Sakit kepala (Headache)

Sindrom Horner, yang juga dikenal dengan kelumpuhan okulosimpatetik, adalah kondisi medis yang ditandai dengan gangguan pada saraf yang mengendalikan wajah dan mata. Hal ini merupakan kondisi yang relatif jarang yang timbul dengan trias gejala klasik: pupil konstriksi, kelopak mata lunglai, dan penurunan jumlah keringat, semua itu hanya bermanifesktasi pada sisi wajah yang terkena. Terdapat beberapa penyebab yang mungkin, tetapi yang sering adalah kerusakan saraf atau tumor pada bagian puncak dari paru-paru (tumor Pancoast)Pendahuluansering mengganggu produktivitas kerja, & mempengaruhi hub antar keluarga Migrain90% orang pernah merasakan sakit kepalaPenelitian internasional 22% org datang ke RS krn nyeri, dimana 45% dari 22% tsb menderita sakit kepalaLebih banyak pasien yg swamedikasi sakit kepala dibanding ke dokterHampir setengah pasien pengguna OTC sakit kepala tdk membaca lebel obat, dan sekitar 45% dari pasien tersebut tdk peduli resiko penggunaan OTC SKPeran farmasisPengertian Sakit kepalaperasaan yg tidak menyenangkan pada sebagian or seluruh bagian kepala dengan batas bawah dagu hingga kebelakang kepalaKlasifikasi (The International Headache Society)Sakit kepala primer & sakit kepala sekunderSK Primer (sekitar 90%) : sakit kepala yang merupakan penyakit utamanya, tidak berhubungan dengan penyakit lainnya contoh sakit kepala primer = migrain, sakit kepala ketegangan (tension type headache) dan sakit kepala clusterSK Sekunder yaitu sakit kepala yang merupakan gejala penyakit lain mis head trauma, stroke, kecanduan, penyakit infeksi dan gangguan struktur karaniofacial

Beberapa jenis sakit kepala ringanSakit kepala ketegangan(tension type headache) Paling banyak dijumpai, 80% orang pernah mengalami.Bervariasi = rasa nyeri yg tumpul dan konstan atau perasaan menekan yg tdk enak pada leher, pelipis, dahi, atau sekitar kepala, leher terasa kaku, fotofobia atau fonofobia jarang terjadiThey often start at the back of your head and spread forward. Your shoulders, neck, or jaw may feel tight and sore.Dari segi durasi maupun frekuensi diklasifikasikan SK ketegangan episodik dan kronis

Klasifikasi Sakit kepala keteganganEpisodik = Terjadinya sedikitnya 10 kali sakit kepala sebelumnya, Kronik = ciri sama tetapi dengan jumlah hari sakit kepala >10 hari/bln selama minimal 6 blnKriteria sakit kepala ketegangan (The International Headache Society)Sedikitnya 10 serangan berlangsung 30 menit hingga 7 hariJumlah hari dengan sakit kepala < 15 hari/blnSekurang2nya terdapat 2 dari 4 gejala berikutBilateralTidak berdenyutIntensitas ringan hingga sedangTidak memburuk oleh aktivitas fisik rutinTidak mual dan muntah Satu atau tidak terjadi fotofobia or fenopobiaTidak ada tanda penyakit lain

Sakit kepala clustersindrom sakit kepala sering menyerang pria dibandingkan pada wanita. Sakit kepala cluster khas dan dimulai pada usia lebih lanjut dibandingkan pasienmigrain, rata-rata 25 tahun. Jarang ada riwayat keluarga sakit kepala singkat, sangat parah, satu sisi, tidak berdenyut, konstan dengan durasi mulai dari beberapa menit hingga kurang dari 2 jam. Tidak seperti sakit kepalamigrain, sakit kepala cluster selalu satu sisi,dan biasanya kambuh pada sisi yang sama dalam setiap pasien tertentu. Sering malam hari, pasien terbangun,berulang setiap hari pada waktu tertentu yang sama untuk jangka waktu mingguan hingga bulanan. ada jeda, pasien mungkin bebas sakit kepala cluster selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun. Karakteristik diawali dengan sensasi terbakar sepanjang aspek lateral hidung atau sebagai tekanan di belakang mata. Ditemukan injeksi konjungtiva(mata merah) sesisi, lakrimasi, hidung tersumbat, dan sindrom Horner yang umumnya terkait dengan serangan sakit kepala cluster. Episode ini sering dipicu oleh penggunaan alkohol atau obatvasodilatasi.[1]

