BAB IPENDAHULUAN

A. Latar BelakangMenikah dan memiliki keturunan adalah suatu fase yang dijalani oleh manusia dalam siklus kehidupannya. Keberadaan anak dianggap mampu menyatukan dan menjaga keutuhan pernikahan. Gagal mendapatkan anak sangat berlawanan dengan naluri dasar manusia, yang dapat menjadi sumber dari perasaan berdosa, duka cita, bahkan perceraian (Kuswondo, 2002).Infertilitas adalah kondisi yang dialami oleh pasangan suami istri yang telah menikah minimal 1 tahun, melakukan hubungan senggama teratur tanpa kontrasepsi, namun tidak berhasil memperoleh kehamilan (Prabudi, 2007). Infertilitas merupakan masalah global dalam sudut pandang kesehatan reproduksi (Prabudi, 2007). Insiden infertilitas beragam dan terbagi menurut penyebab infertilitas itu sendiri. Hampir 15% dari pasangan di seluruh dunia merupakan pasangan infertil (Prabudi, 2007). WHO (1995) melaporkan bahwa di dunia terdapat 8 % pasangan suami istri mengalami masalah infertilitas selama reproduksinya. Angka infertilitas pasangan suami istri di Indonesia yang mengalami kesulitan mendapatkan anak adalah sekitar 10%. Kondisi ini makin lama makin banyak ditemukan di Indonesia. Diperkirakan perempuan Indonesia yang mengalami kesulitan untuk hamil adalah 15% di usia 30-34 tahun, 30 % di usia 35-39 tahun dan 64 % ketika mereka mencapai usia 40-44 tahun (Hestiantoro, 2009). Banyak faktor yang terkait dengan kesulitan untuk hamil tersebut, faktor tersebut 40% terkait dengan faktor istri, 40% terkait dengan faktor suami, 10% terkait dengan faktor gabungan suami istri, dan sisanya terkait dengan faktor- faktor lain yang sering kali sulit untuk ditemukan penyebabnya atau disebut dengan istilah infertilitas idiopatik (Hestiantoro, 2009).Pemeriksaan dan pengobatan masalah infertilitas merupakan hal yang sangat kompleks. Dalam pelaksanaannya melibatkan berbagai disiplin ilmu. Dalam hal ini, selain ahli ginekologi dilibatkan pula ahli endokrinologi reproduksi, andrologi biologi, radiologi, psikologi, dan lain-lain. Oleh karena sifatnya yang multi kompleks, maka pada pelaksanaan pemeriksaan dan pengobatan infertilitas ini membutuhkan tahapan waktu yang relatif lama dan bermacam cara pengobatan tergantung penyebabnya. Penanganan infertilitas harus dilakukan dengan cepat dan tepat, sebab keterlambatan penanganan dapat semakin memperburuk prognosis infertilitas pasangan suami istri (Bansal, 2004; Speroff, 2005; Hansotia, 2002).Berdasarkan beberapa masalah di atas, penulis tertarik untuk menulis referat tentang infertilitas.

B. Rumusan MasalahRumusan masalah dari referat ini adalah apakah definisi, klasifikasi, penyebab, pemeriksaan, penatalaksanaan dan teknologi khusus dalam menangani masalah infertilitas.

C. TujuanTujuan penulisan referat ini adalah sebagai tugas kepaniteraan klinik stase obstetri dan ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta di RSUD dr. Harjono Ponorogo.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. DefinisiInfertilitas adalah ketidakmampuan untuk hamil dan melahirkan anak setelah sekurang-kurangnya satu tahun melakukan hubungan seksual secara teratur tanpa perlindungan (Bobak et al, 2004). Menurut Olds et al (1988), definisi infertilitas adalah ketidakmampuan pasangan suami istri untuk menghasilkan seorang anak yang hidup sebagai kegagalan dari mengandung atau kegagalan untuk mengandung bayi yang dapat hidup.

B. KlasifikasiJenis infertilitas ada dua, yaitu 1. Infertilitas primer Infertilitas primer yaitu jika istri belum pernah hamil walaupun bersenggama dan dihadapkan kepada kemungkinan kehamilan selama 12 bulan.2. Infertilitas sekunder Infertilitas sekunder yaitu jika istri pernah hamil, akan tetapi kemudian tidak terjadi kehamilan lagi walaupun bersenggama dan dihadapkan kepada kemungkinan kehamilan selama 12 bulan(Wiknjosastro et al, 2005).

C. InsidenInsiden fertilitas berkisar antara 10-15% dari pasangan usia subur. Insidensi infertilitas meningkat sejak 40 tahun terakhir. Sumapraja, dalam penelitiannya mendapatkan insiden infertilitas sebesar 20% dari pasangan usia subur sedangkan Southan menyebutkan insiden infertilitas sebesar 10-25% dari pasangan usia subur (Prabudi, 2007).

