Abstrak

Mioma uteri, bentuk jinak yang paling umum dijumpai, berbentuk solid, tumor pelvis

pada wanita, terjadi pada 20 – 40% wanita usia reproduktif dan merupakan indikasi

paling umum untuk dilakukan histerektomi. Berbagai faktor mempengaruhi pemilihan

pengobatan terbaik untuk pasien. Mioma tanpa gejala dapat dikelola dan ditindaklanjuti

secara hati-hati. Terapi medis merupakan pengobatan lini pertama pada mioma dengan

gejala, sedangkan terapi operatif dilakukan apabila ada indikasi. Histerektomi pada

manajemen mioma merupakan terapi definitif. Akan tetapi, miomektomi dibandingkan

dengan histerektomi, seharusnya dilakukan ketika ada petimbangan tertentu. Terapi

preoperative dengan menggunakan gonadotropin releasing hormone analog dapat

mengurangi ukuran dan vaskularisasi dari mioma, namun dapat membuat kapsul lebih

fibrous dan sulit untuk direseksi. Embolisasi arteri uterine merupakan standar efektif

alternative bagi wanita dengan mioma dengan gejala yang besar dengan resiko bedah

yang kecil atau ingin menghindari operasi besar. Efek pada fertilitas dimasa yang akan

datang membutuhkan evaluasi lebih lanjut. Tindak lanjut secara serial tanpa operasi

mengenai peetumbuhan dan perkembangan gejala disarankan bagi wanita tanpa gejala,

terutama yang mendekati menopause. Artikel ini digabungkan dengan beberapa foto-

foto klinis yang jelas dan tersedia pilihan manajemen untuk tumor otot polos uterine

untuk memfasilitasi pemahaman yang jelas.

Kata kunci: miomektomi, embolisasi arteri uterina, tumor pelvis, histerektomi, GnRH,

leiomyoma

Pendahuluan

Fibroid adalah tumor jinak uterus yang paling umum, terjadi pada 20 – 25% wanita usia

reproduktif. Histerektomi telah menjadi terapi modalitas yang paling umum fibroid

dengan gejala, di masa lalu. Berdasarkan data tahun 1990 sampai 1997, fibroid uterus

merupakan indikasi utama untum dilakukan histerektomi di Amerika Serikat.

Miomektomi, pembedahan penghilangan fibroid tanpa histerektomi, merupakan

prosedur bedah kedua yang paling umum pada kondisi ini. Meskipun telah banyak

fibroid yang telah didiagnosis dan diterapi, namun masih ada ketidakpastian dan

kontroversi diantara para dokter dan wanita mengenai cara terbaik untuk pengelolaan

fibroid.

Modalitas pengobatan untuk mioma uteri dapat mencakup manajemen hamil, terapi

medis, bedah konvensional, serta pendekatan baru dan kurang invasif. Usia, paritas,

aspirasi kemampuan hamil, luas dan keparahan gejala, ukuran, jumlah dan lokasi

mioma, kondisi medis yang terkait, risiko keganasan, kedekatan menopause, dan

keinginan untuk pelestarian uterus adalah beberapa faktor yang mempengaruhi pilihan

pendekatan terapi. Oleh karena itu, perawatan harus individual. Pilihan manajemen

konservatif harus memungkinkan untuk leiomioma baru, leiomioma kecil yang sudah

ada sebelumnya, atau yang tidak terdeteksi dan tumbuh secara signifikan, serta yang

memerlukan pengobatan lain. resiko kekambuhan harus seimbang derngan manfaat

prosedur yang dilakukan, seperti memiliki morbiditas yang rendah serta

mempertahankan kesuburan. Jika telah dicurigai keganasan, maka pengobatan yang

dilakukan adalah pembedahan. Artikel ini untuk mengkaji pilihan manajemen

konvensional dan baru untuk leiomioma uterus.

Manajemen hamil

Wanita dengan leiomioma uterus tanpa gejala dengan ukuran kurang dari 12 minggu

mungkin dapat menjadi kandidat yang cocok untuk manajemen hamil, terutama yang

mendekati menopause. Namun, pembesaran rahim jarang secara signifikan

menyebabkan kompresis ureter yang dapat memebahayakan fungsi ginjal. Piscitelli et al

., menunjukkan bahwa terjadi dilatasi saluran kemih pada 56% sengan ukuran uterus 12

minggu atau lebih, tertapi tidak terjadi dilatasi pada mereka yang memiliki ukuran

uterus kurang dari 12 minggu. Wanita berhak untuk mengikuti manajemen hamil yang

akan mendapat tindak lanjut setiap 3 sampai 6 bulan mengenai riwayat penyakiot dan

pemeriksaan klinisnya secara rinci untuk dicatat ukuran uterus dan pertumbuhan

tumor.

Terapi medis

Berbagai obat-obatan, baik hormonal maupun nonhormonal, telah dicoba untuk

mengontrol gejala yang ditimbulkan oleh fibroid. Kebanyakan terapi medis dapat

menyebabkan secara signifikan tetapi sementara mengurangi ukuran mioma dan

meningkatkan gejala pada banyak kasus. Intervensi ini dapat mempersiapkan pasien

untuk pembedahan pada beberapa kasus yang tidak perlu, untuk sementara, pasien

yang memasuki menopause. Untuk tujuan reproduktiof, efek terapi medis masih kurang

jelas bagi mioma, mioma dapat tumbuh kembali setelah penghentian terapi.

