Download - Proyecto Eda
EVALUACIÓN DEL MANEJO INTRAHOSPITALARIO DE ENFERMEDAD
DIARREICA AGUDA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS EN EL HOSPITAL
LOCAL DE TURBACO 2007-2008
MONOGRAFÍA
MÓNICA PATRICIA CABARCAS HADECHNI
PIEDAD PATRICIA PUELLO PÉREZ
DR. SAMUEL ARTEAGA
Especialización en Gestión de la Calidad y Auditoria en Salud XV
Facultad de ciencias económicas
Universidad de Cartagena
Cartagena de Indias, Marzo del 2011
2
CONTENIDO
Pág
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 5
1.1 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA 5
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 9
2. OBJETIVOS 10
2.1 OBJETIVO GENERAL 10
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 10
3. JUSTIFICACIÓN. 11
4. DELIMITACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN. 14
5. MARCO TEORICO 15
5.1 MARCO HISTÓRICO 15
5.2 MARCO CONCEPTUAL 17
5.2.1 CLASIFICACIÓN DE LAS DIARREAS 18
5.2.2 ASPECTOS CLÍNICOS DE LA DIARREA 20
5.2.3 AGENTES CAUSALES 27
5.2.4 ESTUDIO DE LABORATORIO 27
5.2.5 FACTORES DE RIESGO 31
5.2.6 MEDIDAS PREVENTIVAS 32
5.2.7 CLASIFICACION DE LA DESHIDRATACION 34
5.2.8 DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO 51
5.2.9 GUIAS DE ATENCION PARA EL PACIENTE AMBULATORIO
53
3
5.3 MARCO LEGAL 59
5.3.1 CONCEPTUALIZACIÓN DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD 59
5.3.2 MARCO JURÍDICO DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD 61
5.4 MARCO INSTITUCIONAL 65
5.4.1 MISION 65
5.4.2 VISION 66
5.4.3 VALORES CORPORATIVOS 66
5.4.4 OBJETIVOS CORPORATIVOS 69
6. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS 70
7. DISEÑO METODOLÓGICO 74
7.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN 74
7.2 POBLACIÓN Y MUESTRA ESCOGIDA 75
7.3 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN Y PROCESAMIENTO DE DATOS 76
7.4 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES 77
8. ESTRUCTURA OPERATIVA DEL PROYECTO 78
8.1 CRONOGRAMA 78
9. PRESUPUESTO 79
9.1 RECURSOS DISPONIBLES 80
10. PRESENTACIÓN DE LOS RESULTADOS 81
10.1 COMPORTAMIENTO DE LA EDA POR GRUPO DE EDAD Y SEXO
10.2 IDENTIFICACION DE SIGNOS Y SINTOMAS CLINICOS
10.3 PORCENTAJE DE CASOS CON EXAMENES DE LABORATORIO
10.4 EVALUACION DEL MANEJO REALIZADO A PACIENTES CON EDA
10.5 CAUSAS MAS FRECUENTES DE LA DIARREA Y ESTADO DE LOS
SERVICIOS PUBLICOS DE TURBACO.
82
84
87
90
92
4
11. CONCLUSION
12. RECOMENDACIONES
13 BIBLIOGRAFIA
97
99
102
5
EVALUACIÓN DEL MANEJO INTRAHOSPITALARIO DE ENFERMEDAD
DIARREICA AGUDA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS EN EL HOSPITAL
LOCAL DE TURBACO 2007-2008
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
La enfermedad diarreica aguda es un síndrome clínico de diversa etiología
caracterizado por aumento en el numero de las deposiciones o un cambio en la
consistencia de las heces las cuales se vuelven laxas o acuosas; frecuentemente
es producida por una infección por agentes virales o bacterianas, la diarrea
también se puede presentar como parte del cuadro clínico de otras enfermedades
sistémicas.1 El número de deposiciones hechas por una persona en un día
depende de variadas circunstancias como son las características de la
alimentación, la edad del paciente, el momento biológico y el momento patológico,
las costumbres, el clima, para citar algunas.
Cuando se dice que una persona tiene diarrea se entiende que sus evacuaciones
contienen más agua de lo normal.
Por lo anterior y ateniéndonos a la sencillez optamos en nuestro ejercicio la
definición recomendada por la OMS (1955):
“Se define un CASO DE DIARREA como la eliminación de tres o más
evacuaciones intestinales liquidas o blandas en un periodo de 24 horas”.
1 Atención integrada de las enfermedades prevalentes de la infancia para los países de la región de
las Américas, UNICEF, Washington, Organización Panamericana de la Salud.
6
“Se considera DIARREA el aumento en la frecuencia de las evacuaciones
intestinales o variaciones en su consistencia (más líquida, por ejemplo) comparada
con lo que la madre considera normal”.
La anterior es una definición OPERACIONAL, reconociendo que es bastante
complejo establecer cuál es la frecuencia y la consistencia consideradas normales
de las heces de los humanos.
La enfermedad diarreica aguda constituye uno de los principales problemas que
afectan a la población infantil disminuyendo su bienestar y generando una
demanda importante a nivel de los servicios de salud a través del tiempo hemos
notado una importante disminución en la mortalidad, pero la diarrea continua
siendo un problema de salud pública.
Los informes de OPS muestran que se ha avanzado en el control de la
enfermedad, sin embargo todavía causa muchas muertes y es mucho lo que falta
por trabajar para controlarla, aun existe una gran cantidad de niños que mueren
por una enfermedad que no debería ser fatal.2
La mayor parte de las diarreas infecciosas se adquieren por transmisión, por la
ingestión de agua y alimentos contaminados con desechos humanos, como
consecuencia de sistemas inadecuados de evacuación o por la presencia también
en agua o alimentos de residuos de heces de animales domésticos o salvajes.3
Con el advenimiento de la Terapia de Rehidratación Oral (TRO) al final de los
años 70 y su difusión y práctica extensivas en el territorio nacional, las
enfermedades diarreicas iniciaron su descenso en las estadísticas tanto como
2 Control de la diarrea. Manual voluntaria de las unidades de rehidratación oral comunitaria. UROC.
Ministerio de Salud. UNICEF. Bogotá. 3 Manual de Manejo del paciente con diarrea OPS/OMS/UNICEF. Ministerio de Salud, Santa Fé de
Bogotá.
7
causa de consulta como de hospitalización y muerte, hasta tal punto que después
de haber permanecido desde siempre como la primera causa de morbimortalidad
en niños menores de 5 años y muy especialmente en menores de 2 años en la
actualidad siguen vigentes pero en puesto secundario, de distintas ubicaciones y
dependientes del lugar que produce la información.
Parecería entonces que las diarreas tienden a disminuir pero esto no es más que
un fenómeno, diríamos estadístico puesto que especialmente el médico general,
sobre el cual recae la atención mayoritaria de niños en el país, cotidianamente
sigue atendiendo niños diarreicos en su consulta con la evidente diferencia de que
ya no actúen comprometidos con deshidratación evidente o grave como en
pasadas épocas, pero si en compañía de familiares que suplican unos, existen
otros “medicamentos para parar la diarrea “. Y es aquí donde el médico general si
no está al tanto de lo que hoy por hoy se aconseja hacer en estos casos, impulsa
un largo camino, cuando no un calvario en el afán benevolente de intentar frenar
las deposiciones diarreicas, minimizando quizá la evaluación del estado de
hidratación del paciente, que es lo inmediato u olvidando su evaluación nutricional
que es fundamental en su evolución. Otras veces se exagera la posibilidad de la
autoría de las bacterias, lo que lleva a formular persistente e indiscriminadamente
antibióticos, y no pocas veces sometiendo al niño y a su acompañante a largas
esperas con la expectativa del resultado de un examen de laboratorio que casi
nunca brinda luz para su tratamiento fundamental e inmediato.
Es la TRO la que ha hecho que la deshidratación sea cada día menos frecuente
pues la diarrea como tal, dada su multicausalidad de origen y el gran componente
social que la rodea, seguirá siempre vigente como causa de consulta hasta que no
mejoren las condiciones sociales en la comunidad.
Los estudios epidemiológicos de los agentes causales de enfermedad diarreica
aguda en el mundo permiten que se reconozcan más de 30 entero patógenos, los
8
más frecuentes en la mayoría de los estudios son rotavirus, y bacterias como E.
coli entero patógena, Shiguella, salmonella, Cryptosporidium y en el 30% de los
casos no se encuentra agente causal.
En Colombia la enfermedad diarreica aguda ocupa los primeros lugares en niños
menores de 5 años especialmente en los municipios con mayor porcentaje de
necesidades básicas insatisfechas, por tal motivo la enfermedad es más frecuente
en zona rural que en urbana.4; la mortalidad por enfermedad diarreica aguda es de
31X100.000 habitantes menores de 5 años, estimado de 5270 casos de muerte
por diarrea. El pico más alto de la enfermedad se encuentra entre los 7- 15
meses.5 En Bolívar, como en la mayoría de los departamentos de la región Caribe,
la enfermedad diarreica aguda es prevalente con brotes epidémicos en la infancia
lo anterior se relaciona con factores de riesgo como bajas coberturas en servicios
de alcantarillado, falta de agua potable, inadecuada disposición de basuras etc;
según datos suministrados por la secretaria de salud del departamento de Bolívar
año 2007, se presentaron 25.886 casos de enfermedad diarreica aguda en
menores de 5 años representados en una tasa de 16.136 X 100.000 habitantes
menores de 5 años.
Turbaco es un municipio con una alta tasa de morbilidad asociada a enfermedad
diarreica aguda ocupando el primer lugar en el departamento de Bolívar en el año
2007 según reporte de la secretaria de salud departamental. , mostrando una
incidencia de 3879 X 100.000 habitantes menores de 5 años, presentándose 1
muerte asociada a esta patología.
4 Fundamentos de Epidemiología Kahl. Martin Coliman. Madrid
5 Ibid
9
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
En el municipio de Turbaco la EDA continua ocupando los primeros lugares de
morbilidad de los niños menores de 5 años, a pesar de que las tasas a disminuido
año tras año, en el año 2007 se presentaron 1966 casos con una tasa de
incidencia de 2742.36 por 10.000 habitantes a nivel municipal; por esta razón
escogimos este estudio para evaluar cómo se está manejando la EDA
intrahospitalariamente, sus causas y dar las recomendaciones pertinentes para
ayudar a disminuir las tasas de morbilidad
¿Cómo fue el manejo intrahospitalario que se les dio a los niños menores de 5
años con EDA en el Hospital Local de Turbaco durante los años 2007-2008.
10
2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GENERAL
Evaluar el proceso de atención Intrahospitalario por EDA en niños y niñas
menores de 5 años en el hospital local Turbaco durante el periodo 2007-2008, dar
recomendaciones para mejorar la atención y definir criterios de manejo en
pacientes hospitalizados por enfermedad diarreica.
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
a. Identificar los signos y síntomas clínicos de los pacientes menores de 5
años que recibieron manejo Intrahospitalario
b. Establecer porcentaje de casos con exámenes de laboratorio.
c. Evaluar el manejo realizado a pacientes con enfermedad diarreica aguda a
menores de 5 años.
d. Identificar cuáles son las causas más frecuentes de la diarrea y el estado
de los servicios públicos y saneamiento ambiental de Turbaco.
11
3. JUSTIFICACIÓN PRELIMINAR
Hasta el momento la enfermedad diarreica aguda continúa siendo uno de los
problemas más serios de salud pública de los países en desarrollo.
Constituye una de las principales causas de muerte en menores de 5 años, causa
aproximadamente 3.2 millones de muerte al año.
De los informes sobre la presencia de rotavirus en Colombia, el Instituto Nacional
de Salud en su boletín quincenal del 2003 muestra un comportamiento
biestacional con un pico entre febrero y mayo y un segundo pico entre septiembre
y noviembre, donde se notifican entre 13% y 32% de resultados positivos para
rotavirus en niños.6
En Colombia como en la mayoría de los países latinoamericanos se han llevado
campañas y muchas otras acciones para promover el tratamiento con las sales de
rehidratación oral, principalmente a partir de la aparición del cólera.7
En el informe del boletín epidemiológico el Departamento de Bolívar en el año
2007 reporto 13 casos de Mortalidad por EDA cuya tasa de incidencia fue de
8.1/100.000 Menores de 5 años, observándose una reducción en comparación con
el 2006 donde se reportaron 23 casos con una tasa de 14.3/100.000 Menores de 5
años.
La mayor morbimortalidad la sufren los niños menores de dos años y se estima
que aproximadamente del 80% al 90% de las muertes por diarrea, ocurre en ese
grupo de edad. Otros factores que incrementan la mortalidad son la
6 VÉLEZ A., Hernán. Síndrome Diarreico Agudo.
7 Enfermedades Infecciosas 6ª Edición.
12
deshidratación, desnutrición y otras infecciones graves, sin embargo la
enfermedad diarreica también afecta a otros grupos de edad.
Se estima que del total de muertes que ocurren por diarrea en todo el mundo,
más del 90% son en menores de 5 años.
En Colombia, la enfermedad diarreica aguda ocupa los primeros lugares de morbi-
mortalidad en la población menor de cinco años, especialmente en los municipios
con mayor porcentaje de necesidades básicas insatisfechas.
La diarrea es un evento que se inicia en forma aguda, el cual puede prolongarse
por muchos días convirtiéndose en una diarrea persistente.
Alrededor del 10% de los casos de diarrea aguda se vuelven persistentes. Esta
condición deteriora el estado nutricional y está asociada a mayor mortalidad por
EDA. Del 35-50% de las muertes por diarrea son debidas a diarrea persistente.
Ocurre en niños mal nutridos y por sí misma es una importante causa de
malnutrición.
La enfermedad diarreica es causada principalmente por agentes infecciosos como
bacterias, virus y parásitos, pero también puede ser producida por ingestión de
fármacos o toxinas, alteraciones en la función intestinal , intolerancia a algunos
alimentos y reinstauración de nutrición parenteral después de un ayuno
prolongado.
