ภาวะลำไส้สั้น !(Short Bowel Syndrome)!!

เรียบเรียงโดย แพทย์หญิงกุสุมา ชินอรุณชัย !ที่ปรึกษา นายแพทย์ศุภฤกษ์ เลาหวิริยะกมล!

!นิยาม (Definition)!! ตาม The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases คือภาวะที่ทำให้ทางเดินอาหารมีความสามารถในการดูดซึมสารอาหารลดลงจนเป็นผลให้ร่างกายต้องการสารอาหารทางหลอดเลือดดำเพิ่มเติมเพื่อให้รอดชีวิต1 แต่เป็นแค่ความหมายกว้างๆที่ไม่เฉพาะเจาะจงเนื่องจากคำกล่าวข้างต้นอาจรวมถึงผู้ป่วยกลุ่ม anorexia ด้วยทำให้ขาดความเฉพาะเจาะจงจึงมีการบัญญัตินิยามขึ้นใหม่เพื่อกระชับและเจาะจงมากขึ้น คือภาวะที่ทางเดินอาหารไม่สามารถทำหน้าที่ย่อยและดูดซึมทั้งสารอาหาร เกลือแร่และวิตามินได้เพียงพอต่อความต้องการของร่างกายเมื่อได้รับอาหารปกติ2 จึงจำเป็นต้องได้รับโภชนบำบัดสารอาหารทางหลอดเลือดดำเพื่อให้รอดชีวิต โดยความผิดปกติข้างต้นนั้นอาจเป็นผลจากการผ่าตัดลำไส้ ความผิดปกติโดยกำเนิด หรือโรคที่มีความผิดปกติของการดูดซึมสารอาหาร (disease-associated loss of absorption) โดยภาวะนี้ถือเป็นภาวะย่อยในกลุ่มภาวะลำไส้ล้มเหลว (subset of intestinal failure) ที่เป็นคำรวมเรียกแทนภาวะบกพร่องทางหน้าที่ของทางเดินอาหารในการย่อยและดูดซึมทำให้เสียพลังงานที่ควรดูดซึมได้ออกไปในรูปอุจจาระ โดยอาจเกิดจากสาเหตุต่างๆมากมายเข่น ภาวะลำไส้อุดตัน เป็นต้น จนความบกพร่องนั้นไม่สามารถทดแทนได้ด้วยการเพิ่มปริมาณสารอาหารจากการบริโภคผ่านทางลำไส้เพียงอย่างเดียวได้1,3,4!! สำหรับความยาวของลำไส้ที่เหลือที่จะสามารถวินิจฉัยเป็นภาวะลำไส้สั้น (short bowel syndrome) นั้น อดีตเคยนิยามความยาวของลำไส้ที่เหลือน้อยกว่า 30-50% ของความยาวของลำไส้ทั้งหมด หรือคือความยาว น้อยกว่า 180-200 เซนติเมตรในผู้ใหญ่ หรือคือความยาวน้อยกว่า 75 เซนติเมตรในเด็กในการวินิจฉัย/ภาวะนี้4-7 แต่ปัจจุบันไม่เป็นที่นิยมแล้วเนื่องจากเฉพาะความยาวของลำไส้ที่เหลืออยู่นั้นไม่สามารถแทนถึงการทำงานของระบบทางเดินอาหารที่เหลืออยู่ได้ทั้งหมด ทำให้ปัจจุบันยังไม่มีตัวเลขความยาวที่เป็นข้อสรุปที่แน่นอนสำหรับใช้ในการวินิจฉัยภาวะนี้ มีเฉพาะการศึกษาถึงลักษณะของลำไส้ที่เหลืออยู่ที่เสี่ยงต่อการพบภาวะนี้เท่านั้นที่ทำให้มีความเสี่ยงท่ีจะต้องได้รับการรักษาด้วยการให้สารอาหารทางหลอดเลือดตลอดชีวิต โดยความรุนแรงของภาวะการดูดซึมที่บกพร่องนั้นพิจารณาได้จากหลายปัจจัย คือ ตำแหน่งของลำไส้ที่ได้รับการผ่าตัดออกไป มีหรือไม่มี iIeocecal valve หรือลำไส้ใหญ่เหลืออยู่หรือไม่ และการทำงานของลำไส้ส่วนที่เหลืออยู่!! สามารถแบ่งภาวะลำไ้ส้ล้มเหลว (intestinal failure) ได้ตามระดับความรุนแรงตาม Figure 1!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Figure 1: แสดงระดับความรุนแรงของภาวะ intestinal failure8

ความชุก อุบัติการณ์และสาเหตุการเกิดโรค (Prevalence, Incidence and Etiologies) !! ความชุกและอุบัติการที่แท้จริงของผู้ป่วยด้วยภาวะลำไส้สั้นนั้นไม่มีการสำรวจเก็บข้อมูลที่แน่นอนถึงภาวะนี้ ส่วนมากอาศัยข้อมูลจากแหล่งข้อมูลทะเบียนของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยโภชนบำบัดทางหลอดเลือดดำที่บ้าน (Home Total Parenteral Nutrition Registry) ทำให้ไม่ได้ข้อมูลถึงความชุกและอุบัติการณ์ที่แท้จริงของผู้ป่วยด้วยภาวะนี้ ข้อมูลโดยอ้อมข้างต้นทำให้ทราบเฉพาะจำนวนผู้ป่วยภาวะนี้ที่ต้องอาศัยโภชนบำบัดทางหลอดเลือดทำเท่านั้น ไม่ทราบข้อมูลของผู้ป่วยด้วยภาวะนี้ที่ได้รับโภชนบำบัดแบบอื่นๆ ข้อมูลล่าสุดที่มีการเก็บรวบรวมปี 1997 ในยุโรปพบ 35% ของผู้ป่วยที่ได้รับโภชนบำบัดทางหลอดเลือดดำที่บ้านเป็นผู้ป่วยด้วยภาวะลำไส้สั้น ความชุกและอุบัติการณ์ของผู้ป่วยที่ต้องได้รับโภชนบำบัดทางหลอดเลือดดำในยุโรปเท่ากับ 3 และ 4 รายต่อประชากร 1 ล้านคนตามลำดับ ด้านอเมริกาข้อมูลล่าสุดปี 1992 จาก Oley Foundation Home TPN Registry พบ 26% ของผู้ป่วยที่ได้รับโภชนบำบัดทางหลอดเลือดดำที่บ้านเป็นผู้ป่วยด้วยภาวะลำไส้สั้น อุบัติการณ์ของผู้ป่วยที่ต้องได้รับโภชนบำบัดทางหลอดเลือดดำในอเมริกาเท่ากับ 40,000 รายต่อปี9!! สาเหตุการเกิดโรคแบ่งได้ตามกลุ่มอายุ ในกลุ่มผู้ป่วยผู้ใหญ่โรคที่เป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะนี้เป็น Acquire disease โดยปัจจุบันพบจาก Crohn ’s disease มากที่สุด10 (การศึกษาของ Uchino และคณะพบผู้ป่วย Crohn ’s disease พบภาวะลำไส้สั้น 24 รายในจำนวนผู้ป่วย Crohn’s disease ทั้งหมด 721 รายในการเก็บข้อมูล 1974-2010) สาเหตุอื่นเช่น mesenteric vascular disease, trauma, radiation enteritis และ recurrent intestinal obstruction นั้นพบรองมา พบในเพศหญิง (67%) มากกว่าเพศชาย8 ในกลุ่มผู้ป่วยเด็กทารกพบจากสาเหตุความพิการแต่กำเนิดเช่น atresias และ abdominal wall defect เป็นต้น ร่วมกับภาวะ necrotizing enterocolitis (NEC) มากที่สุด ส่วนกลุ่มผู้ป่วยเด็กพบจาก volvulus และ malignancies ร่วมด้วย11!

Figure 2: แสดงสาเหตุการเกิดโรคของผู้ป่วยในแต่ละกลุ่มอายุ11!!! ส่วนข้อมูลของโรงพยาบาลสงขลานครินทร์ตั้งแต่ปี 2005-2014 พบผู้ป่วยเด็กมีภาวะนี้ 22 ราย ดังแสดงใน Table 1!!

Table 1: แสดงสาเหตุและความยาวของลำไส้ที่เหลืออยู่ของผู้ป่วยภาวะลำไส้สั้น!ในโรงพยาบาลสงขลานครินทร์12

C AT E G O R Y N U M B E R L E N G T H ( C M ) M E A N L E N G T H ( C M )

A G A N G L I O N S I S 7 5 - 1 6 5 4 0

AT R E S I A 4 1 5 - 4 5 3 7A B D O M I N A L W A L L D E F E C T 4 5 - 2 3 1 7E N T E R O E N T E R I C F I S T U L A 1 7 2 7 2

T U M O U R 2 1 5 1 5

V O LV U L U S 4 5 - 4 0 1 5

สรีระวิทยาการทำงานของลำไส้และทางเดินอาหาร (Normal Intestinal Physiology)!! ในผู้ใหญ่ปกติทั่วไปมีความยาวลำไส้เฉลี่ย 275–850 เซนติเมตร Term infant มีความยาวลำไส้ 200-250 เซนติเมตร โดยคิดเป็นพื้นที่ผิวทั้งหมดที่ใช้ในการดูดซึมได้ขนาด 2 ล้านตารางเซนติเมตรซึ่งมีขนาดใหญ่เท่าพื้นที่ของสนามฟุตบอล11 หลังจากอาหารผ่านจากหลอดอาหารเข้ามาสู่กระเพาะอาหารจึงเริ่มกระบวนการย่อยอาหารอย่างจริงจังเป็นตำแหน่งแรกในทางเดินอาหาร หลังจากอาหารถูกย่อยและลดให้มีขนาดอนุภาคเล็กลงโดยกรดเกลือและน้ำย่อย pepsin แล้วอาหาร (chymes) ที่มีความเป็นกรดจึงค่อยผ่านจากกระเพาะอาหารผ่านหูรูด pylorus (pyloric sphincter) ที่เป็นตำแหน่งคอยควบคุมความเร็วของอาหารที่จะผ่านจากกระเพาะอาหารไปสู่ตำแหน่งลำไส้เล็กส่วนต้น (duodenum) ที่สามารถปรับสมดุลให้อาหารเป็นด่างเพื่อเริ่มกระบวนการย่อยต่อเนื่องและดูดซึมสารอาหารแร่ธาตุบางชนิดที่สำคัญคือ ธาตุเหล็ก (iron) และ folate หลังจากนั้นอาหารจะค่อยผ่านสู่ลำไส้เล็กส่วนกลาง (jejunum) ที่ทำหน้าที่ทั้งย่อยและดูดซึมโดยถือเป็นตำแหน่งที่มีการดูดซึมสารอาหารเกือบทุกชนิดมากที่สุด ฮอร์โมน cholecystokinin (CCK) ที่หลั่งออกมาจากลำไส้เล็กส่วนต้นเมื่อมีอาหารไขมันผ่านจะกระตุ้นการบีบตัวของถุงน้ำดีเพื่อปล่อยน้ำดีเพื่อมาเพิ่มการย่อยอาหารไขมันและยังช่วยมีฤทธิ์ delayed gastric emptying time ด้วย จากนั้นอาหารจะค่อยๆผ่านมาสู่ลำไส้เล็กส่วนปลาย (ileum) ซึ่งถือว่าเป็นอีกตำแหน่งที่สำคัญเนื่องจากเป็นบริเวณที่มีการดูดซึมสารอาหารที่มีความจำเพาะคือ bile salt และวิตามิน B12 โดยต้องมี intrinsic factor ที่ผลิตจากกระเพาะมาเป็นตัวช่วยในการดูดซึมด้วยและยังหลั่งฮอร์โมน peptide YY (PYY) และ glucagon-like peptide 1 (GLP-1) จาก L เซลล์ซึ่งมีผลลดการบีบตัวของกระเพาะอาหารและลำไส้ทำให้มีเวลาในการย่อยและการดูดซึมอาหารในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กเยอะมากขึ้น (slow gastric emptying and intestinal motility) เรียกปรากฎการณ์นี้ว่า ileal brake8,13และลำไส้เล็กที่มีอาหารผ่านกระตั้นยังสร้าง glucogon-like peptide 2 (GLP-2) กระตุ้นการเจริญของเซลล์เยื่อบุผิวลำไส้เพื่อเพิ่มการดูดซึมสารอาหาร หลังจากนั้นอาหารค่อยผ่านหูรูด ileocaecal valve (IC) ที่ทำหน้าที่ควบคุมทิศทางของอาหารให้ผ่านเข้าสู่ลำไส้ใหญ่ต่อไป โดยไม่ย้อนกลับเข้าไปสู่ลำไส้เล็ก ต่อจากนั้นที่ลำไส้ใหญ่จะเป็นบริเวณที่พักของกากอาหารและดูดซึมน้ำและ folate ปริมาณเล็กน้อยกลับจากกากอาหาร เพื่อเตรียมขับถ่ายออกเป็นอุจจาระถัดไป ทำให้ลำไส้ใหญ่เป็นบริเวณที่มีแบคทีเรียอาศัยอยู่เป็นจำนวนมาก ทำให้หูรูด IC จีงทำหน้าที่สำคัญในการกั้นไม่ให้แบคทีเรียในลำไส้ใหญ่ผ่านเข้ามาสู่ในลำไส้เล็กได้ !! การย่อยและการดูดซึมอาหารจำพวก carbohydrates การย่อยครั้งแรกนั้นเกิดจากน้ำย่อย amylase ที่หลังออกมาจากต่อมน้ำลายในการเคี้ยวอาหารในปาก หลังจากนั้นจะมาถูกย่อยจนเสร็จสิ้นสมบูรณ์โดยน้ำย่อย amylase ที่มาจากตับอ่อนและดูดซึมที่ลำไส้เล็กส่วนต้น แต่อาหารจำพวก complex carbohydrates ที่ย่อยไม่สมบูรณ์ในลำไส้เล็กจะผ่านมาถูกย่อยต่อด้วยแบคทีเรียในลำไส้ใหญ่จนได้จำพวกกรดไขมันสายสั้น (short-chain fatty acids: SCFAs) เพื่อดูดซึมเป็นพลังงานเพิ่มจากไขมันส่วนที่เหลือจากการย่อยในลำไส้เล็กได้พลังงานประมาณวันละ 4.2 mJ เพื่อใช้เป็นพลังงานแก่เซลล์ในเยื่อบุลำไส้ใหญ่เอง13!! การย่อยและการดูดซึมอาหารจำพวกโปรตีน การย่อยเริ่มจากการที่โปรตีนเสียสภาพ denature) จากการสัมผัสกับกรดเกลือที่หลั่งออกมาจาก parietal cell ในตำแหน่ง fundus ของกระเพาะอาหาร และถูกย่อยต่อจนเป็นอนุภาคเล็กลงโดยน้ำย่อย pepsin ที่ผลิตออกมาจาก chief cell ในกระเพาะอาหาร หลังจากนั้นจะเคลื่อนตัวออกไปถูกย่อยต่อโดยน้ำย่อย trypsin และ peptidase ต่อในลำไส้เล็กและดูดซึมมากที่สุดผ่านตัวพา PepT1 ในบริเวณลำไส้เล็กส่วนกลางและส่วนปลาย (jejunal and ileal epithelial cells) !! การย่อยและการดูดซึมอาหารจำพวกไขมัน เริ่มการย่อยเพียงเล็กน้อยโดยการที่น้ำย่อย lipase ที่หลั่งออกมาจากต่อมน้ำลายและจากกระเพาะอาหาร หลังจากนั้นไขมันจะถูกสลายผสมเป็นโมเลกุลเล็กลงด้วย bile acid จากลำไส้เล็กส่วนต้น (duodenum) เพื่อเพิ่มพื้นที่การสัมผัสเพื่อเตรียมการย่อยเป็นหลักโดยน้ำย่อย lipase ที่ผลิตจากตับอ่อนเพื่อดูดซึมเป็นอนุภาค long-chain fatty acids และ monoglycerides โดยการสร้างเป็น micelles เล็กๆดูดซึมผ่านทางเดินน้ำเหลืองของ mucosal brush border ของลำไส้เล็กส่วนต้น ส่วนการดูดซึม medium และ short chain fatty acids นั้นสามารถดูดซึมผ่านเซลล์เยื่อบุผิวลำไส้ได้โดยตรงโดยไม่ต้องผ่าน micelles!! การดูดซึมสารน้ำ ปกติสารน้ำจากการกินหรือจากการหลังของทางเดินอาหารจะผ่านลำไส้เล็ก 8-9 ลิตรต่อวัน โดย 80% ของปริมาณทั้งหมดจะถูกดูดซึมที่ลำไส้เล็ก 18% จะถูกดูดซึมที่ลำไส้ใหญ่ ที่เหลืออีก 2% จะถูกขับออกมานอกร่างกายพร้อมกับอุจจาระ!