Antifibrinolitik

Asam traneksamat yang merupakan derivat sintesis lisin, merupakan antifibrinolitik

mempunyai efek memblokade secara reversibel pada tempat ikatan lisin dengan

molekul plasminogen, sehingga akan menghambat aktivasi plasminogen menjadi

plasmin, yang pada akhirnya bertanggung jawab untuk degradasi fibrin. Obat ini telah

digunakan sebagai terapi nonhormonal lini pertama untuk perdarahan berat yang

terkait dengan fibroid uterus dan perdarahan uterus disfungsional. Hal tersebut telah

disetujui untuk digunakan pada perdarahan menstruasi yang berat oleh Amerika Serikat

Food and drug Administration (FDA) pada tahun 2009. Pengobatan jangka panjang

secara teoritis dapat meningkatkan resiko deep vein thrombosis, kebanyakan studi

mengungkapkan bahwa kejadian thrombosis pada wanita yang diobati dengan agen ini

serupa dengan kasus yang tidak diobati.

Obat anti inflamasi non steroid

Obat anti inflamasi non steroid efektif dalam mengurangi dismenore dan gejala

menstruasi yang berat melalui aksinya sebagai antagonis prostaglandin, yang

merupakan agen yang merangsang kontraktilitas uterus yang mengakibatkan rasa sakit.

Aspirin, ibuprofen dan naproxen efektis untuk mengobati dismenore. Namun,

penggunaan agen ini secara jangka panjang dapat menyebabkan ulkus lambung dan

perdarahan gastrointestinal. Penggunaan obat anti inflamasi non steroid secra

berlebihan memberikan kontribusi terhadap efek samping pada gastrointestinal dan

anemia dengan menghambat enzim siklooksigenase 1.

Pil kontrasepsi oral

Obat ini sering digunakan untuk mengontrol menoragia dan dismere. Namun, karena

mioma tergantung pada estrogen, obat ini dapat menunjukkan peningkatan pada

ukuran dengan pil kombinasi. Bagi beberapa wanita, manfaat dari kontrasepsi hormonal

lebih banyak daripada resiko dari efek samping yang ditimbulkan.

progestogen

Agen progestasional diperkirakan menghasilkan hypoestrogenic. Efek oleh sekresi

gonadotropin menghambat dan menekan fungsi ovarium, selain mengerahkan langsung

anti-estrogenik berlaku pada tingkat sel. Namun, bukti terbaru bahwa mifepristone

antiprogesteron mengurangi ukuran miom menimbulkan kekhawatiran tentang

mekanisme ini. Selain itu, yang menguntungkan efek dari agen ini bersifat sementara.

Asoprisnil, secara lisan progesteron aktif selektif reseptor modulator (SpRM) sedang

dipelajari untuk pengelolaan fibroid bergejala leiomyomata, karena menekan baik

durasi dan intensitas perdarahan menstruasi secara dosis-tergantung. –nya penggunaan

dikaitkan dengan penurunan signifikan secara statistic (91%) dalam frekuensi dan

intensitas perdarahan uterus dalam perempuan. Mekanisme tepat tindakan agen ini

tidak dilihat, tetapi downregulation sintesis kolagen melalui upregulation induser

metaloproteinase matriks ekstraselular diusulkan. Para SPRMs menawarkan

keuntungan antagonisme progesteron tanpa efek samping mereka. Namun, uji coba

klinis Fase III mengevaluasi jangka panjang (durasi yang diusulkan dari penelitian ini

adalah awalnya 2 tahun) keamanan obat ini pada dosis oral harian mg 10 dan 25

memiliki harus dihentikan sebelum waktunya karena perubahan terdeteksi dalam yang

endometrium sampel. Perubahan endometrium dikembalikan setelah penghentian

obat.

danazol

Danazol, turunan isoxazole sintetis kimia yang berkaitan sampai 17-etinil testosteron,

menciptakan androgen tinggi dan rendah lingkungan estrogen mengakibatkan

pemborosan endometrium dan susut fibroid. Meskipun manfaatnya dilaporkan,

berbagai efek samping yang tidak diinginkan berkaitan dengan penggunaannya;

misalnya, jerawat, hirsutisme, berat badan, lekas marah, nyeri otot, muka memerah,

dan atrofi payudara. Danazol telah dilaporkan menjadi terapi yang efektif untuk

mengecilkan fibroid dan mengontrol gejala mereka. Efek anti-estrogenik agen adalah

mekanisme kemungkinan kemanjurannya dalam fibroid manajemen. Kepatuhan pasien

bisa menjadi masalah, dan dosis hati-hati dapat membantu mengatasi merugikan

menyenangkan efek. Namun, tidak ada bukti yang dapat diandalkan dari percobaan

terkontrol acak (RCT) mengenai manfaat dan / atau bahaya penggunaan obat ini untuk

mengobati mioma uteri.

intrauterine levonorgestrel alat

Penggunaan perangkat levonorgestrel intrauterine (IUD-LNG) memiliki telah terbukti

berhubungan dengan penurunan menstruasi kehilangan darah pada wanita dengan

mioma uteri. Namun, laporan pada efeknya pada ukuran miom rahim dan rahim

sebagai Seluruh bertentangan. Jindabenjerd et al melaporkan signifikan pengurangan

volume miom total dan ukuran rahim rata-rata dan pengurangan ditandai kehilangan

darah menstruasi, meskipun berdarah gangguan dapat terjadi pada sekitar 68% wanita

dengan penggunaannya. Murat Naki et al melaporkan penurunan menstruasi-hilangnya

60% dan 35% pada akhir tahun 6 bulan dan 2 tahun, masing-masing, namun tidak

menemukan perubahan apapun dalam ukuran miom dan rahim setelah pengobatan

dengan LNG-IUD. Wanita dengan mioma yang besar dapat juga memiliki pengusiran

spontan lebih sering dari perangkat ini. Perangkat Oleh karena itu mungkin lebih cocok

untuk tidak terdistorsi rahim rongga dan ukuran rahim kurang dari 12 minggu.

