REFLEKSI KASUS OKTOBER 2015

“PENATALAKSANAAN MORBILI PADA ANAK”

Nama : NURUL AULIA ABDULLAH

No. Stambuk : N 101 11 032

Pembimbing : dr.Kartin Akune, Sp.A

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA

PALU

2015

PENDAHULUAN

Di Indonesia, menurut Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) campak

menduduki tempat ke-5 dalam urutan 10 macam penyakit utama pada bayi (0,7%)

dan tempat ke-5 dalam urutan 10 macam penyakit utama pada anak usia 1-4 tahun

(0,77%).1

Pengalaman menunjukan bahwa epidemi campak di Indonesia timbul secara

tidak teratur. Didaerah perkotaan epidemi campak terjadi setiap 2-4 tahun. Wabah

terjadi pada kelompok anak yang rentan terhadap campak, yaitu didaerah dengan

populasi balita banyak mengidap gizi buruk dan daya tahan tubuh yang lemah

sehinggah mudah menyebabkan infeksi sekunder atau penyulit. Penyulit yang paling

sering dijumpai ialah bronkopneumonia (75,2%), gastroenteritis (7.1%), ensefalitis

(6,7%) dan lain-lain(7,9%).1

Campak merupakan penyakit endemis, terutama dinegara berkembang. Di

Indonesia penyakit campak sudah dikenal sejak lama. Dimasa lampau campak

dianggap sebagai suatu hal yang harus dialami setiap anak, sehingga anak yang

terkena campak tidak perlu diobati, mereka beranggapan bahwa penyakit campak

dapat sembuh sendiri bila ruam sudah keluar.Ada kepercayaan bahwa penyakit

campak akan berbahaya bila ruam tidak keluar pada kulit sebab ruam akan muncul

didalam organ lain seperti tenggorokan, paru, periut dan usus. Hal ini diyakini akan

menyebabkan anak sesak nafas atau diare, yang dapat menyebabakan kematian.2

Morbili merupakan penyakit endemik dan sangat infeksius yang disebabkan

oleh virus yang umumnya menyerang anak-anak. Virus ini merupakan virus RNA,

termasuk dalam famili paramixovirus. Penularan penyakit morbili terjadi secara

droplet melalui udara. 2

Morbili adalah penyakit virus akut, menular yang ditandai dengan tiga stadium,

yaitu stadium inkubasi, stadium prodromal, dan stadium erupsi. Nama lain untuk

penyakit ini adalah campak, measleas, atau rubela. 2

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. S

Umur : 10 Bulan

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Tanggal masuk : 16 Oktober 2015

II. ANAMNESIS

Keluhan utama : Demam

Riwayat penyakit sekarang : Pasien masuk dengan keluhan demam yang

dialami sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam naik turun. Demam

turun dengan pemberian obat penurun panas namun kemudian demam naik lagi.

Demam tidak disertai kejang(-), menggigil(-). Tidak ada perdarahan gusi ataupun

mimisan. Pada siang hari sebelum masuk rumah sakit ibu pasien mengeluhkan

munculnya ruam kemerahan yang awalnya di lihat ibunya timbul di bagian leher

kemudian menjalar di bagian wajah, dada, punggung dan diseluruh badan. Mata

pasien sering beraira dan kemerahan. Selain itu, pasien juga mengalami batuk(+)

disertai lendir berwarna putih (+), beringus (+). Sesak nafas (-), Mual(-), Muntah

(-). Buang air besar biasa dan buang air kecil lancar.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien tidak pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga :

Kakak pasien mengalami keluhan yang sama yaitu muncul bintik

kemerahan pada seluruh tubuh sekitar 5 hari yang lalu.

Riwayat sosial-ekonomi :

Menengah ke bawah

Riwayat Kehamilan dan persalinan :

Pasien lahir di puskesmas dibantu oleh bidan, bayi lahir secara normal

dengan usia kehamilan cukup bulan. Pasien merupakan anak ke 3 dari 3

baersaudara. Berat Badan Lahir : 3.500 gram, Panjang Badan Lahir 50 cm.

Kemampuan dan Kepandaian Bayi :

Mulai tengkurap usia 4 bulan, duduk di usia 7 bulan, muncul gigi 9

bulan. Berdiri usia 10 bulan.

Anamnesis Makanan :

ASI diberikan sejak lahir hingga sekarang. Bubur milna sejak 3 bulan

hingga sekarang.