La encuesta nacional de salud 2006 considero importante evaluar el conocimiento
tanto del suero oral como del patrón adecuado de alimentación, comparado con
prácticas habituales en la comunidad, entre las madres de menores de 5 años; de
los cuales el 90% de las madres conoce las sales de rehidratación oral, el
conocimiento aumenta con la edad, va desde 82% entre las menores de 20 años
13
hasta 92% entre 30 – 49 años; pasa de 77% entre las mujeres sin educación hasta
97% entre las mujeres universitarias.
Los eventos de Mortalidad Evitable bajo vigilancia se constituyen en trazadores de
la calidad de los servicios de salud, del acceso de las personas a ellos y de
evaluación de las acciones de promoción de la salud y prevención de la
enfermedad.
Aumentar el acceso y la calidad de las actividades de promoción y prevención,
contar con el personal de la salud debidamente capacitado y un tratamiento
adecuado de complicaciones cuando estas se presentan, son intervenciones de
salud que acompañadas de una correcta gestión en el marco de la salud publica
permiten reducir la incidencia y gravedad de las causas de muertes consideradas
como evitables.
La vigilancia de la mortalidad evitable se realiza a partir de las actividades de
revisión de estadísticas vitales, redes comunitarias entrenadas en la notificación
de casos, investigación de campo alrededor de los casos de muerte evitable y
vigilancia por el laboratorio.
El nivel nacional tiene incluidas dentro del sistema de vigilancia nacional,
SIVIGILA, la notificación y análisis de los casos de mortalidad por enfermedad
diarreica aguda.
Para contribuir con la resolución de esta problemática de salud pública asociada a
diarrea es importante conocer más a fondo la situación de los pacientes de la
población de Turbaco, analizar las diferentes causas y el manejo Intrahospitalario
que se le dé a estos casos, determinar signos y síntomas presentes para la
internación oportuna de los paciente, con el objetivo de disminuir las
complicaciones y la mortalidad asocia
14
4. DELIMITACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN.
El municipio de Turbaco se encuentra localizado en la zona norte del
Departamento de Bolívar, sobre el sector Sur Occidental de la carretera troncal de
occidente a escasos 10 Km. Del Distrito Turístico y Cultural de Cartagena, posee
una superficie de 170 kmt2, Y un perímetro de 114 km. Astronómicamente se
encuentra a una latitud norte de 10 ° -20¨ 20” y a una longitud de 75 ° -24¨ 37” al
oeste del meridiano de Greenwich.
Tiene una temperatura media de 27 °C, correspondiendo así sus tierras al piso
térmico cálido, se encuentra localizado en la región déltica magdalenense, en una
colina que tiene aproximadamente 200 metros de altura sobre el nivel del mar, El
periodo de lluvias ocurre regularmente en los meses de abril a octubre, pero el
último año se presenta una gran sequía y aumento marcado en la temperatura,
En términos generales el municipio presenta un piso térmico cálido de planicie
aluvial. El clima en los corregimientos y veredas tiende a ser muy semejante,
aunque generalmente es más fuerte el impacto del verano.
LÍMITES: Turbaco limita con las siguientes poblaciones:
Al Norte con Santa Rosa y Villanueva
Al Sur con Arjona y Turbana
Al Este con San Estanislao
Al Oeste con Cartagena
15
5. MARCO TEORICO
5.1. MARCO HISTÓRICO
En Colombia, pocos informes epidemiológicos se tienen de la enfermedad
diarreica aguda, en el año 2000 se comunicaron 1038 casos de muerte por la
enfermedad en niños menores de 5 años donde los Departamentos más
afectados fueron Cesar, Nariño y Boyacá. En el 2002 hubo 186 muertes y para el
2003 se observó un leve ascenso con 203 casos. Estos resultados obtenidos en
31 Departamentos del país presentan una razón de mortalidad de 3.75 x 100,000
habitantes menores de 5 años. Aproximadamente el 85% de las muertes por
diarrea ocurren en los menores de un año, esto se debe a que la mayoría de los
episodios son más frecuentes en esta edad .. Los estudios en algunas ciudades
como Bogotá, Medellín, Cartagena dan datos variables sobre la prevalencia de
los agentes causales de dicha enfermedad.
En la última década del siglo XX las Enfermedades Diarreicas Agudas continúan
siendo uno de los problemas de salud pública más serios en los países en
desarrollo, causando aproximadamente 3.2 millones de muertes al año en
menores de 5 años, dentro de este grupo de edad, los niños menores de dos
años, son los de mayor morbilidad y mortalidad. Se estima que aproximadamente
80-90% de las muertes por diarrea ocurre en niños menores de 2 años, siendo la
causa principal de muerte la deshidratación, por la pérdida de líquidos y
electrolitos. Otras causas de muerte son la disentería, la desnutrición y otras
infecciones graves.
Hasta hace unos 20 años, todos los casos de diarrea y deshidratación se
manejaban intrahospitalariamente con terapia endovenosa, suspensión de la vía
16
oral (“reposo intestinal”) y empleo indiscriminado de antibióticos y otros fármacos.
A partir de 1978 la organización mundial de la salud creo el programa control de la
enfermedad diarreica, en más de cien países se ha dado un vuelco respecto a los
avances sobre la etiología patogenia, prevención y muy especialmente en lo
referente al manejo de la enfermedad diarreica aguda, lo que se traducido en una
significativa disminución de la mortalidad.
El ministerio de salud de Colombia, de acuerdo con los datos de morbilidad y
mortalidad correspondientes al período de 1989 a 1997, la diarrea fue la segunda
causa de hospitalización en niños menores de 1 año (entre 9 y 15% de los
ingresos en este grupo de edad) y la segunda causa de hospitalización en niños
de 1 a 4 años (entre 12 y 15% de los niños hospitalizados de esa edad). La EDA
continúa siendo un problema importante de salud pública por ser una de las
principales causas de muerte en menores de 5 años , por el elevado número de
casos que se presentan anualmente y por los gastos que genera el tratamiento
médico general o específico de los enfermos. No solo la deshidratación hace
que aumenten los costos de la atención de los enfermos con diarrea. La
intolerancia a la lactosa, que se desarrolla como consecuencia de la infección,
puede afectar a un considerable número de casos (entre 7,5% y 77%) y provocar
que se prolongue el cuadro diarreico, que aumente la gravedad de la enfermedad
y que se sobrecarguen aun más los servicios de salud. La desnutrición, otra
complicación favorecida por las malas prácticas alimentarias de las madres o de
los cuidadores de los menores, favorece la sobreinfección, aumenta la morbilidad
y la mortalidad y eleva los costos de la atención sanitaria. Entre los factores
protectores de la EDA se encuentran la lactancia materna durante los primeros 4
meses de vida, los hábitos higiénicos adecuados —lavarse las manos y otras
medidas de higiene personal— y la conservación adecuada de los alimentos.
Algunos estudios han demostrado que con la aplicación de estas medidas se ha
logrado reducir la mortalidad por EDA en 55% y que el saneamiento ambiental
puede tener más impacto en la reducción de la prevalencia de la diarrea que otras
17
medidas, como las dirigidas a mejorar el suministro de agua. Igualmente, el lavado
de las manos permitió reducir entre 27% y 35% la morbilidad por EDA, mientras
que la modificación de otras conductas de riesgo ayudó a disminuir el número de
casos en 26%. El conjunto de estos factores, unido a una ablactación adecuada,
contribuyeron a reducir la mortalidad por EDA entre 2 y 12%. También se encontró
que el uso de tazas y cucharas en lugar de biberones redujo las posibilidades de
estudios controlados, la vitamina A puede contribuir a reducir la mortalidad por
diarrea en niños pequeños. Llama la atención la uniformidad de estos hallazgos, a
pesar de la diversidad de metodologías empleadas y las diferencias entre los
países en los que se llevaron a cabo esos ensayos. Según sus resultados,
con esta medida se logró disminuir la mortalidad entre 19 y 54%, con riesgos
relativos promedios de 0,71 (intervalo de confianza de 95% [IC95%]: 0,57 a 0,88) .
Sin embargo, los autores de este análisis consideran que la información disponible
no es suficiente para confirmar esta hipótesis.
5.2. MARCO CONCEPTUAL
La enfermedad diarreica aguda es una enfermedad de distribución mundial, que
afecta a la población infantil de distintas regiones principalmente en los países en
vía de desarrollo como el nuestro, donde esta enfermedad es endémica con picos
epidémicos. (4)
La enfermedad diarreica aguda se define como síndrome clínico de etiología
diversa que se acompaña de la expulsión frecuente de heces (3 ó más en 24
horas) de menor consistencia de lo normal y a menudo se asocia a otros signos y
síntomas como vómitos, nauseas, fiebre, dolor abdominal y anorexia.
La enfermedad diarreica aguda representa, junto con las infecciones respiratorias, la
primera causa de morbilidad y mortalidad en los niños menores de 5 años,
18
ocasionando seria repercusiones en el crecimiento y desarrollo de quienes la
padecen.
Se ha demostrado que mientras más bajos son los niveles de saneamiento e
higiene personal mayor es la importancia relativa de las bacterias en la etiología
de las diarreas en comparación con los virus. “histológicamente se ha demostrado
y observado que conforme mejora el desarrollo socioeconómico de los países con
la disponibilidad de agua potable, la refrigeración domestica y los medios
adecuados para la distribución de desechos humanos y basuras, disminuye
considerablemente la incidencia de la diarrea de origen bacteriano que es
característica de las estación cálida y finalmente deja de ser importante, quedando
únicamente la mayor incidencia de la diarrea durante la época fría que causada
principalmente por el rotavirus.
5.2.1 CLASIFICACIÓN DE LAS DIARREAS
Diarrea Simple
Corresponde al cuadro clínico de diarrea usual, generalmente autolimitadas, con
pocos días de evolución, sin ninguna de las características que la ubiquen en los
demás tipos de diarrea y que se logra controlar con las medidas básicas que
incluyen suero oral.
Diarrea con Disentería
Corresponde a aquellos casos que se acompañan de sangre en las heces. Lo cual
está indicando que se trata de una diarrea invasora de origen bacteriano o
amebiano. Las bacterias más frecuentemente responsable.
19
Diarrea Persistente
La diarrea persistente es un episodio diarreico que se inicia en forma aguda y que
se prolonga más de 14 días.
Alrededor del 10% de los casos de diarrea aguda se vuelven persistentes. Esta
condición deteriora el estado nutricional y está asociada con mayor mortalidad que
la diarrea aguda.
Del 35-50% de las muertes por diarrea son debidas a diarrea persistente. Ocurre
en niños malnutridos y por sí misma es una importante causa de malnutrición. La
muerte se produce como consecuencia de:
Deterioro nutricional progresivo
Estados prolongados de deshidratación y desequilibrio electrolítico
Sepsis
Para efectos eminentemente prácticos es conveniente recordar que las diarreas
también se deben considerar desde el punto de vista osmolar para lo cual existen
dos grandes grupos:
Diarrea osmótica:
Se produce cuando hay componentes de la dieta que no se absorben (la lactosa,
por ejemplo). Estos efectos se relacionan con la disminución de la superficie de
absorción que producen infecciones como las ocasionadas por el rotavirus y
algunas bacterias. Dicho en forma práctica, en este tipo de diarrea. Las
deposiciones diarreicas cesan al dejar de comer.
Diarrea excretora:
Se presenta cuando el intestino continúa secretando agua y electrólitos; se
relaciona muy posiblemente con la presencia de ciertas sustancias en el lumen
intestinal que podrían designarse como secretagogos: algunos ejemplos serían las
toxinas bacterianas, ciertos laxantes, alguna forma de sales biliares y ácidos
grasos. Clásicamente las deposiciones de este tipo de diarrea continúan así deje
de comer.
20
5.2.2 ASPECTOS CLÍNICOS DE LA DIARREA
Cuando un paciente es llevado a consulta porque tiene diarrea, debe evaluarse
con mucho cuidado antes de decidir su tratamiento. Como siempre se dice, si se
dedica unos buenos minutos al interrogatorio sobre detalles fundamentales
alrededor de la enfermedad diarréica, observando características grandes y
explorando signos específicos se puede llegar a un diagnóstico operacional, de
acción inmediata con un porcentaje alto de certeza y por tanto la decisión que se
tome en el caso será la justa.
Deducido de lo anterior, pensemos que lo prioritario es definir de manera ágil
algunos aspectos, así:
Estado de hidratación:
Su definición es relatada sistemáticamente en todos los textos que tengan que ver
con los niños; hay variedad de clasificaciones pero la actualidad exige que el
médico general especialmente disponga de un método rápido y sencillo para
hacerlo. Por esto hablamos aquí de la forma como la OMS y la estrategia AIEPI la
clasifican con ese objetivo.
Es preciso preguntar sobre ciertas características que, de existir, ayudan a
identificar a los pacientes que tienen mayor riesgo de deshidratarse o que ya esté
comprometida su hidratación.
Hay que interrogar pues sobre el vómito, la fiebre, las características de las
deposiciones en las últimas horas, la ingesta de alimentos, la recepción de
líquidos, la presencia de otras personas con diarrea en la familia, la historia de
iguales episodios en el pasado inmediato del paciente, medicamentos
suministrados, conocimiento del Suero Oral.
Es preciso inspeccionar cómo llega el niño al consultorio, qué impresión se forma
el médico de él: ¿está alerta, intranquilo, hipnótico, comatoso, distendido o
cianótico?
21
Estos aspectos como para señalar lo más práctico y usual y rápido. Pero es de
capital importancia establecer en la exploración física la presencia de SIGNOS
CLAVES o CARDINALES de la deshidratación, así como la presencia de SIGNOS
VALIOSOS.
Signos Claves:
Su presencia única o acompañados de otros permite ubicar al paciente en estado
de deshidratación grave: un niño comatoso, hipotónico, que bebe mal o no es
capaz de beber, en quien el pliegue cutáneo desaparece muy lentamente, con
tiempo de llenado capilar de más de 5 segundos, pulso radial filiforme o
demasiado débil, y presión arterial baja.
Signos Valiosos:
Dos de éstos, acompañados de uno clave, permiten situar al paciente en estado
de deshidratación evidente pero no grave. Son: Intranquilidad, irritabilidad, sed,
que bebe rápido y ávidamente, el pliegue cutáneo desaparece lentamente.