MigrainGangguan sakit kepala primer bersifat berat dan kambuhan (recurrent) yang dapat mempengaruhi fungsi anatomis, neurologis dan saluran pencernaan.KlasifikasiMigrain dapat dibagi menjadi 2 subjenis utama Migrain tanpa aura dan dengan auraAurayaitu fenomena neurologi fokus yang muncul sebelum atau selama sakit kepala.aura: yaitu semacam gangguan visual, indra bicara, atau gerak/motorik yang menjadi pertanda bahwa sakit kepala tersebut akan segera muncul.Migrain dengan aura gejala neurologis fokal yang rumit akan mendahului atau menyertai serangan sakit kepala.

Fase pertandaBeberapa dialami oleh pasien yang dalam hitungan jam atau hari sebelum or pada fase penyembuhanTanda dpt berupa hiper or hipoaktifitas, depresi, keinginan makan tertentu, menguap berulang2 & gejala lain yg kurang khas

Faktor pemicu migrainPenderita diajar untuk mengenal & mengidentifikasi faktor pemicu untuk dihindariMakanan = alkohol, kafein/(withdrawal)kafein, coklat, msg,pemanis buatan,makanan yang mengandung tiraminLingkungan=cahaya silau, ketinggian, kebisingan,bau yg tajam, asap rokok & perubahan cuacaPerilaku fisiologis = tidur kurang or berlebih, kelelahan, menstruasi (Menstrual migraine) aktifitas berlebih, stress or pasca stressObat : analgesik berlebih, withdrawal benzodiazepin, simetidin, dekongestan berlebih, COC terutama estrogen, indometasin, nifedipin, reserpin & teofilinKriteria sakit kepala migrain (The International Headache Society)Sedikitnya 5 serangan berlangsung 4 jam hingga 72 jamSekurang2nya terdapat 2 dari 4 gejala berikutUnilateral berdenyutIntensitas Sedang hingga beratmemburuk oleh aktivitas fisik rutinSalah satu or kedua2 gejala ini munculmual dan muntah fotofobia or fenopobiaTidak ada tanda penyakit lain

Assesment sakit kepalaUmurBila anak-anak segera rujuk ke dokter, terutama bila ada sejarah cedera atau trauma pada kepala, mis jatuh atau dengan sakit di belakang kepala dan leherPasien orang tua seringkali menderita sakit kepala dalam beberapa hari setelah jatuh Sangat jarang pasien mengalami serangan migrain episodik setelah umur 40 dan pasien ini sebaiknya di rujukSymptompslokasi sakit kepalaSering kali sakit kepala sukar digambarkan lokasi sakitnyaFrontal pain = mengindikasikan sakit kepala idiopatik (penyebab tidak spesifik), sinusitis or nasal congestianOccipital pain (belakang kepala) = tension or kecemasan, khususnya jika sakit menyebar bagian atas dan samping kepalaTension headache = kadang menyebar ke bagian atas kepala, sering kali bilateral, gambaran pasien= sakit kepala semua, tanpa t4 spesifikHemikranial (unilateral) = sakit satu sisi kepala, tipikal untuk migrain & sinusitis, kadang menyebar ke 2 sisi kepala, rasa nyeri shingles (herpes zoster) sering dimulai sebagai rasa nyeri parah terlokalisasi pada satu sisi kulit kepala satu atau dua hari sebelum rash muncul atau bersamaan berkembangnya rash. Rasa nyeri satu sisi wajah dapat mengindikasikan neuralgia trigeminalNyeri dalam mata dapat disebabkan glukoma atau penyakit mata serius, namun nyeri dibelakang atau sekeliling mata sering pada sinusitis, migrain or shingles (herpes)

Nyeri dalam temple area (sisi kepala) dapat mengindikasikan arteritis temporal pada pasien 50 tahun, terutama jika area tsb sensitif bila disentuh perlu rujuk dokter inflamasi arteri buta bila suplai darah saraf mata tidak cukup