!!!!!!!!!!!!!!!!!! !Figure 3: แสดงตำแหน่งของการดูดซึมสารอาหารและฮอร์โมนที่เกี่ยวข้อง13!!!

พยาธิสรีรวิทยาและการพยากรณ์โรค (Pathophysiology and Prognosis)!! สามารถแบ่งประเภทตามตำแหน่งของลำไส้ที่เหลืออยู่ที่พบได้บ่อยได้ 3 ประเภท13!1. Jejunoileal anastomosis!2. Jejunocolic anastomosis!3. End-Jejunostomy!!Jejunoileal anastomosis !! กลุ่มนี้พยากรณ์โรคดี ไม่ค่อยพบความผิดปกติของการดูดซึมสารอาหารและเกลือแร่ เนื่องจากลำไส้เล็กส่วนกลางที่ถูกตัดออกไปนั้นไม่ได้เป็นตำแหน่งที่เฉพาะเจาะจงในการดูดซึมสารอาหารมากนั้น นอกจากนั้นลำไส้เล็กส่วนต้น ส่วนปลายและลำไส้ใหญ่ที่เหลืออยู่สามารถปรับตัวและทำงานแทนได้ เช่นการปรับตัวด้านการดูดซึมสารน้ำลำไส้เล็กส่วนปลาย (ileum) นั้นมี tight junction ที่แน่นกว่า (less permeable) ลำไส้เล็กส่วนกลาง (jejunum) ทำให้ปัญหาเรื่องการเสียน้ำผ่านทาง luminal diffuse เมื่อรับประทานอาหารที่มีความเข้มข้นสูงน้อยกว่า และนอกจากนั้นลำไส้ใหญ่สามารถปรับตัวโดยจากการดูดซึมกลับน้ำจาก 1.9 ลิตรต่อวันในภาวะปกติเป็นการดูดซึมน้ำได้ถึง 5 ลิตรต่อวัน!! หลังการผ่าตัดลำไส้เล็กส่วนกลางออก (post jejunal resection) ทำให้ขาดฮอร์โมนที่ผลิตจากทางเดินอาหารในส่วนนี้ (CCK and secretin) ที่มีฤทธิ์รักษาสมดุลการควบคุมการหลังฮอร์โมน gastrin ได้ทำให้เกิดภาวะ transient hypergastrinemia เป็นเวลา 2 สัปดาห์ถึง 6 เดือนหลังผ่าตัดทำให้เกิดภาวะ gastric acid hypersecretion ซึ่งอาจจำไปสู่ปัญหา peptic ulcer และการดูดซึมสารอาหารลดลงของลำไส้เล็กส่วนต้น (duodenum) จากการที่ภาวะความเป็นกรดจากกระเพาะที่เพิ่มขึ้นทำให้น้ำย่อยจากตับอ่อนทำงานได้ไม่ดี การให้ยากลุ่ม proton pump inhibitors (PPI) หรือ H2 antagonists สามารถช่วยลดปัญหาเหล่านี้ได้ !!Jejunocolic anastomosis!! พยากรณ์โรคในผู้ป่วยกลุ่มนี้ไม่ได้ดีเท่าในผู้ป่วยกลุ่มแรก โดยความรุนแรงของการความผิดปกติของการดูดซึมขึ้นอยู่กับความยาวของลำไส้เล็กส่วนกลางและความยาวของลำไส้ใหญ่ที่เหลืออยู่หลังผ่าตัด เนื่องจากลำไส้ส่วนที่ถูกตัดออกนั้นเป็นส่วนที่มีหน้าที่ในการดูดซึมสารอาหารที่จำเพาะทำให้ลำไส้เล็กส่วนกลาง (Jejunum) ที่เหลืออยู่นั้นไม่สามารถปรับตัวทำหน้าที่แทนได้ดีเท่าเดิมเป็นผลทำให้ในผู้ป่วยกลุ่มนี้มีปัญหา diarrhea สูญเสียสารน้ำได้มาก!

! เนื่องจากลำไส้เล็กส่วนปลาย (distal ileum) เป็นบริเวณหลักในการดูดซึมวิตามิน B12 ทำให้หลังจากการถูกตัดลำไส้เล็กส่วนปลาย (post ileal resection > 100 cm)14ในผู้ป่วยกลุ่มนี้จำเป็นต้องให้วิตามิน B12 (vitamin B12 supplement) เสริมทางอื่น อาทิการฉีดเข้ากล้ามเนื้อเดือนละครั้ง !! เมื่อไม่มีลำไส้เล็กส่วนปลายในการดูดกลับ bile acid ทำให้ร่างกายผลิตทดแทนไม่เพียงพอ ทำให้ขาด Bile acid เพื่อใช้ในการย่อยและการดูดซึมไขมัน ทำให้มีปัญหาในการย่อยและดูดซึมไขมัน (fat malabsorption) ทำให้ไม่สามารถดูดซึมวิตามินที่ละลายในไขมันได้เพียงพอ (vitamin A, D, E and K) ได้ (fat-soluble vitamins deficiencies) นอกจากนั้นไขมันและ bile acid ที่ย่อยและดูดซึมไม่ได้ยังนำไปสู่ปัญหา diarrhea ทั้งสิ้น (steatorrhea จากไขมันที่ย่อยดูดซึมไม่ได้ และ choleretic diarrhea จาก bile acid ที่ดูดกลับไม่ได้) !! ปัญหาจากการดูดซึมไขมันและ bile acid จะทำให้เกิด diarrhea แล้ว การไม่มีลำไส้เล็กส่วนปลายนั้นทำให้ฮอร์โมนที่ควบคุมการเคลื่อนไหวของทางเดินอาหารให้เกิดสมดุลนั้นหายไปด้วย loss of ileal brake effect ทำให้ gastric emptying time เร็วขึ้นยิ่งนำไปสู่ปัญหา diarrhea ที่แย่ลง โดยในผู้ป่วยกลุ่มนี้ลำไส้ใหญ่ที่เหลืออยู่พยายามผลิตฮอร์ไมน peptide YY, GLP-1 และ GLP-2 เพื่อมาทดแทนและทำหน้าที่คล้าย ileal break ทำให้ผู้ป่วยที่เหลือลำไส้ใหญ่ส่วนต้นเยอะนั้นมีความรุนแรงของการเกิด diarrhea น้อยกว่าเมื่อเทียบกับกลุ่มที่เหลือลำไส้ใหญ่ส่วนต้นน้อย!!End-Jejunostomy!! กลุ่มนี้มีพยากรณ์โรคที่แย่ที่สุด เนื่องจากผู้ป่วยในกลุ่มนี้เหลือเฉพาะลำไส้เล็กส่วนต้นและส่วนกลาง (duodenum and jejunum) เท่านั้นที่ไว้ทำหน้าที่ทั้งย่อยและดูดซึมสารอาหารและสารน้ำ โดยเฉพาะถ้าความยาวของลำไส้เล็กที่เหลืออยู่น้อยกว่า 100 เซนติเมตรนั้นจะสามารถพยากรณ์ได้ว่าผู้ป่วยจะสูญเสียสารน้ำและสารอาหารทาง ostomy มากกว่าที่ความสามารถในการปรับตัวของกระเพาะและลำไส้เล็กที่เหลืออยู่จะสามารถดูดซึมน้ำและสารอาหารกลับได้ จึงทำให้เรียกผู้ป่วยกลุ่มนี้ว่า net secretors ทำให้ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักต้องอาศัยการรักษาด้วยการให้โภชนบำบัดทางหลอดเลือดดำเป็นระยะเวลานาน (long term parenteral nutrition)!! นอกจากปัญหาการดูดซึมไขมัน วิตามินที่ละลายในไขมัน วิตามิน B12 และ loss of ileal brake เช่นเดียวกับที่พบในผู้ป่วยกลุ่ม jejunocolic anastomosis แล้วผู้ป่วยกลุ่มนี้ยังมีปัญหา ขาดแมกนีเซียม (magnesium deficiencies) เนื่องจากแมกนีเซียมดูดซึมที่บริเวณลำไส้เล็กส่วนปลายและลำไส้ใหญ่ ทำให้ในผู้ป่วยกลุ่มนี้จำเป็นต้อง แมกนีเซียมเสริม (magnesium supplements)!! !! มีการศึกษาพบว่าในผู้ป่วยที่เหลือลำไส้เล็กยาวน้อยกว่า 60-90 เซนติเมตรและยังมีลำไส้ใหญ่ที่ทำงานปกติ (jejunocolic anastomosis) หรือ เหลือลำไส้เล็กเพียงอย่างเดียวยาวน้อยกว่า 150 เซนติเมตร (end-jejunostomy) ผู้ป่วยใน 2 กลุ่มข้างต้นนั้นมีความเสี่ยงมากที่จะต้องการการรักษาด้วยการให้โภชนบำบัดทางหลอดเลือดดำตลอดชีวิต (life long TPN)15!!การปรับตัวของลำไส้หลังการผ่าตัด (Intestinal Adaptation After Massive Intestinal Resection)!! พบว่าหลังจากการผ่าตัดลำไส้ส่วนที่เหลือมีการปรับตัวเกิดขึ้นทันทีภายใน 24 ชั่วโมงหลังผ่าตัดจนถึง !2 -3 ปีหลังผ่าตัด สามารถแบ่งการปรับตัวออกได้เป็น 3 ระยะ11,16-18!1.ระยะแรกหรือระยะที่หนึ่ง (Initial stage) เป็นระยะเวลาตั้งแต่หลังผ่าตัดจนถึง 1-3 เดือนหลังผ่าตัด เป็นระยะที่ระบบทางเดินอาหารที่เหลือเริ่มเกิดการเปลี่ยนแแปลงเพื่อนำไปสู่การปรับตัว จึงเป็นระยะที่ผู้ป่วยจะสูญเสียสารน้ำและเกลือแร่มาก ทำให้พลังงานทั้งหมดได้จากโภชนบำบัดทางหลอดเลือดดำเป็นหลัก!2.ระยะที่สอง (Stage 2 or Early adaptation phase) ระยะเวลา 1-3 เดือนหลังผ่าตัดจนถึง 1 ปีหลังผ่าตัด เป็นระยะที่ลำไส้มีการปรับตัวบางส่วนแล้ว ทำให้ทางเดินอาหารเริ่มมีความพร้อมในการย่อยและดูดซึมอาหารทางทางเดินอาหารปกติเป็นบางส่วน จึงเริ่มการให้และการปรับเพิ่มปริมาณอาหารที่ให้ทางทางเดินอาหารปกติควบคู่ไปกับการได้รับโภชนบำบัดทางหลอดเลือดดำ!3.ระยะที่สาม (Stage 3 or Long term adaptation phase) ระยะเวลา 1 ปีหลังจากผ่าตัดจนอาจจะถึง 2-3 ปีหลังผ่าตัด เป็นระยะที่ทางเดินอาหารมีการปรับตัวเต็มที่แล้ว จึงเริ่มที่จะสามารถพยากรณ์ได้ว่าผู้ป่วยจะสามารถ

ได้รับพลังงานจากการย่อยและดูดซึมจากทางเดินอาหารปกติเพียงอย่างเดียว หรือมีความจำเป็นที่ต้องการการรักษาด้วยการใช้โภชนบำบัดทางหลอดเลือดดำตลอดชีวิต!! การปรับตัวของระบบทางเดินอาหารหลังผ่าตัดสามารถแสดงออกมาในรูปของการเปลี่ยนแปลงทั้งทางด้านกายภาพและด้านชีวภาพของลำไส้ที่เหลือ จากการศึกษาในหนูทดลองพบลำไส้ที่เหลืออยู่พบการเปลี่ยนแปลงทางด้านกายภาพและชีวภาพดังนี้ !!การเปลี่ยนแปลงทางกายภาพดังนี้ !! การเปลี่ยนแปลงระดับมหภาค (macroscopic changes): dilatation, thickening and increase in length!! การเปลี่ยนแปลงระดับจุลภาค (microscopic changes): การเพิ่มขนาดและความยาวของ villus ที่เยื่อบุผิวลำไส้เพื่อเพิ่มพื้นที่ผิวในการดูดซึมสารอาหาร การเพิ่มความยาวของ crypt ที่เยื่อบุผิวในลำไส้เพื่อเพิ่มการดูดซึมสารอาหาร การเพิ่มจำนวนเยื่อบุผิวลำไส้ที่มากขึ้นโดยเพิ่มอัตราการเจริญของเซลล์และลดอัตราการย่อยสลายและตายของเซลล์ (increase in proliferation and decrease apoptosis of epithelial cell via bcl-2 gene overexpression)!! การเปลี่ยนแปลงระดับโมเลกุล (protein content): การเพิ่มปริมาณ RNA และ DNA!!การเปลี่ยนแปลงทางชีวภาพ คือการเพิ่มอัตราการดูดซึมคาร์โบไฮเดรตและโปรตีนและเพิ่มการดูดซึมเกลือแร่ผ่านกลไกการ upregulation ของ Na-glucose transporter!! !! ส่วนการศึกษาถึงการปรับตัวของลำไส้ในคนนั้นมีค่อนข้างจำกัด การศึกษาพบว่าไม่พบการเปลี่ยนแปลงด้านกายภาพของทางเดินอาหารเหมือนที่พบในหนูทดลอง การเปลี่ยนแปลงเป็นทางชีวภาพมากกว่า การศึกษาส่วนใหญ่ที่ยืนยันนั้นเป็นการศึกษาโดยอ้อมจากการสังเกตพบผู้ป่วยภาวะลำไส้สั้นที่ความยาวลำไส้หลังผ่าตัดสั้นมากหลังผ่านระยะเวลาหนึ่งสามารถหย่าโภชนบำบัดทางหลอดเลือดดำและรับเพียงสารอาหารจากการกินย่อยและดูดซึมผ่านทางลำไส้เพียงอย่างเดียวได้ และสังเกตจากผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายลำไส้เล็กส่วนปลาย (distal ileum) ความยาวแค่ 180-200 เซนติเมตรสามารถกลับมามีการย่อยและดูดซึมคาร์โบไฮเดรตและไขมันที่เป็นปกติในเวลา 6 เดือนหลังผ่าตัด!!ปัจจัยที่สามารถกระตุ้นการปรับตัวของทางเดินอาหารได้ (Factors stimulation of adaptation) มี 3 กลุ่ม !1.ปัจจัยจาก Pancreato-biliary secretions พบว่าในสัตว์ทดลองหลังการผ่าตัดจะพบภาวะ hyperphagia ที่กระตุ้นการหลั่งน้ำย่อยเอนไซม์และสารคัดหลั่งในทางเดินอาหารให้เพิ่มปริมาณมากขึ้น ซึ่งถือเป็นหนึ่งในปัจจัยที่กระตุ้นการเจริญของเยื่อบุผิวของลำไส้ hyperplastic response)!!2.ปัจจัยจากสารอาหาร (Nutritive factors)!2.1 การได้รับสารอาหารผ่านทางลำไส้ (Presence of food in the gut lumen) พบว่าในภาวะปกติการเจริญของเยื่อบุผนังลำไส้อาศัยสารอาหารส่วนมากจากอาหารที่ผ่านมาในลำไส้ ทำให้กลไกการเกิด hyperphagia ในผู้ป่วยหลังผ่าตัดนั้นเพื่อเป็นกลไกการปรับตัวอย่างหนึ่งของลำไส้ในการช่วยการเจริญและทดแทนลำไส้หลังผ่าตัด พบว่าการอดอาหารและการได้โภชนบำบัดทางหลอดเลือดทดแทนอย่างเดียวนำไปสู่ภาวะฝ่อของเยื่อบุผนังลำไส้ซึ่งจะไปขัดขวางกระบวนการปรับตัวของลำไส้หลังผ่าตัด!2.2 ความซับซ้อนของสารอาหาร (Diet complexity) พบว่าการย่อยสารอาหารในภาวะปกตินั้นอาศัยกลไกการย่อยจากปฏิกิริยาเคมีของเอนไซม์ร่วมกับการย่อยเชิงกลจากการบีบตัวของลำไส้เป็นหลัก โดยอาหารที่มีโมเลกุลซับซ้อนจะต้องการระยะเวลาและกระบวนการการย่อยที่นานกว่า ในขณะที่อาหารที่มีโมเลกุลเล็กใช้เวลาในการย่อยที่สั้นกว่าและดูดซึมได้ง่ายกว่าทำให้ใช้ความยาวลำไส้ที่น้อยกว่าในการย่อยและการดูดซึมสารอาหาร ในผู้ป่วยเด็กพบว่าการให้สารอาหารที่ผ่านการย่อยบางส่วนทางลำไส้ร่วมกับการให้โภชนบำบัดทางหลอดเลือดดำพบว่าผู้ป่วยกลุ่มนี้สามารถจะลดปริมาณการรับโภชนบำบัดทางหลอดเลือดดำได้อย่างมีนัยสำคัญ แต่การศึกษาในผู้ใหญ่ไม่พบความแตกต่างนั้น!!!

