BAB I

PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG

Efusi pleura karena keganasan merupakan kelainan efusi pleura

eksudatif terbanyak setelah efusi pleura jenis parapneumonik. Efusi pleura

karena keganasan dapat menyebabkan terkumpulnya cairan eksudat hingga

menjadi efusi pleura masif. 1

Studi dari Baltimore (AS) menunjukan bahwa 42% dari 102 eksudat

disebabkan oleh malignansi. Secara epidemiologi yang dilakukan oleh

Republik Ceko menyatakan bahwa efusi pleura yang disebabkan oleh

malignansi sebesar 24%. Karsinoma dari paru, payudara dan limfoma

adalah keganasan yang menyumbang 75% terjadinya Efusi Pleura Ganas

(EPG). Metastasis karsinoma ovarium merupakan penyebab ke-empat dari

EPG, disamping itu sarkoma dan melanoma menyumbang 1% dari EPG.

Sedangkan 6% dari efusi pleura akibat keganasan primer masih belum

diketahui.1

Di Indonesia, keganasan merupakan penyebab efusi pleura terbanyak

sesudah tuberkulosis paru. Dari hasil penelitian di poliklinik BP4 dan RS.

Dr. Pringadi Medan (Sinaga; 1988) dijumpai EPG 24% dari seluruh kasus

efusi pleura eksudatif yang terjadi. Dalam kurun waktu 3 tahun (1994-1997)

di RS.Persahabatan Jakarta ditemukan EPG sebanyak 120 dari 229 kasus

efusi pleura. Sementara di RS.Dr.Sutomo Surabaya (1999) kejadian EPG

tercatat sebanyak 27,23% dengan hanya 25% diantaranya yang

menunjukkan sitologi positif. 1

Efusi Pleura Ganas

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. DEFINISI

Efusi pleura ganas (EPG) adalah efusi pleura yang secara

histopatologis ditemukan sel ganas pada cairan atau jaringan pleura. Bila

tidak ditemukan sel ganas pada jaringan atau cairan pleura baik secara

biopsi maupun torakoskopi namun ditemukan gejala-gejala efusi pleura

berulang seperti yang biasa ditunjukan oleh efusi pleura akibat keganasan,

keadaan tersebut dikenal dengan “Efusi Pleura Paramalignan”. 2

2. INSIDEN

Jumlah kasus terbanyak kanker paru adalah kanker paru jenis

karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK) sekitar 75% dari seluruh kasus

kanker paru.

1. Kanker Paru

Merupakan penyebab terbanyak terjadinya efusi pleura karena

letak anatomisnya yang dibatasi oleh rongga pleura. Pasien dengan

kanker paru yang tidak dievaluasi dengan cermat 15% akan datang

dalam keadaan efusi pleura. Ada tidaknya efusi pleura pada kanker

paru bergantung pada tipe dan letak tumor di paru, akan tetapi sebab

yang paling banyak adalah adenokarsinoma. Insiden efusi pleura yang

disebabkan oleh karsinoma sel kecil adalah 10%. 2

2. Karsinoma Payudara

Penyebab yang kedua dari EPG adalah metastasis dari kanker

payudara. Menurut ‘Fracchia’, dari 601 pasien dengan kanker

payudara didapatkan 48% memiliki efusi pleura yang buruk.

Penangan efusi pleura merupakan terapi yang paling banyak dilakukan

Efusi Pleura Ganas

2

pada pasien dengan kanker payudara, yang menandakan seringnya

terjadi efusi pleura pada kanker payudara. Menurut Goldsmith, yang

melakukan otopsi pada 365 pasien yang meninggal karena kanker

payudara didapatkan bahwa 46% diantara jumlah tersebut ditemukan

efusi pleura. Efusi pleura merupakan akibat tersering dari kanker

payudara, sebab matastasis lebih banyak terjadi secara limfatik (63%)

dibandingan secara non-limfatik (41%). Pada kasus ini efusi pleura

biasanya terjadi pada sisi paru yang sama dengan payudara yang

tekena kanker (Ipsilateral 70%, kontralateral 20% dan bilateral 10%). 2

3. Limfoma

Limfoma yang menyebar melalui pembuluh darah limfa,

keganasan ini menempati posisi ke-tiga dari penyebab terjadinya efusi

pleura. Menurut Viata dari 355 pasien Limfoma Hodkin dilaporkan

bahwa 16% memiliki manifestasi berupa efusi pleura. Dari hasil

otopsi 51 kasus dari 335 pasien tadi di dapatkan 39% penyebab

kematiannya adalah efusi pleura. Dalam cairan efusi tidak terlalu

banyak terdapat sel-sel ganas seperti pada neoplasma lainnya.

