moderadaVD: dilatación leve-moderada

VCI: dilatada con disminución del colapso inspiratorio

TacTac de tde tóórax, abdomen y pelvisrax, abdomen y pelvisAgrandamiento de la glándula tiroides

Derrame pleural bilateral a predominio derechoMúltiples imágenes hipodensas en hígado,

de 10 a 40 mm

20052005



AsteniaAstenia




Estudios por imágenes

RMI de abdomenRMI de abdomenQuistes múltiples en hígado

Dilatación de la VCIDerrame pleural derecho

Biopsia de mBiopsia de méédula dula óóseaseaNormal

20052005

DiagnDiagnóóstico:stico: colestasiscolestasis intrahepintrahepáática, hipertiroidismo y anemiatica, hipertiroidismo y anemia


20062006

DiagnDiagnóóstico: stico: hipertensihipertensióón pulmonarn pulmonar

Ecocardiograma Ecocardiograma dopplerdopplerDiámetros ventriculares normales

FSVI levemente disminuidaIM leve - IT leve

Hipertensión arterial pulmonar

EcografEcografíía de abdomen con a de abdomen con dopplerdopplerMúltiples quistes hepáticos

Litiasis vesicular únicaDoppler normal

CentellogramaCentellograma tiroideotiroideoNormal

LaboratorioLaboratorioGOT 32, GPT 15, FAL 800, GGT 85

BT 4.2, colinesterasa 3475, FAN, AML (-)Ac antimicrosomales 1/160

Ac antiperoxidasa 320 (VN: 0-34)TSH 0.01 μUI/ml (0.3-4), T4 7.7 μg/dl (0.9-1.7)


20062006Ultimas 3 semanas:Ultimas 3 semanas: se intensifica la ictericia, diarrea acuosa,se intensifica la ictericia, diarrea acuosa,dolor abdominal tipo cdolor abdominal tipo cóólico, fiebre con sudoracilico, fiebre con sudoracióón y escalofrn y escalofrííosos

Ictericia Ictericia cutaneocutaneo--mucosa generalizadamucosa generalizadaExoftalmosExoftalmosConjuntivas pConjuntivas páálidas lidas IngurgitaciIngurgitacióón yugular 5/6 con colapso parcialn yugular 5/6 con colapso parcialTiroides palpable, aumentada de consistenciaTiroides palpable, aumentada de consistenciaSoplo sistSoplo sistóólico 3/6 lico 3/6 polifocalpolifocal, a predominio en foco , a predominio en foco tricusptricuspíídeodeoBorde hepBorde hepáático a 1 tico a 1 cmcm del reborde costaldel reborde costalMMúúltiples lesiones por rascado en MMIIltiples lesiones por rascado en MMIIEdema Edema bimaleolarbimaleolar


HtoHto 2626 2424 2424

G. BlancosG. Blancos 68106810 49304930 47704770

PlaquetasPlaquetas 144000144000 138000138000

VESVES 7070

GlicemiaGlicemia 6363 7373

UremiaUremia 1616 1515

GOTGOT 3838 4141

GPTGPT 1717 2323

FALFAL 705705 599599 471471

GGTGGT 2828 3434

BT / BDBT / BD 27 27 / / 2121 21 21 // 1515 23 23 // 1818 12 12 // 99

TP / TasaTP / Tasa 17 17 / / 5555 1717 / / 5757 16 16 / / 6666 1515 / / 7373

PT / PT / AlbAlb 6.5 / 3.26.5 / 3.2

LDHLDH 453453

07/11/07 09/11/07 11/11/07 17/11/07

EAB normalEAB normalOrina completa normalOrina completa normalVDRL, FR y FAN negativosVDRL, FR y FAN negativosAML (+) no AML (+) no actinaactina –– LKM (LKM (--))AcAc anticardiolipinasanticardiolipinas (+) bajo(+) bajoAMIT (AMIT (--))ANCA (ANCA (--))AcAc anticanticéélulaslulas parietales (+)parietales (+)Cultivos negativosCultivos negativosPXE: discreta PXE: discreta ↓↓ albalbúúmina,mina,↑↑ policlonal de Igpoliclonal de IgComplemento normalComplemento normal

ESP:ESP: anemia anemia ferropferropéénicanica(Fe 30, TIBC 339, (Fe 30, TIBC 339, %sat%sat 8)8)


Estudios realizados

RX de tRX de tóóraxrax• Arco de la arteria pulmonar prominente• Dilatación de AD• Congestión hiliar y redistribución de flujo

