Download - Scelta dei farmaci per la terapia dell ipertensione in ...alimentazione.fimmg.org/atti_convegni/2012/1_congresso_simpesv... · IPERTENSIONE E MORTALITA’! L’ipertensione arteriosa

Scelta dei farmaci per la terapia dell’ipertensione in Medicina

Generale

Amedeo Schipani - MMG

IPERTENSIONE E MORTALITA’

§  L’ipertensione arteriosa è il principale fattore di rischio di mortalità cardiovascolare nel mondo(*)

§  Una riduzione della pressione arteriosa media di soli 2 mmHg riduce il rischio di mortalità coronarica del 4% e di mortalità per ictus del 6%

§  Una riduzione di 5 mmHg riduce il rischio di mortalità coronarica del 9% e di mortalità per ictus del 14%(**). *. Ezzati M. Selected major risk factors and global and regional burden of disease. Lancet 2002; 360: 1347–60 **. Chobanian AV. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003; 42: 1206-52.

IPERTENSIONE IN ITALIA

Ipertesi in Italia = 31% (*) (*) Giampaoli S., et. al. Prevalenza dell’ipertensione arteriosa nella popolazione italiana.. Bollettino Epidemiologico Nazionale, Notiziario ISS, Vol 15 N. 9, Settembre 2002.

Non trattati Nord-Ovest Nord-Est Centro Sud

Uomini 56% 55% 47% 45%

Donne 40% 40% 31% 27%

Non consapevoli

32% 30% 19% 24%

IPERTENSIONE ARTERIOSA Linee Guida

Linee guida internazionali principali §  NICE (National Institute for Clinical Excellence)

§  CHEP (Canadian Hypertension Education Program)

§  VA/DoD (Department of Veterans Administration / Department of Defense )

§  JNC VII (Seventh Report of the Join National Committee)

§  ESH/ESC (European Society of Hypertension /European Society of Cardiology)


Linee guida internazionali principali All’interno del Sistema Nazionale Linee Guida (SNLG) dell’Istituto Superiore di Sanità sono state poste a confronto le linee guida internazionali sull’Ipertensione sopra citate (valutate mediante lo strumento AGREE, un programma, molto utilizzato a livello internazionale, che consiste in una check-list per la valutazione della qualità di linee guida per la pratica clinica) Le prime tre sono state valutate qualitativamente le migliori per validità interna, strategia di revisione della letteratura, sistema di grading delle raccomandazioni Le ultime due sono state considerate di qualità metodologica più bassa, ma sono ampiamente conosciute e utilizzate dai medici italiani che si occupano di ipertensione


Le linee guida §  vengono elaborate sulla base di una revisione sistematica della letteratura scientifica, in particolare dei grandi trials randomizzati e controllati e delle metanalisi §  nonostante ciò, anche se spesso sono concordanti, presentano divergenze nelle valutazioni e nelle raccomandazioni

IPERTENSIONE ARTERIOSA Linee guida

§  Tutte e cinque le LG concordano nel definire l’ipertensione sistolica come ≥140 mmHg e l’ipertensione diastolica come ≥90 mmHg

§  Alcune LG propongono vari livelli di ipertensione (grado 1, 2, 3)

§  La linea guida ESH/ESC e l’ultima edizione (2011) della linea guida NICE definiscono anche l’pertensione sistolica isolata

§  Le LG sono discordi nell’identificare la Pressione Arteriosa normale (si utilizzano termini come PA ottimale, normale, normale-alta, pre-ipertensione)


Fonte: Linee guida 2007 ESH/ESC per il trattamento dell’Ipertensione arteriosa


Confronto tra LG sulle definizioni di ipertensione arteriosa

Fonte: Vignatelli L. SNLG – ISS. Confronto analitico delle principali raccomandazioni. C.E.V.E.A.S. 2008


Discordanze tra le LG •  Quando iniziare una terapia farmacologica

•  Quale è l’obiettivo pressorio (target) da raggiungere

•  Quali farmaci utilizzare in prima istanza


Quando iniziare una terapia farmacologica §  Le linee guida JNC VII e VA/VoD raccomandano di iniziare la terapia farmacologica a partire da 140/90

§  Le linee guida CHEP e NICE raccomandano di iniziare la terapia farmacologica a partire da 160/100 in assenza di fattori di rischio e da 140/90 in presenza di fattori di rischio §  Nelle linee guida ESH/ESC le raccomandazioni sono più articolate, combinando i vari livelli di PA con i fattori di rischio


Quando iniziare il trattamento antiipertensivo

Fonte: Linee guida ESH/ESC 2007


Quali sono i target pressori da raggiungere §  Tutte le linee guida sono concordi nell’indicare come obiettivo pressorio in tutti i pazienti ipertesi valori <140/90 mmHg

§  Tutte le linee guida raccomandano nei pazienti diabetici, nei pazienti a rischio cardiovascolare elevato o molto elevato o con condizioni cliniche associate (ictus, infarto del miocardio, danno renale) un target pressorio <130/80 mmHg