Onset dan durasiPenting mengetahui derajat nyeri = sedang, berat or melemahPetunjuk penting = masih bisa beraktivitas dengan nyeri kepala?Jika sakit kepala semakin berat dalam periode sehari (pd anak2 dalam beberapa jam), tidak berespon dgn pengobatan or kambuh lebih parah rujuk ke dokter walaupun tdk ada tanda2 penting pada gejalaSakit kepala hilang beberapa menit sepele..bila terjadi tiba2 n sakit progresif pasien merasa sangat menderita (tdk pernah sebelumnya) perdarahan krn pembuluh darah dibawah membran yg menutup otak (subarachnoid haemorrhage) kadang pasien kolaps n bingung. Migrain juga cepat terjadi, tapi sakitnya bisa berkembang Jika sakit kepala yg terjadi secara bertahap memburuk dlm beberapa hari, perlu diperjelas ttg trauma kepala...perdarahan dapat terjadi perlahanMigrain terjadi dalam beberapa jam tapi sebagian dapat bertahan hingga 72 jamDurasi Durasi dapat menjadi tanda2 pentingKlasik n migrain umum terjadi setiap beberapa minggu jarang terjadi sekali seminggu, sakit kepala kluster terjadi 1-2 jam pada waktu yg sama tiap hari selama beberapa mingguTidak membaik 1-2 minggu rujuk dokter, kecuali sakit kepala ketegangan dan kluster Sifat gejalaSakit yg tiba2, seperti rasa terpukul or kepala mau meledak, menghentikan aktivitas pasien tanpa peringatan haemorrhage segera rujukBerdenyut or berdebar penyebab vaskular spt vasolidasi demam or migrainSakitnya konstan n menggangu ketegangan, jika progressiv memburuk mkn seriusNyeri migrain lebih parah dari ketegangan, faktor dibedakan atas pemicu, n faktor lainNyeri umum yg samar, menekan pada atas atau seluruh kepala atau nyeri menusuk singkat, tanpa ada tanda peringatan trial OTCOnset n faktor pemicu Selidiki pola onset terutama recurrent episodik, penting untuk mengetahui penyebab dan menghilangkan faktor pemicuFaktor pemicu or onset patternPenyebab yg mungkinMakanan, e.g keju, coklat, kafein, minuman alkohol khususMigrainOlahragaMigrain, lesi desak ruang (space-occupying lesion)CahayaMigrain, meningitisRasa laparMigrainKekakuan leherTension, cedera leher, meningitis, arthritis or fibrositis leher, kelainan patologiPola siklus haid wanitaEfek samping Contracep. Oral, tension premestrual, migrain, depresi, tensionBangun tidur or membangunkan pasien di malam hariTension, spasm otot leher, sinusitis, S-OL, MembungkukS-OL, sinusitisMengejan, batuk, bersinS-OLTiba2 dan segera memburukSubarachoid haemorrhageTravelTension & migrainFaktor yg memperringan penyakitMenghindari faktor pemicu bukan hanya mencegah jg bisa meringankan penyakitMigrain dapat sembuh dengan tidur or muntahSakit kepala Premestrual biasanya akan membaik atau hilang bila sudah keluar darah menstruasiGejala lain yg menyertai Sakit kepalaDemam, pada dewasa sering disertai jg dgn myalgia, sakit sendi infeksi virus sering disertai dgn URTIDemam juga terjadi pada sinusitis terutama dgn nasal congestionDemam + nyeri disatu sisi kepala temporal arteritisDemam Anak2 meningitis

Tender tample

Gejala lain yg menyertai Sakit kepalaTender tampleOrang tua sering temporal arteritisSatu atau kedua2 arteri temporal meradang, nampak merah, pembuluh darah nampak tersumbat, berjalan secara vertikal ke sisi kepala hanya di depan telingaPenekanan pada arteri sangat nyeri, nyeri rahang (jarang) terutama sesudah makanSegera rujuk,,,terlambat fatalGejala lain yg menyertai Sakit kepalaInsomnia Cukup berat mempengaruhi tidur rujukPasien lebih sering mengeluh sakit kepala setelah bangun pagi, kadang tidak dapat tidur..bukan krn sakit kepala depresi or kecemasankelelahan, kurang nafsu makan, perubahan mood tensionGejala lain yg menyertai Sakit kepalaGangguan penglihatan Bila tdk dpt melihat rujukGanguan penglihatan sering pada pasien migrain or migrain dengan aura yg mendahului nyeriDapat berupa kabur, blind spot (scotoma), cahaya berkedipHilang dalam 1 jam diikuti nyeripembatasan bidang visual atau penampilan dari lingkaran cahaya di sekitar lampu terutama hanya disatu mata glukoma or neuritis optic multiple sclerosis - rujuk in same day Gejala lain yg menyertai Sakit kepalaRash (ruam) & leher kakuAnak2 or dewasa dengan sakit kepala disertai ruam ditubuh bagian manapun rujuk bahaya meningitis Bakteri meningococcalLeher kaku meningitis