Signos Corrientes:
Su presencia es habitual en niños mínimamente deshidratados o inminentemente
deshidratados y que deben motivar especialmente acciones preventivas y
educativas.
Son: ojos hundidos, lágrimas ausentes, mucosas secas, algo de sed, poca orina.
Si acompañan dos de éstos a un signo valioso, hay deshidratación no grave. Si
acompañan dos de éstos a un clave, hay deshidratación grave.
Hay que anotar que el estado comatoso implica choque hipovolémico.
Los términos “deshidratación moderada” y “deshidratación leve” ya no se emplean
actualmente porque de acuerdo a las pautas ya establecidas y aceptadas,
desorientan el tratamiento oportuno.
Ambos se incluyen en la clasificación de “deshidratación” que comprende
cualquier intensidad de deshidratación que no se considera dentro del rango
22
actual de grave. Esto tiene muchas implicaciones de manejo como se verá más
adelante.
Estado de nutrición:
Si se revisa la literatura al respecto parecería dispendiosa su evaluación y
cuantificación; pero se hace sencillo si uno se atiene a lo recomendado de manera
ágil funcional actualmente por la estrategia AIEPI un niño enfermo puede estar
desnutrido pero el médico o la familia tal vez no identifican el problema; cuando
existe diarrea con desnutrición el riego de morir se aumenta. Por lo anterior,
reconocer y tratar al niño desnutrido puede ayudar a prevenir numerosas
enfermedades graves y la muerte.
Dos son las formas que adopta, en general, la desnutrición: La protéico- calórica
que cuando es avanzada produce edemas.
La marasmática que no se produce por déficit en el consumo calórico
especialmente; es el niño demasiado, enflaquecido en forma notable.
Entonces para establecer el estado de nutrición de un niño diarreico de manera
bastante práctica se necesita solamente:
Establecer si hay emaciación visible.
Verificar si hay edema en los pies.
Determinar el peso para su edad.
Determinar el peso para su talla.
Utilizando las gráficas de la NCHS (Servicio Nacional de Salud de los Estados
Unidos) que ya son muy conocidas y aceptadas, se establece rápidamente en la
gráfica de peso, que cuando el punto de medición queda situado justo en el
percentil 3 o por debajo de la curva inferior, el niño tiene bajo peso para su edad.
Usando la gráfica de talla se establece que hay talla baja para la edad cuando el
punto está justamente en el percentil 3 o por debajo de la curva inferior.
23
Patología agregada:
Son varias las consideraciones que hay que hacer en este aspecto pues no es
infrecuente encontrar en la consulta por diarrea niños la presencia de otra
enfermedad que de acuerdo a su gravedad o intensidad puede ensombrecer el
pronóstico del manejo simple de la Enfermedad Diarréica; pueden obligar a
cambiar el manejo sencillo domicialiario por una hospitalización, justifican solicitar
paraclínico o emplear terapéuticas agresivas. Un examen integral debe seguir a un
buen interrogatorio para poder elaborar un diagnostico que englobe todo el
problema.
Problemas Respiratorios:
Son frecuentes acompañantes del evento diarreico con toda su variedad de
manifestaciones como obstrucción nasal, broncoespasmo, disfagia, odinofagia,
tos, tos coqueluchoide, polipnea, dificultad respiratoria. Deben obligar a ser
cuidadosos en la toma de decisiones referentes al tipo de rehidratación,
recomendaciones sobre el manejo de diarrea y lugar de tratamiento.
Problemas abdominales:
Así genéricamente tomados comprenden manifestaciones también, como las
anteriores, que de estar presentes oscurecen el camino a seguir en el tratamiento
del diarreico.
Tal es el caso de la distensión abdominal que con frecuencia contraindica el uso
de Sales de Rehidratación Oral y/o hace pensar en patologías o complicaciones
más complejas como la enterocolitis necrosante. Los vómitos de ciertas
características como cuando son en “cuncho de café”, fecaloides o de franco
contenido hemático también deben obligar a salirse de los cauces normativos de
manejo de la diarrea.
24
Problemas neurológicos:
Referentes sobre todo a la presencia de convulsiones compromiso del estado de
conciencia, para citar algunas y que pueden y deben hacer pensar en patología
neurológica, endocrina e hidroelectrolítica.
Choque séptico:
Esta patología agregada al cuadro diarreico es tal vez una verdadera complicación
cuya fisiopatogenia es dilatada y compleja pero que de todas maneras exige para
diagnosticarla precozmente un alto índice de sospecha y sabido es que con
frecuencia los cuadros sépticos tienen origen intestinal cuya manifestación
inexorable siempre será la diarrea, especialmente aquella de heces con moco y
con sangre. El principal elemento de juicio para sospechar el choque séptico en un
paciente diarreico y deshidratado estriba en que está necesitando para
estabilizarlo más líquidos de los previamente calculados a partir de la
interpretación del grado de compromiso hidratacional y de las perdidas actuales
por el tubo digestivo. Otro dato sugestivo de sepsis es la presencia de
hepatomegalia en ausencia de hipovolemia.
Hay autores que clasifican el síndrome diarreico de dos formas, teniendo en
cuenta el punto inmediatamente anterior:
Síndrome diarreico leve:
En estos enfermos no hay trastornos de la perfusión periférica. Por lo general
éstos no presentan sepsis y no están deshidratados o bien la deshidratación que
tienen sólo refiere un tratamiento rutinario con hidratación oral
Síndrome diarreico grave:
El cuadro diarreico tiene que considerarse “grave” si el organismo utiliza
mecanismos compensatorios de las funciones circulatorias aún tan elementales
como la taquicardia y la taquipnea.
25
La “gravedad” se refiere a que hay inminencia de que se desarrolle choque o que
éste ya está presente. Por tanto el diagnóstico de la gravedad de la diarrea no solo
debe depender de la cantidad de las pérdidas hídricas sino que debe apoyarse en
evaluaciones múltiples de parámetros básicos: frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, estado de alerta, presión arterial, diuresis horaria, cifras de
bicarbonato.
Problemas quirúrgicos:
Que podrían considerarse, mejor como complicaciones.
Son un estado agudo de causa multifactorial, resultado de la progresión de la
diarrea aguda infecciosa hasta un grado de daño funcional y anatómico de la
pared intestinal pudiendo llegarse a la necrosis y a la perforación. Demandan
tratamiento médico intensivo, frecuentemente manejo quirúrgico y son de alta
morbimortalidad. Varias son las complicaciones pero quizá las principales a tener
en cuenta son: íleo paralítico, enterocolitis necrosante aguda, y la necrosis
intestinal, síndrome de oclusión. No olvidar también la posibilidad de la neumatosis
intestinal.
El cuadro clínico de estas complicaciones se puede presentar en niños con diarrea
aguda activa y casi siempre son, además, desnutridos y con estigmas de
deprivación socioeconómica.
Las complicaciones mencionadas se presentan así: El cuadro diarreico se
suspende de manera súbita y el abdomen se distiende en forma progresiva. El
vómito cambia de características pues de alimentario que era pasa a ser biliar o
fecaloide. El paciente muestra signos de deshidratación no grave pero esta
inquieto, irritable y polipnéico.
Hasta aquí se han citado algunas cosas importantes a considerar así sea
brevemente en al área de lo agregado al cuadro clínico diarreico pero se enfatiza
que la desnutrición es la patología más frecuente.
26
También es importante tener en cuenta el concepto de “diarrea parenteral” que no
es aceptado universalmente pero que a su favor tiene autores de variada
procedencia y que en el caso de la experiencia del autor ha permitido manejar
más funcionalmente a muchos pacientes. Se llama DIARREA PARENTERAL a
aquel proceso diarreico que concomita con un foco infeccioso de localización
claramente extraintestinal y no existen manifestaciones clínicas ni paraclínicas de
autoría intestinal habitual. Tal es el caso de las diarreas que se presentan como
síntoma inicial o único de infección como suele presentarse en la neumonía, en la
sepsis, en la meningitis, en la otitis media, en la infección de vías urinarias y otras.
Conviene en estas situaciones hacer un balance sereno sobre la intervención a
realizar puesto que no se debe descuidar lo uno en desmedro de lo otro, es decir,
hay que tratar la infección extraintestinal y salvaguardar al tiempo el advenimiento
de la deshidratación por diarrea, y no en tiempos diferentes.
27
5.2.3 AGENTES CAUSALES
Virus Rotavirus
Adenovirus entéricos
10-50%
3-5%
E. Coli enterotoxigénica
E. coli entero patógena
12-34%
5-40%
Bacterias Campylobacter jejuni 5-20%
Shiguella 8-30%
Cholerae 01 Variable
Salmonella no tifi 1-5%
Protozoos Cryptosporidium
G.Lamblia
E. Histolytica
3-8%
2%
1%
5.2.4 ESTUDIO DE LABORATORIO
En general, para el manejo correcto de la enfermedad diarreica aguda, no se
requiere de ayudas paraclínicas en forma de rutina. Respecto a la identificación
del agente causal, en la mayoría de los casos no es necesaria, pues el mayor
número de episodios de diarrea son infecciones virales o bacterianas
autolimitadas en las que conocer su agente causal no va a modificar en nada el
plan de manejo, el pronóstico ni la duración del episodio.
Hasta los años 70, las técnicas diagnosticas diarrea se limitaban identificar a
unas pocas bacterias y protozoarios y hasta hoy utilizando técnicas avanzadas,
solo se logra detectar 50 – 60% de los casos de diarrea en los niños
hospitalizados porcentaje que reduce a 25% en los pacientes ambulatorios.
Unas pocas pruebas podrían ser útiles para definir la naturaleza de algunas
diarreas y su impacto en el niño. La diarrea sanguinolenta, por ejemplo, si hay
28
duda en la información recogida debería confirmarse con alguna prueba específica
(Hematest) ya que varios agentes pueden simular la aparición de sangre. Los
colorantes alimenticios usados en zumos o gelatinas pueden colorear de rojo las
heces; pueden ser oscuras o negras cuando hay consumo de hierro o bismuto
presentes aún en algunos medicamentos de “mostrador” que usan en el manejo
de las diarreas.
La interpretación correcta de los paraclínicos es muy importante ya que existe un
gran volumen de consultas con falsos resultados de laboratorio, causando un alto
costo en salud, especialmente en las gentes de menguados recursos que son las
que más sufren de diarrea.
En un gramo de heces hay más bacterias que seres humanos en el planeta ya que
desde el nacimiento se adquiere una gran cantidad de microorganismos que
cumplen misión trascendental en el intestino constituyendo la flora normal. Las
bacterias ayudan en la producción de substancias químicas que limitan al agresor
que llegue. Por ejemplo: La E. coli es capaz de producir colisticinas que actúan
contra la Klebsiella, la Salmonella y otros gérmenes que podrían agredir la pared.
Por esto en los cultivos pueden aparecer gérmenes como enterobacterias,
estreptococos, estafilococos, pseudomonas sin que tengan un significado
patógeno y que sin embargo reciben tratamientos agresivos con antibióticos de
amplio y variado espectro por parte de algunos médicos.
El Laboratorio debe realizar, cuando se decide usarlo, cultivos dirigidos con
énfasis a los gérmenes enteropatógenos como la E. Coli, la Salmonella y el
Campylobacter, como a parásitos del tipo de la E. Histolytica, la Giardia y hasta el
Cryptosporidium.
Diarrea líquida:
Por lo general y con altísima frecuencia es de origen viral y realmente en estas
circunstancias el coprológico como motivo de espera para tomar una decisión
29
terapéutica, es un error médico. Sería solamente en el caso de sospecha de
problema de cólera, caso en el cual el camino a seguir es diferente y está trazado
claramente en todos los manuales de procedimientos epidemiológicos de los
Servicios de Salud. Posiblemente la medición del pH fecal y la búsqueda de
reductores para detectar acidez en las heces por intolerancia a disacáridos sea de
utilidad siempre y cuando el profesional que los solicita sepa qué hacer de
acuerdo a sus resultados. Una de las varias contraindicaciones para el empleo de
las SRO es la presencia de heces de alto gasto y este fenómeno se presenta
cuando el daño de las vellosidades es tan profundo que hace que la glucosa sea
no tolerada; entonces se debería buscar glucosa en heces.
Diarrea Disentérica:
Como siempre existirá la duda de si estas heces son de diarrea bacteriana
invasiva o parasitaria (amebiasis); hay dos exámenes que podrían orientar en
forma muy rápida:
a) Leucograma (ojalá por punción capilar): esperando una leucocitosis de 15.000 o
más y/o presencia de cayados en el caso de confirmar sospecha de bacteriana
invasiva
b) Examen de materia fecal en fresco (frotis rectal) para buscar intencionalmente
amebas.
c) Hay un tercer paraclínico que podría ayudar pero interpretado con muchísimo
criterio puesto que no es altamente específico ni sensible y además su informe por
parte del laboratorio no está bien estandarizado: Se trata del llamado Moco Fecal
(generalmente coloreado con azul de metileno, de manera muy fácil) que de
acuerdo al número de células polimorfonucleares, inclusive de mononucleares
puede definir, aunado a los anteriores, si se trata o no de una invasiva. Definiría
también si se trata de enterocolitis o de colitis.
30
Diarrea persistente:
Por tratarse de una enfermedad sindromática, multifactorial con un componente
iatrógeno importante, es la que más asesoría paraclínica necesitaría, si hay
posibilidades y si se quiere manejarla correcta y seguramente Juega un papel
importante en su aclaración etiológica averiguar El pH fecal y reductores, tener
uno o dos coprológicos, coprológico seriado para búsqueda de Giardia y/o
micelios, examen fecal en fresco para búsqueda de amebas, coprológico para
buscar intencionalmente Strongyloides (especialmente si vive en climas de
temperaturas medias, ribereñas, cafeteros). Otros paraclínicos ya dependerían de
las patologías que se vayan presentando o sospechando, para tener luces en el
manejo de este problema tan complejo.
Por lo dicho, se concluye en esta parte, que la realización de los siguientes
procedimientos de laboratorio en las heces de niños con diarrea solamente son
útiles para definir si hay enteritis o colitis, si hay alguna posibilidad de invasidad, si
hay problema de absorción y de pronto si hay un protozoario: pH y reductores,
moco fecal, leucograma, coprológico en fresco, pero no sin enfatizar lo que ha
predicado la OMS: En el manejo de la Enfermedad Diarréica Aguda los
paraclínicos no son estrictamente necesarios.
