RELACIONES ENDOPERIODONTALES

UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS- FILIAL AREQUIPA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE

ESTOMATOLOGIA

RELACIONES ENDOPERIODONTALES

Integrantes

Rosario Tello Edith Sonia Murgia Deza Darwin Gutierrez Arredondo Franklin Carpio Carlos Menendez Supo Vanesa Ayma Gallegos Ana Cristhina

AREQUIPA PERU

2012

RELACIONES ENDOPERIODONTALES

Los tejidos periodontales y los pulpares tienen una relacin cercana tanto anatmica como funcional.

Rupf y cols estudiaron los perfiles de los patgenos periodontales en la enfermedad pulpar y periodontal asociada al mismo diente. Detectaron baterias como Agregatibacter Actinomycetemcomitans, Tannerella forsythensis, Eikenella corrodens, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia y Treponema dentcola. Estos patgenos fueron encontrados en todas las muestras endodnticas y los mismos patgenos se encontraron en dientes con periodontitis crnica apical y periodontitis crnica. La similitud entre la microflora endodntica y periodontal sugiere que puede darse una infeccin cruzada entre los canales radiculares y la bolsa periodontal.Existen vas de comunicacin entre el periodonto y la pulpa a travs del foramen apical y de los canales laterales, lo que permite el paso de agentes nocivos de una zona a la otra cuando alguno de los dos, o ambos, presentan patologa infecciosa. Las cuales podemos dividir en dos grupos: vasculares y tubulares.

Comunicacin vascular. Se realiza por medio de conductos laterales y representa una ntima relacin entre el saco dental en desarrollo y la papila.

Comunicacin tubular. En la raz, los tbulos dentinarios se extienden desde la pulpa a la unin amelocementaria y se pueden exponer por defectos de desarrollo, enfermedad o procedimientos periodontales. Los conductos laterales y accesorios pueden presentarse a lo largo de toda la raz, siendo ms frecuente a nivel apical. En las furcas, estos conductos accesorios son una va directa de comunicacin entre pulpa y periodonto, a travs de tejido conectivo y vasos contenidos en los canales. Por ltimo, el foramen apical, es la ruta principal de comunicacin; las bacterias y productos inflamatorios existentes en los conductos radiculares pueden extenderse a los tejidos periapicales, causando una respuesta inflamatoria local que puede ir acompaada de reabsorcin sea y radicular. A su vez, el foramen apical es una puerta de entrada a la pulpa para las bacterias y productos inflamatorios de bolsas periodontales profundas que se extienden hasta ste. Los tbulos dentinales expuestos sirven en ocasiones como una va de comunicacin entre la pulpa y el ligamento periodontal. Las lesiones del cemento radicular, como las fracturas traumticas o desgarres del cemento, pueden establecer una interaccin entre el tejido periodontal y el pulpar.

Tambin pueden ocurrir procesos degenerativos en los dientes, o incluso nuestro propio tratamiento periodontal, que conlleven a la exposicin de los tbulos dentinarios, lo que supone una nueva va de comunicacin entre ambas estructuras anatmicas.

La etiologa de la infeccin endodntica por necrosis pulpar es bacteriana. Tanto la enfermedad periodontal como la endodntica presentan una naturaleza infecciosa anaerobia y muchas de las especies encontradas en los canales radiculares pueden estar tambin presentes en las bolsas periodontales.Existen ciertos factores que contribuyen a las lesiones endoperiodontales. Un tratamiento endodntico pobre, generalmente suele permitir la reinfeccin del canal y por consiguiente una inflamacin y reabsorcin sea perirradicular y un fracaso del tratamiento endodntico. Otro factor a tener en cuenta, son las restauraciones pobres, las cuales pueden permitir una filtracin bacteriana y causar la recontaminacin del tratamiento endodntico. El fracaso endodntico puede ser tratado mediante un retratamiento ortgrado o retrgrado. Se ha demostrado que el grado de xito del retratamiento de conductos es similar a una endodoncia inicial convencional si la causa del fracaso es diagnosticada adecuadamente y corregida.Otros factores contribuyentes son las reabsorciones radiculares. stas pueden iniciarse en la superficie externa de la raz (reabsorcin externa), o comenzar dentro del espacio pulpar afectando primero a la superficie dentinaria interna. Si no se diagnostican o no se tratan, las reabsorciones externas invaden el cemento, la dentina y por ltimo la pulpa. En el caso de las reabsorciones internas, el proceso puede avanzar y perforar la superficie externa de la raz y crear comunicacin con el periodonto.Las perforaciones radiculares permiten la comunicacin entre el sistema de conductos y los tejidos perirradiculares, reduciendo el pronstico del tratamiento. Estas pueden ocurrir por lesiones cariosas extensas, reabsorciones o por error del clnico al realizar el tratamiento endodntico.La estrecha relacin que existe entre el periodonto y la pulpa dificulta en muchas ocasiones el diagnstico diferencial de las lesiones que tienen lugar en ambos.