Gejala lain yg menyertai Sakit kepalaMual & muntahMual dengan or tanpa muntah migrain, glaukoma, S-OL, meningitisMigrain berat sering muntah di akhir serangan setelah itu pasien membaikMuntah2 di pagi hari dengan sakit kepala berat serios problemFrekuensi Sakit KepalaSakit kepala setiap hari jarang migrain lebih mirip tension or analgesic overusebila sakit kepala memburuk pada pagi hari dan mulai membaik bila siang mungkin tanda meningkatnya tekanan intrakranial segera rujuk ke dokter

Tatalaksana terapi

Mengatasi serangan secara cepat & konsisten dan mencegah terulangnya serangan, mengembalikan fungsi normal pasien, meminimalkan penggunaan obat-obat dan menekan efek samping obatUmumnya bisa sembuh sendiri, jika terlalu mengganggu perlu mendapatkan analgesik,Untuk ketegangan kronis tujuan terapi mencegah kekambuhan Menghilangkan sebab patologi, hindari faktor pemicuTujuan terapiStrategi terapiNon farmakologiSaki kepala tension n migrain dapat diatasi dgn Konseling & usaha meyakinkan serta pengelolahan stress, pelatihan relaksasi, atau terapi fisik (mis kompres panas or dingin, pemijatan, akupuntur )Pelatihan relaksasi atau terapi fisik Berlebih picu sakit kepalaTerapi farmakologiAnalgesik sederhana (tunggal atau kombinasi dgn kafein) dan AINS merupakan terapi pilihan saat serangan /akutPengobatan akut untuk sakit kepala episodik tidak boleh lebih sering dari 2 hari/minggu untuk mencegah timbulnya sakit kepala ketegangan yg kronis. rujuk ke dokter

Episodik tension lebih sering berespon baik dengan analgesik, termasuk PCT, NSAIDs dan salisilat, terutama diminum segera saat sakit kepalaJika OTC analgesik digunakan untuk sakit kepala kronik, frekuensi harus dibatasi untuk mencegah medication overuse headacheSK kronik selain dgn OTC sebaiknya dilengkapi dengan terapi fisik dan olahraga relaksasiStrategi terapi migrain2 pendekatanTerapi serangan akut atau terapi abortifPencegahan kekambuhan atau preventif

Terapi serangan akut Terapi non farmakologiMenghindari pemicu, melakukan relaksasi, menempatkan es dikepala, beristirahat dengan tidur sejenak biasanya diruangan gelap & tenangTerapi farmakologi migrain akutObat-obat NSAID spt aspirin, ibuprofen dan parasetamol3 uji klinik 45-52% pasien dgn migrain akut sembuh setelah 2 jam minum aspirin 900 1000 mg, aspirin diperdagangan dgn kadar 80,100,300,500 mg/tab,Asetosal tersedia dalam bentuk tunggal, kombinasi dgn glycine atau antasida,Glycine asam amino untuk pembentukan kolagen terutam untuk lambung mis inzanaAtau kombinasi dengan antasida misalnya naspro forte (asetosal 650 mg)Evaluasi hasil pengobatanPantau pasien thd frekuensi, intensitas dan lamanya sakit kepala serta perubahan apapun pada pola sakit kepala.Pengguna analgesik harus dipantau terhadap frekuensi penggunaan obat dengan resep dokter or swamedikasi serta thd efek samping obat.Kalau perlu dokumentasikan pola pemakain analgesik sebagai bahan rujukan dokter thd keputusan pemberian terapi profilasis TCAasetosalDosis untuk analgesik sekitar 4 g sehariTidak diberikan pada anak2 dibawah 16 tahun sindrom reye dan ibu hamil jg pasien virusDapat digunakan untuk profilaksis migrain bila diminum 2 jam sebelum gejala timbulMenyebabkan ganguan lambung, sebaiknya diminum sementara or sesudah makan, tdk untuk pasien gastritisTablet aspirin yg terlarut (soluble tablet) kurang mengiritasiTablet enteric coated lebih baik/ tapi belum jelas efek pada lambung, efek analgetik jadi lamaantikoagulan, tdk untuk pasien perdarahn mis cabut gigiAlkohol meningkatkan aritasi lambung, dan antikoagulan hindari pada pasien alkoholikHindari pasien asma

