Download - Sesión IRCcardioatriofiles.s3.amazonaws.com/semina… · PPT file · Web view · 2011-05-04INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Elizabet Méndez Eirín. MIR II Cardiología Tutor: Dra

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

Elizabet Méndez Eirín. MIR II CardiologíaTutor: Dra. Raquel Marzoa Rivas

• Definición.• Etiología.• Fisiopatología.• Diagnóstico.• Cálculo del filtrado glomerular (FG).• Complicaciones.• Tratamiento.

ÍNDICE

DEFINICIÓN

Presencia de daño renal de forma persistente durante al menos 3 meses: 1. Diagnóstico por método directo (alteraciones histológicas) 2. Diagnosticado de forma indirecta (albuminuria, proteinuria, alteraciones en sedimento o pruebas de imagen)

FG < 60ml/min/1.73m2 durante al menos 3 meses.

Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. 2008.K/DOQI Am J Kidney Dis 2002;39:1-266

DEFINICIÓN

Estadio FG (ml/min/1´73m2) Descripción

1 ≥90 Daño renal con FG normal

2 60- 89 Daño renal, ligero descenso de FG

3 30- 59 Descenso moderado del FG

4 15- 29 Descenso grave del FG

5 <15 o diálisis Prediálisis/ Diálisis

Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. 2008.

Prevalencia en España IRC ≈ 6,8%

EPIRCE study. Kiddney Int Suppl 2005;68:16-19

ETIOLOGÍA

44

27,6

6,8 2,419,2

Diabetes Hipertensión GlomerulonefritisEnf. Renal quística Otras

United States Data System 2009. Annual Data Report

FISIOPATOLOGÍA

Pérdida de nefronas

↓ función renal

Alteración equilibrio hidroelectrolítico y ácido- base

Acumulación de solutos orgánicos

Alteración metabolismo hormonal

Hiperfiltración glomerular

Modificado de Farreras- Rozman. Medicina Interna. 15 ed. 2004. 881-889.

1. Retención de hidrógeno y acidosis metabólica.

2. Hiperpotasemia.3. Alteración metabolismo Ca y fósforo

Retención de ácido úrico y magnesio.

4. ↓ excreción Na sobrecarga volumen, HTA y edema.

5. Alteración balance de agua: si ingesta excesiva sobrehidratación e hiponatremia.

1. Urea2. Guanidinas3. Oxalato4. PTH 5. β2- microglobulina.

↓ vitamina D y eritropoyetina

↑ insulina, glucagón, gastrina, calcitonina y PTH.

DIAGNÓSTICO

• Evaluación clínica: medición de TA.

• Análisis de laboratorio: evaluación de la función renal.

• Técnicas de imagen: ultrasonidos.

• Biopsia renal.

KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease:Evaluation, Classification, and Stratification. 2002.

DIAGNÓSTICO

• Evaluación de la función renal:

1. Determinación de la creatinina sérica y la correspondiente estimación del FG o del aclaramiento de creatinina mediante una fórmula.

2. Determinación del índice albúmina/creatinina o proteína/creatinina en una muestra aislada de orina.

3. Análisis del sedimento urinario mediante una tira reactiva.

Guías de la Sociedad Española de Nefrología: Riñón y enfermedad cardiovascular. Nefrología. Volumen 24, Supl 6. 2004.

DIAGNÓSTICO

•Situaciones de riesgo aumentado de ERC:- edad avanzada.- historia familiar de ERC.- hipertensión arterial.- diabetes.- enfermedades cardiovasculares.- reducción de masa renal.- enfermedades autoinmunes y sistémicas. -infecciones urinarias, litiasis, enfermedades obstructivas de las vías urinarias bajas.- uso de fármacos nefrotóxicos.- razas afroamericana y otras minoritarias en Estados Unidos.- bajo nivel educativo o social.


• Concentración sérica de creatinina:‐ Afectada por distintas fuentes de variabilidad biológica, interferencias analíticas, problemas

de estandarización.‐ Relación hiperbólica con el FG.‐ No debe utilizarse como único parámetro en la evaluación de función renal.

• Aclaramiento urinario: ‐ sustancias exógenas: inulina (Gold estándar), isótopos radiactivos, iotalamato.‐ sustancias endógenas: creatinina (más usado).