Los paraclínicos sólo pueden ser interpretados a la luz de la clínica y jamás se
debe postergar el tratamiento de un niño con diarrea hasta obtener resultados de
exámenes.
Es importante observar si hay sangre en las heces en todos los pacientes. El uso
de pruebas de laboratorio dependerá de su disponibilidad. Algunas de las más
útiles son:
Observación de la sangre en las heces sugiere infección.
Observación de las heces en el microscopio, los glóbulos rojos o blancos
(leucocitos polimorfos nucleares) sugieren una infección bacteriana invasora,
31
como Shighellosis. Los quistes o trofozoitos de Giardia lambía o trofozoitos
hematófagos de E. Histolytica, sugieren que pueden ser causa de la
enfermedad.
Cultivo de heces y sensibilidad, se detectan los patógenos bacterianos y se
determina su sensibilidad a los antibióticos. Es útil para brotes nosocomiales.
pH de las heces, presencia de sustancias reductoras El pH en las heces de 5.5
y una gran cantidad de sustancias reductoras en las heces, indican mala
absorción.
5.2.5 FACTORES DE RIESGO
Conductas
No lactancia materna exclusiva (durante los primeros 6 meses de vida).
Usar biberones.
Conservar los alimentos a temperatura ambiente durante varias horas antes
de su consumo.
No lavarse las manos después de defecar o antes de tocar los alimentos,
no desechar correctamente las heces.
Deficiencias en higiene personal, doméstica y/o ambiental
Huésped
Desnutrición.
Inmunosupresión por infecciones virales.
Clima
Diarreas virales se incrementan durante el invierno.
Diarreas por bacterias se incrementan en épocas de sequía.
32
Factores protectores
Lactancia materna exclusiva durante un mínimo de 6 meses.
Alimentación complementaria adecuada a partir de los 6 meses
Inmunizaciones.
5.2.6 MEDIDAS PREVENTIVAS.
La disminución de la morbilidad y mortalidad por diarrea aguda depende de la
prevención:
Prevención primaria: comprende las medidas a implementar con el fin de
evitar que se contraiga la enfermedad
Prevención secundaria: comprende el buen manejo del episodio diarreico
en lo referente al sostén o recuperación de la hidratación y la nutrición
adecuada.
Prevención y Educación Comunitaria:
Para que un niño enferme intervienen distintos factores, tanto sociales
ambientales como biológicos.
Por eso debemos tratar de prevenir la enfermedad diarreica por medio de recursos
como los siguientes:
Educación para la salud y participación de la comunidad en la instalación de
medidas de higiene y cuidado.
Medidas higiénicas como:
Lavado de manos antes de preparar alimentos y después de manipular
carne cruda; y luego de ir al baño o cambiar los pañales.
No bañar a los niños en aguas contaminadas. Cuidar que las piletas de
natación privada y pública tengan agua adecuadamente clorada
33
Asesorar sobre sistemas de provisión de agua segura.
El agua de uso y consumo debe ser potable. Ante la duda, agregar dos
gotas de lavandina por litro de agua o hervirla cinco minutos.
Educación alimentaria con énfasis en:
Estimular la práctica del amamantamiento y la higiene en la preparación de
alimentos.
Lavado de frutas y verduras
Cocción de los alimentos: huevos (consistencia dura); carne bien cocida –
especialmente la carne picada: para ser consumidas, las carnes deben
perder el color rosado.
No usar el mismo cuchillo, tabla o mesada donde se apoyó carne cruda
para cortar otros alimentos, sin antes lavarlos con agua.
Consumir leche, derivados lácteos y jugos que estén pasteurizados.
Conservar alimentos frescos y cocidos en la heladera.
Cuidados con respecto a la eliminación de las excretas y tratamiento de
residuos.
Alertar sobre los peligros de la ingesta de medicamentos e infusiones
caseras sin indicación médica.
Evitar el uso de ATB y fármacos inhibidores de la motilidad intestinal.
Educación a la comunidad y en especial a las madres acerca de cómo
prevenir e identificar precozmente la diarrea, la detección temprana de la
deshidratación y otros signos de alarmas.
Capacitación del equipo de salud:
Capacitación en Atención Primaria de la Salud, tanto en la carrera de grado
como en el posgrado.
Programa de educación continúa para el equipo de salud sobre prevención
primaria, que contemple normas de educación sanitaria y alimentaria.
34
Capacitación para la detección y asesoramiento sobre manejo de
situaciones de riesgo social.
Control sanitario y medidas de Salud Pública:
Control bromatológico de los alimentos y bebidas.
La vigilancia epidemiológica es la base para la detección temprana de
diarrea (Unidades Centinela).
Difusión de mensajes preventivos a través de campañas de comunicación
social, por diferentes medios.
Garantizar el acceso a la atención de la salud, coordinando además los
sistemas de referencia y contrareferencia.
Articulación de las acciones de salud con las políticas sociales.
Aislamiento de los enfermos en caso de cólera y otras enfermedades
contagiosas.
Medidas de control en hospitales y/o comunidades cerradas
Lavado de manos antes y después de estar en contacto con el enfermo.
Descartar los pañales de los niños con diarrea en recipientes
impermeables. Bolsa negra.
Limpiar la habitación y el material contaminado con soluciones de
hipoclorito de sodio al 5% (lavandina).
5.2.7 CLASIFICACIÓN DE LA DESHIDRATACIÓN.
Actualmente se emplea la clasificación preconizada por la OMS la cual ha
mostrado ser eficaz y fácil de aplicar por cualquier trabajador del área de la salud.
35
Esta clasificación va orientada a la acción en la que el paciente se ubica en una de
estas tres categorías, a cada una de las cuales corresponde un plan de
tratamiento especifico
.
A B C
1.
OBSERVE
Condición
Ojos
Lagrimas
Boca y
lengua
Sed
Bien alerta
Normales
Presentes
Húmedas
Bebe normal sin sed
Intranquilo, irritable
Hundidos
Escasas
Secas
Sediento, bebe
rápido
y ávidamente
Comatoso, hipotónico *
Muy hundidos y secos.
Ausentes
Muy secas
Bebe mal o no es
capaz de beber *
2.
EXPLORE
Signo del
pliegue
Desaparece
Rápidamente
Desaparece
Lentamente
Desaparece muy
lentamente
(> 2 segundos)*
3. DECIDA: NO TIENE SIGNOS
DE
DESHIDRATACIÓN.
Si presenta dos o
más signos,
TIENE ALGUN
GRADO DE
DESHIDRATACIÓN.
Si presenta dos o más
signos incluyendo por
lo menos un “signo” *
tiene
DESHIDRATACIÓN
GRAVE. ESTADO
COMATOSO INDICA
SHOCK.
4. TRATE: Use Plan A
Use Plan B
Pese al niño, si es
posible.
Use el Plan C
Pese al niño.
36
Tratamiento de pacientes con diarrea en ausencia de signos de
deshidratación - Plan A de tratamiento.
Para prevenir la deshidratación mediante el manejo del niño con diarrea en el
hogar, debe ser evaluado por el médico general con apoyo de la enfermera y la
auxiliar de enfermería.
PLAN A
Indiscutiblemente que las SRO son el instrumento más útil de que dispone el
personal de salud en este aspecto y con este fin. Cuando el médico ha establecido
que su paciente tiene diarrea pero que no está deshidratado debe ordenar, previa
instrucción a la familia, su manejo en casa, teniendo en cuenta lo que las OMS
llama “REGLAS DE ORO” para evitar la deshidratación y por ende la
hospitalización y la complicación, reduciendo además de manera fácil y ágil los
costos que implicarían otros tipos de conducción. Las “reglas de oro” son:
Ofrecer y dar mayor cantidad de líquidos de lo que usualmente se le dan:
Los niños necesitan tomar más líquidos para reemplazar los que se pierden por la
diarrea, por los vómitos y por la fiebre. Para estos líquidos existen varias opciones
que dependen de las costumbres, del conocimiento que el médico tenga del medio
en que labora, de la colaboración y entendimiento de la familia.
La primer opción y la más recomendada la constituyen la SRO que deben
ofrecerse en “libre demanda” lo que quiere decir que al diarreico hay que
ofrecérselas con cucharita, con vaso, a sorbos (excepcionalmente con tetero) en la
cantidad que el paciente reciba u ofrecidas después de cada deposición liquida y
unos minutos después de cada vómito y además cuando manifieste sed.
37
Esta técnica de libre demanda es la que mejores resultados ha dado y por eso se
recomienda con entusiasmo.
Pero las otras alternativas igualmente buenas consisten en que el ofrecimiento
generoso de líquidos debe hacerse con lo ya conocido y usado y disponible en la
comunidad que en su sabiduría usa variadas preparaciones para el manejo de la
diarrea, que son básicamente vehículos de líquidos, muchas de las cuales
inclusive son científicamente aptas para rehidratar si se analiza estrictamente su
composición como lo demostró un estudio en Medellín. (BERNAL PARRA, 1995).
El médico general debe recordar que los líquidos que debe recomendar en la
prevención de la deshidratación deben ser seguros, fáciles de preparar,
aceptables, eficaces y conocidos por la comunidad, accesibles a ella. Esto, por
consiguiente, implica que debe saber cuáles no se deben recomendar: Bebidas de
alto contenido en azúcar como las infusiones de yerbas, los refrescos muy
edulcorados, las bebidas carbonatadas (gaseosas), los jugos de frutas preparados
industrialmente como también las bebidas llamadas “energizantes” (Gatorade).
Todos estos líquidos son hiperosmolares y pueden conducir a diarrea osmótica.
Los llamados “líquidos caseros” pueden ser tan prácticos y tan eficaces como el
suero oral, para prevenir la deshidratación. También hay que recordar que la
Terapia de Rehidratación Oral (TRO) tiene algunas limitaciones que se deben
tener en cuenta, en referencia a la prevención. Es inadecuada cuando el paciente
no puede beber y es ineficaz en pacientes que presentan deposiciones de alto
gasto porque no pueden consumir tanto líquido oral que sea suficiente compensar
sus pérdidas. Igual cosa sucede cuando hay vómitos graves y repetidos.
38
Dar al niño suficientes alimentos nutritivos para prevenir la desnutrición
aguda:
La lactancia bajo ninguna razón ni condición debe suspenderse. Y si el niño está
siendo alimentado en forma mixta (seno más biberón) debe continuar igual. Y si
está solamente con biberón, debe seguir con él, con la misma leche que viene
recibiendo antes y en su enfermedad. Los que ya están recibiendo alimentación
complementaria deben seguir con ella, ofreciéndosela en la forma habitual y sin
inducir en este momento ningún cambio y teniendo en cuenta que es posible que
el niño reciba un poco menos que antes en razón de su enfermedad pero hay que
persistir ofreciéndola en los horarios acostumbrados.
Si hay necesidad de sugerir cambio de alimentos, es mejor hacerlo en las
consultas posteriores de control.
Instruir sobre los signos de alarma:
Significa ésto que hay que explicarle de manera sencilla al acompañante del
enfermito que son signos que, si se hacen presentes, deben regresar a la consulta
o a la Institución puesto que significan indudablemente que se está empeorando.
Algunos de estos signos son: No es capaz de beber o tomar el pecho, vomita
bastante cada que se le ofrece algo de comer o beber, se decae en forma
evidente, las deposiciones tiene sangre, aumenta el contenido acuoso en
deposiciones, aumenta el número a medida que pasa el tiempo, convulsiona
(ataques), se le sube la fiebre, dificultad respiratoria, deja de orinar por más de 12
horas.
39
PARA TRATAR LA DIARREA EN EL HOGAR
Usar este plan para enseñar a:
Continuar tratamiento en el hogar del episodio actual de diarrea.
Iniciar tratamiento precoz en futuros episodios de diarreas.
Verificar y completar el esquema de vacunación.
Esta fórmula esta comercializada en todos los países del mundo de forma
estándar, en sobrecitos que hay que verter en una jarra con un litro de agua, agitar
hasta su disolución y comenzar a beber inmediatamente, en pequeñas cantidades
cada 1-2 horas. Pero a falta de esta posibilidad, existe el recurso de preparar una
fórmula muy similar en casa, con lo siguiente:
Agua, 1 litro
Azúcar (para la glucosa), dos cucharadas soperas
Sal (para el cloruro sódico), media cucharada de café
Bicarbonato, media cucharada de café
El zumo de un limón mediano (para el potasio)
Tratamiento de pacientes con deshidratación- Plan B de tratamiento.
Para rehidratar esta categoría de pacientes se tiene que usar las SRO, en un
período de 4 a 6 horas, pudiendo algunos rehidratarse en más o en menos tiempo.
El tratamiento debe ejecutarse en una Institución u Organismo de Salud donde se
pueda disponer de un sitio para que esté cómodo el niño y su acompañante para
poder ser observado de cerca y frecuentemente por parte del personal de
enfermería y con la supervisión del médico. En este sentido podrían invocarse
otras alternativas que pueden brindar iguales posibilidades.
40
Para calcular la cantidad de SRO a darle existen varias modalidades pero
recomendamos la siguiente: Darle al niño lo que éste acepte a intervalos no
mayores de media hora y durante un tiempo promedio de 4 a 6 horas. Las sales
de rehidratación deben ofrecerse con taza y cuchara y excepcionalmente con
biberón. Si vomita seguido conviene esperar un poco aproximadamente 10
minutos) para luego continuar ofreciéndole cantidades pequeñas a intervalos
cortos.
Si tolera, se reanuda el Plan B, o sea, lo que reciba por lo menos cada media
hora. No se aconseja un Plan B de más de 8 horas. Si el niño, una vez evaluado
no ha mejorado, debe ser reconsiderado y posiblemente pasado a un plan más
agresivo. En cambio, si mejora, se contempla la posibilidad de enviarlo al domicilio
con instrucciones muy precisas. Para realizar un Plan A.
Durante el Plan B de observación cercana, si el niño manifiesta deseos de comer,
hay que darle su alimentación y luego se prosigue con la rehidratación
programada.