2.3 ประเภทและส่วนประกอบของอาหาร (Diet composition) !! อาหารจำพวก complex carbohydrate และ high fiber และ butyrate ในหนูทดลองและในคนพบว่าสามารถเพิ่มปริมาณ DNA RNA และโปรตีนในลำไส้เล็กที่แสดงถีงความสามารถในการช่วยเพิ่มการปรับตัวของลำไส้เทียบในกลุ่มทดลอง แต่ในคนยังพบถึงภาวะ D-lactic acidosis ที่เป็นผลข้างเคียงจากการเพิ่มปริมาณการบริโภคอาหารจำพวกเส้นใยสูง แต่ปัจจุบันยังต้องการการศึกษาในคนเพื่อให้ได้ข้อสรุปถึงสมมติฐานที่ว่าอาหารกลุ่มเส้นใย fiber สามารถช่วยเพิ่ม transit time ทำให้ลำไส้มีเวลาในการดูดซึมสารอาหารได้นานขึ้นซึ่งนำไปสู่การเพิ่มการปรับตัวของลำไส้ !! อาหารจำพวกโปรตีน กรดอะมิโน arginine ในหนูทดลองพบว่าการให้กรดอะมิโน arginine ทางหลอดเลือดดำในหนูทดลองหลังจากการผ่าตัดเอาลำไส้ออก (post massive small bowel resection) พบว่าช่วยลดการเสียสมดุลในการดูดซึมของเซลล์เยื่อบุผิวลำไส้ได้ (stabilized intestinal permeability) ส่วนกรดอะมิโน glutamine ที่ทราบกันว่าเป็นกรดอะมิโนที่สำคัญเนื่องจากเป็น conditionally essential fatty acid ที่ใช้เป็นพล้งงานของเซลล์เยื่อบุลำไส้ในการทำงานและแบ่งตัว แต่ปัจจุบันยังไม่มีการศีกษายืนยันว่าการให้ glutamine เพียงอย่างเดียวช่วยในการเพิ่มการปรับตัวของลำไส้ทำให้ยังต้องการการศึกษาต่อไป19!! อาหารจำพวกกรดไขมันจำเป็น ช่วงหลังการผ่าตัดในหนูทดลองพบว่าโปรตีนและเอนไซม์บางชนิดเพิ่มปริมาณมากขึ้นแต่ไม่ได้ช่วยทำให้อัตราการดูดซึม long chain fatty acids เพิ่มขึ้น และแม้ว่าการดูดซึม long chain fatty acids จะลดลงหลังการผ่าตัดเนื่องจากสมดุล bile acid ที่เสียไป แต่อย่างไรก็ตาม long chain fatty acid ยังพบว่าจำเป็นต่อการปรับตัวของลำไส้หลังผ่าตัดจากการศึกษายืนยันจากหนูทดลองที่เลี้ยงด้วยอาหารที่ขาด long chain fatty acid เทียบกับอาหารที่มี long chain fatty acid พบว่ากลุ่มที่เลี้ยงด้วยอาหารที่ขาด long chain fatty acid นั้นจะมีการเจริญของเยื่อบุลำไส้ที่น้อยกว่ากลุ่มที่เลี้ยงด้วยอาหารปกติอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ!3.ปัจจัยจากสารอื่นที่ไม่ใช่สารอาหาร (Non-Nutritive Factors)!! ฮอร์โมน GLP-2 เป็นฮอร์โมนที่มีอิทธิพลใช้ในการรักษาผู้ป่วยภาวะลำไส้สั้นอย่างมาก เนื่องจากยา teduglutide เป็นยาที่องค์การอาหารและยาของประเทศสหรัฐอเมริกาและกลุ่มประเทศยุโรป (The U.S. Food and Drug Administration และ The European Medicines Agency) อนุญาตให้ขึ้นทะเบียนเพื่อใช้รักษาผู้ป่วยภาวะลำไส้สั้นอย่างเป็นทางการในปี 2012 โดยมีการศึกษาถึงผลโดยตรงของฮอร์โมน GLP-2 ต่อการปรับตัวของลำไส้ในสัตว์ทดลองผ่าน long-acting synthetic human GLP-2 analogue, teduglutide (ALX-0600) พบว่า teduglutide เพิ่มการสังเคราะห์โปรตีนในลำไส้ทำให้น้ำหนักของลำไส้ส่วนที่เหลือเพิ่มขึ้นโดยผลนี้ขึ้นกับขนาดของ teduglutide ที่ได้รับด้วย แต่ผลต่อการย่อยและการดูดซึมสารอาหารของทั้งสองกลุ่มไม่แตกต่างกัน ซึ่งทางผู้ทำการวิจัยได้อภิปรายถึงผลที่พบนี้ในงานวิจัยว่าอาจเป็นแค่ผลระยะสั้นต้องการระยะเวลาในการติดตามผลของสารนี้ต่อการทำงานการปรับตัวของลำไส้นานขึ้น20 มีการศึกษาถึงการให้ GLP-2 ในผู้ป่วยภาวะลำไส้สั้นที่ไม่มีลำไส้ใหญ่เทียบระหว่างกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับโภชนบำบัดทางหลอดเลือดดำพบว่าในกลุ่มที่ได้รับ GLP-2 พบมีอัตราการดูดซึมสารอาหารจากลำไส้เพิ่มขึ้นทำให้อัตราการได้พลังงานจากอาหารทางลำไส้เพิ่มมากขึ้น น้ำหนักอุจจาระลดลงและ gastric emptying time ที่ช้าลง แต่ไม่มีความแตกต่างของการเจริญของ villus และ crypt ของเยื่อบุลำไส้เมื่อเทียบสองกลุ่ม19 และมีการศึกษาแบบ randomized control trial (RCT) ในผู้ป่วยภาวะลำไส้สั้นที่มีภาวะลำไส้ล้มเหลวที่ต้องอาศัยการรักษาด้วยการให้โภชนบำบัดทางหลอดเลือดดำในระยะยาวพบว่าการฉีด teduglutide 0.05 mg/kg/day เข้าที่ชั้นใต้ผิวหนัง (subcutanous injection) ทำให้ผู้ป่วยภาวะลำไส้สั้นที่มีภาวะลำไส้ล้มเหลวลดปริมาณของโภชนบำบัดทางหลอดเลือดดำลงได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม (Figure 4) นอกจากนั้นยังพบว่าระดับ citrulline ในพลาสมาที่บ่งถึงการพัฒนาของลำไส้ในกลุ่มที่ได้รับ teduglutide มากกว่ากลุ่มควบคุมอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (baseline mean ± SD teduglutide VS placebo groups 18.4 ± 9.5 µmol/L VS 17.5 ± 9.0 µmol/L, at 24 weeks overbaseline 20.6 ± 17.5 µmol/L VS 0.7 ± 6.3 µmol/L, P ≤ 0.0001)21! !!! ฮอร์โมน Glucagon มีรายงานถึงผู้ป่วยด้วย nephroglucagonoma พบมีลำไส้เล็กทั้งส่วนกลางและส่วนปลายมีการขยายขนาดขึ้นและมี villus hypertrophy ร่วมกับภาวะท้องผูกที่บ่งถึงภาวะ Slow transit time ด้วย22 ทำให้มีสมมติฐานถึงผลของฮอร์โมนนี้ต่อการปรับตัวของลำไส้ แต่การทดลองในหนูทดลองไม่พบความต่างของ bowel adaptation ในกลุ่มทดลองที่ได้ฮอร์โมนเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม23!

! Growth Hormone มีรายงานการพบ intestinal hyperplasia ในผู้ป่วยที่ได้รับการตัดต่อมใต้สมองที่ได้รับ growth Hormone ทดแทน จึงมีการสนใจศึกษาถึงผลของฮอร์โมนนี้ต่อการปรับตัวของลำไส้ พบว่าในสัตว์ทดลองทั้งหนูและกระต่ายทดลองพบว่าฮอร์โมนนี้ช่วยเรื่องน้ำหนักตัวที่เพิ่มขึ้น แต่ไม่มีผลช่วยเพิ่มการปรับตัวของลำไส้อย่างที่มีสมมติฐานก่อนหน้า แต่มีการทดลองผลของฮอร์โมนนี้ร่วมกับกรดอะมิโน glutamine และการให้อาหารสูตรเฉพาะต่อการปรับตัวของลำไส้พบว่าผลการทดลองยังไม่ได้ข้อสรุปถึงประโยชน์ที่ชัดเจน จึงต้องมีการติดตามศึกษาถึงผลของสารสองตัวนี้ต่อการปรับตัวของลำไส้ต่อไป !! !

Figure 4: แสดง Mean (SE) absolute reduction in PN support !ในกลุ่มที่ได้ teduglutide เทียบกับกลุ่มควบคุม21!!!

! ฮอร์โมน IGF-1 (Insulin Growth Factor-1) และ des-IGF-1 พบว่าการทดลองในห้องปฏิบัติการพบว่าสารสองชนิดนี้มีผลช่วยเพิ่ม cell proliferation ในเนื้อเยื่อบุผิวลำไส้เล็กส่วนต้นของมนุษย์ (human duodenal mucosa)24 ช่วยเพิ่มการปรับตัวของลำไส้ในหนูทดลอง ส่วนการศึกษาในคนนั้นยังต้องติดตามต่อไป !! สาร Epidermal Growth Factor (EGF) ซึ่งปกติในทางเดินอาหารผลิตจากต่อม Brunner ที่พบในลำไส้เล็กส่วนต้นและต่อมน้ำลาย พบว่าในสัตว์ทดลองการให้ EGF จากภายนอกช่วยเพิ่มการเจริญของระบบทางเดินอาหาร ช่วยการปรับตัวของลำไส้25 แต่ยังต้องการการศึกษาในคนต่อไป !! ฮอร์โมน Melatonin (5-methoxy-N-acetyltryptamine) ซึ่งเป็นฮอร์โมนที่ผลิตและหลั่งออกมาจากต่อมเหนือสมอง (pineal gland) เป็นหลัก ฮอร์โมนนี้มีผลต่อระบบทางเดินอาหารในการเพิ่มอัตราการเจริญของเซลล์เยื่อบบุลำไส้ การศึกษาในหนูทดลองพบว่าในกลุ่มที่ได้ melatonin มีความยาวและน้ำหนักของลำไส้ villus height, crypt depth และ number of mitotic figures และการเพิ่มของ DNA/protein ratio เพิ่มมากกว่ากลุ่มอื่นๆอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ทำให้สรุปได้ว่า melatonin มีผลช่วยเพิ่มการปรับตัวของลำไส้ในสัตว์ทดลอง26!!!!!! !!!!