DIAGNÓSTICO

- Limitaciones: . Sobreestimación del FG. . Errores e incovenientes de la recogida de orina de 24h. . Variación en la secreción tubular de creatinina. - No mejora la estimación del FG respecto del uso de ecuaciones


CÁLCULO DEL FG

Cockcroft-GaultCcr=[(140- Edad) x Peso (Kg)]/[ Crs (mg/dL) x 72] x 0,85 en mujeres

National Kidney Foundation Practice Guidelines for Chrnic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratiification. Ann Intern Med.2003; 139:137-147.

http://mdrd.com/

MDRDFG estimado= 186 x (cr (mg/ dL)/88,4)-1,154 x (edad)-0,203 x (0,742 si mujer) x (1,210 si

raza negra)

CÁLCULO DEL FG

•Dietas especiales.

•Peso extremo: IMC < 19Kg/m2 ó > 35Kg/m2.

•Alteraciones importantes en la masa muscular.

•Insuficiencia renal aguda.

•Embarazo.

•Hepatopatía grave, edema generalizado o ascitits.

•Estudio de potenciales donantes de riñón.

•Ajuste de dosis de fármacos con elevada toxicidad y

de eliminación por vía renal.

Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney International (2005) 67, 2089–2100.

National Kidney Foundation Practice Guidelines for Chrnic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratiification. Ann Intern Med.2003; 139:137-147.

http://mdrd.com/

CÁLCULO DEL FG

Ecuación de estimación del filtrado glomerular CKD-EPI

Etnia negra:Mujeres:Si Creatinina ≤62: FG estimado = 166 x ((creatinina/88,4/0,7)-0,329 x 0,993edadSi Creatinina › 62: FG estimado = 166 x ((creatinina/88,4/0,7)-1,209 x 0,993edadHombres:Si Creatinina ≤80: FG estimado = 163 x ((creatinina/88,4/0,9)-0,411 x 0,993edadSi Creatinina › 80: FG estimado = 163 x ((creatinina/88,4/0,7)-1,209 x 0,993edadEtnia blanca y otras:Mujeres:Si Creatinina ≤62: FG estimado = 144 x ((creatinina/88,4/0,7)-0,329 x 0,993edadSi Creatinina › 62: FG estimado = 144 x ((creatinina/88,4/0,7)-1,209 x 0,993edadHombres:Si Creatinina ≤80: FG estimado = 141 x ((creatinina/88,4/0,9)-0,411 x 0,993edadSi Creatinina › 80: FG estimado = 141 x ((creatinina/88,4/0,7)-1,209 x 0,993edad

A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate.Annal of Internal Medicine. 2009. 150;604-613.

http://mdrd.com/

CÁLCULO DEL FG

Cálculo del FG: mejor forma de estimar la función renal.

Creatinina sérica no debe ser usada como única magnitud biológica para evaluar la función renal.

Estimación FG ecuaciones que tengan en cuenta la concentración de creatinina sérica, así como alguno

de las siguientes: edad, sexo, etnia, peso y talla.

Aclaramiento de creatinina (orina de 24 horas): no mejora la estimación del FG obtenida mediante ecuaciones.

Si es necesario medida exacta del FG aclaramiento renal o plasmático de marcadores exógenos.

Guías de la Sociedad Española de Nefrología: Riñón y enfermedad cardiovascular. Nefrología. Volumen 24, Supl 6. 2004. National Kidney Foundation Practice Guidelines for Chrnic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratiification. Ann Intern Med.2003; 139:137-147.

COMPLICACIONES

Metabólicas

Gastrointestinales

Neurológicas

Cardiovasculares

Dermatológicas

HematológicasMúsculo- Esqueléticas

COMPLICACIONES

- Anemia: nivel de Hb: – < 11,5 g/dl en mujeres adultas. – < 13,5 g/dl en varones adultos. – < 12,0 g/dl en varones > 70 años. - Trastornos de la hemostasia.

Hematológicas

Guías de la Sociedad Española de Nefrología sobre manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. Manejo de la anemia en la ERC. 2008.