En este Plan B puede haber rechazo a las SRO por parte del paciente o de los
familiares, cansancio porque ya se las mandaron en varias partes y el niño no
mejora, pero tampoco hay signos de gravedad: Debe usarse en este punto una
metodología más agresiva que la oral espontánea pero menos que la vía venosa,
la sonda nasogástrica. Es un procedimiento sencillo, rápido pero que debe ser
entendido, conocido y practicado tanto por médicos como por el personal de
enfermería.
A experiencia del autor en rehidratación por sonda nasogástrica (SNG) consiste en
el manejo de 126 niños con deshidratación no grave y grave, con solamente un
10% de fracasos por presencia de patología agregada (BEDOYA S., 1991) por lo
cual se recomienda como un procedimiento alternativo, fácil, rápido y barato, muy
41
especialmente a aquellos médicos que por alguna razón tienen deficiencias en su
lugar de trabajo, en particular en aquellas circunstancias en que necesitándose
colocar una Venoclisis, no es posible. De igual manera se recomienda como
alternativa cuando hay que tratar muchos niños diarreicos al tiempo y con
deshidratación inminente: Sólo se necesita serenidad y un personal de enfermería
idóneo.
Este Plan se utiliza para el tratamiento institucional, de pacientes con enfermedad
diarreica y con deshidratación susceptible de ser hidratado por vía oral.
Generalmente, no es necesario internar en el hospital a los pacientes con signos
de deshidratación que no es grave:
Puede tratarse en un área especial de un establecimiento de salud, conocida
como el “área de rehidratación oral”. Los padres deben permanecer con sus hijos
para ayudar con el tratamiento y aprender cómo continuarlo en el hogar, después
que el paciente esté rehidratado. En el siguiente cuadro se hace referencia a las
principales actividades a realizar en el Plan B de tratamiento:
PLAN B
PARA TRATAR DESHIDRATACIÓN POR VÍA ORAL
CANTIDAD APROXIMADA DE SUERO ORAL PARA LAS PRIMERAS CUATRO
HORAS: SI SE CONOCE EL PESO (50 - 100 ml/Kg.)
Se calcula multiplicando el peso en Kg. por 50 - 100 ml según intensidad de
deshidratación. Los casos más deshidratados sin shock pueden recibir hasta 150
ml. / kg. Ejemplos:
42
PESO VOLUMEN PESO VOLUMEN
Kg (50-100 ml/kg) Kg (50-100)ml/kg)
3 150-130 18 900-1800
5 250-500 25 1250-2500
8 400-800 30 1500-3000
10 500-1000 40 2000-4000
15 750-1500 60 3000-6000
Tratamiento de pacientes con deshidratación grave – Plan C
Se identifican aquí dos tipos de pacientes que por sus características clínicas
implican un tratamiento inicial algo diferente:
Pacientes con diarrea y en choque:
Es una verdadera urgencia médica y la presencia de un niño en estas condiciones
realmente pone en jaque la organización y la efectividad del personal y del
organismo de salud que lo atiende. Los pasos a seguir son:
Venoclisis Urgente.
En su defecto, punción ósea. En su defecto SNG.
Supresión de vía oral por completo, salvo que no fuere posible ninguno de los
procedimientos anteriores, caso en el cual hay que suministrar SRO con gotero en
forma permanente, mientras se decide qué hacer.
43
Uso exclusivo de solución Ringer Lactato o Solución Salina a una cantidad de 50
cc por kilo y administrados en el menor tiempo posible. No usar soluciones
dextrosadas.
Vías aéreas permeables.
Vigilancia médica cercana.
Lo anterior conlleva aproximadamente una o dos horas de tratamiento rápido,
transfusional en que lo que se pretende no es precisamente rehidratar sino
reanimar al paciente que por su hipovolemia franca está en alto riesgo de fallecer.
Una vez que se sortea esta fase extra rápida, el paciente realmente se ubica
clínicamente en “Deshidratación Grave”, que se manejará en forma rápida como a
continuación puntualizamos.
Paciente con diarrea y con deshidratación grave:
El Plan C., combina, en general, la administración venosa de una solución
polielectrolítica durante un tiempo que oscila entre 2 y 6 horas y que se
complementa (si no hay contraindicación) con suministro de SRO en Plan B.
De acuerdo con la metodología transfusional que se siga se pueden usar varios
tipos de soluciones o mezclas. Se recomienda la Solución 90 (Solución Pizarro)
elaborada por CORPAUL (Medellín) y que no es otra cosa que las Sales de
Rehidratación pero con una variación importante que permite infundirla
venosamente. En su defecto se puede usar Solución Ringer Lactato (Hartman) o
prepararla de tal manera que quede con 90 miliequivalentes de sodio y 20 de
potasio. Se calcula la infusión a un tenor de 150 cc por kilos para 6 horas.
La metodología de suministro venoso en deshidratación por diarrea y por otras
causas es variada y caprichosa en nuestro medio. Lo que se necesita es que el
médico general conozca a fondo qué deshidratados necesitan líquidos venosos,
cuál es la metodología que él conoce en todas sus variantes y con que cuenta
para realizarla.
44
En nuestro medio, especialmente gracias a la difusión del uso preventivo y
correctivo de las SRO ya es un evento encontrarse con un niño en choque por
deshidratación a causa de diarrea. Es mucho más frecuente el deshidratado
corriente (Grado I, Grado II y Grado III) que en determinada circunstancia no es
posible rehidratarlo por vía oral (Grado I y Grado II). Es preciso manejarlo en un
área institucional, con líquidos venosos pero entonces el tiempo de su aplicación
será más corto (100 cc por kilo para 4 horas o 50 cc por kilo y por 2 horas, según
el caso).
Tratamiento dietético. Alimentación del niño con diarrea.
Es un tema evidentemente polémico y no hay consenso. Antiguamente se Imponía
a los niños afectados de diarrea como primera medida, una dieta liquida uno o dos
días. También se llegó a prescribir casi de rutina diferentes intensidades horarias
de ayuno y lo cual se puso más de moda cuando se evidenciaba que en varios
casos la diarrea cesaba dramáticamente cuando se suspendia la alimentación,
especialmente la leche (diarrea osmótica).
Estas conductas hoy se consideran obsoletas y perjudiciales. El ayuno
evidentemente lesiona la mucosa intestinal disminuyendo el estímulo para la
replicación celular en la cripta de la vellosidad intestinal. También se sabe que
durante el proceso diarreico puede existir deficiente digestión y absorción de
nutrientes como la lactosa y la grasa pero se ha demostrado que a pesar de la
mala absorción, en la diarrea hay varios nutrientes que siguen absorbiéndose
normalmente y que produce balance positivo de grasas y nitrógeno.
Posteriormente se demostró que los niños que recibían leche temporalmente
estando con diarrea mejoraron su balance de nitrógeno hasta con apenas 5º
calorías por kilo y por día.
45
El niño con diarrea debe ser alimentado tan pronto alcance su hidratación
completa y la tendencia actual del tratamiento dietético en la diarrea aguda está
encaminado a la utilización de dietas con alimentos de fácil adquisición para las
personas de la comunidad; es decir, se deben emplear los mismos alimentos que
se acostumbran en la localidad y en el momento biológico del paciente.
De ninguna manera se debe suspender la lactancia materna pues ésta reduce la
intensidad, la incidencia y el recrudecimiento de la diarrea, como los estragos de la
intolerancia a los carbohidratos que es frecuente cuando hay consumo de leche de
vaca, no obstante que la leche del seno tiene un 7% de lactosa y la de vaca
solamente un 4%. La leche materna además contiene el factor bífico que hace que
el medio se acidifique, lo que a su vez obstaculiza la colonización bacteriana.
El tratamiento alimentario apropiado durante la diarrea y después de ella es una
parte integral del manejo clínico de la enfermedad.
Para minimizar los efectos negativos nutricionales, la alimentación debe
continuarse, dándole al niño tanto como él desee y respetando profundamente sus
antecedentes alimentarios inmediatos, si no son realmente erróneos. Muchos
estudios han demostrado cómo es de efectiva la recuperación nutricional y el cese
de la diarrea en aquellos cuya dieta es liberal y cómo es tormentosa en los que la
alimentación es manipulada, exótica y restringida. La dieta debe ser digerible, de
bajo costo, basada muy especialmente en los alimentos tradicionales, los que
consume la comunidad, incluso la que acostumbra darle al niño con diarrea.
Se reitera aquí la segunda REGLA DE ORO con énfasis: “Siga Alimentando al
Niño”: Mantener al paciente diarreico sin comer lo conduce a desnutrición. La
experiencia ha demostrado que es la alimentación tradicional la que saca adelante
al niño diarreico y que inclusive una vez que mejore debe procurar ofrecérsele una
ración extra durante la convalecencia para recuperar lo perdido por catabolismo
durante la enfermedad. Es urgente disuadir el uso habitual de tantas formulas
46
infantiles que se ofrecen en el comercio aduciéndose en el mostrador que son la
solución de la diarrea. Algunas fórmulas lácteas especiales tienen su indicación
muy precisa, y no deberían ser formuladas sino por el pediatra.
“Se distinguen 3 categorías de pacientes de acuerdo al patrón de su alimentación
anterior al inicio de la enfermedad:
Niño alimentado exclusiva o parcialmente al seno:
La leche materna tiene una carga baja en solutos y una excelente digestibilidad
además de sus propiedades inmunológicas y con la particularidad de que el niño
la consume a pequeños volúmenes y frecuentemente. Mientras tenga diarrea no
debe suspenderse y durante la fase de rehidratación debe también suministrarse
ya que los que así lo hacen tienen diarreas menos graves y con menos
complicaciones.
Niños totalmente destetados que reciben alimentos solamente líquidos,
incluyendo leche de vaca:
De acuerdo a la información disponible no existe ninguna razón de peso para
discontinuar el uso de la leche de vaca en los niños con diarrea. Cuando se
considere imprescindible diluirla o reducir su consumo, debe ordenarse otra fuente
de nutrientes.
Debe desestimularse la práctica de diluir la leche en agua. En donde sea fácil
pueden usarse productos de leche fermentada (yogur) porque su lactosa está
parcialmente hidrolizada por la fermentación.
No debe apoyarse el consumo de productos líquidos derivados de la soya por
causa, especialmente, de su excesivo costo. No deben usarse bebidas o jugos
47
preparados comercialmente dado su alto contenido de azúcar u su alta
osmolaridad.
Niños que reciben principalmente alimentos sólidos incluyendo leche
materna o leche de vaca:
La leche de vaca puede mezclarse fácilmente con los alimentos disponibles en el
hogar para diluir la concentración de sus ingredientes.
A todos los niños de 3 meses o más, sean amamantados o no, debe ofrecérseles
alimentos sólidos durante la diarrea, así la absorción de algunos nutrientes este
disminuida. Los mejores alimentos son los que se digieren con facilidad pero es
preciso tener en cuenta la costumbre y la disponibilidad de alimentos en el área
donde se labora: Arroz cocido, avena cocida con leche, pan, sopas, fideos, pastas,
papas, huevos, pescado y carne bien cocida además De frutas de buen contenido
en potasio como la piña, el banano, los plátanos, el agua de coco, etc.
Debe permitirse que el niño coma tanto cuanto quiera. Este altera generalmente
su apetito y por eso es conveniente ofrecérselos más frecuentemente mientras
dure la diarrea. Tengamos en cuenta que durante la alimentación el volumen de
las deposiciones pueden aumentar, lo mismo que en el número. Esto de ninguna
manera significa que la alimentación le cae mal al niño y hay que explicárselo así
a la madre. Hay que mirar el aspecto general del niño, su estado de hidratación,
su abdomen y su aumento de peso. Quiere decir que hay que mira muy bien al
niño y no solamente mirar sus evacuaciones.
Finalmente en este aspecto, digamos que la formulación de las dietas para niños
con diarrea debe basarse en las siguientes recomendaciones:
48
Las dietas deben incluir un adecuado balance de nutrientes, de suficiente
densidad que al administrarlo en una cantidad relativamente pequeña de
comida, se asegure una adecuada asimilación de ellos.
Inicialmente deben ofrecerse alimentos de fácil digestibilidad. Es mejor
administrar harinas de cereales que los cereales en grano entero pues son
de alto contenido en fibra. Se pueden ofrecer harinas de algunas
leguminosas, sopas de papa, pescado o pollo.
Las dietas deben ser isosmóticas de acuerdo al contenido intestinal para evitar el
agravamiento de la diarrea. Es conveniente administrarse en pequeñas y
frecuentes cantidades para no exceder la capacidad de absorción del intestino”
El manejo es institucional, por médico general con apoyo de especialista,
enfermera y auxiliar de enfermería.
Los niños con signos de deshidratación grave pueden morir en pocas horas por
shock hipovolémico. Deben tratarse inmediatamente siguiendo el Plan C de
tratamiento (ver cuadro Plan C de tratamiento)
El diagnóstico de deshidratación grave con o sin shock, hace necesario el uso de
líquidos endovenosos.
El propósito es administrar en tiempo corto (3 horas) por vía endovenosa, una
cantidad suficiente de líquidos y electrolitos con objeto de expandir el espacio
extracelular y corregir el shock hipovolémico si lo hay. Cuando el paciente mejora
el estado de conciencia y puede beber, el tratamiento se continúa con suero oral
para terminar de corregir el déficit de líquidos y electrolitos y mantener al paciente
hidratado.
Debe tenerse en cuenta que existen otras condiciones diferentes al shock en las
cuales está indicado el uso de la terapia endovenosa: cuando fracasa la TRO por
vómitos incoercibles o diarreas muy abundantes, compromiso del estado de
conciencia causado por medicamentos, íleo u obstrucción intestinal.
49
Así mismo, se debe tener en cuenta que cuando no se puede comenzar de
inmediato la hidratación endovenosa en el caso de un niño, que No se encuentre
en estado de Shock, pero que no puede beber, debe iniciarse la administración del
suero oral por sonda naso gástrica, o en su defecto administrarlo directamente a la
boca del niño con una jeringa o un gotero mientras se canaliza la vena.