D. Penyebab InfertilitasSecara garis besar penyebab infertilitas dapat dibagi menjadi (Hestiantoro, 2009):1. Faktor istri (40%)a. Kondisi vagina, mulut rahim dan rahimb. Kondisi ovarium dan rongga peritoneumc. Kondisi saluran telur atau tuba Fallopii2. Faktor suami (40%)a. Kelainan organ genitalia priab. Faal dan morfologi sel spermatozoa3. Faktor gabungan istri dan suami ( 10%)a. Frekuensi senggamab. Antibodi anti sperma4. Faktor idiopatik (10%)

E. Pemeriksaan Pasangan Infertil Setiap pasangan infertil harus diperlakukan sebagai satu kesatuan. Itu berarti, kalau istri saja yang diperiksa sedangkan suaminya tidak mau diperiksa, maka pasangan itu tidak diperiksa.Adapun syarat-syarat pemeriksaan pasangan infertil adalah sebagai berikut:1. Istri yang berumur antara 20-30 tahun baru akan diperiksa setelah berusaha untuk mendapat anak selama 12 bulan. Pemeriksaan dapat dilakukan lebih dini apabila:a. Pernah mengalami keguguran berulangb. Diketahui mengidap kelainan endokrinc. Pernah mengalami peradangan rongga panggul atau rongga perutd. Pernah mengalami bedah ginekologik2. Istri yang berumur antara 31-35 tahun dapat diperiksa pada kesempatan pertama pasangan itu datang ke dokter.3. Istri pasangan infertil yang berumur antara 36- 40 tahun hanya dilakukan pemeriksaan infertilitas kalau belum mempunyai anak dari perkawinan tersebut4. Pemeriksaan infertilitas tidak dilakukan pada pasangan infertil yang salah satu anggota pasangannya mengidap penyakit yang dapat membahayakan kesehatan istri atau anaknya (Wiknjosastro et al, 2005).

Tatalaksana pemeriksaan infertilitas yang terkait dengan faktor istri:1. Tahap pertama (Fase I) (Bansal, 2004; Adiyono et al, 2005; Hadibroto, 2005).a. Pemeriksaan riwayat infertilitas (anamnesis)Anamnesis masih merupakan cara terbaik untuk mencari penyebab infertilitas pada wanita. Faktor-faktor penting yang berkaitan dengan infertilitas yang harus ditanyakan pada pasien adalah mengenai usia, riwayat kehamilan, panjang siklus haid, riwayat penyakit sebelumnya, riwayat operasi, frekuensi koitus, dan waktu koitus. Perlu juga diketahui pola hidup dari pasien mengenai konsumsi alkohol, merokok, dan stress.b. Pemeriksaan fisikDisini perlu diperiksa Indeks Massa Tubuh (IMT), pemeriksaan kelenjar tiroid, hirsutisme, akne, sebagai pertanda hiperandrogenisme. Adanya galaktorea merupakan pertanda dari hiperprolaktinemia. Selain itu, dilakukan juga pemeriksaan pelvik untuk mengetahui apakah ada kelainan di vagina, serviks, dan uterus.c. Penilaian ovulasiCara sederhana untuk mengetahui ovulasi adalah dengan mengukur suhu badan basal (SBB). SBB juga dapat digunakan untuk menentukan kemungkinan hari ovulasi. Cara lain yang dapat digunakan untuk penilaian ovulasi adalah dengan pemeriksaan USG transvaginal dan pemeriksaan hormon progesteron darah. Pada pemeriksaan USG transvaginal dapat dilihat pertumbuhan folikel. Bila diameter mencapai 18-25 mm, berarti menunjukkan folikel matur dan akan terjadi ovulasi.d. Uji pasca senggama (UPS)Merupakan cara pemeriksaan yang sederhana tapi dapat memberi informasi tentang interaksi antara sperma dengan getah serviks. UPS dilakukan 2-3 hari sebelum perkiraan ovulasi dimana spin barkeit dari getah serviks mencapai 5 cm atau lebih. Pengambilan getah serviksdari kanalis endo-serviks dilakukan setelah 2-12 jam senggama. Pemeriksaan dilakukan di bawah mikroskop. UPS dikatakan (+) bila ditemukan paling sedikit 5 sperma per lapang pandang besar (LPB). UPS dapat memberikan gambaran tentang kualitas sperma, fungsi getah serviks,dan keramahan getah serviks terhadap sperma.2. Tahap kedua (Fase II) (Tulandi, 1999)Pada tahap ini dilakukan pemeriksaan HSG untuk mencari patensi tuba. Uji ini dilakukan pada paruh pertama siklus haid, dimana sebelum tindakan dilakukan, pasien dianjurkan tidak senggama paling sedikit dua hari sebelumnya. HSG dilakukan oleh ahli radiologi dengan menyuntikkan larutan radioopaque melalui kanalis servikalis ke uterus dan tuba fallopi.3. Tahap ketiga (Fase III) (Adiyono et al, 2005; Hadibroto, 2005)Akhir-akhir ini laparoskopi dianggap cara terbaik untuk menilai fungsi tuba fallopi. Kedua tuba dapat dilihat secara langsung dan potensinya dapat diuji dengan menyuntikkan larutan metilen blue atau indigokarmir dan dengan melihat pelimpahannya ke dalam rongga peritoneum. Dengan laparoskopi dapat sekaligus melihat kelainan yang mungkin terdapat dalam rongga peritoneal, seperti endometritis, perlengketan pelviks, dan patologi ovarium,

