Revista Latinoamericana de Hipertensión
ISSN: 1856-4550
Sociedad Latinoamericana de Hipertensión
Organismo Internacional
López Rivera, Jesús; Octavio Seijas, José Andrés; Hernández-Hernández, Rafael; Vega, Ana María;
Zapata Castillo, José; Gómez Mancebo, José Ramón; Chuki, Elías; Contreras, Jesús; Velasco,
Manuel
Norma Venezolana para el Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial
Revista Latinoamericana de Hipertensión, vol. 2, núm. 1, enero-febrero, 2007, pp. 1-9
Sociedad Latinoamericana de Hipertensión
Caracas, Organismo Internacional
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orma Venezolana para el Monitoreo Ambulatorio
de Presión Arterial
Grupo de Redacción:Jesús López Rivera, José Andrés Octavio Seijas, Rafael Hernández-Hernández, Ana Maria Vega;
José Zapata Castillo, José Ramón Gómez Mancebo, Elias Chuki, Jesús Contreras y Manuel Velasco.
Institudonespartkipante~
Sociedad Venezolana de HipertensiónSodedad Venezolana de Cardiologia
Sociedad Venezolana de Medkina InternaFundación Venezolana de Cardiologia Preventiva
Correspondencia:Rafael Hernández Hernández
Calle 55 entre Ave. PL Torres y Carrera 21, Edit.. El Bosque Apto. A01. Barquisimeto, Estado Lara, Venezuela.Teléfono: +58-251-2558486
Correo Electrónko: [email protected]: 2811112006 Aceptado: 51212007
urante los últimos 25 años el monitoreo ambulatorio de la presión arterial(MAPA) ha pasado de ser un méto
do selectivo de investigación farmacológica a ser unmétodo invaluable en el diagnóstico y valoración terapéutica del paciente hipertenso. Sin embargo, hahabido una variedad de criterios en la evaluación einterpretación de los resultados; de ahí la necesidadde presentar el estado del arte en cuanto al uso deesta metodología en la práctica clínica.
Los valores de normalidad de la presión arterial medida a través del MAPA se diferencian de aquellostomados en la consulta yen el hogar; así como, si sehacen durante el período de vigilia o sueño.La Norma Venezolana para el Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial presenta los valores considerados normales; las indicaciones de su uso; la interpretación de los resultados; los equipos validadosy recomendados; así los datos mínimos que debeposeer el reporte del MAPA.Palabras claves: mapa, presión ambulatoria de presión arterial
n the past 25 years the ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) has gone from a selective pharmacological research method to one
essential for diagnostic and therapeutic approach inthe patient with hypertension. However, there are avariety of evaluation criteria for diagnostic and interpretation of results; that why, the importance ofpresenting the state or art related with this methodology in the current c1inical practice.
The normal blood pressure values measured byABPM are different from those taken at the c1inicalor home; also if taken during awake or sleeping periods.
The Venezuelan Norm for ABPM show values consider as normal, indication of usage, interpretation ofresults, Iist of validated equipments, as well as minimal data for reporting ABPMKey words: mapa, ambulatory blood pressure
Durante los últimos 25 años el monitoreo ambulatorio no invasivo de la presión arterial (MAPA), hapasado de ser un método de investigación farmacológica y de escaso uso clínico a un método invaluable en la práctica clínica diaria, su mayor aporteestriba en función que la toma de la presión arteriales la base para el manejo y tratamiento como parala evaluación epidemiológica y de investigación de lahipertensión arterial y desde luego esta decisión severá influenciada por la mejor medida de presión quepueda realizarse. Hoy existe una evidencia clara queel MAPA es un método que permite no solo evaluarel perfil de presión arterial sino que en función delmismo ha permitido dilucidar con mayor certeza lacorrelación de morbimortalidad cardiovascular quela toma de presión arterial de consultorio. En consecuencia el personal médico involucrado en la evaluación y tratamiento del paciente hipertenso deberíafamiliarizarse con el método, con sus alcances y limitaciones, para entonces darle un adecuado uso. Esentonces como parte de los objetivos de la SociedadVenezolana de hipertensión es presentar al gremiomédico la Norma Venezolana para el monitoreo ambulatorio no invasivo de la presión arterial (MAPA).Esta norma intenta homogenizar la data existentecomo la experiencia acumulada por el grupo de expertos que participaron en su elaboración, cuentacon la valiosa colaboración del Prof. GianfrancoParati, miembro del comité Europeo que elaborótanto la Guía Europea de Hipertensión Arterial comola guía Europea de Toma de Presión Arterial, ademásde la colaboración de diferentes miembros de lassociedades Venezolanas de Cardiología y MedicinaInterna como de la Fundación Venezolana de Cardiología preventiva. Es pues el deseo del grupo queparticipó en esta norma que la misma proporcioneinformación de fácil manejo y sea de utilidad en ladifusión de este extraordinario método que tanta información permite evidenciar con la idea ultima demejorar el grado de control del paciente hipertenso.
