BAB I PENDAHULUANGangguan haid atau disebut juga perdarahan uterus abnormal merupakan keluhan yang sering menyebabkan seorang wanita datang berobat ke dokter. Keluhan gangguan haid bervariasi dari ringan sampai berat. Gangguan haid mengenai 10-30% wanita usia reproduksi dan kurang lebih 50% wanita perimenopause. Faktor risiko terjadinya gangguan haid adalah usia dan status reproduksi. Gangguan haid jarang ditemukan pada usia pubertas dan menopause, sedangkan angka kejadiannya tinggi pada dewasa muda, perimenopause, dan usia reproduksi. Data di beberapa negara menyebutkan bahwa seperempat penduduk perempuan dilaporkan pernah mengalami menoragia, 21% mengeluh siklus haid memendek, 17% mengalami perdarahan antar haid, dan 6% mengeluh perdarahan pasca senggama. Selain menyebabkan gangguan kesehatan, gangguan haid ternyata berpengaruh pada aktivitas sehari-hari.1 Haid atau menstruasi yang normal adalah haid dengan siklus 28 7 hari, durasi 5 2 hari, dan perdarahan sebanyak 30-80 ml. Gangguan haid didefinisikan sebagai perubahan pada frekuensi haid, durasi haid, ataupun jumlah perdarahan pada saat haid. Siklus haid yang teratur merupakan akibat dari hubungan antara endometrium dan faktor- faktor yang meregulasinya. Perubahan pada faktor-faktor tersebut sering menyebabkan perdarahan uterus abnormal. Etiologi perdarahan tersebut dapat berupa neoplasma, disfungsi hormonal, trauma saluran reproduksi, infeksi, gangguan pembekuan darah, dan komplikasi kehamilan.1,2 Pada referat ini akan dibahas mengenai siklus haid normal, definisi dan klasifikasi gangguan haid, berbagai etiologi yang melatarbelakangi terjadinya gangguan haid, evaluasi pasien dengan gangguan haid dan tatalaksananya. Dengan penulisan referat ini diharapkan pembaca dapat lebih memahami mengenai gangguan haid dan dapat memberikan perencanaan dan tatalaksana gangguan haid secara menyeluruh.

1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA2.1. Fisiologi Haid Menstruasi atau haid dinilai berdasarkan tiga hal. Pertama, siklus haid yaitu jarak antara hari pertama haid dengan hari pertama haid berikutnya. Kedua, lama haid yaitu jarak dari hari pertama haid sampai perdarahan haid berhenti, dan ketiga jumlah darah yang keluar selama satu kali haid.1 Haid dikatakan normal bila didapatkan siklus haid tidak kurang dari 21 hari dan tidak melebihi 35 hari, lama haid 3-7 hari, dengan jumlah darah selama haid berlangsung tidak melebihi 80 ml (ganti pembalut 2- 6 kali perhari). Haid pertama kali yang dialami seorang wanita disebut menarke, sedangkan menopause adalah haid terakhir yang dikenali bila setelah haid terakhir tersebut minimal satu tahun tidak mengalami haid lagi.1,2 Haid yang normal merupakan hasil akhir suatu siklus ovulasi. Siklus ovulasi diawali dari pertumbuhan beberapa folikel antral pada awal siklus, diikuti ovulasi dari satu folikel dominan, yang terjadi pada pertengahan siklus. Kurang lebih 14 hari pasca ovulasi, bila tidak terjadi pembuahan akan diikuti dengan haid.2,3 Menstruasi atau haid merupakan hasil kerja sama yang baik dari aksis hipotalamus-hipofisis-ovarium. Pada awal siklus (fase folikuler) hipotalamus mengeluarkan hormon yang disebut dengan Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH). GnRH menyebabkan pelepasan hormon gonadotropin, yaitu LH dan FSH oleh kelenjar hipofisis anterior. Pengeluaran hormon gonadotropin yang meningkat perlahan akan memicu beberapa perubahan di ovarium. Pada awal siklus didapatkan beberapa folikel kecil, folikel pada tahap antral yang sedang tumbuh. Pada folikel didapatkan dua macam sel, yaitu sel teka dan sel granulosa yang melingkari sel telur (oosit). Pada awal siklus reseptor LH hanya dijumpai pada sel teka, sedangkan reseptor FSH hanya ada di sel granulosa. LH memicu sel teka untuk menghasilkan hormon androgen, selanjutnya hormon androgen memasuki sel granulosa. FSH dengan bantuan enzim aromatase mengubah androgen menjadi estrogen di sel granulosa. Stimulus FSH tersebut menyebabkan pertumbuhan beberapa folikel antral menjadi lebih besar dan sekresi estrogen