Gonadotropin-releasing hormone analog

Analog hormon gonadotropin-releasing (GnRHa) memiliki juga telah berhasil digunakan

untuk mencapai hipoestrogenisme baik sebagai sarana utama terapi konservatif untuk

mioma dan sebagai tambahan untuk miomektomi. Efek mereka transien, dan mioma

biasanya kembali ke pretherapy ukuran dalam beberapa bulan penghentian. Penurunan

volume miom dengan terapi GnRHa pra operasi dapat memfasilitasi reseksi histeroskopi

dari submukosa miom dengan kehilangan darah kurang, meskipun pesawat jaringan

cenderung menjadi lebih fibrosis dan patuh setelah terapi ini. The amenore diinduksi

oleh terapi GnRHa pra operasi dapat membantu dalam membangun kadar hemoglobin,

sehingga memungkinkan darah presurgical sumbangan untuk Autotransfusi berikutnya.

Gejala menopause, osteoporosis, dan nyeri panggul yang beberapa efek samping dari

terapi ini, dan hormonal add-kembali, jika diberikan, dapat meniadakan efek

menguntungkan pada miom ukuran. Danazol administrasi telah mencoba setelah 6

bulan terapi GnRHa dalam upaya untuk memperpanjang terapi efek GnRHa. Isi mineral

tulang yang secara substansial berkurang selama pengobatan GnRHa adalah dilaporkan

secara signifikan meningkatkan dengan danazol, meskipun rebound volume rahim

karena antiprogesteron nya efek adalah kemungkinan. Pada wanita perimenopause,

bagaimanapun, terapi jangka pendek GnRHa dapat menghilangkan kebutuhan untuk

operasi. Histerektomi dapat menjadi lebih mudah secara teknis dan lebih cepat setelah

pretreatment dengan GnRHa. Dengan pengurangan ukuran rahim, lebih banyak

perempuan yang diposting untuk histerektomi mungkin dapat menjalani vagina

ketimbang prosedur perut. Hal ini juga mengurangi kehilangan darah dan tingkat

sayatan perut vertikal di operasi. Lynesterol tidak menawarkan keuntungan lebih GnRHa

terapi sebelum operasi untuk mioma uteri

Beberapa add-kembali rezim telah dicoba pada wanita menggunakan GnRHa dalam

upaya untuk mengurangi efek dari estrogen defisiensi. Ini termasuk Tibolone,

raloxifene, progestogen saja, estrogen saja, dan kombinasi estrogen dan progestogen.

Namun, hormon add-belakang menanggung risiko peningkatan ukuran dan jumlah

mioma. Tibolone memiliki efek netral pada volume miom, dan dosis khas raloxifene

tidak mempengaruhi pertumbuhannya. Oleh karena itu, jika pascamenopause

perempuan dengan mioma perlu terapi untuk mengendalikan gejala, Tibolone dan

raloxifene mungkin lebih cocok. Selain itu, Tibolone juga telah ditunjukkan untuk

membalikkan efek merusak pada kognisi yang disebabkan oleh depot asetat

leuprolidnya Selain meningkatkan mood dan kualitas hidup pada wanita yang menerima

GnRHa untuk mioma fibroid bergejala.

aromatase inhibitor

Baru-baru ini, letrozole, inhibitor aromatase nonsteroid yang umum digunakan dalam

infertilitas anovulasi dalam fase folikuler telah disarankan untuk memiliki peran terapi

yang potensial dalam pengobatan leiomyomas.21 Aromatase, anggota dari superfamili

p450 sitokrom, adalah enyzyme mikrosomal yang mengkatalisis konversi androgen

dengan estrogen. Dalam leiomyoma, baik aromatase dan 17β-hidroksisteroid

dehidrogenase tipe 1 enzim yang diekspresikan dibandingkan dengan normal

myometrium.22 Penghambatan enzim aromatase dengan letrozole akan memblokir

konversi ini dan karenanya menghasilkan lingkungan hypoestrogenic. Sebagai

pertumbuhan leiomyoma secara positif berkorelasi dengan tingkat sirkulasi estrogen,

lingkungan hypoestrogenic akan menghambat pertumbuhan miom.

Literatur tentang peran inhibitor aromatase dalam rahim leiomyoma terbatas dan

terdiri terutama beberapa laporan kasus. Varelas et al melaporkan penurunan 55,7%

dalam volume leiomyoma dan pengurangan 22,9% dalam volume total dalam rahim

studi mereka menggunakan anastrazole 1 mg sehari selama tiga et cycles.22

Mohammed al digunakan letrozole 2,5 mg per hari selama 12 minggu dan menemukan

pengurangan miom total volume dari 45,6% dengan tidak ada perubahan yang

signifikan dalam timbulnya milieu.23 hormonal cepat tindakan dan menghindari flare

gonadotropin awal dengan inhibitor aromatase mungkin menguntungkan untuk

pengelolaan perempuan yang ingin menghindari intervensi bedah atau siapa operasi

merupakan kontraindikasi. Inhibitor aromatase telah ditemukan seefektif GnRHa,

dengan efek samping yang lebih sedikit. Namun, kurangnya pengetahuan tentang efek

dari indeks massa tubuh pada kemanjuran agen ini, data yang jarang pada hasil

reproduksi berikutnya, dan tidak adanya tindak lanjut jangka panjang-up data saat ini

membatasi penggunaan agen untuk wanita tanpa infertilitas.