Soluciones para la rehidratación endovenosa:
Existen varias soluciones para la hidratación endovenosa, la mayoría no contienen
la cantidad apropiada de los electrolitos necesarios para corregir el déficit causado
por la deshidratación con shock.
Dentro de las soluciones endovenosas disponibles, las más adecuadas son la
solución Lactato de Ringer, también llamada Hartman y solución poli electrolítica o
solución Pizarro. Tan pronto el paciente pueda beber, se le puede administrar el
SRO que contiene glucosa y potasio, para terminar de corregir la deshidratación e
iniciar la fase de mantenimiento.
Para el paciente con deshidratación grave, que se encuentra en shock, se
recomienda utilizar la solución de Lactato de Ringer (Hartman), de acuerdo a lo
siguiente:
1. 50 cc/Kg./primera hora
2. 25 cc/Kg./segunda hora
3. 25cc/kg tercera hora
50
USO DE MEDICAMENTOS EN NIÑOS CON DIARREA
ANTIBIÓTICOS:
Los antibióticos no son eficaces contra la mayoría de los microorganismos que
causan diarrea y pueden agravar el cuadro clínico del paciente.
Su uso indiscriminado puede aumentar la resistencia a los antibióticos de algunos
gérmenes causantes de diarrea. Por lo tanto, los antibióticos no deben usarse de
rutina para tratar los casos de diarrea.
Deben usarse sólo para disentería y Cólera. En otras condiciones son ineficaces y
no deben prescribirse.
ANTIPARASITARIOS:
Deben usarse sólo para:
Amebiasis, después que el tratamiento de disentería por Shiguella ha
fracasado, o en casos en que identifican en los trofozoitos de E.
histolytica conteniendo glóbulos rojos en su interior.
Giardiasis, cuando la diarrea tarda 14 días o más y se identifican quistes
o trofozoitos en heces, o aspirado intestinal.
ANTIDIARREICOS Y ANTIEMÉTICOS, no deben usarse nunca.
51
5.2.8 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Las enfermedades diarréicas comprenden un amplio espectro de síntomas y
además pueden ser ocasionadas por una gran variedad de gérmenes. Esto hace
que su diagnóstico no sea de certeza sino de acción, funcional y eminentemente
clínico.
Por lo anterior, se insiste en tres aspectos fundamentales para confeccionar, en
Un cuadro diarreico, un diagnóstico aproximado con buenas posibilidades de
acierto en la mejoría del paciente:
Historia clínica
Patrones clínicos de los gérmenes principales
El laboratorio clínico
Historia Clínica:
Una cuidadosa y detallada historia puede aumentar la posibilidad de acercamiento
a una presunción de gravedad, y de situaciones ambientales y domiciliarias que
darían factibilidad o dificultad en el seguimiento.
Así mismo, en un alto porcentaje una historia clínica integral le permitirá al clínico
elaborar un buen y expedito plan de manejo.
La etiología no es lo más importante pero con un interrogatorio preciso es mucha
la cercanía que se puede lograr. Por esto hay que preguntar sobre el patrón y las
características de las evacuaciones como el olor, el color, la cantidad, la
frecuencia, la consistencia y la presencia de moco y/o sangre y/o residuos
alimentarios.
La edad del paciente se debe tomar en consideración siempre, dado que es un
parámetro para decidir si la diarrea está relacionada con el aparato digestivo.
52
Por ejemplo, el neonato y el lactante mayor como consecuencia de infecciones en
diferentes sitios extraintestinales aumentan los movimientos peristálticos
produciendo evacuaciones líquidas o de consistencia disminuida (diarrea
parenteral).
Es importante preguntar por el tiempo de inicio pues algunos microorganismos son
de comienzo fulminante (V. cholerae, Rotavirus, Shiguella) por lo que se hace de
vital importancia comenzar tempranamente su tratamiento. Puede decirse manera
general que los gérmenes que producen diarrea son de evolución lenta.
La presencia de fiebre es buena utilidad diagnóstica: Es frecuente en infecciones
por Shiguella y Salmonella typhi. El rotavirus produce fiebre elevada de inicio
súbito. En cambio es variable y de poca intensidad cuando el agente es la ECEH
Los microorganismos que producen toxinas casi nunca originan fiebre.
La presencia de vómitos es importante tenerla en cuenta pues gérmenes como La
Shiguella y el Rotavirus los presentan al principio y desempeñan un papel
importante en la producción de deshidratación.
El dolor abdominal tipo cólico se asocia con Salmonella typhi y con
Campylobacter. En la giardiasis aparece el cólico con una frecuencia del 61%.
Si el dolor aparece en forma de “retortijones” junto con evacuaciones escasas y
con sangre o nulas debe considerarse un origen no infeccioso como la
invaginación.
Hay que preguntar sobre aspectos neurológicos: la shighellosis en un 10% a un
45% se asocia con algunas manifestaciones de esta índole y sobre todo con
convulsiones, y con irritabilidad.
53
La información que logre captarse, y se le capta si se la busca y si se le sabe
buscar, acerca del ambiente y las condiciones sanitarias es bien importante en la
aproximación que en el diagnóstico debe tratar de hacerse frente a la posible
etiología. Se han informado brotes de diarrea aguda por Salmonella y
Campylobacter en zonas donde se consume leche no pasteurizada. Cuando no se
dispone de agua potable puede hallarse incidencia hasta de un 20% de Giardias.
La epidemia por ECEH se ha producido por ingesta de alimentos mal
conservados.
Los patrones estacionales tienen algo que ver con la autoría de ciertos gérmenes:
Salmonella, Shiguella y ECET son más frecuentes en épocas de calor; en cambio
el Rotavirus es más común en época fría. El ambiente en que se desenvuelve el
paciente puede ayudar a aclarar el diagnóstico etiológico: Los niños recluidos en
instituciones de beneficencia, de recuperación nutricional y guarderías constituyen
un grupo de riesgo importante en los padecimientos diarreicos.
Los antecedentes de contactos con animales enfermos o recientemente adquiridos
pueden orientar en el diagnóstico etiológico: Por ejemplo el Campylobacter es
trasmitido por gallinas y perros.
5.2.9 GUÍA DE ATENCIÓN PARA EL PACIENTE AMBULATORIO CON
DIARREA AGUDA
Las nuevas guías se basaron en las siguientes preguntas:
1. ¿Cuándo se debe internar un paciente?
2. ¿Cómo se debe rehidratar al paciente?
3. ¿Debe modificarse la dieta?
4. ¿Se deben indicar drogas? De ser así cuales?
54
Las recomendaciones incluidas en esta guía se basan casi totalmente en estudios
controlados aleatorizados con la excepción de las indicaciones que llevan a la
internación y a la búsqueda de agentes microbianos etiológicos involucrados, para
lo que no hay información controlada disponible.
1. INTERNACIÓN
Las indicaciones de internación se basan principalmente sobre la opinión de
expertos y sobre datos clínicos indirectos. Pueden ser absolutas o relativas.
Las absolutas son debidas al compromiso y gravedad de la condición clínica del
niño que hacen que requiera tratamiento con evaluación clínica y de laboratorio en
forma continua.
La principal indicación de internación es la necesidad de rehidratación parenteral
(RHP).
A veces la internación del paciente es una medida cautelar para evitar riesgos
relacionados con enfermedades preexistentes ( diabetes, anemia de células
falciformes). Los pacientes con diarrea sanguinolenta, desnutrición severa,
lactantes y diagnósticos diferenciales quirúrgicos, deben ser especialmente
evaluados para posible internación precoz.
Pacientes con mayor riesgo de muerte como son los lactantes prematuros y niños
nacidos de madres adolescentes de bajo nivel cultural deben ser considerados
como grupo de internación temprana junto con los padres que no puedan manejar
la enfermedad siendo esta ultima una indicación relativa.
55
2. BÚSQUEDA DE AGENTES MICROBIANOS
Generalmente no es necesario realizar el diagnostico etiológico en pacientes con
diarrea aguda. Hay varios motivos para no realizar esta búsqueda:
Se identifica un agente entérico en la minoría de los casos.
Los resultados de laboratorio se obtienen 2 a 3 dias mas tarde, cuando los
síntomas están en general, mejorando.
Los resultados no modifican conductas terapéuticas.
Los costos.
La elevada frecuencia de portadores sanos de agentes entéricos que
puedes complicar la interpretación de los resultados.
Se debe realizar búsqueda etiológica cuando:
Hay diarrea persistente ( >de 14 días) por sugerencia de la OMS.
Se considera un tratamiento antimicrobiano específico (epidemia de
Shigella).
Se debe excluir una infección intestinal para realizar otro diagnostico
etiológico.
La búsqueda microbiana debe incluir: Rotavirus, Salmonella, Shigella,
Campylobacter. En casos específicos se deberá agregar a la búsqueda: Yersinia
enterocolitica, Cryptosporidim parvum. Etc.
56
3. TRATAMIENTO GENERAL
Incluye la rehidratación y la realimentación.
Rehidratación (RH)
El objetivo principal es reponer las perdidas fecales y restaurar la homeostasis
hidroelectrolítica.
Los pacientes con deshidratación (DH) leve a moderada deben recibir RHO. Las
soluciones hipotónicas son el “Gold Standard” para la RHO.
Varios estudios experimentales y clínicos han demostrado su superioridad sobre
las soluciones clásicas.
Los polímeros de glucosa y particularmente las soluciones a base de arroz son
una mejor alternativa que la glucosa, ya que promueven la absorción de agua y
electrólitos. Estas soluciones se asocian a menor duración de la diarrea y a menor
requerimiento de agua y sal en el tratamiento. Recientemente se sugirió agregar
almidón resistente a amilasa para los paciente con cólera, basándose en el
concepto de que compensa la pérdida excesiva de liquido que se produce en el
intestino delgado, a nivel colónico.
La RH debe cumplir tres requisitos básicos:
1. Corregir la DH (basándose en las perdidas previas).
2. Cubrir las pérdidas concurrentes (mantenimiento).
3. Prevenir la DH subsecuente (reemplazando las perdidas posteriores).
57
Como regla general:
La RHO se debe administrar a demanda ( el niño tiene la habilidad de
autorregular sus necesidades).
La RHO se debe administrar al comienzo de los síntomas, aun antes de la
consulta médica.
Los líquidos con cola, jugos de fruta, te, soluciones de RH para atletas
(Gatorade), no se recomiendan por su alta osmoralidad y su bajo contenido
de sodio.
Si el paciente vomita persistentemente, la RHO se debe realizar en forma
frecuente y fraccionada (5 ml cada 1 a 2 minutos); si persisten los vómitos
se necesitara realizar RHP. Las drogas antieméticas están
desaconsejadas. Las soluciones de RHO son mejor toleradas cuando se
administran en forma de helados de agua.
Realimentación
Se debe comenzar la realimentación cuando se cumplió la fase inicial de la RH. Es
decir tempranamente.
La realimentación temprana se asocia a una rápida ganancia de peso sin
empeoramiento de la diarrea. Por esto se sugiere comenzar a alimentar al
paciente pasadas 3 a 4 horas de la RH.
La frecuencia que se debe utilizar es la misma que para la administración de
líquidos, es decir poco volumen pero con mayor frecuencia.
El tipo de alimento a ofrecer es pecho; este debe reiniciarse lo mas pronto posible
por sus propiedades antimicrobianas y su ausencia de reacciones alérgicas.
Estudios recientes han demostrados que las leches no humanas se pueden
reincorporar tempranamente y sin diluir en la mayoría de los casos, siendo
innecesaria la administración de formulas libres de lactosa o sus alternativas como
se sugirió previamente.
58
Con respecto a los sólidos, el paciente debe recibir lo que come normalmente,
evitando los alimentos con alto contenido de grasas y de azucares simples.
4. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Las drogas potencialmente utilizables en los cuadros de diarrea son aquellas
efectivas en:
Modificar la microflora intestinal.
Adsorber fluidos y/o toxinas.
Aumentar la absorción de agua y electrólitos o disminuir su secreción.
Modificar la motilidad intestinal.
Las sustancias que modificas la microflora intestinal incluyen los antibióticos y los
probioticos.
Los primeros no han demostrado ventajas en niños con infecciones leves a
moderadas por Salmonella y si han aumentado sus efectos adversos. La razón
para no usar antibióticos incluye la falta de conocimiento de un agente etiológico
claro y por lo tanto su sensibilidad a dicho germen, el riesgo de reacciones
adversas sumado al costo del tratamiento.
Los antibióticos se deben administrar en situaciones especiales como infección
demostrada a:
Salmonella typhi, Shigella, Vibrio cholerae, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia,
E. Coli enterotoxigénica.
De acuerdo a la severidad de los síntomas:
Bacteriemia, compromiso neurológico, diarrea persistente, shock séptico, diarrea
invasiva.
59
También se debe tener en consideración para el uso de antibióticos a los factores
de riesgo del huésped comprometido como: edad neonatal, desnutrición, infección
concomitante por HIV y otras deficiencias inmunológicas. Los factores
socioambientales también deben ser considerados (mayor riesgo de transmisión
nosocomial o cuando hay contactos e riesgos).
Los probioticos afectan beneficiosamente al huésped mejorando su balance
microbiano. En general se clasifica como aditivos alimenticios y son
comercializados sin evidencia formal de su efectividad, pero si de seguridad para
su uso.
Las sustancias con propiedades adsortivas poseen la capacidad de unirse a
microorganismos y sus productos. sin embargo el verdadero efecto de estas
sustancias es aumentar la consistencia de las heces, un efecto definido como
cosmético, sin datos reales, que indiquen que disminuye la perdida fecal de agua
o electrolitos. Ejemplos de estas sustancias son la kaolina y la pectina.
Que disminuyen la absorción de nutrientes y de ciertas drogas junto con la
disminución de la actividad enzimática a nivel intestinal.
La diosmectina es un compuesto que demostró ser efectivo en reducir la cantidad
de materia fecal y la duración de la diarrea independientemente de su etiología, lo
que sugiere un amplio espectro de eficacia. No se han demostrado efectos
adversos, aunque su gusto es pobre, siendo difícil de tolerar para algunos niños.