a hipertensión arterial es un importantefactor de riesgo cardiovascular, responsable del 50% de la morbimortalidad car
diovascular y del 75% de la cerebrovascular1.Desdeel inicio del programa nacional de los Estados Unidosde América de educación de la hipertensión arterial, el Comité Nacional Conjunto para la Detección,Evaluación y Control del paciente hipertenso (JNC)2,y de los programas y guías de la Sociedad Europeade Hipertensión e Internacional de Hipertensión; numerosos informes consecutivos han delineado guíaspara orientar la evaluación del tratamiento del hi-
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pertenso. Sin embargo, y a pesar de ello, según elséptimo JNC solo un 30% de los pacientes hipertensose encuentran adecuadamente controlados, coincidiendo con los datos arrojados por el informe Europeodel 2003. En nuestro país dos estudios epidemiológicos demuestran un control entre e14.5 y el 14.5% decontrol3
. Varias razones pudieran explicar este controlsub-óptimo, incluyendo la no adherencia terapéuticapor los pacientes como la complejidad del régimenterapéutico así como el costo del fármaco o la faltadel médico en ser agresivo y obligarse a conseguir lameta de control de presión arterial para instituir unaterapia efectiva4
. En este último aspecto uno de losproblemas que el médico enfrenta es la precisión dela medida de presión arterial, el método de la evaluación esfigmométrica de consultorio pudiera limitarla fineza del diagnóstico adecuado.
La esfigmomanometría convencional fue introducidapor Scipione Riva Rocci en 1896 y fue modificada porNocolai Korotkoff en 19055. A pesar de los avancesen la calidad de los instrumentos médicos de tomade presión arterial la técnica en si misma permaneceesencialmente igual desde hace un sigl06 .
La esfigmomanometría convencional tiene problemas en su interpretación como la lectura de dígitoterminal preferencial, las variaciones intraobservador,e interobservador, por técnica inadecuada de tomade presión arterial o por los cambios fisiológicos dela presión arterial, esta puede variar momento a momento por la respiración, las emociones, la actividadfísica, las comidas, el uso de tabaco, la distensiónvesical, la temperatura ambiente, la presencia de dolor; igualmente variaciones durante las horas de vigilia y sueñ06,1O. Entonces, diversos factores inherentesa la toma en si misma y a las variaciones fisiológicasde presión hacen necesario afinar los métodos deevaluación de la presión arterial. Análisis Bayesianode las medidas de presión arterial han sido propuestos como una solución a los problemas de medición.Usando este tipo probabilístico los investigadoresconcluyen que en el 80% de los pacientes pudieranser clasificados correctamente con series mayoresde 11 lecturas11 ,12. Desde esta perspectiva entoncesel MAPA es un método extraordinario para obtenereste tipo de lecturas eficientemente.
El pionero de la toma ambulatoria de presión arterialfue Maurice Sokolow a finales de 195017 . En los últimos 25 años el método se ha desarrollado de maneraimpresionante con varias generaciones de equipossemi-automáticos hasta los automáticos programables que hoy en día conocemos14•16. En los 10 añosúltimos las aplicaciones del MAPA en el diagnósticoy manejo de la hipertensión arterial han sido biendocumentadas, los resultados de numeroso estudioshan recomendado el uso del mismo no sólo para eldiagnóstico, sino para el seguimiento, evaluación ytratamiento del paciente hipertenso colocándolo por
encima para la estratificación de riesgo y pronósticode la toma casual de consultori017•23 . En Venezuelaen 1991 se publicó la primera aproximación a ladeterminación de valores normales de acuerdo a laedad en un grupo de 66 sujetos24 .
studios cruzados prospectivos han evaluado extensamente la relación existenteentre medidas de puntos intermedios de
morbilidad cardiovascular incluyendo hipertrofia ventricular izquierda, función sistólica y diastólica, cambios al fondo de ojo, microalbuminuria, progresióndel daño renal, aterosclerosis, accidentes cerebrovasculares y enfermedad multi-infarto cerebral, infartos lacunares silentes25•35 . Estos hallazgos revelan lacorrelación más estrecha entre el MAPA y los puntos intermedios o subrogados que la toma casualde consultorio. Esta correlación de riesgo y MAPAesta en relación directa con el comportamiento de lapresión arterial que es evaluada mediante esta técnica a través de los elementos evidenciados comola variación circadiana: patrón "dipper" o "non dipper", la carga de presión arterial, la presión de pulsoambulatoria, la variabilidad de presión arterial.
