Download - Rezumat Teza Ranai Alagha

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE ”GR. T. POPA” IAŞI

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

DISCIPLINA DE CHIRURGIE ŞI ORTOPEDIE PEDIATRICĂ

PROF. DR. DAN GEORGE GOȚIA

DDEEVVIIAAȚȚIIIILLEE AAXXIIAALLEE AALLEE GGEENNUUNNCCHHIIUULLUUII LLAA CCOOPPIILL Rezumatul tezei de doctorat

Coordonator ştiințific,

Prof. Dr. DAN GEORGE GOȚIA

Doctorand

Dr. RANI ALAGHA

IAŞI ‐ 2009 ‐

Rezumatul tezei de doctorat DEVIAȚIILE AXIALE ALE GENUNCHIULUI LA COPIL

2

CUPRINS

INTRODUCERE. MOTIVAREA ALEGERII TEMEI. SCURT ISTORIC 5

STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII

Cap. I. EMBRIOLOGIA ŞI ANATOMIA MEMBRULUI INFERIOR 13

Cap. II. ETIOPATOGENIA ŞI DIAGNOSTICUL DEVIAȚIILOR AXIALE ALE GENUNCHIULUI ÎN PLAN FRONTAL LA COPIL 39

Cap. III. ETIOPATOGENIA ŞI DIAGNOSTICUL DEVIAȚIILOR AXIALE ALE GENUNCHIULUI ÎN PLAN SAGITAL LA COPIL

67

Cap. IV. ETIOPATOGENIA ŞI DIAGNOSTICUL DEVIAȚIILOR AXIALE ALE GENUNCHIULUI ÎN PLAN SAGITAL ŞI FRONTAL DE CAUZĂ CONGENITALĂ LA COPIL

76

CONTRIBUȚII PERSONALE

Cap. V. APLICAȚIE COMPUTERIZATĂ PRIVIND MANAGEMENTUL DEVIAȚIILOR AXIALE ALE GENUNCHIULUI

79

V.1. Considerații biomecanice privind deviațiile axiale ale genunchiului

la copii 79

V.1.1. Considerații biomecanice privind deviațiile axiale în sens frontal

V.1.2. Considerații biomecanice privind deviațiile axiale în sens sagital

V.2. Aplicație computerizată privind managementul deviațiilor axiale

ale genunchiului 109

V.2.1. Scop V.2.2. Material şi metodă V.2.3. Rezultate şi discuții V.2.4. Concluzii

Cap. VI. TRATAMENTUL CONSERVATOR ŞI CHIRURGICAL AL DEVIAȚIILOR AXIALE ALE GENUNCHIULUI LA COPIL

126

VI.1. Tratamentul conservator şi chirurgical al deviațiilor axiale în sens frontal

126

VI.2. Tratamentul conservator şi chirurgical al deviațiilor axiale în sens sagital

148

VI.3. Alte considerații privind tehnicile chirurgicale în deviațiile în plan frontal și sagital

153

VI.4. Studii de caz 170


3

Cap. VII. STUDIU STATISTIC PRIVIND ABORDAREA TERAPEUTICĂ A DEVIAȚIILOR AXIALE ALE GENUNCHIULUI LA COPIL

194

VII.1. Aspecte epidemiologice actuale 194 VII.2. Studiu statistic privind managementul deviațiilor axiale ale

genunchiului 202VII.2.1. Prezentarea lotului total

VII.2.2. Studiu statistic privind managementul deviațiilor axiale ale

genunchiului între anii 1990 – 1998

VII.2.3. Studiu statistic privind managementul deviațiilor axiale ale

genunchiului între anii 2000 – 2005

VII.3. Corelații statistice privind managementul deviațiilor axiale ale genunchiului 252

VII.4. Concluzii

Cap. VIII. CONCLUZII GENERALE 263

BIBLIOGRAFIE 265


4

INTRODUCERE. MOTIVAREA ALEGERII TEMEI. SCURT ISTORIC

Introducere

Istoric vorbind, participarea ortopediei în supravegherea naşterii şi copilului mic a fost

limitată. În perioada neonatală, în unitatea de terapie intensivă, deformațiile aparatului

musculo‐scheletic au fost mai puțin implicate în comparație cu necesitatea şi pericolul

vital al problemelor pediatrice, astfel încât tratamentul lor a fost amânat până când

copilul era scos de la creşă sau până ce copilul era “destul de mare” pentru a suporta

procesul ortopedic. Din păcate, pentru mulți copii aceasta a dus la creşterea malformației

şi problemele asociate. Aceste probleme ortopedice la nou născut pot fi reduse în cazul

unei diagnosticări timpurii şi a unui tratament corespunzător (Hesinger & Jones, 1981).

Efectul creşterii musculo‐scheletice poate fi pozitiv sau negativ. Creşterea poate

produce deformări, ca în paralizia cerebrală, în care spasticitatea şi dezechilibrul muscular

deformează treptat oasele şi articulațiile care erau normale la naştere. Totuşi creşterea

rapidă a nou născutului permite ortopedului să utilizeze creşterea pentru direcțioarea

dezvoltării părților afectate în sensul unei întinderi normale.

O evidentă dovadă, dar insuficient documentată experimental, este un ligament lax

temporar la nou născut secundar hormonilor materni ca relaxin şi estrogen. Această

scurtă perioadă de hiperelasticitate combinată cu creşterea rapidă poate facilita

corectarea deformațiilor ca de exemplu metatarsus adductus, picior varus equin sau

luxație a şoldului. Dacă forțele deformării sunt conduse potrivit, schimbările patologice

adaptabile pot fi rapid inversate, dacă tratamentul este întârziat problema devine mai

complexă şi tratamentul necesită mai mult.

Creşterea longitudinală a extremităților este mai vizibilă în timpul creșterii. În

perioada neonatală, o infecție a plăcii de creştere poate cauza o discrepanța angulară a

membrelor. Deoarece extremitațile cresc longitudinal, de asemenea se schimbă unghiular

şi se rotesc, se produc variații fiziologice importante într‐o creştere normală pe parcursul

primilor doi ani de viața. Majoritatea problemelor de rotație ale extremităților inferioare

observate la făt sau copil reprezintă oricare parte a unei curbe normale în forma de

clopot, deci e important sa înțelegem variația fiziologică normală la fiecare etapă a

creşterii şi dezvoltării. Sursa problemei rotației poate fi la un nivel sau la mai multe nivele

ale extremităților inferioare. La copil cele mai comune condiții ce cauzează variații sunt de

torsiune medială de tibie, contractarea rotației externe a şoldului şi metatarsus adductus.

Toți copiii cu variații de rotație trebuie să fie examinați pentru a exclude posibilitatea


5

unei situații patologice ca de exemplu: paralizia cerebrală, mielodisplazie,

diastematomielia sau o problemă neurologică subtilă, mai ales dacă ei constatări

asimetrice sau o istorie a deformării progresive. Examinarea unui copil ce nu merge încă

trebuie să includă cercetarea pentru deformarea piciorului, rotirea sau incurbarea tibiei

sau femurului, a gleznelor, genunchilor şi a şoldului.

Dezvoltarea normală a majorității acestor condiții favorizează îmbunătățiri cu timpul.

Majoritatea răspund la simple tratamente moderate, ca de exemplu: întinderea şi atela

de noapte, rareori un pacient poate necesita o intervenție chirurgicală.

Motivarea alegerii temei

Dincolo de latura medicală reprezentată de patologia în sine, problematica deviațiilor

axiale ale membrului inferior la copii devine din ce în ce mai acută în contextul actual al

creşterii exigenței societății şi, implicit, a individului față de sine. Acest fapt face ca

adresabilitatea pacienților (în fapt a aparținătorilor copiilor cu deviații) să fie din ce în ce

mai crescută, susținută şi de o creştere a gradului de educație. Nivelul de informare a

părinților este, de asemenea, în creştere ceea ce contribuie la interceptarea timpurie a

acestor patologii ale memebrelor.

Deviațiile axiale ale genunchiului reprezintă o cauză frecventă de prezentare la medic

a părinților copilului în diferite etape de viață, dar mai ales la vârstele mici. Aceștia descriu

deviația genunchilor "în paranteză" sau "în X".

Trebuie cunoscut de către părinți faptul ca aceste deviații sunt fiziologice în anumite

limite în funcție de vârstă. Stabilirea însă a diferenței dintre stările patologice care produc

aceste deviații și deviațiile fiziologice trebuie să o facă medicul ortoped. De aceea părinții

nu trebuie să neglijeze consultul ortopedic atunci când există o deviere de ax a

membrelor inferioare.

Odată diagnosticată boala, cade în sarcina specialiştilor stabilirea unui algoritm

terapeutic corect, capabil să permită succesul terapeutic. Aceasta pleacă de la

investigarea completă şi complexă a deviației, evaluată atât prin prisma elementelor ce

țin de etiologie cât şi a celor care pot interfera şi cu evoluția bolii, dignosticarea exactă a

tipului şi gravității deviației şi instituirea unui tratament just, cât mai non‐invaziv posibil,

considerând ca variantă posibilă şi tratamentul conservator, până la cel chirurgical.

Limitele practicii medicale în anumite situații face dificilă conducerea unui tratament

pe deplin în acord cu posibilitățile existente în alte țări. De aceea, devine necesară

dezvoltarea unor sisteme proprii, adaptate realității clinice existente, care să deservească

interesele bolnavului şi a medicului.


6

II. ETIOPATOGENIA ŞI DIAGNOSTICUL DEVIAȚIILOR AXIALE ALE GENUNCHIULUI ÎN PLAN FRONTAL LA

COPIL

Deformațiile axiale ale membrului inferior se clasifică, în funcție de sensul în care

apare deformarea, în:

Genu varum

Genu valgum

Copil bătut de vânt.

II.1. GENU VARUM

II.1.1. Generalități

Genu varum sau tibia vara, este o deformare în plan frontal, caracterizată prin

angulație internă a membrului inferior, dând aspectul unui arc. De obicei, curbura este

localizată la ambele segmente ale membrului inferior, respectiv femurul și tibia. Genu

varum se diferențiază de boala Blount, prin implicarea atât a femurului cât și a tibiei, în

timp ce boala Blount afectează numai tibia fără implicarea femurului.

Copii până la vârsta de 2 ‐ 3 ani au un grad de genu varum fiziologic. Este o problemă

întâlnită frecvent, care îngrijorează părinții, principalul rol al medicului de familie fiind, în

acest caz, de a decide dacă este o variantă a normalului care apare în timpul creşterii şi

necesită doar observare atentă sau este vorba de o anomalie care va progresa şi necesită

tratament activ. O metodă clinică simplă de cuantificare a severității anomaliei constă în

măsurarea distanței între genunchi atunci când coapsele și gambele sunt în extensie şi

adducție, astfel încât maleolele tibiale să se atingă. Dacă distanța astfel măsurată este mai

mare de 10 cm sau nu există semne de ameliorare în jurul vârstei de 2 ani, este necesar

consult de specialitate.

II.1.2. Boala Blount

Definiție Reprezintă o tulburare de creştere, caracterizată prin osificarea anormală a

versantului medial al cartilajului de creştere tibial proximal cu angulație medială abruptă a

tibiei proximale față de diafiză, asociind şi rotația medială tibială

(6,15,22,58,59,74,84,125).


7

Diagnostic clinic În funcție de vârsta la care a debutat boala se descriu două forme:

1. infantilă: debut timpuriu între 1‐3 ani, de obicei este bilateral, frecvent simetric şi

rezoluție ocazională.

2. în adolescență: debut de boala după vârsta de 11 ani.

Diagnosticul nu poate fi afirmat la copiii care nu au început mersul, la aceştia fiind de

cele mai multe ori genu varum fiziologic, mai mult sau mai puțin accentuat. Aspectul clinic

a diferitelor tipuri de tibia vara variază în funcție de vârsta pacientului. În general copiii cu

tibia vara încep mersul mai devreme, la vârsta de 9‐10 luni. Forma infantilă predomină la

sexul feminin, rasa neagră şi obezi. În 60 ‐ 80% din cazuri este bilateral.

Examenul ortopedic al membrelor inferioare trebuie să fie standardizat, dinamic şi

static. În timpul mersului sunt notate direcțiile genunchiului şi piciorului în timpul fazei de

sprijin monopodal.

Se plasează copilul în decubit dorsal cu genunchii în extensie şi se măsoară unghiul Q

şi torsiunea scheletului gambier

unghiul Q este unghiul format între axa quadricepsului şi axa tendonului rotulian.

torsiunea scheletului gambier se măsoară prin unghiul dintre axul transversal

bicondilian ca referință şi axul bimaleolar, ax care trece prin mijlocul maleolei

interne şi celei externe.

Apoi se plasează copilul în decubitus ventral cu şoldurile în extensie şi gambele

flectate la 90 grade pentru a măsura rotația internă şi externă a şoldurilor. Urmează

aprecierea antetorsiunii femurale prin metoda Netter: copilul în procubit, cu flexia

genunchiului la 90 grade, o mână reperează proeminența marelui trohanter şi cealaltă

mână mobilizează şoldul în rotație internă; când proeminența marelui trohanter aste

maximă, unghiul de antetorsiune este dat de verticala la planul mesei şi axul gambei.

Centrul de greutate al corpului normal cade între primul şi cel de‐al doilea

metatarsian; în genu varum trece lateral de cel de‐al treilea metatarsian.

Măsurarea clinică a torsiunii gambiere după Dupuis, comportă în primul rând

determinarea corectă a punctelor de reper:

Punctele de reper inferioare (maleolare):

• punctul intern este situat la baza maleolei interne la jumătatea distanței dintre

marginea sa anterioară şi cea posterioară.

• punctul extern este situat la baza maleolei externe la unirea sfertului posterior

cu cele ¾ anterioare a distanței care separă marginile.

Punctele de reper superioare: ne folosim de un plan transversal trecând prin

marginile rotulei, deoarece nu se pot utiliza clinic tibia şi femurul la acest nivel, iar

rotula este totdeauna uşor palpabilă. Acest plan rotulian este plasat convențional

în plan frontal.

Măsurătoarea se face pe bolnavul întins cu rotula paralelă cu planul mesei,

Rezuma

Dia

Ca

În

Fig. 1.

În

Ex

Ra

In

orient

atul tezei de do

genunchiu

mesei. Ero

agnosticul p

racteristicile

perioada inf

proeminenț

medial al ti

deviație axi

rotația inte

Aspect clinic

perioada juv

proeminenț

laxitate uşo

scurtarea m

obezitatea

xamenul im

diografiile n

cidența ante

ată anterior

octorat

l în extensi

area măsură

ozitiv se pun

e clinice sunt

fantilă (sub 3

ță osoasă s

biei.

ială în varus

rnă excesivă

al bolii Bloun

venilă (4 ‐ 10

ța medială a

oară a ligame

membrului re

se asociază î

magistic

a.

necesare se e

ero‐posterio

r (poziția neu

ie. Se măso

ătorii clinice

ne pe baza a

t următoare

3 ani) se con

sau "cioc" m

a membrulu

ă a gambei ş

nt în cele 3 foadolescent

0 ani) şi ado

a tibiei proxi

entului med

espectiv pân

în multe caz

efectuează î

oară (față) s

utră), şi cu g

oară unghiu

este de 5 gr

anamnezei, e

ele (Fig. 21):

nstată:

metafizar ca

ui inferior af

i scurtarea m

orme; a) Formtului (după N

lescență (> 1

male este du

ial al genunc

nă la 2‐3 cm î

zuri.

Fig. 2

n sprijin, faț

e efectuează

enunchii în e

DEVIAȚIILE

l dintre pla

rade (10,22,

examenului

are se palpe

fectat sau a a

membrului in

ma infantilă, bNetter)

10 ani) modi

ureroasă la p

chiului.

în formele u

ță şi profil bi

ă de la şold

extensie (Fig

AXIALE ALE GENU

anul bimaleo

31,60,75,92

clinic şi radio

ează deasup

amândurora

nferior afect

b) Forma juve

ificările clini

presiune.

unilaterale.

b.

lateral.

până la gle

g. 22).

UNCHIULUI LA CO

olar şi plan

,126,196).

ologic.

pra condilul

a.

tat.

enilă, c) Form

ce constă în

znă, cu rotu

PIL

nul

ui

ma

:

ula

Rezuma

Inc

Pe

Un

evoluț

A.

B. C. D. E. F.

EvEv

I.

II.

III.

IV.

V.

atul tezei de do

cidența later

e radiografia

nghiurile car

ției postoper

Unghiul tib

Unghiul m

Unghiul m

Unghiul ep

Unghiul tib

Axul meca

şi axa mec

voluția stadoluția stadia

Stadiul I( <

versantulu

Stadiul II (

porțiunea

medială a

spontană.

Stadiul III “treaptă d

medială.