Si el proceso inflamatorio de los tejidos periodontales es el resultado de agentes nocivos presentes en el sistema de conductos del diente hablamos de una lesin endodntica que suele estar confinada en la zona apical.

Si el proceso inflamatorio en los tejidos periodontales es debido a la acumulacin de placa bacteriana en las superficies dentarias externas se trata de una lesin periodontal que suele manifestarse ms a nivel marginal.

Si el diente se encuentra afectado por ambas lesiones hablaramos de una lesin endo-periodontal verdadera.

Cuando se da una lesin endoperiodontal alrededor de un diente se debe buscar el origen de dicha infeccin, realizando un diagnstico diferencial entre enfermedad endodntica, periodontal o combinadaCLASIFICACION DE LESIONES ENDOPERIODONTALES

1. de Origen Endodntico

2. de Origen Periodontal

3. Lesin endoperiodontal combinada

_ Con comunicacin

_ Sin comunicacin.LESION DE ORIGEN ENDODONTICOLESIN ENDODNTICA PRIMARIAEstn relacionadas con piezas dentarias con conductos infectados o con tratamientos de endodoncia previamente realizados sin xito.

La respuesta tisular del husped frente a la diseminacin bacteriana, que surge desde los conductos radiculares infectados, puede adoptar dos formas, un abceso agudo o una reaccin inflamatoria crnica dependiendo de la naturaleza de la microflora y la capacidad del husped de resistir la infeccin. Las lesiones periapicales agudas o las exacerbaciones de lesiones crnicas de dientes con necrosis pulpar pueden drenar coronalmente a travs del ligamento periodontal mediante un trayecto fistuloso, llegando en ocasiones al surco gingival Para diagnosticarla se inserta un cono de gutapercha en el trayecto fistuloso y se toman radiografas para ver el origen de la lesin, se realiza un sondaje de la bolsa, que suele ser estrecha, y las pruebas de vitalidad darn como resultado una necrosis pulpar. Generalmente con un tratamiento endodntico se consigue revertir la situacinLESIN ENDODNTICA PRIMARIA CON AFECCIN PERIODONTAL SECUNDARIA. Si despus de un tiempo no se ha tratado la lesin endodntica primaria, es probable que se produzca una afectacin periodontal secundaria con acumulacin de placa y calculo a nivel de la bolsa que se ha formado como resultado del drenaje a travs del ligamento periodontal y del surco gingival. Otras causas de enfermedad endodntica primaria con implicaciones periodontales secundarias son las perforaciones mediante la colocacin errnea de un poste durante un procedimiento de restauracin protsico. Los sntomas se asociarn a la aparicin de un absceso periodontal, asociado con dolor, exudado o pus, formacin de bolsa periodontal y movilidad. Asimismo la fractura de la raz suele ser otra causa.LESION DE ORIGEN PERIODONTAL

Es importante establecer si la lesin periodontal est localizada en un solo diente o si es parte de una enfermedad periodontal generalizada como resultado de acumulacin de placa y sarro.

Por lo tanto si encontramos una enfermedad Periodontal generalizada y no hay un factor local que pueda haber afectado a la pulpa estando esta vital en el diente que estamos estudiando, entonces la lesin es probablemente de origen periodontal.