El análisis del patrón circadiano de presión arterialMuchas variables fisiológicas están sujetas a biorritmas circadiano, de ello no escapa la presión arterial, lapresión arterial fluctúa sobre el periodo de 24 horas,con valores más altos diurnos que los nocturnos. Ladisminución de la presión arterial nocturna se debefundamentalmente a una disminución de la actividadsimpática. Desviaciones de este patrón muestran importantes implicaciones pronósticas. El descenso nocturno de la presión arterial esta entre un 10 a 20% dela presión arterial diurna, sistólica y/o diastólica y estacaída define el patrón de ritmo circadiano normal opatrón "dipper", cuando este es menor al 10% serefiere a un patrón non "dipper" o aplanamiento delpatrón circadiano. Cuando el descenso nocturno esmayor 20%, es un patrón "over dipper". Cuandoocurre una inversión del ritmo, esto es incremento delvalor nocturno mayor al 10% del valor diurno. La distinción entre el patrón "dipper" y "non dipper" esimportante porque la ausencia de la caída nocturnasugiere una causa secundaria subyacente que contribuye a la hipertensión arterial, como enfermedadrenal y apnea del seña entre otros38.42. Se ha demostrado una alta prevalencia entre el patrón non"dipper" e HVI y microalbuminuria39.49. Incremento de laresistencia arterial periférica se ha demostrado en el
patrón "non dipper" así como un incremento del infarto lacunar cerebraI53•54. Ohkubo T et a1 53, en la población de Ohasama, una población rural al norte delJapón, reporta que el estado "non dipper" presentaun incremento en la mortalidad cardiovascular con respecto a aquellos con patrón "dipper". Igualmenteel estudio PlUMA, un estudio prospectivo de morbimortalidad cardiovascular en hipertensos cuyo diagnóstico inicial y seguimiento incluyó el MAPA, mostró un incremento en la morbilidad cardiovascular enaquellos con estado "non dipper" frente a los "dipper", con un riesgo relativo (RR) de 6,26. El SysEurtrial, como el Ohasama Trial, muestra la existencia deuna correlación lineal e inversa entre la mortalidadcardiovascular y la no caída nocturna, igualmente reporta que por cada 5% de incremento de la relaciónnoche-día en la presión arterial sistólica o diastólica seasocia a un 20% de incremento del riesgo de muertecardiovascular43•53 . La presencia del patrón "non dipper", over "dipper" e inversión del patrón circadianoobligarán a repetir el estudio por lo menos siete díasdespués con el objeto de concluir tal patrón, dadala poca reproducibilidad de la toma nocturna, y noocurra que un "non dipper" tenga una alteración delpatrón del sueño y sea un "non sleepper".
La carga de presión arterialLa carga de presión arterial es una medida integradaa las 24 horas de toma de presión arterial, y susvalores diurnos y nocturnos definida como el porcentual en exceso al valor normal de presión arterialestablecido; esto es, de cifras menores a 135 mmla sistólica y menor a 85 mm la diastólica y valoresnocturnos de cifras sistólicas menores a 120 mmla sistólica y de 70 mm la diastólica. La carga depresión arterial ha mostrado su utilidad en diagnóstico de hipertensión arterial y ha demostrado su correlación con la presencia de hipertrofia ventricularizquierda36 . Se ha evidenciado un valor predictivo deHVI en hipertensos no tratados con una sensibilidaddel 90% en los pacientes cuya carga sistólica fuemayor al 50% y de un 70% de sensibilidad cuandola carga diastólica fue de un 40%37.
La presión de pulso ambulatoriaLa presión de pulso que no es mas que la diferencial entre la presión arterial sistólica y diastólica hamostrado un valor predictivo de morbilidad cardiovascular y cerebrovascular, el valor pronóstico de lapresión de pulso fue ampliamente evaluada en elestudio PIUMA44, en este mas de 2000 pacienteshipertensos inicialmente no tratados y no complicados, que fueron seguidos en un promedio de 3.8años mostraron un incremento de eventos cardiovasculares al incremento de la presión de pulso en24 horas siendo mayor de 53 mm en 24 horas, conun RR de 4.92, luego de realizar un análisis multivariado excluyendo hipertensión de bata blanca,distribución circadiana, y carga de presión arterial.
Variabilidad de la presión arterialTanto la frecuencia como la severidad de daño a órgano blanco ha sido demostrada en los pacientes quemuestran altos niveles de variabilidad de presión arterial, Parati G. ha demostrado en pacientes quienespresentan un promedio de presión arterial mayor alpromedio del grupo mayor frecuencia y severidad dedaño a órganos blanco que aquellos cuyos valoresestuvieron por debajo al promedio, igualmente enaquellos cuyos promedio de desviación estándar interhorarias fueron superiores al grupo, Sander et altambién informaron un incremento en la morbi-mortalidad cardiovascular cuando el valor de desviaciónestándar sistólica diurna fue mayor a 15 mm Hg.