Tatalaksana pemeriksaan infertilitas yang terkait dengan faktor suami adalah:1. Anamnesis. Hal yang perlu diperhatikan pada pria adalah:a. Merokok Kondisi merokok seringkali terkait dengan penurunan kemampuan renang sel spermatozoab. Riwayat infeksi kelenjar parotisKondisi ini sering terkait dengan kejadian orchitis yang dapat menyebabkan infertilitasc. Kesulitan ereksiKondisi ini terkait dengan stres psikis atau kelainan metabolik kronik seperti diabetes melitus atau hipertensi(Hestiantoro, 2009)2. Pemeriksaan fisika. PayudaraPayudara pria harus normal, jika terlihat membesar atau ginekomastia, mungkin ada peningkatan kadar hormon estrogen pada pria.b. PenisPerlu diperhatikan letak uretra yang dapat terkait dengan abnormalitas seperti hipospadia.c. Skrotum Skrotum harus diraba untuk menilai kemungkinan skrotum terisi banyak cairan, terdapat hernia skrotalis atau terdapat varikokel. Jumlah testis, volume testis dan turunnya testis ke dalam skrotum juga perlu diperhatikan (Hestiantoro, 2009).

3. Pemeriksaan penunjangPemeriksaan dasar yang wajib dikerjakan pada pasangan suami istri dengan masalah infertilitas adalah pemeriksaan analisis sperma. Sebelum dilakukan analisis sperma, dilakukan tahap pra analisis yang dapat mempengaruhi hasil analisis sperma, yaitu sebagai berikut (Kuswondo, 2002):a. Sediaan diambil setelah abstinensia sedikitnya 48 jam dan tidak lebih dari 7 harib. Oleh karena variasi yang besar dalam produksi semen dapat terjadi pada seseorang, sebaiknya dilakukan pemeriksaan dua sediaan. Waktu antara kedua pemeriksaan tersebut tidak boleh kurang dari 7 hari atau kurang dari 3 bulanc. Sebaiknya sediaan dikeluarkan dalam kamar yang tenang dekat laboratorium. Jika tidak, maka sediaan harus diantar ke laboratorium dalam waktu satu jam setelah dikeluarkan dan jika motilitas sperma sangat rendah (< 25% bergerak maju terus), sediaan kedua harus diperiksa secepatnya.d. Sediaan sebaiknya diperoleh dengan cara masturbasi dan ditampung dalam botol kaca atau plastik bermulut lebar.e. Gunakan kondom dengan bahan plastik khusus (Mylex) atau penyimpan cairan khusus (HDC corporation, Mountian view, calif). Kondom biasa sebaiknya tidak digunakan untuk menampung semen karena mengandung spermatisid.f. Coitus interuptus tidak dapat dipakai untuk mendapatkan siapan karena ada kemungkinan bagian pertama ejakulat yang mengandung sperma paling banyak akan hilang. Selain itu juga akan terjadi kontaminasi seluler dan bakteri pada siapan serta dapat terjadi pula pengaruh kurang baik terhadap motilitas sperma sebagai akibat PH cairan vagina yang asam.g. Siapan yang tidak lengkap sebaiknya tidak diperiksa, terutama jika bagian pertama ejakulat hilang.h. Siapan harus dilindungi terhadap suhu yang ekstrim selama pengangkutan ke laboratorium (suhu antara 20-400 C)i. Botol harus diberi label dengan nama penderita, tanggal pengumpulan, dan lamanya abstinensiaAnalisis sperma meliputi pemeriksaan makroskopis dan mikroskopis (Kuswondo, 2002)a. Pemeriksaan Makroskopis1) WarnaWarna normal adalah putih/agak keruh. Kadang-kadang ditemukan juga warna kekuningan atau merah. Warna kekuningan mungkin disebabkan karena radang saluran kencing atau abstinensia terlalu lama. Warna merah biasanya oleh karena tercemar sel eritrosit ( hemospermi)2) VolumeCairan semen yang ditampung diukur dan diukur dengan gelas ukur, dan dikatakan normospermi bila volumeya normal, yaitu 2-6 ml, dengan harga rata-rata 2-3,5 ml. Aspermi bila tidak keluar sperma pada waktu ejakulasi. Hiperspermi bila volume lebih dari 6 ml. Hipospermi bila volume kurang dari 1 ml, hal ini dapat disebabkan oleh:a) Tercecer pada waktu memasukkan semen ke dalam botolb) Keadaan patologis, antara lain penyumbatan kedua duktus ejakulatorius dan kelainan kongenital misalnya agenesis vesikula seminalis. Hiperspermi biasanya diikuti oleh konsentrasi sperma yang rendah dan hiperseprmi dapat disebabkan oleh abstinensia yang lama dan produksi kelenjar asesoris yang berlebihan.3) BauSpermatozoa mempunyai bau khas yang mungkin disebabkan oleh proses oksidasi dari spermia yang diproduksi oleh prostat. Semen dapat berbau busuk atau amis bila terjadi infeksi.4) PHCara untuk mengetahui keasaman semen digunakan kertas PH atau lakmus, biasanya sifatnya sedikit alkalis. Semen yang terlalu lama akan berubah PHnya. Pada infeksi akut kelenjar prostat, Phnya berubah menjadi di atas 8 atau menjadi 7,2 misalnya pada infeksi kronis organ-organ tadi. WHO memakai kriteria yang normal yang lazim, yaitu7,2-7,8.5) ViskositasViskositas semen diukur setelah mengalami likuefaksi betul (15-20 menit setelah ejakulasi). Pengukuran dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu:a) Dengan pipet pastur: Semen diisap ke dalam pipet tersebut, pada waktu pipet diangkat maka akan tertinggal semen berbentuk benang pada ujung pipet. Panjang benang diukur, normal panjangnya 3-5 cm.b) Menggunakan pipet yang sudah mengalami standarisasi (Elliaon). Pipet dalam posisi tegak, lalu diukur waktu yang diperlukan setetes semen untuk lepas dari ujung pipet tadi. Angka normal adalah 1-2 detik.6) LikuefaksiSemen normal pada suhu ruangan akan mengalami likuefaksi dalam waktu 60 menit, walau pada umumnya sudah terjadi dalam 15 menit. Pada beberapa kasus, likuefaksi lengkap tidak terjadi dalam 60 menit. Hal ini bisa terjadi bila mengandung granula seperti jelly (badan gelatin yang tidak mencair), tetapi tidak memiliki makna secara klinis. Bila hal ini ditemukan akan sangat mengganggu dalam analisis semen, sehingga perlu dibantu dengan pencampuran enzimatis.