EcografEcografíía de abdomena de abdomen • Hígado normal• Litiasis vesicular de 13 mm

EcoEco--dopplerdoppler de abdomende abdomen

• Venas suprahepáticas francamenteaumentadas de calibre con improntade latidos cardíacos

• Doppler de vena porta no evaluable por problema cardiopulmonar


Estudios realizados

TAC de tTAC de tóóraxrax • Normal

Evolución

Se realiza tratamiento con Se realiza tratamiento con ampicilinaampicilina--sulbactamsulbactam. . La fiebre se limita. Se normalizan las deposiciones.La fiebre se limita. Se normalizan las deposiciones.Se programa realizar dosis terapSe programa realizar dosis terapééutica de Iutica de I131131 (no se recomienda (no se recomienda metimazolmetimazol) )

Perfil tiroideo TSH TSH < 0.04 < 0.04 nUInUI//mlml (VN: 0.5(VN: 0.5--5.6)5.6)T4 libre T4 libre 6 6 μμg/g/dldl (VN: 0.8(VN: 0.8--1.8)1.8)T3 T3 459 459 μμg/g/dldl (VN: 80(VN: 80--220)220)

EnfermedadEnfermedadde Graves de Graves -- BasedowBasedow

1 de agosto de 2007Servicio de Gastroenterología y Hepatología

Hospital Provincial del Centenario

Metabolismo de hormonas tiroideasMetabolismo de hormonas tiroideas

La glándula tiroides secreta 2 hormonas iodadasderivadas del aminoácido tirosina:

L-tiroxina (T4) Triiodotironina (T3)

Las formas libres de T3 y T4 entran en todas la célulasatravesando las membranas plasmáticas

Se unen a un receptor nuclear que se fija al ADN

Q J Q J MedMed 2002;95:5592002;95:559--569569


10 veces mayor afinidadpor el receptor nuclear10 veces mayor eficacia

Adulto sanoAdulto sano

Prohormona: desiodacióna T3 para volverse activa

110 nmol/día (78 μg/día)

L-tiroxina (T4)

10 nmol/día

Triiodotironina (T3)

Q J Q J MedMed 2002;95:5592002;95:559--569569


Existen 3 grupos de enzimas que regulan el metabolismo de las hormonas tiroideas:

Conversión de T4 a T3

Inactivación de T4 a rT3

Conversión de T3 y rT3 a T2

Sistema de enzimas Sistema de enzimas iodotironinaiodotironina selenoseleno--deiodinasadeiodinasa(D1, D2, D3)(D1, D2, D3)

D1D1 D2D2

Hígado y riñón30-40% de la T3 extratiroidea

Hipófisis, SNC, músculo esquelético60-70% de la T3 extratiroidea

Q J Q J MedMed 2002;95:5592002;95:559--569569


Existen 3 grupos de enzimas que regulan el metabolismo de las hormonas tiroideas:

Inactivación de T4 a rT3

Conversión de T3 y rT3 a T2

Sistema de enzimas Sistema de enzimas iodotironinaiodotironina selenoseleno--deiodinasadeiodinasa(D1, D2, D3)(D1, D2, D3)

Q J Q J MedMed 2002;95:5592002;95:559--569569

D3D3 Hígado, piel, SNC, placenta


Desiodación Extracción dela T4 y T3 plasmática

Dependiente de energía

Síntesis de proteínas transportadoras

>99% de las hormonas tiroideas circulan unidas a:

Globulina fijadora de tiroxina Prealbúmina Albúmina

D1D1

Principal órgano de metabolismo periférico de hormona tiroidea

Conjugación y excreción biliar


Principal órgano de metabolismo periférico de hormona tiroidea

Las hormonas tiroideas son importantes para la función hepática

Regulan la actividad de la URIDINURIDIN--55--DIFOSFATO GLUCURONILTRANSFERASADIFOSFATO GLUCURONILTRANSFERASA

Conjugación de la bilirrubina↑ expresión hepática de receptores para LDL y ↑ síntesis de apolipoproteína A

↓ LDL y ↑ HDL

La tiroides en las La tiroides en las hepatopathepatopatííasas

En los enfermos crónicos SSííndrome del enfermo ndrome del enfermo eutiroideoeutiroideo