§  Raggiungere valori <130/80 è molto difficile, anche con l’associazione di più farmaci, soprattutto nei pz anziani e in quelli a rischio più elevato

§  L’ultimo aggiornamento (2011) delle LG ESH/ESC riconosce che la raccomandazione di ottenere valori di PA <130/80 nei pz diabetici o con storia di malattia cardiovascolare “non è sostenuta da un’evidenza incontrovertibile”


Quali farmaci antiipertensivi utilizzare in prima istanza Secondo la linea guida ESH/ESC le differenze tra farmaci antiipertensivi in termini di morbilità e mortalità cardiovascolare sono modeste, quello che importa è la riduzione pressoria in sé La linea guida NICE 2006 ritiene che i betabloccanti non sono più indicati come terapia di prima scelta per l’ipertensione arteriosa (Questa raccomandazione è ribadita nell’aggiornamento del 2011). Tuttavia il loro impiego può essere preso in considerazione §  nei giovani (soprattutto se in presenza di controindicazione ai farmaci interagenti con il Sistema Renina-Angiotensina) §  nelle donne in età fertile (quindi potenzialmente in gravidanza) §  in pazienti con iperattività simpatica


§  Ancora le linee guida NICE 2006, confermate nel 2011, consigliano in prima istanza un calcioantagonista o un diuretico tiazidico nei pz di età ≥55 e in quelli di razza nera, mentre consigliano un ACE-Inibitore per quelli con meno di 55 anni (o un ARB in caso di intolleranza agli ACE-I) §  Le linee guida JNC VII e le VA/VoD consigliano in prima istanza un diuretico tiazidico

§  Le linee guida CHEP ritengono, al pari delle linee guida ESH/ESC, che tutte le classi di antiipertensivi siano raccomandabili come prima scelta (limitando però i betabloccanti ai pz di età <60 anni); però attribuiscono ai diuretici una forza di raccomandazione di grado A, mentre per le altri classi la forza è di grado B

IPERTENSIONE ARTERIOSA Linee guida - Riflessioni

§  Le linee guida basano le raccomandazioni sull’analisi dei grandi trials e delle metanalisi §  E’ strano pensare che, pur avendo a disposizione gli stessi dati, le conclusioni e le raccomandazioni possono divergere, a volte in maniera eclatante

EVIDENCE BASED MEDICINE

Definizione: (*) L’EBM “è l’uso coscienzioso, esplicito e diligente delle migliori prove scientifiche attualmente disponibili nel prendere decisioni sulla cura dei singoli pazienti. Praticare la medicina basata sulle evidenze significa integrare l'esperienza clinica individuale con le migliori evidenze scientifiche disponibili dalla letteratura”. (*) Sackett DL et al. Evidence based Medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996; 312: 71-72

EVIDENCE BASED MEDICINE

Secondo questa definizione, quindi, la migliore pratica medica si basa: §  sull’utilizzo delle conoscenze scientifiche più aggiornate,

§  sull’esperienza personale e sulle conoscenze personali di fisiopatologia, di farmacologia e di clinica, §  in pratica sul giudizio clinico del medico.

CONSIDERAZIONI SULLE LINEE GUIDA dal punto di vista del MG

§  I pazienti arruolati nei trials sono pazienti omogenei tra loro e selezionati, affetti spesso soltanto da una singola malattia.

§  I pazienti reali spesso hanno caratteristiche molto diverse (anziani, o troppo giovani, donne, nefropatici, epatopatici, scompensati cardiaci, o con polipatologia e in politerapia).

CONSIDERAZIONI SULLE LINEE GUIDA dal punto di vista del MG

§  RCTs, reviews, metanalisi, linee-guida, forniscono dati e indicazioni validi per la media della popolazione

§  per i singoli pazienti, specie se questi si discostano molto dalla media e/o non hanno le caratteristiche corrispondenti a quelle dei pazienti arruolati, queste indicazioni potrebbero non essere appropriate §  la conoscenza personale, approfondita, del paziente (storia clinica, allergie, preferenze personali), spesso conosciuto e seguito da molti anni, la conoscenza dell’ambiente in cui è inserito e della sua famiglia, sono il punto di forza della MG

MEDICINA – ZONE GRIGIE

Ci sono in medicina “zone grigie”, malattie per le quali non esistono farmaci altamente efficaci e ben tollerati. "La medicina clinica sembra basarsi su poche cose che conosciamo, poche cose che pensiamo di conoscere (ma probabilmente non le conosciamo) e un mucchio di cose che non conosciamo affatto… Per attraversare le molte zone grigie della pratica medica bisogna applicare il ragionamento clinico, che si fonda sull’esperienza, sull’analogia e sull’estrapolazione.” (*) (*) Naylor CD. Grey zones of clinical practice: some limits to evidence-based medicine. Lancet 1995; 345: 840-842.