b. Pemeriksaan mikroskopisPemeriksaan mikroskopis meliputi:1) Jumlah spermatozoa per mlKonsentrasi sperma ialah jumlah spermatozoa per ml sperma. Jumlah spermatozoa total ialah jumlah seluruh spermatozoa dalam ejakulat. Berikut ini adalah klasifikasinya:a) Normal: jumlah spermatozoa di atas 60 juta/mlb) Subfertil: 20-60 juta /mlc) Steril: 20 juta atau kurang/mlNamun, WHO menganggap jumlah sperma 20 juta/ml atau lebih masih dianggap normal.2) Jumlah spermatozoa motil per ml/persentase spermatozoa motilMotilitas sperma dipengaruhi oleh adanya perubahan PH, infeksi, morfologi, pematangan, dan gangguan hormonal. Namun, secara garis besar WHO dan beberapa ahli berpendapat motilitas dianggap normal bila 50% atau lebih bergerak maju atau 25% atau lebih bergerak maju dengan cepat dalam waktu 60 menit setelah ditampung.Motilitas sperma juga dapat dilihat dari gerakan maju spermatozoa dengan ketentuan sebagai berikut:a) Grade 0 (none) bila tidak ada spermatozoa yang bergerakb) Grade 1 (poor) bila terlihat gerakan maju spermatozoa yang lemahc) Grade 2 (good) bila terlihat gerak maju yang cukup baik dari spermatozoa, termasuk yang bergerak zig zag dan berputar-putard) Grade 3 (excellent) bila ada gerakan maju dari spermatozoa yang seperti roket.Sebagai patokan nilai normal hasil pengamatan sperma di atas, WHO telah mendapatkan nilai normal hasil pemeriksaan. Di bawah ini terdaftar kriteria semen normal yang umum dipakai menurut WKriteriaJumlah

Volume 2 ml atau lebih

PH7,2-7,8

Jumlah sperma/ml20 juta sperma/ml atau lebih

Jumlah sperma total/ejakulat40 juta sperma/ejakulat atau lebih

Motilitas50% atau lebih bergerak maju atau 25% lebih bergerak maju dengan cepat dalam waktu 60 menit setelah ditampung

Morfologi50% atau lebih bermorfologi normal

Viabilitas50% atau lebih hidup, yaitu tidak terwarna dengan pewarnaan supravital

Sel leukositKurang dari 1 juta/ml

Seng (total)2,4 mikromol atau lebih setiap ejakulat

Asam sitrat (total)52 mikromol (10 mg) atau lebih setiap ejakulat

Fruktosa (total)13 mikromol atau lebih setiap ejakulat

Uji MARPerlekatan pada kurang dari 10% sperma

Uji butir imunPerlekatan butir imun pada kurang dari 10% sperma

3) KecepatanSemen yang tidak diencerkan diteteskan ke dalam titik hitung, tentukan waktu yang dibutuhkan satu spermatozoa untuk menempuh jarak 1/20 mm, pada keadaan normal dibutuhkan 1-1,4 detik, ini disebut normokinetik.