2

terus meningkat. Pada hari ke-5 sampai hari ke-7 dimana kadar estrogen sudah cukup tinggi, maka akan menekan sekresi FSH, tetapi tidak sekresi LH. Sekresi FSH yang menurun tersebut mengakibatkan hanya satu folikel yang paling siap, dengan penampang yang paling besar dan mempunyai sel granulosa yang paling banyak, tetap terus tumbuh, disebut folikel dominan. Folikel lainnya akan mengalami atresia. Folikel dominan terus membesar menyebabkan kadar estrogen terus meningkat. Pada kadar estrogen 200 pg/ml yang terjadi sekitar hari ke-12, dan bertahan lebih dari 50 jam, akan memacu sekresi LH, sehingga terjadi lonjakan sekresi LH (LH surge). Lonjakan sekresi LH tersebut akan mengakibatkan terjadinya ovulasi yang terjadi sekitar 36-48 jam dari awal lonjakan LH. Sel granulosa akan mengalami luteinisasi dan membentuk korpus luteum yang menghasilkan progesteron. Kadar progesteron yang meningkat pesat pasca ovulasi menghambat sekresi gonadotropin sehingga kadar FSH dan LH turun, dengan LH tetap lebih dominan dibandingkan FSH. Segera pasca ovulasi, sekresi estrogen menurun, tetapi meningkat kembali dengan mekanisme yang belum jelas. Estrogen yang dihasilkan berfungsi untuk membentuk endometrium sedangkan progesteron mempunyai efek umpan balik negatif terhadap LH dan FSH. Selain itu, progesteron juga berfungsi untuk menebalkan vaskularisasi endometrium dan meningkatkan sekret yang mencegah masuknya sel-sel sperma. Pada fase luteal, kadar progesteron dan estrogen meningkat, mencapai puncaknya pada 7 hari pasca ovulasi, pada pertengahan fase luteal. Kemudian kadar keduanya menurun perlahan karena korpus luteum mengalami atresia. Kurang lebih 14 hari pasca ovulasi kadar progesteron dan estrogen cukup rendah, mengakibatkan meluruhnya dinding endometrium dan sekresi gonadotropin meningkat kembali, dengan FSH lebih dominan dibandingkan LH, memasuki siklus baru berikutnya.2,3,4 Terjadi beberapa perubahan histologik pada endometrium dalam satu siklus menstruasi, yang dibedakan menjadi 4 fase, yaitu: - Fase proliferasi Fase proliferasi endometrium dikaitkan dengan fase folikuler di ovarium. Siklus haid sebelumnya menyisakan lapisan basal endometrium dan sedikit sisa lapisan spongiosum. Lapisan spongiosum merupakan lapisan fungsional yang langsung menempel pada lapisan basalis. Pada fase folikuler, pertumbuhan folikel menghasilkan hormon estrogen yang 3

memicu pertumbuhan endometrium untuk menebal kembali. Pertumbuhan endometrium dinilai dari penampakan histologi kelenjar, stroma, dan pembuluh darah. Awalnya kelenjar lurus pendek, kemudian epitel kelenjar mengalami proliferasi. Stroma endometrium awalnya padat akibat haid sebelumnya menjadi edema dan longgar. Arteri spiralis lurus tidak bercabang, menembus stroma, menuju permukaan cavum uteri sampai tepat di bawah membran epitel penutup permukaan kavum uteri.2 - Fase sekresi Fase sekresi endometrium selaras dengan fase luteal ovarium. Estrogen dan progesteron yang dihasilkan korpus luteum memperngaruhi pertumbuhan endometrium dari fase proliferasi menjadi fase sekresi. Sebagian komponen jaringan endometrium tetap tumbuh tetapi dengan struktur dan tebal yang tetap, sehingga mengakibatkan kelenjar menjadi berliku dan arteri spiralis terpilin. Pada fase sekresi kelenjar secara aktif mengeluarkan glikoprotein dan peptida ke dalam kavum uteri. Di dalam sekresi endometrium dapat juga dijumpai transudasi plasma.2 - Fase implantasi Pada 7-13 hari pasca ovulasi tampak beberapa perubahan pada endometrium. Kelenjar tampak sangat berliku dan menggelembung, kelenjar mengisi hampir seluruh ruangan dan hanya sedikit yang terisi oleh stroma. Pada hari ke-13 pasca ovulasi atau akhir fase sekresi, tebal endometrium terbagi menjadi 3 bagian, yaitu stratum basal, stratum spongiosum, dan stratum kompaktum.2 - Fase deskuamasi Bila tidak terjadi kehamilan korpus luteum akan mengalami atresia, diikuti dengan kadar estrogen dan progesteron yang semakin berkurang. Hal ini menyebabkan tebal endometrium berkurang dan terjadi pelepasan endometrium.2

4

Gambar 1. Fisiologi Menstruasi

2.2. Gangguan Haid 2.2.1. Definisi Gangguan Haid Gangguan haid merupakan salah satu gangguan yang sering dijumpai pada bidang ginekologi, yaitu kelainan perdarahan pada uterus yang dapat disebabkan oleh kelainan organik ataupun non organik, yang dapat menyebabkan kelainan pada frekuensi, durasi, ataupun jumlah perdarahan saat haid, kelainan siklus haid, dan perdarahan di luar siklus haid.1,2 Gangguan-gangguan tersebut dapat dibedakan berdasarkan frekuensi,