Mifepristone

Karena paparan estrogen dan progesteron mempromosikan pertumbuhan leiomioma

rahim, pengobatan dengan antiprogestin baik dipelajari, mifepristone, telah dievaluasi.

Pengaruh agen ini pada perkembangan folikel, ovulasi, pengembangan endometerial,

dan fungsi tergantung pada dosis dan waktu paparan, agen saat ini disetujui untuk

aborsi medis. Jangka pendek pemberian dosis rendah 2-5 mg per hari normal hasil

bersepeda perempuan di anovulasi dan penghambatan menstruasi pada lebih dari 90%

dari menstruasi administrasi cycles.24 jangka panjang dari 100 mg / hari dapat

menyebabkan mifepristone acyclicity ovarium dan nyeri panggul pada wanita dengan

endometriosis dan endometriosis.25 Sejak fibroid berbagi ketergantungan steroid

ovarium, mifepristone mungkin menunjukkan efek penghambatan pada pertumbuhan

miom. Engman et al diperlakukan 30 wanita dengan rahim leiomyoma dengan 50

mifepristone mg selama 3 bulan sebelum operasi dan menemukan penurunan 28%

dalam volume leiomyoma dibandingkan dengan 6% untuk Mifepristone group.26

plasebo mungkin merupakan alternatif untuk GnRHa untuk digunakan dalam aplikasi

praoperasi. Apalagi jika keamanan jangka panjang mifepristone, dosis rendah didirikan,

wanita perimenopause dengan besar, fibroid bergejala mungkin dapat mengambil obat

ini sampai menopause, ketika miom biasanya regresi. Akibatnya, hal ini akan

menghasilkan penghematan besar dalam biaya dan morbiditas pada pandangan

sejumlah besar histerektomi dilakukan untuk leiomyomata pada wanita

perimenopause. Selain itu, wanita muda dengan leiomyomata besar yang ingin

mempertahankan kesuburan mereka juga dapat mengambil manfaat dari kronis dosis

rendah mifepristone, sampai waktu yang mereka ingin hamil.

CDB-2914

CDB-2.914, antiprogestin sebuah, diberikan dalam dosis harian dari 10-20 mg selama

tiga siklus, telah dilaporkan untuk mengurangi ukuran fibroid sebesar 36%,

dibandingkan dengan kenaikan 6% dengan placebo.27 Dari 18 perempuan termasuk

dalam hanya tersedia studi mengevaluasi peran obat ini pada volume miom, pasien

menerima dosis 10 atau 20 mg CDB-2.914 setiap hari atau plasebo tidak aktif. Hanya

satu perempuan (dari total enam) dalam penelitian mengalami perdarahan menstruasi

selama pengobatan dengan CDB-2.914. Tingkat estrogen rendah yang nyata dalam

kelompok-2.914 CDB dan mungkin lebih aman daripada terapi medis lainnya untuk

mioma karena obat yang efek antiprogesteron relatif spesifik

Magnetic resonance-dipandu bedah terfokus USG

Pada bulan Oktober 2004, FDA menyetujui magnetic resonance imaging (MRI)-dipandu

terfokus USG pengobatan uterine fibroid pada manusia, yang sedang dijual sebagai

ExAblate di Amerika Serikat. Kenaikan suhu jaringan menerima USG intensitas tinggi

terfokus dan denaturasi protein yang dihasilkan dan bentuk kerusakan sel ireversibel

dasar perawatan ini modality.28 Metode ini menggunakan beberapa eksposur

intensitas tinggi energi ultrasound terfokus pada fibroid target untuk meningkatkan

jaringan suhu ke tingkat yang cukup tinggi untuk menghancurkannya. MRI tidak hanya

memungkinkan tampilan tiga dimensi yang tepat dari jaringan target, tetapi juga

menyediakan kuantitatif, real-time gambar termal daerah yang dirawat. Kebanyakan

mioma muncul sebagai daerah tajam marginated dari rendah ke intensitas sinyal

menengah, sementara sepertiga mungkin memiliki daerah inhomogenous intensitas

sinyal tinggi (akibat perdarahan, degenerasi, edema, atau konten seluler tinggi) pada T2-

tertimbang gambar. Wanita yang bergejala yang dinyatakan bebas dari kontraindikasi

untuk MRI dan menginginkan pilihan rawat jalan non-invasif terapi untuk miom adalah

kandidat yang cocok untuk modalitas ini. Penurunan hingga 98% dalam volume miom

dan gejala telah dilaporkan dengan pengobatan non-invasif untuk myomas.29 gejala

Namun, efektivitas magnetik resonansi-dipandu USG terfokus bedah (MRgFUS)

berkorelasi dengan intensitas sinyal T2-tertimbang gambar resonansi magnetik . Mereka

dengan intensitas sinyal rendah pada gambar pretreatment lebih cenderung menyusut

dibandingkan dengan sinyal tinggi intensity.30 Semakin besar volume nonperfused

segera setelah perawatan, semakin besar pengurangan volume dan menghilangkan

gejala. Dengan demikian, Tipe 1 (intensitas rendah) dan 2 (intensitas menengah) fibroid

cocok untuk pengobatan ini, sedangkan tipe 3 (intensitas tinggi) mioma adalah not.31

