Câmara de Apoio Técnico- COREN SP
PROJETO COREN SP 2010
SEGURANÇA DO PACIENTE
SEGURANÇA
NA
MEDICAÇÃO
Erro de Medicação
Complexidade do sistema de saúde
Ambientes especializados e dinâmicos
Condições que contribuem para a ocorrência de erros.
Pedreira MLG, 2006.
Etapas da terapia medicamentosa
Erro
“uso não intencional, de um plano incorreto
para alcançar um objetivo, ou a não execução a
contento de uma ação planejada”
Kohn LT, Corrigan JM, editors To err is human: building a
safer health care sistem. Washinton DC: National. 2000.
Evento Adverso X Reação Adversa
Evento adverso
Um incidente que resultou em dano para o paciente.
Reação adversa
Dano inesperado resultante de uma ação justificada, no
qual o processo correto foi seguido para o contexto que
o evento ocorreu.
OMS, 2009.
Tipos de Erro de Medicação
•Erro de prescrição
• Erro de Dispensação
• Erro de Omissão
• Erro de Horário
• Erro de administração de medicamento não-autorizado
• Erro de Dose
• Erro de Apresentação
• Erro de Preparo
• Erro de Administração
• Erro com medicamentos deteriorados
• Erro de Monitoração
• Erro em razão da não aderência do paciente e família
Erro de prescrição
Escolha incorreta do medicamento (baseada na
indicação, contra-indicação, alergias conhecidas,
existência e disponibilidade de outra terapia
medicamentosa mais eficaz); prescrição incorreta da
dose, da via de administração, da velocidade de
infusão ou da forma de apresentação do medicamento;
prescrição ilegível; prescrição incompleta.
Einstein. 2009; 7(3 Pt 1):290-4
Erro de Dispensação
Distribuição incorreta do medicamento prescrito
para o paciente.
Farmácia entrega remédio
errado em Minas GeraisJornal O Globo 26/08/2009
Erro de Omissão
Não administração de um medicamento
prescrito para o paciente; ausência de registro
da execução da medicação.
Erro de Horário
Administração do medicamento fora do período
estabelecido na prescrição pelo médico ou pelo
enfermeiro que realizou o aprazamento da prescrição.
Define-se como erro: o atraso ou adiantamento de
mais de 30 minutos para medicamentos de ação
imediata e mais de 1 hora para os de ação prolongada.
Erro de administração de
medicamento não-autorizado
• Administração de medicamento não prescrito;
• Administração de medicamento ao paciente errado;
• Administração de medicamento errado;
• Administração de medicamento não autorizado pelo
médico;
• Utilização de prescrição desatualizada.
Erro de Dose
Administração de um medicamento em dose maior
ou menor que a prescrita; administração de uma
dose extra do medicamento; administração de uma
dose duplicada do medicamento.
Erro de Apresentação
Administração de um medicamento em
apresentação diferente da prescrita.
Erro de Preparo
• Medicamento incorretamente formulado ou manipulado
antes da administração (reconstituição ou diluição incorreta,
associação de medicamentos física ou quimicamente
incompatíveis);
• Armazenamento inadequado do medicamento;
• Falha na técnica de assepsia;
• Identificação incorreta do fármaco;
• Escolha inapropriada dos acessórios de infusão.
Cota de estoque
de medicação
Informações
Mínimas
Etiqueta de
identificação
Legíveis
Nomes
comercial
e genérico
Estrutura
• armazenamento inadequado
do medicamento
• identificação incorreta do
fármaco
Erro de Administração
• Falha na técnica de assepsia;
• Falha na técnica de administração do medicamento;
• Administração do medicamento por via diferente da
prescrita;
• Administração do medicamento em local errado;
Erro de Administração
•Administração do medicamento em velocidade de
infusão incorreta;
• Associação de medicamentos física ou
quimicamente incompatíveis;
• Falha nos equipamentos ou problemas com
acessórios da terapia de infusão;
• Administração de medicamento prescrito
incorretamente.
Erro com medicamentos deteriorados
Administração de medicamento com data de
validade expirada, ou com integridade física ou
química comprometida.
Jornal O Globo
28/02/2008
Erro de Monitoração
Falha em monitorar dados clínicos e laboratoriais
antes, durante e após a administração de um
medicamento, para avaliar a resposta do paciente
à terapia prescrita.
