Download - Residente de Medicina Interna Hospital de León 15 ... · Residente de Medicina Interna ... Into the light? Diabetic nephropathy and vitamin D. 2. ... vol 376, August 7, 2010 Servicio

Sergio Aguilar Sergio Aguilar HuergoHuergoResidente de Medicina InternaResidente de Medicina Interna

Hospital de LeHospital de Leóónn15/Noviembre/201015/Noviembre/2010

Servicio de Medicina Interna

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1. Into the light? Diabetic nephropathy and vitamin D.2. Intensive lowering of LDL cholesterol with 80 mg versus 20

mg simvastin daily in 12.064 survivors of myocardialinfartion: a double-blind randomised trial.

3. Is intensive LDLc lowering beneficial and safe?4. Intensive treatment of hyperglycaemia: what are the

objetives?5. Intensive treatment of hyperglycaemia: ACCORD.6. Tranexamic acid for trauma7. Case report1: What have we here? A man or a fish?8. Case report 2: A horse bite to remember.


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Papel regulador fundamental de la vitamina D en el metabolismo óseo.

Interacción de esta vitamina en el desarrollo y progresión de complicaciones de la DM: Sistema R-A-A, HTA, inflamación y albuminuria.

3 ensayos randomizados con paricalcitol(19-nor-1-α-dihidroxivitamina D2), análogo implicado en posible reducción de proteinuria en pacientes con ERC (sea de origen diabético ó no).


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VITAL study (Dick de Zeeuw et al) señala el efecto antiproteinúrico sobreañadido a las terapias habituales.

- Estudio controlado con placebo y doble ciego con 281 pacientes en tto con IECAs durante 24 semanas24 semanas.

- La relación albúmina/Crs excretada cayó un 20% (p= 0.053) y la excrección urinaria de albúmina/24hs un 28% (p=0.009) comparado con placebo.

- Reducción reversible cuando la ingesta de calcitriol se suspendía.Grupo de paricalcitol subdividido en 1-2µg/día. El de 1 µg no supuso reducción significativa.


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FISIOPATOLOGÍA


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Pequeño efecto efecto pleiotrpleiotróópicopico asociado sobre la HTAHTA de la vitamina D.ReducciReduccióónn reversible de la PASPAS (-3 a -9 mmHg, p=0.033) en pacientes ya en tto con IECA con 2 µg/día de paricalcitol.En DM2 existen niveles disminuidos de ECA-2, siendo éste el enzima que más metaboliza A-II en el túbulo proximal.En estudios previos, ↓ PCR y FNTα => ⇓inflamación.↑nefrina.

- Es fundamental la terapia con análogos selectivos de VITAMINA D en pacientes DM con ERC.

– Necesidad de ensayos a largo plazo para estudio de la morbimortalidad y eventos CV de estos pacientes.

- Es fundamental la terapia con análogos selectivos de VITAMINA D en pacientes DM con ERC.

– Necesidad de ensayos a largo plazo para estudio de la morbimortalidad y eventos CV de estos pacientes.


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Aclarar el posible beneficio de la terapia hipolipemiante intensiva.

Establecer la eficacia y seguridad de esta terapia en pacientes de alto riesgo cardiovascular.

Posibles riesgos de esta teparia y población diana subsidiaria.


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- Ensayo randomizado doble ciego.- Hombres y mujeres 18-80 años con Hª de IAM.- Indicación clara de estatina(3-5 mmol/L [130-200 mg/dL] si tto con estatina o 4-5 mmol/L si no).- Si comorbilidad => Excluidos.


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Primario: Eventos cardiovasculares:- Muerte coronaria;- IAM;- Ictus;- Revascularización arterial.Análisis por intención a tratar.


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88 UK hospitals.Randomización mediante un sistema telefónico central con un mínimo algoritmo.Se dividieron en varios grupos:

- 80mg/20mgs sinvastatina junto con vitaminas (1mg B12+ 2mg ácido fólico) versus placebo.Seguimiento a los 2, 4, 8 y 12 meses y cada 6 meses una vez finalizado el estudio.