5

durasi, dan jumlah perdarahan pada saat haid, panjangnya siklus dan jumlah perdarahan saat haid yang berbeda dari haid yang normal.1,3,4 2.2.2. Klasifikasi Gangguan Haid Gangguan haid dan siklusnya khususnya pada masa reproduksi dapat dibagi menjadi: 1. Gangguan durasi dan jumlah darah haid: - Menoragia/ Hipermenorea: Perdarahan haid yang lebih banyak dari normal (lebih dari 80 ml) dan/atau durasi lebih lama dari normal (lebih dari 7 hari) tetapi interval haid normal.2 - Hipomenorea: Perdarahan haid yang lebih sedikit dari normal (kurang dari 30 ml) dan/ atau durasi haid lebih pendek dari normal (kurang dari 3 hari).2 2. Gangguan siklus haid: - Polimenorea: Kelainan pada siklus haid, yaitu siklus haid yang lebih pendek dari biasanya (kurang dari 21 hari) dan perdarahannya kurang lebih sama seperti biasanya atau dapat lebih banyak dari haid biasanya.2 - Oligomenorea: Kelainan pada siklus haid, yaitu haid yang lebih panjang dari biasanya (lebih dari 35 hari) dan perdarahannya lebih sedikit dari haid biasanya. Apabila panjangnya siklus lebih dari tiga bulan maka hal tersebut sudah disebut amenorea.2 - Amenorea: Amenorea merupakan suatu kondisi tidak terjadinya haid pada seorang wanita dengan mencakup salah satu dari tiga tanda berikut : o Tidak terjadinya haid sampai usia 13 tahun, disertai tidak adanya pertumbuhan atau perkembangan tanda kelamin sekunder o Tidak terjadinya haid sampai usia 15 tahun, disertai adanya pertumbuhan normal dan perkembangan tanda kelamin sekunder o Tidak terjadi haid sedikitnya 3 bulan berturut-turut pada wanita yang sebelumnya pernah haid 1,2,3 6

Amenorea dibagi menjadi dua: Amenorea primer: Apabila seorang wanita tidak pernah mengalami haid sama sekali. Amenorea sekunder: Apabila seorang wanita pernah mendapatkan haid, tetapi kemudian tidak mendapatkan haid karena suatu sebab seperti penyakit infeksi, gangguan metabolisme, gangguan gizi, dan sebagainya.2 3. Gangguan perdarahan di luar siklus haid: - Metroragia Perdarahan yang terjadi diantara periode haid atau wanita yang memiliki interval haid yang tidak teratur.2 Selain istilah metroragia, terdapat istilah lain yaitu

menometroragia, yaitu perdarahan haid yang lebih lama dan lebih banyak jumlah perdarahannya dari normal pada interval haid yang tidak teratur.2 4. Gangguan lain yang berhubungan dengan haid: - Premenstrual syndrome Keluhan yang biasanya mulai satu minggu sampai beberapa hari sebelum datangnya haid dan menghilang setelah haid, walaupun kadang-kadang baru menghilang setelah haid berakhir. Keluhan tersebut antara lain: gangguan emosional, gelisah, nyeri kepala, insomnia, perut kembung, pembesaran atau nyeri pada mammae. Penyebab PMS belum diketahui, namun diduga hormon estrogen dan progesterone berperan dalam terjadinya PMS. 2,3,4 - Mastalgia Rasa nyeri dan pembesaran mammae sebelum haid yang disebabkan karena edema dan hiperemi karena peningkatan relatif kadar estrogen. Pada pemeriksaan harus diperhatikan kemungkinan adanya radang dan neoplasma.2 - Mittelschmerz (rasa nyeri pada ovulasi)

7

Nyeri antara haid terjadi kira-kira sekitar pertengahan siklus haid, pada saat ovulasi. Rasa nyerinya bisa ringan sampai berat dan juga bisa terjadi beberapa jam sampai 2-3 hari. Rasa nyeri bisa disertai atau tidak disertai dengan perdarahan atau getah berwarna coklat, sedangkan beberapa kasus dapat merupakan perdarahan biasa.2 - Dismenorea Dismenorea adalah nyeri saat haid. Merupakan gejala yang paling sering terjadi ketika seorang wanita sedang haid. Karena gangguan ini bersifat subjektif, berat dan intensitasnya sulit untuk dinilai, maka istilah dismenorea hanya digunakan jika nyeri haid sedemikian hebatnya sehingga membuat seseorang tidak dapat melakukan aktivitasnya.2 Ciri-ciri dismenorea antara lain rasa kram dan terpusat di abdomen bawah. Bersamaan dengan rasa nyeri dapat dijumpai rasa mual, muntah, sakit kepala, diare, iritabilitas, dan sebagainya.2 Dismenorea dibagi menjadi dua: Dismenorea primer: Dismenorea primer adalah nyeri haid tanpa ditemukan keadaan patologi pada panggul. Dismenorea primer berhubungan dengan siklus ovulasi dan disebabkan oleh kontraksi miometrium sehingga terjadi iskemia akibat adanya prostaglandin yang diproduksi oleh endometrium fase sekresi. Dismenorea sekunder: Disebabkan oleh kelainan ginekologis seperti salpingitis kronis, endometriosis, adenomiosis uteri, stenosis uteri, dan sebagainya.2 2.2.3. Etiologi dan Faktor Risiko Gangguan Haid Etiologi gangguan haid sangat banyak dan secara sistematis dibagi menjadi tiga kategori penyebab utama, yaitu: 1. Keadaan patologi panggul - Lesi permukaan pada traktus genital: Mioma uteri Polip endometrium

8

Hiperplasia endometrium Adenokarsinoma endometrium Infeksi pada serviks, endometrium, dan uterus Trauma