การจัดการดูแลรักษาผู้ป่วยด้วยภาวะลำไส้สั้น (Management)!! การดูและผู้ป่วยในกลุ่มนี้สามารถดูแลตามระยะของการปรับตัวของลำไส้!-Acute phase or post operative phase ระยะหลังจากผ่าตัด 1-2 วันหลังผ่าตัด ลำไส้เริ่มมีการปรับตัวเกิดขึ้นหลังผ่าตัดแต่ยังไม่สามารถปรับตัวเพื่อเข้าสู่สมดุลการเปลี่ยนแปลงได้ ทำให้ระยะนี้ผู้ป่วยเกิดการสูญเสียเกลือแร่และสารนำ้ได้มากจนอาจทำให้เกิดไตวายเฉียบพลันได้ (acute renal failure) ทำให้การดูแลในระยะนี้มุ่งหวังเพื่อทดแทนสารนำ้และเกลือแร่ที่สูญเสียผ่านทางทางเดินอาหารด้วย normal saline solution หรือ balaned electrolyte solution อื่นๆ เช่น ringer solution เป็นต้นร่วมกับงดการกินอาหารทางลำไส้ หลังจาก 1-2 วันของการงดอาหารหลังผ่าตัดควรเริ่มการให้อาหารทางลำไส้ ปรับโดยติดตามดูสภาวะสารน้ำในร่างกาย จุดหมายของสภาวะที่ร่างกายมีสารน้ำพอเพียงคือควรมีปริมาณปัสสาวะ 800-1000 ml / day ร่วมกับ random urine sodium > 20 mmol/L27เฝ้าระวังและรักษาภาวะติดเชื้อเนื่องจากการติดเชื้อในกระแสเลือดเป็นสาเหตุการตายอันดับหนึ่งในผู้ป่วยระยะนี้ เป็นระยะที่ผู้ป่วยยังต้องพึ่งโภชนบำบัดทางหลอดเลือดดำและการให้สารน้ำทดแทนทางหลอดเลือดดำเป็นหลักอยู่ ควรเริ่มโภชนบำบัดทางหลอดเลือดดำภายใน 24 ชั่วโมงแรกถ้าทำได้27สูตรจะกล่าวต่อไปในหัวข้อโภชนบำบัด !!-Adaptation phase เป็นระยะที่ผู้ป่วยส่วนใหญ่ยังต้องรักษาตัวอยู่ภายในโรงพยาบาลเพื่อปรับการกินอาหารจากภาวะ hyperphagia การปรับให้อาหารทางลำไส้ (enteral feeding adjustment) มีความสำคัญเนื่องจากการให้ enteral feeding เป็นปัจจัยสำคัญในการเกิด intestinal adaptation นอกจากนั้นยังต้องคำนึงถึงการปรับโภชนบำบัดทางหลอดเลือดดำร่วมกับอาหารทางหลอดเลือดปริมาณและพลังงานเพื่อให้ถึงระดับความต้องการพื้นฐานต่อวัน ในระยะนี้อาจมีการปรับใช้ยาเพื่อควบคุมปริมาณ ostomy content ในผู้ป่วย high ostomy content และเพื่อเพิ่ม transit time ของลำไส้ในการดูดซึมสารอาหาร นอกจากนั้นหัวข้อเรื่อง catheter access และการดูแลรักษา สำหรับการให้โภชนบำบัดทางหลอดเลือดดำเป็นระยะเวลาหนึ่งล้วนเป็นหัวข้อที่จะต้องปรึกษาทำความเข้าใจกับผู้ป่วย ! !! มีการศึกษาถึงค่า serum citrulline concentration (citrulline เป็นกรดอะมิโนที่สร้างจากการเจริญของเยื่อบุลำไส้ใช้เป็น marker of absorptive enterocyte mass เนื่องจากมีค่าสัมพันธ์กับปริมาณลำไส้ที่เหลืออยู่ที่ยังทำงานได้ดี)28,29 ในการพยากรณ์โรคของภาวะลำไส้สั้น พบว่าค่า serum citrulline < 15 micromol/L บ่งถึงภาวะ permanent intestinal failure ที่ต้องได้รับโภชนบำบัดทางหลอดเลือดเป็นระยะเวลานาน ค่า sensitivity 89% และ specificity 78%30!! ในระยะนี้ควรจะติดตามระดับเกลือแร่โซเดียม โพแทสเซียมและแมกนีเซียมเป็นระยะและรักษาให้อยู่ในระดับที่ปกติ ส่วนในผู้ป่วยกลุ่ม end-jejunostomy นอกจากประเด็นด้านเกลือแร่แล้ว high stromal output นั้นยังเป็นหนึ่งในปัญหาที่พบบ่อย!! ภาวะขาดน้ำ (dehydration) สมดุลเกลือแร่โซเดียม (sodium balance) และภาวะโพแทสเซียมต่ำ (hypokalemia) เนื่องจากลำไส้ยังไม่เกิดการปรับตัวเพื่อดูดซึมน้ำและเกลือโซเดียมและโพแทสเซียมกลับเสียไปอย่างมีประสิทธิภาพทำให้เกิดภาวะไม่สมดุลของเกลือแร่ ซึ่งอาจแสดงออกมาในอาการและอาการแสดงทางคลินิกเป็นอาการกระหายน้ำ ความดันโลหิตต่ำหรือภาวะไตวายฉับพลัน ควรติดตามภาวะสมดุลน้ำและเกลือแร่ผ่านทางการชั่งนำ้หนักตัวประจำวัน การดูสมดุลปริมาณสารน้ำที่ให้และสารน้ำที่ผู้ป่วยขับถ่ายออกมาทั้งทางปัสสาวะและทางสารน้ำผ่านทาง stoma ต่างๆ (intake/output balance) ควรเจาะเลือดตรวจดูระดับ creatinine เกลือแร่โซเดียม โพแทสเซียม แมกนีเซียมและตรวจระดับเกลือแร่โซเดียมในปัสสาวะทุกวันในช่วงแรก เมื่อเร่ิมคงที่อาจจะค่อยปรับเป็นการติดตามทุก 1-2 ครั้งต่อสัปดาห์ เนื่องจากความไวของการเปลี่ยนแปลงระดับโซเดียมในกระแสเลือดค่อนข้างน้อยกว่าการตรวจระดับการเปลี่ยนแปลงระดับโซเดียมในปัสสาวะเพื่อบ่งถึง volume status ในร่างกาย ทำให้การตรวจพบระดับโซเดียมในปัสสาวะน้อยกว่า 10 mmol/l บ่งถึงภาวะขาดโซเดียมได้ดีกว่าระดับโซเดียมในกระแสเลือด!! ภาวะเกลือแร่แมกนีเซียมต่ำ (hypomagnesium) เนื่องจากกลไกการดูดซึมเสียไปจากการที่เกลือแร่แมกนีเซียมที่ควรจะดูดซึมจากการกินไปจับไขมันที่เหลือจากการย่อยทำให้มีการดูดซึมแมกนีเซียมน้อยลง และการเพิ่มการขับแมกนีเซียมออกทางไตจากผลของฮอร์โมน aldersterone ที่เพิ่มขึ้นที่เกิดจากการกระตุ้นด้วยภาวะขาดน้ำทำให้ผู้ป่วยในกลุ่มนี้ควรติดตามระดับแมกนีเซียมในเลือดตามที่กล่าวไปข้างต้น โดยเฉพาะยิ่งใน

กลุ่มผู้ป่วย high stomal output ระดับแมกนีเซียมในกระแสเลือดที่น้อยกว่า 0.6 mmol/l อาจทำให้เกิดอาการขาดแมกนีเซียมได้ การแก้ไขภาวะเกลือแร่แมกนีเซียมต่ำในลำดับแรกคือการให้สารน้ำทดแทน (rehydration) เพื่อรักษาภาวะ secondary hyperaldosteronism เนื่องจากการให้เกลือแมกนีเซียมกินทดแทนแต่แรกอาจทำให้มักทำให้อาการถ่ายเหลวหรือ stromal output มากขึ้นได้ เกลือแมกนีเซียมทดแทนที่นิยมใช้คือแมกนีเซียมออกไซด์โดยจะเปลี่ยนเป็นแมกนีเซียมคลอไรด์โดยกรดในกระเพาะอาหารและดูดซึมที่ลำไส้เล็กส่วนต้น การบริหารยาคือให้ทดแทนโดยให้เป็นแคปซูล magnesium oxide แคปซูลละ 4 mmol โดยให้ทดแทน 12-24 mmol ต่อวัน ในกรณีที่การให้เกลือแมกนีเซียมทดแทนแล้วยังไม่สามารถทำให้ระดับกลับมาปกติได้ การให้ 1-alpha hydroxy-cholecalciferol กินค่อยๆเพิ่มขนาด 0.25-9.00 µg ต่อวันโดยปรับตามระดับแมกนีเซียมในเลือดและต้องติดตามระดับแคลเซียมในเลือดด้วยระหว่างรักษาเพื่อระวังภาวะแคลเซียมในเลือดสูงที่เป็นผลข้างเคียงจากการใช้ยานี้ โดยภาวะแมกนีเซียมต่ำมักพบร่วมกับภาวะโพแทสเซียมต่ำจากภาวะ hyperalderstonism และภาวะแคลเซียมต่ำจากแมกนีเซียมที่ต่ำทำให้ฮอร์โมนพาราไทรอยด์หลั่งลดลง3!! ภาวะ gastric acid hypersecretion ซึ่งเป็นการปรับตัวหลังผ่าตัดจากภาวะ transient hypergastrinemia ควรให้การรักษาด้วยยากลุ่ม Proton pump inhibitor (PPI) หรือ H2 antagonists อย่างน้อย 6 เดือน !! ภาวะโภชนาการ ควรเริ่มการตรวจประเมินภาวะโภชนาการด้วย (ค่าที่บ่งถึงภาวะโภชนาการพื้นฐานที่ไม่ดี คือ body mass index (BMI) (<18.5 kg/m2), percentage of weight loss (<10%), mid-arm muscle circumference < 19 cm ในผู้หญิง < 22 cm ในผู้ชาย) เพื่อเป็นข้อมูลพื้นฐานในการประเมินและติดตาม!นอกจากนั้นควรเริ่มประเมินถึง ความยาวและส่วนของลำไส้ที่เหลืออยู่เพิ่มเริ่มวางแผนในการรักษาระยะยาวต่อไปตามข้อมูลใน Table2 ควรเริ่มการให้อาหารทางลำไส้ (enteral feeding) เมื่อพร้อมและไม่มีข้อห้ามเพื่อกระตุ้นการเจริญของเยื่อบุลำไส้เพื่อกระตุ้นการปรับตัวของลำไส้ (trophic enteral feedings) มีหลายการศึกษายืนยันถึงประโยชน์ของการเริ่มการให้อาหารทางลำไส้เร็วในผู้ป่วยกลุ่มนีพบว่ากระบวนการปรับตัวเกิดดีกว่าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยเริ่มปริมาณ 10 mL/hr ในผู้ใหญ่ และปริมาณ 5% ของ total caloric intake ตาม Holiday Segar Law โดยเริ่มให้ทางผ่านกระเพาะอาหารก่อนถ้าทำได้เนื่องจากเป็น physiologic route ที่สุด และควรให้แบบ slow rate continuous drip โดยค่อยๆเพิ่มปริมาณ 10-20% ของ total caloric intakeในผู้ป่วยเด็ก หรือ 5-10 mL/hr ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ ทุก 3-7 วัน โดยติดตามประเมินความสามารถในการรับอาหารทางลำไส้จากการดูปริมาณและลักษณะของ ostomy output และภาวะ metabolic acidosis ส่วนการเลือกสูตรอาหารนั้นจะกล่าวต่อไปในหัวข้อโภชนบำบัดต่อไป !!

! Table 2: แสดงแนวโน้มของภาวะโภชนการระยะยาวในผู้ป่วยภาวะลำไส้สั้น!ตามความยาวของลำไส้ที่เหลืออยู่27

! การจัดการเมื่อปริมาณ jejunostomy content มาก (management high stomal output) !นิยามคือ ผู้ป่วยกลุ่มที่มี small bowel ostomy ทั้งจาก ileostomy และ jejunostomy การที่มี high output ostomy คือปริมาณมากกว่า 2 ลิตรต่อวัน ก่อนจะเริ่มทำการรักษาควรทราบถึงความยาวและชนิดของลำไส้ส่วนที่เหลืออยู่ ลักษณะ สี ลักษณะและปริมาณ contents ที่ออกต่อวัน ก่อนจะสรุปว่าสาเหตุของ high output เกิดจากภาวะจากการบกพร่องของการดูดซึมและการย่อยอาหารจากการปรับตัวยังไม่สมบูรณ์ของลำไส้เล็กส่วนที่เหลืออยู่ ควรตรวจหาสาเหตุอื่นๆที่สามารถแก้ไขได้หรืออาจเกิดร่วมทำให้ภาวะ high output ostomy แย่ลงเช่น ภาวะ partial small bowel obstruction, abdominal sepsis, active disease เช่น Crohn หรือ ulcerative colitis (UC), การปรับลดยากลุ่ม steriods หรือกลุ่ม opiates, จากการได้ยากลุ่ม prokinetic drugs หรือจากภาวะ enteritis พบว่าการที่ปริมาณ content ที่ < 1200 ml/day นั้นผู้ป่วยสามารถทดแทนปริมาณสารน้ำและเกลือแร่ที่สูญเสียผ่านทางการดื่มน้ำเกลือแร่ร่วมกับการกินเกลือโซเดียมคลอไรด์เม็ด 8-14 เม็ดต่อวันได้โดยไม่ต้องการสารน้ำทดแทนทางหลอดเลือดดำ31!! หลังจากตรวจเพิ่มเติมแล้วพบว่าสาเหตุของ high output เกิดจากความบกพร่องหน้าที่ของลำไส้เป็นสาเหตุหลัก การรักษาเริ่มแรกคือการงดการให้อาหารทางลำไส้และการกินผ่านปากอย่างน้อย 2-3 วัน (oral hypotonic drinks เช่น น้ำชา กาแแฟ น้ำผลไม้ และ hypertonic solutions เช่น เครื่องดื่มเกลือแร่ที่ขายตามท้องตลาดที่ผสม sorbitol และ glucose ยิ่งทำให้เสียโซเดียมและน้ำทางลำไส้เป็นเหตุให้ภาวะ diarrhea แย่ลง) ให้ intravenous normal saline ทดแทนปริมาณ 2-4 litre/day ปรับปริมาณตามปริมาณปัสสาวะ เป้าหมายคือปริมาณปัสสาวะอย่างน้อย 800 ml/day และ urine Na > 20 mmol/l และภาวะโพแทสเซียมต่ำในผู้ป่วยเหล่านี้มักดีขึ้นเองหลังจากการแก้ไขภาวะขาดน้ำและภาวะแมกนีเซียมต่ำ ดังนั้นการรักษาภาวะโพแทสเซียมต่ำในผู้ป่วยกลุ่มนี้คือการรักษาภาวะขาดน้ำและให้แมกนีเซียมทดแทนจนอยู่ในระดับที่ปกติก่อนที่จะให้โพแทสเซียมทดแทนโดยเร็ว !! หลังจากการงดน้ำและอาหาร 2-3 วันเพื่อติดตามดูปริมาณ content หลังจากนั้นจะเริ่มให้ผู้ป่วยกินอาหารทางปากและดื่มเกลือแร่ทดแทนโดยชนิดของเกลือแร่ที่เหมาะสมในผู้ป่วยกลุ่มนี้คือ glucose-saline replacement solutions ที่มีปริมาณโซเดียมอย่างน้อย 90 mmol/l และส่วนประกอบอื่นตามตาราง Table 3 โดยจะเริ่มให้ผู้ป่วยจิบน้ำเกลือแร่ปริมาณอย่างน้อย 1-2 ลิตรต่อวัน โดยจิบทีละปริมาณน้อยๆแต่บ่อยๆโดยอาจเติมน้ำผลไม้หรือน้ำหวานปริมาณเล็กน้อยเพื่อเพิ่มรสชาดชวนรับประทาน!!!