4) MorfologiMorfologi spermatozoa yang normal ditentukan oleh bentuk kepala, leher, tanpa adanya sitoplasmik droplets dan bentuk ekor. Semen yang normal mengandung setidaknya 48%-50% spermatozoa normal.5) Komponen seluler lain dari semen (leukosit dan eritrosit)Leukosit sangat sering dijumpai dalam spesimen semen, sebagian besar adalah neutrofil. Jumlah leukosit yang tinggi ( lebih dari 106/ml) pria, menandakan leukospermia. Leukospermia bisa disebabkan oleh infeksi pada sistem duktus ekskretorius pria, terutama di kelenjar asesorius, yang harus diselidiki dengan anamnesis, pemeriksaan klinis, dan analisis bakteriologis semen dan cairan prostat setelah tindakan masase prostat dan USG. Pada cairan prostat yang didapat dengan masase prostat, jumlah leukosit tak sampai melebihi 15 per LP dengan pembesaran tinggi (LBP). Jumlah sel 15-40/LBP disebut zona perbatasan dan bila jumlahnya lebih dari 40 maka kemungkinan besar terdapat inflamasi prostat. Jenis sel bulat lain yang kadang ditemukan adalah sel-sel imatur dari segi spermatogenesis dan sel epitel dari uretra dan vesica urinaria, sedangkan untuk eritrosit dalam keadaan normal tidak ditemukan pada pemeriksaan semen (Kuswondo, 2002)3. Nomenklatur untuk beberapa variabel semenTabel Nomenklatur Variabel SemenNomenklaturJumlah spermatozoaSpermatozoa motil (%)Morfologi spermatozoa normal

Normozoospermia=20 juta=50=50

Oligozoospermia< 20 juta=50=50

Ekstrim Oligozoospermia< 5 juta= 50= 50

Astenozoozpermia= 20 juta< 50= 50

Teratozoospermia= 20 juta= 50< 50

Oligoastenozoospermia< 20 juta< 50= 50

Oligoastenoteratozoospermia< 20 juta< 50= 50

Oligoteratozoospermia= 20 juta= 50< 50

Astenoteratozoospermia= 20 juta< 50< 50

Polizoospermia>250 juta= 50= 50

Azoospermia--

NekrozoospermiaTak viabel

AspermiaTak ada spermatozoa

4. Klasifikasi analisis semenDi Indonesia, penggolongan tingkat fertilitas pria menganut kriteria Farris (1949), berdasarkan jumlah spermatozoa motil per ejakulat adalah sebagai berikut:a. Golongan sangat fertil: lebih dari 185x106 spermatozoa per ejakulatb. Golongan relatif fertil: 80x106-185x106 spermatozoa motil per ejakulatc. Golongan subfertil: 1-80x106 spermatozoa motil per ejakulat (Kuswondo, 2002).

F. Metode Penanganan Pasangan Infertil1. Terapi pada wanitaInduksi ovulasi adalah pemberian berbagai jenis obat untuk mempengaruhi keadaan hormonal sehingga dapat menyebabkan keadaan hiperstimulasi ovarium yang terkontrol untuk memacu kesinambungan perkembangan folikel dari sekumpulan folikel primordial sehingga bisa mencapai ovulasi (Sugono, 2008).Macam obat induksi ovulasi adalah:a. Obat yang dapat meningkatkan FSH endogen. Macamnya yaitu CC (Clomiphen citrate) dan Aromatase inhibitor. CC merupakan turunan dari triphenylethylene golongan nonsteroid dengan efek agonis dan antagonis estrogen.CC diberikan secara oral dimulai pada hari ke-3 siklus haid selama 5 hari. Dosis dimulai dengan pemberian awal 50 mg per hari selama 5 hari dan dapat ditingkatkan 50 mg setiap siklus sampai tercapai ovulasi. Dosis maksimal 150200 mg, Monitoring setelah pemberian adalah suhu basal badan dan kadar LH urin. Kadar lonjakan LH biasanya terjadi setelah 512 hari setelah pemberian terapi terakhir. Dengan pemeriksaan USG transvaginal secara serial dapat diukur jumlah dan besar folikel, sehingga dapat diperkirakan apakah terjadi ovulasi. Aromatase adalah anggota keluarga besar kompleks enzym yang mengandung hemoprotein cytochrom P450. Ia mempercepat proses akhir pembentukan estrogen (E), yaitu proses hidroksilasi androstenedion (A) menjadi estron dan testosteron (T) menjadi estradiol. Salah satu obat dari aromatase inhibitor yang sering digunakan adalah letrozole. Dosis pemberian adalah 2,5 mg perhari mulai hari ke-3 siklus haid selama 5 hari.b. Hormon GnRH yang menyebabkan perangsangan sentral untuk sekresi FSH dan LH dari pituitari.c. Hormon FSH dan LH eksogen yang merangsang ovarium secara langsungIndikasi lain pemberian obat induksi ovulasi adalah infertilitas yang tak terjelaskan (unexplained infertility). Hal ini merupakan terapi empirik, dan bila tidak berhasil dilanjutkan dengan inseminasi atau invitro fertilisation (IVF) (Sugono, 2008).