Riwayat Imunisasi :

Pasien belum imunisasi campak

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

2. Pengukuran Tanda vital :

Nadi : 128 kali/menit, reguler

Suhu : 38,6 °C

Respirasi : 32 kali/menit

Berat badan : 9 kg

Tinggi badan : 77 cm

Lingkar Kepala : 49 cm

Status gizi : Gizi Baik

Z Score (-1,0 SD)

3. Kulit : Warna : Sawo matang

Turgor : Cepat kembali (< 2 detik)

Efloresensi : Macula eritemtosaa pada wajah, leher dan

seluruh tubuh

4. Kepala: Bentuk : Normocephal

Rambut : Warna hitam, tidak mudah dicabut, tebal,

alopesia (-)

5. Mata : Palpebra : edema (-/-)

Konjungtiva : hieremis (+/+)

Sklera : ikterik (-/-)

Reflek cahaya : (+/+)

Refleks kornea : (+/+)

Cekung : (-/-)

6. Hidung : Pernapasan cuping hidung : tidak ada

Epistaksis : tidak ada

Sekret : tidak ada

7. Mulut : Bibir : mukosa bibir basah, tidak hiperemis

Gigi : tidak ada karies

Gusi : tidak berdarah

8. Lidah : Tidak kotor

9. Leher

Pembesaran kelenjar leher : Getah bening -/-,

Pemesaran kelejar di ketiak : Getah bening -/-,

Faring : Tidak hiperemis

Tonsil : T1/T1 tidak hiperemis

10. Toraks

a. Dinding dada/paru :

Inspeksi : Bentuk simetris bilateral

Palpasi : Vokal fremitus simetris kiri dan kanan sama

Perkusi : Sonor +/+

Auskultasi : Bronchovesikuler +/+, Rhonki (-/-),

Wheezing (-/-)

b. Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula sinistra

Perkusi : Cardiomegali (-)

Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 murni, regular. Murmur (-),

Gallop (-)

11. Abdomen

Inspeksi : Bentuk : datar

Auskultasi : bising usus (+) kesan normal

Perkusi : Bunyi : timpani

Palpasi : Nyeri tekan : (-)

Hati : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Ginjal : tidak teraba

12. Ekstremitas : akral hangat +/+, edema (-/-), Rumple leede test (-)

13. Genitalia : dalam batas normal

14. Otot-otot : hipotrofi (-), kesan normal

15. Refleks : fisiologis +/+, patologis -/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Darah Rutin

- WBC 6,4 x 103 /uL

- RBC 4,71 x 106 /uL

- HGB 6,4 g/dL

- HCT 32,9 %

- PLT 119 x 103 /uL

V. RESUME

Pasien perempuan usia 10 bulan masuk rumah sakit dengan keluhan

demam yang dialami sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam naik

turun. Demam turun dengan pemberian obat penurun panas namun kemudian

demam naik lagi. Demam tidak disertai kejang(-), menggigil(-). Tidak ada

perdarahan gusi ataupun mimisan. Pada siang hari sebelum masuk rumah sakit

ibu pasien mengeluhkan munculnya ruam kemerahan yang awalnya di lihat

ibunya timbul di bagian leher kemudian menjalar di bagian wajah, dada,

punggung dan diseluruh badan. Mata pasien sering berair dan kemerahan.

Selain itu, pasien juga mengalami batuk(+) disertai lendir berwarna putih (+),

beringus (+). Buang air besar biasa dan buang air kecil lancar. Pemeriksaan

fisik : Keadaan umum tampak sakit sedang; Kesadaran compos mentis; BB 8

kg; TB 77 cm; LK 49 cm. Tanda-tanda vital nadi : 128 kali/menit, regular;

suhu 38,6 °C; respirasi 32 kali/menit. Pada kulit ditemukan ruam (+), macula

eritema pada wajah, leher dan seluruh tubuh. Pada pemeriksaan konjungtiva

sitemukan hiperemis (+/+). Pada pemeriksaan thorax ditemukan

bronchovesikuler +/+. Pada abdomen Peristaltik + kesan normal. Pemeriksaan

laboratorium darah rutin WBC 6,4 x 103 /uL; RBC 4,71x 106 /uL; HGB 10,3

g/dL; HCT 32,9 %; PLT 119 x 103 /uL.