- Lesi dalam: Endometriosis Malformasi arteri vena pada uterus

2. Penyakit medik sistemik - Gangguan hemostasis - Gangguan hipotalamus hipofisis - Penyakit tiroid, hepar, gagal ginjal, disfungsi kelenjar adrenal, SLE2 3. Perdarahan uterus disfungsional Perdarahan uterus disfungsional merupakan gangguan haid yang terjadi tanpa ditemukan kelainan patologi pada panggul, penyakit sistemik tertentu, ataupun kehamilan. Ketika penyebab organik dari gangguan haid disingkirkan, maka terminologi perdarahan uterus disfungsional dapat ditegakkan. Sekitar 50% dari wanita dengan gangguan haid menderita perdarahan uterus disfungsional. Sekitar 80 90% dari kasus perdarahan uterus disfungsional disebabkan oleh disfungsi aksis hiptalamus-hipofisisovarium yang menyebabkan anovulasi. Oleh karena siklus anovulasi tidak menghasilkan progesteron yang akan menyebabkan peluruhan dinding endometrium yang telah berproliferasi karena pengaruh estrogen, maka episode perdarahan menjadi ireguler dan sering ditemukan amenorea, metroragia, dan menorragia. Sisanya akan mengalami siklus ovulasi dan menoragia dianggap disebabkan oleh gangguan mekanisme kontrol menstruasi.1,2 Pada perdarahan uterus disfungsional anovulasi terjadi

stimulasi estrogen yang berlebihan namun tidak diikuti oleh produksi progesteron yang cukup, sehingga dinding endometrium mengalami proliferasi berlebihan tanpa diikuti pembentukan jaringan penyangga yang baik. Dinding endometrium menjadi rapuh dan jaringan endometrium lepas tidak bersamaan. Pada tingkat jaringan, proliferasi

9

endometrium

yang

persisten

dihubungkan

dengan

stromal

breakdown, penurunan densitas arteri spiralis, dan meningkatnya dilatasi dan ketidakstabilan kapiler vena. Pada tingkat sel, ketersediaan prostaglandin asam arakidonat Oleh menurun karena itu, sehingga produksi yang

terganggu.

perdarahan

berhubungan dengan siklus anovulasi dianggap merupakan akibat dari perubahan struktur vaskular endometrium, konsentrasi

prostaglandin, dan peningkatan respon endometrium terhadap prostaglandin.1,2,3 Pada siklus ovulasi, perdarahan uterus disfungsional terjadi karena terganggunya kontrol hemostasis dan vasokonstriksi yang berguna untuk membatasi jumlah darah saat peluruhan jaringan endometrium saat haid. Pembuluh darah yang memperdarahi endometrium kehilangan tonus vaskularnya, dengan demikian meningkatkan jumlah kehilangan darah akibat adanya vasodilatasi. Diperkirakan penyebab dari hal ini adalah prostaglandin.2 Selain ketiga faktor penyebab tersebut, perdarahan uterus abnormal juga dapat terjadi pada gangguan kehamilan (abortus, kehamilan ektopik, solusio plasenta) dan penyebab iatrogenik (pil kontrasepsi, alat kontrasepsi dalam rahim, dan obat-obatan lainnya).2 2.2.4. Diagnosis Gangguan Haid Tujuan diagnosis dari perdarahan uterus abnormal adalah untuk menyingkirkan kemungkinan adanya keganasan dan untuk mengidentifikasi patologi penyebabnya agar dapat diberikan terapi yang optimal. Peralatan diagnostik yang terutama digunakan untuk tujuan ini adalah ultrasonografi, biopsi endometrium, dan histeroskopi. Banyak algoritma diagnosis untuk perdarahan uterus abnormal difokuskan pada identifikasi karsinoma endometrium. Delapan puluh sampai sembilan puluh persen wanita dengan keganasan ini datang dengan keluhan perdarahan uterus yang abnormal. Contoh algoritma diagnosis yang dapat digunakan pada perdarahan uterus abnormal adalah sebagai berikut.2,5,6

10

Gambar 2. Algoritma diagnostik pada pasien dengan perdarahan uterus abnormal2

11

Gambar 3. Algoritma diagnostik pada pasien dengan perdarahan uterus abnormal yang disertai faktor risiko kanker endometrium2

Insiden dan risiko terjadinya karsinoma endometrium meningkat dengan bertambahnya umur dan 3/4 wanita yang menderita keganasan ini adalah wanita yang telah menopause (postmenopause). Karena itu, pasienpasien

postmenopause dengan perdarahan uterus abnormal disarankan untuk dilakukan biopsi endometrium untuk menyingkirkan kemungkinan adanya keganasan ini. Sementara itu, 25% wanita yang menderita karsinoma endometrium adalah wanita yang berada dalam status premenopause dan hanya 5% penderita keganasan ini yang berusia kurang dari 40 tahun. Kebanyakan wanita premenopause yang menderita keganasan ini adalah wanita dengan obesitas atau mengalami siklus anovulasi kronis, atau keduanya. Karena itu, wanita dengan obesitas atau anovulasi yang disertai dengan perdarahan uterus abnormal juga harus menjalani pemeriksaan untuk eksklusi karsinoma endometrium. The