Indicaciones para realizar MAPA
Las siguientes son las indicaciones clínicas para la realización de un Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial:
Sospecha de hipertensión de bata blanca
Sospecha de hipertensión nocturna
Evaluación del perfil de presión arterial ("dipper" y "non dipper", o inversión del patrón circadiano u "over dipper") en pacientes de altoriesgo cardiovascular.
Hipertensión resistente al tratamiento
Hipertensión arterial en el paciente anciano
Hipertensión durante el embarazo
Evaluación de hipotensión
Evaluación de disautonomía
Evaluación de fármacos antihipertensivos
Existen otras situaciones en donde la realización deun MAPA debe ser considerado:
Variabilidad de presión arterial de consulta elevada.
Presión arterial elevada en consulta en individuosde riesgo CV global bajo.
Discrepancia importante entre la presión arterialde consulta y de domicilio.
Pacientes en múltiple terapia antihipertensiva ycontrol no óptimo.
Ocasionalmente durante el tratamiento.
MAPA en el EmbarazoDurante el embarazo el uso principal del MAPA es laidentificación de la hipertensión de bata blanca, queocurre en cerca del 30% de las embarazadass3, laevidencia de valores mayores a los establecidos y lavariabilidad elevada puede predecir la preeclampsia.Hermida55 y colaboradores de la universidad de Vigo,España han encontrado correlación estrecha en la variabilidad de presión arterial así como en el descensonocturno en el primer trimestre de embarazo, encontrándolo como un fuerte predictor de preeclampsia.
En pacientes no hipertensas con antecedentes dehipertensión inducida por el embarazo se sugiere larealización del MAPA.
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A continuación se presentan los valores de normalidaddel MAPA durante el embarazo de acuerdo con lasGuías de la Sociedad Europea de Hipertensión 2003.
Semanas de Gestación
9 -17 18 - 25 26 - 32 33 -40
Presión Diurna
Sistólica (mmHg) 115 ± 8 115 ± 8 116 ± 9 119 ± 9
Diastólica (mmHg) 70 ± 7 69 ± 6 70 ± 7 74 ± 7
Presión Nocturna
Sistólica (mmHg) 100 ± 7 99 ± 8 101 ± 8 106 ± 8
Diastólica (mmHg) 55 ± 5 54 ± 6 55 ± 6 58 ± 7
Definición de Hipertensión según MAPA
La definición de hipertensión arterial se encuentraen función al riesgo de complicaciones y muertesprematuras en el seguimiento de pacientes a largoplazo. Los criterios de normalidad de los valores depresión arterial por MAPA varían en algún grado deacuerdo a las diversas guías; así podemos señalar acontinuación:
Promedio de Presión Arterial
Guia Sistólica (mmHg) Diastólica (mmHg)
ISH IWHO 1999 Promedio 24 horas: < 128 Promedio 24 horas: < 80
Consensus Conference Diurna: < 135 Diurna: < 85on ABPM, 1999 Nocturna: < 120 Nocturna: < 70
Promedio 24 horas: < 130 Promedio 24 horas: < 80
ESH I ESC, 2003 Promedio 24 horas: < 125 Promedio 24 horas: < 80
JNC -7 Diurna: < 135 Diurna: < 85Nocturna: < 120 Nocturna: < 75
Las recomendaciones del grupo de trabajo sobreMonitoreo de Presión Arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión (J Hypertens 2003,21 ;821-848)hace la siguiente clasificación para la normalidad dela presión arterial y severidad de la hipertensión arterial de acuerdo al MAPA:
ILimítrofe
Hipertensión
Baja Normal Leve Moderada Severa
Diurna < 100 100-135 136-140 141 -155 156-170 > 170SistólicaDiastólica < 65 65 -85 86-90 91-100 101 -110 > 110
Nocturna < 90 91 -120 121 -125 126-135 136-150 > 150SistólicaDiastólica < 50 51 -70 71 -75 76 - 85 86 - 100 > 100
Criterio de la Norma Venezolana para el Monitoreo de Presión ArterialLos valores señalados en la siguiente tabla reflejanaquellos valores reconocidos por la Norma Venezolana para el Monitoreo de Presión Arterial, tomando en consideración no solo los valores promedio24 horas, diurna (vigilia) y nocturna (sueño); si noademás todos aquellos parámetros esenciales parauna adecuada interpretación de un estudio:
24 HORAS DIURNA NOCTURNA
PRESiÓN ARTERIAL NORMAL (SIS-<130/80 <135/85 <120noTÓLlCAlDIASTÓLlCA) - mmHg -
FRECUENCIA CARDIACA (lpm) <85
PRESiÓN DEL PULSO NORMAL< 53(mmHg)
CArDA DE PRESiÓN ("DIP") -DIPPER- NO -DIPPER- -DIPPEREXTREMO-
10-20% <10% >20%
CARGA DE PRESION BAJA INTERMEDIA ALTA
<20% 20-40% >40%
DESVIACiÓN ESTÁNDAR DE BAJA (deseable) ALTAPRESiÓN ARTERIAL (mmHg) <15 >15DESVIACiÓN ESTÁNDAR DE FRE- BAJA (deseable) ALTACUENCIA CARDIACA (lpm) <15 >15
RELACiÓN VALLE-PICO >0.5
SMOTHNESS INDEX>1
Tipos de equipos para realizar un MAPA
En el mercado existen una variada gama de equipospara la realización del MAPA. Sin embargo, solo serecomiendan aquellos que sean avalados por la Sociedad Venezolana de Hipertensión, y cumplan con loscriterios de validación de la Asociación Americana deEquipos Médicos (AAM1) y de la Sociedad Británica deHipertensión (BHS). De los existentes en el mercadoa los momentos actuales solo 16 equipos reúnen lascondiciones establecidas por ambas asociaciones.