Table 3: องค์ประกอบของสารเกลือแร่ที่ใช้ในการทดแทนภาวะ high stromal output27

! การให้โซเดียมคลอไรด์เม็ดทดแทน (500 mg ต่อเม็ด) เป็นการรักษาเสริมที่มีประสิทธิภาพในกรณีที่การดื่มน้ำเกลือแร่ทดแทนต้องใช้ปริมาณมากเพื่อทดแทนภาวะขาดโซเดียม หรือในกรณีผู้ป่วยมีภาวะอาเจียนหรือไม่สามารถดื่มน้ำเกลือแร่ทดแทนปริมาณมากได้ โดยอาจให้เติมลงไปในน้ำเกลือแร่เพื่อเพิ่มความเข้มข้นของโซเดียมในนำ้เกลือแร่ให้ใกล้เคียง 100 mmol/l โดยให้ osmolality ประมาณ 300 mosmol/kg เพื่อให้ปริมาณที่ต้องดื่มน้ำเกลือแร่เพื่อทดแทนโซเดียมลดจำนวนลง!! การเริ่มการกินอาหารทางปาก ควรแนะนำให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงอาหารประเภทที่มีรสหวานมาก (simple sugar) เช่น น้ำอัดลม น้ำหวาน เครื่องดื่มผสมแอลกอฮอร์ และเครื่องดื่มเกลือแร่ที่ผสมน้ำตาลที่จำหน่ายตามท้องตลาด เนื่องจากอาหารประเภทนี้จะทำให้เกิดภาวะสูญเสียน้ำและโซเดียมทางลำไส้เป็นสาเหตุของ high stromal content นอกจากนั้นควรแยกไม่รับประทานอาหารประเภทของแข็งและของเหลวปะปนกัน ควรเว้นระยะเวลาดื่มน้ำหรือเครื่องดื่มตามการกินอาหารประเภทของแข็งอย่างน้อย 30 นาที !! การใช้ยาเพื่อควบคุมปริมาณ ostomy content จะเริ่มเมื่อได้รับการรักษาเบื้อต้นด้วยการจำกัดสารน้ำและอาหารที่กินทางปากและได้รับการรักษาด้วยการดื่มน้ำเกลือแร่เสริมแล้วยังมีปริมาณ ostomy content ออกจำนวนมาก โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยที่เป็นกลุ่ม secretors การได้รับการรักษาด้วยยาก่อนอาหารได้ประโยชน์มากในการลด ostomy contents ยาที่ใช้รักษาใหญ่ๆมี 2 กลุ่ม!! 1.กลุ่มลดการบีบตัวของลำไส้ (Antimotility or antidiarrheal drugs) ปัจจุบันมี 2 ตัวที่ใช้รักษาเป็นหลักคือ loperamide และ codeine phosphate สามารถลดปริมาณของสารน้ำและเกลือแร่โซเดียมจาก ileostomy ได้ 20-30% โดย loperamide มีข้อดีเหนือกว่า codeine เนื่องจากไม่มีฤทธิ์ของอนุพันธ์มอร์ฟีนที่ทำให้ง่วงซึม เสพย์ติด และไม่มีผลข้างเคียงของ fat malabsorption ทำให้นิยมใช้มากกว่า และประสิทธิภาพของ loperamide จะเหนือกว่าในขนาดที่เทียบเท่ากัน แต่ในบางกรณีการให้ทั้งสองตัวคู่กันฤทธิ์ในการรักษานั้นเสริมกันทำให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น แต่ใช้อย่างระมัดระวังในกลุ่มที่มี bowel dilatation เนื่องจากทำให้เกิด bacterial proliferation ที่ทำให้ diarrhea แย่ลงได้ !! Oral loperamide แคปซูลขนาด 4 mg กินก่อนอาหาร 30 นาที และก่อนนอน (4 เวลาต่อวัน) แต่มีข้อสังเกตในการใช้ยา loperamide ออกฤทธิ์ผ่าน enterohepatic circulation หลักๆที่ ileum ดังนั้นในผู้ป่วยกลุ่มที่ไม่มี ileum อาจต้องเพิ่มขนาดยาเพื่อให้ได้ฤทธิ์ที่ต้องการบางครั้งถึงขนาด 16 mg 4 เวลาต่อวัน!! Codeine phosphate ขนาด 30, 60 mg กินก่อนอาหาร 30 นาที และก่อนนอน (2-4 เวลาต่อวัน)!! โดยการดูดซึมยาในกลุ่มนี้นั้นถ้าลำไส้มีการดูดซึมที่บกพร่องลงมาก นั้นอาจะทำให้ต้องปรับขนาดเพิ่ม loperamide ได้ถึง 2 แคปซูลกิน 3 เวลาก่อนอาหารและก่อนนอน และถ้าพบแคปซูลยาหรือเม็ดยาจาก ostomy หลังการเริ่มกินยา อาจเพิ่มการดูดซึมด้วยการเปิดแคปซูลผสมน้ำ หรือบดเม็ดยาผสมน้ำดื่มเพื่อเพิ่มการดูดซึมยาที่เพิ่มขึ้น !! 2.กลุ่มยาลดการหลังสารน้ำและน้ำย่อยของทางเดินอาหาร (Antisecretory drugs) !! -กลุ่มยาลดการหลั่งกรดจากกระเพาะอาหาร (H2 antagonists or proton pump inhibitors)!! Cimetidine 400 mg oral or intravenous (IV) 4 เวลาต่อวัน!! Ranitidine 300 mg oral ก่อนอาหาร เช้า เย็น !! Omeprazole 40 mg oral ก่อนอาหารวันละครั้งหรือ 40 mg IV q 12 ชั่วโมง โดยยาดูดซึมที่ duodenum และ upper small bowel แต่ถ้าลำไส้เล็กส่วนกลางเหลือน้อยกว่า 50 เซนติเมตร ควรบริหารยาทาง IV!! -กลุ่มยาลดการหลังน้ำย่อยและสารคัดหลั่งจากทางเดินอาหาร !! Octreotide 20 µg SC q 12 ชั่วโมง ลดปริมาณ stomal output ได้แต่ไม่สามารถเพิ่มการดูดซึมสารอาหารและเกลือแร่และไม่สามารถลดความรุนแรงของภาวะลำไส้ล้มเหลวได้ และการใช้ในระยะเวลานานพบว่ามีผลรบกวน intestinal adaptation จากการที่ splanchnic protein synthesis ลดลงเป็นทำให้ villus growth ลดลงด้วยและยังเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดนิ่วในถุงน้ำดีเนื่องจากมีผลไปยับยั้งการบีบตัวของถุงน้ำดี!! long acting octreotide/somatostatin คือ sandostatin LAR Depot 20 mg IM ฉีดทุก 2 สัปดาห์ สามารถเพิ่ม small bowel transit time อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติแต่ไม่ช่วยเรื่อง intestinal adaptation และการดูดซึมโซเดียม โพแทสเซียมทำให้ไม่มีความต่างในการเปลี่ยนแปลงของน้ำหนักตัว ปริมาณปัสสาวะ

ปริมาณไขมัน โซเดียมและโพแทสเซียมในอุจจาระ ทำให้ยังไม่ได้ข้อสรุปที่แน่นอนถึงยานี้ต่อการควบคุมปริมาณสารน้ำและเกลือแร่ในกลุ่มผู้ป่วยลำไส้สั้น32!!-Maintenance or Stabilization phase!! ระยะนี้เราสามารถประเมินความสามารถในการย่อยและดูดซึมสารอาหารของผู้ป่วยเพื่อระบุถึงปัญหาที่แตกต่างกันในแต่ละรายของผู้ป่วย บางรายอาจมีปัญหาพลังงานที่ได้รับจากการกินผ่านทางลำไส้ไม่เพียงพอ บางรายอาจมีปัญหาด้านภาวะสารน้ำและเกลือแร่เท่านั้น โดยในระยะนี้มุ่งเน้นการรักษาแบบสหสาขา (multidisciplinary team care) และ intestinal rehabilitation (IR)19 โดยอาจมีนักโภชนาการ จิตแพทย์ นักสังคมสงเคราะห์เป็นต้นเข้ามาเกี่ยวข้องเพื่อมุ่งเน้นเตรียมผู้ป่วยเข้าใจภาวะของโรค มีส่วนร่วมในการรักษาเพื่อให้สามารถปรับตัวกลับไปมีชีวิตที่ใกล้เคียงปกติมากที่สุด วางแนวปฏิบัติและแผนการรักษาที่เหมาะในผู้ป่วยแต่ละรายเพื่อคุณภาพชีวิตที่ดีที่สุด ในผู้ป่วยบางรายสามารถกลับไปทำงานหรือเรียนตามปกติและให้โภชนบำบัดเป็น Home Nocturnal Total Parenteral Nutrition (TPN) โดยในระยะยาวสามารถปรับการกินอาหารของผู้ป่วยโดยพยายามให้ผู้ป่วยรับสารอาหารจากทางลำไส้มากที่สุดเท่าที่ผู้ป่วยจะสามารถรับได้ และเริ่มการหย่าปริมาณและความถี่ของการให้โภชนบำบัดทางหลอดเลือดดำแก่ผู้ป่วย โดยในระยะนี้ควรต้องเฝ้าระวังภาวะขาดน้ำ ภาวะเสียสมดุลของเกลือแร่อีกครั้ง โดยปรับจากการติดตามดูน้ำหนักผู้ป่วย ปริมาณปัสสาวะ และติดตามระดับเกลือแร่ในเลือดเป็นระยะ !!!ภาวะแทรกซ้อน (Complication) จะขอกล่าวถึงภาวะที่พบบ่อยเท่านั้น!-Small bowel bacterial overgrowth (SBBO) เป็นภาวะที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยกลุ่ม colon - present ของผู้ป่วยที่มีภาวะลำไส้สั้น และเป็นอุปสรรคสำคัญของความสำเร็จในการหย่าโภชนบำบัดทางหลอดเลือดดำจากการที่แบคทีเรียไปจับ bile acid ตกตะกอนทำให้ลำไส้ที่เหลืออยู่ดูดซึมสารอาหารกลุ่ม monoglycerides และ fatty acid ได้น้อยลงเป็นต้นและทำให้เกิดภาวะถ่ายเหลว สมมติฐานพยาธิสรีรวิทยาในการเกิดภาวะนี้ในผู้ป่วยภาวะลำไส้สั้นคือ!! -ในผู้ป่วยที่เสีย IC valve จะพบการย้อนกลับของแบคทีเรียในลำไส้ใหญ่เข้าไปในลำไส้เล็ก!! -ภาวะ small bowel dilatation และ slower transit time ทำให้การบีบตัวของลำไส้ในการขจัดแบคทีเรียแย่ลงทำให้แบคทีเรียสะสมและเจริญในลำไส้ได้ดีมากขึ้นกว่าปกติ!! -การลดลงของน้ำย่อยทางเดินอาหารที่ไปทำลายแบคทีเรียไม่ว่าจะเกิดจากการผ่าตัดหรือจากการใช้ยากลุ่มลดการบีบตัวของลำไส้หรือกลุ่มยาลดกรด ล้วนเป็นปัจจัยที่เอื้อให้เกิดภาวะนี้ !! อาการแสดงมีตั้งแต่รุนแรงน้อยตั้งแต่ไม่มีอาการหรือแสดงออกมาแบบไม่จำเพาะเช่น ท้องอืด แน่นท้อง poor weight gain, new onset of diarrhea หรืออาการของการขาดสารอาหารต่างๆเช่นซีด ผิวหนังอักเสบ (rosacea) จนถึงอาการที่รุนแรงมากของภาวะ enterocolitis และอาการแสดงของภาวะ D-lactic acidosis ที่เกิดจากการดูดซึม D-lactic ที่เพิ่มปริมาณมากขึ้นในลำไส้ใหญ่เข้าสู่ในกระแสเลือด โดย D-lactic ที่เพิ่มขึ้นนี้เกิดจากการย่อยสลายของ carbohydrate ที่เหลือจากการย่อยของลำไส้เล็กโดยแบคทีเรียกรัมลบในลำไส้ใหญ่และดูดซึมจากเยื่อบุผิวลำไส้ใหญ่เข้าสู่กระแสโลหิต สาเหตุของ carbohydrate ที่เพิ่มขึ้นอาจเกิดจากการที่กินอาหารจำพวก carbohydrate จำนวนมากหรือภาวะ bacterial overgrowth ที่ทำให้การย่อยและการดูดซึม carbohydrate ลดลง โดยอาการแสดงจะพบอาการทางระบบประสาทเช่น confusion, cerebellar ataxia หรือ slurred speech เป็นต้น !! ในอดีตการตรวจเพิ่มเติมเพื่อวินิจฉัยภาวะนี้ gold standard investigation คือการส่องกล้องใส่ nasojejunal tube (NJ tube) เพื่อดูด small bowel aspiration ส่งตรวจเพาะนับจำนวนเชื้อแบคทีเรีย ถ้าจำนวนแบคทีเรีย >105 cfu/ml ยืนยันการวินิจฉัยภาวะนี้ แต่วิธีนี้มีข้อจำกัดเนื่องจาก invasive ไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจนถึงปริมาณและตำแหน่งที่ระบุแน่นอนที่ใช้ในการดูดเก็บสิ่งส่งตรวจ (definition location is beyond ligament of Treitz) และมากกว่าครึ่งของแบคทีเรียที่พบในลำไส้เล็กไม่สามารถเพาะเพื่อนับจำนวนได้ภายนอกร่างกาย33 และพบว่าในผู้ป่วย cirrhosis และหลังผ่าตัดกระเพาะแบบ Billroth II สามารถพบจำนวนแบคทีเรียในลำไส้เล็กได้ปริมาณถึง 105 cfu/ml โดยไม่ก่อโรค (จำนวนแบคทีเรียที่พบในลำไส้เล็กของคนปกติ 0-103 cfu/ml) ทำให้การตรวจด้วยวิธี small bowel aspiration จึงไม่เป็นที่นิยมมากนั้น ดังนั้นจึงมีการคิดค้นการตรวจ

ด้วยวิธีอื่นมากมายที่ invasive น้อยกว่า แต่ยังไม่มีการตรวจชนิดใดที่จะมาทดแทนการส่องกล้องทางเดินอาหารเพื่อทำ small bowel aspiration นำไปเพาะเชื้อ34!! การตรวจที่เป็นที่นิยมคือ breath test คือการตรวจวัดปริมาณไฮโดรเจนที่แบคทีเรียในลำไส้เล็กย่อย Carbohydrate ติดรังสีแล้วปล่อยออกมาผ่านทางลมหายใจ โดยสารติดรังสีมีหลายชนิดโดยแต่ละชนิดของการตรวจนั้นมีความไวและความจำเพาะแตกต่างกันออกไป34 !! Glucose breath test sensitivity 20-93% specificity 30-86%!! Lactulose breath test sensitivity 31-68% specificity 44-100%!! 14xylose breath test sensitivity 14.3-95% specificity 40-94%!! Xylose breath test sensitivity 33-42% specificity 33-81%!! Rice breath test sensitivity 76-86% specificity 67-91%!! การตรวจสาร indican (สารผลผลิตที่ได้จากการที่แบคทีเรียในลำไส้ย่อยกรดอะมิโน tryptophan) ในปัสสาวะ พบว่าปริมาณสาร indican ในปัสสาวะมีความสัมพันธ์กับปริมาณแบคทีเรียใน jejunum พบว่า overall sensitivity 80-90% ส่วนการตรวจสาร Cholyl-PABA bile acid สังเคราะห์) ในปัสสาวะเพื่อยืนยันการวินิจฉัยนั้นยังต้องการการศึกษาต่อไปถึงความแม่นยำและความเฉพาะเจาะจงของการตรวจวิธีนี้!! การรักษาภาวะนี้นอกจากการจำกัดสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะน้ีเช่น การจำกัดการกินอาหารพวก simple sugar และ simple carbohydrate คือการให้ยาปฎิชีวนะและพิจารณาแก้ไขตามสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะนี้เป็นหลัก โดยยาปฏิชีวนะนั้นมีการใช้มากมายหลายชนิด เช่น clindamycin, metronidazole, neomycin, rifaximin, tetracycline, ampicillin, amoxicillin, chloramphenicol, ciprofloxacin, erythromycin, lincomycin และ trimethoprim/sulfamethoxazole35!! โดย rifaximin เป็นยาปฏิชีวนะกลุ่ม rifamycin ที่ดูดซึมผ่านทางทางเดินอาหารน้อยมีฤทธิ์คลุมแบคทีเรียกรัมบวก กรัมลบและ anaerobes เป็นยาปฏิชีวนะเพียงตัวเดียวที่มีการศึกษายืนยันพบว่ามีประสิทธิภาพในการรักษาภาวะ SBBO ในระยะยาว สามารถลดอาการได้ 33-92% และลดจำนวนของแบคทีเรียได้ 80% เมื่อให้ขนาด 1200 mg หรือ 1600 mg ต่อวัน เป็นเวลารอบละ 7-10 วัน (high dose 1200 mg หรือ 1600 mg ต่อวันมีประสิทธิภาพมากกว่าขนาดมาตราฐานขนาด 600 mg หรือ 800 mg ต่อวัน)33!! Prebiotics และ probiotics เพื่อเพิ่มสมดุลของเยื่อบุผิวลำไส้ช่วยกำจัดแบคทีเรียก่อโรค โดยปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาที่ยืนยันถึงประสิทธิภาพของการรักษาด้วย prebiotics และ probiotics ยังต้องการการศึกษาต่อไป และ Lactobacilli-based probiotics นั้นเป็นข้อห้ามการใช้ในผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อภาวะ D-lactic acidosis!! Prokinetic agents ด้วยหนึ่งในสมมติฐานของการเกิด SBBO คือความผิดปกติในการบีบตัวของลำไส้ที่น้อยลง แต่จากการศึกษาพบว่าไม่มีประโยชน์ที่ชัดเจนของยาในกลุ่มนี้ในการรักษาในระยะสั้น ยังต้องข้อมูลในระยะยาวต่อไป!! Cyclic lavages small bowel ด้วย polyethylene glycol พบว่าเป็นการรักษาที่ได้ประโยชน์ในกลุ่ม relapsing SBBO35ส่วนการรักษาด้วยการผ่าตัดนั้นมีข้อบ่งชี้เพื่อรักษาพยาธิทางโครงสร้างที่ช่วยก่อให้เกิดโรคมากกว่าเช่น แก้ไขภาวะการบีบตัวที่ลดลงจากการโป่งพองของลำไส้ หรือแก้ไขการเคลื่อนไหวของลำไส้ที่ผิดปกติเป็นต้น!! การรักษาส่วนใหญ่ให้ประสิทธิภาพที่ดีประสบผลสำเร็จในการรักษา SBBO แต่ปัญหาที่พบคือมีอัตราการกลับเป็นซ้ำของโรคสูง พบว่าผู้ป่วยที่รักษาด้วย rifaximin 44% มี recurrent SBBO35 !!-ภาวะ D-lactic acidosis จากที่กล่าวข้างต้น นอกจากสาเหตุจะเกิดจากภาวะ SBBO แล้วยังเกิดจากการที่ผู้ป่วยกินอาหารจำพวกแป้งและน้ำตาลเป็นจำนวนมาก และภาวะนี้จะเกิดกับผู้ป่วยที่ยังเหลือลำไส้ใหญ่อยู่เท่านั้น !นอกจากการรักษาตามสาเหตุด้วยการให้ความรู้เกี่ยวกับอาหารที่เหมาะสมและยาปฏิชีวนะแล้ว ต้องตระหนักแก้ไขภาวะสารน้ำและความเป็นกรดด่างในเลือดผู้ป่วย !!-Cholestatic liver disease ในผู้ป่วยด้วยภาวะลำไส้สั้นการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาที่สำคัญคือการลดลงของการหลังฮอร์โมนที่ผลิตจากลำไส้ในภาวะหลังการผ่าตัดทำให้เกิดจากภาวะ bile stasis นำไปสู่ภาวะติดเชื้อทางเดินน้ำดีทำให้เกิดภาวะตับอักเสบไปจนถึงภาวะตับแข็งได้ นอกจากนั้นการเกิดภาวะ SBBO จะทำให้เกิด bacterial translocation ไปสู่ portal vein เข้าสู่ตับทำให้เกิดภาวะตับอักเสบได้ และทุกครั้งที่เกิดการติดเชื้อเช่นจาก catheter associated blood stream infection นำไปสู่การบาดเจ็บของตับได้ นอกจากนี้การให้