. Stadiul IV de epifiza

stadiul IV r

Stadiul V

deformată

intercondi

octorat

rală (profil) s

de față în o

re au valoar

ratorii în boa

bio‐femural

Fig. 3. Reper

etafizo‐diafi

etafizo‐diafi

pifizo‐metafi

bial metafizo

nic al memb

anică a tibie

dială radioloală radiologi

<3 ani) :apar

ui medial al m

(2 1/2 ‐ 4 an

sa superioa

epifizei es

(4 ‐ 6 ani): c

de scară”. E

(5 ‐ 10 ani)

medială. Ac

recuperarea

(9 ‐ 11 an

ă, cu o înc

liană, prezin

se face tot c

rtostatism s

re în scop d

ala Blount su

(TF) (Fig. 23‐

e radiologice

zar Levine‐D

zar tibial pro

zar tibial pro

o‐metafizar (

brului inferio

ei (Fig. 23‐F).

ogică: că a fost clas

riția unui cio

metafizei tib

ni): ciocul m

ară mai radi

ste turtită. Î

ciocul metaf

Epifiza medi

: lărgirea ep

easta are un

spontană m

ni): suprafa

clinație dist

ntă o fisură c

u genunchii

e apreciază

diagnostic şi

unt următoa

‐A).

e în boala Blo

Drennan fem

oximal (MDT

oximal (EMT

(MM) al lui F

or: este repr

sificată de La

oc medial şi

iale. În acest

metafizar me

otransparen

În acest st

fizar medial

ială este tu

pifizei proxim

n contur ner

mai poate fi p

ța articular

tală şi med

ce separă ep

DEVIAȚIILE

în extensie.

următoarele

terapeutic

arele:

unt (desen p

mural distal (

T) (Fig. 23‐C,

T) (Fig. 23‐D)

Foremen (Fig

rezentat de a

angenskiöld

neregularită

t stadiu apa

edial proxim

ntă decât re

adiu, se po

proximal al

rtită, cu ca

male, treapta

regulat pe m

posibilă.

ră a tibiei m

dială încep

icondilul me

AXIALE ALE GENU

e repere (Fig

precum şi d

ersonal)

MDF) (Fig. 2

, Fig. 25)

)

g. 23‐E).

axa mecanic

în 6 stadii (

ăți în partea

re curbura t

mal este bine

estul metafiz

oate produc

l tibiei prezi

lcificări sub

a de scară e

marginea me

mediale sup

ând de lân

edial de cel l

UNCHIULUI LA CO

g. 23):

de urmărire

23‐B).

că a femurul

1964) (Fig.26

a superioară

ibială.

e conturat, c

zei, porțiune

ce vindecare

ntă aspect d

b marginea

este plomba

edială. Până

perioare es

ngă regiune

ateral.

PIL

a

ui

6)

a

cu

ea

ea

de

ei

tă

la

te

ea


10

VI. Stadiul VI (10 ‐ 13 ani): închiderea cartilajului de creştere tibial proximal medial

(punte osoasă) (75,107).

Fig. 4. Clasificarea Langenskiöld

Diagnostic diferențial

1. Genu varum fiziologic Particularitățile deviației fiziologice în varus care permit o diferențiere relativă de

boala Blount ar fi următoarele:

angulația interesează atât tibia proximal cât şi femural distal, deşi într‐un grad mai

redus.

îngroşarea corticalei mediale a metafizei tibiale proximale şi mai puțin a femurului

distal.

proeminența sau ciocul metafizar proximal tibial există şi la femurul distal.

aspect normal al cartilajului de creştere.

de cele mai multe ori deviația fiziologică este simetrică.

2. Boli metabolice(rahitismul vitamino D‐rezistent, osteodistrofia renală, rahitismul

carențial). 3. Incurbarea congenitală a tibiei

4. Genu varum de origine infecțioasă

5. Fracturi incomplete sau nereduse la nivelul metafizei proximale a tibiei sau

operații anterioare la acest nivel

6. Boala Ollier

7. Condrodisplazia metafizară şi displazia fibrocartilaginoasă focală proximală

diagnosticată radiologic

8. Osteogenesis imperfecta forma tardivă (Boala Lobestein)

9. Tumori benigne sau maligne localizate la nivelul genunchiului şi care determină

deformație locală

10. Inegalitatea de lungime a membrelor inferioare

11. Hemihipertrofie

Concluzii Tibia vara infantilă sau boala Blount este cea mai comună cauză de genu varum


11

patologic care trebuie diferențiat de varusul fiziologic.

VARUS FIZIOLOGIC BOALA BLOUNT

1. Cauză Se dezvoltă probabil datorită poziției în uter

Traume repetate/ presiune anormală pe epifiză şi osul adiacent (cauzează tulburări de creştere), pe partea medială a tibiei proximale

2. Afectare Bilaterală, simetrică

Unilaterală sau bilaterală, adesea asimetric (boala Blount unilaterală se manifestă de obicei prin varus

fiziologic în partea cealaltă)

3. Unghiul MD Sub 11o Peste 11o

4.Partea curbată

Atât tibia cât şi femurul se curbează uşor medial. Atât corticala laterală cât şi cea

medială ai tibiei se curbează uşor.La tibie, există în mod fiziologic o curbură uşoară la joncțiunea

dintre treimea proximală şi cea de mijloc

Angulația este mai accentuata la nivelul metafizei tibiale mediale proximale, în timp ce corticala

laterală tibială este aproape dreaptă

5. Metafiza tibială medială superioară Normală Fragmentare (rarefiere) neregulată

6. Epifiza tibială superioară Normală Se înclină medial

7. Cartilajul de creştere tibial proximal

Normal Neregulat, îngustându‐se medial şi lărgindu‐se lateral

8. Ciocul metafizar Absent Prezent adesea

9. Istorie naturală Corectare spontană Progresie frecventă (rezoluția spontană nu este obişnuita în

istoricul natural al bolii)

10. Tratament Observație, reevaluare, asigurarea părinților

Observație, dispozitiv ortopedic sau chirurgie, în funcție de vârstă şi

gravitate

II.2. GENU VALGUM

II.2.1. Generalități

Genu valgum fiziologic apare între 3 şi 5 ani, unghiul maxim de angulație fiind localizat

la nivelul femurului, tibiei sau chiar la ambele segmente. Părinții observă de multe ori


12

aspectul plat al piciorului față de valgusul genunchiului. De obicei, poziția de valgus al

genunchiului devine evidentă după vârsta de 2,5 ani, atingând un unghi tibio‐femural

maxim de 8 până la 10 grade la vârsta de 3 ‐ 4 ani. Există, totuşi variație normală la copii,

care se încadrează în medie între două deviații standard. Această rată include măsurători

de ± 8 ‐ 10 grade, ceea ce înseamnă că unghiul tibio‐femural normal poate varia de la 2

grade varus până la 20 de grade de valgus la vârsta de 3 la 4 ani şi de la 0 ‐ 12 de grade de

valgus după vârsta de 7 ani.

II.2.2. Genu valgum posttraumatic

Definiție Abaterea de la axul fiziologic al membrului inferior în plan frontal care apare în urma

unui traumatism la nivelul membrului inferior şi descrie un unghi deschis extern,

determinând genunchii să se apropie şi gleznele să se îndepărteze între ele.

Diagnostic clinic Examenul ortopedic al membrelor inferioare trebuie să fie standardalizat, dinamic şi

static. În timpul mersului sunt notate direcțiile genunchiului şi piciorului în timpul fazei de

sprijin monopodal.

Direcțiile lor pot fi intern, extern sau frontal, în mod simetric sau disociat. Apoi copilul

este plasat în poziția de referință, adică în picioare cu rotulele privind spre anterior şi

genunchii în extensie maximă.

Se măsoară cu centimetrul distanța intermaleolară (Fig. 30), cea intercondiliană şi

discrepanța de lungime a membrelor inferioare în formele unilaterale, şi cu raportorul

unghiul femuro‐tibial pe față şi profil. O măsurare mai exactă va fi cea radiologică a

unghiului dintre tibie şi femur, cu precizarea că se va avea în vedere ca picioarele să se

afle în rotație neutră.

Examenul radiologic Pe radiografia de față se apreciază următoarele repere:

A. Axa mecanică, axa anatomică,

B. Unghiul diafizo‐diafizar tibio‐femural (TF),

C. Unghiul metafizo‐diafizar Levine‐Drennan femural distal (MDF),

D. Unghiul metafizo‐diafizar tibial proximal (MDT),

E. Unghiul tibial metafizo‐metafizar (MM) al lui Foremen,

Diagnosticul pozitiv se pune pe baza anamnezei, examenului clinic şi radiologic.


13

a b c d e

Fig. 5. Repere radiologice în genu valgum

Diagnostic diferențial genu valgum esențial – lipsesc antecedente traumatice.

genu valgum apărut după tumori osoase benigne sau maligne localizate la nivelul

genunchiului cum ar fi osteocondromul solitar, exostozele multiple (examen

radiologic, biologic ‐ sindrom paraneoplazic ‐, scintigrafie, CT, RMN).

genu valgum apărut în cadrul bolilor osoase metabolice cum ar fi osteodistrofia

renală (frecventă), leziunea fiind în acest caz bilaterală (27) (Fig. 34).

genu valgum din boli displazice, cum ar fi displazia metafizară, displazia spondilo‐

epifizară (displazia fibrocartilaginoasă focală proximală de tibie sau distală de

femur) diagnosticată radiologic (Fig. 35).

boala Ollier este displazia condromatoasă forma unilaterală; constă în condroame

numeroase localizate pe o jumătate a corpului, localizate la nivelul oaselor lungi

determinând deformări axiale ale membrului respectiv (demonstrate radiologic),

prin hipofuncția unui versant al cartilajului de creştere.

genu valgum apărut în caz de hipoplazie peronieră sau hemimelie longitudinală

externă de gambă (absența congenitală de peroneu).

hipoplazie condil femural extern, remarcată prin examenul radiologic.

genu valgum apărut secundar unei luxații congenitale de genunchi (anamneza,

examenul clinic şi radiologic pun diagnosticul).

un grad de valgus este întâlnit şi în forme severe de retracție a muşchiului

quadriceps.

hemihipertrofia se caracterizează prin dezvoltarea excesivă a uneia din jumătățile

corpului, este prezentă de la naştere, dar devine mai evidentă când copilul începe

să meargă; în acest caz genu valgum se asociază cu alterări ale fanerelor precum şi

cu tulburări circulatorii sub formă de pete angiectazice (este considerată ca

varietate a sindromului Klippel‐Trenaunay).


14

II.3. COPIL BĂTUT DE VÎNT

Deformarea este localizată la nivelul membrelor inferioare, constă într‐o deformarea

unui membru în varus iar celălalt în valgus, în al doilea sau al treilea an de viață. Cauzele

anomaliei nu sunt clare. Se sugerează că unele cauze pot fi: origine ereditară, eventual

distribuție geografică asociată cu o fază de instabilitatea epifizară din cauza creşterii

rapide, care stau la baza debutului brusc al acestei deformări.

III. ETIOPATOGENIA ŞI DIAGNOSTICUL DEVIAȚIILOR AXIALE ALE GENUNCHIULUI ÎN PLAN SAGITAL LA

COPIL

III.1. GENU RECURVATUM

III.1.1. Definiție

Genu recurvatum este definit prin gradul de hiperextensie a

genunchiului obținut în afara axului sagital tibio‐femural egal ca

referință cu 180 grade sau zero. Unghiul tibio‐femural găsit este de

190 grade corespunde unei recurvatum global de 10 grade.

În cazul în care genu recurvatum devine simptomatic, peste 20

de grade sau asimetric, atunci este necesară corecția acestuia (Fig.

37).

Fig. 6

III.1.2. Etiologie și fiziopatologie

Genu recurvatum constituțional Este cuprins între 5 şi 15 grade, cu o medie egală cu 10 grade. Se explică prin hiperlaxitate ligamentară constituțională.

Genu recurvatum constituțional este, de obicei, asimptomatic, poate fi inestetic,

motiv pentru care pacientul se prezintă la consultație .

Se asociază, în multe cazuri, cu instabilitate rotuliană.


15

Genu recurvatum congenital Astfel, genu recurvatum congenital este o malformație mai puțin obișnuită care poate

fi în trei forme diferite şi anume, hiperextensie congenitală, hiperextensie congenitală cu

subluxație anterioară a tibiei pe femur şi hiperextensie congenitală cu dislocarea

anterioară a femurului pe tibie (fig.38).

Fig. 7. Tipuri de genu recurvatum congenital

Genu recurvatum dobândit De obicei, este secundar unui traumatism cu leziuni la nivelul cartilajului de creștere

tibial proximal anterior.

Este necesară evaluarea prudentă a cartilajului de creştere tibial proximal la toți

pacienții cu traumă musculo‐scheletică majoră a extremității inferioare.

Genu recurvatum extra‐articular Există mai multe cauze:

Traumatism prin impact direct asupra tuberculului tibial anterior (19, 24);

Cauze iatrogene la copii (67);

Traumatisme în timpul epifiziodezei pentru corecția inegalității de lungime a

membrelor, sau corecția unei deformări a axei frontale;

Tratamentul ortopedic, imobilizări gipsate prelungite;

Transpoziția tuberculului tibial anterior pentru tratamentul chirurgical al

instabilității rotuliene;

Chiuretaj sau radioterapie pentru tumori osoase localizate tibial proximal;

Recoltarea unui grefon osos tibial;

Stabilirea unei tracțiuni transtibiale (11);

Osteomielită şi alte procese infecțioase metafizo‐epifizar tibial proximal ;

Apofizita tibială anterioară Osgood‐Schlatter (101,157,);

Boala Ehlers‐Danlos (187).

Genu recurvatum poate fi combinat cu alte deformări de ax frontal sau de rotație.


16

• Genu recurvatum articular

• Genu recurvatum ligamentar

• Genu recurvatum mixt

III.1.3. Examenul radiologic

Recurvatum unilateral de cauză femurală este evaluat prin măsurarea unghiului

epifizo‐diafizar femural distal comparativ cu partea opusă.

Recurvatumul femural este măsurat prin unghiul definit prin două linii tangențiale la

corticala anterioară a femurului de o parte și de alta

a deformației osoase. Este de preferat, mai ales

dacă deformarea este distală, măsurarea

comparativă la ambii genunchi a unghiului format

prin tangenta la corticala anterioara şi linia lui

Blumensaat, care permite cuantificarea

recurvatumului de origine femurală. Recurvatumul

de cauza tibială este analizat simplu prin măsurarea

unghiului epifizo‐diafizar tibial proximal, normal

egal cu 10 ± 3 grade (Fig. 42). Fig. 8

Alte investigații necesare

Radiografie pentru alte anomalii ale pelvisului (luxație de șold).

Ultrasunete sau RMN pot fi necesare pentru evaluarea genunchiului.

Artrografie de genunchi pentru evaluarea suprafețelor articulare.

III.2. GENU FLEXUM

În mod normal, contractura fiziologică în flexie a genunchiului la naștere este de

aproximativ 20 grade și persistă până la

vârsta de 3‐4 luni.

Cauzele flexumului de genunchi pot fi

congenitală, dobândită (tuberculoză,

paralizie de m. quadriceps, contractură

spastică, inflamatorie, cicatrici cheloide

postarsuri, fracturi, luxație de genunchi sau

absența congenitală de rotulă).

Genu flexum dobândit este rezultatul unui dezechilibru între m. quadriceps şi m. flexori ai coapsei. Fig. 9. Genu flexum sever (aspect clinic)


17

Deformarea în flexie este comună în artrogripoză, paralizie cerebrală şi mielodisplazia.

Genu flexum poate fi compensat în anumite limite de poziția de equin a piciorului, de flexia genunchiului opus, sau printr‐o înclinare a pelvisului şi de modificarea coloanei vertebrale lombare .

Când flexumul este sever, piciorul nu poate efectua contactul cu podeaua în timpul

mersului, atunci mersul este imposibil fără ajutor, cum ar fi cârja, equin piciorul sau o

proteză.

IV. ETIOPATOGENIA ŞI DIAGNOSTICUL DEVIAȚIILOR AXIALE ALE GENUNCHIULUI ÎN PLAN SAGITAL ŞI FRONTAL DE CAUZĂ CONGENITALĂ LA COPIL

IV.1. LUXAȚIA CONGENITALĂ DE GENUNCHI

Este o malformație rară cu preponderență la sexul feminin, bilaterală în majoritatea

cazurilor. Asocierea altor anomalii congenitale în 60% din cazuri, cum ar fi luxația

congenitală de șold, malformații congenitale de picior, etc. este întâlnită frecvent în

artrogripoza, sindrom Ehlers‐Danlos.

Se întâlnesc hiperextensia variabilă a genunchiului (în funcție de severitatea bolii),

hiperflexia șoldului. În spațiul popliteu se palpează condilii femurali proeminenți, iar pe

fața anterioară a genunchiului prezintă pliuri cutanate transversale. Mai târziu, fără

tratament, deformația devine mai evidentă, apare subluxație laterală a genunchiului

asociată cu valgum și deplasarea laterală și superioară a rotulei secundar retracției

mușchiului drept anterior și vastului lateral.

IV.3.1. Forme clinice

Se clasifică în 3 grade după Niebauer și King (139): (Fig. 38)

I. Gradul I: hiperextensia de 15 ‐ 20 grade, subluxația anterioară a tibiei. Flexia

genunchiului este posibilă și variază între 45‐90 grade;

II. Gradul II: subluxația mai accentuată, hiperextensia atinge 25‐35 grade, iar flexia

este posibilă până la poziția de rectitudine;

III. Gradul III: luxația genunchiului este completă, epifiza proximală a tibiei fiind

plasată în fața condililor femurali. Hiperextensia gambei este maximă.

Luxația congenitală de genunchi trebuie diferențiată de:

• genu recurvatum congenital în care rapoartele articulare sunt normale;

• inflexiunea plastică a femurului distal secundar unui traumatism obstetrical;


18

Examenul radiologic în perioada neonatală nu este evident deoarece epifiza proximală

a tibiei și cea distală a femurului nu prezintă încă deformații vizibile.

IV.3.2. Tratament

Luxația congenită de genunchi este o urgență ortopedica neonatală, tratamentul

trebuie început cât mai repede (111).

Se începe prin manevre blânde de flexie a genunchiului de mai multe ori pe zi pentru a

reduce luxația sau subluxația genunchiului, urmate de imobilizare gipsată pentru 1 ‐ 2

săptămâni.

Manevrele se reiau periodic până ce se obține flexia genunchiului de cel puțin 90

grade.

În general, stabilitatea genunchiului se obține în 6 săptămâni. În cazul în care apare

rezistența la manipulări, se instituie tracțiunea continuă cu benzi adezive, copilul fiind

culcat cu fața în jos, apoi kinetoterapie și imobilizre gipsata mai prelungită (5‐6 luni).

Tratamentul chirurgical este recomandat în cazurile mai severe și care nu răspund la

kinetoterapie. Intervenția chirurgicala consta în reducerea sângerândă a luxației înainte

de instalarea modificărilor scheletale adaptative, la vârsta de 2‐3 luni. Postoperator

imobilizare gipsată în flexie genunchiului timp de 6 săptămâni.