Los equipos pueden tomar la presión arterial mediante el método auscultatorio y oscilométricos, estosequipos son compactos, livianos, conformados porpiezas electromecánicas que permitan la insuflacióndel brazalete de acuerdo al intervalo programadocomo el registro y almacenamiento de la data. Elsistema auscultatorio utiliza un micrófono y captalos valores de presión arterial mediante los sonidosde Korotkoff, el sistema oscilométrico sensa las oscilaciones de la pared arterial y realiza el cálculo delos valores sistólico y diastólico mediante la realización de un algoritmo matemático preespecificado.Cada sistema tiene sus ventajas, el sistema auscultatorio permite realizar mayores actividades. sin embargo es muy sensible a los sonidos medioambientales que hacen a veces el sensado inadecuado. Elmétodo oscilométrico es el preferido por su menormargen de error, sin embargo su gran desventajaestriba en la actividad física intensa produce valoresinadecuados de presión arterial. El brazalete queconecta a la grabadora deberá llenar los requisitosestablecidos por el consenso de la AHA-ACC o dela ESH BP Monitoring Guidelines 2003, que varíanen el diámetro y largo del brazalete y goma de acuerdo al brazo del paciente, el mismo deberá sercolocado siguiendo las mismas reglas establecidasen la buena práctica de toma de presión arterialanteriormente señaladas.
El software de estos equipos validados tienen losrequisitos mínimos que debe guardar todo informede MAPA como se presenta más adelante.
Los equipos adecuadamente validados por la AAMIy BHS y que la Sociedad Venezolana de Hipertensiónavala son los siguientes:
Promedio de Presión Arterial
Equipo. Nombre Sistema de Toma AAMI BHSRegistrado de Presión Arterial
ACCUTRAKER 11 AuscuItatorio Cumple BC(a)
CH-DRUK AuscuItatorio Cumple AA
DAYPRESS 500 Oscilométrico Cumple AB
DIASYS INTEGRA Auscultatorio/Oscilométrico Cumple BA BB
ES-H531 AuscultatoriolOscilométrico Cumple AABB
MEDITECH ABPM-04 Oscilométrico Cumple BB
MOBIL O GRAPH Oscilométrico Cumple AB
NISSEI DS-240 Oscilométrico Cumple BA
PROFILOMAT AuscuItatorio Cumple BA
QUIET-TRACK AuscuItatorio Cumple AA
SAVE 33 Oscilométrico Cumple BB
SPACELABS 90217 Oscilométrico Cumple AA
SPACELABS 90207 Oscilométrico Cumple BB
TM-2421 Oscilométrico Cumple BA
TAKEDA 2430 Oscilométrico Cumple AA
TENSIODAY Oscilométrico Cumple AA
Como realizar el MAPALos datos obtenidos del MAPA se aplican al trabajoasistencial o como instrumento de investigación. Seusan ya sea para establecer la situación de un paciente o para analizar el efecto de drogas sobre lapresión arterial a lo largo de las 24 horas, en cualquier caso el procedimiento es el mismo; sin embargo.el análisis de los datos puede variar; o en el casode la investigación de fármacos puede extenderse eltiempo de monitoreo.