2. Terapi pada pria (Hestiantoro, 2009)Terapi infertilitas pada pria dapat didasarkan atas 2 tata cara, yaitu hanya berdasarkan analisis semen rutin dan berdasarkan etiologi kausatif (Arsyad, 1992).a. Terapi berdasarkan hasil analisis semen rutin1) Kelainan volume semena) HipospermiaVolume semen disebut hiposperma jika kurang dari 1,5 ml, yang disebabkan antara lain karena Stres, Retrograde ejaculation, dan frekuensi senggama.Untuk stres maka pengobatan diarahkan untuk menghilangkan stres ; retrograde ejaculation dapat diberi terapi obat atau terapi khusus berupa pencucian sperma dari urine. Untuk endokrinopati dapat diberikan testosteron, sedangkan bila koitus terlalu sering, dapat dikurangi frekuensinya. Jika tidak jelas penyebabnya dapat dilakukan AIH.b) Hiperspermia Hiperspermia adalah jika volume semen lebih dari 6 ml. Penyebabnya dapat berupa abstinensia seksualis yang terlalu lama dan hipersekresi vesika seminalis. Hiperspermia dengan spermiogram normal tidak memerlukan pengobatan spesifik, cukup dengan menganjurkan peningkatan frekuensi senggama, tetapi jika disertai dengan spermiogram abnormal dapat dilakukan terapi dengan split ejaculate atau withdrawal coitus atau dengan treated sperm invitro(Arsyad, 1992).2) Kelainan jumlah spermatozoaa) PolizoospermiaPada polizoospermia, jumlah spermatozoa lebih dari 250 juta/ml. Terapi dapat dengan anjuran meningkatkan frekuensi koitus atau AIH dengan treated spermatozoa dengan jalan pengenceran, swim up, sperm washing atau filtrasi.b) OligozoospermiaSampai saat ini masih disepakati bahwa jumlah spermatozoa kurang dari 20 juta/ml disebut oligozoospermia dan jika kurang dari 5 juta/ml disebut olgozoospermia berat. Terapi medikamentosa yaitu :a) Klomifen sitrat dengan dosis 1 x 50 mg selama 90 hari atau 1 x 50 mg 3 x 25 hari dengan interval antara terapi 5 hari.b) Tamoxifen, dapat diberikan dengan dosis 2 x 1 tablet selama 60 hari.c) Kombinasi HMG dan hCG; HMG (Pergonal) diberikan dengan dosis 150 IU 3 x/minggu dan hCG (Profasi) dengan dosis 2000 IU 2 x/minggu selama 12-16 minggu.d) Kombinasi FSH (Metrodin) dan hCG; dosisFSH 75IU 3 x/minggu dan dosis hCG 2000 IU 2 x/minggu selama 12-16 minggu. Selain medikamentosa, terapi dapat dilakukan dengan AIH(IBS) dengan atau tanpa treated sperm.3) Abnormalitas kualitas spermatozoaKualitas spermatozoa abnormal jika motilitas baik dan cukup, tetapi morfologi normal kurang dari 50%. Terapi gangguan kualitas ini dapat berupa medikamentosa, yaitu :a) ATPb) Androgen dosis rendahc) Phosph6lipid esensiald) Antibiotikae) Vitamin E + Vit Bf) PentoksifilinAtau dilakukan AIH (IBS) dengan atau tanpa sperm treated yang dapat berupa sperm washing dan sperm swim up. Jika masih belum memberikan hasil yang diharapkan dapat dilanjutkan dengan terapi hormonal berupa kombinasi FSH dengan dosis 75 IU 3 x/minggu ditambah hCG 2000 IU 2 x/ minggu selama 12-16 minggu. Pengobatan ini dapat diteruskan sampai 4 tahun.b. Terapi berdasarkan etiologi kausatif1) Etiologi infertilitas pria yang tak dapat diobati :a) Klinefelter syndromeb) Cryptorchidism bilateralc) Atrofi testisd) Sertoli cell only syndromee) Agenesis vas deferens2) Etiologi infertilitas pria yang masih dapat diobati :a) VarikokelVarikokel merupakan salah satu faktor penyebab infertilitas pria. Varikokel jarang dikeluhkan dan biasanya ditemukan secara kebetulan tanpa keluhan yang jelas. Pada evaluasi kasus infertilitas, 82% varikokel kiri, 2% varikokel kanan dan 16% bilateral. Meskipun belum dapat dipastikan sebagai penyebab infertilitas pada pria, tetapi bila pada infertilitas pria ditemukan adanya varikokel biasanya akan ditemukan juga hasil analisis semen yang abnormal. Terapi vasoligasi vena spermatika interna kiri merupakan salah satu pengobatan yang dapat memperbaiki kualitas dan kuantitas spermatozoa, atau dengan cara embolisasi.b) Infeksi kelenjar asesorisInfeksi kelenjar asesoris yang dapat mempengaruhi kualitassemen adalah infeksi prostat, vesika seminalis dan epididimis. Kelainan dapat berupa gangguan proses pencairan semen, volume yang terlalu sedikit atau banyak dan morfologi dan motilitas yang abnormal.Terapi berupa pemberian antibiotika, dalam hal ini yang dapat diberikan adalah golongan amoksisilin, doksisiklin dan erithromisinyang dapat ditambah dengan roborantia berupa vitamin E, vitamin C dan vitamin B kompleks.c) ImmunologiInfeksi kronis alat urogenital dapat menimbulkan tes immunologi positif pada pemeriksaan semen; yaitu adanya aglutinasi spontan spermatozoa pada pemeriksaan analisis semen rutin, MAR test, dan SCMC test. Terapi dapat berupa pemberian kortikosteroid, yang jika tidak memuaskan dapat dilakukan AIH/IBS dengan treated spermatozoa; misalnya dengan filtrasi glass wool, separasi denganpercoll, sephadex atau selofan, atau washing/swim up.d) Gangguan hubungan seksualGangguan hubungan seksual dapat berupa frekuensi tidak teratur, impotensia, ejakulasi dini, ejakulasi retardata, ejakulasi retrograd, Epispadia/hipospadiae) EndokrinopatiKetidakseimbangan pengaturan hormonal pada sistem reproduksi pria akan menyebabkan terjadinya gangguan proses spermatogenesis dan/atau spermaogenesis. Pengobatan hormonal yang tepat dapat mengembalikan proses spermatogenesis/ spermiogenesis yang normal. Untuk itu, selain pemeriksaan fisis andrologis diperlukan pemeriksaan kadar hormon (FSH, LH, prolaktin dan testosteron) dalam darah.Jika ditemukan kadar FSH dan LH yang tinggi dengan kadartestosteron darah yang subnormal, biasanya pengobatan hormonaltidak diperlukan karena keadaan ini menunjukkan adanya gagal testis primer, misalnya Klinefeltersyndrome; terapi hormon hanya berupa substitusi androgen untuk masalah potensi seksnya.Jika kadar FSH tinggi, tapi kadar LH dan testosteron darahmasih dalam batas normal, keadaan ini biasanya menunjukkan adanya kekurang-pekaan sel-sel germinativum (isolated germinal cell failure); jumlah spermatozoa dapat berkisar dari azoospermia- oligozoospermia.Terapi hormonal tidak ada artinya, hanya dapat dicoba AIH/IBS atau IVF. Jika kadar FSH, LH dan Testosteron ketiga-tiganya rendah disertai volume testis yang abnormal dan konsistensi yang agak kurang padat, keadaan seperti ini disebut sebagai hipogonadisme atau gagal testis sekunder. Jika tidak ada hiperprolaktinemia, terapi gonadotropin (HCB dan HMG) atau testosteron dapat memberikan harapan baik (Arsyad, 1992).