V. MANAGEMENTUL DEVIAȚIILOR AXIALE ALE GENUNCHIULUI

V.1. CONSIDERAȚII BIOMECANICE PRIVIND DEVIAȚIILE AXIALE ALE

GENUNCHIULUI LA COPII

V.1.1. Considerații biomecanice privind deviațiile axiale în sens

frontal

Netratată, boala Blount se însoțeşte în timp de deformații compensatorii ale

scheletului supra şi subiacent genunchiului (1,15,73).

Tehnicile chirurgicale de corecție sunt diverse, dar au indicații în funcție de vârsta

pacientului şi sunt corelate cu severitatea bolii.

Deformările în plan frontal ale membrului inferior sunt frecvente şi pot conduce la

modificări degenerative tardive la nivelul şoldului, genunchiului şi gleznei, datorită

incapacității acestor articulații de a compensa bine deformările în plan frontal.


19

Deformațiile tibiei În cazul în care tibia este identificată ca sursă de malaliniere a membrului, următorul

pas este de a identifica gradul de angulație la nivelul tibiei. Intersecția liniilor medio‐

diafizare (liniile axei anatomice) este, probabil, cea mai simplă și cea mai frecvent utilizată

metoda. Acesta metodă este utilă pentru deformațiile diafizare, dar nu poate fi utilizate

pentru deformațiile metafizare sau juxta‐articulare.

Având în vedere că axele anatomică şi mecanică ale tibiei sunt aceleași (Fig. 59),

intersecția liniilor axei mecanice poate fi folosita ca un mijloc de a identifica gradul

angulației. Astfel, se consideră că tibia are o axă mecanică proximală şi distală sau o axă

anatomică proximală şi distală.

Fig. 10. Fig. 11. Centrul de rotație a angulației (Cora)

Numai în cazul în care tibia este realiniată, aceste axe revin la o singură axă normală.

Punctul de intersecție a axelor mecanice sau anatomice proximal şi distal, se numeşte

centrul de rotație a angulației (CORA) (Fig. 60).

Metoda de evaluare preoperatorie folosind axa mecanică Pasul 1: se trasează axa mecanică a tibiei proximale (Fig. 61)

a. Dacă LDFA este normal așa cum este demonstrat prin testul de malaliniere, se

extinde axa mecanică femurală distal pentru a reprezenta axa mecanică a tibiei

proximale.

b. În cazul în care LDFA este anormal, dar MPTA contralateral este normal, se

utilizează valoarea MPTA contralateral pentru a trage o linie extinsa distal de la

centrul genunchiului.

c. Dacă LDFA ipsilateral şi MPTA contralateral sunt anormale, se utilizează valoarea

medie normală de 87 grade pentru a trasa axa mecanică proximală a tibiei.

Pasul 2: trasarea axei mecanice distale a tibiei (Fig. 62).

a. Se trage o linie de la centrul gleznei prelungita proximal paralel cu diafiza distală

de tibie.

b. Dacă tibia distală are o lungime insuficientă a diafizei, dar diafiza tibială opusă


20

articulației gleznei are orientare normală atunci se utilizează LDTA (unghiul tibial

distal lateral) controlateral normal pentru a trage o linie de la centrul platoului

gleznei extinsă proximal.

c. Dacă segmentul distal ipsilateral este prea scurt şi LDTA distal controlateral este

anormal, se utilizează o valoare medie a LDTA de 90 grade pentru a trasa axa

mecanică tibială distală.

Pasul 3: se marchează centrul de rotație a angulației şi se măsoară gradul angulației

(Fig. 63).

a. În cazul în care centrul de rotație a angulației corespunde cu nivelul evident al

angulației, se marchează ca un singur nivel al angulației și se măsoară

magnitudinea angulației.

b. Dacă există un nivel evident de angulație diafizară şi CORA nu corespunde cu

acesta atunci există fie un apex secundar al angulației fie o deformație

translațională concomitentă.

c. În primul caz se trece o a treia linie pentru a reprezenta axa mecanică a

segmentului din mijloc. Linia segmentului medio‐diafizar intersectează liniile axei

mecanice, proximală şi distală pentru a forma două CORA în cazul unei deformații

multiapicale.

d. În cazul în care centrul de rotație a angulației corespunde cu deformația evidentă

dar nu există o malorientare semnificativa între linia axei distale şi linia platoului

atunci există un al doilea apex al angulației la nivelul gleznei. LDTA controlateral ar

trebui să fie măsurat şi în cazul în care acesta este normal, valoarea acestuia este

utilizată pentru a genera o linie de la centrul platoului, extinsă proximal. Dacă

LDTA opus este anormal atunci se folosește valoarea medie normală LDTA de 90

grade. Centrul liniei platoului gleznei este considerat nivelul centrului secundar de

rotație a angulației.

Pasul 4: se trage linia bisectoare prin centrul (a) sau centrele (b) de rotație a angulației

(linia care divide complementul magnitudinii angulației în două jumătăți egale) (Fig.

63‐C).

Considerații biomecanice asupra osteotomiei Axa angulației este o linie perpendiculară pe planul deformației angulare. Pentru

deformările în plan frontal, axa de angulației este în plan sagital.

Axa specifică a angulației în cazul unei deformări angulare în plan frontal trece printr‐

un punct de pe linia bisectoare a acelei deformări angulare. O axă de angulație trecută

prin cortexul convex pe linia bisectoare conduce la un tip de corecție în pană deschisă, în

timp ce o axă trecută prin cortexul concav pe linia bisectoare duce la un tip de corecție

pană de închidere.

Axele osului proximal şi distal față de nivelul osteotomiei se vor realinia complet când


21

amplitudinea corecției egalează amplitudinea deformației (Fig. 64).

Fig. 12. În cazul în care Cora este pe corticala convexă pe linia bisectoare atunci se alege o pană de deschidere pentru realizarea corecției

În cazul în care axa de corecție trece printr‐un punct de pe linia bisectoare, dar

osteotomia nu trece prin acest punct, atunci capetele osoase la nivelul osteotomiei vor

angula şi transla unul pe celălalt, iar liniile axelor proximală şi distală se vor realinia

complet când magnitudinea corecției egalează magnitudinea angulației (Fig. 65).

Fig. 13. În cazul în care Cora este pe corticala concava pe linia bisectore atunci se alege o pană de închidere pentru realizarea corecției

Daca corecția se face printr‐o axă care nu trece printr‐un punct de pe linia bisectoare

atunci axele proximală şi distală ale osului vor fi translate una fața de cealaltă după

corecție (corolar la regula 2 Fig. 70).

Deformațiile multiapicale permit o mai mare versatilitate în alegerea nivelului și

amplitudinii corecției.

Rezuma

Fig. 1

Fig.

Fig.

atul tezei de do

4. În cazul în pe o part

15. Pană de dtra

17. Pană neut

octorat

care Cora este și de desch

deschidere ananslație

tră angulație‐t

te în mijlocuhidere pe cea

ngulație‐

translație.

l osului atuncalaltă parte (p

Fig. 16. P

Fig. 18.

DEVIAȚIILE

ci se alege o ppană neutră)

Pană de închi

AXIALE ALE GENU

pană parțială pentru corec

idere angulaț

UNCHIULUI LA CO

ă de închiderecție.

ție‐translație

PIL

e


23

În timp ce axele osului proximală și distală sunt fixate, axa mijlocie poate fi manipulată

pentru a modifica nivelurile şi amploarea angulației. Amploarea şi nivelul primei

osteotomii va determina amplitudinea și nivelul osteotomiei secundare.

Cazurile în care o deformație multiapicală sau care combină angulația şi translația, pot

fi rezolvate la un singur nivel şi pot deasemenea sa fie corectate printr‐o singură axă de

angulație trecută printr‐un punct de pe linia bisectoare de la acest nivel.

Acest lucru produce un aspect în zig‐zag în axa anatomică a osului şi astfel lasă o

denivelare pe os, care poate reprezenta o problemă estetică în cazul în care se află pe

suprafața subcutanată a osului, dar nu are nici o semnificație funcțională atâta timp cât

axa mecanică este realiniată și orientarea articulară este restabilită la normal (corolar la

regula 3 a osteotomiei Fig. 72).

Fig. 19.

Deformațiile femurului Ca şi la tibie, orice angulație la nivelul femurului duce la angulația axei mecanice a

femurului. Se poate defini astfel o linie axială mecanica proximală şi una distală a

femurului (Fig. 75).

Fig. 20. Axa anatomică şi mecanică de femur sunt diferite. Axa anatomică a femurului este o linie centro‐diafizară. Axa mecanică a femurului este linia de la centrul șoldului (capului

femural) până la centrul genunchiului.


24

Pentru a găsi CORA în cazurile de malaliniere femurală trebuie identificată linia axială

mecanică proximală şi distală a femurului. Linia axei mecanice a femurului normal trece

prin centrul capului femural şi centrul genunchiului. Distal, orientarea liniei axei mecanice

a femurului poate fi trasă fie ca prelungirea proximală a axei mecanice a tibiei ipsilaterale

normale, sau utilizând LDFA a femurului controlateral normal. În cazul în care nu se poate

baza pe acestea, se utilizează o valoare normală pentru LDFA de 87 grade. Cea mai dificilă

problemă constă în identificarea orientării axei mecanice proximale a femurului. Se știe că

această linie are originea la nivelul centrului capului femural. Axa anatomică proximală a

femurului este reprezentată de linia medio‐diafizară a femurului proximal, care poate fi

identificata de obicei cu excepția existenței unui segment femural proximal foarte scurt.

Fig. 21. Atunci când femurul este angulat, axa mecanică şi anatomică, de asemenea, sunt angulate. Există un segment de femur proximal şi altul distal de angulație, cu o axă mecanică şi anatomica proximală şi distală. Cele două se intersectează în centrul de rotație a angulației

(Cora). Cora mecanică şi anatomică se află pe aceeaşi linie bisectoare.

Corecția deformațiilor în plan frontal prin osteotomie Cele mai frecvente metode de a realinia un os sunt osteotomiile de deschidere sau de

închidere. Osteotomia de deschidere are dezavantajul de a crea un defect între capetele

osoase care trebuie completat cu grefă osoasă.

Osteotomia de închidere are dezavantajul de a necesita o expunere circumferențială a

osului pentru a scoate o pană de os. În osteotomia de deschidere se poate produce o

alungire nedorită a osului, în timp ce o osteotomie de închidere poate produce o scurtare

nedorită. Osteotomia de deschidere este ajustabilă, dar relativ instabilă datorită

contactului minim între capetele osoase.

Osteotomia în dom împarte avantajele ambelor osteotomii precum şi câteva din

dezavantajele lor. Este reglabilă, are o secțiune transversală cu suprafață mare de

contact între capetele osoase, este stabilă, şi minimizează alungirea sau scurtarea osului.

Domul (cupola) lui Maquet a fost concav distal (Fig. 81), cu axa de rotație distal față de

tuberozitatea tibială.

Majoritatea deformărilor tibiei proximale au Cora între linia articulară şi platoul de

creştere.


25

Prin urmare, axa de corecție în osteotomia Maquet nu corespunde cu axa de corecție

a deformării angulare (Fig. 81A).

Osteotomia Maquet a devenit populară datorită adaptabilității, stabilitații şi unei zone

mari de contact.

Fig. 22

Dacă osteotomia tibială proximală în dom este concavă proximal, axa de angulație şi

axa cupolei pot fi coliniare (Fig. 81B).

Această osteotomie se numește osteotomie focală în dom deoarece se concentrează

pe centrul de rotație a angulației. Cel mai frecvent se utilizează în cazul femurului distal și

tibiei proximale deși există aplicații și pentru tibia distală și femurul proximal. Având în

vedere că axa focală în dom poate fi aliniată cu oricare din punctele centrului de rotație

de pe linia bisectoare, se poate de asemenea folosi osteotomie focală în dom de închidere

și de deschidere (Fig. 81C).

V.1.2. Considerații biomecanice privind deviațiile axiale în sens

sagital

Malalinierea în plan sagital este mai bine tolerată şi este mai puțin importantă decât

gradele similare de malaliniere în plan frontal. Malalinierea în plan sagital este

compensată în cazul şoldului, genunchiului, gleznei. Cu toate acestea, malalinierea în plan

sagital poate fi simptomatică şi poate fi asociată şi cu modificări degenerative tardive.

Malalinierea în recurvatum tibial distal descoperă astragalul şi este asociată cu modificări

degenerative tardive.

Această informație este mai uşor de obținut dacă există o parte controlaterală

normală care sa fie folosită ca şablon.

Dacă partea opusă normală nu este disponibilă, atunci se folosesc valori medii


26

normale pentru localizarea acestui punct. Metoda urmează aceiaşi paşi ca cei descriși în

evaluarea axei anatomice a femurului. Malalinierea în plan sagital se poate întâlni în

următoarele situații:

1. deformație femurală 2. deformație tibială 3. contractura articulației genunchiului 4. laxitatea articulației genunchiului 5. subluxație articulară.

CAP. VI. TRATAMENTUL CONSERVATOR ŞI CHIRURGICAL AL DEVIAȚIILOR AXIALE ALE

GENUNCHIULUI LA COPIL

VI.1. TRATAMENTUL CONSERVATOR ŞI CHIRURGICAL AL DEVIAȚIILOR

AXIALE ÎN SENS FRONTAL ALE GENUNCHIULUI LA COPIL

VI.1.1. Genu varum

Cunoaşterea evoluției naturale a bolii este importantă pentru tratament.

Diagnosticul precoce este important pentru tratament deoarece imobilizările gipsate

pot preveni tratamentul chirurgical ducând la un rezultat bun.

Deoarece însă diagnosticul precoce nu poate fi cert decât după 2‐3 ani vârstă, aşa cum

am mai arătat, tratament conservator rareori este efectiv.

Netratată boala Blount se însoțeşte în timp de deformație compensatorie ale

scheletului supra şi subiacent genunchiului.

Tratamentul conservator Evoluția morfotipului frontal al genunchilor trebuie atent urmărită în primii 2‐3 ani de

viață pentru a se putea depista precoce abaterea de la normal.

Tratamentul ortopedic conservator este indicat numai în perioada de vârstă de 2‐3

ani, în stadiile I şi II Langenskiöld.

O altă indicație o prezintă unghiul metafizo‐diafizar tibial proximal mai mare de ‐11

grade, unghiul tibio‐femural mai mare de 15 grade şi unghiul metafizo‐epifizar tibial

proximal mai mare de 25 – 30 grade. Se foloseşte orteza numită KAFO (knee‐ankle‐foot

orthosis) care este concepută monobloc fără articulație mobilă la nivelul genunchiului

(Fig. 94).

Şansele de succes ajung la 50% mai ales dacă afecțiunea este unilaterală. Tratamentul

conservator durează maxim 1 an până a deveni eficient; unghiul diafizo‐diafizar tibio‐

femural ajunge la cel puțin ‐5 grade. Controlul radiologic se face la 2‐3 luni pentru a


27

aprecia evoluția şi eficiența.

Îndepărtarea ortezei se face când leziunile metafizare dispar (radiologic) şi nu când se

obține numai corecție (cel puțin 0 grade).

Ortezele determină o presiune progresivă pe partea externă a genunchiului, cu

scăderea presiunii pe versantul medial al cartilajului de creştere tibial ceea ce va duce la

accelerarea creşterii la acest nivel cu instalarea treptată a corecției axului.

Fig. 23. Orteza KAFO aspect anterior şi posterior ‐ JOP 18(5) 1998

Tratamentul chirurgical Dacă după vârsta de 2 ani persistă varus sever dar criteriile radiologice de boală

Blount nu au apărut, se folosesc în continuare atele. Dacă diagnosticul de boală Blount

este cert, se indică tratamentul chirurgical care constă în osteotomie de reaxare gambieră

Netratată, boala Blount se însoțeşte în timp de deformații compensatorii ale

scheletului supra şi subiacent genunchiului (15).

Tehnicile chirurgicale de corecție sunt diverse, dar au indicații în funcție de vârsta

pacientului şi sunt corelate cu severitatea bolii.

Tratamentul chirurgical interesează scheletul gambier, mai puțin cel femural, constă în

osteotomie de reaxare a membrului inferior afectat.

Osteotomia În literatura de specialitate au fost descrise mai multe tipuri de osteotomie, incluzând

osteotomii de deschidere internă, închidere externă, osteotomia în dom şi osteotomii

oblice.

Locul osteotomiei fiind la nivelul metafizei, sub inserția ligamentului rotulian.

Indicațiile de osteotomie de gambă la copil, în afara bolii Blount, sunt rău definite.

Există mai multe motive pentru indicarea osteotomiei :

aspectul cosmetic,

prevenirea modificărilor adaptative articulare la copilul mic,

prevenirea osteoartrozei,

prevenirea laxității ligamentare.


28

Osteotomia de deschidere internă

Osteotomia de deschidere internă (Fig. 95) constă în realinierea fragmentelor tibiale,

spațiul rămas în urma acestor manevre fiind umplut cu grefon osos recoltat de la pacient,

de la banca de os sau artificial, realizat din hidroxiapatită; osteosinteza la locul

osteotomiei se realizează cu placă şi şuruburi, lama‐placă, scoabe sau broşe în ”x”.

Avantajul tehnicii

• Obținerea realiniamentului osos, fără a

determina scurtarea membrului.

Dezavantajele procedurii:

• Necesitatea utilizării unui grefon osos,

• Necesitatea fixării interne,

• Osteotomia cuneiformă de deschidere se

asociază cu un risc crescut de probleme

de consolidare, datorită contactului osos

limitat.

Fig. 95. Osteotomia de deschidere internă, fixare cu placă şi şuruburi

Osteotomia de închidere externă

Osteotomia de închidere externă (Fig. 96) are

acelaşi principiu ca şi intervenția descrisă

anterior, cu mențiunea că pana osoasă

triunghiulară care trebuie excizată are baza

extern.

Dezavantajul procedurii constă în:

• Lungimea finală a osului este mai mică decât în cazul osteotomiei de deschidere.