Se recomienda que el estudio sea realizado por personal médico o paramédico adecuadamente entrenados en la toma de presión arterial como en elmanejo del equipo de MAPA, el mismo deberá estarcertificado por la Sociedad Venezolana de Hipertensión, en la destreza y manejo del método, el tiempode colocación usual será de 24 horas, y se realizaráambulatoriamente procurando mantener en lo posible las actividades cotidianas del paciente, antesde colocar el equipo el mismo deberá programarsepara realizar las tomas de presión arterial con intervalos de cada 15 minutos en el día y de 20 minutos durante la noche. El intervalo debe programarseen nuestro medio entre las 06:00 hasta las 22:00 ynocturno desde las 22:00 hasta las 06:00 en funcióna las actividades cotidianas del venezolano; sin embargo, este criterio puede variar en función a los hábitos particulares, pero se recomendará al pacientecumplir en lo posible ese horario de vigilia y sueño.Una vez programado se le colocará el equipo al paciente, en el brazo no dominante siempre y cuandola presión arterial del brazo opuesto (dominante) noexceda de 15 mmHg en la presión arterial sistólica odiastólica, si existiese tal diferencia se colocará en elbrazo de mayor presión. Se medirá luego la presiónarterial de manera simultánea en los dos brazos y sila presión tuviese una variación mayor de 20 mmHg
en la sistólica y de 10 mm en la diastólica se reposicionará el brazalete y se repite la toma si persiste ladiferencia más de 3 veces, no se podrá entonces,realizar el procedimiento. Una alternativa de validación, usada frecuentemente, consiste en conectarel tubo del brazalete a un manómetro de mercurio mediante un tubo en "Y" o "T", Y realizar latoma con el equipo de monitoreo al mismo tiempoque se auscultan con el estetoscopio los ruidos deKorotkoff, con lo cual se tiene una verdadera tomasimultánea en el mismo brazo.
Una vez colocado se explicará al paciente que deberealizar en lo posible sus actividades cotidianas, debeir al trabajo, realizar sus comidas a las horas usuales;así como, realizar el resto de actividades, sin embargo, deberá recomendársele no bañarse, no retirar omovilizar el brazalete, ni movilizar el panel de control, igualmente deberá instruírsele que puede dormir con el aparato, sin riesgo alguno, y si el pacienteesta bajo tratamiento deberá recordársele la tomadel mismo siguiendo las instrucciones de su médico.Se proveerá de un diario donde el paciente anotarálos aspectos relevantes de su actividad cotidiana,horas de trabajo, algún elemento perturbador en elmismo, horas de comidas, horas de siesta y de irse ala cama, actividad física realizada, horas de tomas defármacos, y síntomas presentados.
Es importante informarle al paciente que el equipotiene una programación de tomas de presión arterialy que realizará de acuerdo a ello las insuflacionesdel brazalete, advirtiéndole la necesidad de relajar subrazo y evitar movimientos del mismo para permitirque se haga la toma normalmente. Ha de recolárseleque caso contrario el equipo repetirá las tomas depresión pudiendo causarle incomodidad porque harátomas con presión cada vez mayores hasta que en sualgoritmo interno concluya que la toma es válida oelimine la misma por considerarla incongruente. Unavez instruido el paciente deberá apagarse u ocultarseen la pantalla del equipo las lecturas de presión parano inducir algún efecto de hiperreactividad presoraque contamine el estudio. Deberán tomársele susdatos personales y proveérsele de algún sistema delocalización con el operador o tratante en caso queocurriese alguna anormalidad no prevista. Una vezcumplido todos estos pasos el paciente se retirará ydeberá regresar a las 24 horas siguientes cuando seprocederá en retirar el equipo.
El MAPA no debe ser usado en pacientes quepresenten alguna de las siguientes condiciones:
Arritmias frecuentes como en caso de fibrilaciónauricularPacientes con limitaciones físicas o cognitivasseverasTemblor de síndrome o enfermedad de ParkinsonBrazo con fístula arteria-venosaTrastornos mentales o intolerancia al método
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La realización de MAPA en pacientes hospitalizadosno se considera de utilidad, ya que no se realiza enel ambiente natural del paciente y no es como sunombre lo indica: ambulatorio.