12

American College of Obstetrician and Gynecologists merekomendasikan pemeriksaan endometrium untuk setiap wanita berusia lebih dari 35 tahun yang disertai dengan perdarahan uterus abnormal dan juga setiap wanita yang berusia lebih muda (< 35 tahun) yang dicurigai mengalami perdarahan uterus dengan siklus anovulasi yang gagal diterapi secara medikamentosa.2,6 Gangguan haid bukan merupakan suatu diagnosis, tetapi merupakan keluhan yang membutuhkan evaluasi secara seksama untuk mencari faktor penyebab keluhan perdarahan tersebut. Pada anamnesis perlu ditanyakan bagaimana mulainya perdarahan, apakah didahului oleh siklus memanjang, sifat perdarahannya, dan sebagainya. Perlu juga untuk menyingkirkan adanya kehamilan ataupun kegagalan kehamilan pada wanita usia reproduksi. Keluhan terlambat haid, mual, nyeri, dan mulas juga harus ditanyakan. Penyebab iatrogenik juga harus dievaluasi. Riwayat dan tanda penyakit sistemik perlu ditanyakan.1,2 Pemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas keadaan hemodinamik akibat perdarahan uterus abnormal. Bila kondisi stabil selanjutnya pemeriksaan umum ditujukan untuk mengetahui kemungkinan kelainan yang menjadi sebab perdarahan.1,2 Pemeriksaan ginekologis dilakukan untuk menyingkirkan kelainan organik yang dapat menyebabkan perdarahan uterus abnormal, misalnya mioma uteri, polip serviks, ulkus, trauma, erosi, atau keganasan.1,2 Setelah melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik, hal yang harus dievaluasi adalah lokasi perdarahan, karena perdarahan mungkin saja berasal dari saluran reproduksi bagian bawah, sistem pencernaan, atau saluran kemih. Untuk tujuan ini dapat dilakukan pemeriksaan urinalisis dan tes darah samar.1,2,7 Terdapat beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat membantu menegakkan diagnosis suatu kasus gangguan haid, yaitu: Pemeriksaan hematologi dan -HCG Rendahnya kadar ferittin dalam serum merupakan prediktor yang cukup untuk menujukkan perdarahan lebih dari 80 ml setiap siklus haid. Komplikasi dari kehamilan (abortus, kehamilan ektopik) juga dapat disingkirkan dengan cepat melalui pemeriksaan kadar -HCG dalam urin. Pemeriksaan untuk mengetahui ada tidaknya koagulopati juga dapat dipertimbangkan pada wanita dengan menoragia tanpa sebab yang jelas. Pemeriksaan awal yang biasa 13

dilakukan adalah waktu tromboplastin parsial, waktu protrombin, waktu perdarahan, hitung trombosit, dan dapat juga meliputi tes khusus untuk penyakit von Willebrand.2,7 Infeksi Infeksi pada serviks (servisitis) pada umumnya dapat menyebabkan perdarahan setelah melakukan hubungan seksual (postcoital bleeding) atau perdarahan intermenstruasi. Centers for Disease Condtrol and Prevention merekomendasikan pemeriksaan kuman Chlamydia trachomatis dan Neisseria gonorrhea jika terdapat servisitis mukopurulen.2,8 Pemeriksaan sitologik Baik karsinoma serviks ataupun endometrium, keduanya dapat menyebabkan perdarahan abnormal, dan adanya neoplasma ini seringkali dapat dibuktikan melalui pemeriksaan pap smear sebagai pemeriksaan awal. Hasil sitologik abnormal yang paling sering ditemukan adalah berupa sel skuamosa dan dapat menunjukkan adanya servisitis, neoplasia intraepitelial, atau kanker. Selsel endometrium atau kelenjar yang abnormal juga kadang dapat ditemukan. Semua temuantemuan ini dapat merupakan penyebab dari perdarahan, dan tergantung dari hasil pemeriksaan sitologik juga dapat ditentukan apakah perlu dilakukan kolposkopi atau biopsi endometrium atau keduanya.2,7,8 Biopsi endometrium Biopsi endometrium pada pasien dengan perdarahan uterus abnormal dapat menunjukkan adanya gambaran infeksi atau lesi neoplastik seperti hiperplasia endometrium, kanker, polip, atau neoplasma trofoblastik gestasional. Selama bertahun tahun, dilatasi dan kuretase telah digunakan untuk pengambilan sampel endometrium. Tetapi karena adanya risiko pembedahan, nyeri pasca operasi, dan perlu anestesi, kini telah ada teknik lain untuk menggantikan dilatasi dan kuretase. Selain itu beberapa peneliti juga menemukan bahwa pengambilan sampel dengan cara dilatasi dan kuretase memiliki angka sampel inkomplit yang tinggi sehingga gambaran patologis dapat terlewatkan.2 Sebagai pengganti dilatasi dan kuretase, dapat digunakan teknik lain dengan menggunakan kuret logam untuk mengambil sampel endometrium.