Parasetamol Pilihan utama pada pasien dibawah 12 tahunTidak mengiritasi lambungPct tunggal thd migrain IBM kurang kuatToksik bagi hatiKombinasi 250 mg aspirin, 250 mg pct dan 65 mg kafein dilaporkan lebih efektif (84% nyeri hilang dalam 2 jam) dari 500 mg aspirin untuk pasien migrain ringan sampai sedang kombinasi pct + caffein spt bodrex, oskadon 500 mg pct + 35 mg caffein atau panadol ekstra ( pct 500 mg + 65 mg caffein)Kombinasi pct+asetosal + caffein mislnya obat sakit kepala cap parangHindari kombinasi caffein jam tidur malam

IbuprofenIbuprofen untuk migrain ringan sedang dosis 200mg-400 mg, migrain berat dosis 400 mgIbuprofen 400 mg sama efektif dengan 1000 mg aspirinDpt mengiritasi lambung, menyebabkan mual & muntah tetapi tdk separah asetosal, lebih rawan pada geriatrikDiminum dengan makanan or sesudah makanMemilkik efek antiplatelet, reversible setelah 24 jam (asetosal hingga beberapa hari setelah penghentian) hindari dgn anti platelet (klopidogrel)Hipersensitivitas terutama pada asmaEfek samping retensi Natrium dan air hati2 pada CHF or gangguan ginjalHindari ibu hamil terutama trimester ke 3, breastfeeding aman jumlah tidak signifikan dalam ASI

Pasien sakit kepalaAsesment pasien , terutama riwayat penyakit & pengobatan.Tanyakan pengobatan yg sedang digunakanApakah termasuk penyakit di boxPenyakit berikut harus di rujuk ke dokterSakit kepala parahSakit kepala menetap selama 10 hari or lebih dengan or tanpa pengobatanTrimester terakhir kehamilanUmur kurang dari 8 tahunDemam tinggi or nampak tanda2 infeksi seriusRiwayat penyakit hati serius atau konsumsi alkohol > 3 kali sehariSecondary headache gejala yang konsisten dengan migrain tapi tidak ada diagnosis formal migrainMenggunakan analgesik untuk sakit kepala > 3 hari permingguDiagnosis migrain or sakit kepala tegang or sinusRekomendasi pengobatan non farmakologi atau farmakologi yg sesuaiTidakTidakyaRujuk ke dokteryaTurunkan penggunaa analgesik untuk bbrp hari, jika tdk ada perubahan rujuk ke dokterRujuk ke doktertidakAsma, polips nasal, GI ulcer kronik/recurrent gangguan koagulasi or terapi antikoagulan, TDT, CHF, penyakit ginjal, alergi aspirinHindari salisilat or NSAIDSya< 12 tahun 15 tahunHindari naproxenHindari salisilat jika ada infeksi virusrekomendasikan PCT,NSAID or Salisilat yg sesuaiPantau tingkat keparahan dan frekunesi sakit kepalaTidak Tidak yaTidak Pantau tingkat keparahan dan frekunesi sakit kepalaparahkronikepisodikIkuti selama 10 hariIkuti selama 4-6 mingguIkuti selama 6-12 mingguApakah analgesik mengobatiRujuk ke dokterTeruskan dengan intermitten( 3 hari/minggu) pengobatan yg sesuaiTidak ya

Contoh kasusKriteriaskenarioPencarian informasiGalilah informasi ttg gejala penyakit pasien Gambaran penyakit (sifat, onset, durasi, keparahan )Pasien menggambarkan sakit kepala yg biasa terjadi selama bekerja, dgn karakater sakit kepala berdenyut, datang tiba2 menjelang akhir shift, walaupun masih mampu bekerja, dia merasa mual dan akibatnya mengganggu produktivitasb. Gambarkan setiap faktor yang nampaknya mempercepat, memperburuk dan atau memperbaiki gejala pasienJadwal kerjanya 4 malam/minggu, dan dia menandai sakit kepalanya cenderung terjadi pada malam pertama dan kedua, cahaya yang terang membuat sakitnya bertambah, pergi tidur dapat mengurangi nyeric. Gambarkan usaha pasien mengobati nyerinyaMengkonsumsi parasetamol 650 mg selama 2 kali sakit kepala tidak membantu.Kumpulkan informasi penting riwayat pasien :Identitas pasienUmur,JK,Berat, & TingggiPekerjaan PasienKebiasaan makan pasien

