Sepsa i bubreg – sepsom indukovana akutna bubrežna insuficijencija Ass Marina Stojanović

Centar za anesteziologiju sa reanimatologijom, KCS

Sepsa i bubreg

• Sepsa je najčešći uzročnik teške ABI kod bolesnika u JIL

• 15-60% septičnih pacijenata ima ABI

– Značajan prediktor moraliteta pacijenata sa sepsom

• Ne postoji specifična terapija

• Glavni problem-patofiziologija

Patofiziologija SI-ABI

• Renalna hipoperfuzija/ishemija primarni događaji u nastanku SI-ABI

• Da li je to stvarno tako?

Patofiziologija SI-ABI

• Animalni model SI-ABI: povećan renalni protok krvi i smanjena vaskularna rezistencija

• Renalna hiperemija i vazodilatacija (ne vazokonstrikacija!!!)

• Vazodilatacija eferentnih arteriola

Patofiziologija SI-ABI

• Poput ostalih vaskularnih korita i u bubrezima dolazi do vazodilatacije tokom sepse

• Septična ABI je barem u početku hiperemična (ne ishemična forma ABI)

• Gubitak funkcije (GFR) je posledica smanjenog filtracionog pritiska

• U tom slučaju...vazokonstriktori su terapija prvog izbora

Patofiziologija SI-ABI

• Administracija angiotenzina II (selektivni vazokonstriktor eferentnih arteriola)

• Porast MAP, pad RBF, porast diureze...

• Da li se isto dešava i kod ljudi???

• Neka ranija istraživanja su potvrdila povećan RBF

• Gubitak funkcije-povećan protok?

Patofiziologija SI-ABI

• MR-studija 10 pacijenata sa SI-ABI

• CI-RBF

• Indeks sistemske vaskularne rezistencije-indeks renalne vaskularne rezistencije

• RBF/klirens kreatinina---disocijacija

• Eksperimentalni model merenja oksigenacije u koretksu i u meduli

• Pokazano je da je RBF kroz medulu kao i oksigenacija smanjena

Patofiziologija SI-ABI

• Redistribucija krvotoka kroz bubrege-šantovanje

• Kortiko-medularna disocijacija

• Ishemija medule (uprkos globalno povećanom RBF)

• Poremećaj mikrocirkulacije medule je osnova SI-ABI

Stadijum Diureza RIFLE AKIN KDIGO

Definicija ABI Porast Kreatinina za ≥50% tokom 7 dana

Kreatinin ≥50% ili ≥0.3 mg/dL za 48 h

kreatinin≥50% tokom 7 dana ili ≥0.3 mg/dL tokom 48 h

-

RIFLE-risk; AKIN stage 1; KDIGO stage 1

SCr skok ≥50% ili GFR pad >25% tokom 7 dana

SCr ≥50% ili ≥0.3 mg/dL tokom 48 h

SCr ≥50% tokom 7 dana ili ≥0.3 mg/dL tokom 48 h

<0.5 mL/kg/h tokom 6-12 h

RIFLE-injury; AKIN stage 2; KDIGO stage 2

SCr ≥100% ili GFR pad za >50% tokom 7 dana

SCr ≥100% SCr ≥100% <0.5 mL/kg/h ≥12 h

RIFLE-failure; AKIN stage 3; KDIGO stage 3

SCr ≥200% ili GFR pad>75% ili SCr skok ≥4 mg/dL

SCr ≥200% ili≥4 mg/dL ili potreba za RRT

SCr ≥200% ili ≥4 mg/dL ili potreba za RRT

<0.3 mL/kg/h tokom ≥24 h ili anuria - 12 h

RIFLE-loss RRT >4 nedelje - - -

RIFLE-end stage RRT >3 meseca - - -

Akutna bubrežna insuficijencija: RIFLE, AKIN, KDIGO

Rana detekcija SI-ABI

• Limitacije vrednosti kreatinina i diureze

• Ne znamo bazalnu vrednost kreatinina

• Diureza se meri samo u JIN

• Renalna rezerva-kreatinin

Biomarkeri

Poston JT and Jay L Koyner BMJ 2019

Biomarkeri bubrežne insufucijencije

• Funkcija

• Oštećenje/povreda

• Rizik od nastanka ABI

Biomarkeri funkcije bubrega

Biohemijski markeri glomerularne funkcije/filtracije

Kreatinin, cistatin C, proenkefalin, flurescentni injektanti

Konc kreatinina-zlatni standrad. Novi biomarkeri poput dextrana mogu služiti za brzu procenu GFR