Biasanya ditemukan sel-sel limfosit karena sel-sel ini ikut ke dalam

aliran darah dan aliran kelenjar getah bening melintasi rongga pleura.

Diantara sel-sel yang bermigrasi inilah kadang-kadang ditemukan sel-

sel ganas limfoma malignum. 2

4. Mesotelioma

Efusi Pleura Ganas

3

Mesotelioma adalah tumor primer yang berasal dari lapisan

pleura dan merupakan tumor yang jarang ditemukan. Bila tumor ini

masih terlokalisir, biasanya tidak akan menimbulkan efusi pleura dan

dapat dikatakan sebagai tumor jinak. Namun bila sudah bermetastasis

atau tersebar (difus) maka dapat dikategorikan sebagai tumor ganas,

keadaan ini malignant. 2

5. PATOFISIOLOGI

Cairan pada rongga pleura secara normal diproduksi melalui filtrasi

dari pembuluh darah perifer yang terjadi karena perbedaan tekanan osmotik

plasma dan jaringan interstisial sub-mesotelial, kemudian melalui sel

mesotelial masuk ke dalam rongga pleura. Selain itu cairan pleura juga

didapat melalui pembuluh limfe di sekitar pleura. 2

Cairan pleura akan diserap kembali ke tubuh oleh pleura parietal

melalui pembuluh limfe dan oleh pleura viseral melalui pembuluh darah

mikro. Produksi cairan pleura normal kurang lebih sekitar 0,01

ml/KgBB/jam hampir sama dengan penyerapannya kembali oleh tubuh dan

dapat dikatakan bahwa sekitar 10-20 ml cairan pleura bersirkulasi setiap

harinya. Mekanisme ini mengikuti Hukum Starling yaitu jumlah

Efusi Pleura Ganas

4

pembentukan dan pengeluaran seimbang, sehingga volume pada rongga

pleura tetap. Cairan pleura berperan sebagai pelumas agar paru dapat

bergerak dengan leluasa saat bernapas. 3

Berikut adalah keadaan yang dapat mengganggu keseimbangan cairan

dalam rongga pleura yang disebabkan oleh keganasan : 2

1. Menumpuknya sel-sel tumor akan meningkatkan kadar protein dalam

rongga pleura sehingga permeabilitas kapiler meningkat dan terjadi

perpindahan cairan dari dalam vaskuler ke rongga pleura.

2. Masa atau tumor dapat menyebabkan tersumbatnya aliran pembuluh

darah vena dan pembuluh limfe sehingga rongga pleura gagal dalam

memindahkan cairan dan protein.

3. Tumor dapat mempermudah terjadinya infeksi dan selanjutnya timbul

hipoproteinemia. Akibatnya keseimbangan kadar protein darah dan

rongga pleura terganggu dan akan menyebabkan perpindahan cairan

ke rongga pleura akibat tekanan osmotik yang tinggi.

Neoplasma primer maupun sekunder dapat menyerang pleura dan

umumnya menyebabkan efusi pleura. Keluhan yang paling banyak

ditemukan adalah sesak napas dan nyeri dada. Gejala lain yang ditemukan

adalah akumulasi cairannya kembali dengan cepat walaupun sudah

dilakukan torakosintesis berkali-kali. Efusi bersifat eksudat, tapi sebagian

kecil (10%) bisa sebagai transudat. Warna efusi dapat berupa sero-

santokrom ataupun hemoragik (terdapat lebih dari 100.000 sel eritrosit per

cc). 2

Efusi pleura karena neoplasma biasanya terjadi secara unilateral, tapi

bisa juga secara bilateral karena obstruksi saluran getah bening, metastasis

dapat menyebabkan pengaliran cairan pleura melalui diafragma. 2

Efusi Pleura Ganas

5

Tumor primer paru atau metastasis tumor di paru yang menginfiltrasi

pleura viseral dan parietal dapat juga mengakibatkan inflamasi sehingga

permeabilitas pembuluh darah akan meningkat. Studi postmortem (otopsi)

menyebutkan bahwa metastasis tumor lebih banyak terjadi di pleura viseral

daripada pleura parietal. Deposit tumor pada pleura parietal akan

menyebabkan tersumbatnya pembuluh limfe yang bertugas mengalirkan

cairan pleura, sehingga terjadi penumpukan cairan di rongga pleura.