• T 4 normal• T4 libre normal/alta• T3 baja• T3 libre baja• rT3 alta

↓ actividad de D1

↑ actividad de D3

Cambios en la proteínastransportadoras

Acidos grasos librescompiten por las proteínas

transportadoras

Cortisol inhibe la secreciónde TSH

↓ metabolismo basal

Respuesta adaptativa

Q J Q J MedMed 2002;95:5592002;95:559--569569


•• Perfil hormonalPerfil hormonal: s: sííndrome del enfermo ndrome del enfermo eutiroideoeutiroideo

•• 17% tienen aumento de la tiroides (ecograf17% tienen aumento de la tiroides (ecografíía)a)

La T3 libre y relación T3/rT3 en plasma se correlacionan en forma inversa con la función hepática y tienen valor pronóstico

en la cirrosis


Leve-moderadaLeve-moderada Aumenta la globulina transportadora

Reactante de faseaguda

• T4 total elevada• T4 libre normal

SeveraSevera Disminuye la síntesis de globulina transportadora(T4 total es baja)

La relación T3/T4 libres se correlacionan con la severidad de la enfermedad hepática y tienen valor pronóstico


CIRROSIS BILIAR PRIMARIACIRROSIS BILIAR PRIMARIA

HEPATITIS AUTOINMUNEHEPATITIS AUTOINMUNE

COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIACOLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA

HEPATITIS CRONICA CHEPATITIS CRONICA C

HEPATITIS CRONICA BHEPATITIS CRONICA B

Alta prevalencia de enfermedad tiroideaautoinmune

Hipotiroidismo autoinmune

10-25% de los pacientes

Ac antimicrosomales 34%

Ac antitiroglobulina 20%

Alta prevalencia de enfermedad tiroidea autoinmune

Hipotiroidismo autoinmune

Enfermedad de Graves

12%12%

6%6%

Tiroiditis de Hashimoto


Tiroiditis de Riedel

Globulina transportadoraT4 totalT3 total

T4 libreTSH

NormalesNormales

??

40%40% de los de los ptesptes con hepatitis C tratados con IFNcon hepatitis C tratados con IFNαα tienen anticuerpos tienen anticuerpos antitiroideosantitiroideos

15%15% de los de los ptesptes con hepatitis C tratados con IFNcon hepatitis C tratados con IFNαα tienen enfermedad tiroideatienen enfermedad tiroideaTIROIDITISTIROIDITISINDUCIDAINDUCIDA

POR POR INTERFERONINTERFERON

ALFAALFA

AutoinmuneAutoinmune(con anticuerpos)(con anticuerpos)

No No autoinmuneautoinmune(sin anticuerpos)(sin anticuerpos)

Sin enfermedad clínica

Tiroiditis de Hashimoto(hipotiroidismo autoinmune)

Enfermedad de Graves(tirotoxicosis autoinmune)

Tiroiditis destructiva

Hipotiroidismo no autoinmune

Anticuerpos Anticuerpos antiperoxidasaantiperoxidasa

Anticuerpos Anticuerpos antitiroglobulinaantitiroglobulina

PotentialPotential MechanismsMechanisms for for thethe DevelopmentDevelopment of IITof IITImmune Mediated Effects of IFN-α

•Enhanced expression of Class I MHC antigens on thyrocytes•Activation of cytotoxic T cells•Enhanced expression of cellular adhesion molecules (ICAM, B7.1)•Increased activity of lymphocytes, macrophages, NK cells, neutrophils,monocytes•Increased activity of IL-6•Modulation of immunoglobulin production•Inhibition of T regulatory cells•Th1 polarization

Direct Effects of IFN-α on the Thyroid•Inhibition of TSH-induced gene expression of Tg, TPO, and NIS•Decreased iodine organification•Decreased thyroxine (T4) release

Muchos pacientes tienen anticuerpos Muchos pacientes tienen anticuerpos antitiroideosantitiroideos previo a comenzar el tratamientoprevio a comenzar el tratamiento

Las mujeres con anticuerpos Las mujeres con anticuerpos antiperoxidasaantiperoxidasa presentan mayor riesgopresentan mayor riesgo

La presencia de La presencia de autoanticuerposautoanticuerpos antes de comenzar el tratamiento con IFNantes de comenzar el tratamiento con IFNααse asocia a mayor riesgo de desarrollar enfermedad tiroidease asocia a mayor riesgo de desarrollar enfermedad tiroidea

Las anormalidades tiroideas suelen desaparecer al suspender el Las anormalidades tiroideas suelen desaparecer al suspender el IFN.IFN.A veces persiste una tiroiditis crA veces persiste una tiroiditis cróónicanica..