5.3 MARCO LEGAL
Los procesos de reforma del sector salud y sus lineamientos jurídicos son uno de
los cambios más trascendentales que ha tenido Colombia en los últimos años. La
60
multiplicidad de decretos, resoluciones, circulares y acuerdos que la han
reglamentado, dan una idea de su trascendencia y de los desafíos que se
enfrentan con su ejecución; esto también refleja las implicaciones político social
para el país como resultado del proceso.
5.3.1 CONCEPTUALIZACIÓN DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD
Para abordar un marco político y legal de la promoción de la salud en Colombia,
se considera necesario hacer algunas reflexiones acerca de sus antecedentes y
de su concepto. La promoción de la salud no es un concepto nuevo, no es al azar
que con frecuencia se anota "la promoción de la salud una vieja idea, como una
nueva alternativa". En sentido amplio, se puede decir que la humanidad ha
realizado durante muchos siglos prácticas que hoy se podrían reconocer como
promoción de la salud (PS). Antecedentes, como la propuesta de Henry E. Sigerist
(1945) que definió las 4 grandes tareas de la medicina como promoción de la
salud, prevención de la enfermedad, restablecimiento del enfermo y la
rehabilitación. En 1979 la Asamblea Mundial de la Salud reafirmó que la salud
influye poderosamente en el desarrollo socioeconómico y en la paz y que la clave
para alcanzar la salud para todos es el sistema que se basa en la atención
primaria de salud. En 1981 en el marco de la 33ª Asamblea Mundial de la Salud,
se adoptó la estrategia mundial de "Salud para todos en el año 2000".
Asimismo, en desarrollo de la Conferencia Internacional de Promoción de la Salud
realizada en Santafé de Bogotá en 19922, se consideró como un desafío de la
salud en América Latina "el transformar las relaciones excluyentes conciliando los
intereses económicos y los propósitos sociales de bienestar para todos, así como
e trabajar por la solidaridad y la equidad social, condiciones indispensables para la
salud y el desarrollo".
61
Los anteriores pronunciamientos hacen necesario abordar una definición de la
promoción de la salud; a este respecto anotan Franco et al.:
"Etimológicamente, promoción es la acción de promover y promover es impulsar, subir de nivel, destacar, facilitar el acceso, hacer más asequible algo... Promoción es acción. Y esto es fundamental: cuando se habla de promoción, se está en el territorio de la acción, de acciones coordinadas con una dirección y una finalidad. La promoción es un conjunto de acciones articuladas, orgánicas y orientadas a una finalidad específica".
De la misma manera, la inversión en salud se dirigía hacia el tratamiento de la
enfermedad. Hoy impera el reto de fortalecer el actuar en salud con programas de
promoción de la salud y prevención de la enfermedad; se propugna por una
concepción de salud, fundamentada en parámetros positivos. Los indicadores del
nivel de vida, desarrollo social, económico, cultural, personal, entran a ser
determinantes de las condiciones de los ciudadanos en un país determinado. Es el
cambio de las estructuras hospitalarias como escenarios principales de la atención
en salud, hacia otros escenarios, aquellos donde la gente vive e interactúa como
son las calles, los barrios, las universidades, las escuelas, los parques, el
comercio.
5.3.2 MARCO JURÍDICO DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD
Bajo este título se hará un recuento de la forma como la normatividad colombiana
ha incluido los conceptos de promoción de la salud, partiendo del Sistema
Nacional de Salud en 1975 y pasando por la Ley 10 de enero 10 de 1990, la
Constitución Política de Colombia, la Ley 60 de 1993 y la Ley 100 con sus
decretos reglamentarios.
Se puede afirmar que en los últimos años la legislación colombiana no ha sido
ajena a los cambios de paradigmas en lo que hace referencia al concepto salud-
enfermedad. Del análisis de las diferentes normatizaciones se aprecian
62
modificaciones en el espíritu del legislador, concordantes con los cambios de la
concepción de la salud.
Desde finales de la década de 1960, la salud empezó a considerarse como una
inversión y no como un gasto; esto merecía que fuera objeto de una planeación
rigurosa y su reflejo fue la orientación sanitaria del Estado en materia de inversión,
visualizada en dos sentidos: ampliación de coberturas a costos mínimos y
administración de la asistencia médica por parte del Estado. Esta orientación tuvo
implicaciones profundas en la comprensión del proceso salud-enfermedad;
imperaba una nueva concepción del proceso salud-enfermedad con su
multicausalidad, su estrecha relación con los programas de salud y el desarrollo y
considerarla como resultante de las condiciones de vida de la población.
También en la década de 1960 entraron a operar en Colombia los servicios
seccionales de salud, base de una nueva estructura organizacional, y entró en
aplicación y desarrollo el Plan Nacional Hospitalario (1969) y la concepción
organizacional del sistema de regionalización de los servicios, con cuatro niveles
diferenciados de atención médica.
En 1975 se organizó formalmente el Sistema Nacional de Salud. Se definió como
"el conjunto de organismos, instituciones, agencias y entidades que tenían como
finalidad específica procurar la salud de la comunidad en los aspectos de
promoción, protección, recuperación y rehabilitación." Su funcionalidad se basó en
la dependencia entre niveles, la regionalización de servicios, la prestación de
servicios según niveles de atención, relaciones intersectoriales y la inclusión,
como componente importante, de la participación de la comunidad.
Aparentemente asumía una concepción integral en la prestación de servicios de
salud; sin embargo, el modelo biologista seguía imperando y la preeminencia de la
actividad curativa fue el común denominador.
63
Ley 10 de enero 10 de 1990. Precipitó cambios conceptuales e institucionales
importantes con la introducción de un nuevo concepto de "sistema de salud más
acorde con las ideas contemporáneas de los modelos de salud con características
multisectoriales y de concertación. Como aspectos básicos se le anotan:
En su Artículo 1º consagra la salud como servicio público: "La prestación de
los servicios de salud, en todos los niveles, es un servicio público a cargo
de la nación, gratuito en los servicios básicos para todos los habitantes del
territorio". La consecuencia lógica de este principio consiste en que el
Estado debe intervenir y regular el servicio público, las condiciones de
prestación de la salud en cuanto a su oportunidad, continuidad, calidad,
cobertura, organización, gestión y políticas fundamentales, así se
suministren pública o privadamente.
El concepto de salud que propone la ley se dirige a enfatizar que la salud es
un proceso resultante de factores biológicos-genéticos, del ambiente,
comportamiento y de los servicios institucionales y que, por tanto, se hace
necesario actuar en forma conjugada sobre todos ellos, con el propósito de
alcanzar un bienestar integral. Lo anterior se deduce de lo expresado en su
Artículo 4º4:
"Para los efectos de la presente Ley, se entiende que el sistema de salud
comprende los procesos de fomento, prevención, tratamiento y rehabilitación; que
en él intervienen diversos factores tales como los de orden biológico, ambiental,
de comportamiento y de atención propiamente dicha, y que de él forman parte,
tanto el conjunto de entidades públicas y privadas del sector salud, como también,
en lo pertinente, las entidades de otros sectores que inciden en los factores de
riesgo para la salud". Aumentó la financiación y descentralización del sector salud:
los departamentos y municipios a partir de ella deben presidir la administración de
los hospitales a su cargo.
64
Incorporó los planes básicos de salud a los procesos de desarrollo municipal y
departamental, estableciendo mecanismos de financiación con aportes
provenientes del impuesto al valor agregado (IVA) y el monopolio sobre todos los
juegos de apuestas y azar.
Sin duda, el espíritu de la ley fue el de visualizar la salud con una concepción más
integral y abrir un marco de referencia para las acciones de promoción de la salud,
siendo importante el énfasis que le dio a la multisectorialidad. En este sentido
propone un nuevo marco de prestación de servicios de salud complementarios,
que favorece la participación activa de la comunidad (Artículo 3º: Principios
básicos: participación comunitaria) para que ellos modifiquen su comportamiento y
hagan conscientes los factores variables que inciden en el estado de salud.
Bajo la influencia de esta Ley es preciso destacar el "Plan de atención primaria
1991-1994: Familia sana en ambiente sano" cuyo propósito fue5 "Contribuir a
elevar la calidad de vida de los colombianos, a través del desarrollo de un plan de
fortalecimiento del primer nivel de atención, con enfoque de promoción de la salud
y prevención de la enfermedad, haciendo énfasis en el mejoramiento del estado
nutricional y alimentario y en el saneamiento básico".
Como estrategias y líneas de acción para el cumplimiento de este plan se
consigna en su parte final la estrategia de las estrategias6: "Una cultura de la salud
con participación y cogestión" en la que expresa:
"Las estrategias planteadas deben contribuir a desarrollar una cultura de la salud
donde ésta, más que la enfermedad, constituya el fundamento esencial de la
política. En tal sentido, si se estimula la preocupación de la sociedad por mantener
las familias sanas, las ciudades sanas, el ambiente sano, se hará un aporte
decisivo al desarrollo de una sociedad saludable. Además, deben contribuir a que
la población conozca y haga valer sus derechos con respecto a servicios de
calidad y oportunos. Pero también, a que asuma las responsabilidades
65
individuales y comunitarias que le corresponden, para lograr una vida sana..." Para
llevar a cabo el plan se contemplaban acciones de fomento y prevención como
promoción y educación sanitaria, educación para el auto cuidado de la salud,
modificación de hábitos nocivos para la salud y fomento de los positivos.
La Ley 10 de 1990, abre la brecha de cambios que tuvo Colombia, con la
expedición de la nueva Constitución Política, la Ley 60 y la Ley 100 de 1993.
5.4 MARCO INSTITUCIONAL
El Hospital Local Turbaco Empresa Social del Estado en cumplimiento de los
objetivos enunciados en el acto de su creación, posee una Red de Instituciones
Prestadoras de salud I.P.S. con la misión brindar servicios de salud de calidad,
oportunos e integrales a toda la población, que requiere atención de primer nivel
de atención , basado siempre en los principios de Respeto a la Dignidad Humana,
Eficacia, Eficiencia, Universalidad, Integralidad, Calidad, Participación, Sentido de
Pertenencia, Solidaridad, Equidad, Responsabilidad y Transparencia, que marcan
los derroteros del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Está conformado por un hospital con camas que presta servicios de urgencias las
24 horas del día y 5 centros de salud( San Pedro, Bellavista, Pumarejo, La
Conquista, Cañaveral) que atiende consultas externas adscritas a la ESE Hospital
local de Turbaco.
5.4.1 MISION
“Somos una Entidad Oficial Prestadora de Salud de Primer Nivel que dentro de
condiciones de optima calidad, eficacia y eficiencia dirige sus acciones a la
comunidad de Turbaco y zonas circunvecinas”.
66
La misión fundamental de los servicios de primer nivel de atención es la
preservación de la salud de las personas y la colectividad, a través de los
programas preventivos, la atención integral, acciones de diagnostico y tratamiento
precoz de los eventos de salud. En general presta actividades definidas como de
baja complejidad para lograr resolver los problemas de mayor impacto en la salud
individual con repercusión en el ámbito comunitario.
La remisión a centros de mayor complejidad se hace en la ciudad de Cartagena de
acuerdo a las contrataciones de las EPS y de las patologías del paciente, de esta
manera utiliza la misma red de prestación de servicios de primer y segundo nivel
disponible para la ciudad de Cartagena.
5.4.2 VISIÓN
“Seremos en el término de cinco años, una Institución prestadora de servicios de
salud de segundo nivel que utilizando la totalidad de sus recursos humanos,
físicos y financieros, brindara una atención de optima calidad, contando con una
tecnología adecuada que permitirá competir con otras Instituciones de la zona
norte del país.
Nos constituiremos en un punto de referencia de los municipios de la zona norte
de Bolívar, contribuyendo así al desarrollo y bienestar social de la población,
propugnándose por su acceso a mejores condiciones de vida”.
5.4.3 PRINCIPIOS CORPORATIVOS
RESPETO A LA DIGNIDAD HUMANA
Garantizando, hasta donde está el alcance de la Empresa, los derechos
universales e irrenunciables de la persona y la comunidad para mejorar la
67
calidad de vida y el desarrollo individual y social, de conformidad con la
dignidad que debe reconocerse a todo ser humano y los recursos
disponibles por la Institución.
EFICACIA
Garantizando, en la medida en que nuestras condiciones nos lo permitan, la
solución de aquellos problemas de salud de la población usuaria que
corresponda a sus principales necesidades y expectativas.
EFICIENCIA
Buscando la mejor aplicación de los recursos humanos y administrativos,
tecnológicos y financieros disponible, con criterios de rentabilidad social y
económica.
UNIVERSALIDAD
Atendiendo a todas las personas que soliciten nuestros servicios, sin
ninguna discriminación y en todas las etapas de la vid, de conformidad con
las disposiciones legales que organizan la atención en el País y los
recursos disponibles.
INTEGRALIDAD
Brindando atención continua y oportuna a las familias y a las personas en
su contexto biosicosocial, con servicios de óptima calidad, humana,
científica, y técnica, en el marco de los servicios que constituyen nuestro
Portafolio.
CALIDAD
Buscando mejorar permanentemente nuestros patrones predefinidos para
caracterizar la gestión y los servicios.
68
PARTICIPACIÓN
Propiciando escenarios para aportar y debatir ideas que generan desarrollo
al brindar oportunidad a los empleados de hacerse presente en la toma de
decisiones trascendentales para la empresa y ejercitar su derecho a la libre
expresión.
SENTIDO DE PERTENENCIA
Compromiso y afectividad de los empleados con la empresa y de esta para
con ellos.
SOLIDARIDAD
Ampliando la cobertura con servicios de salud, a las personas de nuestra
área de influencia con menores limitaciones de acceso.
EQUIDAD
Atendiendo a las personas y grupos poblacionales expuestos a mayores
riesgos para su salud, con el fin de brindarles aquella protección especial
que esté a nuestro alcance.
RESPONSABILIDAD
Entendiéndola como el compromiso que debe existir para el desarrollo
adecuado y en tiempo en la prestación de servicios brindada al usuario
final, de este sentido de responsabilidad deben ser participes todos los
integrantes de la Institución, en todas las actividades que acometen.