parenteral lipid จำนวนมากยังกระตุ้นให้เกิดภาวะตับอักเสบได้ โดยพบว่า 65% ของผู้ป่วยลำไส้สั้นที่ต้องได้รับโภชนบำบัดทางหลอดเลือดดำเป็นระยะเวลานานมากกว่า 6 เดือนมีภาวะนี้36 การติดเชื้อในกระแสเลือด จาก catheter และการงด enteral feeding ทำให้ต้องใช้ long term PN น่าจะเป็นปัจจัยที่เกี่ยวข้องที่ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนนี้ แต่จาก multivariate analysis พบว่าปัจจัยที่สัมพันธ์อย่างมากกับการเกิดภาวะ cholestasis คือ ความยาวของลำไส้ที่เหลือ < 50 cm และการให้ parenteral lipid >/= 1 g/kg/day (omega-6 rich long-chain triglycerides) การป้องกันที่ดีที่ทำได้ในปัจจุบันคือการมี intestinal program ที่เหมาะสมและการปรับให้ปริมาณ parenteral lipid < 1g/kg!! การใช้ยา ursodeoxycholic acid (UDCA) ในการรักษานั้นพบว่าได้ประโยชน์เฉพาะในกลุ่มผู้ป่วย primary cirrhosis และ primary sclerosing cholangitis แต่ในกลุ่มผู้ป่วยอื่นๆทั้งในเด็กและผู้ใหญ่พบว่าไม่ได้ประโยชน์ !! การใช้ fish oil based intralipid พบว่าช่วยป้องกันภาวะนี้ได้ในผู้ป่วยเด็กไส้สั้น แต่ยังอยู่ในระหว่างทำการศึกษาในผู้ป่วยผู้ใหญ่!!-Gallstones ในกลุ่มผู้ป่วยไส้สั้นพบว่าอุบัติการการเกิดนิ่วในถุงน้ำดีเพิ่มขึ้นมาก prevalence 40-50% ในผู้ป่วยกลุ่มนี้36โดยสมมติฐานกลไกการเกิดนิ่วจาก!1.Interruption of enterohepatic circulation ของ bile acids จากหลังการผ่าตัด ileum ทำให้ bile acid ลดปริมาณลงทำให้ cholesterol เป็รส่วนประกอบในน้ำดีเพิ่มมากขึ้น !2.การลดลงของฮอร์โมนในทางเดินอาหารทำให้เกิด bile stasis และ biliary sludge!! การรักษาเหมือน gallstones ในผู้ป่วยทั่วไป ปัจจุบัน gallstones ในผู้ป่วยลำไส้สั้นไม่ได้เป็นข้อบ่งชี้ในการทำ prophylaxis cholecystectomy จะผ่าตัดรักษาเมื่อมีข้อบ่งชี้เท่านั้น !!-Hyperoxaluria ในผู้ป่วยลำไส้สั้นที่ยังมีลำไส้ใหญ่อยู่การดูดซึม oxalate ในลำไส้ใหญ่เพิ่มมากขึ้นจาก การย่อยและการดูดซึมไขมันที่บกพร่องทำให้แคลเซียมที่เคยจับกับ oxalate ไปจับกับกรดไขมันที่ย่อยไม่สมบูรณ์ทำให้เหลือ free oxalate ที่ผ่านสู่ลำไส้ใหญ่และดูดซึมมากขึ้น นอกจากนั้น การที่เยื่อบุลำไส้ใหญ่ทำปฏิกิริยากับ bile salt ที่เหลือจากการดูดซึมทำให้มีคุณสมบัติในการดูดซึม oxalate ได้มากขึ้น และระดับ oxalate ในกระแสเลือดที่สูงมากขึ้นร่วมกับภาวะเลือดเป็นกรดที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยลำไส้สั้นทำให้เกิด calcium oxalate ตกตะกอนเกิดเป็น stone ในระบบทางเดินปัสสาวะ36 !! การรักษาคือการจำกัดอาหารที่มี oxalate สูง (low oxalate diet)37 ลดปริมาณการกินอาหารไขมัน ให้ potassium citrate เพื่อแก้ไขภาวะเลือดเป็นกรด (metabolic acidosis) และการกิน calcium carbonate ขนาด 1-4 g/day เพื่อไปจับกับ oxalate เพื่อลดการดูดซึมในลำไส้ใหญ่ มีบางรายงานใช้ cholestyramine เพื่อจับ bile acid และ oxalate เพื่อลดการดูดซึม ล่าสุดมีการศึกษาถึงการใช้ probiotic ในการลดการดูดซึม oxalate ด้วยแต่เรื่องประสิทธิภาพของการรักษายังต้องการการศึกษาต่อไปเพื่อให้ได้ข้อสรุป38!!!

-Central venous catheter-related complication เนื่องจากในกลุ่มผู้ป่วยภาวะลำไส้สั้นนั้นที่ต้องรักษาด้วยการรับโภชนบำบัดทางหลอดเลือดดำเป็นระยะเวลานานจึงหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนจากสายสวนทางหลอดเลือดดำที่ไว้ใช้เพื่อรับโภชนบำบัดทางหลอดเลือดดำได้ยาก มีการศึกษาในผู้ป่วยลำไส้ล้มเหลวที่ต้องได้รับโภชนบำบัดทางหลอดเลือดดำที่บ้านมีอุบัติการณ์ catheter-related complications/1000-days-catheter เท่ากับ 1.40 โดย 0.82 เป็น mechanical complications ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีลำไส้ล้มเหลวจากมะเร็งและ 0.91 จากโรคที่ไม่ใช่มะเร็งและพบภาวะแทรกซ้อนของการติดเชื้อทางกระแสเลือดจากสายสวนในกลุ่มผู้ป่วยจากโรคมะเร็ง 0.71 มากกว่าในกลุ่มผู้ป่วยจากโรคที่ไม่ใช่มะเร็ง 0.46 อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยเชื้อก่อโรคเป็นเชื้อแบคทีเรียมากกว่าในกลุ่มผู้ป่วยที่ไม่ใช่มะเร็งและพบการติดเชื้อรามากกว่าในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็ง39!! โดยในกลุ่มผู้ป่วยผู้ใหญ่พบว่าอัตราการเกิด CVC (central venous catheter) sepsis เพิ่มมากขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติในกลุ่มที่ใช้ CVC ในการให้ยาอื่นที่ไม่ใช่ PN ร่วมด้วยและการดูดเลือดจากสาย CVC เพื่อส่งตรวจ40!

! การป้องกันคุ้มค่ากว่าการรักษาพบว่าการให้ความรู้และการฝึกทักษะในการดูแล CVC ที่ดี ปัจจุบันพบว่าเป็นปัจจัยที่สำคัญที่สุดในการป้องกัน CVC infection !!

Table 4: ตารางสรุปภาวะแทรกซ้อนระยะยาวของภาวะลำไส้สั้น19!

!Table 5: แสดงปัญหาและภาวะแทรกซ้อนโดยสรุปของผู้ป่วยลำไส้สั้น3!

!!Figure 5: ขั้นตอนในการดูแลรักษาผู้ป่วยลำไส้สั้น40!

Reduction and termination ofparenteral nutrition (if possible)

• TPN during acute phase only• isotonic salt-glucose-solutions• control and compensation of electrolyte

and water deficiencies• H2-blocker / PPI for the first 6 months• Antidiarrheal drugs• Adequate nutrient supply• MCT• Avoidance of oxalate in diet• 800-1200 mg calcium p.o.

• longer lasting partial or total parenteralnutrition

• isotonic salt-glucose-solutions• control and compensation of electrolyte

and water deficiencies• H2-blocker / PPI for the first 6 months• Antidiarrheal drugs• 800-1200 mg calcium p.o.• intensive training for home parenteral

nutrition

Small bowel length > 60-80 cmIleocecal region preservedColon (partially) preserved

yes no

tolerated not tolerated

• Continuation of oral nutrition and abovementioned measures

• Control and substitution of vitamin and traceelement deficiencies

• Annual measurements of bone density

• Continuation of (partial) parenteralnutrition and above mentioned measures

• Control and substitution of vitamin andtrace element deficiencies

• Annual measurements of bone density

In case of complications:Hepatobiliary system : cholestasis, steatosis, liver failure → oral nutrition, reducedextrose and fat content of TPN; cholelithiasis → cholecystectomyBones : check calcium and vitamin D, if necessary substitute bisphosphonate i.v.Infections : improve handling of catheterCatheter occlusion : try to flush, adaptation of TPN solution, anticoagulation

Continuation of above mentioned measures Small bowel (and liver) transplantation

ImprovementNo improvement /deterioration

Figure 1. Therapeutic options and algorithm in short bowel syndrome.

984 J. Keller, H. Panter and P. Layer

โภชนาบำบัดในผู้ป่วยภาวะลำไส้สั้น!โภชนบำบัดทางลำไส้ (Enteral nutrition)!! ดังที่ได้กล่าวแล้วข้างต้นการให้อาหารผ่านทางกระเพาะนั้นเป็นทางเลือกที่ดีที่สุดถ้าทำได้เนื่องจากเป็นวิธีที่ใกล้เคียงระบบทางเดินอาหารที่ปกติมากที่สุด แต่ในกรณีที่ไม่สามารถให้อาหารผ่านทางกระเพาะได้นั้นทางท่อที่เชื่อมต่อทางลำไส้เล็ก (Feeding jejunostomy) ย่อมเป็นทางเลือกที่ทดแทนได้ และโดยทั่วไปในผู้ป่วย stable SBS สามารถดูดซึมสารอาหารทางลำไส้ได้ 1-2 ใน 3 ส่วนของพลังงานทั้งหมดที่สามารถดูดซึมได้ในภาวะลำไส้ปกติ เพื่อให้ได้พลังงานที่เพียงพอจากการกินอาหารทางลำไส้การเพิ่มปริมาณอาหารเป็นทางเลือกที่ดีโดยแบ่ง 5-6 มื้อต่อวัน!! การเริ่มให้ enteral nutrition นั้นควรเริ่มเมื่ออาการหลังผ่าตัดคงที่ดี ไม่มีข้อห้ามของการให้อาหารทางลำไส้ โดยปกติแนะนำให้เริ่มที่ 7 วันหลังผ่าตัด โดยชนิดของสูตรอาหารเฉพาะที่ใช้ในภาวะนี้นั้นพิจารณาตามชนิดของลำไส้ที่เหลืออยู่ โดยอาหารจำพวก complex carbohydrate มีผลช่วยเรื่องเพิ่ม intestinal adaptation และช่วยลด osmotic load อาจช่วยเรื่อง diarrhea !! กลุ่ม Jejunoileal anastomosis กลุ่มนี้ไม่ต้องการสูตรอาหารที่เฉพาะ และมักไม่ค่อยมีปัญหาในการปรับ enteral feeding และมักไม่ต้องการ long term TPN !! กลุ่ม Jejunocolic anastomosis หรือเรียกง่ายคือในกลุ่มที่ยังเหลือลำไส้ใหญ่อยู่ (Colon present) มีสูตรอาหารที่เฉพาะในการเริ่ม enteral feeding คืออาหารจำพวก High carbohydrate (50-60% of total energy intake) low long chain triglyceride (fat ratio 20-30% of total energy intake) low oxalate ร่วมกับการให้แคลเซียมเสริม พบว่าสามารถเพิ่มการดูดซึมพลังงานได้จาก การที่ carbohydrate ที่เหลือจากการย่อยและการดูดซึมในลำไส้เล็กผ่านเข้ามาในลำไส้ใหญ่ และแบคทีเรียในลำไส้ใหญ่จะย่อยสลาย carbohydrate เหล่านี้เปลี่ยนเป็น Short chain fatty acid ซึ่งสามารถดูดซึมและให้พลังงานเพิ่มเติมแก่ร่างกายได้ นอกจากนั้นยังมีการศึกษาพบว่าในผู้ป่วยกลุ่มนี้ลำไส้ใหญ่สามารถดูดซึม Medium chain fat ทั้งส่วนที่เป็น Medium chain triglyceride และ Medium chain fatty acid ได้ดีขึ้นด้วยทำให้การให้ MCT ในกรณีที่มีปัญหาเรื่องการดูดซึม fat ชั่วคราวได้แต่การให้ระยะยาวไม่ได้ประโยชน์จากสารในกลุ่มนี้ให้พลังงานน้อยแต่เพิ่ม osmotic load มากอาจทำให้ diarrhea แย่ลงและการให้ low oxalate diet ร่วมกับการให้แคลเซียมเสริมลดอัตราการเกิดนิ่วในไตชนิด calcium oxalate ได้ 25% ในผู้ป่วยที่เหลือลำไส้เล็กยาว < 200 cm!! กลุ่ม End-Jejunostomy กลุ่มนี้นั้นเนื่องจากเป็นกลุ่มที่เสี่ยงต่อภาวะถ่ายเหลวและ High stromal output จึงควรเริ่มอาหารที่มี osmolarity ที่ค่อยข้างต่ำไม่ควรเกิน 300 mOsm/kg และควรมีเกลือโซเดียมที่ค่อนข้างสูงคืออย่างน้อย 100 mmol/l เป็นส่วนประกอบ จากข้อมูลข้างต้นที่อธิบายว่าลำไส้เล็กส่วน jejunum นั้นมี permeability ที่ค่อนข้างมากทำให้สารอาหารที่ผ่านที่มี osmolarity ที่แตกต่างมากจากตัวสารนำ้ในลำไส้จะทำให้เกิดถ่ายเหลวได้ ปกติ jejunostomy content ประกอบด้วย โซเดียมประมาณ 100 mmol/l (80-140 mmol/l) และโพแทสเซียม 15 mmol/l!!

Table 6: แสดงโภชนบำบัดที่เหมาะสมในผู้ป่วยลำไส้สั้นตามชนิดลำไส้ที่เหลืออยู่3!

!