14

Hanya saja kerugian dari teknik adalah rasa tidak nyaman dan risiko terjadinya komplikasi seperti perforasi uterus dan infeksi. Untuk meminimalkan risiko ini, dapat digunakan alat pengambil sampel yang terbuat dari plastik tipis dan fleksibel. Selain itu, berdasarkan sebuah meta-analisis dinyatakan bahwa alat biopsi yang lebih baik lagi adalah dengan menggunakan Pipelle.2,5,6

Gambar 4. Biopsi endometrium menggunakan Pipelle2

Namun alat ini juga tidak lepas dari beberapa keterbatasan, yaitu sampel yang diambil dapat tidak cukup untuk evaluasi jaringan atau tidak dapat melalui rongga endometrium seperti pada keadaan stenosis serviks. Pada keadaan seperti ini diperlukan investigasi lebih lanjut dengan dilatasi dan kuretase, sonografi transvaginal, atau histeroskopi. Di samping itu, biopsi endometrium dengan menggunakan alat ini memiliki tingkat kegagalan deteksi kanker sebesar 0,9%. Hasil positif merupakan hasil yang akurat untuk diagnosis kanker, sementara hasil yang negatif tidak menyingkirkan diagnosis kanker. Karena itu, jika biopsi endometrium menunjukkan hasil normal tetapi perdarahan abnormal masih terus berlanjut meskipun telah diberikan terapi konservatif atau jika ada kecurigaan tinggi terhadap karsinoma endometrium, maka disarankan untuk menggunakan alat diagnostik lainnya lagi, seperti sonografi, histeroskopi, atau keduanya untuk menggantikan ataupun melengkapi pemeriksaan sampel endometrium.2,5,6 Sonografi Transvaginal Alat ini sering digunakan sebagai lini pertama dalam mengevaluasi pasien dengan perdarahan uterus abnormal, terutama untuk mendeteksi dan

15

memberikan informasi anatomis pada kelainan miometrium seperti adanya leiomioma atau adenomiosis yang tidak dapat dilihat dengan histeroskopi atau biopsi endometrium. Sebagai tambahan, sonografi transvaginal juga dapat digunakan untuk mendeteksi adanya hiperplasia dan karsinoma endometrium.2,7 Deteksi hiperplasia dan karsinoma endometrium menggunakan alat ini dilakukan dengan cara mengukur tebalnya endometrium. Pada wanita yang telah menopause dan endometriumnya telah atrofi, maka ketebalan endometriumnya sekitar 3,4 1,2 mm. Pada hiperplasia, ketebalan endometrium sekitar 9,7 2,5 mm. Pada karsinoma, ketebalan endometrium sekitar 18,2 6,2 mm. Ketebalan endometrium 4 mm dilaporkan telah cukup untuk eksklusi karsinoma endometrium. Wanita dengan ketebalan endometrium > 5 mm sebaiknya dianjurkan untuk dievaluasi lebih lanjut menggunakan sonografi infus salin, histeroskopi, atau biopsi endometrium. Namun ketentuan ini tidak berlaku untuk wanita premenopause, karena ketebalan endometrium pada wanita premenopause tidak lebih dari 4 mm pada hari ke-4 siklus haid, dan tidak lebih dari 8 mm pada hari ke-8 siklus haidnya. Umumnya digunakan patokan ketebalan endometrium lebih dari 12 mm pada wanita premenopause (di siklus haid apapun) untuk menjalani evaluasi lebih lanjut, terutama pada wanita dengan faktor risiko tinggi menderita karsinoma endometrium. Risiko tersebut meliputi perdarahan uterus abnormal yang lama, anovulasi kronis, nuliparitas, diabetes mellitus, obesitas, hipertensi, dan penggunaan tamoxifen. Meskipun tidak ada gambaran spesifik untuk karsinoma endometrium, namun ada beberapa tanda yang seringkali dapat digunakan untuk menujukkan kemungkinan adanya karsinoma endometrium, yaitu adanya gambaran area hipo dan hiperekoik dalam endometrium, adanya kumpulan cairan dalam rongga endometrium, dan batas endometriummyometrium yang iregular. Karena itu, walaupun tebalnya endometrium normal tetapi terdapat heterogenitas pada endometrium atau kumpulan cairan pada rongga endometrium, maka sebaiknya dilakukan evaluasi lebih lanjut menggunakan biopsi endometrium atau histeroskopi dengan biopsi untuk menyingkirkan adanya keganasan.2,7,8

16

Gambar 5. Sonografi transvaginal menunjukkan penebalan endometrium2

Sonografi Infus Salin Merupakan teknik minimal invasif yang dapat digunakan untuk mengevaluasi miometrium, endometrium, dan rongga endometrium dengan akurat. Sonografi ini dapat memberikan visualisasi dari lesi fokal yang muncul ke dalam kavum uteri, seperti polip endometrium, mioma submukosa, dan bekuan darah dalam kavum uteri. Kemampuannya dalam menilai lesi fokal sama efektifnya dengan histeroskopi, namun tidak ada dari keduanya yang mampu membedakan antara lesi jinak atau ganas.2,7

Gambar 6. Sonografi infus salin menunjukkan massa endometrium2

Sonografi Doppler Transvaginal Dengan menggunakan alat ini, dapat dibedakan antara polip

endometrium dan leiomioma submukosa. Pada polip endometrium hanya memiliki satu suplai arteri, sementara leiomioma submukosa mendapat suplai

17

darah dari beberapa pembuluh darah yang berasal dari miometrium. Namun alat ini tetap tidak bisa digunakan untuk membedakan jinak atau ganasnya suatu lesi, sehingga tetap diperlukan suatu pemeriksaan histologis untuk evaluasi lebih lanjut.2,7 Histeroskopi Histeroskopi endometrium, tetapi sangat akurat dalam mengidentifiksai identifikasi karsinoma hiperplasia

kurang

akurat

dalam

endometrium. Karena itu, disarankan untuk melakukan biopsi endometrium bersamaan dengan histeroskopi. Kekurangan lainnya dari histeroskopi, yaitu visualisasi yang baik kadang tidak dapat diperoleh jika ada stenosis serviks atau jika ada perdarahan yang banyak.2,7