Wanita memiliki volume miom lebih dari 500 cm3 dapat pretreated dengan GnRHa

selama 3 bulan dalam upaya untuk mengurangi ukuran untuk meningkatkan efektivitas

ablation.32 termal Ia telah mengemukakan bahwa penggunaan GnRHa mempotensiasi

efek termal MRgFUS , terutama pada wanita dengan rahim diameter 10 cm atau ukuran

miom more.33 Kecil, lokasi intramural, jumlah lebih sedikit, dan hypodensity T2 adalah

prediktor penting dari pengobatan simtomatik success.34 perbaikan berlangsung

selama lebih dari 2 tahun, dan 16% -20% perempuan mungkin perlu tambahan

therapy.35 Meskipun ada kekurangan RCT besar antara MRgFUS dan embolisasi arteri

rahim (UEA), laporan awal menunjukkan MRgFUS sebanding dalam keberhasilan,

keselamatan, dan efektivitas biaya ke UEA

Uterine embolisasi arteri

Prosedur ini, pertama kali dijelaskan untuk pengelolaan mioma pada tahun 1995,

mencoba untuk membatasi pertumbuhan dengan membatasi suplai darah. Partikel

alkohol polivinil dari 500 ukuran pM dilewatkan melalui kateter transarterial

fluoroscopically dipandu dimasukkan ke dalam arteri femoralis untuk selektif menutup

jalan arteri memasok miom. Prosedur intervensi singkat radiologis memerlukan tinggal

di rumah sakit pendek dan dianjurkan untuk mioma gejala besar pada wanita yang tidak

ingin atau calon miskin untuk operasi besar. Goodwin et al melaporkan hasil jangka

panjang dari fibroid (Registry Fibroid Data Hasil) registri didasarkan pada studi 3 tahun

dari 2112 pasien yang menjalani embolisasi arteri rahim untuk leiomyomas.37 gejala

Prosedur ini ditemukan terkait dengan peningkatan kualitas hidup dan kebutuhan

selanjutnya untuk histerektomi, miomektomi, atau mengulangi embolisasi arteri rahim

di 9,79%, 2,82%, dan 1,83% pasien, masing-masing. Nyeri iskemik Persistent,

postembolization demam, postembolization sindrom parah, Pyometra, sepsis,

histerektomi, dan bahkan kematian telah dilaporkan setelah kegagalan ovarium

procedure.38 mungkin terjadi pada pasien -2% 1%, meskipun kehamilan sukses juga

telah dilaporkan setelah embolisasi. 39

Sebuah studi kohort retrospektif menunjukkan bahwa UEA memiliki lebih sedikit efek

samping serius daripada histerektomi (odds ratio 0,25) dan tingkat yang sama dari

satisfaction.40 Dalam studi ini, perempuan 86% diobati dengan UEA akan

merekomendasikan prosedur untuk teman dibandingkan dengan 70% dari mereka yang

menjalani histerektomi. Sebuah tinjauan dari dua RCT membandingkan UEA dengan

histerektomi abdominal pada 234 wanita menemukan bahwa UEA mengurangi fibroid

terkait kehilangan darah menstruasi sebesar 85% dan volume fibroid yang dominan

sebesar 30% -46%. Hal ini juga secara signifikan mengurangi lama tinggal di rumah sakit

pada saat prosedur tetapi dikaitkan dengan komplikasi kecil lagi, terjadwal kunjungan

ke rumah sakit, dan tingkat pendaftaran kembali yang lebih tinggi dari hysterectomy.41

Mungkin dianjurkan untuk menahan GnRHa terapi jika UEA direncanakan, sebagai

GnRHa yang berhubungan dengan penyempitan pembuluh rahim dapat menyebabkan

kesulitan teknis di UEA. Prosedur sebaiknya dilakukan setelah 12 minggu penghentian

terapi GnRHa.

Bedah manajemen

Observasi yang cermatcocok untukmiomakebanyakan, karena kebanyakan dari

merekatidak menghasilkangejala, terbatas padapanggul,

danjarangmalignant.42pilihanBedahdapatdipertimbangkan pada

kasusperdarahanuterusabnormal yangtidak responsif terhadapmanajemenkonservatif,

tingkat tinggikecurigaankeganasanpanggul, pertumbuhanmiomsetelah menopause,

distorsironggaendometriumatauobstruksitubapada wanitasuburdan pada mereka

dengankerugiankehamilanberulang, nyeri, atau gejalatekananmengganggukualitas

hidup, dan anemiasekunder terhadapkehilangan darahkronisrahim.