LESIN PERIODONTAL PRIMARIA.

Este tipo de lesiones es causado por una afeccin periodontal; el proceso de periodontitis marginal crnica, se da una progresin de la enfermedad periodontal crnica apicalmente alrededor de toda la superficie de la raz. Con frecuencia se notar una acumulacin de placa y clculo y una vitalidad pulpar normal. Generalmente la bolsa suele ser ms ancha que en la afectacin endodntica.LESIN PERIODONTAL PRIMARIA CON AFECCIN ENDODNTICA SECUNDARIA. La progresin apical de una bolsa periodontal puede continuar hasta involucrar los tejidos apicales. En este caso, la vitalidad pulpar puede comprometerse y producirse una necrosis pulpar, ya que los patgenos periodontales pueden penetrar a travs del foramen apical o conductos laterales. Por otro lado, con el tratamiento periodontal podemos exponer conductos laterales y tubulos dentinarios, siendo posible que resulte en una pulpa necrtica o inflamada.LESIONES ENDOPERIODONTALES VERDADERASSe forma cuando una enfermedad endodntica progresa coronalmente unindose a una bolsa periodontal infectada que progresa apicalmente. Siendo el pronstico de esta pieza cuestionable y la perdida de insercin invariablemente mayor. Radiogrficamente la apariencia es similar a la de una fractura vertical del diente. Las estrategias de tratamiento variaran en funcin del tipo de lesin endoperiodontal. En el caso de la enfermedad endodntica primaria, despus de realizar una terapia endodntica apropiada, sera de esperar que estas lesiones curen sin que persista el defecto periodontal. En la enfermedad periodontal primaria, la resolucin de la lesin depende del tratamiento periodontal. El pronstico variar dependiendo del estado de la enfermedad periodontal y de la eficacia del tratamiento periodontal llevado a cabo. El tratamiento de la enfermedad endodntica primaria con implicaciones periodontales secundarias, de la enfermedad periodontal primaria con implicaciones endodnticas secundarias y de la lesin endoperiodontal verdadera, consiste en una terapia periodontal y endodntica. Generalmente el pronstico es reservado a la recuperacin periodontal, dependiendo de la severidad de la enfermedad periodontal y la respuesta del paciente.En los casos de combinacin verdadera de enfermedades verdadera encontramos:

1. la pulpa del diente afectado debe estar necrtica

2. la prdida de insercin y la reabsorcin sea debe ser hasta el pice o a la zona de un conducto lateral afectado.3. el tratamiento a realizar incluye tratamiento endodntico y periodontal.

INFLUENCIA DE LAS CONDICIONES PATOLGICAS DE LA PULPA SOBRE EL PERIODONTO

Los procesos patolgicos que afectan a la pulpa, como ocurre con la caries dental, suceden en distintas fases. En un primer lugar acontecen cambios inflamatorios en la misma, y mientras se mantenga vital, la afectacin periodontal es mnima, pues como mucho podremos ver un engrosamiento del espacio periodontal o una lmina dura periapical difuminada. Sin embargo, a medida que la afectacin pulpar avanza, los cambios que se producen a nivel del periodonto son notorios. La necrosis pulpar s que se asocia frecuentemente con inflamacin del tejido periodontal, compartiendo mecanismos microbiolgicos y etiolgicos similares. Segn la naturaleza de la microflora y la capacidad del husped para resistir la infeccin, pueden generarse formase agudas (absceso agudo) y crnicas (reaccin inflamatoria crnica) en cualquier sitio donde existe comunicacin directa con la cmara pulpar. Las lesiones pulpares afectan al periodonto a travs de dos rutas principales:

1. Canales laterales: Las lesiones en el periodonto a travs de estas vas no son muy frecuentes, pero hay que tenerlo en cuenta. Los productos bacterianos e inflamatorios, pueden causar lesiones en la zona lateral de la raz y a nivel de las furcas.