Fig. 24. Osteotomia de închidere externă

Osteotomia în dom

Osteotomia în dom (Fig. 97): se realizează conform unui model circular mici găuri cu

ajutorul burghiului, care se conectează ulterior cu osteotomul. Cu ajutorul metodei

găurilor multiple poate fi realizată o rază de dimensiuni adecvate.

Avantajele osteotomiei în dom sunt :

Este ajustabilă, oferă un contact osos bun şi stabilitate.

Dezavantajele sunt reprezentate de:

Dificultatea tehnică: este mult mai dificilă realizarea unei osteotomii în dom


29

comparativ cu cea clasică, dreaptă, incompatilitatea corecțiilor rotaționale.

Fig. 97. Osteotomia tibială proximală “ în dom “; a) Osteotomia în dom; b) Osteosinteza osteotomiei.

Osteotomia dințată W/M

Osteotomia dințată W/M: un contur în forma de W sau M este realizat prin

practicarea unor găuri pe locuri prestabilite, apoi cu ajutorul osteotomului orificiile create

sunt conectate, iar într‐un ultim timp, osteotomia este completată şi spre posterior (Fig.

98). Dinții sunt dezangrenați în timp ce tibia este derotată atât cât este necesar, apoi sunt

reangrenați în poziția corectă (85).

Valgusul este obținut prin înclinarea

dinților în direcția dorită Această

tehnică este mai utilizată la

adolescenții cu boala Blount, ea

conferind rezultate bune în 82% din

cazuri, comparativ cu o rată de succes

de doar 69% la pacienții cu tibia vara

infantilă (85).

Avantaje: Fig. 98

• Osteotomia dințată W/M permite corecția simultană a defectelor angulare şi

rotaționale ale tibiei fără a fi necesară fixarea internă.

• Ea permite ajustarea postoperatorie a oricăror defecte reziduale.

• Permite corectarea tuturor aspectelor malformației, conservând lungimea

segmentului de membru, restabilind alinierea articulației şi prevenind recurența.

Osteotomia de derotare a tibiei

Această intervenție permite să se corijeze o anomalie de rotație a scheletului

gambei care se asociază deformațiilor în plan frontal şi constă în osteotomie transversală

în 1/3 medie a tibiei.


30

Secționarea peroneului este de obicei inutilă la copilul mic, dar ea devine necesară

când derotarea este peste 30 grade sau dacă copilul are mai mult de 10 ani.

Osteotomia de ridicarea hemiepifizei

Se ridică hemiepifiza internă cu un grefon recoltat în prealabil din creasta iliacă sau

din banca de os, interpus în osteotomie pentru a corecta alinierea; manevra se repetă la

fiecare 2 ani dacă este necesar.

O altă variantă de ridicare a hemiepifizei interne este osteotomia intraepifizară

medială asociată cu epifiziodeză controlaterală, în situația când cartilajul de creştere

medial este încă funcțional.

Dacă însă versantul medial al cartilajului de creştere este închis, se face osteotomie

metafizo‐epifizară de ridicare a platoului tibial medial, golul rezultat fiind umplut cu un

grefon osos recoltat din pana osteotomiei cuneiforme externe metafizare care se

realizează concomitent (Fig. 105).

Dezavantaje:

• Lezarea cartilajului de creştere proximal al tibiei şi producerea epifiziodezei,

• Necesită grefon osos şi fixare internă.

a b c

Fig. 105. Ridicarea hemiepifizei tibiale proximale interne a) Aspect intraoperator; b) Imagine postoperatorie; c) După consolidare (J Bone Joint Surg Am. 1992;74:351‐358)

Osteotomia oblică de tibie

Osteotomia oblică de tibie constă într‐o secțiune care pleacă de sub apofiza tibială

anterioară, din anterior spre posterior şi de jos în sus (Fig. 106‐a şi b), apoi fragmentul

distal este deviat spre poziția dorită, fiind fixat cu şurub (Fig. 106‐c).

Dezavantaj:

• Nu corectează şi rotația scheletului gambier,

• Fixarea cu un şurub este insuficient de solidă.


31

a b c

Fig. 25. Osteotomie oblică de tibie; a) Imaginea din profil, b) Imaginea din față, c) Osteosinteza cu un şurub, după corecția finală

Dacă este asociat un varus de natură femurală distală, cum se întâlneşte frecvent în

genu varum al adolescentului, indiferent de etiologia deformației, se asociază osteotomia

de valgizare femurală distală, la locul de maximă curbură.

Cea mai utilizată este osteotomia cuneiformă externă şi fixarea focarului de

osteotomie cu placă în L cu şuruburi de compresiune.

Fig. 26. Osteotomia cuneiformă medială distală a femurului. După excizia fragmentului se introduce placa de fixare în L apoi fixarea cu şuruburi

Complicațiile osteotomiilor

• Hemoragia. Dacă locul osteotomiei este efectuat lângă trifurcația arterei poplitee,

artera tibială anterioară care intră în compartimentul anterior prin membrana

interosoasă, poate fi lezată în 29% din cazuri.

• Paralizia nervului peronier tradusă clinic prin absența mişcărilor de extensie,

abducție şi pronație a piciorului.

• Infecția locală la nivelul plăgii postoperatorii care determină cicatrici cheloide şi

evoluție nefavorabilă, poate fi tratată prin antibioterapie.

• Osteotomia trebuie realizată distal de tuberculul tibial pentru a nu distruge

cartilajul său de creştere; lezarea acestuia va determina recurbat tibial proximal cu

instabilitatea genunchiului (hiperextensie).


32

• Sindromul compartimental survenind ca şi

complicație a tratamentului, poate fi evitat prin

fasciotomie profilactică a tuturor compartimentelor

în cazul tuturor osteotomiilor şi supraveghere

ulterioară (Fig. 110)

• Recidiva deformației prin corecție inadecvată,

insuficiența corecției, progresia stadiului

Langenskiöld, închiderea asimetrică a cartilajului de

creştere. Dacă survine în primii 2 ani se practică

osteotomie iterativă. Epifiziodeza externă este

eficientă numai la scheletele imature. Fig. 27

• Consolidarea vicioasă sau hipercorecția.

• Tromboza venoasă profundă.

• Întârzierea în consolidare la nivelul osteotomiei evaluată radiologic, determină

imobilizări prelungite.

• Scurtarea membrului secundară osteotomiei, sau afectării cartilajului de creştere.

• Fracturi patologice prin fragilizarea osoasă, aparută în general la nivelul focarului

de osteotomie

Epifiziodeza Constă în determinarea creşterii asimetrice a cartilajului de creştere prin blocarea

părții laterale sau mediale ale cartilajului de creștere tibial proximal.

Epifiziodeza este singura metodă de modificare a creşterii reversibile şi tradițional, a

fost rezervată pentru adolescenți.

Cu această tehnică, deformările angulare ale

genunchiului la copii pot fi gestionate ușor pentru că în

marea lor majoritate sunt asimptomatice şi, probabil, pot

fi rezolvate spontan. Constă în realizarea creşterii

asimetrice a cartilajului de creştere prin blocarea părții

laterale a cartilajului de creştere tibial proximal (Fig. 111)

şi a cartilajului peronier proximal. Problema critică rămâne

aprecierea corectă a intervalului de menținere pe loc a

agrafelor, înainte ca acestea să determine închiderea

definitivă a cartilajului de creştere. Fig. 111. Epifiziodeza

tibială proximală laterală

Criteriile pentru epifiziodeză sunt:

jena cosmetică importantă

distanța intercondiliană peste 3 cm şi nemodificabilă cu poziția picioarelor.

unghiul femuro‐tibial anatomic peste ‐15 grade

Rezuma

FixAp

lungim

deform

A şi eviden

În

Taylor

Ca

îndepa

cicatri

PrPro

Ev

Ur

încă d

discut

Ce

sunt v

VI

Su

osteot

atul tezei de do

vârsta osoa

xare exterplicarea disp

me a membr

mări mai sim

FigB) Pacient denta diferențaC) Cadrul Il

D) Re

acest scop p

r, etc (40,133

şi compli

artarea aces

cile cheloide

rognosticuognosticul în

oluția natur

rmărirea pe

acă anomal

abil, câteva

ei doi factori

vârsta pacien

I.1.2. Gen

nt tehnici

tomie (de în

octorat

asă 11 ani la

nă pozitivelor d

relor, a dus l

mple.

g. 112. Folosire sex masculia de lungime lizarov plasatezultat final, c

pot fi folosit

3,151,175,19

cații care

stuia, s‐au ra

e.

l n forma infa

ală a tibiei v

termen lun

iile membre

studii susțin

de prognos

ntului şi stad

nu valgum

asemănăto

nchidere, de

fete și 12 an

de fixare ex

a întrebuinț

rea aparatuluin în vârsta ddintre membt pe pacient pcu membrele

te fixatoare

92).

pot apare

aportat: pers

ntilă trebuie

vara infantilă

g a pacienți

elor predispu

n această po

stic care pot

iul Langensk

m

oare cu cel

eschidere sa

ni la baieți.

xternă pentr

țarea lor cu

ui Ilizarov în te 13 ani, diagbrele inferioapentru realizae de lungime

externe tip

pe parcur

sistența defo

e evaluat sep

ă, deci fără t

ilor cu boală

un aceşti pa

sibilitate.

t fi identifica

kiöld la osteo

le pentru

au în dom),

DEVIAȚIILE

ru a corecta

prepondere

tratamentul bgnosticat cu bare‐3 cm, precarea alungiriiegala şi corec

Ilizarov (Fig

rsul utilizări

ormării, oste

parat de form

ratament, e

ă Blount est

acienți la de

ați în evalua

otomia iniția

corectarea

epifiziodeză

AXIALE ALE GENU

a treptat di

nță în cazul

bolii Blount boala Blount,cum şi deformi şi corecției acția varusulu

g. 112), Wag

ii fixatorulu

eomielita, in

ma adolesce

ste obişnuit

te limitată ş

zvoltarea ar

rea recurenț

ală.

genului va

ă sau folosir

UNCHIULUI LA CO

iscrepanța d

corecțiilor d

, la care este mația în varuaxului, i

gner, Orthofi

ui, sau dup

fecția plăgii

entului.

progresivă.

şi nu este cl

rtrozelor. De

ței deformă

arum, fie e

rea fixatorul

PIL

de

de

us

ix,

pă

şi

ar

eşi

rii

ea

ui


34

extern, diferența făcând‐o partea în care este realizată aceasta. Dacă osteotomia pentru

corectarea varusului (de deschidere) se practică pe partea internă, pentru corectarea

valgusului se realizează pe partea externă.

Pentru genu valgum tratamentul este exclusiv chirurgical

Există o particularitate a valori unghiului diafizo‐diafizare femuro‐tibial în funcție de

sex:

la sexul feminin bazinul este mai larg, genu valgum fiziologic fiind mai mare decât la

cei de sex masculin, având valori cuprinse între 5 ‐ 9 grade;

la sexul masculin, genu valgum fiziologic este de 4 ‐ 7 grade.

VI.2. TRATAMENTUL CONSERVATOR ŞI CHIRURGICAL AL DEVIAȚIILOR

AXIALE ÎN SENS SAGITAL ALE GENUNCHIULUI LA COPIL

VI.2.1. Genu flexum

Metoda de corectare a deformării variază în funcție de gradul şi tip de contractură.

Tratamentul chirurgical al genului flexum din cadrul mielomeningocelului se bazează

în principal pe experiența acumulată în cazul poliomielitei şi paraliziei cerebrale.

Lipsa sensibilității tegumentare face ca manevrele de tracțiune pentru corecție, prin

aplicarea benzilor adezive să fie periculoase.

Osteotomia de axare supracondiliană de femur poate fi realizată atunci când

eliberarea părților moi este insuficientă pentru a corecta deformarea.

Contractura reziduală trebuie să fie acceptată în cazul în care apare o tensiune

neurovasculară în spațiul popliteu. Osteotomia de axare supracondiliană de femur în

general este de închidere prin eliminarea unei pene cu bază anterior. Orice deformație

asociată în varus sau valgus

trebuie corectată în același

timp.

Dacă apare recidiva în

flexum după o corecție în

copilărie, o nouă procedură de

alungire a părților moi din

spațiul popliteu se poate

repeta.

Fig. 119. Tehnica Ilizarov în tratamentul genului flexum

Corecția prin osteotomie nu este menținută dacă nu există nici o activitate musculară

spontană în muşchii flexori. După corecție, remodelarea suprafețelor articulare


35

modificate apare rapid şi leziunile secundare dispar.

La pacienții cu paralizie mușchiului quadriceps, transferul tendoanelor flexori pe

rotulă pare să ofere cele mai bune rezultate, precum şi faptul că acest transfer ar putea să

funcționeze a fost demonstrat prin descoperirea de slabe mișcări de extensie a

genunchiului pe stimulare electrică.

Hipercorecția poate fi realizată numai în cazul pacienților care au potențial de

deplasare cu sau fără ajutor.

Transferarea inserțiilor distale ale muşchilor ischiogambieri – EGGERS Se recomandă pentru corectarea genului flexum spastic la copii cu I.M.C. cu muşchi

fesieri normali.

Constă în transferul inserțiilor tendinoase a muşchilor biceps femural, semitendinos şi

semimembranos de pe tibie pe femur.

Ca o modificare a tehnicii originale, se poate secționa inserția condiliană a celor doi

muşchi gemeni, iar reinserția muşchiului biceps femural, respectiv a semitendinosului şi a

semimembranosuiui se vor face pe porțiunea proximală a muşchilor gemeni (lateral şi

medial) secționați.

Alte proceduri includ transferul tendoanelor flexori pe rotulă (Clark 1956; Keats şi

Kambin 1962; Conner 1970).

Capsulotomia posterioară de genunchi – HERBERT Se recomandă în genu flexum datorat retracțiilor fibroase ireversibile ale capsulei

posterioare a genunchiului de etiologii diferite: inflamații, poliartrită cronică evolutivă,

traumatisme neglijate, spasticități musculare din cadrul I.M.C..

VI.2.2. Genu recurvatum

Pentru corectarea genului recurvatum se practică intervenții chirurgicale fie pe os fie pe părți moi.

Tratament conservator Acesta constă în esență în utilizarea de dispozitive şi atele care limitează extensia şi

împiedică poziția în recurvatum.

Metode chirurgicale osoase

Osteotomia femurală distală de axare Este dificil de realizat și are ca scop corecția deviației axiale pe plan sagital, dar de

asemenea, de multe ori de a corecta deformațiile asociate în rotație sau valgus.

Osteotomia femurală se practică rar, la copil doar atunci când există o consolidare

vicioasă a unei fracturi supracondiliene femurale.


36

Osteotomie tibială proximală Tehnica H. Dejour, derivată din metoda originală Lexter şi Brett (25,121) este o

osteotomie de deschidere anterioară supratuberozitară de tibie, care se practică la

pacienți cu cartilaj de creștere închis.

Fig. 120

Corectarea recurvatumului de cauză casulo‐ligamentară Capsulorafie și tensionarea capsulei posterioare.

Există mai multe tehnici (Figura 121). Cele două tehnici principale sunt:

• Prima se referă la dezinserarea capsulei până la condilii femural apoi fixare printr‐

un tunel transosos ;

• a 2‐a este retensionarea prin plicaturarea capsulei, dar este supusă eșecului

datorită tensiunii excesive.

Postoperator, după suprimarea gipsului se inițiază kinetoterapia apoi folosirea

ortezelor.

Fig. 121

Recurvatum mixt din cadrul poliomielitei Se practică osteotomie tibială de deschidere anterioară asociată cu o retensionare

capsulo‐ligamentară posterioară. În general, indicațiile chirurgicale sunt necesare în

deformările peste 20 grade, în caz de genu recurvatum bilateral.

Osteotomia de corecție se practică după închiderea cartilajului de creștere.


37

Procedeul PAYR Procedeul PAYR constă în alungirea în ”Z” a tendonului cvadricepsului.

Procedeul Judet Procedeul Judet constă în dezinserția musculaturii coapsei proximal pentru

mobilizarea genunchiului.

Procedeul Thompson Procedeul Thompson constă în alungirea în V‐Y a tendonului quadricepsului.

Procedeul Kasai Procedeul Kasai folosit mai rar în retracția iatrogenă a quadricepsului, realizează

alungirea muşchiului prin secțiunea transversală direct a vastului extern fibrozat.

VI.3. ALTE CONSIDERAȚII PRIVIND TEHNICILE CHIRURGICALE ÎN

DEFORMAȚIILE ÎN PLAN FRONTAL

Hiperlaxitatea ligamentară colaterală produce o malaliniere interosoasă care este, de

obicei, dinamică. Astfel, chiar şi atunci când nu există nici o deformare femurală sau

tibială, malalinierea interosoasă sau capsulo‐ligamentară prin articulația genunchiului

poate fi o cauză de varus sau valgus. Deformarea interosasă poate să fie de asemenea fixă

şi prezentă ca o subluxație sau dislocație.

Aceasta este de cele mai multe ori datorată unei întinderi cronice asociate cu varus

tibial şi/sau femural, sau hipertrofiei peroneului față de tibie. Având în vedere că

ligamentul colateral lateral se inseră la nivelul capului peronier, hipertrofia de peroneu

poate duce la hiperlaxitatea ligamentului colateral lateral care produce un varus dinamic

chiar atunci când deformările femurului şi tibiei sunt corectate; componenta varusului

dinamic continuă să producă supraîncărcarea compartimentului medial. Acest lucru poate

fi un factor de prognostic important pentru osteotomia de valgizare în tratamentul

osteoartritei compartimentului medial.

Hipercorecția în valgus a fost încercată pentru a compensa hiperlaxitatea colaterală

laterală. Acest lucru este parțial favorabil, dar produce supraîncărcarea compartimentului

lateral şi nu elimină neapărat hiperlaxitatea colaterală laterală. Chiar şi în cazul unui

membru inferior aliniat normal centrul de gravitație este medial de articulația

genunchiului. Cea mai de succes procedură a fost avansarea treptată a capului fibular

utilizând fixatorul extern. Acest lucru permite capului fibular să fie tras în jos cu

aproximativ 1 mm pe zi şi trage ligamentul. Ligamentul poate atinge o tensiune normală,

atâta timp cât malalinierea tibio‐femurală a fost corectată.