HepatologyHepatology 2006;43;6612006;43;661--672672

Factores Factores predisponentespredisponentes

GenGenééticotico

AsociaciAsociacióón conn condeterminados HLAdeterminados HLA

Sexo femeninoSexo femenino

Riesgo 4.4 veces mayor Riesgo 4.4 veces mayor de desarrollar tiroiditis por IFNde desarrollar tiroiditis por IFN

Virus CVirus C

55--13% de los pacientes13% de los pacientescon hepatitis C tienencon hepatitis C tienen

anticuerpos anticuerpos antitiroideosantitiroideossin haber recibido IFNsin haber recibido IFN

(riesgo 46% (riesgo 46% vsvs 5.4%)5.4%)HepatologyHepatology 2006;43;6612006;43;661--672672

Pacientes con hepatitis C antes de comenzar con IFNα

TSH y anticuerpos antitiroideos

TSH normalAc negativos

TSH normalAc positivos

TSH anormalcon o sin Ac

• TSH cada 3 meseshasta finalizar tto

• Repetir TSH y Acal finalizar tto

• Si se altera, tratar

• TSH cada 2 meseshasta finalizar tto

• Repetir TSH cada añouna vez finalizado el tto

• Si se altera, tratar

• Confirmar la funcióntiroidea

• Tratar


HIPERTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO


Tto convencional(drogas antitiroideas, cirugía,

radioterapia)

Considerar discontinuar IFN

Beta-bloqueantes

Considerar discontinuar IFN

Tiroiditis destructiva

Reemplazo hormonalContinuar con IFN

Monitorear fc tiroidea cada 2 meses

Ac anti-receptor TSH (+)Centellograma tiroideo (+)

Ac anti-receptor TSH (-)Centellograma tiroideo (-)


EN LASEN LAS

ENFERMEDADESENFERMEDADES

TIROIDEASTIROIDEAS

H I P O T I R O I D I S M OH I P O T I R O I D I S M O


Disminuye el consumo hepático de O2

Disminuye la producción, flujo y excreción de bilis Ictericiacolestática

Disminuye la producción y excreción de sales biliares

Hipercolesterolemia

Hipotonía vesicular

ClinClin LiverLiver DisDis 2002;8792002;879--889889

HISTOLOGHISTOLOGÍÍAA

Fibrosis central congestiva

Sobre todo pacientes con ascitisy mixedema

¿ICC derecha?

Esteatosis hepática



ConfusiConfusióón entre n entre HIPOTIROIDISMOHIPOTIROIDISMO y y hepatopathepatopatíía cra cróónica avanzadanica avanzada

• Mialgias, fatiga, calambres• GOT, LDH elevadas• Alteración del sensorio • Ascitis

Coma mixedematosovs

Encefalopatía hepáticaGASA elevado, PT (por ICC, permeabilidad

peritoneal)

HepatomegaliaHepatomegalia

Miopatíavs

Hepatopatía crónica

En presencia de una HAI activa, un hipotiroidismo leve puede pasEn presencia de una HAI activa, un hipotiroidismo leve puede pasar ar desapercibido desapercibido (T3 y T4 normales por (T3 y T4 normales por globulina fijadora, pero T4 libre globulina fijadora, pero T4 libre es baja y TSH alta)es baja y TSH alta)



LABORATORIOLABORATORIO

Aumento de bilirrubinaAumento de transaminasas (leve)Aumento de colesterol y triglicéridos

En casos de ICC:aumento marcado de bilirrubina

y transaminasas

Reversible con tratamiento de reemplazo


H I P E R T I R O I D I S M OH I P E R T I R O I D I S M O


LaboratorioLaboratorio

45-90 tienen hipertransaminasemia leve-moderada

Otras anormalidades:

Leve hiperbilirrubinemia directa (5%). Pocas veces, indirectaHipoalbuminemiaFAL aumentada (64%)Alteración de la bilis (↑ ac. quenodesoxicólico, ↓ ac. cólico)

Insuficiencia cardíacaSepsisGrandes

aumentos Tormenta tiroidea

PruritoDiferenciar de la FAL ósea



Cuadro clCuadro clííniconico

La mayoría de los casos Hepatitis autolimitada

Casos reportados Falla hepática fulminante

Reversible con tratamiento

• Hepatomegalia (17-33% hasta 79% si hay ICC)• Ictericia



FisiopatologFisiopatologííaa

consumo de O2

Flujo hepático sin cambios

Isquemia en zona 3o centrolobulillar

Insuficiencia cardíaca Infección Malnutrición

Indice cardíaco aumentado

La La isocitratoisocitrato dehidrogenasadehidrogenasa (IDH) es una enzima que predomina en los hepatocitos (IDH) es una enzima que predomina en los hepatocitos de la zona 3 pero no es especde la zona 3 pero no es especíífica del hfica del híígadogado