VI. DIAGNOSIS : Morbili

VII. TERAPI

- IVFD RL 12 tpm

- Cotrimoxazole sirup 2 x ¾ sendok teh

- Paracetamol sirup 4 x ¾ sendok teh

- GG 1/3 tab

- Salbutamol 0,8 g 3 x 1 pulv

VIII. ANJURAN

- Pemeriksaan isolasi virus (apusan mukosa hidung)

- Pemeriksaan serologi

IX. FOLLOW UP

Tanggal : 17 Oktober 2015

Subjek (S) : Demam (+), Batuk (+), beringus (+), ruam kemerahan di

seluruh tubuh

Objek (O) :

Tanda Vital

- Denyut Nadi : 132 kali/menit

- Respirasi : 40 kali/menit

- Suhu : 38 0C

Kulit : tampak ruam macula eritematosa pada wajah, leher,

perut, punggung, tangan dan kaki

Assesment (A) : Morbili

Plan (P) :

- IVFD RL 12 tpm

- Cotrimoxazole sirup 2 x ¾ sendok teh

- Paracetamol sirup 4 x ¾ sendok teh

- GG 1/3 tab

- Salbutamol 0,8 g 3 x 1 pulv

FOLLOW UP

Tanggal : 18 Oktober 2015

Subjek (S) : Demam (+), Batuk (+), beringus (+), ruam kemerahan di

seluruh tubuh

Objek (O) :

Tanda Vital

- Denyut Nadi : 114 kali/menit

- Respirasi : 32 kali/menit

- Suhu : 37,7 0C

Kulit : tampak ruam macula eritematosa pada wajah, leher,

perut, punggung, tangan dan kaki

Assesment (A) : Morbili

Plan (P) :

- IVFD RL 12 tpm

- Cotrimoxazole sirup 2 x ¾ sendok teh

- Paracetamol sirup 4 x ¾ sendok teh

- GG 1/3 tab

- Salbutamol 0,8 g 3 x 1 pulv

FOLLOW UP

Tanggal 19 Oktober 2015

Pasien pulang paksa atas permintaan orang tua

DISKUSI

Virus penyabab campak merupakan virus RNA, termasuk dalam genus

Morbilivirus dan famili Paramyxovirus. Kondisi anak yang belum mendapatkan

vaksinasi merupakan faktor terbesar penularan penyakit ini disebabkan belum adanya

antibodi yang terbentuk dalam tubuh anak selain itu dapat pula diakibatkan kegagalan

vaksinasi akibat berbagai kemungkinan contohnya adanya antibodi yang dibawa sejak

lahir yang dapat menetralisir virus vaksin campak yang masuk, vaksinnya rusak

akibat pemberian Ig yang diberikan bersama-sama.3

Virus campak ditularkan melalui infeksi droplet, masuk ke saluran nafas dan

berkembang biak di epitel nasofaring. Manifestasi klinis morbili terbagi menjadi

beberapa stadium yaitu : (1) stadium inkubasi sekitar10-12 hari tanpa gejala, (2)

stadium prodromal dengan gejala demam ringan samapi sedang, coryza, batuk,

konjungtivitis, bercak koplik dimukosa bukalis dan batuk, (3) stadium erupsi, dengan

rash makulopapular yang muncul berturut-turut pada leher dan muka, tangan, kaki,

dan badann yang disertai dengan demam tinggi, (4) stadium konvalensi, dimana rash

akan menghilang mulai dari daerah awal timbulnya rash dan terjadi hiperpigmentasi

pada kulit.4

Morbili bersifat self limiting disease sehingga pengobatannya hanya bersifat

simptomatik, seperti harus diberikan cukup cairan dan kalori, dengan pemberian

antipiretik, antitusif ekspektoran, dan antikonvulsan bila perlu, untuk mengurangi

gejala yang muncul dan mencegah komplikasi yang dapat terjadi. Pasien campak

tanpa penyulit dapat berobat jalan. Sedangkan pada pasien dengan penyulit pasien

perlu dirawat inap.