ANEMIA

Uremia

Deficiencia de eritropoyetina

HemólisisDisminución vida

media GR

Insuficiencia de carnitina

Deficiencia nutricional

COMPLICACIONES

- Hipertensión arterial.

- Hipertrofia ventricular izquierda.

- Insuficiencia cardíaca congestiva.

- Trastornos del ritmo cardíaco.

- Pericarditis urémica.

Cardiovasculares

Farreras- Rozman. Medicina Interna. 15 ed. 2004. 881-889.

COMPLICACIONES

Progresión simultánea de enfermedad renal y cadiovascular.


COMPLICACIONES

Sarnak et al. Circulation 108: 2154-2169, 2003.

COMPLICACIONES

Renina- angiotensina

Actividad simpática

EritropoyetinaToxinas

Inhibidores Na/K- ATPasa

EndotelinasÓxido nítrico

Hormona paratiroidea/Ca

Hipertensión arterial

Hipervolemia (exceso de Na)

HIPERTENSIÓN

Modificado Farreras- Rozman. Medicina Interna. 15 ed. 2004. 881-889.

COMPLICACIONES

- Osteodistrofia renal: alteraciones bioquímicas y metabólicas que afectan al hueso.

Músculo- Esqueléticas


COMPLICACIONES

Ca++

Descenso receptores de Vitamina D y sensores de calcio

PTH

Toxicidad sistémicaEfermedad CV

HipertensionInflamaciónCalcificación

Immunólogica

25D

1,25DCalcitriol

Fallo renal

PTH

Enfermedad óseaFracturas

Dolor óseoFibrosis

P sérico

Modificado Farreras- Rozman. Medicina Interna. 15 ed. 2004. 881-889.

COMPLICACIONES

- Prurito.

- Petequias y equímosis.

- Escarcha urémica.

Dermatológicas

Farreras- Rozman. Medicina Interna. 15 ed. 2004. 881-889

Gastrointestinales

- Anorexia, náuseas, vómitos,..

- Foetor urémico.

COMPLICACIONES

- Encefalopatía urémica:

• irritabilidad, insomnio,…• disartria, temblores, mioclonías,…

- Neuropatía periférica.- Disfunción del SNA.- Demencia dialítica.

Neurológicas


Metabólicas

- Resistencia periférica a la insulina. - Cambios en el perfil lipídico. - Hiperpotasemia. - Acidosis metabólica.

TRATAMIENTO

TH Hostetter, National Kidney Disease Education Program, 2003.

IRC IRC MuerteMuerte

TRATAMIENTO

ComplicacionesComplicaciones

Screening Screening factores de factores de

riesgoriesgo

Reducción Reducción riesgo de IRC;riesgo de IRC;Screening de Screening de

IRCIRC

DiagnósticoDiagnósticoy tratamiento;y tratamiento;

TtoTtocomorb.;comorb.;DisminuirDisminuir

progresiónprogresión

TtoTtocomplicac;complicac;

Preparación Preparación reemplazoreemplazo

Diálisis y Diálisis y trasplantetrasplante

NormalNormal Riesgo ↑ Riesgo ↑ Fallo Fallo renalrenal

DañoDaño FGFG

Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney International (2005) 67, 2089–2100.

TRATAMIENTO

• Medidas de renoprotección y prevención cardiovascular: • Medidas farmacológicas.• Medidas no farmacológicas.

• Tratamiento de las complicaciones:• HTA.• Anemia.• Dislipemia.• Metabolismo mineral.

• Terapia renal sustitutiva:• Hemodiálisis.• Diálisis peritoneal.• Trasplante renal.

Guidelines for the management of chronic kidney disease. CMAJ. 2008. 179 (11). 1154- 1162.

FACTORES DE PROGRESIÓN

FACTORES NO MODIFICABLES Grado de función renal inicial. Raza. Sexo. Edad. Peso al nacimiento. Otros factores genéticos.

FACTORES MODIFICABLES Proteinuria. TA elevada. Mal control glucémico en DM. Tabaquismo. Obesidad. Sd metabólico/resistencia a la insulina. Dislipemia. Anemia. Factores matabólicos (Ca/P; Ác. Úrico). Evitar el uso de nefrotóxicos.