În cazul în care alungirea membrului nu este necesară, se efectuează o osteotomie

oblică de peroneu şi peroneul este transportat distal (Fig. 122).


38

Fig. 28. Tensionarea ligamentului colateral lateral: Tip 1 ‐ fără alungire; Tip 2 ‐ cu alungire.

Dacă doar femurul este deformat, ar trebui luată în considerare încercarea de corecție

doar a femurului, fără tensionarea ligamentului colateral medial. Dacă ambele, femur şi

tibie, sunt deformate şi mai ales în cazul în care tibia este în varus, ligamentul colateral

medial poate fi tensionat în acelaşi timp, cât tibia este liniată. Alungirea ligamentului

colateral medial este favorizată de inserția distală a ligamentului colateral medial

superficial pe tibie.

Inserția variază între 5‐7 cm de la linia articulației genunchiului. Osteotomia de

deschidere proximal de nivelul inserției va tensiona ligamentul colateral medial.

Aceasta poate fi realizată osteotomie de deschidere medială cu grefa osoasă(Fig123‐i).

Alternativ,poate fi efectuată printr‐o osteotomie de închidere laterală și folosirea penei

osoase eliminate pentru inserarea ei medial (Fig123‐ii).

Fig. 29. Tensionarea ligamentului colateral medial: Tip 1 ‐ fără alungire. (i) osteotomie de deschidere (stânga sus); (ii) pană neutră a osteotomiei (dreapta sus); (iii) osteotomie de

deschidere focală în dom (partea stângă jos); (iv) osteotomie neutră focală în dom (dreapta jos).


39

În cele din urmă, osteotomie în dom proximal de inserția ligamentului, va tensiona

ligamentul distal atunci când corecția este din varus spre valgus (Fig123‐iii,iv). Dacă

alungirea este necesară, osteotomia nu trebuie să treacă proximal de tuberozitatea

tibială, pentru a evita tragerea rotulei distal.

Fig. 30. Tensionarea ligamentului colateral medial: biplanar în treapta de scara

În această situație, osteotomia oblică va începe proximal de inserția ligamentului medial

şi trece distal spre tuberozitatea tibială pe măsură ce iese oblic; este efectuată lateral.

Distracția acestui tip de osteotomie va întinde numai ligamentul fără a trage în jos

tendonul rotulian (Fig. 125).

Fig. 31. Tensionarea ligamentului colateral medial prin ridicarea platoului tibial medial sau prin osteotomie oblică.

Fixarea luxației articulare va fi, de asemenea, o cauză a malalinierii. Înainte de

realiniere, trebuie luata o decizie: de a accepta sau a corecta subluxația. În cazul în care

subluxația este cu evoluție îndelungatăar putea fi mai bine să acceptăm o articulația așa

cum este şi de a reajusta oasele proximal şi distal de aceasta.

În unele cazuri, reducerea luxației articulare poate fi de preferat. Tensionarea

ligamentului contribuie atât la reducerea cât şi la menținerea reducerii subluxației

genunchiului, medial sau lateral (Fig. 126).


40

Fig. 32. Subluxație laterală de tibie pe femur în genu varum, linia de convergență şi MCL și LCL sunt relaxate. MCL şi LCL sunt tensionate prin osteotomie de reaxare duce la reducere a

subluxației reechilibrarea relaxarea ligamentara.

VI.3.2. Scăderea presiunii articulare: cauze de malaliniere

Depresiunea condililor medial sau lateral, tibiali sau femurali este o altă cauză subtilă

de malaliniere. Boala Blount este un exemplu clasic de displazie a platoului tibial medial.

Când se încearcă trasarea liniei care reprezintă linia articulară tibială proximală,

aceasta nu urmărește ambele suprafețe articulare (Fig. 127).

Fig. 33.

Se pot trasa linii separate drepte pentru a evidența platoul tibial lateral şi cel medial.

Aceasta formează aşa‐numita “sageată de cap tibial” (semn comun în depresiune). În

Boala Blount, platoul medial apare angulat spre lateral. În displazia condro‐ectodermală,

platoul lateral este frecvent paralel cu platoul medial, dar este deprimat în jos într‐un

mod paralel. În ambele condiții, o artrografie poate fi utilă pentru a contura suprafețele

articulare. În cazul în care aceste depresiuni nu sunt recunoscute şi o singură linie este

stabilită pentru a reprezenta linia articulară de tibie, atunci deformarea trebuie să fie

hipercorectată la nivelul metafizei. Alternativ, ridicarea platoului tibial de pe partea

corespunzătoare necesită planificare preoperatorie cu linia articulară marcată ca o

prelungire a liniei platoului articular normal.


41

Depresiunea părții mediale este, de obicei, asociată cu hiperlaxitate ligamentară

colaterală medială.

În cazul în care osteotomia este efectuată proximal de inserția ligamentului colateral

medial, atunci aceasta determină tensionarea sa.

VII.2. STUDIU STATISTIC PRIVIND MANAGEMENTUL DEVIAȚIILOR

AXIALE ALE GENUNCHIULUI

VII.2.1. Prezentarea lotului total

Scopul studiului a fost acela de a pune în evidență incidența, abordarea terapeutică şi

evoluția deviațiilor axiale, precum şi a managementului acestor afecțiuni în Clinica de

Chirurgie şi Ortopedie a Spitalului „Sfânta Maria” din Iaşi.

Material şi metodă Studiul statistic a fost efectuat pe un lot total de 141 de pacienți, rezolvați şi

înregistrați în Clinica de Chirurgie şi Ortopedie, grupați pe două intervale de timp diferite:

1985 – 1996 (lotul 1), respectiv 2000 – 2007 (lotul 2).

Introducerea datelor s‐a făcut într‐o bază de date, care a avut în vedere

următoarele aspecte:

1. Datele generale: Domiciliu – urban / rural, Sex, Vârsta 2. Afecțiunea

3. Localizarea – membrul inferior afectat / segment osos afectat

4. Tipul tratament – conservator / chirurgical

5. Tipul tratamentului conservator

6. Numărul intervențiilor chirurgicale

7. Pentru fiecare intervenție:

An intervenție, Vârstă, Afecțiune, Membrele inferioare afectate, Etiologie,

Membrele inferioare operate, Recidiva, Segment osos operat, Osteosinteza:

Placă, Nr. șuruburi, Nr. scoabe, Broșe, Drenaj

8. Număr zile imobilizare

9. Număr zile spitalizare.

Din punct de vedere informatic, studiul a comportat o serie de etape distincte ca

logistică şi cronologie:

Rezultate şi discuții Studiul a interesat două intervale de timp diferite: 1985 – 1996, respectiv 2000 –

2007.

Din repartiția cazurilor pe anii interesați, se observă că cele mai multe au fost în anul


42

1985 (14 cazuri – 10%) şi 1990 (13 cazuri – 9,21%) pentru primul interval şi în 2006 (13

cazuri – 9,21%) şi 2005 (12 cazuri – 8,51%) pentru cel de‐al doilea interval.

Media este de 7 cazuri pe an, deviația standard de 4,058, maximul fiind de 14 cazuri şi

minimul de 2 cazuri.

Cele mai puține cazuri s‐au înregistrat în anii 1989, 1995, 1996 – câte 2 cazuri (1,41%

pe fiecare an), 1988, 2003 – câte 3 cazuri (2,12% pe fiecare an) şi 1986 – 4 cazuri (2,83%).

Fig. 34. Variația numărului de cazuri pe ani Fig. 35. Repartiția pacienților pe intervale de vârstă de 2 ani

Lotul a fost compus din copii cu vârste cuprinse între 1,5 şi 16 ani. Se constată

preponderența pacienților cu vârste între 1,5 şi 3,5 ani 41,13%.

Dintre aceştia, 54% (76 copii) provin din mediul urban şi 46% (65 copii) din mediul rural.

În privința sexului, se constată existența unui număr mai mare de băieți – 56,73% (80

de cazuri) comparativ cu cel al fetelor – 42,55 % (60 cazuri).

Fig. 36. Repartiția în funcție de proveniență Fig. 37. Repartiția lotului total pe sexe

Aparent se constată că adresabilitatea este mai mare pentru băieți din mediul urban,

apoi pentru cei din mediul rural, urmând fetițele din mediul urban şi apoi cele din mediul

rural. Calculul frecvențelor aşteptate însă arată că nu există o corelație semnificativă din

punct de vedere statistic (p > 0,05).

În privința tipurilor de deformații axiale, s‐au înregistrate următoarele forme:

G Var = Genu Varum, G Val = Genu Valgum, GF = Genu Flexum, GR = Genu Recurvatum

Frecvențele cele mai mari le‐au avut următoarele patologii: G Var (51,06% ‐ 72 de

cazuri) şi G Val (37,58% ‐ 53 de cazuri).


43

Au existat, în număr redus, şi patologii asociate, precum G Var cu GF (1,41% ‐ 2 cazuri)

şi G Val cu GF (0,7% ‐ 1 caz).

Tot în număr redus au fost şi cazurile de GF (6,38% ‐ 9 cazuri) şi GR (2,83% ‐ 4 cazuri).

Fig. 38. Repartiția pe afecțiuni a lotului total Fig. 39. Membrele inferioare afectate

În majoritatea cazurilor s‐a constatat afectarea bilaterală a membrelor inferioare

(58,15% din cazuri) apoi a membrului inferior stâng (20,56%) şi a membrului inferior drept

(17,02%). Constatăm în cazul a 6 pacienți absența precizării membrului inferior afectat.

Astfel, numărul total al membrelor inferioare afectate este de cel puțin 217, din care

106 (49%) membre inferioare drepte şi 111 (51%) membre inferioare stângi.

Ca factori etiologici ai deviaților au fost invocați:

C = congenital, T = Traumatism, BB = Boala Blount, S = Secundar, Rahitism, Inf = Infecție,

Id = Idiopatic, Meniscoect = Meniscoectomie, Neurologic

Histogram (Lot 1.sta 41v*141c)Etiologie = 141*1*normal(x; 103,617; 1,7057)

N = 141; SW‐W = 0,785868518, p = 00,0000; D = 0,378815551, p < 0,0100, Lilliefors‐p < 0,00999999978

4; 3%

23; 16%

77; 55%

2; 1% 4; 3%

23; 16%

4; 3%1; 1% 3; 2%

CBB

IdS

RahitismT

NeuroMeniscoectomie

Inf0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

No

of o

bs

Fig. 40. Etiologia afecțiunilor


44

Cel mai adesea cauza a fost idiopatică (54,60% ‐ 77 cazuri). Urmează ca incidență

traumatismul (23 cazuri – 16,31%) şi Boala Blount ca factor etiologic în 23 de cazuri

(16,31%).

Tratamentul instituit în cazurile prezentate în Clinica de Ortpedie a Spitalului „Sf.

Maria” Iaşi, în perioadele precizate, a fost în 79,43% chirurgical şi doar în 29 de cazuri

(20,56%) conservator.

Pentru tipul intervențiilor chirurgicale, am folosit următoarele codări:

• A Eggers = alungire post‐Eggers • O Val = osteotomie de valgizare • O Var = osteotomie de varizare • O R = osteotomie de reaxare în GR • O Cu Val = osteotomie cuneiformă de valgizare • O Cu Var = osteotomie cuneiformă de varizare • ES = extragere material de osteosinteză • Ext = extirpare resturi menisc • T‐L‐C post Putty = tendino‐ligamento‐capsulotomie posterioară Putty‐

Scoglietti‐Calana • O Val + Der = valgizare şi derotare • O Cu Des = osteotomie cuneiformă de deschidere • Epifiziodeza = epifiziodeza • Judet = tehnica Judet • Ilizarov = imobilizare externă tehnica Ilizarov

Fig. 41. Tipul intervențiilor chirurgicale efectuate pe lotul total

Cele mai frecvente intervenții au fost cele de osteotomie de varizare (24,20%), apoi de

osteotomie de valgizare (21,42%). Corespunzătoare G Val sunt şi intervențiile de O Cu Var

(7,14%), iar corespunzătoare G Var sunt şi O Cu Val (8,03%).


45

Fig. 42. Rata intervențiilor chirurgicale şi a tratamentelor conservatorii

Din graficul ce raportează tipul tratamentului la anii luați în studiu, se constată că

pentru ultimii 4 ani considerați – 2004 – 2007 – creşte frecvența tratamentelor

conservatoare, comparative cu cele chirurgicale.

VII.2.2. Studiu statistic privind managementul deviațiilor axiale

ale genunchiului între anii 1985 – 1996

Prezentarea lotului Primul lot a cuprins pacienți investigați şi operați în intervalul 1985 – 1996 în Spitalul

„Sf. Maria” Clinica de Chirurgie şi Ortopedie Pedatrică. Studiul s‐a efectuat pe un număr

de 79 de fişe, din care s‐au reținut parametrii enunțați anterior.

S‐a constatat că 43% dintre pacienți (34) proveneau din mediul rural şi 56,96% din

mediul urban (45 pacienți). Histogram of Provenienta

lot 1 50v*79c

Provenienta = 79*1*normal(x, 101.4304, 0.4983) Provenienta: D = 0.3757, p < 0.0100, Lilliefors-p < 0.01;

SW-W = 0.6294, p = 0.0000; N = 79

57%

43%

U R

Provenienta

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

No

of o

bs

57%

43%

Fig. 43. Repartiția în funcție de proveniență Fig. 44. Repartiția în funcție de sex

În privința sexului, 36,7% (29) au fost fetițe şi 63% (49) băieți.

Se observă că din mediul urban, provin 28 de băieți, reprezentând 35,9% din lotul 1

total, respectiv 57,14% totalul băieților din acest lot şi 63,64% din pacienții proveniți în

mediul urban.

Cei mai puțini pacienți sunt fetițele provenite din mediul rural – 13, reprezentând 44,

0

5

10

15

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Tratament Chirurgical Tratament Conservator


46

83% din numărul fetițelor, 38,24% din pacienții proveniți din mediul rural şi 16,67% din

numărul total de pacienți din acest lot.

Totuşi aceste rezultate nu semnifică o adresabilitate diferită pentru categoriile

enunțate, calculul frecvențelor aşteptate prin testul Pearson Chi‐square nefiind statistic

semnificativ (p = 0,86 > 0,5).

Repartiția cazurilor pe ani relevă un număr mai mare de cazuri în 1985 – 14 cazuri,

reprezentând 17,72% şi în 1990 – 13 cazuri, reprezentând 16, 45%. Cel mai puține cazuri

s‐au prezentat în 1998, 1995 şi 1996 ‐ câte 2 cazuri, reprezentând câte 2,53%.

În continuare vom insista pe aspectele ce țin de patologia şi tratamentul instituit în

cazul lotului 1, prezentând rezultatele atât grafic cât şi tabelar. Histogram of An interventie 1

lot 1 50v*79c

An interventie 1 = 79*1*normal(x, 1989.7215, 3.2023) An interventie 1: D = 0.1549, p < 0.0500, Lilliefors-p < 0.01;

SW-W = 0.9295, p = 0.0003; N = 79

18%

5%

9%

4%3%

16%

13% 13%

9%

6%

3% 3%

1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996

An interventie 1

0

2

4

6

8

10

12

14

16

No

of o

bs

18%

5%

9%

4%3%

16%

13% 13%

9%

6%

3% 3%

Fig. 45. Repartiția lotului 1 pe ani

Deoarece au existat fişe în care nu au fost consemnați toți parametrii interesați şi

pentru a evita redundanța rezultatelor, în analiza următoare vom prezenta rezultatele

raportându‐ne la lotul total (incluzând fişele incomplete) ‐ în tabele, respectiv raportându‐

ne numai la fişele ce au consemnat parametrul discutat ‐ în grafice.

Rezultate şi discuții Din evaluarea vârstei la care pacienții au fost adresați către Clinica de Chirurgie

Ortopedică a Spitalului „Sf. Maria” din Iaşi, observăm preponderența pacienților cu vârsta

de 3 ani (17,72%), 6 ani (15,19%) şi 11 (7,59%), respectiv 13 ani (7,59%).

Din graficul cu repartiția pe vârste a lotului 1 şi tabelul cu statistica descriptivă, se

constată că față de distribuția normală, curba distribuției în acest caz este asimetrică,

deviată spre stânga (Skewness > 0) şi aplatizată (Kurtosis < 0). Astfel, din punctul de

vedere al vârstei, lotul nu este omogen distribuit.

Rezuma

Din

din me

major

în spe

În

reprez

Ma

respec

Dis

înregis

pe cel

În

celelal

Pe

atul tezei de do

n repartiția

ediul urban î

itare din me

cial al fetițel

ceea ce priv

zentând 46,8

ai puține ca

ctiv 2,53% şi

stribuția de

strate la cop

elalte vârste

cazul G Var,

lte cazuri su

entru memb

0

2

4

6

8

10

12

14

1

octorat

Fig. 46. Re

lotului pe vâ

în primii 7 a

ediul rural. S

lor.

Fig. 47. Re

veşte tipuril

83% şi a G V

zuri sunt ce

de patologi

viațiilor pe

pii cu vârsta

e.