2. pice: Se establece una lesin alrededor del pice dentario. El absceso endodntico sigue una de estas dos rutas: El proceso supurativo genera una fstula a lo largo del espacio del ligamento periodontal que se abre hacia el surco o bolsa periodontal, lo que lleva a un aumento de la profundidad de sondaje (PS) en un nico punto alrededor del diente o en la zona de la furca en dientes multirradiculares. El absceso periapical puede perforar el hueso cortical cerca del pice y separar el tejido blando de la superficie del hueso y drenar hacia el surco o bolsa periodontal. En ambos casos nos encontramos con una lesin endodntica, con lo que curaran al realizar una endodoncia correcta, sin necesidad en un principio de terapia periodontal adicional. INFLUENCIA DEL TRATAMIENTO ENDODNTICO SOBRE EL PERIODONTO

Una vez que hemos visto como las lesiones a nivel de la pulpa pueden afectar el periodonto en distintas porciones del mismo, es importante conocer el impacto que puede tener el tratamiento endodntico y las medidas que usamos en el mismo. As, nos encontramos con que el tratamiento endodntico puede producir lesiones inflamatorias en el periodonto por una irritacin mecnico y/o qumica. Tenemos el caso de dao periodontal por los lquidos de irrigacin, por tratamientos endodnticos defectuosos, por perforaciones radiculares al preparar el lecho de los pernos, etc. Dentro de este apartado caben destacar las perforaciones de raz y las fracturas verticales:1. Las perforaciones se pueden dar en las paredes laterales de la raz o en el suelo de la cmara pulpar en dientes multirradiculares. En el lugar de la perforacin, la reaccin inflamatoria puede dar lugar a una bolsa periodontal, si esta est localizada a nivel marginal.2. Fracturas verticales. Dentro de los signos clnicos para poder orientar al odontlogo destacan una historia larga de dolor leve, con infecciones repetidas o con dolor a la masticacin, la aparicin de varios tractos sinuosos en el mismo diente, la aparicin de tumefaccin gingival a mitad de camino en la raz, el descementado repentino de un perno antiguo y, sobretodo, la aparicin de una bolsa periodontal estrecha, profunda y aislada. Entre los signos radiogrficos se encuentra la visualizacin de la separacin de los fragmentos radiculares, lneas de fractura a lo largo de la raz o sobre o junto al relleno radicular, espacio adyacente a un poste, imgenes duplicadas, signos radiopacos, etc. Respecto al tratamiento, suelen ser casos que guardan un mal pronstico y en la mayora de los casos la extraccin se convierte en la nica opcin posible. Si la fractura es incompleta en los dientes unirradiculares se podra utilizar el cemento de ionmero de vdrio o mineral trixido agregado (MTA). En los multirradiculares el tratamiento de eleccin sera la amputacin de la raz afectada.

INFLUENCIA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL EN LA CONDICIN PULPARExisten tres vas a travs de las cuales la placa bacteriana que se acumula en las races de los dientes periodontales, puede afectar al estado de la pulpa: los conductos laterales expuestos, los formenes apicales y furcales y los tbulos dentinarios. Sin embargo, lo normal es que haya muy pocas vas abiertas en los dientes afectados periodontalmente y, por otro lado, la pulpa es capaz de soportar elementos nocivos liberados por la lesin del periodonto mientras el aporte sanguneo a travs del foramen apical permanezca intacto. De este modo, Bergenholtz y Lindhe (1978) estudiaron perros a los que les inducan una enfermedad periodontal con una prdida sea de alrededor del 30-40%, observando que en el 70% de los casos, no se produca ninguna alteracin en la pulpa. As, la degradacin de la pulpa no se producira hasta que la enfermedad periodontal llegara a un estado terminal.

INFLUENCIA DEL TRATAMIENTO PERIODONTAL SOBRE LA PULPA.

Los resultados de estudios clnicos y animales muestran que el raspado y alisado radicular (RAR) no suele afectar al estado pulpar, aunque pueden ocurrir pequeas alteraciones inflamatorias adyacentes a la zona instrumentada, las cuales suelen ser seguidas por un proceso de reparacin. Por otro lado, resulta interesante resaltar en este apartado la aparicin de hipersensibilidad de la dentina radicular tras los procedimientos de tartrectoma y alisado radicular de la terapia periodontal.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS LESIONES ENDOPERIODONTALES.