TRATAMIENTO : RENOPROTECCIÓN /PREVENCIÓN CV

• MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS:

• Restricción de sal < 6g/día.

• Reducción del sobrepeso (al menos un 5-10%).

• Restricción de proteínas en estadios 4 y 5 de ERC.

• Ejercicio físico (30-45 min. 5 días/semana).

• Evitar nefrotóxicos (AINES, contrastes yodados).

• Ajustar la dosis y posología de los fármacos en función del

FG.

Guidelines for the management of chronic kidney disease. CMAJ. 2008. 179 (11). 1154- 1162.

TRATAMIENTO: RENOPROTECCIÓN/PREVENCIÓN CV

• MEDIDAS FARMACOLÓGICAS:

• Reducir la presión arterial a < 130/80 mmHg.

• Reducir la proteinuria a < 0,5 g/24 horas.

• Cese del hábito tabáquico.

• En casos con diabetes, control estricto de la glucemia con

HbA1C < 7%.

• Control estricto de la dislipemia.

• Antiagregación plaquetaria.

Tratamiento sustitutivo.

Asociación de IECA y ARA II.FÁRMACO OBSERVACIONES

1er escalón IECA o ARA II

2º escalón Diurético FG > 30ml/min-> Diurético tiazídicoFG < 30ml/min-> Dirético de asa

3er escalón Ca- antagonistas o B- bloqueantes

4º escalón Α-bloqueantes o agentes de acción central

Fármacos no usados previamente

Dieta adecuada.Estatinas.

FG 30-59 ml/min -> Gliquidona, tiazolidinadionas, repaglinida.Biguanidas contraindicadas.FG < 30ml/min -> considerar insulina.

AAS 75-100 mg/24h.Si intolerancia Clopidogrel.


TRATAMIENTO COMPLICACIONES: HTA

TA > 140/90

IECA

TA >135/85

1. IECA dosis ↑2. IECA + DIETA ↓ SAL +

DIURÉTICO

TA < 135/85Proteinuria

< 1gr /24hObjetivo:

TA < 135/85

>1 gr /24h1. ARA

2. Ca-antagonista3. α – bloqueante

Objetivo: TA < 125/75

Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. HTA y dislipemia en el paciente con ERC. 2008.

TRATAMIENTO COMPLICACIONES: HTA

Objetivo PA Fármaco elección Otros fármacosNefropatía diabética

PA ≥ 130/80 mmHg < 130/80 IECA/ARA2 1) Diuréticos2) Beta-bloqueantes o calcioantagonistas

PA < 130/80 mmHg < 130/80 IECA/ARA2

Nefropatía no diabética

PA ≥ 130/80 mmHg Prot/cre ≥ 200 mg/g

< 130/80 IECA/ARA2 1) Diuréticos2) Beta-bloqueantes o calcioantagonistas

PA < 130/80 mmHg Prot/cre ≥ 200 mg/g

< 130/80 IECA/ARA2 1) Diuréticos2) Beta-bloqueantes o calcioantagonistas

PA ≥ 130/80 mmHg Prot/cre < 200 mg/g

< 130/80 Ninguno de elección 1) Diuréticos2) Beta-bloqueantes o calcioantagonistas

PA < 130/80 mmHg Prot/cre < 200 mg/g

< 130/80


TRATAMIENTO COMPLICACIONES: Dislipemia

• Dislipemia:

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Colesterol LDL < 1OOmg/dl. Colesterol HDL > 40mg/dl. Colesterol total < 175mg/dl. Triglicéridos < 200mg/dl. Colesterol no- HDL < 130mg/dl.


TRATAMIENTO COMPLICACIONES: Anemia

OBJETIVOS DE HEMOGLOBINA

En todos pacientes con ERC, la concentración de Hb debería

ser > 11 g/dl. No existen evidencias que justifiquen la corrección total de la anemia de forma rutinaria. La normalización de los niveles de Hb en la ERC se asocia a una mejoría de la calidad de vida relacionada con la salud, sin diferencias en mortalidad ni en la tasa de pérdida de función renal.

•Anemia:

Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. Manejo de la anemia en la ERC. 2008.

TRATAMIENTO COMPLICACIONES: Metabolismo mineral

• Metabolismo mineral:

Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. Alteraciones del metabolismo mineral en la ERC. 2008.