Gambar 7. Histeroskopi menunjukkan adanya polip endometrium2

2.2.5. Tatalaksana Gangguan Haid Dalam tatalaksana gangguan haid terdapat beberapa hal yang perlu dipertimbangkan, seperti usia pasien, keinginan untuk hamil, kondisi medis umum, dan preferensi pasien. Tatalaksana untuk pasien dengan gangguan haid dapat dibedakan menjadi terapi farmakologis dan terapi bedah. Terapi farmakologis yang diberikan dapat meliputi terapi hormon, obat anti inflamasi non steroid (AINS), dan antifibrinolitik.2,7,8,9 2.2.5.1. Terapi Farmakologis Terapi hormon o Progestin:

18

Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa progestin kurang efektif untuk mengontrol perdarahan haid yang berat dibandingkan dengan obat anti inflamasi non steroid dan asam traneksamat. Progestin mungkin berguna pada wanita dengan siklus haid yang tidak teratur dan wanita dengan siklus anovulasi. Contoh obat golongan progestin : - Medroxyprogesterone asetat 10 mg, 3x/hari, diberikan selama 14 hari (hari ke 12 - 25) - Norethindrone acetate 5 mg, 3x/hari, selama 14 hari (hari ke 1225) untuk siklus anovulasi atau pada hari ke 525 pada siklus ovulasi - Injeksi medroxyprogesterone asetat 150 mg IM setiap 12 minggu1,2,9 o Kombinasi estrogen dan progestin Penurunan jumlah darah haid dengan terapi kombinasi estrogen dan progestin mungkin merupakan akibat dari atrofi endometrium. Keuntungan lainnya dari terapi kombinasi ini adalah dapat digunakan sebagai kontrasepsi dan mengurangi dismenorea. Terapi ini dapat berupa kontrasepsi oral, preparat transdermal, dan terapi sulih hormon.2,7,8,9 o Steroid androgenik Danazol, suatu steroid sintetik dengan komponen androgen dapat menhambat steroidogenesis di ovarium dan mempunyai efek pada jaringan endometrium. Danazol menurunkan jumlah perdarahan hingga 80%. Sekitar 50% pasien tidak mengeluhkan adanya efek samping dari penggunaan danazol, sedangkan 20% pasien

mengeluhkan efek samping ringan. Efek samping yang paling sering ditemukan adalah peningkatan berat badan 1-3 kg. Dosis yang direkomendasikan adalah 100-200 mg/hari selama 3 bulan.2,9 o Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH) agonist GnRH agonist menyebabkan status hipoestrogenik yang reversibel, yang mengakibatkan penurunan volume uterus sebesar 40-60%. GnRH agonist efektif untuk mengurangi jumlah darah haid pada wanita perimenopause, namun dibatasi oleh efek samping seperti hot flashes dan penurunan densitas tulang. Contoh obat golongan ini adalah 19

leuprolide 3,75 mg IM setiap bulan, atau 11,25 mg IM setiap 3 bulan.2,7,8,9 Obat anti inflamasi non steroid (AINS) Kadar prostaglandin di endometrium meningkat pada wanita dengan jumlah perdarahan yang banyak. Obat anti inflamasi non steroid mengjambat enzim cyclo-oxygenase dan dengan demikian menurunkan kadar prostaglandin di endometrium. Pada suatu review dari 21 studi randomized controlled trial, obat anti inflamasi non steroid dapat menurunkan jumlah darah haid sebesar 2050%. Obat anti inflamasi non steroid juga mengurangi keluhan dismenorea pada 70% pasien. Terapi dimulai saat hari pertama haid dan dilanjutkan selama 5 hari atau hingga haid berakhir.2,7,9 Contoh obat yang dapat digunakan meliputi: - Asam mefenamat 500 mg, 3x/hari, selama 5 hari, dimulai sejak menstruasi. - Ibuprofen 600 mg setiap hari sepanjang menstruasi - Meclofenamat 100 mg, 3x/ hari, selama 3 hari, dimulai sejak menstruasi - Naproxen 550 mg untuk dosis awal, kemudian dilanjutkan 275 mg setiap hari.2,7,8 Antifibrinolitik Contoh obat yang sering digunakan adalah asam traneksamat. Obat ini berkerja dengan mengurangi jumlah plasmin yang berfungsi untuk fibrinolisis sehingga berguna untuk mencegah atau mengurangi perdarahan.2,7,8 Obat

golongan ini tidak mempunyai efek terhadap parameter koagulasi darah dan tidak dapat digunakan untuk terapi dismenorea. Efek samping yang dapat timbul contohnya mual dan kram pada kaki. Asam traneksamat 1 gram, 4x/hari selama 5 hari dapat mengurangi jumlah perdarahan sebanyak 40% berdasarkan 10 penelitian randomized placebo-controlled trial.2,7,9 2.2.5.2. Terapi Pembedahan Untuk pasien yang gejalanya tidak dapat dikendalikan dengan terapi farmakologis, maka dapat dipertimbangkan tindakan bedah. Pembedahan yang dapat dilakukan untuk tujuan ini meliputi dilatasi dan kuretase, ablasi endometrium dan histerektomi.7,8,9 Dilatasi dan Kuretase