Globalna procena funkcije nefrona

Diureza Zavisi od brojnih drugih činilaca, diuretske terapije itd

Procena kapaciteta nefrona

Furosemid stres test, procena bubrežne rezerve

Kroz opterećenje proteinima (hiperfiltracija); odgovor na diuretsku terapju (nisu validirani u spesi)

Biomarkeri oštećenja/povrede bubrega

Procena povrede nefrona (nephron injury)

Analiza urina Može da detektuje povredu duž celog nefrona (od glomerula do tubula), i pored postojanja skoring sistema, slabo se koristi

Biohemijski biomarkeri povrede bubrežnih tubula

Urinarni NGAL, urinarni KIM-1, solubilni FAS

Brojna istraživanja na ovu temu, još uvek nedovoljno ispitani

Biomarkeri rizika za nastanak ABI

Biohemijski biomarkeri koji ukazuju na rizik od nastanka ABI

TIMP2, IGFBP 7, NGAL u krvi

Sve veća klinička upotreba, procenjuju individualni rizik od nastanka ABI

Biomarkeri ABI Elektronski algoritmi Nisu specifični za SI-ABI, mogu da predvide nezavisno nastanak i sepse i ABI. Korisni su u stratifikaciji rizika , posebno ukoliko se kombinuju sa biohemijskim biomarkerima

NGAL

• Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) glikorotein – 178 AK.

• NGAL ekstresija na površini nutrofila

• Može se naći i na drugim ćelijama (epitelne ćeije, hepartociti..)

• Može se detektovati i u cirkulaciji

• Filtrira se duž glomerula, reabsorbuje u proksimalnim tubulima

• Ishemija bubrega-povećana ekspresija NGAL nakon 3h,

• 1000 puta povećana mRNA NGAL 24-48h nakon povrede

KIM-1

• Kidney injury molecule-1 (KIM-1) je transmenbranski glikoprotein .

• Povećana ekspresija u proksimalnim tubulilarnim ćelijama (ishemija, nefrotoksična ABI)

• Imunološke metode detektuju ektracelularni fragment

• Rana detekcija SI-ABI

KIM-1 i SEPSA

KIM-1

AUC (95% CI) senzitivnost specifičnost

0h 0.299 (0.230,0.368) 48% 18%

1h 0.471 (0.418,0.524) 50% 40%

3h 0.476 (0.397,0.556) 46% 50%

6h 0.864 (0.822,0.906) 94% 61%

24h 0.916 (0.891,0.942) 91% 78%

48k 0.872 (0.839,0.905) 89% 62%

Ren Fail, 2014; 36(10): 1559–1563

Cell Cycle Arrest-biomarkeri

• Tissue inhibitor metalloproteinase-2 (TIMP-2)

• Urine insulin-like growth factor-binding protein 7 (IGFBP7)

• Kod pacijenata sa ABI, povećana je ekspresija TIMP-2 i IGFBP7

• Od 2014 FDA odobrila njihovu primenu za predikcija rizika ABI

Prevencija i lečenje • Reanimacija

30 mL/kg tokom prva 3h

• Praćenje (fluid responsiveness)

• Dodati tečnost ili vazoaktivne lekove

SI-ABI:strategija/zaključak

• Skrining i dijagnoza

• Pratiti diurezu i kretainin

( serumski biomarkeri)

Suporativna terapija – Rana primena antibiotika – Kontrola infekcije – Adekvatna nadoknada tečnostima – Primena NOR-a ili vazopresina ili oba leka

Izbegavati dalja oštećenja bubrega

nefrotoksični lekovi, kontrasna sredstva, streč rastvore

•

A World Free of Sepsis! www.global-sepsis-alliance.org www.world-sepsis-day.org