PermitirPermitiríía diferenciar la necrosis a diferenciar la necrosis centrolobulillarcentrolobulillar de la de la periportalperiportal

Los pacientes con hipertiroidismo tienen valores mLos pacientes con hipertiroidismo tienen valores máás altos de IDH o IDH/GPTs altos de IDH o IDH/GPTque aquellos con hepatitis crque aquellos con hepatitis cróónica viral. nica viral.

PermitirPermitiríía diferenciar entre necrosis a diferenciar entre necrosis centrolobulillarcentrolobulillar y y periportalperiportaly monitorear el grado de necrosisy monitorear el grado de necrosis


Biopsia hepBiopsia hepááticatica

Hallazgos inespecíficosPor IC de alto gasto?, por rápida pérdida de peso?

Inflamación lobular inespecífica(PMN, eosinófilos, linfocitos)

Cambios nucleares en hepatocitos

Hiperplasia de células de Kupffer

Disminución del glucógeno

Esteatosis

Vacuolización

Necrosis centrolobular focal o difusa

Fibrosis perivenular

Colestasis intrahepática


¿¿Toxicidad hepToxicidad hepáática?tica?

P R O P I L T I O U R A C I L OP R O P I L T I O U R A C I L O

Hipertransaminasemia en el 30% de los pacientes

Poco después de comenzado el tratamiento (2 meses)

DOSISDOSIS--DEPENDIENTEDEPENDIENTE

Transaminasasse normalizan al

suspenderlo

Daño hepatocelularinespecífico

<1%: hepatitiscon necrosis

Hepatitisfulminante

IDIOSINCRASIAIDIOSINCRASIA


AmAm J J GastroenterolGastroenterol 2001;96:1652001;96:165--169169

Caso GPT (U/lt) BT (μmol/lt) FAL (U/lt)* Días Tipo de injuria

1 33 731 304 49 Colestático2 37 476 373 24 Colestático3 169 44 289 47 Mixto4 246 102 245 31 Mixto5 296 8 132 12 Hepatocelular6 64 398 259 12 Colestático

FAL: VN <117* Aumento concomitante de GGT >2 x VSN


SeguimientoSeguimiento

Asintomático y/o transaminasas ≤ 2 veces VSNContinúa tto

Controles más seguidos

Sintomático y/o transaminasas > 2 veces VSN Suspender

Es controvertido el uso de corticoides en pacientes con hepatitis severa

Reversible con disminución de dosis o suspensión

M E T I M A Z O L M E T I M A Z O L -- C A R B I M A Z O LC A R B I M A Z O L

M E T I M A Z O L M E T I M A Z O L -- C A R B I M A Z O LC A R B I M A Z O L

Colestasis blanda (↑ bilirrubina, FAL y GGT)

IDIOSINCRASIAIDIOSINCRASIA

Aparece dentro de las 2-3 semanas

Puede persistir varios meses después de suspenderlo

Mayor riesgo: mujeres > 50 años

C O N C L U S I O N E SC O N C L U S I O N E S

Existe una estrecha relaciExiste una estrecha relacióón entre las funciones de la gln entre las funciones de la gláándula tiroides ndula tiroides y el hy el híígadogado

El hipotiroidismo puede simular una El hipotiroidismo puede simular una hepatopathepatopatííaa crcróónicanica

El hipertiroidismo puede producir injuria hepEl hipertiroidismo puede producir injuria hepáática de tipo tica de tipo hepatocelularhepatocelularo o colestcolestááticotico

Las drogas Las drogas antitiroideasantitiroideas se asocian a se asocian a hepatotoxicidadhepatotoxicidad

El tratamiento de las hepatitis virales crEl tratamiento de las hepatitis virales cróónicas con IFNnicas con IFNαα puede inducir puede inducir una tiroiditisuna tiroiditis

Numerosas Numerosas hepatopathepatopatííasas de origen de origen autoinmuneautoinmune pueden acompapueden acompaññarsearsede enfermedades tiroideas tambide enfermedades tiroideas tambiéén de tipo n de tipo autoinmuneautoinmune

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