G. Teknologi Khusus dalam Penanganan Infertilitas1. Inseminasi BuatanInseminasi buatan adalah peletakan sperma ke vagina wanita. Sperma tersebut diletakkan di follicle ovarian (intrafollicular insemination), uterus (intrauterine insemination-IUI), cervix (intracervical insemination-ICI), atau tube fallopian (intratubal) wanita dengan menggunakan cara buatan dan bukan dengan kopulasi alami (Speroff, 2005).Dilihat dari asal sperma yang digunakan, inseminasi buatan dapat dibagi dua, yaitu (Speroff, 2005):a. Inseminasi buatan dengan sperma sendiri (sperma suami) atau AIH (artificial insemination husband)b. Inseminasi buatan dengan donor sperma (bukan sperma suami) atau AID (artificial insemination donor)Dilihat dari tempat peletakkan sperma, inseminasi buatan yang paling seringdigunakan adalah:a. ICI (Intracervical Insemination)Intracervical insemination (ICI) merupakan jenis inseminasi buatan yang paling sering digunakan terutama pada AID. Prosedur penggunaan ICIrelatif cepat dan tidak menyakitkan. Sperma yang berasal dari donor langsung dimasukkan ke dalam serviks sehingga memungkinkan sperma berjalan menuju uterus dan tuba falopii, dimana akan terjadi pembuahan.b. IUI (Intrauterine Insemination)Intrauterine insemination (IUI) merupakan jenis inseminasi buatan yang paling sering digunakan pada AIH. Sperma suami langsung dimasukan ke dalam tuba falopii, sehingga bila sperma tersebut bertemu dengan ovum, kemungkinan akan terjadi fertilisasinya sangat tinggi. Prosedur IUI sangat efektif digunakan oleh pasangan infertil yang tidak mengenal jelas penyebab dari masalah infertil tersebut, misalnya pada pria yang mengalami defisiensi sperma atau pada wanita yang mempunyai masalah pada produksi mukus serviks (Speroff, 2005).2. ART ( Assisted Reproductive Technologies)ART merupakan teknologi reproduksi yang digunakan untuk mendapatkan kehamilan di luar cara alamiah yang digunakan dalam infertilitas. Macam-macam ART adalah sebagai berikut (Speroff, 2005):a. FIVET(Fertilisasiinvitro embriotransfer) / IVF (In Vitro Fertilization)Proses fertilisasi ini dilakukan dengan cara mengambil ovum dari ovarium dengan cara laparoscopy, kemudian sperma diinseminasikan ke dalam media biak. Setelah terjadi pembuahan pada masa embrio stadium 2-4 sel, lalu di transfer ke dalam rahim. Dalam hal ini peranan tubatidak diperlukan, indikasi FIVET adalah untuk pasien yang mengalami kerusakan pada saluran telur.b. GIFT (Gamet intrafallopiantransfer)Proses fertilisasi ini dilakukan dengan cara mengambil ovum dari ovarium dengan cara laparoscopy, kemudian bersama spermayang telah diolah (washed sperm) dimasukkan kedalam tuba pada saat itu juga. Dalam kondisi ini salah satu tuba pasien harus dalam keadaan normal. Indikasi GIFT ini adalah untuk pasien yang mengalami endometriosis dan unexplained infertility. c. ZIFT (Zygote intrafallopiantransfer)Proses fertilisasi dengan cara mengambil ovum dari ovarium dengan cara laparoscopy, kemudian sperma diinseminasikan kedalam media biak. Setelah terjadi fertilisasi padafase zygote, hasilpembuahan ini dimasukkan kedalam tuba dengan cara laparoscopy. Proses ini hampir sama dengan FIVET, hanya perbedaannya jika pada FIVET hasil pembuahannya pada masa embrio lalu di transferkan ke dalam rahim tetapi pada ZIFT hasil pembuahan sebelum di transferkannya dalam bentuk zygote dan di transferkan ke dalam tuba.Indikasi ZIFT ini adalah untuk pasien yangmengalami oligozoospermia