Mekanisme biomolekuler yang mendasari kejadian ini belum diketahui

sepenuhnya. Diperkirakan produksi sitokin intrapleura seperti tumor

necrosing factor-α (TNF-α), tumor growth factor-β (TGF-β) dan

peningkatan endotelial vascular growth factor (VEGF) yang bersifat

meningkatkan permeabilitas pembuluh darah sehingga terjadi ekstravasasi

cairan. Selain faktor di atas, beberapa penelitian juga menghubungkan

hipoproteinemia yang disebabkan oleh nafsu makan yang berkurang pada

pasien penderita kanker hingga terjadi malnutrisi. Keadaan ini dapat

menurunkan tekanan osmotik intravaskular sehingga memudahkan cairan

masuk ke jaringan interstisial, termasuk rongga pleura. 2

4. GEJALA

Seperti pada penderita efusi pleura yang lain, efusi pleura ganas

memberikan gejala napas pendek, batuk, sakit dada dan isi dada serasa

penuh. Pada pemeriksaan fisik didapatkan gerakan dinding dada berkurang

dan terjadi pergeseran trakea kontralateral bila efusinya banyak, fremitus

melemah, perkusi redup dan suara napas melemah. 2

Penderita keganasan yang mengalami hipoproteinemia berat juga

dapat mengalami efusi pleura. Dalam keadaan ini yang terbentuk adalah

transudat. Tansudat juga dapat tejadi pada obstruksi aliran getah bening atau

vena. 2

Efusi Pleura Ganas

6

Pada kanker paru, infiltrasi sel tumor ke rongga pleura dapat terjadi

secara sekunder akibat perluasan langsung, terutama pada tumor jenis

adenokarsinoma yang letaknya perifer. Namun dapat juga terjadi metastasis

melalui pembuluh darah atau pembuluh limfe. Bila efusi pleura terjadi

akibat metastasis, cairan pleura dapat mengandung banyak sel ganas

sehingga pemeriksaan hasil sitologi cairan pleura akan memberikan hasil

positif. 2

5. DIAGNOSIS

Berikut adalah temuan-temuan yang dapat diperoleh dari pasien efusi

pleura yang disebabkan oleh proses keganasan.

1. Anamnesis

Sesak napas adalah keluhan tersering dari efusi pleura ganas pada

lebih dari 50% penderita, terutama pada saat beraktivitas dan berkurang

pada saat istirahat. Mekanisme sesak dapat disebabkan reflek neurogenik

paru dan dinding dada akibat penurunan keteregangan paru (Pulmonal

Compliance), penurunan volume paru ipsi-lateral, pendorongan

mediastinum kontralateral efusi dan penekanan diafragma ipsi-lateral. 3

Keluhan lain biasanya berupa nyeri dada (terutama pada

mesotelioma), dada terasa penuh, batuk kering dan batuk darah yang

mengindikasikan keganasan intrabronkial. Anamnesis untuk mencari asal

tumor riwayat kanker dan pembedahan sebelumnya untuk meyakinkan

apakah tumor primer berasalkan dari organ intratoraks atau ekstratoraks. 3

2. Pemeriksaan Jasmani

Kelainan pada pemeriksaan jasmani timbul pada efusi pleura yang

mencapai volume 300 ml. Kelainan tersebut meliputi penurunan suara napas

yang ditandai dengan perkusi redup, penurunan vokal fremitus, pleural

friction rub dan penggeseran batas mediastinum ke arah kontralateral efusi. 3

Efusi Pleura Ganas

7

3. Pemeriksaan penunjang

1. Pencitraan

Gambar perselubungan homogen disertai pendorongan trakea dan

mediastinum ke arah kontra lateral merupakan gambaran khas efusi pada

foto X-Ray thorax. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi cairan dengan volume

sekitar 150-200 ml atau lebih. Apabila jumlah cairan kurang dari 300 ml

posisi dekubitus lateral dapat membantu memastikan keadaan cairan. 2

Ultrasonografi thorax lebih sensitif dari foto thorax karena mampu

mendeteksi cairan dengan volume sedikit (5-50 ml) 3.