En la Unidad de Hipertensión de FUNDAMED en el1992 se realizó un estudio con SO pacientes paraevaluar la tolerancia al método solo el 7% de ellosse quejó, el 2% refirió que no pudo dormir, sin embargo en todo este grupo los valores de presión arterial obtenidos estuvieron en rangos de la normalidad.Una vez que retorna el paciente a las 24 horas, se realizará nuevamente las tomas simultáneas de presiónarterial con esfigmomanometría convencional yMAPA Y se constatará que no exista una diferenciamayor de 20 mm y 10 mm de la sistólica y diastólicarespectivamente entre las tomas, caso contrario deberá evaluarse con cautela el estudio en especial lasúltimas horas. De existir exagerada variabilidad deberán ser las mismas eliminadas del registro y en casoque estas sean muy frecuentes se repetirá el estudio.Retirado el equipo, se tomará el diario para preguntarle al paciente algún elemento relevante del estudio. Una vez que el paciente se retira se procederá alanálisis de los datos obtenidos durante el monitoreo.Se procede al vaciado de la data, teniendo presenteque el intervalo noche y día lo define el paciente deacuerdo al diario, donde deberá estar indicado lashoras de levantarse y acostarse de tal manera quepueda definirse con mayor exactitud el patrón "dipper" o "non dipper". Deberá igualmente cerciorarseque el software tiene los valores de corte de normalidad preestablecido para que de esta manera la cargade presión arterial sea la correcta.
Evaluación y análisis del informeUna vez descargada la data, el análisis del MAPAdebe contener los siguientes parámetros:s6
1. Una figura global que contenga el perfil delas 24 horas. donde se muestre el período nocturno y diurno.Esta gráfica permite tener una visión general de losvalores obtenidos, de forma de visualizar la presenciade valores insólitamente elevados o bajos en relacióncon la tendencia general del resto de los valores. Encaso de que existan valores con estas características,debe interrogarse al paciente sobre las circunstanciasde dichas tomas y su relación con eventos particularesvividos durante el estudio por el paciente, síntomaso modificaciones de la situación del brazalete, con elobjeto de ver si estos valores deben ser considerados.Como complemento puede agregarse una figura depromedios horarios en las 24 horas, la cual da unaidea general del comportamiento de los valores enuna forma "suavizada".
El perfil de 24 horas permite tener una idea de lapresencia de cambios en los valores de presión arterial y frecuencia cardiaca durante las horas noctur-
nas. Debe obtenerse información, interrogando alpaciente, sobre las características del sueño durantela noche del estudio (despertares, abandono de lacama, pesadillas etc.), particularmente cuando elpatrón de 24 horas obtenido muestra un perfil atenuado (no "dipper"). Es importante examinar losvalores obtenidos durante las primeras tomas (en elconsultorio del medico) y durante las horas finales(regreso al consultorio) y compararlos con el resto delos valores obtenidos, lo cual permite saber si existeun efecto de "bata blanca" en el estudi057•58•
2. Valores diurnos y nocturnosPara establecer el período diurno y el nocturno sepueden utilizar varios métodos.
a. Establecer en forma arbitraria dichos límites. Estemétodo requiere que se recomiende al pacienteacostarse y levantarse a las horas previamenteestablecidas. Este sistema, para ser adecuado,depende críticamente de que el paciente siga enforma estricta estas indicaciones.
b. Establecer los límites día - noche de acuerdo aldiario del paciente
c. Una modalidad particular consiste en eliminar lashoras alrededor de la hora de acostarse (22:0000:00) y levantarse (06:00-08:00). Este métodoobvia los valores transitorios de las horas diurnasy nocturnas y viceversa. Tiene el inconveniente dela pérdida de registros para el cálculo global de las24 horas, lo cual es importante cuando se hace elestudio con fines de investigación farmacológica.
3. Valores calculadosPromedio de los valores de 24 horas, de los valoresdiurnos y de los nocturnos, sea para la presión sistólica (PS 24h, PS Diurna, PS nocturna) para la diastólica (PD 24h, PD diurna, PD nocturna), así comopara la frecuencia cardiaca (FC 24h, FC diurna, FCnocturna). Debe tenerse en cuenta que los valoresdel promedio de 24 horas pueden estar sobreestimados, si el numero de registros por hora durante lashoras diurnas es considerablemente mayor (el dobleo más) que durante las nocturnas, particularmentesi la caída nocturna es importante59 . En caso de quelas diferencias entre el número de registros horariosdel día resulten muy elevadas en relación con el nocturno debe hacerse un promedio ponderado (promedio de los promedios horarios).
Los valores obtenidos deben ser expresados enforma numérica, aunque las graficas de barras danuna imagen visual de los mismos que complementan la información.
4. Carga de presión36•37, definida como el porcentaje de valores anormales a lo largo de las 24 horas, deldía y de la noche (Carga de 24 h, diurna y nocturna),tanto para la PS como para la PD. Puede expresarsetambién como gráfico de barras o de "torta".
5. Valores máximos y mínimos, durante las 24horas, durante el día y durante la noche
6. Calculo del ascenso matutino.60 Aunque estecálculo tiene interés en investigación, no se han establecido sus límites normales, y no existe un método universalmente aceptado para dicho cálculo.Sin embargo, ascensos matutinos muy prominentespodrían inducir a modificar el tratamiento con el objeto de atenuar dicho ascenso.