, cele mai m

nt dispersat

brele inferio

2 3 4

epartiția pe v

ârste, proven

ni ai copilulu

Se observă p

partiția lotul

e de deviați

ar – 33 de ca

le de GF – 5

ii asociate G

vârste arat

de 6 ani, 5

multe cazuri s

e pe celelalt

oare afectat

5 6 7 8

vârste a lotulu

niență şi sex

ui, cazurile d

prezentarea

ui pe vârste,

i, constatăm

azuri, reprez

5 pacienți, e

Var cu GF –

tă că din c

la copii de 8

se întâlnesc

te etape de v

e, în 4 dint

9 10 11

DEVIAȚIILE

ui 1 – ani împ

x, se constat

de copii cu v

târzie a pac

proveniența

m predonder

zentând 41,7

chivalentul

– 2 cazuri.

cele 38 de

8 ani , restu

la vârsta de

vârstă.

tre fişe nu

12 13 14 1

AXIALE ALE GENU

pliniți

tă predomin

vârste peste

cienților din

şi sex

rența G Val

77%.

a 6,32%, GR

cazuri de G

ul cazurilor f

e 2 şi 3 ani –

a fost con

15 16

UNCHIULUI LA CO

anța cazurilo

7 – 8 ani fiin

mediul rura

‐37 de cazu

R – 2 pacien

G Val, 6 su

fiind împarți

câte 8 cazu

semnat ace

U F

U M

R F

R M

PIL

or

nd

al,

ri,

ți,

nt

te

ri,

est

Rezuma

param

a fost

inferio

Ra

propo

inferio

În

etiolog

– 21,5

Stu

cazuri,

deform

şi un c

G V

din to

12,66%

Din

surpri

idiopa

Tra

pe dife

În

de ma

În

interve

Ce

aceeaş

datelo

atul tezei de do

metru, astfel

afectat me

or drept.

portat la caz

rția: 28% p

or drept.

etiologia de

gia idiopatic

1%, apoi bo

udiind etiolo

, 22 (adică 5

mații) au eti

caz are ca et

Var are etio

talul cazuril

% din totalu

n raportare

nse, cele m

tică şi boala

aumatismele

eritele etape

ceea ce trat

ai multe ori.

majoritatea

enit de 2 ori

ercetarea no

şi parametr

or corespunz

0

5

10

15

1

octorat

încât, rapormbrul inferi

zurile conse

pentru mem

eviațiilor axia

că – 50,63%

ala Blount –

ogia fiecărei

59,46% din

ologie idiop

iologie men

logie idiopat

or. Boala Bl

l deformațiil

Fig. 48. E

ea factorilor

mai multe s

a Blount.

einteresează

e de vârstă.

tamentul ch

a cazurilor

i, iar pentru

oastră va a

ii pentru fie

zătoare.

2 3 4C BB Id

tat la lotul t

ior stâng, în

mnate (graf

brul inferio

ale înregistra

din număru

– 12,65%.

i deviații ax

numărul de

atică, 14 (37

iscoectomia

tică în 45,45

ount este im

lor.

Etiologia defo

r etiologici

unt la copi

ă vârste mai

hirurgical, s‐a

80% s‐a in

6% de 3 ori.

vea în vede

ecare în part

5 6 7d S Rahit

otal (tabel),

46,83% am

fic), procente

or stâng, 49

ate la lotul 1

ul total de fiş

iale, constat

G Val, resp

7,84%, respe

(2,70%, res

5% din cazur

mplicată în 3

ormațiilor rap

la vârste,

iii de 3 şi

i mari de 3

a constatat

ntervenit o

.

ere toate c

te, în măsur

8 9 10ism T Ne

DEVIAȚIILE

constatăm c

mbele memb

ele se modif

% bilateral

1 investigat,

şe din lotul

tăm că pent

pectiv 27,85%

ectiv 17,72%

pectiv 1,27%

ile de G Var,

30,30% din

portată la vâ

se constată

6 ani, etiol

ani, fiin rep

că există ca

singură da

cele 3 inter

ra în care fiş

0 11 12 13euro Inf

AXIALE ALE GENU

că în 26,58%

bre şi în 21,5

fică uşor, da

şi 23% pen

pe primul lo

1. Urmează

tru G Val, d

% din totalu

%) au etiolog

%).

, corespunzâ

cazuri în et

rstă

ă că dintre

ogia predom

artizate apr

zuri în care

tă, dar pen

rvenții, eval

şele au perm

3 14 15 1Menisc

UNCHIULUI LA CO

% dintre cazu

51% membr

r fără a afec

ntru membr

oc se situeaz

traumatism

din cele 37 d

ul cazurilor d

gie traumatic

ând la 18,99

iologia G Va

e deformări

minantă fiin

oape unifor

s‐a interven

ntru 14% s

uând separ

mis culegere

6

PIL

uri

rul

ta

rul

ză

ul

de

de

că

9%

ar,

ile

nd

m

nit

‐a

at

ea


49

Fig. 49. Tipul primei intervenții chirurgicale

Constatăm că cele mai multe intervenții sunt realizate prin tehnica de osteotomie de

varizare (27 cazuri, reprezentând 34,17% dintre intervenții), apoi osteotomie de valgizare

(19 cazuri, reprezentând 24,05%) şi extracția de material de osteosinteză (9 cazuri,

reprezentând 11,39% dintre intervenții).

Raportând tehnicile chirurgicale la tipurile de deviații axiale, observăm următoarele:

• în cazurile de GF s‐a intervenit prin:

A Eggers – 5 cazuri,

• în cazurile de G Var s‐a intervenit prin:

O Cu Val – 7 cazuri,

O Val – 19 cazuri,

ES – 6 cazuri,

O Val + Der – 1 caz

• în cazurile de G Val s‐a intervenit prin:

O Var – 27 cazuri,

O Cu Var – 6 cazuri,

ES ‐ 3 cazuri,

Ext ‐ 1 caz,

• în cazurile de GR s‐a intervenit prin:

O R – 2 cazuri,

• în cazurile de G Var + GF s‐a intervenit prin:

T‐L‐C post Putty ‐ 1 caz,

O Val + Der – 1 caz.

Segmentele osoase asupra cărora s‐a intervenit au fost notate astfel:

F = femur

Ga = gambă

Ge = genunchi

Rezuma

În

interve

Ce

femur

Pe

celelal

Pe

alte 6

gambă

Se

coresp

Val, re

De

interve

Ga

şi O Cu

Pe

cazuri,

atul tezei de do

15 fişe (18,9

enția.

el mai frecv

rului (20,25%

entru GF, în d

lte 3 nu s‐a c

entru G Var, î

cazuri nu s‐

ă, iar în 4 caz

constată că

punzătoare

espectiv 29,1

Fig.

e asemenea,

enit, constat

amba a fost

u Var şi O Cu

entru prima

, stâng în 36

octorat

Fig. 50

98%) nu a fo

vent interve

%) şi apoi gen

două din cel

consemnat a

în 6 cazuri s

‐a consemna

zuri nu s‐a c

ă gambă a fo

la: 51,11% d

11% din tota

51. Segment

, din punctu

tăm următo

calea de abo

u Val – câte 5

intervenție,

6,70% şi bila

G Va

0. Segmentul

ost consemn

ențiile s‐au

nunchiului (3

le 5 cazuri, i

acest param

s‐a intervenit

at. Pentru G

onsemnat.

ost segmentu

din cazurile

alitatea cazu

ele osoase ab

ul de vedere

arele:

ord cea mai

5 cazuri.

membrele

teral în 6,32

0

GF

G Var

G Val

GR

ar + GF

osos pe care

nat segment

desfăşurat

3,79%).

ntervenția s

etru.

t la nivelul fe

Val, în 9 ca

ul cel mai fre

cu abordare

rilor.

bodate în fun

e al tipului in

frecventă, în

inferioare o

2% cazuri. În

5 10 1Missing

DEVIAȚIILE

e s‐a interven

tul osos la n

t la nivelul

s‐a efectuat

emurului, în

zuri s‐a inte

ecvent abord

e a gambei,

ncție de tipul

ntervenției ş

n O Var – 18

operate au f

n 11,39% din

15 20 2

AXIALE ALE GENU

nit

nivelul căruia

gambei (5

la nivelul ge

n 21 la nivelu

ervenit pe fe

dat în G Val –

62,16% din

deformației

şi nivelul os

8 cazuri, O V

fost: drept î

n cazuri nu s

25

UNCHIULUI LA CO

a s‐a efectu

56,96%), ap

enunchiului, î

ul gambei şi î

emur, în 21 p

– 23 de cazu

cazurile de

sos la care s

al – 14 cazu

în 45,57% d

‐a consemn

PIL

at

poi

în

în

pe

uri

G

‐a

ri,

in

at

Rezuma

în fişe

Ra

procen

Ca

osteos

CoDe

unei m

acelor

ce priv

Co

asupra

surpri

Ex

Pediat

cercet

spital.

Stu

precum

1.

2.

3. 4.

atul tezei de do

acest aspec

portat la n

ntele se mod

materiale d

sinteză – 2 t

oncluzii eoarece este

mari variabil

r elemente c

veşte atitudi

onsemnarea

a evoluției

nzătoare, ce

periența clin

trică a spital

tări de mare

udiul statist

m:

Primul lot

Spitalul „Sf

pe un num

S‐a constat

mediul urb

În privința

Repartiția

reprezentâ

1

1

2

2

octorat

ct.

Fig. 52. Z

numărul de

difică uşor, î

de osteosinte

ip cui‐placă

e dificilă stan

ități clinice,

ce particular

inea terapeu

riguroasă a

cazului p

e pot schimb

nică extrem

ului „Sf. Ma

e amploare,

ic longitudin

a cuprins p

f. Maria” Cli

măr de 79 de

tat că 43% d

ban (45 pacie

sexului, 36,7

cazurilor pe

ând 17,72%

0

5

10

15

20

25

0G

Zilele de imob

e fişe în c

în sensul: dre

eză, din fişe

(2,53%), 12

ndardizarea

considerăm

rizează anum

utică

a aspectelor

oate releva

ba teorii sau

m de bogată

ria” din Iaşi

, dată fiind

nal efectuat

pacienți inv

nica de Chir

fişe, din car

dintre pacien

enți).

7% (29) au f

ani relevă u

şi în 1990 –

21 28GF G Var

bilizare în fun

are s‐a co

ept – 51%, s

reiese că au

tip placă (15

strictă a un

m necesară s

mite situații

ce pot ave

a, prin ase

concepții.

a colectivu

poate fi ma

adresabilita

t de noi, sco

vestigați şi o

rurgie şi Orto

re s‐au reținu

nți (34) prov

fost fetițe şi

un număr m

13 cazuri, r

30 35G Val GR

DEVIAȚIILE

ncție de patol

nsemnat m

stâng ‐ 41% ş

u fost utiliza

5,19%) şi 1 ti

nor protocoa

surprinderea

şi pot aduc

a relevanță

emenea stu

lui Clinicii d

terializată ş

atea mare

oate în evid

operați în in

opedie Peda

ut parametr

veneau din m

63% (49) bă

ai mare de c

eprezentând

40 45G Var + GF

AXIALE ALE GENU

logie

membrul inf

şi bilateral –

ate în 15 caz

ip lamă‐plac

ale operator

a în fişele d

ce informați

certă sau d

udii statisti

de Chirurgie

i în sensul e

de care se

dență o seri

ntervalul 19

atrică. Studiu

rii enunțați a

mediul rural

ieți.

cazuri în 198

d 16, 45%. C

60

UNCHIULUI LA CO

ferior opera

7%.

uri plăcuțe d

că (1,26%).

rii în condiții

e observații

i valoroase î

doar aparen

ice, conclu

şi Ortoped

laborării uno

bucură ace

ie de aspec

85 – 1996 î

ul s‐a efectu

anterior.

şi 56,96% d

85 – 14 cazu

Cel mai puțin

PIL

at,

de

ile

a

în

tă

zii

die

or

est

te

în

at

in

ri,

ne


52

cazuri s‐au prezentat în 1998, 1995 şi 1996 ‐ câte 2 cazuri, reprezentând câte

2,53%.

5. Din evaluarea vârstei la care pacienții au fost adresați către Clinica de Chirurgie

Ortopedică a Spitalului „Sf. Maria” din Iaşi, observăm preponderența pacienților

cu vârsta de 3 ani (17,72%), 6 ani (15,19%) şi 11 (7,59%), respectiv 13 ani (7,59%).

6. Din repartiția lotului pe vârste, proveniență şi sex, se constată predominanța

cazurilor din mediul urban în primii 7 ani ai copilului, cazurile de copii cu vârste

peste 7 – 8 ani fiind majoritare din mediul rural. Se observă prezentarea târzie a

pacienților din mediul rural, în special al fetițelor.

7. În ceea ce priveşte tipurile de deviații, constatăm predonderența G Val ‐37 de

cazuri, reprezentând 46,83% şi a G Var – 33 de cazuri, reprezentând 41,77%.

8. În etiologia deviațiilor axiale înregistrate la lotul 1 investigat, pe primul loc se

situează etiologia idiopatică – 50,63% din numărul total de fişe din lotul 1.

Urmează traumatismul – 21,51%, apoi boala Blount – 12,65%.

9. Studiind etiologia fiecărei deviații axiale, constatăm că pentru G Val, din cele 37 de

cazuri, 22 (adică 59,46% din numărul de G Val, respectiv 27,85% din totalul

cazurilor de deformații) au etiologie idiopatică, 14 (37,84%, respectiv 17,72%) au

etiologie traumatică şi un caz are ca etiologie meniscoectomia (2,70%, respectiv

1,27%).

10. G Var are etiologie idiopatică în 45,45% din cazurile de G Var, corespunzând la 18,99% din totalul cazurilor. Boala Blount este implicată în 30,30% din cazuri în

etiologia G Var, 12,66% din totalul deformațiilor.

11. În majoritatea cazurilor 80% s‐a intervenit o singură dată, dar pentru 14% s‐a

intervenit de 2 ori, iar pentru 6% de 3 ori.

12. Constatăm că cele mai multe intervenții sunt realizate prin tehnica de osteotomie

de varizare (27 cazuri, reprezentând 34,17% dintre intervenții), apoi osteotomie

de valgizare (19 cazuri, reprezentând 24,05%) şi extracția de material de

osteosinteză (9 cazuri, reprezentând 11,39% dintre intervenții).

13. Cel mai frecvent intervențiile s‐au desfăşurat la nivelul gambei (56,96%), apoi

femurului (20,25%) şi apoi genunchiului (3,79%).

14. Se constată că gambă a fost segmentul cel mai frecvent abordat în G Val – 23 de

cazuri corespunzătoare la: 51,11% din cazurile cu abordare a gambei, 62,16% din

cazurile de G Val, respectiv 29,11% din totalitatea cazurilor.

15. Ca materiale de osteosinteză, din fişe reiese că au fost utilizate în 15 cazuri plăcuțe

de osteosinteză – 2 tip cui‐placă (2,53%), 12 tip placă (15,19%) şi 1 tip lamă‐placă

(1,26%).

16. În 12 cazuri au fost folosite şuruburi, în 5 cazuri câte 4 şuruburi, în 4 cazuri 2 şuruburi, în 2 cazuri 3 şi într‐un caz 6.

17. În 46 de cazuri s‐a consemnat folosirea scoabelor, la cei mai mulți pacienți


53

folosindu‐se câte 2 scoabe – 33 cazuri, reprezentând 41,77% din totalul cazurilor,

respectiv 72% din cazurile la care s‐au folosit scoabe.

18. În privința drenajului, în cazul a 56 (70,88%) de pacienți, nu au existat referințe în fişe cu privire la drenaj. Fie acesta nu a fost necesar, fie nu s‐a consemnat.

19. Pentru prima intervenție, am constatat că în cazul a 4 bolnavi, nu a fost

consemnată nici o dată referitoare la imobilizare. Cei mai mulți pacienți (22) au

primit 45 de zile de imobilizare, 14 pacienți– 60 de zile şi 11 pacienți – 40 de zile.

20. Pentru a doua intervenție, au existat date pentru 14 pacienți dintre cei 16 diagnosticați, 4 dintre ei au primit 35 de zile imobilizare, 4 nici o zi, 2 – 40 zile 3 –

45 şi unul 60.

21. Raportând numărul de zile de imobilizare la tipul deformării şi la tipul intervenției

chirurgicale, constatăm că cele mai multe intervenții necesită imobilizări de peste

35 de zile.

22. Zilele de spitalizare au fost consemnate la prima intervenție pentru 74 de pacienți.

20 pacienți au primit 5 zile spitalizare, 18 – 6 zile, 13 – 4 zile.

23. După a doua intervenție, majoritatea pacienților au primit 4 sau 6 zile.

24. Din raportarea zilelelor de spitalizare la tipul intervenției, constatăm că

majoritatea pacienților au necesitat între 5 şi 6 zile.

VII.2.3. Studiu statistic privind managementul deviațiilor axiale

ale genunchiului între anii 2000 – 2005

Ce‐al de‐al doilea lot care a făcut subiectul cercetării noastre a cuprins pacienții

investigați şi operați în intervalul 2000 – 2005 în Spitalul „Sf. Maria”, Clinica de Chirurgie şi

Ortopedie Pedatrică. Studiul s‐a efectuat pe un număr de 62 de fişe, care prezentau ca

diagnostic unua dintre formele de deformații ale membrului inferior studiat.

Prezentarea lotului

Fig. 53. Repartițîa lotului pe sexe Fig. 54. Repartiția lotului pe proveniență

S‐a constatat că lotul de pacienți a fost împărțit în mod egal pe sexe – 31 de fetițe şi


54

31 de băieți, iar ca proveniență, de asemenea, a fost împărțit în mod egal – 50% pacienți

din mediul urban şi 50% pacienți din mediul rural.

Evaluând repartiția lotului pe anii investigați, constată, un număr mai crescut de

pacienți în 2004, 2005 şi 2006, însumând peste 58% din totalul pacienților pe perioada

2000 – 2005.

Cel mai mare număr de pacienți s‐a înregistrat în 2006 (13 pacienți, reprezentând

20,96%) şi cel mai mic în 2003 (3 pacienți, reprezentând 4,83%).

Rezultate şi discuții Pentru a stabili dacă există anumite corelații între parametrii investigați, s‐a folosit un

test non‐parametric Spearman.

Din totalitatea datelor consemnate în bazele de date, s‐au găsit corelații puternice

între parametrii a căror statistică descriptivă o vom prezenta în continuare.