Gambar 2.1 Gambaran Rontgen Thorak pada pasien dengan

efusi pleura ganas sinistra

Efusi Pleura Ganas

8

Pemeriksaan lain seperti Computerized Tomography Scan (CT-Scan),

Magnetic Resonance Imaging (MRI), Positron Emition Tomography Scan

(PET-Scan) dapat digunakan untuk menilai efusi pleura sekaligus

mendapatkan tumor intratoraks atau dinding dada. 3

Gambar 2.2. Gambaran CT-Scan pasien Efusi Pleura Ganas.

2. Torakosentesis diagnostik

Aspirasi cairan pleura dapat dilakukan sebagai uji diagnostik dan

terapeutik. Prosedur dilakukan dengan tehnik steril dan anastesi lokal

dengan menggunakan jarum disposable nomer 16 atau 18 gauge pada garis

axilaris posterior sela iga ke-7. 2

Analisis cairan pleura dilakukan secara makroskopis, mikroskopis,

biokimia dan sitologi menunjukan karakteristik efusi pleura ganas sebagai

berikut 3:

1. Makroskopis, bersifat jernih, sero-hemoragis

2. Mikroskopis, ditemukan eritrosit >100.000/mm3 dan limfositosis

(>50%)

Efusi Pleura Ganas

9

3. Sitologi, ditemukan sel ganas pada sediaan apus cairan efusi pleura.

Pemeriksaan dengan cairan pleura yang lebih banyak akan

meningkatkan hasil positif. Ketetapan pemeriksaan sitologi berkisar 40

– 87%.

4. Biokimia, bersifat eksudat dengan memakai kriteria Light yaitu rasio

protein cairan plura dan serum > 0,5; lactat dehidrogenase (LDH) > 200

IU; rasio LDH cairan pleura dan serum > 0,6.

Kriteria lain yaitu kadar pH < 7,3; glukosa < 60 mg/dl atau rasio

glukosa cairan pleura dan darah < 0,5; kadar amilase lebih tinggi daripada

serum; rasio bilirubin cairan pleura dan serum ≥ 0,6; gradien albumin (kadar

albumin serum – cairan pleura) >1,2 mg/dl. 3

Kadar pertanda tumor Carsinome Embrionik Antigen (CEA)