โภชนบำบัดทางหลอดเลือดดำ (Parenteral nutrition)!! จุดมุ่งหวังคือให้สารอาหารเพื่อให้ได้พลังงานที่เพียงพอและเพื่อให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นหรือปกติ ส่วนมากของผู้ป่วยด้วยภาวะนี้ต้องการการรักษาด้วยโภชนบำบัดทางหลอดเลือดดำใน 7-10 วันแรกของการผ่าตัด ก่อนการเริ่มให้สารอาหารทางลำไส้!! การเริ่มโภชนบำบัดทางหลอดเลือดดำ ควรปรับเพื่อให้ได้พลังงานที่ร่างกายต้องการ ( baseline requirement with moderate stress factor) คือ 25-33 kcal/kg/day (0.85-1.5 times ของ resting energy expenditure; REE) โปรตีน 1-1.5 gm/kg/day โดยปริมาณพลังงาน 2/3 ของพลังงานที่ควรได้ต่อวันนั้นควรได้รับจาก glucose และพลังงานอีก 1/3 (20-30%)3 ควรได้รับจากไขมัน (Intralipid infusion) โดยการให้ไขมันนั้นต้องพึงระวังอย่าให้ปริมาณมากกว่า 1 g/kg/day เนื่องจากขนาดไขมันที่สูงกว่านี้เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ chronic cholestasis ซึ่งอาจนำไปสู่ liver fibrosis และจบที่ cirrhosis แต่สามารถปรับเปลี่ยนเพิ่มขนาดมากกว่า 30% ได้ชั่วคราวในกรณีที่มีภาวะ glucose intolerance และหลังจากการให้ทุกวันเป็นเวลา 2 สัปดาห์ควรลดปริมาณการให้เป็น 1-2 ครั้งต่อสัปดาห์เพื่อลดความเสี่ยงของการเกิดภาวะ cholestasis!!Home Parenteral Nutrition (HPN)!! ดังที่กล่าวข้างต้นจุดมุ่งหมายในการรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้ในระยะยาวเพื่อให้มีคุณภาพชีวิตที่ดีที่สุด การให้โภชนบำบัดจึงเป็นหนึ่งในทางเลือกที่ปลอดภัย มีประสิทธิภาพและเป็นทางเลือกหนึ่งของการรักษาที่มีคุณภาพชีวิตที่ดีต่อกลุ่มผู้ป่วยที่เหมาะสม มีการศึกษาพบว่าทั้งในกลุ่มผู้ป่วยผู้ใหญ่และเด็กที่ได้รับการรักษาด้วย HPN มีอัตราการรอดชีวิต 91% ที่ 1 ปี 79% ที่ 3 ปี 70% ที่ 5 ปีและ 55% ที่ 10 ปี โดยปัจจัยที่มีผลต่ออัตราการรอดชึวิตทั้งในกลุ่มผู้ป่วยผู้ใหญ่และเด็กคือ อายุที่เริ่ม HPN ความยาวของลำไส้ส่วนที่เหลืออยู่หลังผ่าตัดและสาเหตุของการเกิดโรคและพยาธิสภาพของลำไส้41!! อายุที่เริ่ม HPN ในผู้ป่วยผู้ใหญ่พบว่าในกลุ่มอายุ 40-45 ปีจะมีอัตราการรอดชีวิตที่ดีที่สุด กลับกันในกลุ่มอายุ 60-65 ปีจะมีอัตราการรอดชีวิตที่ต่ำที่สุด ในผู้ป่วยเด็กนั้นจะพบอัตราการรอดชีวิตที่น้อยกว่าในกลุ่มอายุน้อยกว่าที่เริ่ม HPN!! ความยาวและส่วนของลำไส้ที่เหลืออยู่ ในกลุ่มผู้ป่วยผู้ใหญ่พบว่ากลุ่มที่มีความยาวของลำไส้หลังผ่าตัด < 50 เซนติเมตรและกลุ่มที่เป็น end jejunostomy นั้นมีอัตราการรอดชีวิตที่น้อยกว่า ในกลุ่มผู้ป่วยเด็กพบผลคล้ายคลึงกันว่าพบอัตราการรอดชีวิตที่น้อยกว่าในกลุ่ม end duodenostomy หรือ end jejunostomy !! สาเหตุของการเกิดโรคและพยาธิสภาพของลำไส้ ในกลุ่มผู้ป่วยผู้ใหญ่พบว่าสาเหตุที่เกิดจาก mesenteric arterial embolism หรือ thrombosis หรือการพบภาวะ intestinal obstruction หรือ radiation enteritis ร่วมด้วยนั้นพบอัตราการรอดชีวิตที่น้อยกว่า ส่วนในกลุ่มผู้ป่วยเด็กสาเหตุที่เกิดจาก primary non-digestive disease และ necrotizing enterocolitis นั้นพบมีอัตราการรอดชีวิตที่น้อย!! ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญในการ long term HPN คือ intestinal failure associated with parenteral nutrition associated liver disease (IF/PNALD) ในกลุ่มผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่เสี่ยงต่อการเกิดภาวะนี้มากที่สุดคือ กลุ่มผู้ป่วยที่มีความยาวขอลำไส้ที่เหลือหลังผ่าตัด < 50 เซนติเมตร และเป็นชนิดที่ไม่มีลำไส้ใหญ่และพบหลักฐานของการแสดงภาวะ systemic inflammation ส่วนในกลุ่มผู้ป่วยเด็กพบว่ากลุ่มเสี่ยงคือ กลุ่ม premature infant และเด็กที่อายุ < 1 ปี !! จากข้อมูลข้างต้นสรุปได้ว่า HPN เป็นการรักษาที่ปลอดภัยมีอัตราการรอดชีวิตมากในกลุ่มผู้ป่วยผู้ใหญ่อายุ 40-45 ปีและมีความยาวของลำไส้ที่ > 50 เซนติเมตร และในกลุ่มเด็กที่มีอายุ > 1 ปี !!!!

หลักการในการ Weaning Parenteral Nutrition !! การเริ่ม early enteral nutrition ตั้งแต่หลังผ่าตัดในสูตรและปริมาณที่เหมาะสมพบว่าเป็นปัจจัยสำคัญที่ส่งผลต่อความสำเร็จในการ wean parenteral nutrition (PN) และภาวะแทรกซ้อนจาก PN ที่ลดลง โดยข้อสำคัญในการเริ่ม wean คือการตั้งเป้าหมายปริมาณ PN ที่จะ wean ในผู้ป่วยแต่ละราย ไม่มีตัวเลขที่แน่ชัดในปริมาณที่ควรเริ่ม wean ในผู้ป่วยแต่ละราย ปริมาณนั้นขึ้นกับความสามารถของร่างการผู้ป่วยที่จะเกิด intestinal adaptation รับและดูดซึมสารอาหารทาง enteral ได้มากน้อยเพียงใดเพื่อรักษาสมดุลสารน้ำและสารอาหารที่ต้องการค่าพื้นฐานที่ต้องการในแต่ละวัน (Baseline daily calories intake และ maintenance volume) โดยปริมาณและความถี่ในการ wean PN นั้นขึ้นอยู่กับ tolerance ของผู้ป่วย โดยประเมินจากอาการทางทางเดินอาหาร ปริมาณอุจจาระและปัสสาวะต่อวัน3 การเปลี่ยนแปลงของน้ำหนักตัว ภาวะสารน้ำของร่างกาย เฝ้าระวังผลเกลือแร่ในเลือด สังกะสี แมกนีเซียม ที่พบผิดปกติบ่อย และอาจต้องให้ fat-soluble vitamins, essential fatty acids และ vitamin B12 ทดแทนในรายที่ขาด !! !

Table 7: แสดงปริมาณวิตามินและเกลือแร่ที่ให้เสริมในผู้ป่วยลำไส้สั้น40!

!Table 8: แสดงตัวอย่างอาหารสำหรับผู้ป่วยลำไส้สั้นที่ควรรับประทานและควรหลีกเลี่ยง!

และตัวอย่างการจัดมื้ออาหาร!!!Should eat Should avoid

High proteins diet:!-Fish!-Poultry (chicken, turkey)!-Meat (beef, pork)!-Eggs!-Tofu!-Dairy products!-Smooth peanut butter and other nut butters, such as almond butter

High refined or low-fiber complex carbohydrates (starches):!-White bread!-Cereals such as Rice Krispiesflakes!-Potatoes without skin!-White rice!-Pasta

Low simple sugar and concentrated sweets:!-Sugar (cookies, cakes, candies, chocolate, soda, instant teas, fruit drinks)!-Corn syrup!-Molasses!-Honey!-Pancake syrup!

High oxalate diet:!-Tea!-Coffee!-Cola drinks!-Chocolate!-Nuts!-Soy products!-Green leafy vegetables!-Sweet potatoes!-Celery!-Berries!-Tangerines!-Rhubarb!-Rutabaga!-Wheat germ

Should eat

Moderate in fats diet:!-Oils!-Butter!-Margarine!-Mayonnaise!-Gravies!-Cream sauces!-Regular salad dressings

Soluable fiber foods: -Canned fruit -Fresh fruit without skins, peels, membranes, or seeds -Smooth peanut butter and other nut butters -Oatmeal and other oat products -Barley -Legumes, such as chickpeas, lima beans, kidney beans, and lentils, if tolerated*

Insoluable fiber foods:!-Whole-wheat & whole-grain breads!-Crackers!-Cereals!-Wheat bran

Difficult to digest foods:!-Whole nuts, seeds and!coconut!-Fruit skins, peels, and seeds!-Dried fruit

Should eat Should avoidShould eat

การรักษาภาวะลำไส้สั้นด้วยการผ่าตัด (Surgical Treatment in SBS patient)!! การผ่าตัดนั้นแบ่งเป็น 3 ประเภทคือ การผ่าตัดเพื่อเพิ่ม intestinal transit time ให้นานมากขึ้น การผ่าตัดเพื่อเพิ่มการเคลื่อนไหวของลำไส้และการผ่าตัดเพื่อเพิ่มพื้นที่ผิวในการย่อยและการดูดซึมสารอาหารซึ่งการผ่าตัดทำ intestinal transplantation นั้นจัดอยู่ในการผ่าตัดประเภทเพิ่มพื้นที่ผิวในการดูดซึมด้วย42-44 การเลือกวิธีการรักษานั้นขึ้นอยู่กับพยาธิสภาพของลำไส้ส่วนที่เหลืออยู่สรุปได้ตาม Table 9 แต่การผ่าตัดนั้นไม่นิยมทำในระยะปีแรกหลังจากการผ่าตัดเนื่องจาก bowel adaptation ยังไม่เกิดเต็มที่!!

Table 9: สรุปแนวทางในการเลือกการผ่าตัดรักษาในภาวะลำไส้สั้น44!

!! ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดรักษาคือ failure to wean from PN, SBBO, dysmotility, และ life-threatening complications จาก PN เช่น catheter-related sepsis, มีปัญหาด้าน vascular access, และ PN-related liver disease!! ปัจจุบันยังไม่มีกำหนดเวลาที่แน่ชัดสำหรับการเริ่มรักษาด้วยการผ่าตัดแต่ส่วนใหญ่จะพิจารณาผ่าตัดเมื่อประเมินแล้วว่าลำไส้มี maximal adaptation แล้วและมากกว่า 50% ของพลังงานส่วนใหญ่ต่อวันที่ได้มาจากโภชนบำบัดทางหลอดเลือดดำและมีปัญหาไม่สามารถปรับเพิ่มอาหารทางลำไส้ได้ !!1.การผ่าตัดเพื่อเพิ่ม intestinal transit time !Artificial intestinal valve หรือ sphincter reconstruction จากสมมติฐานว่าการไม่มี IC valve ทำให้เสีย ileal brake phenomenon ที่ทำให้ intestinal transit time เร็วขึ้น จึงมีการคิดวิธีการผ่าตัดเพื่อสร้าง intestinal valve ขึ้นใหม่เพื่อทำหน้าที่แทน IC valve หลายวิธีแต่ผลการรักษาไม่ดีจึงไม่เป็นที่นิยมมากนัก !

Reversed (antiperistaltic) small intestinal segments เป็นการผ่าตัดเอา bowel segment ความยาว 10-15 เซนติเมตรในผู้ใหญ่หรือความยาว 3 เซนติเมตรในผู้ป่วยเด็กมาต่อแบบ antiperistalsis เพื่อเพิ่ม intestinal transit time พบว่า 70% ของผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่ได้รับการผ่าตัดด้วยวิธีนี้มีการดูดซึมสารอาหารที่ดีขึ้น แต่ยังไม่มีข้อมูลที่ชัดเจนในผู้ป่วยเด็กและข้อมูลในการติดตามผู้ป่วยระยะยาว !Colonic interposition เป็นการผ่าตัดเอาส่วนของลำไส้ใหญ่มาต่อระหว่างลำไส้เล็ก พบว่าเป็นการรักษาที่ช่วยเพิ่มการดูดซึมสารอาหารได้ดีทำให้หย่า PN ได้ในผู้ป่วยเด็กและเป็นการรักษาที่มีอัตราตายต่ำแต่ยังต้องเฝ้าระวังภาวะ bowel obstruction และ eosinophillic colitis ที่เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบหลังการผ่าตัดอยู่ !Reversed electrical intestinal pacing เป็นการผ่าตัดฝังตัวแผงกระตุ้นไฟฟ้าที่ลำไส้เล็กส่วนต้นที่คอยส่งกระแสไฟฟ้าควบคุมการเคลื่อนไหวจาก duodenum ถึง ileum การรักษาด้วยวิธีนี้ได้ผลดีในการศึกษาในสัตว์ทดลองแต่ยังต้องการการศึกษาในคนต่อไป!!2.การผ่าตัดเพื่อเพิ่มการเคลื่อนไหวของลำไส้ ระยะหลังผ่าตัด segmental small bowel dilatation เป็นกลไกหนึ่งของ intestinal adaptation ซึ่งพบมากที่ ileum โดยการเกิด dilatation ทำให้การบีบตัวแย่ลงอาจนำไปสู่ SBBO ได้ !-Intestinal plication ในอดีต DeLorimier และ Harrison ทำการผ่าตัด mucosal preservative intestinal plication โดยการเย็บลำไส้ให้มีขนาดเล็กลงเพื่อเพิ่ม motility โดยการเย็บลดขนาดลำไส้จากภายนอกโดยไม่บาดเจ็บต่อ mucosa ที่ไว้ใช้ทำหน้าที่ดูดซึม ซึ่งต่อมา Kimura ได้แปลงไปใช้ในการผ่าตัดทำ antimesenteric serosal stripping enteroplasty !-Intestinal tapering หรือ tapering enteroplasty เป็นการผ่าตัดเพื่อลดขนาดและเพิ่มความยาวของลำไส้ด้วย การตัดเอาลำไส้ส่วน antimesenteric ออกเพื่อลดขนาดแสดงใน Figure 6!!!!!!! !!!!!!!!!!!

Figure 6: แสดง Antimesenteric tapering enteroplasty43!! !3.การผ่าตัดเพื่อเพิ่มพื้นที่ผิวในการย่อยและการดูดซึมสารอาหาร!-Neomucosa reconstruction มีการศึกษาในสัตว์ทดลองโดยใช้ skeletal muscle flap มา patch ที่ jejunum พบว่าหลังจากเกิด intestinal adaptation ส่วน skeletal muscle flap ที่นำมา patch ตรวจพบลักษณะโครงสร้างมีลักษณะคล้าย intestinal mucosa แต่ยังไม่สามารถทำหน้าที่ในการย่อยและดูดซึมได้จึงยังต้องการศีกษาพัฒนาต่อไป!-Stricturoplasty หรือ segmental bowel resection ใช้ในผู้ป่วยที่มีปัญหาจุดตีบตันของลำไส้ เนื่องจากในผู้ป่วยกลุ่มลำไส้สั้นนั้นความลำไส้ส่วนที่เหลือค่อนข้างจำกัดอยู่แล้วจึงมีแนวโน้มที่จะผ่าตัดทำ stricturoplasty มากกว่า resection โดยใน resection พิจารณาสำหรับรายที่ความยาวลำไส้ไม่สั้นมากนักหรือลำไส้ส่วนนั้นไม่สามารถทำ stricturoplasty ได้!!