În privința numărului de intervenții, se constată că o bună parte a pacienților adresați

în Clinica de specialitate de Chirurgie şi Ortopedie Pediatrică nu au fost supuşi

intervențiilor chirugicale. Astfel, pentru 29 de pacienți din totalul de 62, reprezentând

46,77%, s‐a optat pentru o atitudine terapeutică conservatoare.

Pentru 31 de pacienți (50%) s‐a intervenit chirurgical o singură dată, iar în cazul a 2

pacienți (3,22%) s‐a intervenit de 2 ori.

Vârstele pacienților sunt cuprinse între 1 şi 16 ani, majoritatea prezentând vârsta de

aproximativ 2 ani (27 copii ‐ 43,54%) şi 3 ani (12 copii – 19,35%).

Fig. 55. Repartiția lotului 2 după vârstă Fig. 56. Repartiția lotului pe deformații

Cele mai frecvente deformații ale membrului inferior au fost G Var – 39 de cazuri,

62,90% şi G Val – 16 cazuri.

Ca membre afectate prin deformare, s‐au găsit consemnări numai în 49 de cazuri,

observându‐se predominanța afectării bilaterale – 38 de cazuri – 62%.

Histogram (Lot 2.sta 23v*62c)Varsta 1 = 62*2*normal(x; 4,5774; 3,8522)

SW-W = 0,731105786, p = 0,000000002; N = 62, Mean = 4,57741935, StdDv = 3,85224735, Max = 16, Min = 1,5; D = 0,320196708, p < 0,0100, Lilliefors-p < 0,00999999978

26%

44%

3%

11%

6%

2%

5%3%

0%

0 2 4 6 8 10 12 14 16 180

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

26

28

30

No

of o

bs

Histogram (Lot 2.sta 23v*62c)Afectiune 1 = 62*1*normal(x; 102,3065; 0,7149)

N = 62; SW-W = 0,764196723, p = 0,00000001; D = 0,359460818, p < 0,0100, Lilliefors-p < 0,00999999978

6%

63%

26%

3% 2%

GF G Var G Val GR G Val + GF0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

No

of o

bs


55

Fig. 57. Membrul inferior afectat Fig. 58. Etiologia deformațiilor membrului inferior

Ca etiologie, cel mai des incriminată a fost etiologia idiopatică, în 37 de cazuri,

reprezentând 59,6%, apoi boala Blount, în 13 cazuri ( (20, 96%), urmănd traumatismul în 6

cazuri (9,67%).

Fig. 59. Membrul inferior operat Fig. 60. Tipul tratamentului instituit

În cele 43 de cazuri în care s‐a consemnat acest aspect, membrele inferioare operate

au fost cel mai adesea bilaterale ‐ 26 de cazuri (41,93%).

Fig. 61. Atitudinea terapeutică – tipul intervenției chirurgicale şi a tratamentului conservator

( )SW-W = 0,650437278, p = 0,000000002; N = 49, D = 0,394569068, p < 0,0100, Lilliefors-p < 0,0099999997

5; 10%

38; 78%

6; 12%

S B D0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

No

of o

bs

g ( ; , ; , )N = 62; SW-W = 0,700947613, p = 0,0000; D = 0,413305737, p < 0,0100,

Lilliefors-p < 0,00999999978

21%

60%

2% 2%

10%

5%2%

BB Id S Rahitism T Neuro Inf0

5

10

15

20

25

30

35

40

No

of o

bs

Histogram (Lot 2.sta 23v*62c)Picior operat = 43*1*normal(x; 102,4186; 0,7938)

SW-W = 0,693708039, p = 0,00000004; N = 43, D = 0,372694572, p < 0,0100, Lilliefors-p < 0,00999999978

8; 19%9; 21%

26; 60%

S D B0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

26

28

No

of o

bs

Histogram (Lot 2.sta 23v*62c)Tratament = 62*1*normal(x; 101,4677; 0,503)

SW-W = 0,635073973, p = 0,0000; N = 62, D = 0,356032693, p < 0,0100, Lilliefors-p < 0,00999999978

53%

47%

Chirurgical Conservator0

10

20

30

40

50

60N

o of

obs

Histogram (Lot 2.sta 23v*62c)Tip interventie 1 = 46*1*normal(x; 106,0652; 3,3823)

N = 46; SW-W = 0,878706629, p = 0,0002; D = 0,188812569, p < 0,1000, Lilliefors-p < 0,00999999978

4; 9%3; 7%

5; 11%

1; 2%

13; 28%

5; 11%

1; 2% 1; 2% 1; 2% 1; 2%

11; 24%

A Eg

gers

O C

u Va

l

O V

al

O C

u Va

r

KAFO Gip

s

Epifi

ziod

eza

Jude

t

O C

u D

es

Iliza

rov

obse

rvat

ie

0

2

4

6

8

10

12

14

No

of o

bs


56

Tratamentul instituit a fost în 33 de cazuri (53,22%) chirurgical, iar în 29 de cazuri

(46,77%) ortopedic conservator.

Tehnica chirurgicală pentru 16 din cele 62 de cazuri nu este clar consemnată în fişe.

Astfel că cele mai multe cazuri par a fi cele de aplicare a ortezelor de tip KAFO apoi a celor

menținute sub observație, urmând imobilizările gipsate şi osteotomiile de valgizare.

Fig. 62. Imobilizarea gipsată – zile Fig. 63. Zile de spitalizare

Durata imobilizării gipsate a fost consemnată numai în 19 fişe, în care cel mai frecvent

se regăsesc perioade de 45 de zile desemnate pentru imobilizarea gipsată.

Zilele de spitalizare au fost consemnate pentru 14 pacienți, la cei cu tratament

conservator nefiind necesară spitalizarea.

VII.3. CONCLUZII

1. Studiul a interesat două intervale de timp diferite: 1985 – 1996, respectiv 2000 –

2007.

2. Din repartiția cazurilor pe anii interesați, se observă că cele mai multe au fost în

anul 1985 (14 cazuri – 10%) şi 1990 (13 cazuri – 9,21%) pentru primul interval şi în

2006 (13 cazuri – 9,21%) şi 2005 (12 cazuri – 8,51%) pentru cel de‐al doilea

interval.

3. Media este de 7 cazuri pe an, deviația standard de 4,058, maximul fiind de 14

cazuri şi minimul de 2 cazuri.

4. Cele mai puține cazuri s‐au înregistrat în anii 1989, 1995, 1996 – câte 2 cazuri

(1,41% pe fiecare an).

5. Lotul a fost compus din copii cu vârste cuprinse între 1,5 şi 16 ani. Se constată

preponderența pacienților cu vârste între 1,5 şi 3,5 ani 41,13%.

6. Dintre aceştia, 54% (76 copii) provin din mediul urban şi 46% (65 copii) din mediul

rural.

7. Frecvențele cele mai mari le‐au avut următoarele patologii: G Var (51,06% ‐ 72 de

Histogram (Lot 2.sta 23v*62c) N = 19, Mean = 65,5263158, StdDv = 62,3719741, Max = 180, Min = 0

1; 5%

5; 26%

8; 42%

1; 5%

4; 21%

0 21 45 60 1800

1

2

3

4

5

6

7

8

9

No

of o

bs

Histogram (Lot 2.sta 23v*62c)N = 14, Mean = 8, StdDv = 3,08843998, Max = 14, Min = 4

14% 14%

7% 7%

21%

14%

7% 7% 7%

4 5 6 7 8 10 11 12 140

1

2

3

4

No

of o

bs


57

cazuri) şi G Val (37,58% ‐ 53 de cazuri).

8. În majoritatea cazurilor s‐a constatat afectarea bilaterală a membrelor inferioare

(58,15% din cazuri) apoi a membrului inferior stâng (20,56%) şi a membrului

inferior drept (17,02%). Cel mai adesea cauza a fost idiopatică (54,60% ‐ 77 cazuri).

Urmează ca incidență traumatismul (23 cazuri – 16,31%) şi Boala Blount ca factor

etiologic în 23 de cazuri (16,31%).

9. Tratamentul instituit în cazurile prezentate în Clinica de Ortpedie a Spitalului „Sf.

Maria” Iaşi, în perioadele precizate, a fost în 79,43% chirurgical şi doar în 29 de

cazuri (20,56%) conservator.

10. Cele mai frecvente intervenții au fost cele de osteotomie de varizare (24,20%), apoi

de osteotomie de valgizare (21,42%). Corespunzătoare G Val sunt şi intervențiile de

O Cu Var (7,14%), iar corespunzătoare G Var sunt şi O Cu Val (8,03%).

11. Din graficul ce raportează tipul tratamentului la anii luați în studiu, se constată că

pentru ultimii 4 ani considerați – 2004 – 2007 – creşte frecvența tratamentelor

conservatoare, comparative cu cele chirurgicale.

12. În privința numărului de intervenții efectuate le lotul total, observăm că un

procent de 20, 56% dintre pacienți nu au suferit intervenții chirurgicale, fiind

abordați conservator, majoritatea pacienților (66,66%) a suferit o intervenție

chirurgicală, la 9,21% dintre pacienți s‐a intervenit de 2 ori şi la 3,54% de 3 ori.

13. Pentru lotul evaluat pentru perioada 2000 – 2007 se constată creşterea adresabilității pacienților din mediul rural, aceştia egalând ca număr pacienții din

mediul urban.

14. Scăderea semnificativă a mediei de vârstă a pacienților ce se adresează pentru

deformații ale membrelor inferioare.

15. Creşterea semnificativă a raportului dintre tratamentul conservator şi cel

chirurgical, în favoarea abordării minim invazive.

16. Creşterea frecvenței abordări bilaterale a patologiei, tratamentul conservator

făcând posibilă corecția patologiei la ambele membre inferioare, chirurgul

nemaifiind obligat să opteze pentru membrul inferior cu patologia mai gravă.

17. Creşterea perioadei de imobilizare, prin tratamentele conservatoare, dar scăderea

perioadei de spitalizare prin această abordare.

VIII. CONCLUZII GENERALE

• Este foarte important de știut evoluția naturală și fiziologică a axului longitudinal al membrului inferior și anume:

La naștere există un varus fiziologic de aproximativ 15 grade, la vârsta de 18‐24


58

luni dispare apoi apare un valgus fiziologic de aproximativ 10 grade la vârsta de

3‐4 ani care scade treptat cu creșterea până la vârsta de 8 ani. La vârsta adultă

poate exista un grad de varus fiziologic de 5 grade sau un valgus de 10 grade

care nu necesită nici un tratament. Acest lucru este important pentru medicul

care vine în contact cu pacienți pediatrici chiar dacă nu este în specialitate de

ortopedie pediatrică și aici ne referim la medicul neonatolog (în cazul

malformațiilor congenitale vizibile) sau medicului de familie la care se

adresează acești pacienți. Acest lucru este valabil și în cazul piciorului strâmb și

displaziei luxante de șold.

Acest lucru odată știut se poate diferenția o deviație fiziologică de cea

patologică.

• Vârsta la care se diagnostichează o deformație de ax a membrului inferior este importantă pentru că o boală depistată la timp și tratată are o evoluție favorabilă evitându‐se astfel deformațiile secundare care pot evolua în timp, în special cele articulare și complicațiile lor. În lucrarea noastră am constatat că a scăzut vârsta de diagnostic de la 6‐7 ani în perioada anilor 1985‐1996 la 2‐3 ani în perioada anilor 2000‐2005.

• Examenul radiologic trebuie efectuat corect pe radiografii de față și profil care să cuprindă următoarele articulații, șold, genunchi și gleznă pe același film și cu rotula proiectată anterior. Trebuie calculate următoarele:

o Axa mecanică; o Axa anatomică; o CORA = centrul de rotație a angulației o Următoarele unghiuri :

Unghiul diafizar tibio‐femural; Unghiul metafizo‐diafizar femural distal Levine‐Drennan ; Unghiul metafizo‐diafizar tibial proximal; Unghiul epifizo‐metafizar tibial proximal ; Unghiul tibial metafizo‐metafizar.

• Tibia vara (boala Blount) este suspectată la copil după ce începe mersul. În acest caz

există o angulare structurală reală a suprafeței articulare postero‐mediale a tibiei

proximale, datorită unei opriri a creşterii la acest nivel. Modificările osoase sunt

vizibile radiologic încă din stadii precoce. Deşi o parte dintre cazuri pot regresa

spontan, orice copil cu suspiciune de boală Blount va fi trimis pentru evaluare

ortopedică şi tratament de specialitate. Când deformația persistă după vârsta de 2‐3

ani, genu varum este considerat patologic și pot exista consecințe asupra mersului.

• Genu valgum posttraumatic este frecvent întâlnit în populația pediatrică mai ales după o fractură distală de femur sau proximală de tibie chiar dacă a fost redusă corect, pentru această formă de deviație trebuie acordată o atenție deosebită și o


59

strategie specială de management. Valgusul posttraumatic poate evolua spre vindecare spontană fără a necesita un tratament, de aceea necesită o urmărire de 2‐3 ani după consolidarea unei fracturi.

• Trebuie luată în vedere activitatea cartilajului de creștere și trebuie aproximat timpul rămas până la închiderea sa. O parte a deviațiilor axiale sunt secundare distrugerii acestuia, acest lucru fiind important pentru strategia de tratament.

• Tratamentul conservator are indicații în unele deformații și în stadiul ințial al bolii, de aceea diagnosticul precoce cât și cunoașterea evoluției naturale a bolii sunt importante pentru tratament. Tratamentul conservator a arătat un succes cu rezultate foarte bune dacă este aplicat în stadiile inițiale ale bolii, poate consta în kinetoterapie, orteza sau atele gipsate și observație.

• În cazul tratamentului chirurgical este necesară o evaluare corectă preoperatorie a deformației pentru a aprecia nivelul de osteotomie, gradul de corecție. Scopul tratamentului este de a obține un ax în limitele fiziologice, de evitare a deformării articulare deasupra și dedesubtul deformației și de evitare a recidivei, de aceea la unele cazuri se practică hipercorecție ținând cont de creștere și de activitatea cartilajului de creștere.

• Multe tehnici de osteotomie cu avantajele și dezavantajele fiecăreia se pot practica în funcție de gradul de deformație și gradul de creștere restant, de aceea, la copilul mic aceste tehnici se practică la distanță de cartilajul de creștere pentru a nu‐l afecta. Epifiziodeza este o procedură periculoasă dar a arătat eficacitate în multe cazuri. De asemena, fixatorul extern asociat osteotomiei a dovedit o superioritate în tratamentul deviațiilor axiale la copil în special când sunt asociate deviații în 2 planuri.

• Trebuie ținut cont dacă există componentă articulară prin laxitate ligamentară care să participe la deformare. De exemplu într‐o deviație în varus sau în valgus de 20 grade din care componenta articulară participă cu 10 grade, osteotomia de corecție trebuie corectată numai 10 grade.

• Perioada de urmărire trebuie să fie suficient de lungă pentru a evita recidiva.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA

1. Accadbled F, Laville JM, Harper L. One step treatment for evolved Blount's disease: Four

cases and review of literature. J Pediatr Orthop 2003; 23: 747‐52. 2.

3. Arkin A.A., Katz J.F.: The effects of pressure on epiphyseal growth: the mechanism of

plasticity of growing bone. Journal Bone Joint Surgery American 1956; vol. 38: p.1056‐1076. 4. .

5. Bahnson, D. H., and Lovell, W. W.: Genu valgum following fracture of the proximal tibial

metaphysis in children. Orthop. Trans., 1980; 4: 306.


60

6. Balthazar, D. A., and Pappas, A. M.: Acquired valgus deformity of the tibia in children. J.

Pediat. Orthop., 1984; 4: 538‐541. 7. .

8. .

9. .

10. Blair VP 3rd, Walker SJ, Sheridan JJ, Schoenecker PL: Epiphysiodesis: a problem of timing. J

Pediatr Orthop 1982 Aug; 2(3): 281‐284.

11. Blount W. A mature look at epiphyseal stapling. Clin Orthop 1971; 77: 158‐63.

12. Blount W, Clark GR. Control of bone growth by epiphyseal stapling. J Bone Joint Surg 1949;

31: 464.

13. Blount W.P.: Tibia vara, osteochondrosis deformans tibiae. Journal Bone Joint Surgery 1937;

19: 1‐29.

14. Blount WP, Clarke GR: The classic. Control of bone growth by epiphyseal stapling. A

preliminary report. Journal of Bone and Joint Surgery, July, 1949. Clin Orthop 1971; 77: 4‐

17. 15. .

16. .

17. Bowen JR, et al. Partial Epiphyseodesis To Address Genu Varum or Genu Valgum. Journal of

Pediatric Orthopaedics 1992; 12‐3:359‐364. 18. .

19. Bowen R, Leahey J, Zhang Z, MacEwan G. Partial epiphysiodesis at the knee to correct

angular deformity. Clin Orthop 1985; 84‐90.

20. Bradway J.K., Klassen R.A., Peterson H.A.: Blount disease: a review of the English literature.

Journal of Pediatric Orthopedics, 1987; Vol. 7, Nr.4, p. 472‐480.

21. Brazier J, Migaud H, Duquennoy A. Évaluation des méthodes de mesures radiographiques

de la pente tibiale. Rev Chir Orthop 1996 ; 82 : 195‐200. 22. .

23. .

24. .

25. Brockway A, Craig W, Cockrell B. End‐result study of sixty‐two stapling operations. J Bone

Joint Surg [Am] 1954; 36: 63. 26. .

27. .

28. .

29. Cahuzac J.PH., Vardan D., Sales de Gauzy J.:Annales de pediatrie 1993; vol. 40 nr.4, p217 –

222 30. .

31. Canale S, Russell T, Holcomb R. Percutaneous epiphysiodesis: experimental study and

preliminary clinical results. J Pediatr Orthop 1986; 6:150‐6.

32. Carter J.R., Leeson M.C., Thompson G.H., Kalamachi A., Kelly Ch. M., Makley J. T., ‐ late

onset tibia vara: A histopathologic analysis, a comparative evaluation with infantile tibia

vara and slipped capital femoral epiphysis. J.O.P. 1988; Vol. 8, nr. 2, p. 187 – 195 33. .