TRATAMIENTO

• Terapia renal sustitutiva (TRS):

Hemodiálisis.

Diálisis peritoneal.

Trasplante.


TRATAMIENTO: TRS

• Diálisis:

₋ Momento ideal inicio de complicaciones.

₋ Inicio de forma programada.

₋ Inicio no programado…

> comorbilidad. < Hb y > necesidad transfusional. Peor estado nutricional ( < albúmina y < peso). > necesidad de hospitalización. Coste 5 veces superior. > mortalidad a 6 meses y 3 años.

Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. Indicaciones para el inicio de técnicas de depuración extrarrenal. 2008.

TRATAMIENTO: TRS

INDICACIONES ABSOLUTAS DIÁLISIS

INDICACIONES RELATIVAS DIÁLISIS

Pericarditis urémica. Neuropatía y encefalopatía avanzada. Sobrecarga de volumen refractaria al tratamiento conservador. HTA severa a pesar de un tratamiento adecuado. Diátesis hemorrágica. Náuseas y vómitos persistentes.

Anorexia. Astenia y debilidad. Disminución de la

memoria y atención. Depresión. Prurito severo.

FG < 15 ml/min/1,73 m2 y existe

sintomatología, incapacidad de control de

volemia o HTA o deterioro progresivo del

estado nutricional. FG ≤ 10 ml/min/1,73m2, incluso

asintomático.

INDICACIONES ANALÍTICAS

INDICACIONES CLÍNICAS

Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. Indicaciones para el inicio de técnicas de depuración extrarrenal. 2008.

TRATAMIENTO: TRS

CRITERIOS DE NO DIÁLISIS

Demencia grave e irreversible. Enfermedad terminal de otro órgano no trasplantable. Situaciones de inconsciencia permanente. Decisiones anticipadas. Incapacidades graves: físicas y/o mentales. Tumores con metástasis avanzadas

Guías de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada. Indicaciones para el inicio de técnicas de depuración extrarrenal. 2008. El paciente en pre-diálisis: toma de decisiones y libre elección terapéutica. Nefrologia 2008. supl3, 119-122.

TRATAMIENTO: TRS

• Hemodiálisis:

Intercambio entre sangre y líquido de diálisis a través de membrana semipermeable.

Mecanismos físicos: transporte difusivo y ultrafiltración.

Acceso vascular: FAVI (elección: arteria radial- vena cefálica), prótesis de PTFE o catéter percutáneo.

Guías de acceso vascular en Hemodiálisis de la SEN. Nefrología. 2004.

TRATAMIENTO: TRS

• Diálisis peritoneal: Mayor supervivencia en los 2-3 primeros

años de terapia. Libertad para la organización del Tiempo

personal: Autonomía. Menores restricciones dietéticas y de

líquidos. Mayor estabilidad del estado de

hidratación y parámetros químicos. Conservación de la función Renal Residual

más tiempo que en la Hemodiálisis.

Indicada en todos los casos con enfermedad renal crónica, estadio 5, excepto en los que hubiera una clara contraindicación para la

misma, generalmente derivada de un peritoneo inservible o de una concreta

situación psico-social del paciente, o cuando el enfermo se negara a este tipo de terapia.

Guías de práctica clínica en diálisis peritoneal de la SEN. Nefrología. 2005.

TRATAMIENTO: TRS

• Trasplante renal:

Mejora la calidad de vida.

Mejora la supervivencia.

Supone un ahorro

económico.


TRATAMIENTO: TRS

Tratamiento indiscutible mejora cantidad y calidad de vida.

Tiempo de permanencia en diálisis factor de mal pronóstico para la

supervivencia del injerto y del paciente.

Trasplante renal anticipado evita los inconvenientes de las técnicas de

diálisis.

Trasplante renal anticipado de donante de vivo o de cadáver ha

demostrado mejores resultados de supervivencia del injerto y del receptor

que el trasplante renal efectuado en pacientes en diálisis.

Momento idóneo para entrar en lista de espera para un trasplante renal

FG < 15-20 ml/min y se pueda prever que el tiempo para su inclusión en

diálisis no difiera entre 1 y 2 años.


MUCHAS GRACIAS…

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