Erro em razão da não aderência do
paciente e família
Comportamento inadequado do paciente e ou
cuidador quanto a sua participação na proposta
terapêutica.
Câmara de Apoio Técnico- COREN SP
PROJETO COREN SP 2010
SEGURANÇA DO PACIENTE
INFORMES DE
ERROS E
EVENTOS
ADVERSOS
Dificuldade entre os profissionais da área da saúde em
lidarem com o erro.
Tendência em procurar omiti-lo ou então responsabilizar
indivíduos.
Não há busca pelas causas sistêmicas.
Falhas na conduta ou no conhecimento dos profissionais
Ações administrativas e legais - PUNIÇÃO
Panorama
Rosa MB, Perini E., 2003.
Belela, ASC. 2008.
Pedreira MLG, Harada MJCS., 2006.
Stump LS. Am J., 2000.
Informe ou notificação
Objetivos
Fornecer dados sobre desempenho e condutas
assumidas por profissionais e instituições.
Contribuir para a implementação de estratégias com
vistas à redução e interceptação destas falhas
minimizando seu impacto e contribuindo para a condução
de uma prática segura.
Instrumento
Deve:
Ser simples;
Ser objetivo;
Conter poucos textos livres;
Priorizar a origem do erro e suas conseqüências.
Permitir:
Análise completa e acompanhamento dos eventos
relatados;
Troca de informações;
Compartilhamento dos dados e resultados.
Belela, ASC. 2008.
Stump LS., 2000.
Institute of Medicine, 2000.
Informações sobre o paciente Tipo de erro
Informações sobre o erro Informações sobre o medicamento
Hora da ocorrência Categoria do profissional envolvido
Local da ocorrência Tipo do erro
Local de origem do paciente Causas
National Coordinating Council for Medication Error
reporting and Prevention. Taxonomy of Errors.
NOTIVISA
• Profissionais de saúde liberais ou que trabalhem em
alguma instituição podem notificar eventos adversos e
queixas técnicas relacionados com produtos sob vigilância
sanitária como:
• medicamentos;
• vacinas e imunoglobulinas;
• pesquisas clínicas;
• artigos médico-hospitalares;
• equipamento médico-hospitalar;
• uso de sangue ou componentes;
• dentre outros.Anvisa, 2010.
NOTIVISA
Objetivos
• Subsidiar o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária
(SNVS) para identificar reações adversas ou efeitos não-
desejados dos produtos
• Aperfeiçoar o conhecimento dos efeitos dos produtos
• Alterar recomendações sobre seu uso e cuidados
• Regular os produtos comercializados no país
• Promover ações de proteção à saúde pública
FARMACOVIGILÂNCIA
• Notificação de Suspeitas de Reação Adversa
e Desvio da Qualidade a Medicamentos
• Notificação de Suspeita de Erro de Medicação
Formulário de Notificação de
Suspeita de Reação Adversa a
Medicamento
ANVISA
Formulário de Notificação de
Suspeita de ERRO DE
MEDICAÇÃO ANVISA
Aprendendo com os erros
• A análise de erros de diversas naturezas, seguida da
discussão coletiva sobre sua prevenção, pode resultar
em redução significativa da incidência dos erros
ligados aos cuidados de saúde.
Wannmacher L., 2005.
Análise de causa raiz
• Processo investigativo estruturado que objetiva
identificar a verdadeira causa e as ações necessárias
para eliminar e mitigar um problema.
• Ishikawa
• Consiste na avaliação de todos os fatores que
predispõem ou que tinham o potencial para prevenir um
erro.
• Definir quais eventos necessitam de investigação.
• Selecionar uma equipe multiprofissional.
• Obter informações por meio de entrevistas a todos os
envolvidos, leitura da documentação disponível,
examinar equipamentos e inspecionar o local no qual o
evento ocorreu.
• Incluir as informações em um formulário construído para
esta finalidade.
World Health Organization. Patient Safety Workshop. Learning from error.
Análise do erro
Ishikawa
Fatores
individuais
Fatores da
atividade
Fatores do
paciente
Educação e
treinamento
Fatores
sociais e de
equipe
Condições
de trabalho
Fatores
organizacionais
e estratégicos
ComunicaçãoEquipamentos
e recursos
Evento
observado
Adaptado de: World Health Organization. Patient Safety Workshop. Learning from error.
Conclusão
• Fonte de informação e parte integrante da
aprendizagem e melhoria da qualidade dos serviços a
fim de promover a segurança do paciente.