-Autologous bowel lengthening procedure45-46!1.longitudinal intestinal lengthening and tailoring (LILT) procedure!1.1 Bianchi’s procedure (Figure 7) เป็นการผ่าตัดเพื่อแยกลำไส้ส่วนที่ dilate ออกเป็นสองส่วนทั้งส่วน mucosa และ mesentery แล้วนำมาเย็บต่อกันแบบ end to end anastomosis เป็น S-curve ลำไส้ที่จะสามารถผ่าตัดวิธีนี้ได้ควรมี diameter อย่างน้อย 4 เซนติเมตรหรือมีขนาดอย่างน้อย 2 เท่าของขนาดลำไส้ปกติในช่วงอายุนั้น เป็นการรักษาที่ได้ผลดีผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด 40-100% สามารถหย่าโภชนบำบัดทางหลอดเลือดได้ภายใน 5 ปี แต่ข้อเสียของวิธีนี้คือไม่สามารถใช้รักษา recurrent bowel dilatation ได้และข้อจำกัดคือไม่สามารถทำได้ในลำไส้ส่วนที่มี mesentary ที่หนาหรือสั้นเช่น duodenum!

Figure 7: แสดง Bianchi’s procedure43! ! ! Figure 8: แสดง Kimura’s procedure44!!Table 10: แสดงผลการรักษาของ Bianchi’s procedure45!

!

1.2 Kimura Iowa’s procedure (isolated bowel segments) เป็นการผ่าตัดเพื่อเพิ่มความยาวและพื้นที่ผิวของลำไส้เฉพาะส่วน นิยมใช้ในกรณีที่ mesentary สั้นยากแก่การแยกเพื่อทำการผ่าตัดแบบ Bianchi’s procedure หรือเคยผ่าตัดหน้าท้องมาแล้วมี adhesion ที่ mesentary ทำให้ยากแก่การผ่าตัดทำ Bianchi’s procedure เป็นการเปิด antimesentanry surface ของ dilated bowel loop จนถึงชั้น mucularis mucosae แล้วนำไปเย็บฝาก (parasitization) กับอวัยวะต่างๆเช่น กล้ามเนื้อผนังหน้าท้องเรียก myoenteropexy กับตับเรียก hepatomyoenteropexy กับลำไส้อื่น enteroenteropexy หลังจากนั้นอีก 7 สัปดาห์ค่อยผ่าตัดอีกครั้งเพื่อแยกลำไส้ออกเป็นสองส่วนแล้วนำมาต่อกัน!!2.Serial Transverse Enteroplasty Procedures (STEP) or sequential autologous lengthening procedures (Georgeson)46-47 เป็นวิธีเพิ่มความยาวของลำไส้ด้วยการตัดลำไส้ด้าน antimesenteric ด้วย transverse incision แบบ zigzag เทคนิคทำมุมขนานกับ blood supply ที่ mesentery ตั้งแต่ 90-270 องศา แต่ละ incision นิยมห่างกันอย่างน้อย 2 เซนติเมตรโดยมี defect ที่ mesentary น้อยมากและสามารถเพิ่มความยาวได้ถึง 100% ของความยาวเดิม และสามารถทำผ่าตัดรักษาได้ในกรณีที่ลำไส้ส่วนที่ dilate แบบไม่สมมาตรทำให้ผ่าตัดรักษาได้ยากด้วยวิธี Bianchi และสามารถใช้รักษาในรายที่ redilatation ได้!!

Figure 10: แสดง STEP procedure44!!! ผลการรักษาของ STEP นั้นเป็นที่น่าพอใจ และสามารถทำซ้ำได้ทุก 12 เดือน!!!!!!!!

Table 11: แสดงผลการรักษาของ STEP procedure48!

!3.Intestinal transplantation49 มี 3 ประเภท!3.1 Isolated intestinal transplantation ปลูกถ่ายลำไส้เล็ก (jejunoileal segment) เพียงอย่างเดียว!3.2 Composite liver และ intestinal transplantation ปลูกถ่าย liver, duodenum, biliary system และ jejunoileal segment!3.3 Multivisceral transplantation!! ข้อบ่งชี้ intestinal transplantation ตาม the American Transplantation Association และ European Survey (Figure 11) คือ !1.ล้มเหลวจาก long term home TPN และมีภาวะแทรกซ้อนจาก long term TPN!2.มีภาวะแทรกซ้อนจาก long term TPN ที่มีอัตราตายสูงจากภาวะแทรกซ้อนนั้น!3.มีปัญหาจาก home TPN ที่มี morbidity สูงเช่น มีปัญหาด้านสารน้ำทำให้ต้องมานอนโรงพยาบาลบ่อยๆ!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Figure 11: แสดง indication for intestinal transplantation41

! เนื่องจากปัจจุบันอัตราการตายจากการรักษาด้วยการผ่าตัดปลูกถ่ายลำไส้ในกลุ่มผู้ป่วยลำไส้สั้นที่ภาวะแทรกซ้อนรุนแรงจาก long term TPN ลดลงอย่างมากและเพิ่ม survival ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ (Table 12) ในประเทศอังกฤษจึงมีความพยายามกำหนดลักษณะผู้ป่วยที่ควรส่งต่อผู้ป่วยเพื่อเข้ารายชื่อรอรับการผ่าตัดปลูกถ่ายลำไส้ต่อไปในกลุ่มผู้ป่วยลำไส้สั้นตาม Figure 12!

Figure 12: ลักษณะผู้ป่วยลำไส้สั้นที่ควรส่งตัวไปรักษาในศูนย์การรักษาที่สามารถทำการปลูกถ่ายลำไส้ได้8!!!Table 12: แสดง survival ของผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายลำไส้เทียบกับผู้ป่วยลำไส้สั้น!

ที่ได้รับ home TPN โดยไม่ได้รับการปลูกถ่ายลำไส้41!

!!!!!!!!!

!!!!

!Figure 13: Bundle in short bowel patient management41!!!!!!

บรรณานุกรม (References)!1.O’Keefe SJ, et al. Short bowel syndrome and intestinal failure: consensus definitions and overview. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4(1):6e10. 2.Wall EA. An overview of short bowel syndrome management: adherence, adaptation, and practical recommendations. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics. 2013;113(9):1200-8. 3.Van Gossum A, Cabre E, Hebuterne X, Jeppesen P, Krznaric Z, Messing B, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: gastroenterology. Clinical nutrition. 2009;28(4):415-27 4.Donohoe CL, Reynolds JV. Short bowel syndrome. The surgeon : journal of the Royal Colleges of Surgeons of Edinburgh and Ireland. 2010;8(5):270-9. 5.Wilmore DW. Indications for specific therapy in the rehabilitation of patients with the short-bowel syndrome. Best practice & research Clinical gastroenterology. 2003;17(6):895-906. 6.Weale AR, Edwards AG, Bailey M, Lear PA. Intestinal adaptation after massive intestinal resection. Postgraduate medical journal. 2005;81(953):178-84. 7.Thompson JS. Management of Short Bowel Syndrome. In: Cameron JL, editor. Current Surgical Therapy 9th edition. Philadelphia: Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc; 2008. p.314-324. 8.Nightingale J, Woodward JM, Small B, Nutrition Committee of the British Society of G. Guidelines for management of patients with a short bowel. Gut. 2006;55 Suppl 4:iv1-12. 9.Buchman AL. Etiology and initial management of short bowel syndrome. Gastroenterology. 2006;130(2 Suppl 1):S5-S15. 10.Uchino M, Ikeuchi H, Bando T, Matsuoka H, Takahashi Y, Takesue Y, et al. Risk factors for short bowel syndrome in patients with Crohn's disease. Surgery today. 2012;42(5):447-52. 11.Vanderhoof JA, Young RJ. Enteral and parenteral nutrition in the care of patients with short-bowel syndrome. Best practice & research Clinical gastroenterology. 2003;17(6):997-1015. 12.เวชระเบียนผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยภาวะลำไส้สั้นปี 2005-2014 โรงพยาบาลสงขลานครินทร์ หาดใหญ่ สงขลา 13.Tappenden KA. Pathophysiology of short bowel syndrome: considerations of resected and residual anatomy. JPEN. 2014;38(1 Suppl):14S-22S. 14.DiBaise JK, Young RJ, Vanderhoof JA. Intestinal rehabilitation and the short bowel syndrome: part 2. The American journal of gastroenterology. 2004;99(9):1823-32. 15.Parekh N, Seidner D, Steiger E. Managing short bowel syndrome: making the most of what the patient still has. Cleveland Clinic journal of medicine. 2005;72(9):833-8. 16.Weale AR, Edwards AG, Bailey M, Lear PA. Intestinal adaptation after massive intestinal resection. Postgraduate medical journal. 2005;81(953):178-84. 17.Welters C. F. M., Dejong, C. H. C., Deutz, N. E. P. and Heineman, E. Intestinal adaptation in short bowel syndrome. ANZ Journal of Surgery. 2002;72(3):229–236. 18.Sax HC. Management of Short Bowel Syndrome. In: Cameron JL, Cameron A, editors. Current Surgical Therapy11th edition. Philadelphia: Saunders, Inc., an affiliate of Elsevier Inc; December 2013. p.124-127. 19.DiBaise JK, Young RJ, Vanderhoof JA. Intestinal rehabilitation and the short bowel syndrome: part 2. The American journal of gastroenterology. 2004;99(9):1823-32. 20.Thymann T, Stoll B, Mecklenburg L, Burrin DG, Vegge A, Qvist N, et al. Acute effects of the glucagon-like peptide 2 analogue, teduglutide, on intestinal adaptation in short bowel syndrome. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. 2014;58(6):694-702. 21.Jeppesen PB, Pertkiewicz M, Messing B, Iyer K, Seidner DL, O'Keefe S J, et al. Teduglutide reduces need for parenteral support among patients with short bowel syndrome with intestinal failure. Gastroenterology. 2012;143(6):1473-81 e3. 22.Gleeson MH, Bloom SR, Polak JM, Henry K, Dowling RH. Endocrine tumour in kidney affecting small bowel structure, motility, and absorptive function. Gut. 1971;12(10):773-82. ! !

23.Gregor M, Menge H, Stossel R, Riecken EO. Effect of monoclonal antibodies to enteroglucagon on ileal adaptation after proximal small bowel resection. Gut 1987; 28: 9–14. 24.Wheeler EE, Challacombe DN. The trophic action of growth hormone, insulin-like growth factor 1, and insulin on human duodenal mucosa cultured in vitro. Gut 1997; 40: 57–60. 25.Dunn JC, Parungo CP, Fonkalsrud EW, McFadden DW, Ashley SW. Epidermal growth factor selectively enhances functional enterocyte adaptation after massive small bowel resection. The Journal of surgical research. 1997;67(1):90-3. 26.Guclu M, Demirogullari B, Barun S, Ozen IO, Karakus SC, Poyraz A, et al. The effects of melatonin on intestinal adaptation in a rat model of short bowel syndrome. European journal of pediatric surgery : official journal of Austrian Association of Pediatric Surgery [et al] = Zeitschrift fur Kinderchirurgie. 2014;24(2):150-7. 27.Nightingale J, Woodward JM, Small B, Nutrition Committee of the British Society of G. Guidelines for management of patients with a short bowel. Gut. 2006;55 Suppl 4:iv1-12. 28.Crenn P, Messing B, Cynober L. Citrulline as a biomarker of intestinal failure due to enterocyte mass reduction. Clinical nutrition. 2008;27(3):328-39. 29.Santarpia L, Catanzano F, Ruoppolo M, Alfonsi L, Vitale DF, Pecce R, et al. Citrulline blood levels as indicators of residual intestinal absorption in patients with short bowel syndrome. Annals of nutrition & metabolism. 2008;53(2):137-42. 30.Fitzgibbons S, Ching YA, Valim C, Zhou J, Iglesias J, Duggan C, et al. Relationship between serum citrulline levels and progression to parenteral nutrition independence in children with short bowel syndrome. Journal of pediatric surgery. 2009;44(5):928-32. 31.Matarese LE, O'Keefe SJ, Kandil HM, Bond G, Costa G, Abu-Elmagd K. Short bowel syndrome: clinical guidelines for nutrition management. Nutrition in clinical practice : official publication of the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. 2005;20(5):493-502. 32.Nehra V, Camilleri M, Burton D, Oenning L, Kelly DG. An open trial of octreotide long-acting release in the management of short bowel syndrome. The American journal of gastroenterology. 2001;96(5):1494-8. 33.Bures J, Cyrany J, Kohoutova D, Forstl M, Rejchrt S, Kvetina J, et al. Small intestinal bacterial overgrowth syndrome. World journal of gastroenterology : WJG. 2010;16(24):2978-90. 34.Khoshini R, Dai SC, Lezcano S, Pimentel M. A systematic review of diagnostic tests for small intestinal bacterial overgrowth. Digestive diseases and sciences. 2008;53(6):1443-54. 35.Vanderhoof JA, Young RJ. Etiology and pathogenesis of bacterial overgrowth. Clinical manifestations and diagnosis of bacterial overgrowth. Treatment of bacterial overgrowth. UpToDate online, vol 18.1; Wellesley, 2010. Available from: http://www.uptodate.com. 36.Vanderhoof JA, Pauley-Hunter RJ. Chronic complications of the short bowel syndrome in adults. UpToDate online, This topic last updated: Feb 13, 2013. Available from: http://www.uptodate.com. 37.Lieske JC, Tremaine WJ, De Simone C, O'Connor HM, Li X, Bergstralh EJ, et al. Diet, but not oral probiotics, effectively reduces urinary oxalate excretion and calcium oxalate supersaturation. Kidney international. 2010;78(11):1178-85. 38.Assimos DG. Probiotic therapy for hyperoxaluria. Reviews in urology. 2006;8(3):170-1 39.Guglielmi FW, Regano N, Mazzuoli S, Rizzi M, Fregnan S, Leogrande G, et al. Catheter-related complications in long-term home parenteral nutrition patients with chronic intestinal failure. The journal of vascular access. 2012;13(4):490-7. 40.Keller J, Panter H, Layer P. Management of the short bowel syndrome after extensive small bowel resection. Best practice & research Clinical gastroenterology. 2004;18(5):977-92.3 41.Pironi L, Goulet O, Buchman A, Messing B, Gabe S, Candusso M, et al. Outcome on home parenteral nutrition for benign intestinal failure: a review of the literature and benchmarking with the European prospective survey of ESPEN. Clinical nutrition. 2012;31(6):831-45.eiln v

42.Robinson MK, Wilmore DW. Short Bowel Syndrome. In: Holzheimer RG, Mannick JA, editors. Surgical Treatment: Evidence-Based and Problem-Oriented. Munich: Zuckschwerdt; 2001. 43.Barksdale Jr EM, Stanford A. The surgical management of short bowel syndrome. Current Gastroenterology Reports 2002, 4:229–237 44.Cassim R. Surgical Management in Short Bowel Syndrome. In: Yeo CJ, editor. Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract ,7th Edition. Philadelphia: Saunders, Inc., an affiliate of Elsevier Inc; 2013. p. 998-1014. 45.Bianchi A. From the cradle to enteral autonomy: the role of autologous gastrointestinal reconstruction. Gastroenterology. 2006;130(2 Suppl 1):S138-46. 46.Jones BA, Hull MA, McGuire MM, Kim HB. Autologous intestinal reconstruction surgery. Seminars in pediatric surgery. 2010;19(1):59-67. 47.Pakarinen MP, Kurvinen A, Koivusalo AI, Iber T, Rintala RJ. Long-term controlled outcomes after autologous intestinal reconstruction surgery in treatment of severe short bowel syndrome. Journal of pediatric surgery. 2013;48(2):339-44. 48.Thompson J, Sudan D. Intestinal lengthening for short bowel syndrome. Advances in surgery. 2008;42:49-61. 49.Fishbein TM. Intestinal transplantation. The New England journal of medicine. 2009;361(10):998-1008. !!!!!!!!!!!!!!!!