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EFECTOS SECUNDARIOS


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Durante la media de seguimiento (6-7años):- Reducción 0,35 mmol/L mayor de LDLc

comparando 80 mg frente a 20 mg de simvastatina.- Eventos CV mayores: 1477 (24.5%) con 80mg

simvastatina frente a 1553 (25.7%) del grupo de 20mg, correspondiendo a una reducción proporcional del 6%.- No diferencias significativas en infartos

hemorrágicos (24 vs 25) ni muertes atribuibles a causa vascular (565 vs 572) y no-cardiovascular (399 vs 398). - Efectos secundarios: Miopatía 0.9% (80mg) vs

0.03% (20mg).


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20 años de estatinas en uso clínico.4S, Scandinavian Simvastatin Survival Study => Reducción de mortalidad en pacientes de alto RCV.CTT, Cholesterol Treatment Trialists, más en torno a datos de cada paciente que el estudio global de los mismos.En la actualidad, SEARCH con la colaboración de la CTT, consideran los crecientes beneficios y seguridad de la terapia intensiva.< Tasas de eventos CV mayores (muerte coronaria o IAM no fatal, revascularización coronaria o ictus isquémico).No aumento de muerte no-vascular ni de incidencia por canceren CTT, pero no se valorado ciertos parámetros importantes (DM, disfunción hepática y miopatía) no han sido incluidos.


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Etnia: Tasas de ictus hemorrágico en China y Japón son 3 veces mayores que en EEUU.Un LDLc < 2mmol/L (< 100 mg/dL) fue un factor predictivo independiente en un estudio observacional a 10 años en 90.000 pacientes en Japón.Nuevas estatinas (atorvastana y rosuvastatina,p.e.) pueden reducir en un 60% LDLc, mientras que la sinvastatina sería incapaz a dosis máxima o asociando exetimiba.La reducción del riesgo relativo es una buena medida para valorar eficacia del tratamiento.La reducción del riesgo absoluto o NNT son buenas medidas del beneficio clínico.En pacientes con riesgo de eventos CV (prevención 2ª o DM) y niveles bajos de LDLc se debe mantener terapia hipolipemiante.


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A nivel poblacional, existe la prioridad urgente de identificar la población que más se beneficiaría de una

terapia intensiva.


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INTENSIVE TREATMENT OF HYPERGLYCAEMIA:

WHAT ARE THE OBJETIVES?The Lancet, vol 376, Oct 30, 2010

INTENSIVE TREATMENTOF HYPERGLYCAEMIA:

ACCORDThe Lancet, vol 376, August 7, 2010


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ACCORD, the Action to Control CardiOvascular Risk in Diabetes, se trata de un estudio que recomienda especial cautela con una estrategia de la glucemia intensiva en la prevención de complicaciones microvasculares en DM 2.HbA1C ≤ 6 % es imprudenteGuías de la American Diabetes Association (ADA) recomiendan HbA1C ≤ 7% basadas en los hallazgos encontrados:

- UK Prospective Diabetes Study (UKPDS): ↓25% de las complicaciones microvasculares en pacientes recién diagnosticados a 10 años con HbA1C ≤ 7%.

- Diabetes Control and Complications Trial (DCCT).


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ACCORD examina si la terapia intensiva reduce la morbimortalidad por causa cardiovascular (endpoint 1º) y eventos microvasculares (endpoints 2º, incidencia fotocoagulación por retinopatía y macroalbuminuria) tras 5 años.Terminación prematura del estudio por un exceso de mortalidad del 22% en el grupo de tratamiento intensivo, a pesar de un claro beneficio en los endpoints microvasculares.Reducción x3 en agudeza visual, desarrollo de cataratas (⇓11%) y neuropatía periférica.Mejoría de las estrategias de normalización de la glucemia sin producir hipoglucemia severas:

- Peor calidad de vida;- ⇓ supervivencia y > complicaciones.


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Régimen ACCORD fue más agresivo que prudente en pacientes DM2 con alto RCV.En los próximos 20-30 años, nº DM2 en el mundo se duplicaráó triplicará.No debemos malinterpretar los resultados de ACCORD para justificar un mal control glucémico.


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TRANEXAMIC ACID FOR TRAUMA

The Lancet, vol 376, Sept 25, 2010

TRANEXAMIC ACID FOR TRAUMA

The Lancet, vol 376, Sept 25, 2010


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El ácido tranexámico (Amchafibrin®) es un antifibrinolíticoque bloquea la formación de plasmina, inhibiendo la acción proteolítica del activador del plasminógeno y así inhibiendo la disolución de coágulos.CRASH-2: Reducción de la mortalidad (>15%) por trauma en IQ tras administración de ácido tranexámico en el manejo de la coagulopatía del trauma.A dosis altas => ↑ riesgo crisis comiciales.