Dalam penatalaksanaan campak tindakan yang paling penting dilakukan

adalah pencegahan:

1. Pencegahan Tingkat Awal (Priemordial Prevention) Pencegahan tingkat

awal berhubungan dengan keadaan penyakit yang masih dalam tahap

prepatogenesis atau penyakit belum tampak yang dapat dilakukan dengan

memantapkan status kesehatan balita dengan memberikan makanan bergizi

sehingga dapat meningkatkan daya tahan tubuh

2. Pencegahan Tingkat Pertama (Primary Prevention) Pencegahan tingkat

pertama ini merupakan upaya untuk mencegah seseorang terkena penyakit

campak, yaitu :

a. Memberi penyuluhan kepada masyarakat mengenai pentingnya

pelaksanaan imunisasi campak untuk semua bayi.

b. Imunisasi dengan virus campak hidup yang dilemahkan, yang diberikan

pada semua anak berumur 9 bulan sangat dianjurkan karena dapat

melindungi sampai jangka waktu 4-5 tahun.

3. Pencegahan Tingkat Kedua (Secondary Prevention) Pencegahan tingkat

kedua ditujukan untuk mendeteksi penyakit sedini mungkin untuk

mendapatkan pengobatan yang tepat. Dengan demikian pencegahan ini

sekurang-kurangnya dapat menghambat atau memperlambat progrefisitas

penyakit, mencegah komplikasi, dan membatasi kemungkinan kecatatan,

yaitu:

a. Menentukan diagnosis campak dengan benar baik melalui pemeriksaan

fisik atau darah.

b. Mencegah perluasan infeksi. Anak yang menderita campak jangan masuk

sekolah selama empat hari setelah timbulnya rash. Menempatkan anak

pada ruang khusus atau mempertahankan isolasi di rumah sakit dengan

melakukan pemisahan penderita pada stadium kataral yakni dari hari

pertama hingga hari keempat setelah timbulnya rash yang dapat

mengurangi keterpajanan pasienpasien dengan risiko tinggi lainnya.

c. Pengobatan simtomatik diberikan untuk mengurangi keluhan penderita

yakni antipiretik untuk menurunkan panas dan juga obat batuk.

Antibiotika hanya diberikan bila terjadi infeksi sekunder untuk mencegah

komplikasi. Pada kasus ini anak diberikan perawatan sebagai berikut :

Antipiretik diberikan untuk menurunkan demam, pada pasien ini

diberikan Paracetamol dengan dosis 10-15mg/kgBB perdosis, setiap 6

jam sehari. Parasetamol merupakan pilihan lini pertama bagi

penanganan demam dan nyeri sebagai antipiretik dan analgetik.

Parasetamol digunakan bagi nyeri yang ringan sampai sedang. Semua

obat analgetik non opioid bekerja melalui penghambatan

siklooksigenase. Parasetamol menghambat siklooksigenase sehingga

konversi asam arakhidonat menjadi prostaglandin terganggu.

Parasetamol menghambat siklooksigenase pusat lebih kuat dari pada

aspirin, inilah yang menyebabkan Parasetamol menjadi obat antipiretik

yang kuat melalui efek pada pusat pengaturan panas. Parasetamol

mempunyai efek samping yang paling ringan dan aman untuk anak-

anak. Untuk anak-anak di bawah umur dua tahun sebaiknya digunakan

Parasetamol, kecuali ada pertimbangan khusus lainnya dari dokter.

Dari penelitian pada anak-anak dapat diketahui bahawa kombinasi

Asetosal dengan Parasetamol bekerja lebih efektif terhadap demam

daripada jika diberikan sendiri-sendiri

Dosis yang akan diberikan adalah

Dosis terendah = 8 (kgBB) x 10 (mg/kgBB) = 80 mg.

Dosis tertinggi = 8 (kgBB) x 15 (mg/kgBB) = 120 mg

Dapat menggunakan rumus A=( X : Y) x BA : takaran obat yang akan diberikan (dalam ml)B : jumlah takaran tiap kandungan dalam obat (dalam ml)X : kebutuhan obat sesuai BB anak (dalam mg)Y : kandungan obat dalam tiap takaran (dalam mg)Jadi

Dosis = ( 80 mg : 120 mg ) x 5 ml = 3.3 ml

= ( 120 mg : 120 mg ) x 5 ml = 5 ml

Antibiotik diberikan untuk infeksi sekunder dari ruam makulaeritema

dan mencegah komplikasi infeksi sekunder lain. Anti biotik yang

diberikan adalah Cortimoxazole yang mengandung trimetropin dan

sulfametoksazol dengan dosis anak 8 mg/ hari trimetropin dan 40

mg/hari sulfametoksazol. Dengan frekuensi pemberian adalah 2 kali

sehari. Antibiotik ini adalah obat lini pertama untuk kasus infeksi

bakteri.