perutmiomektomi

Miomektomitelah menjadiprosedurpilihan untukmiomagejalapada

wanitamenginginkanretensirahimdan seringuntukmiompedunkulatasoliter. Namun,

jumlahtumorada batasanuntuk prosedur ini. Karenamiomasubmukosatelah terlibat

dalametiologiketidaksuburan dankeguguran berulang, miomektomidianjurkanoleh

beberapasebelum stimulasigonadotropinuntuk fertilisasi in vitrodan jugapada wanita

denganmiomabesar yangdapat menggangguoositretrieval.4Namun demikian, hal

initetap menjadikontroversialdaerah, danpenghapusansuatumiombesarjikatanpa

gejalayang tidakmengubah ronggaendometriumtidakmungkinmenjadi proposisiyang

wajardalam kasus ini. Prosedurdapat dipertimbangkanpada pasien denganmiomayang

besar, terutama merekadengan ronggaendometriummenyimpangdan pada

merekadengan riwayatfertilisasi in vitrofailures.17

Evaluasipreoperatifmenyeluruhdisarankansebelummiomektomi. Wanita

denganketidakteraturan menstruasidanmereka dengan

risikopatologiendometriummemerlukan

evaluasihistologisendometriumsebelummiomektomi, terutama jikaberusialebih

dari35years.4Histeroskopi, jika tersedia, mungkin bergunapada saatpengambilan

sampelendometriumdalam mendiagnosispatologiintrauterinesepertipolip,

badanasing,ataulupaintrauterine device. Menurut pendapat kami, bedahdefinitifharus

ditundaselama 4-6minggu setelahhisteroskopisehingga dapat

meminimalkankemungkinan infeksidisebarluaskan.

Optimasistatushematologipasiensebelum operasisangat penting.

Wanitaanemiaharuspra-perawatan denganGnRHaatau agenprogestasionaluntuk

menghasilkanamenore. Autologousdarah yang disimpanatau disumbangkanharus

diaturuntuk operasi.

Prosedur dapat dilakukan dengan laparoskopi atau laparotomi. Sebuah meta-analisis

dari enam RCT dan 576 pasien menunjukkan bahwa miomektomi laparoskopi dikaitkan

dengan penurunan hemoglobin kurang, mengurangi kehilangan darah operasi, pasien

lebih lengkap sembuh pada hari ke 15, nyeri operasi berkurang, dan komplikasi

keseluruhan lebih sedikit, tapi operasi lagi time.43 The studi menyimpulkan bahwa jika

dilakukan oleh ahli bedah khusus sesuai pada pasien tertentu, miomektomi laparoskopi

merupakan pilihan yang lebih baik daripada operasi terbuka. Namun, kualitas perbaikan

rahim akan mempengaruhi risiko pecahnya rahim selama acara kehamilan berikutnya.

Perdarahan dan pembentukan adhesi terus menjadi daerah lain yang menjadi perhatian

setelah miomektomi. Pilihan terapi antara miomektomi, histerektomi, atau pilihan

bedah lainnya harus didasarkan pada usia dan keinginan untuk pelestarian kesuburan.

Kehilangan darah saat pembedahan berkorelasi dengan ukuran rahim, berat mioma

dihapus, dan waktu operasi. Berbagai agen vasoconstricting farmakologis dan mekanik

teknik oklusi vaskular telah mencoba untuk meminimalkan kehilangan darah bedah.

Sebuah meta-analisis dari 10 RCT dan 531 peserta menganalisis tindakan hemostatik

digunakan berbagai - vasopressin intramyometrial dan analog, oksitosin intravena,

vagina misoprostol, peri-serviks tourniquet, diseksi kimia dengan natrium-2-

mercaptoethane sulfonate (mesna), bupivakain intramyometrial ditambah epinefrin ,

traneksamat asam, dan enukleasi miom oleh morcellation ketika sedang melekat pada

uterus.44 Semua tindakan ini kecuali oksitosin dan enukleasi oleh morcellation

ditemukan mengakibatkan pendarahan berkurang pada miomektomi, sedangkan

oksitosin dan morcellation tidak ditemukan untuk mempengaruhi darah operatif

kerugian.

Para mioma isthmic mungkin kelas terpisah antara mioma sejauh dinamika

pertumbuhan yang bersangkutan. Mereka dilaporkan menjadi sasaran gelombang

peristaltik rahim dalam arah yang berlawanan selama fase berbeda dari siklus

menstruasi, sehingga mengakibatkan growth.45 tangensial ini dapat menimbulkan

kesulitan dalam menangkap luas dan hubungan anatomi yang tepat pada saat operasi.

Gambar 1 adalah foto intraoperatif klinis diambil selama miomektomi dari fibroid

isthmic anterior dan tubuh berukuran normal dari rahim. Pasien adalah seorang wanita

21 tahun nulipara yang mengalami benjolan di perut dan infertilitas.

Eksposur yang memadai, hemostasis, penanganan hati-hati jaringan reproduksi, dan

pencegahan adhesi adalah beberapa prinsip-prinsip umum miomektomi perut.

Morbiditas operasi terkait dengan prosedur ini belum terbukti lebih tinggi dibandingkan

hysterectomy.46 Ketika diseksi luas miometrium telah diperlukan selama miomektomi,

terlepas dari pembukaan yang sebenarnya dari rongga endometrium, kelahiran sesar

selanjutnya disarankan.

histeroskopi miomektomi

Prosedur ini diindikasikan untuk perdarahan yang abnormal, riwayat keguguran,

kemandulan, dan rasa sakit, sementara kecurigaan keganasan endometrium,

ketidakmampuan untuk menggelembungkan rongga atau mengelilingi lesi, dan ekstensi

tumor jauh ke miometrium adalah kontraindikasi kepala. Sekitar 20% dari wanita akan

membutuhkan terapi tambahan dalam 10 tahun dari prosedur ini, terutama karena

penghapusan lengkap atau baru miom growth.4 The European Society of Histeroskopi

mengklasifikasikan mioma submukosa sesuai dengan luasnya invasi miometrium

menjadi empat kategori untuk membantu rencana hysteroscopist yang approach.47

bedah Kategori T: O mencakup semua mioma submucus pedunkulata. Mioma

Submucus memperpanjang kurang dari 50% ke miometrium diklasifikasikan sebagai T: I,

sementara mereka dengan penetrasi lebih dari 50% diklasifikasikan sebagai T: II.