IPERTENSIONE ARTERIOSA Scelta dei farmaci in MG

Alla luce di quanto abbiamo detto finora §  Il Medico di Medicina Generale DEVE conoscere le Linee Guida

§  Le Linee Guida devono essere intese come consigli e raccomandazioni, NON come leggi

IPERTENSIONE ARTERIOSA Valutazione del rischio cardiovascolare

Tutte le LG raccomandano, oltre alla valutazione del grado di ipertensione, anche la valutazione preliminare del rischio cardiovascolare globale nel paziente iperteso, ricercando §  ulteriori fattori di rischio (età, fumo, dislipidemia, sindrome metabolica, sovrappeso-obesità, familiarità per malattia CV precoce, ecc.) §  segni di danno d’organo subclinico (IVS, aumento spessore IMT >0,9 mm, placche ateromasiche, indice pressorio caviglia/braccio <0,9, velocità di polso >12 m/s, riduzione VFG <60 ml, microalbuminuria ecc.) §  presenza di diabete mellito §  presenza di malattie cardiovascolari o renali


§  La valutazione del rischio cardiovascolare globale permette un inquadramento prognostico più completo del paziente, rispetto ai soli valori pressori

§  Valori pressori elevati conferiscono al paziente un “supplemento” di rischio, rispetto al suo rischio basale

§  Quando usare i farmaci e quali farmaci usare, dipende dal profilo di rischio cardiovascolare globale di ogni singolo paziente.

IPERTENSIONE ARTERIOSA Stratificazione rischio



§  Rischio basso: rischio di eventi cardiovascolari a 10 anni <10%(*)

§  Rischio moderato: rischio di eventi cardiovascolari a 10 anni tra 10-20%(*)

§  Rischio elevato: rischio di eventi cardiovascolari a 10 anni tra 20-30%(*)

§  Rischio molto elevato: rischio di eventi cardiovascolari a 10 anni >30%(*)

(*)Dati estrapolati dal Framingham heart study


La valutazione del rischio cardiovascolare globale condiziona le scelte terapeutiche da effettuare §  Quando iniziare il trattamento

§  L’obiettivo pressorio da raggiungere (target)

§  Quali farmaci anti-ipertensivi utilizzare

§  L’uso di statine o altri farmaci


§  Il beneficio sostanziale della terapia antiipertensiva è legato alla riduzione dei valori pressori di per sé

§  Nella maggioranza dei pazienti ipertesi è necessario utilizzare due o più farmaci per raggiungere il target desiderato, pertanto il problema della scelta del primo farmaco appare di scarsa rilevanza pratica

§  Cinque classi principali di farmaci anti-ipertensivi, tutti dotati di efficacia antipertensiva ben documentata e in grado di ridurre l'incidenza di eventi cardiovascolari fatali

§  Una classe (bloccanti dei recettori alfa-adrenergici o alfa bloccanti) considerata di seconda scelta o di nicchia

§  Una nuova classe, gli inibitori della renina, con un solo rappresentante (aliskiren), ancora non inserita nelle linee guida


§  Diuretici tiazidici

§  Beta-bloccanti

§  Calcio-antagonisti

§  ACE-inibitori §  Bloccanti dei recettori dell'angiotensina II (ARB o Sartani)


§  Tutte le classi di farmaci anti-ipertensivi possono essere usati come farmaci di prima scelta se lo scopo è di abbassare i livelli di PA

§  La scelta può essere orientata meglio prendendo in considerazione i fattori di rischio, i danni d’organo e le patologie dei singoli pazienti, somministrando i farmaci che hanno dimostrato nei vari casi i migliori risultati in termini di riduzione degli end point hard, ossia quelli veramente importanti


Farmaci di scelta in rapporto al profilo di rischio dei pazienti



Condizioni che favoriscono l’uso di alcuni farmaci



Controindicazioni all’uso di alcuni farmaci


IPERTENSIONE ARTERIOSA I Sartani

§  Tutte le LG raccomandano l’utilizzo dei sartani (o ARB) solo in caso di intolleranza agli ACE-Inibitori, tranne le linee guida ESH/ESC, che li considerano di pari dignità ed efficacia rispetto agli ACE-Inibitori

§  I sartani sono i farmaci anti-ipertensivi che meglio degli altri hanno dimostrato l’aderenza alla terapia e la persistenza nel tempo da parte dei pazienti

§  Con la perdita della copertura brevettuale da parte di quasi tutti i sartani (tranne uno), il problema del costo dei farmaci viene ad essere molto ridimensionato


La scelta del farmaco anti-ipertensivo deve tenere anche in grande considerazione §  l’esperienza del paziente nei confronti di una determinata classe di farmaci antipertensivi in termini di efficacia e di effetti collaterali: in altri termini, le preferenze del paziente

§  la possibilità di interazioni con altri farmaci che il paziente assume, evento la cui probabilità aumenta notevolmente quando i pazienti assumono molti farmaci


GRAZIE PER

L’ATTENZIONE !!!

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