Cuando analizamos los sntomas clnicos y los hallazgos radiogrficos, muchas veces nos encontramos dificultades a la hora de saber si un diente tienen un problema periodontal o en su pulpa.

La principal medida diagnstica que tenemos para distinguir si una lesin es de origen endodntico o periodontal es la prueba de vitalidad pulpar, que podemos llevar a cabo con un pulpo vitalmetro o con cloruro de etilo. Siempre habr que tener en cuenta los falsos positivos y los falsos negativos de la tcnica que empleemos para comprobar esa vitalidad. Los problemas surgirn cuando exista una lesin combinada, en la que haya que establecer cual es la lesin primaria, puesto que modificaremos nuestro tratamiento para conseguir el mejor pronstico posible, a pesar de que este suele estar comprometido.

Si tenemos un diente vital lo primero es raspar si nos encontramos con una lesin a nivel marginal.

En el caso de que nos encontremos ante un diente no vital realizaremos la endodoncia y observaremos la respuesta, puesto que la capacidad de regeneracin de los tejidos destruidos por una afectacin pulpar es mucho mayor que cuando sta se produce por

causas periodontales. No siempre es fcil determinar si una lesin es combinada, por ello el tratamiento periodontal se reservar para el momento en que se empiece a observar la respuesta del tratamiento endodntico.

TRATAMIENTO Las lesiones de origen endodntico, aunque exista una fstula transperiodontal, realizamos solo tratamiento endodntico ya que si este es exitoso, la reinsercin periodontal se observa rpidamente.

Cuando el diagnstico nos indica una lesin periodontal de origen periodontal, solo debemos realizar tratamiento periodontal.

En las lesiones combinadas sin comunicacin, debemos tratar tanto la parte endodntica como la periodontal, el tratamiento endodontico convencional debe ser previo al tratamiento periodontal esperando que los conductos estn totalmente saneados ya que sino las bacterias dentro del conducto afectarn el resultado del tratamiento periodontal retrasando la cicatrizacin pudiendo causar adems reabsorcin radicular externa.

El mismo tratamiento se realiza en las lesiones combinadas con comunicacin. En aquellos casos en que el proceso periodontal est influyendo sobre el endodntico y no es posible obtener un conducto seco para obturar, algunos autores proponen colocar medicacin intraconducto para controlar la infeccin, reduciendo as la respuesta inflamatoria periapical, realizar entonces el tratamiento periodontal, y tres meses mas tarde evaluar las respuestas reparativas periodontal y periapical finalizando el tratamiento de acuerdo a los resultados obtenidos.

CONCLUSIONPara concluir podramos decir que la determinacin de un correcto diagnstico es lo que marcar el xito de nuestro plan de tratamiento, para realizar un buen diagnstico debemos conocer los diferentes tipos de afecciones que se pueden presentar sobre la pieza dental, que incluyen lesiones como: endodntica, periodontal, endodntica primaria y periodontal secundaria, periodontal primaria y endodntica secundaria y por ultimo lesiones combinadas verdaderas. La lesiones de origen endodntico deben tratarse con la limpieza y obturacin de los conductos, sin realizar intervenciones en el periodonto, y viceversa si la lesin es de origen periodontal, en caso de ser una lesin combinada el tratamiento comenzar siempre por una endodoncia y luego la intervencin periodontal.

BIBLIOGRAFIA

Articulo : Sanz-Sabchez I, Bascones-Martinez A. Otras enfermedades periodontales, II Lesiones endo-periodontales y condiciones y/o deformidades del desarrollo o adquiridas. Av Periodon Implantol. 2008; 20, 1: 67-77.

http://www.bvs.sld.cu/revistas/gme/pub/vol.9.(2)_14/p14.html.

Articulo: Relacin endoperiodontal: diagnstico, tratamiento y pronstico

Autores: Dr. Omar Teniente Daz de Len; Dr. Ignacio Yez Gutirrez.

http://www.intramed.net/sitios/mexico/revista_odonto/vol2_pdf_tapas/vol2_2_6.pdf