meningkat > 10 mg/dl curiga keganasan tapi bukan merupakan diagnosa

pasti. Pertanda tumor lain yang dapat digunakan adalah lisozim,

makroglobulin beta dan alfa feto protein (AFP). 3

5. Biopsi Pleura

Pemeriksaan histopatologi pleura dapat menegakkan diagnosis efusi

pleura ganas sekitar 50 - 70% dengan penemuan sel ganas pada jaringan

pleura. Bila dicurigai tumor primer dinding dada (mesotelioma) dapat

dilakukan biopsi dengan tuntunan CT-Scan. 3

6. Torakoskopi

Pemeriksaan ini memiliki ketepatan diagnosis 90% tetapi memiliki

resiko yang cukup besar seperti pneumothoraks, hematotoraks dan

empiema. Saat ini telah berkembang tehnik baru yang lebih baik dan kurang

invasif dengan menggunakan Video-Assisted Thoracic Surgery (VATS) yang

memudahkan diagnosis sekaligus tatalaksana. 4

Efusi Pleura Ganas

10

Gambar 2.3 Torakoskopi

Alur Diagnosis Efusi Pleura Ganas 5

7. PENATALAKSANAAN

Efusi Pleura Ganas

11

Beberapa efusi pleura ganas mempunyai respon terhadap pemberian

kemoterapi sistemik, tetapi banyak juga penderita yang memerlukan

tindakan intervensi lokal untuk menghilangkan gejala seperti torakosintesis,

pleurodesis, shunt peritonial dan pleurektomi. Jika proses keganasan

tersebut sensitif dengan kemoterapi seperti limfoma dan karsinoma sel kecil,

pengobatan akan dapat mengontrol efusi pleura. Livingstone dkk.,

melaporkan 36% penderita dengan karsinoma sel kecil yang dilakukan

kemoterapi dapat mencegah berulangnya pembentukan cairan dengan

pemberian kemoterapi sistemik. 2,3,4

Penatalaksanaan efusi pleura ganas tergantung dari beberapa faktor

antara lain penyakit dasar, jenis sel, stadium, luas penyakit, tampilan dan

angka harapan hidup. Banyak penderita yang memerlukan penatalaksanaan

invasif untuk menghilangkan gejala seperti torasentesis, pleurodesis, bedah

pintas, pleuroperitonial dan pleurektomi. 3,4

1. Torakosentesis

Pasien dengan efusi pleura masif harus selalu dilakukan

pengeluaran cairan karena cairan pleura akan menekan organ

intratoraks. Tindakan tersebut dilakukan pada selaiga ke enam atau ke

tujuh pada garis mid axilaris atau aksilaris posterior. Chest tube atau

kateter dimasukkan ke dalam rongga pleura yang dihubungkan dengan

sistem WSD atau negatif continuous suction dengan tekanan -15

sampai -20 CmH2O. Pengeluaran cairan pleura dianjurkan tidak

sekaligus (maksimal 1,5 liter) karena akan terjadi peningkatan

permeabilitas kapiler sehingga menyebabkan edema paru re-ekspansif.

Komplikasi lain adalah cedera paru, hematotoraks, pneumotoraks,

emfisema sub-kutis, reflek vasovagal, hipotensi, gagal jantung dan

infeksi sekunder.2

Efusi Pleura Ganas

12

Gambar 2.4 Water Sealed Drainage

2. Pleurodesis

Pleurodesis adalah penyatuan pleura viseralis dengan parietalis

baik secara kimiawi, mineral, ataupun mekanik, secara permanen

untuk mencegah akumulasi cairan maupun udara dalam rongga pleura.

Pleurodesis telah diterima sebagai terapi paliatif pada efusi pleura

ganas yang berulang dengan memasukkan bahan tertentu ke dalam

rongga pleura. Telah banyak penelitian tentang keberhasilan

penggunaan berbagai bahan kimia, anti kanker, talk, bakteri, steroid

dan bahan lain. 5 Keberhasilan terapi didapat dengan cara mengukur

pengurangan produksi cairan dan menilai reakumulasi cairan. 3

1. Pleurodesis dengan tetrasiklin, dosisiklin dan minosiklin.

2. Pleurodesis dengan providon Iodine

3. Pleurodesis dengan talk

4. Pleurodesis dengan anti kanker

Efusi Pleura Ganas

13

5. Pleurodesis dengan bahan lain

6. Bedah Pintas Pleuro-Peritoneal

Tindakan ini merupakan pilihan pada pasien dengan efusi yang

menetap setelah dilakukan tindakan pleurodesis. Pintas

pleuroperitoneal dengan pompa Denver dilakukan dengan bantuan

torakoskopi atau torakotomi mini. Komplikasi prosedur ini yaitu

infeksi dan penyebaran tumor ke peritonium walaupun jarang terjadi. 5

7. Pleurektomi

Pleurektomi adalah tindakan dengan membuang pleura parietal

yang menutupi daerah iga dan mediastinum. Pleurektomi dengan

VATS lebih aman walaupun belum banyak digunakan. Perhimpunan

dokter paru indonesia telah merumuskan alur diagnosis dan

penatalaksanaan efusi pleura ganas. 3,5

Alur Penatalaksanaan  Efusi Pleura Ganas 5

Efusi Pleura Ganas

14

BAB III

KESIMPULAN

1. Efusi pleura ganas (EPG) adalah efusi yang terjadi berhubungan

dengan keganasan yang dibuktikan dengan penemuan sel ganas pada

pemeriksaan sitologi cairan pleura, biopsi pleura atau otopsi.

2. Penatalaksanaan efusi pleura ganas tergantung dari beberapa faktor

antara lain penyakit dasar, jenis sel, stadium, luas penyakit, tampilan,

dan angka harapan hidup.

3. Penatalaksanaan EPG adalah dengan torakosintesis, biopsi pleura

parieto-viseral, pleurodesis, dan pleurektomi.

Efusi Pleura Ganas

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Thabrani Rab, Prof. Dr. H. “Penyakit Pleura”. Edisi Pertama. Hal 142-144.

Trans Info Media : Jakarta. 2010

2. Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-UI. “Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam”. Edisi ke IV. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam : Jakarta. 2006.

3. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia Cabang Banten. “Diagnosis dan

Tatalaksana Kegawatdaruratan Paru”. Hal 55-63. CV Sagung Seto : Jakarta.

2008

4. Bouros, Demosthenes. “Pleural Diesase-Lung Biology in Health and

Disease”. Volume 186. Halaman 406-407. Marcel Dekker : New York.

2004

5. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Kanker paru ( kanker paru karsino

bukan sel kecil). Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia.

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia.; 2001.

Efusi Pleura Ganas

16