Dosis :

Dosis terendah = 8 (kgBB) x 8 (mg/kgBB) = 64 mg/hari (32 mg/12h)

Dosis tertinggi = 8 (kgBB) x 40 (mg/kgBB) = 320 mg/hari (160

mg/12h)

Dosis pemberian (ml) : 240/5ml = 192/x ml

Dosisnya = 4 ml

Untuk salbutamol digunakan untuk merangsang reseptor B2

adrenergik terutama pada otot bronkus.5 Efek utama yang diharapkan

adalah efek bronkodilatasi yang disebabkan akibat relaksasi otot

bronkus. Dosis yang diberikan untuk anak usia dibawah 2 tahun adalah

0,1mg/kgBB sampai 0,15 mg/kgBB setiap 6 jam secara orang. Untuk

pasien sesuai dengan berat badan kita dapat memberikan 0,8 mg-1,2

mg.

GG (Glyceril Guaiacolate) ini bekerja sebagai ekspectoran dengan

meningkatkan volume dan mengurangi kekentalan sputum yang

terdapat pada di trakea dan bronki. Dapat meningkatkan reflek batuk

dan memudahkan untuk membuang sputum. Untuk dosis pada anak

dibawah usia 2 tahun secara individual hanya diberikan 25 mg sampai

50 mg setiap 4 jam secara oral.

Terapi cairan Ringer Laktat digunakan untuk rehidrasi cairan. Dengan

jumlah pemberian :

TPM : BB x keb. Cairan/hari x f. tetesan

Lama pemberian x 60

Tpm : 8 kg x 100 ml/kgBB x 20

24 x 60

Tpm : 12 kali.

d. Diet dengan gizi tinggi kalori dan tinggi protein bertujuan untuk

meningkatkan daya tahan tubuh penderita sehingga dapat mengurangi

terjadinya komplikasi campak yakni bronkhitis, otitis media, pneumonia,

ensefalomielitis, abortus, dan miokarditis yang reversibel

4. Pencegahan Tingkat Ketiga (Tertiary Prevention) Pencegahan tingkat

ketiga bertujuan untuk mencegah terjadinya komplikasi dan kematian.

Adapun tindakan-tindakan yang dilakukan pada pencegahan tertier yaitu :

a. Penanganan akibat lanjutan dari komplikasi campak. Apabila terdapat

penyulit, maka dilakukan pengobatan untuk mengatasi penyulit yang

timbul, yaitu :

Bronkopneumoni : diberikan antibiotik ampisilin 100 mg/kgBB/ hari

dalam 4 dosis iv dikombinasi dengan kloramfenikol 75 mg/kgBB/

hari iv dalam 4 dosis. Antibiotik diberikan sampai 3 hari demam

reda. 1

Enteritis : pada keadaan berat anak mudah jatuh dalam dehidrasi.

Pemberian cairan intravena harus dipertimbangkan. 1

Otitis media : sering disebabkan oleh infeksi sekunder, sehingga

perlu diberikan antibiotik kotrimoksazol.1

b. Pemberian vitamin A dosis tinggi karena cadangan vitamin A akan turun

secara cepat terutama pada anak kurang gizi yang akan menurunkan

imunitas mereka.. Vitamin A 100.000 Unit untuk anak usia 6 bulan

hingga 1 tahun dan 200.000 Unit untuk anak usia >1 tahun. Vitamin A

diberikan untuk membantu pertumbuhan epitel saluran nafas yang rusak,

menurunkan morbiditas campak juga berguna untuk meningkatkan titer

IgG dan jumlah limfosit total.

DAFTAR PUSTAKA

1. Soedarmono, P,S,S., Garna, H., Hadinegoro, S,R,S., 2002. Buku Ajar Ilmu

kesehatan Anak. Jakarta. IDAI

2. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia. 1985. Imu Kesehatan Anak 2. Jakarta : Bagian Ilmu Kesehatan

Anak Fakultas Universitas Indonesia

3. Katzung, 2009, Farmakologi Dasar dan Klinik, ed II, ECG, Jakarta

4. Rampengan, H.T 2006, Penyakit Infeksi Tropik pada Anak. EGC, Jakarta

5. Penyakit Tropik Dan Infeksi Anak. Kapita Selekta Kedokteran, Ed III jilid 2

FKUI. 2004

6. Berhrman, Richard E.2003. Nelson Textbook of Pediatrics. 17th edition. WB

Saunders Company