H. Prognosis InfertilitasPrognosis terjadinya kehamilan tergantung pada umur suami, umur istri, dan lamanya dihadapkan kepada kemungkinan kehamilan (frekuensi senggama dan lamanya perkawinan). Fertilitas maksimal wanita dicapai pada umur 24 tahun, kemudian menurun perlahan-lahan sampai umur 30 tahun, dan setelah itu menurun dengan cepat (Wiknjosastro et al, 2005).Fertilitas maksimal pria dicapai pada umur 24-25 tahun. Hampir pada setiap golongan umur pria proporsi terjadinya kehamilan dalam waktu kurang dari enam bulan meningkat dengan meningkatnya frekuensi senggama. Penyelidikan jumlah bulan yang diperlukan untuk terjadinya kehamilan tanpa pemakaian kontrasepsi telah dilakukan di Taiwan dan di Amerika Serikat dengan kesimpulan bahwa 25% akan hamil dalam 1 bulan pertama, 63% dalam 6 bulan pertama, 75% dalam 9 bulan pertama, 80% dalam 12 bulan pertama, dan 90% dalam 18 bulan pertama. Dengan demikian, makin lama pasangan kawin tanpa hasil, makin turun prognosis kehamilannya (Wiknjosastro et al, 2005).Pengelolaan mutakhir terhadap pasangan infertil dapat membawa kehamilan kepada lebih dari 50% pasangan, walaupun masih selalu ada 10-20% pasangan yang belum diketahui etiologinya. Separuhnya lagi terpaksa harus hidup tanpa anak, atau memperoleh anak dengan jalan lain, misalnya dengan inseminasi buatan donor atau mengangkat anak (adopsi).Jones and Pourmand berkesimpulan bahwa pasangan yang telah dihadapkan kepada kemungkinan kehamilan selama 3 tahun kurang dapat mengharapkan angka kehamilan sebesar 50% , yang lebih dari 5 tahun, menurun menjadi 30%(Wiknjosastro et al, 2005).

DAFTAR PUSTAKA

Adiyono, W., Praptohardjo U., Moerjon, S. 2005. Laparoskopi dan Histeroskopi. Semarang: Badan Penerbit Universitas Diponegoro. Pp. 231-234.

Arsyad, K.M. 1992. Tatacara Penanganan Infertilitas Pria. Jurnal Cermin Dunia Kedokteran No. 74, 1992.

Bansal, K. 2004. Practical Approach to Infertility Management. New Delhi: Jaypee Brothers. Pp. 1-37

Bobak, L.M., Lowdermilk, D.L., Jensen M.D., Perry, S.E. 2004. Maternal Nursing 4th ed. St. Louis, Missauri: Mosby Co.

Hadibroto, B.R. 2005. Histeroskopi. Medan: Departemen Obstetri dan Ginekologi FK USU RS HAM-RSPM. Pp.1-16

Hansotia, M., Desai S., Parihar M., 2002. Advance Infertility Management. New Delhi. Federation of Obstetric and Gynecological Societies of India. Pp. 82-85.

Hestiantoro, Andon. 2009. Tatalaksana Pemeriksaan Dalam Infertilitas. Jurnal Cermin Dunia Kedokteran 170/ vol.36. No 41.Juli-Agustus 2009.

Kuswondo, Gunawan. 2002. Analisis Semen pada Pasangan Infertil. Thesis. Semarang: Bagian/SMF Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro RSUP Dr. Kariadi.

Olds, S.B., London, M.L., Ladewig, P.A. 1988. Maternal Newborn Nursing. Canada: Addison Wesley Publishing.

Speroff, Fritz A.M.2005. Clinical Gynecology Endocrinology and Infertility. 7th Edition. Baltimore Maryland: Williams and Wilkins.pp 2013-56.

Sugono,. 2008. Perbedaan Pengaruh Pemberian Clomiphene Citrate dan Letrozole terhadap Perkembangan Folikel serta Profil Hormonal pada Wanita dengan Unexplained Infertility. Thesis. Semarang: Bagian/SMF Obstetri Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro RSUP Dr. Kariadi.

Wiknjosastro, Hanifa; Saifuddin, A. Bari dan Trijatmo Rachimhadhi. 2005. Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo..

13