Kebiasaan tidur pasien

Kondisi medis pasien , pengobatan dgn OTC & Prescription, suplemen makananAlergiRiwayat ROMdllNuni26 tahun, wanita, 170 cm, 70 kgIRD Kombinasi makanan sehat dan junkfood, minum 4 cangkir kopi /malam bila kerja7 jam pagi hari dan petang setelah kerja shift, tidur gelisah, sering terbangun, bila tidak kerja tidur hingga 10 jam/mlm, jauh lebih restoratifDidiagnosis migrain 6 bulan lalu, pengobatan lalu dengan sumatripan tapi dihentikan krn efek samping n cost

sumatripan mual, dipenhidramin kantuk berlebihAsssessment & triage3. Membedakan gejala pasien & identifikasi dgn benar masalah utama pasienPasien menunjukan migrain episodik yg kemungkinan berhubungan dgn waktu tidur pasien4. Identifikasi faktor pengecuali untuk swamedikasiTidak ada faktor pengecuali5. Formulasikan daftar terapeutik alternatif yg komprehensif untuk masalah utama dan menentukan tingkat keparahan bila akan dirujukPilihan terkait Rujuk ke dokterRekomendasi analgesik OTCSarankan nondrug, tunggal or kombinasi dgn terapi obatNo aksiPlan6. Pemilihan alternatif terapi optimal , dengan mempertimbangkan referensi pasienNormalisasi jadwal tidur pasien dpt mengurangi frekuensi sakit kepala migrain, terutama tidur pada jam yg sama tiap harinya terlepas dr apakah dia bekerja. Karena sakitnya tidak memburuk ( masih mampu bekerja) analgesik OTC dapat digunakan. PCT dihindari karn tidak direkomendasikan untuk migrain selain itu telah dicoba n tdk membaik

7. Gambarkan rekomendasi pendekatan terapi kepada pasienKatakan sakit kepala anda nampaknya disebabkan karena kebiasaan tidur yg tidak teratur, cobalah untuk mengatur waktu tidur pada jam yg sama tiap harinya, ketika sakit kepala segera minum ibuprofen, aspirin 8. Jelaskan ke pasien rasionaliasi pemilihan rekomendasi pendekatan terapi Kebanyakan sakit kepala migran ringan s/d sedang akan sembuh dgn sendirinya, namun OTC NSAID or salilisat akan membantu, penggunaan kombinasi NSAID + kafein, sebaiknya dihindari karena pasien sudah sering minum kopiEdukasi Pasien9. Kapan rekomendasi swamedikasi dengan OTC or nondrug a. Dosis & frekuensi pemberian yg sesuai Naproxen 220 mg 1 tablet bila ada tanda awal sakit kepala, dan setiap 8 jam bila diperlukan, jgn minum lebih dari 3 tablet dalam 24 jamb. Jumlah Maksimum perhari penggunaan obatGunakan OTC analgesik hingga 3 hari/mingguProsedur penggunaan obatGunakan segera mungkin bila gejala mulai munculc. Waktu onset obatNyeri berkurang mulai 30-60 menit setelah minum obatd. Tingkat kesembuhan yg rasionalBanyak yg melaporkan nyeri segera berkurang or sembuhEdukasi pasienf. Efek samping yg umumTerlihat gangguan lambung, nyeri lambung, memperburuk mual dengan naproxen, gunakan bersama makanan akan membantu kecuali mualg. Efek samping yg perlu penanganan medikHentikan penggunaan naproxen dan carilah pertolongan medik bila nyeri lambung berat, terdapat darah or feses berwarna hitam; bila terjadi ruam or gatal2, merah atau terkelupas, bengkak pada wajah or sekeliling mata, susah bernafas or mengi, atau terjadi memar dan perdarahan yg tidak jelas

Scotoma positif adanya bayang2 tambahan

Scotoma negatif