7. Valores de la presión del pulso de las 24 horas (P524h -PD24h)
8. Cálculo de la variabilidada. Circadiana. Caída nocturna de las presiones sistóli
cas y diastólicas, así como de la frecuenciacardíaca. Ellas pueden expresarse como porcentaje de caída 1OO-(Promedio nocturno x 100)/Promedio diurno, o como la relación noche/día devalores. Ejemplos: una caída del 10 % equivalea una relación noche/día de 0.9, una caída del20% corresponde a una relación noche/día de0.8. Una ausencia total de caída nocturna corresponde a una relación noche/día que se aproximaa 1. Es importante que se tenga en cuenta, que lovalores de caída nocturna tiene una reproducibilidad baja. Por tanto, un paciente no "dipper" enun estudio podría resultar "dipper" en un estudiosubsiguiente. Una aproximación que aumentaríala significación de la presencia de un patrón no"dipper", consiste en repetir el estudio en lospróximos días o semanas.
b. Dispersión de los valores (desviación estándar DE).Debe calcularse por separado la DE de la media detodos los valores (DE de las 24 horas) del periododiurno (DE diurna) y del nocturno (DE nocturna).El cálculo de la DE debe hacerse tanto para lapresión sistólica como para la diastólica y para lafrecuencia cardiaca. Debe tenerse en cuenta quela DE de las 24 horas es un parámetro que incluyediversos componentes61
, algunos circadianos yotros de corto periodo, por lo cual es un valorde poco significado, a menos de que se realicencálculos que excluyan el componente circadiano,como ha sido propuesto recientemente62
.
c. Histogramas de distribución de los valores. Estosdan un idea visual de la dispersión de los datos perono agregan información cuantitativa que pueda sercomparada con valores de significación establecida.
d. El análisis de Fourier con una o varias armónicas,así como el análisis cronobiológico del tipo del Cosinor se utilizan fundamentalmente como instrumentos de investigación, ya que los valores quecon ellos se obtienen no tiene puntos de referenciao de corte para la comparación que hayan sido universalmente establecidos. Lo mismo puede decirsedel análisis de sumas acumuladas (CuSums).
9. Análisis del efecto de drogas. Este análisis permite comparar los valores obtenidos antes de la
administración de una droga o durante un estudioplacebo y los valores obtenidos durante la administración de la droga en estudio.a. Relación valle-pic063, la cual calcula el cociente
entre los valores de presión en las horas previas ala administración de la siguiente dosis (valle) y losvalores de las 2 horas del máximo efecto (pico),luego de la administración del medicamento.
b. Smothness index"64 o índice de uniformidad, elcual se obtiene calculando el cociente entre elpromedio de las diferencias entre los valores horarios de presión del placebo y la droga, y la desviación estándar de dicho promedio. Este índiceda una idea de la magnitud y la uniformidad delefecto de una droga a lo largo de las 24 horas.
El estudio debe contener al menos un 75% de losregistros programados. Debe obtenerse al menos dosregistros por cada hora diurna y un registro por cadahora nocturna. Idealmente en el estudio no debehaber mas de 3 horas continuas sin registro durantelas horas diurnas y no más de 2 horas continuas sinregistros durante al noche36. Estos criterios deben serestrictamente seguidos cuando se trata de datos queserán usados en una investigación y pueden tomarsede una manera más flexible si se trata de un estudiomeramente asistencial
Datos mínimos a Contener el InformeEl informe deberá estar estructurado de la siguientemanera:
Identificación del pacienteDiagnostico y motivo de indicación del estudioTratamiento si lo hubiereDescripción breve del estudio y equipo utilizadoque incluya:
Fecha y HorasPromedio y DE de presión sistólica y dias
tólica 24 horasPromedio y DE de presiones sistólica y dias
tólica durante el periodo diurno o de vigiliaPromedio y DE de presiones sistólica y diastólica durante el período nocturno o sueño
Patrón Circadiano:DipperNon-dipperDipper InvertidoOver dipper
Carga sistólica y diastólica 24 horas con el criterio de anormalidad ó noVariabilidad sistólica: 24 horas y diurnaConclusión del estudioRecomendaciones
Si bien como se ha presentado el método es de valorfundamental en la evaluación de la presión arterialy su utilidad es invaluable en la aproximación deriesgo cardiovascular como predictor de eventos, sinembargo, sus resultados deberán ser analizados e interpretados en el contexto del paciente, en el cono-
Revista Latinoamericana de Hipertensión. Vol. 2, N° 1, 2007
cimiento del mismo y su riesgo global cardiovascular,quienes en conjunto dictaran junto con el adecuadojuicio clínico la decisión terapéutica que de seguroserá la mas acertada y conveniente para el paciente.
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