Kategori T: O dan T: Saya dapat dihapus histeroskopik oleh seorang ahli bedah dengan

pengalaman sebelumnya sederhana, sedangkan Kategori T: II mioma harus resected

abdominally, dan reseksi histeroskopi harus disediakan untuk ahli bedah histeroskopi

sangat terampil.

Pengurangan volume miom dengan menggunakan terapi GnRHa preoperative dapat

memfasilitasi reseksi histeroskopi dari miom submucus dengan resiko kehilangan darah

yang lebih sedikit, meskipun jaringan cenderung menjadi lebih fibrotik, adherent, dan

kurang jelas setelah tindakan ini. Gambar 2 adalah pandangan histeroskopi dari miom

submucus timbul dari fundus uteri.

Myomectomy vaginal

Mioma besar yang tumbuh dari badan rahim dapat mengisi vagina dan menyebabkan

pendarahan intermenstrual, discharge yang tidak biasanya, atau retensi urin. Sebagian

besar dapat dilakukan enukleasi per vaginam dan dilakukan ligasi pada tangkai. Sangat

jarang kondisi ini menjadi basis etiologi dari inversi uterus, khususnya yang besar yang

tumbuh dari fundus. Gambar 3 adalah sebuah foto intraoperatif klinis inversi ipsilateral

dari sisi kanan fundus sebagai konsekuensi dari suatu myoma besar hingga mencapai

introitus dan mengisi vagina.

Laparoscopic/robotically assisted laparoscopic myomectomy

Mioma subserous superfisial atau pedunkulata lebih baik diangkat dengan laparoskopi

atau dengan robotically assisted laparoscopic myomectomy. Pengangkatan ini

dipengaruhi oleh baik morcellation, utilisasi insisi colpotomy, atau myolysis.

Miomektomi laparoskopi pada wanita infertil dengan mioma intramural memberikan

hasil yang sebanding dengan laparotomi, dan tingkat kehamilan cenderung dipengaruhi

oleh faktor-faktor infertilitas terkait. Ruptur uterus selama kehamilan setelah

miomektomi laparoskopi telah dikaitkan dengan rekonstruksi yang tidak memadai

miometrium selama operasi. Jika perlu semua wanita yang ingin menjalani miomektomi

harus bersedia untuk dilakukan histerektomi. Temuan dari leiomyomatosis difus pada

wanita yang dikirim untuk dilakukan miomektomi tidak lazim. Bagi mereka yang

menginginkan konsepsi, penundaan 4-6 bulan sebelum mencoba hamil dianjurkan

setelah miomektomi untuk sehingga memungkinkan penyembuhan miometrium.

Hysterectomy

Histerektomi merupakan prosedur pembedahan ginekologi mayor yang paling umum

dilakukan pada wanita, dan 33,5% di antaranya dilakukan untuk mioma. Tergantung

dari ukuran, jumlah, dan lokasi tumor, keterampilan ahli bedah dan ketersediaan

instrumen, teknik pembukaan, laparoskopi, dan rute vagina adalah merupakan portal

lain dari akses ke miom-terkait pada uterus. Histerektomi telah menjadi prosedur

pembedahan pilihan untuk mioma ketika pertimbangan banyaknya anak telah

terpenuhi atau ketika ada kemungkinan kearah keganasan yang beralasan. Gambar 4

adalah gambaran klinis dari leiomyosarcoma yang tumbuh didalam uterus

leiomyomatous seorang wanita 36 tahun yang mengalami menometrorrhagia.

Histerektomi dihubungkan dengan tingkat kepuasan pasien, menghilangkan kebutuhan

untuk agen progestasional dan memungkinkan wanita untuk mengambil terapi estrogen

tanpa banyak kekhawatiran. Baru-baru ini, histerektomi vaginal nondescent dari rahim

myomatous telah menghasilkan hasil yang cukup memuaskan. Namun, prosedur ini

hanya cocok sampai ukuran rahim 12 minggu. Prosedur seperti morcellation,

pembelahan, coring, atau reseksi irisan rahim mungkin bisa berhasil dalam tangan-

tangan terampil jika ukuran rahim melebihi 12 minggu. Selain kehadiran miom / ukuran

rahim, adhesi, operasi panggul/perut bawah sebelumnya, dan ketidak tersediaannya

ahli bedah yang terampil dalam prosedur merupakan kontraindikasi lain untuk

histerektomi vaginal nondescent. Gambar 5 menunjukkan histerektomi vaginal

nondescent dari rahim myomatous yang sedang berlangsung. Adhesi dan distorsi

anatomi uterus menimbulkan peningkatan risiko kerusakan pada saluran kemih dan

usus pada histerektomi. Histerektomi untuk miom ligamentum yang luas telah

dilaporkan membawa risiko cedera ureter dari 0.4/1000. Kesalahan ligamen mioma

yang luas cenderung mendorong ureter lateral dan posterior, sebaliknya fibroid ligamen

yang luas sebenarnya di mana ureter adalah medial ke miom. Gambar 6 dan 7 adalah

foto-foto intraoperatif dari mioma ligamentum yang benar dan salah yang diangkat saat

histerektomi. Pengetahuan tentang lokasi yang tepat dan asal miom serta keterampilan

dan pengalaman dari ahli bedah itu sangat penting untuk menghindari cedera ke

saluran kemih. Demikian pula, mioma serviks yang besar menimbulkan kesulitan besar

serta meningkatkan risiko cedera saluran kemih selama aplikasi klem pada itu

Macenrodt dan ligamen uterosakral. Gambar 8 menunjukkan badan uterus yang normal

berukuran terletak di atas mioma serviks posterior besar setelah histerektomi.