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Enero 2006. Varón de 45 años que acude a servicio de MI por fuerte olor corporal objetivable, similar al aroma del pescado, que ha tenido una profunda influencia en su vida y por ello pide ayuda. Refiere problemas maritales porque su mujer dice que el olor está presente en sudor, orina, semen, saliva,… y empeora con el consumo de ciertos alimentos. Le ha traido también problemas laborales. Presenta ansiedad, depresión y baja autoestima. Su hermano y padre pueden presentar síntomas similares.


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Diagnóstico de sospecha: Trimetilaminuria.Déficit enzimático del FMO3 (Flavin-containingmonooxygenase 3) hepático que oxida la trimetilamina(olorosa) a N-oxidasa-trimetilamina (no olorosa).


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Diagnóstico: La medición en orina del ratio TMA-N-oxidada/TMAt < 1 (normal >99). Se confirmó con análisis genético:- 4 mutaciones de FMO3 en 2 alelos.- Su madre llevaba una mutación severa E305X.- Su padre otras 3.- Su hermano tenía el mismo genotipo.

Con una buena dieta estricta mejoró su olor y su autoestima.El único tratamiento es la dieta pobre en colina y lecitina (pescado, huevos, legumbres y asados), que son precursores de trimelamina.


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In Shakespeare´s The Tempest:“What have we here? A man or a fish? Dead or alive? A fish: he smells like a fish; a very ancient and fish-like

smell;a kind of not the newest Poor-John”.


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Julio 2007. Mujer de 37 años que acude a URGENCIAS por cuadro de 3 días de evolución de fiebre, dolor de cabeza, náuseas y confusión.EF: GSC 11. Expl NRL normal. No signos meníngeos. Exploración sistémica sin hallazgos.LCFR: 394 LE/µL, 1.21 g/L proteínas, Glc 0.6 mmol/L.Tinción de Gram negativa.Diagnóstico provisional de meningitis bacteriana e inicio de Abterapia empírica con Ceftriaxona y adyuvancia con dexametasona.Tras 1 día de ingreso, avisan de crecimiento en HCs de Streptococci Lancefield grupo C.Consecuente desescalada AB a Bencilpenicilina.


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Tras 1 semana de ingreso, hemiparesia derecha y afasia.RM urgente => Abscesos cerebrales.

Ecocardiograma transtorácico=> No endocarditis.


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Estudio subtipo bacteriano con API 20 Strep: Strep. Equizooepidemicus.Rehistoriando a la paciente: Era una entusiasta montadora de caballos y hacía una semana le había mordido su caballo con lesión de piel superficial + hematoma adyacente, sin precisar atención sanitaria.

- “Montar a caballo es deporte con riesgo sobreañadido; alrededor de 600 pacientes al año acuden a URGENCIAS en USA por mordeduras de caballo”.


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Se diagnóstico entonces de meningitis complicada por S. equicon abscesos cerebrales 2ª a mordedura equina.Tto con bencilpenicilina 8 semanas y recuperación gradual de la afasia, pero persistió una amnesia severa.

- Streptococci son patógenos frecuentes en animales domésticos.- Rara vez provocan celulitis, artritis, neumonía, aneurismas micóticos,… en humanos.- Hasta ahora son sensibles a Penicilina.- Mordeduras de caballo producen infecciones superficiales por Bucrkholderia, Staph., Rhodococcus, Actinobacillus, Yersinia y Pasteurellas species.- Tb por consumo de leche y derivados no pasteurizados.- Cuidado con infecciones invasivas por Strept. Grupo C.

- StreptococciStreptococci son patson patóógenos frecuentes en genos frecuentes en animales domanimales doméésticos.sticos.- Rara vez provocan celulitis, artritis, neumonía, aneurismas micóticos,… en humanos.- Hasta ahora son sensibles a Penicilina.- Mordeduras de caballo producen infecciones superficiales por Bucrkholderia, Staph., Rhodococcus, Actinobacillus, Yersinia y Pasteurellas species.- Tb por consumo de leche y derivados no pasteurizados.- Cuidado con infecciones invasivas por Strept. Grupo C.


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