• Facilitam a detecção de fatores de risco, possibilitando
a elaboração de estratégias de prevenção e futuras
intervenções.
Estratégias de Segurança
Estratégias de Segurança
Em prescrições médicas e de enfermagem, evitar a
utilização de casas decimais.
Quando o decimal for indispensável e o valor iniciar
com zero, usar o número zero antes do ponto.
Ex: escrever 0.25 e não somente .25.
Estratégias de Segurança
Profissionais devem ser orientados a evitar empregar
abreviações em prescrições médicas e de
enfermagem.
Ex: MDZ (midazolam), VANCO(vancomicina),
DOPA(dopamina).
Estratégias de Segurança
Solicitar à instituição que estabeleça normas e
protocolos que restrinjam a utilização de “ordens
verbais” e prescrições médicas verbais de
medicamentos.
Estratégias de Segurança
A implementação de prescrição médica eletrônica,
facilita a compreensão e entendimento de
caligrafias de má qualidade.
Estratégias de Segurança
Determinar as funções que devem ser exercidas
por enfermeiros e aquelas delegadas aos
auxiliares ou técnicos de enfermagem, por meio da
análise da prescrição e avaliação do paciente.
Estratégias de Segurança
Realizar supervisão de técnicos e auxiliares de
enfermagem quanto ao preparo e administração
de medicamentos, com documentação das
habilidades adquiridas, e avaliações e orientações
periódicas da equipe.
Estratégias de Segurança
Reservar um local adequado para a realização de
prescrição medicamentosa, de preferência calmo e
sem fontes de distração.
Estratégias de Segurança
• Quando houver dúvidas sobre dosagem de
medicamentos, solicitar ao profissional
responsável que refaça os cálculos da prescrição.
• Documentar o cálculo do fármaco no prontuário
do paciente.
Estratégias de Segurança
• Realizar dupla checagem, com calculadora, dos
cálculos de diluição e administração, durante a fase de
preparo dos medicamentos.
• Instituir a prática de dupla checagem (checagem
realizada por dois profissionais), sempre que possível.
Estratégias de Segurança
• Observar a prática de verificação dos “certos”,
• Esclarecer quaisquer dúvidas sobre o medicamento
antes de prepará-lo;
• Identificar adequadamente o medicamento preparado
com nome do paciente e medicamento, leito e
enfermaria, horário e via de administração, e as iniciais
do responsável pelo procedimento.
Medicação
Segura
Peterlini MAS, 2003.
Estratégias de Segurança
Instituir protocolos nos quais o farmacêutico
verifica a dose do medicamento e a adequação da
prescrição quanto à associação de fármacos antes
da primeira administração.
Estratégias de Segurança
Identificar todas as dosagens administradas e as
concentrações de mesmos medicamentos de
fabricantes diferentes.
Estratégias de Segurança
• Promover treinamentos periódicos sobre o uso de
novos medicamentos.
• Capacitar os profissionais sobre todos os
aspectos que envolvem a ocorrência de erros de
medicação.
Estratégias de Segurança
Esclarecer dúvidas
• nome do medicamento;
• posologia;
• indicações;
• contra-indicações,
• precauções de uso;
• preparo;
• administração.
Solicitar orientação a
outros enfermeiros,
médicos e
farmacêuticos, ou
ainda consultar bulas,
guias de
medicamentos ou
protocolos.
Estratégias de Segurança
• Seguir as normas padronizadas da instituição quanto
às práticas de enfermagem referentes à medicação.
• Remover do estoque comum da unidade fármacos
que sejam considerados “perigosos”.
• Limitar a variedade de material tecnológico, como
bombas de infusão.
Estratégias de Segurança
Preparar pacientes para exames (jejum) e atentar
para sua interferência na administração de
medicamentos.
Estratégias de Segurança
Implementar a identificação do paciente, por meio
da utilização de pulseiras.
Estratégias de Segurança
• Realizar estudos sobre os erros de medicação.
• Desenvolver programas de detecção, notificação e
análise dos erros de medicação e reação adversa.
• Promover uma cultura de segurança e sensibilizar a
participação dos profissionais no programa de notificação
dos erros.
Conclusão
Desafio para toda instituição e equipe de saúde é
realizar mudanças na cultura organizacional que
permitam a reestruturação de diversos processos e a
implementação de estratégias que possibilitem o
emprego de um cuidado seguro ao paciente, livre de
erros.