34. Charles T. Price, MD; Byron H. Izuka, MD, Osteotomy Planning Using the Anatomic Method:

A Simple Method for Lower Extremity Deformity Analysis ORTHOPEDICS 2005; 28:20. 35. .

36. .

37. .

38. Coogan P.G., Fox J.A., Fitch R.D.: Treatment of adolescent Blount disease with the circular

external fixation device and distraction osteogenesis. Journal of Pediatric Orthopedics,

1996; Vol. 16, Nr.4: p. 450‐454. 39. .

40. Cooke T D, Bryant J T, Scudmore P A. Biomechanical factors in alignment and arthritic

disorders of the knee. In: The Knee. Fu, Harrier, Vince, eds. Baltimore: William and Wilkens,

1993


61

41. Cooke T D, Pichora D, Siu D, Scudmore R A, Bryant J T. Surgical implications of varus

deformity of the knee with obliquity of joint surfaces. J Bone Joint Surg 1989; 71B : 560‐565. 42. .

43. Cozen SE, Alonso JE, Cook FF. Deformity After Fracture of the Proximal Tibia in Children.

Orthopaedics 1959; 1:230. 44. .

45. Curtis BH, Fischer RL. Congenital hyperextension and anterior subluxation of the knee:

Surgical treatment & long term observation. J Bone Joint Surg (Am) 1969; 51: 255‐ 269. 46. .

47. Damsin JP, Carlioz H. Traitement des d´eformations des membres par la m´ethode d’Ilizarov. Rev Chir Orthop 1994; 80: 324‐33.

48. .

49. Davids JR, Fisher R, Lum G, Von Glinski S. Angular deformity of the lower extremity in

children with renal osteodystrophy. J Pediatr Orthop 1992; 12: 291‐9. 50. .

51. Dejour D, Bonin N, Locatelli: E. Tibial antirecurvatum osteotomies. Oper Tech Sports Med 2000; 8 : 67‐70

52. Dejour H, Bonnin M. Tibial translation after anterior cruciate ligament rupture. Two radiologicals tests compared. J Bone Joint Surg Br 1994 ; 76 : 745‐749

53. Dejour H. : Le genu recurvatum. In : Cahiers d’enseignement de la SOFCOT. Paris: Expansion Scientifiques Française, 1982 : 150‐159).

54. .

55. De Plabos J, Azcarate J, Barrios C: Progressive opening‐wedge osteotomy for angular long‐

bone deformities in adolescents. Journal of Bone Joint Surg. 1995; 77B: p387‐391.

56. Dietz F.R, Merchant T.C.: Indications for osteotomy of the tibia in children. Journal of

Pediatric Orthopedics, 1990; Vol. 10, Nr.4: p. 486‐490. 57. .

58. .

59. Drehmann, G.: Die congenitalen Luxationen des Kniegelenks. Zeitschrift (1900), 7, 459. 60. Eggers G.W.N.: Transplantation of the hamstring tendons to femoral condyles in order to

improve hip extension and to decrease knee flexion in cerebral spastic paralysis. J Bone Joint Surg [Am] 1952; 34‐A: 827‐30.

61. .

62. .

63. .

64. Fernandez PF and Silva JR. Congenital dislocation of the knee. Int Orthop 1990; 14:17‐19. 65. .

66. Fielding, J. W.; Liebler, W. A.; and Tambakis, A.: The Effect of a Tibial‐Tubercle Transplant in

Children on the Growth of the Upper Tibial Epiphysis. J. Bone and Joint Surg. , 1960; 42‐A:

1426‐1434. 67. .

68. Foreman K.A., Robertson W.W. – radiographic measurement of infantile tibia vara – J.O.P.

1985; vol. 5, nr. 4: p 452 – 455. 69. .

70. Gabriel KR, Crawford AH, Roy DR, et al: Percutaneous epiphyseodesis. J Pediatr Orthop

1994 May‐Jun; 14(3): 358‐362. 71. .

72. Gaudinez, Ricardo M.D.; Use of Orthofix T‐Garche Fixator in Late‐Onset Tibia Vara J Pediatr

Orthop, 1996; Volume 16(4), August: 455‐460

73. Gillette Children’s Specialty Healthcare A pediatric perspective November/December 2002

Volume 11, Number 6. 74. .

75. .

76. Golding J.S., McNeil‐Smith J.D.: Observations on the etiology of tibia vara. J Bone Joint Surg

1963; 45B: 320.

77. Goția D.G.: Chirugie, ortopedie şi traumatologie pediatrică. Ed. SYNPOSION, Iaşi 1996.


62

78. Goția D.G.:Cursuri de Chirugie, ortopedie şi traumatologie pediatrică pentru rezidenți 1999‐

2000.

79. Green: Instructional Course Lectures. AAOS,1994; Vol 43:151.

80. Greene, W.B. Infantile tibia vara: Instructional course lecture. J Bone Joint Surg 1993;

75A(1): 130‐142.

81. Haas S. Restriction of bone growth by a wire loop. J Bone Joint Surg 1945; 27: 25‐36. 82. .

83. Hayek S., Segev E., Ezra E., Lokiec F.,: Serrated W/M osteotomy, The journal of bone and

joint surgery 2000; vol. 82‐B, No. 7: p. 1026‐1029.

84. Healy WL, Anglen JO, Wasilewski SA, Krackow KA: Distal femoral varus osteotomy. J Bone

Joint Surg Am 1988 Jan; 70(1): 102‐109. 85. .

86. Herring JA. Instructional case: posttraumatic valgus deformity of the tibia. J Pediatr Orthop

1981; 1: 435. 87. .

88. .

89. Holtgrewe J.L, Fisher RC. Renal osteodystrophy. Orthopedics 1985; (8),1283‐5.

90. Hoffman, A. Blount's disease after skeletal maturity. J Bone Joint Surg, 1982; 64A(7): 1004‐

1009. 91. .

92. .

93. .

94. Ilizarov GA. Modern techniques in limb lengthening: Clinical application of the tension‐

stress effect for limb lengthening. Clin Orthop 1990; 250: 8‐26. 95. .

96. Irwin CE.: Genu recurvatum following poliomyelitis: controlled method of operative

correction. JAMA 1942 ; 120 : 277‐279. 97. .

98. .

99. Jeffneys T.E.: Genu recurvatum after Osgood‐Schlatter’s disease. J Bone Joint Surg 1965 ; 47 : 298‐299.

100. Jianu M., Dumitrescu C.: Ghid de tehnici chirurgicale în ortopedia pediatricã, Clinica de

Ortopedie a Spitalului Grigore Alexandrescu, Bucureşti, 1992, pg. 74‐89 101. .

102. Jones, Sir R., and Lovett, R. W.: Orthopedic Surgery, (1923); p. 575. 103. Jordan SE, Alonso JE, Cook FF. The Etiology of Valgus Angulation After Metaphyseal

Fractures of the Tibia in Children. Journal of Pediatric Orthopaedics 1987; 7:450

104. Journal of Pediatric Orthopedics: Recurrence of Varus Deformity After Proximal Tibial

Osteotomy in Blount Disease: Long‐Term Follow‐Up. 2002; Vol. 22, No. 5: p.638‐641. 105. .

106. Journal of Pediatric Orthopedics, 2002; Vol. 22, No. 1: p. 105‐111. 107. .

108. . 109. . 110. .

111. Kling, T.F., Angular Deformities of the Lower Limbs in Children. Ortho. Clinics. 1987;

18(4):513. 112. .

113. Langenskiöld A.: The Possibilities of Eliminating Premature Partial Closure of an Epiphyseal Plate Caused by Trauma or Disease. Acta Orthop. Scandinavica, 1967; 38: 267‐279.

114. Langenskiöld A.: Tibia vara. A critical review. Clin Orthop 1989 Sep; (246): 195‐207.

115. Langenskiöld A.: Tibia vara: osteochondrosis deformans tibiae. Blount's disease. Clin Orthop

1981 Jul‐Aug; (158): 77‐82.

116. Langenskiöld, A.: An Operation for Partial Closure of an Epiphysial Plate in Children, and Its Experimental Basis. J. Bone and Joint Surg., 1975; 57‐B(3): 325‐330.


63

117. Langenskiöld A., Riska EB.: Tibia vara, osteochondrosis deformans tibiae. J Bone Joint Surg

1964; 46A(7): 1405‐20.

118. Levine AM, Drennan JC: Physiological bowing and tibia vara: the metaphyseal‐diaphyseal

angle in the measurement of bowleg deformities. J Bone Joint Surg Am 1982; 64:1158‐

1163.

119. Lexter E. Die gesamte Wiederherstellungs Chirurgie. Leipzig : Bart JA, 1931 : 551‐553 120. .

121. Little DG, Nigo L, Aiona MD: Deficiencies of current methods for the timing of

epiphysiodesis. J Pediatr Orthop 1996 Mar‐Apr; 16(2): 173‐179.

122. Loder RT, Schaffer JJ, Bardenstein MB. Late onset tibia vara. J Pediatr Orthop 1991; 11(2):

162‐7.

123. Loder, R.T., Johnston II Ch.E.: Infantile tibia vara. Journal of Pediatric Orthopaedics. 1987;

Vol.7, Nr.6: p639‐646. 124. .

125. .

126. Maquet P. The treatment of choice in osteoarthritis of the knee. Clin Orthop 1985; 192;

108‐12 127. .

128. .

129. .

130. Mielke C.H., StevensP.M. hemiephiseal stapling for knee deformities in childen younger

yhan 10 years:‐ A preliminary raport ‐ Journal of Pediatric Orthopedics, 1996; Vol. 16, No. 4:

p. 423 – 429.

131. Miller S, Radomisli T, Ulin R: Inverted arcuate osteotomy and external fixation for

adolescent tibia vara. J Pediatr Orthop 2000; 20: 450‐4. 132. .

133. .

134. Muller K, Muller‐Farber J. Indications, localization and planning osteotomies about the

knee. In: Hierholzer G, Muller K, eds. Corrective osteotomies of the lower extremity after

trauma. Berlin: Springer‐Verlag, 1984: 195‐223. 135. .

136. .

137. Neibauer JJ, King DE. Congenital dislocation of the knee. J Bone Joint Surg Am 1960;42:207.

138. Noyes FR, Barber‐Westin SD. Surgical restoration to treat chronic deficiency of the postero‐

lateral complex and cruciate ligaments of the knee joint. AmJ Sport Med 1996 ; 24 : 415‐

426.

139. Ogden JA, Ogden RN, Pugh L, Raney EM, Guidera KJ. Tibia valga after proximal metaphyseal

fractures in childhood: a normal biologic response. J Pediatr Orthop 1995; 15:489. 140. .

141. Paley D, Herzenberg J.E, Tetsworth K, et al: Deformity planning for frontal and sagittal plane

corrective osteotomies. Orthop Clin North Am 1994; 25:425‐465.

142. Paley D, Tetsworth K T. Mechanical axis deviation of the lower limbs: pre‐operative

planning of uniapical angular deformities of the tibia or femur. Clin Orthop 1992; 280: 48‐64 143. .

144. .

145. Phemister D. Operative arrestment of longitudinal growth of bones in the treatment of

deformities. J Bone Joint Surg 1933; 15:1‐15. 146. .

147. Pollen AG. Fractures and Dislocations in Children. Baltimore, William and Wilkins: 1973.

148. Potel, G.: Etude sur les malformations cong; initales du genou. Lille : Imprimerie L. Danel

1897.


64

149. Price CT, Scott DS, Greenberg DA: Dynamic axial external fixation in the surgical treatment

of tibia vara. J Pediatr Orthop 1995; 15: 236‐43. 150. .

151. Queneau P. A propos de la correction des formes graves du genu flexum paralytique. Rev

Chir Orthop 1952; 38: 42‐8.

152. Rab GT: Oblique tibial osteotomy for Blount's disease (tibia vara). J Pediatr Orthop 1988

Nov‐Dec; 8(6): 715‐720. 153. .

154. .

155. Raymond T, Morrissy RT, Stuart L. Knee disorders Osgood‐Schlatter’s disease. In : Lovell and

Winter’s pediatric orthopaedics. Philadelphia : 1972 : vol II :1063‐106. 156.

157. Ri

158. Robert M, Khouri N, Carloiz H, Alain JL.: Fractures of the Proximal Tibial Metaphysis in

Children: Review of a Series of 25 Cases. Journal of Pediatric Orthopaedics 1987; 7:444

159. Rooker, G. D., and Salter, R. B.: Prevention of valgus deformity following fracture of the

proximal metaphysis of the tibia in children. In Proceedings of the British Orthopaedic

Association. J. Bone and Joint Surg., 1980; 62‐B(4): 527.

160. Saleh M, Gibson MF, Sharrard WJ.: Femoral shortening in correction of congenital knee

flexion deformity with popliteal webbing. J Pediatr Orthop 1989; 9: 609‐11. 161. .

162. Salenius P, Vankka E: The development of the tibiofemoral angle in children. J Bone Joint

Surg Am, 1975 Mar; 57(2): 259‐61.

163. Salter RB, Best T. The Pathogenesis and Prevention of Valgus Deformity Following Fractures

of the Proximal Metaphyseal Region of the Tibia in Children. JBJS 1973; 55A;1324 164. .

165. .

166. Schoenecker P.L, Johnston R, Rich MM, Capelli AM: Elevation of the medical plateau of the

tibia in the treatment of Blount disease. J Bone Joint Surg Am 1992; Mar; 74(3): 351‐358. 167. .

168. Siffert R.: The effect of staples and longitudinal wires on epiphyseal growth. J Bone Joint

Surg [Am] 1956; 38: 1077‐88.

169. Siffert R.S.: Intraepiphyseal osteotomy for progressive tibia vara. Journal of Pediatric

Orthopedics, 1982; Vol. 2, Nr.1: p. 81‐85. 170. .

171. .

172. Skak SV, Jensen TT, Poulsen TD. Fracture of the Proximal Metaphysis of the Tibia in

Children. Injury 1987; 18:149 173. .

174. .

175. Steel H, Sandrow R, Sullivan P. Complications of tibial osteotomy in children for genu

valgum or varum. J Bone Joint Surg [Am] 1971; 53:1629. 176. .

177. .

178. Stevens PM, Arms D: Postaxial hypoplasia of the lower extremity. J Pediatr Orthop 2000

Mar‐Apr; 20(2): 166‐72. 179. .

180. Stevens PM, Maguire M, Dales MD: Physeal stapling for idiopathic genu valgum. J Pediatr

Orthop 1999 Sep‐Oct; 19(5): 645‐9. 181. .

182. .

183. .

184. Tachdjian N.O.: Genu recurvatum and affections ofthebrain and spinal cord. In : Lovell and

Winter’s pediatric orthopaedics. Philadelphia,1972: vol II : 971‐974. 185. .

186. Tachdjian N.O, ed: The foot and leg: tibia vara. In: Pediatric Orthopedics. Vol 4.

Philadelphia: WB Saunders Co; 1990: 2835‐2850.

187. Tachdjian M: Pediatric Orthopedics. Philadelphia, W.B. Saunders Co, 2nd Ed, Vol 4, 1990.


65

188. Tachdijian’s Pediatric Orthopedics (the third edition) Vol. 2, p.840‐855. 189. .

190. Taylor J. C.:The correction of general deformities with the taylor spatial frame fixator,"

2005.

191. Taylor J. F.: Tibial overgrowth: a cause of genu valgum. J Bone Joint Surg [Am] 1963; 45:659. 192. .

193. Thomas S., Felix H., and John‐Christopher W.: Supracondylar Osteotomy of the Femur with

Use of Compression,. J Bone Joint Surg Am., 2000; 82:712‐722.

194. Thompson G.H.: "Late onset Tibia Vara"; Clinical Ortho: 1990; p 24‐55. 195. .

196. .

197. Tetsworth K T, Paley D. The role of malalignment indegenerative arthroplasty. Orthop Clin

NA, July 1994

198. U.S. Senate Labor and Human Resources Committee. Subcommittee on Public Health and

Safety March 3, 1998.

199. Varna Al.: Chirurgie şi ortopedie pediatrică. Ed. Didactică şi pedagologică, Bucureşti, 1984.

200. Van Huyssteen AL, Hastings CJ, Olesak M. Hoffmann EB.: Double‐elevating osteotomy for

late presenting infantile Blount's disease: The importance of concommittant lateral

epiphysiodesis. J Bone Joint Surg Br 2005; 87:710‐15

201. Visser, J. D., and Veldhuizen, A. G.: Valgus deformity after fracture of the proximal tibial

metaphysis in childhood. Acta Orthop. Scandinavica, 53: 663‐667. 202. .

203. Wang G., Zheng G., Grützner P.A., Recum J. and Nolte L.P: Medical Image Computing and

Computer‐Assisted Intervention. 7th International Conference Saint‐Malo, France, 2004;

September 26‐29.

204. Weber, B. G.: Fibrous interposition causing valgus deformity after fracture of the upper

tibial metaphysis in children. J. Bone and Joint Surg., 1982; 59‐B(3): 290‐292.

205. Wenger D.R., Mickelson M., Maynard J.A.: The evolution and histopathology of adolescent

tibia vara. Journal of Pediatric Orthopedics. 1984 Jan; vol. 4, nr.1. p 78‐88.

206. Wilson PD. Posterior capsuloplasty in certain flexion contractures of the knee. J Bone Joint

Surg 1929; 11:40‐58. 207. .

208. .

209. .

210. Zionts, L.E., MacEwen, G.D., Spontaneous Improvement of Post Traumatic Tibia Valga. JBJS

Am. 1986; 68:680. 211. .

212. Zimmerman MH, Smith CF, Oppenheim W.L. Supracondylar femoral extension osteotomies

in the treatment of fixed flexion deformity of the knee. Clin Orthop 1982;171:87‐93. 213.

214. Zuege R, Kempken TG, Blount WP. Epiphyseal stapling for angular deformity at the knee. J

Bone Joint Surg [Am] 1979;61:320‐329.

Download - Rezumat Teza Ranai Alagha

Top Related