20

Suatu studi menyebutkan bahwa terjadi penurunan jumlah darah haid yang bersifat sementara setelah prosedur dilatasi dan kuretase untuk terapi menoragia, namun jumlah perdarahan kembali ke awal pada siklus haid berikutnya setelah prosedur dilakukan. Dilatasi dan kuretase lebih memegang peran untuk diagnosis gangguan haid pada kasus biposi endometrium yang tidak meyakinkan atau kecurigaan keganasan.9 Ablasi Endometrium Agar didapatkan hasil yang optimal, ablasi yang dilakukan harus meliputi lapisan fungsional dan lapisan basal, serta meliputi 3 mm lapisan miometrium untuk meminimalkan kemungkinan regenerasi endometrium setelah ablasi. Teknik ablasi yang dapat digunakan ada beberapa jenis, misalnya dengan menggunakan laser, radiofrekuensi, elektrik, atau energi termal. Setelah dilakukan ablasi 70-80% pasien mengalami penurunan perdarahan secara signifikan dan 15-35 % mengalami amenorea. Sebelum melakukan ablasi endometrium disarankan untuk melakukan biopsi endometrium terlebih dahulu. Jika terdapat hiperplasia atau kanker endometrium, maka ablasi tidak boleh dilakukan. Adapun kontraindikasi lainnya meliputi kehamilan, masih menginginkan anak, infeksi pelvis akut, dan adanya riwayat bedah uterus sebelumnya (operasi sectio caesar klasik, myomektomi transmural).7,8,9 Histerektomi Hysterektomi merupakan solusi permanen untuk terapi gangguan haid. Histerektomi dilakukan pada pasien yang tidak berkeinginan untuk hamil lagi, telah mendapatkan penjelasan tentang terapi alternatif lainnya, dan telah menjalani terapi lainnya dan tidak menunjukkan hasil yang memuaskan. Histerektomi merupakan pilihan terapi bedah yang paling efektif untuk mengatasi gangguan haid. Satusatunya kekurangan dari terapi ini adalah adanya risiko terjadinya dengan2,7,8,9

komplikasi

intraoperasi lainnya

dan

pascaoperasi ablasi

dibandingkan endometrium.

terapi

konservatif

ataupun

21

BAB III KESIMPULANGangguan haid merupakan salah satu keluhan yang sering dijumpai pada praktek sehari-hari. Klasifikasi gangguan haid didasarkan atas temuan klinis yang didapatkan pada pasien, sehingga penegakkan diagnosis untuk mencari etiologi seringkali sulit dilakukan. Untuk itu diperlukan suatu algoritma diagnosis yang dapat membantu penegakkan diagnosis gangguan haid. Pada pasien dengan gangguan haid, hal yang penting diidentifikasi adalah adanya faktor risiko terjadinya kanker endometrium, karena hal tersebut memerlukan penanganan yang tepat. Maka dari itu, perlu anamnesis yang cermat, pemeriksaan fisik yang baik, dan bantuan berbagai pemeriksaan penunjang untuk menyingkirkan kemungkinan adanya suatu keganasan. Gangguan haid umumnya menunjukkan respon yang baik dengan pengobatan secara farmakologis, baik hormonal maupun non hormonal, namun dalam beberapa kasus diperlukan terapi pembedahan apabila tidak didapati hasil yang memuaskan dengan terapi farmakologis.

22

DAFTAR PUSTAKA1. W Hanifa, BS Abdul, R Trijatmo. Ilmu Kandungan. Ed ke-2. PT Bina Pustaka Sarwono Praworohardjo: Jakarta; 2009. 2. Schorge, O. John, et al. Williams Gynecology 23rd Edition. Section 1 Benign General Gynecology, Chapter 8. Abnormal Uterine Bleeding. 2008. China: McGrawHill. 3. GC Michele, O Shelley, PH Michael. Glass Office Gynecology. 6th ed. Lippincott Williams & Wilkins: Texas; 2006. 4. Fortner, B Kimberly, M Linda, et al. John Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics. 3rd ed. Loppincott Williams & Wilkins: Maryland; 2007. 5. A Sarwat, R Mahnaz. Abnormal Uterine Bleeding; Histopathological Diagnosis By Conventional Dilatation And Curettage. Professional Med J. 2011; 18(4): 587591. (diakses 15 Februari 2012) 6. Casablanca, Y. Management of Dysfunctional Uterine Bleeding. Obstet Gynecol Clin N Am. 2008; 35: 219234. http://emedicine.medscape.com/article/257007-treatment#showall Februari 2012) 7. Telner, D. Approach to Diagnosis and Management of Abnormal Uterine Bleeding. Can Fam Physician. 2007; 53: 58-64. http://www.cfp.ca/content/53/1/58.full.pdf (diakses 17 Februari 2012) 8. Ely JW, Kennedy CM, Clark EC, et al. Abnormal Uterine Bleeding: A Management Algorithm. J Am Board Fam Med. 2006 ; 19(6): 590-602. http://www.jabfm.org/content/19/6/590.full (diakses 20 Februari 2012) 9. Vilos GA, Lefebvre G, Graves GR, et al. Guidelines for the Management of Abnormal Uterine Bleeding. J Obstet Gynaecol Can. 2001; 23(8): 704-9. http://www.sogc.org/guidelines/public/106E-CPG-August2001.pdf Februari 2012) (diakses 20 (diakses 15

23