Konservasi serviks pada histerektomi telah diusulkan untuk mengurangi risiko prolaps

kubah vagina dan selanjutnya mempertahankan fungsi seksual yang baik. Histerektomi

supracervical juga dikaitkan dengan penurunan risiko cedera saluran kemih dan

membutuhkan waktu operasi yang lebih sedikit. Bagaimanapun , kebutuhan untuk

skrining serviks untuk kanker leher rahim pada wanita yang menjalani histerektomi

supracervical tetap dipelihara. Sekitar 61,4% wanita diatas 45 tahun menjalani

histerektomi untuk miom juga menjalani ophorectomy bilateral secara bersamaan.

Pendapat mengenai pemeliharaan ovarium yang sehat tetap dipertahankan. Setidaknya

untuk wanita kurang dari 45 tahun, ovarium harus terhindar.

Myolysis

Berbagai bentuk myolysis - bipolar, cryo, frekuensi radio, laparoskopi, dan MRI-dipandu

laser, telah dicoba sebagai alternatif konservatif untuk miomektomi pada wanita yang

menginginkan untuk mempertahankan rahim. Karbon dioksida Laser telah digunakan

untuk menguapkan secara langsung mioma kecil pada laparotomi, sedangkan mioma

menengah dan besar yang dipotong. Peningkatan hemostasis dan presisi yang lebih

besar pada pengangkatan tampaknya memiliki keuntungan utama, namun teknik ini

belum diuji dalam serangkaian besar pasien. Beberapa mioma submukosa telah berhasil

diobati dengan Nd: YAG (neodymium-doped yttrium aluminium garnet) laser, yang

bekerja men-devascularizes miom, namun, pengangkatan yang tidak lengkap dapat

menjadi masalah yang memprihatinkan.

Ligasi arteri uterina

Prosedur ini mencoba untuk membatasi suplai darah ke rahim oleh ligasi vagina atau

laparoskopi arteri rahim. Prosedur berbagi prinsip dasar dengan UEA, tetapi relatif lebih

mudah untuk melakukan. Akinola et al menemukan ligasi arteri rahim menjadi seefektif

UEA, sementara Hald et al ditemukan untuk menjadi kurang efektif dibandingkan

langsung ke UEA. Prosedur juga telah dicoba dalam hubungan dengan miomektomi dan

dilaporkan berhubungan dengan kehilangan darah kurang introperative dibandingkan

dengan miomektomi dilakukan tanpa itu. Prosedur dapat mengurangi kehilangan darah

setelah melahirkan dan mengurangi kebutuhan untuk operasi masa depan pada wanita

hamil dengan mioma uteri, yang menjalani operasi caesar. Kesuburan berikutnya

tampaknya tidak terpengaruh oleh prosedur. Kombinasi oklusi arteri rahim (UAO) dan

penyumbatan simultan anastomosis antara rahim dan pembuluh ovarium mungkin

lebih baik daripada UAO sendiri dalam hal kontrol jangka panjang gejala dan tingkat

reintervention. Namun, wanita yang menjalani simultan rahim-ovarium oklusi

pembuluh anastomosis berada pada risiko yang lebih besar dari peningkatan yang

signifikan dalam serum kadar hormon folliclestimulating pada bulan pertama setelah

operasi, sehingga mencerminkan fungsi ovarium berkurang.

Kesimpulan

Mioma tanpa gejala dapat dikelola oleh keyakinan dan hati-hati menindaklanjuti. Terapi

medis harus diadili sebagai garis-pertama pengobatan untuk mioma gejala, sementara

pengobatan bedah harus disediakan hanya untuk indikasi yang tepat. Histerektomi

memiliki tempat dalam manajemen miom di definitif nya. Namun, miomektomi,

daripada histerektomi, harus dilakukan ketika selanjutnya melahirkan adalah

pertimbangan. Preoperative GnRH-analog pengobatan sebelum miomektomi

mengurangi ukuran dan vascularity dari miom tetapi dapat membuat kapsul lebih

berserat dan sulit untuk direseksi. Embolisasi arteri rahim merupakan alternatif standar

yang efektif bagi wanita dengan mioma gejala besar yang risiko bedah miskin atau ingin

menghindari operasi besar. Efeknya pada kesuburan masa depan perlu evaluasi lebih

lanjut dalam studi yang lebih besar. Serial tindak lanjut tanpa operasi untuk

pertumbuhan dan / atau perkembangan gejala dianjurkan untuk wanita tanpa gejala,

terutama yang mendekati menopause. MRgFUS merupakan modalitas alternatif

pengobatan konservatif mioma uteri dan sebanding dengan UEA untuk efikasi,

keamanan, dan biaya.