TRANSPARENCIA
Ejercida al asumir un comportamiento acorde en nuestro pensar y sentir, al
existir esta concordancia necesaria realizaremos actividades adecuadas,
por las cuales nos identificará.
69
5.4.4 OBJETIVOS CORPORATIVOS
En el marco de la misión institucional de la empresa nos proponemos como
objetivos corporativos:
Aumentar la cobertura con prestación de servicios de salud a las personas,
priorizando nuestra atención a los grupos humanos más necesitados.
Disminuir la morbilidad y la mortalidad evitable entre los grupos humanos
de nuestra área de influencia.
Modernizar la gestión de nuestra empresa en las áreas, tecnológica,
administrativa y financiera.
Propender por el desarrollo continuo y permanente de nuestra empresa, y
muy especialmente de nuestro talento humano.
70
6. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
ABLACTACION:
Es el término que se usa para describir el inicio de alimentos diferente al de la
leche.
ANTIEMETICOS:
Medicamentos que ayudan a prevenir y a controlar las nauseas y los vómitos.
ANURIA:
Ausencia de orina.
ASTENIA:
Estado de debilidad caracterizado por la falta de vitalidad o tono.
COMATOSO:
Relacionado con el coma, estado mórbido en que la conciencia y la motilidad se
encuentran completamente suspendidas.
DESHIDRATACIÓN:
Es la perdida excesiva del agua y sales minerales de un cuerpo.
DISENTERÍA:
Enfermedad infecciosa que se caracteriza por diarrea dolorosa con sangre,
mucosidad e inflamación del intestino.
DISFAGIA:
Dificultad para comer y tragar.
71
EDA:
Enfermedad diarreica aguda.
EXPEDITO PLAN DE MANEJO:
Que es claro, o libre de obstáculo.
ENOFTALMOS:
Es el aspecto hundido del ojo.
EXOFTALMOS:
Ojos prominentes o salidos.
FONTANELA:
Puntos blandos en la parte superior de la cabeza) bastante hundidos en el lactante
HIPOREXIA:
Disminución del apetito.
HIPOTONIA:
Disminución del tono muscular o flacidez.
HINOPTICO:
Fármaco que puede producir o mantener el sueño.
INCIDENCIA:
Es el número de casos nuevos de una enfermedad de una población determinada
y un periodo determina
LAXAS:
Heces acuosas, sin consistencia.
72
MARASMATICO:
Es un tipo de malnutrición energética y proteica severa caracterizada por una
deficiencia calórica y energética.
MORBILIDAD:
Se refiere a los efectos de una enfermedad en una población en el sentido de la
proporción de una persona que la padece en un sitio o tiempo determinado.
MORTALIDAD:
Es el indicador demográfico que señala el numero de definiciones de una
población por cada mil habitantes durante un periodo de tiempo determinado.
OLIGURIA:
Disminución de la orina.
POLIPNEA:
Se refiere a la respiración rápida
REHIDRATACION:
Se basa en la restitución de la cantidad de agua y electrolitos que se pierden a
causa de la diarrea y es la primera medida a poner en marcha una vez
diagnosticada.
TRO:
Terapia de rehidratación oral.
73
TURGENCIA DEFICIENTE DE LA PIEL:
A la piel le puede faltar su elasticidad normal y regresa a su posición lentamente al
ser pinzado en un pliegue por el médico; la piel regresa en forma rápida a su
posición.
74
7. DISEÑO METODOLÓGICO
7.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN
La investigación que se realizó es de tipo descriptivo y retrospectivo en el hospital
local de Turbaco sobre la evaluación intrahospitalaria de enfermedad diarreica
aguda en niños menores de 5 años durante el periodo 2007-2008
DESCRIPTIVO:
Porque el objetivo de este estudio es determinar la situación de las variables
involucradas en un momento dado con relación a su presencia o ausencia, la
frecuencia con que se presenta un fenómeno , características de las personas,
lugar y periodo donde ocurre, con el objeto de describirlos y posteriormente
analizarlos.
RETROSPECTIVO:
El estudio es retrospectivo porque se realizó basándose en observaciones
clínicas y análisis de las variables a partir de un efecto que ya se presento.
En este tipo de estudio se parte de un efecto y regresan a la causa. Es como si
fuésemos hacia atrás, por eso es retrospectivo.
Las variables en el estudio fueron mortalidad, procedencia, sexo, patologías
asociadas, signos y síntomas, edad, traslado a centros de mayor complejidad, uso
de antibióticos, realización de exámenes de laboratorio, tipo de afiliación son de
75
variable a nivel nominal; grados de deshidratación, planes de rehidratación
utilizados, son medidas a nivel ordinal; temperatura, hemograma, coprologico, son
medidas a nivel interval; edad, días de estancia hospitalaria, ingresos, reingresos
por enfermedad diarreica aguda, numero de deposiciones por día, días de
duración de enfermedad diarreica aguda, tiempo de duración de EDA, peso,
numero de leucocitos en hemograma, son medidas a nivel de razón.
Para la recolección de los datos se obtuvieron inicialmente de la base de datos
del hospital para conocer los ingresos y reingresos por enfermedad diarreica
aguda y posteriormente revisamos las historias clínicas de cada paciente
hospitalizado por esta causa.
Los datos obtenidos se registraran en cuestionarios previamente diseñados en
Epi Info, se organizaran por distribución de frecuencia y se realizaran tablas y
gráficos de todas las variables, se obtendrán frecuencias relativas y acumuladas,
medidas de tendencia central como mediana, media, medidas de frecuencia como
prevalencia y tasa de incidencia.
Aspectos éticos
El trabajo de investigación que vamos a realizar es sin riesgo porque es un estudio
retrospectivo descriptivo donde revisaran historias clínicas para la obtención de
dato, con previa autorización del comité de ética de la ESE Hospital Local de
Turbaco.
7.2 POBLACIÓN Y MUESTRA ESCOGIDA
La población a la que se le aplicara la investigación corresponde a todos los niños
menores de 5 años con EDA en el Hospital local de Turbaco 2007-2008 de los
cuales fueron notificados 1966 casos.
76
Escogiendo para el tamaño de la muestra el numero de historias clínicas de niños
menores de 5 años con EDA en el Hospital local de Turbaco 2007 – 2008 que se
les dio manejo intrahospitalario, motivo de nuestra investigación, que
corresponden a un 3.41% de la población, encontrándose 67 historias clínicas.
Para la escogencia de la muestra se realizo de una manera no aleatoria o no
probabilístico, en esta técnica no se utiliza el muestreo al azar, utilizando las
muestras que tenemos a nuestro alcance. Se denominan accidentales porque no
responden a una planificación previa en cuanto a los sujetos a elegir. De hecho,
toma las muestras disponibles sin introducir selección o modificación alguna.
7.3 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN Y PROCESAMIENTO DE DATOS
Para la recolección de los datos se obtendrán inicialmente de la base de datos del
hospital para conocer los ingresos y reingresos por enfermedad diarreica aguda y
posteriormente revisaremos las historias clínicas de cada paciente hospitalizado
por esta causa.
Los datos obtenidos se registraran en cuestionarios previamente diseñados, se
organizaran y se realizaran tablas y gráficos de todas las variables
77
7.4 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICIÓN DIMENSIÓN INDICADOR TÉCNICA INSTRUME
NTO
FUENTE
Comportamiento de la EDA por grupo de edad y sexo.
Manejo intrahospitalario de EDA por sexo y grupo de edad.
Técnico Científica
Número de niños que necesitaron mas manejo intrahospitalario por sexo y grupo de edad
Observación, revisión y análisis de historia clínica
Historia clínica
Secundaria
Signos y síntomas Fenómeno revelador de una enfermedad
Técnico científica
Número de niños menores de 5 años con exoftalmos, signo del pliegue, fiebre, vomito, hipotonía e irritabilidad.
Observación y análisis de HC
Historia clínica
Secundaria
Porcentajes de
casos con Laboratorio
Es el porcentaje de niños con exámenes de laboratorio
Técnico científica
Número de pacientes con realización de coprologico y hemograma
Observación y análisis de HC
Historia clínica
secunda
ria
78
8. ESTRUCTURA OPERATIVA DEL PROYECTO.
8.1 CRONOGRAMA
Evaluación del Manejo Intrahospitalario De La Enfermedad Diarreica Aguda En
Niños Menores De 5 Años En Hospital Local Turbaco, 2007-2008
Actividades Septiembre
Octubre
Noviembre -
Enero
Febrero Marzo
Definición de tema X
Anteproyecto X
Revisión y
discusión de
anteproyecto
X
Proyecto X
Recolección y
análisis de datos
X
Informe final
Presentación X
79
9. PRESUPUESTO
Evaluación del Manejo Intrahospitalario De La Enfermedad Diarreica Aguda En
Niños Menores De 5 Años En Hospital Local Turbaco, 2007-2008
Componente
Gasto
Cantidad
necesaria
Costo Fuentes de
financiación
unidad
de
medida
Cantidad Unitario Total Recursos
propios
Hospital
Local
Turbaco
Papelería hojas 1000 30 30.000 100%
Artículos de
librería lápiz,
borrador,
lapicero
Articulo 40 1000 40.000 100%
Transcripción del
trabajo
Hojas
impresas
600 500 300.000 100%
Asesor de
monografía
400000 100%
Transporte 4 00000 100%
TOTAL 1170.000
80
9.1 RECURSOS DISPONIBLES
Recurso humano
Estudiantes de postgrado de gestión de calidad y auditoria en salud:
Bacterióloga: 2 (dos)
Recursos físicos
Archivo clínico hospital local Turbaco
Base de datos hospital local Turbaco
Registro de laboratorio
Computadores con Internet
81
10. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS
Durante el periodo del 2007 y 2008 por SIVIGILA se notificaron 1966 casos de
diarrea, y de estos solo el 3.41% tuvieron manejo intrahospitalario, el 96.59%
fueron tratados en diferentes unidades prestadoras de servicios de salud del
municipios con manejo ambulatorio.
Se analizaron 67 historias clínicas, donde se estudió el manejo intra hospitalario
de niños menores de 5 años.
Los niños que predominaron en el manejo intrahospitalario de la enfermedad
diarreica aguda por complicaciones relacionadas fueron los niños de 12 a 23
meses con un total de 31 niños con un 47%, el sexo mas tratado fue el masculino
con 36 casos para todas las edades con un 56,25%. Ver tabla No. 1 y Grafico
No.1
Tabla No 1
Fuente: historias clínicas Hospital Local de Turbaco
Grupos De Edad
Total Masculino Femenino Frecuencia Relativa Simple
0-11 MESES 11 5 6 16,20%
12-23 MESES 31 19 12 47%
24-35 MESES 16 6 10 23,50%
36-47 MESES 7 4 3 10,30%
48-60 meses 2 2 0 3%
TOTAL 67 36 31 100%
82
10.1 Comportamiento de la EDA por grupo de edad y sexo en niños menores
de 5 años.
De acuerdo al estudio realizado la mayoría de los episodios diarreicos ocurren
durante los 2 primeros años de vida. La incidencia es mayor en niños de 12 – 23
meses, después del destete.
De acuerdo al análisis del grafico se infiere que la edad es un factor determinante
de la aparición y gravedad de las enfermedades diarreicas agudas.
Efectos combinados de la disminución de anticuerpos maternos y la consiguiente
introducción de alimentos que puedan estar contaminados con enteropatogenos,
incrementan el riesgo de sufrir diarreas en este grupo de edades.
El comportamiento según edades de nuestros pacientes se corresponde con la
mayoría de los reportes referentes a la diarrea aguda, existiendo consenso en que
los niños menores de 2 años tienen mayor probabilidad de enfermar por esta
causa.
Una de las recomendaciones de mayor importancia en este caso es evitar el uso
de biberones, mejorar las practicas relacionadas con la preparación y
almacenamiento de alimentos de destete, para minimizar la contaminación e
impedir el crecimiento bacteriano, consumir agua limpia para beber, lavarse las
manos después de defecar o desechar las heces de los niños menores, antes de
preparar los alimentos y antes de comer, desechar adecuadamente las heces,
incluyendo las de los lactantes.
Todos los enteropatogenos que causan diarrea se transmiten por la vía fecal-
oral, a través del agua, bebidas, alimentos y manos contaminadas; por esta razón
las medidas a tomar para interrumpir la transmisión de diarrea tomaran en cuenta
esta modalidad de contagio.
83
|
En relación al sexo, hay autores que plantean que el sexo masculino tiene mayor
susceptibilidad a las infecciones, lo cual está en relación con la hipótesis de que el
cromosoma humano ( X ) porta los genes del control del nivel de IgM y del hecho
de que los factores ambientales son responsables de la variación observada en
los niveles de IgG e IgA, mientras que las variaciones de IgM son mas bien
resultados de un gen ligado a X.
Grafico No 1
Fuente Historias Clínicas Hospital Local de Turbaco
0
5
10
15
20
25
0-11 MESES 12-23 MESES 24-35 MESES 36-47 MESES 48-60 meses
Nº
CA
SOS
COMPORTAMIENTO DE LA EDA POR GRUPO DE EDAD
masculino femenino
84
10.2 Identificación de signos y síntomas clínicos de los pacientes menores
de 5 años que recibieron manejo intrahospitalario.
Al analizar las historias clínicas de los pacientes que se les realizó el estudio,
además del aumento del número de deposiciones liquidas, presentaron malestar
general, nauseas, vómitos repetidos, dolor abdominal, a veces dolor de cabeza y
con frecuencia fiebre en mayor o menor medida. En algunos casos, se observó
sangre en las heces.
En general los pacientes presentaron irritabilidad, decaimiento, letargo o
inconsciencia en algunos casos; la mayoría presentaba signos como: ojos muy
hundidos y secos lagrimas ausentes, las mucosas orales muy secas, sed, bebían
ávidamente o mal y en algunos casos no eran capaz de hacerlo, la respiración
muy rápida y profunda, antes de internarse no habían orinado por 6 horas, el
pliéguese deshacía muy lentamente, la fontanela muy hundida, el pulso muy
rápido o no se podía palpar.
La deshidratación, sangre en las heces, dolor intenso, fiebre son signos de alarma
y motivo para consultar inmediatamente al médico.
En cuanto a los signos de deshidratación se observó que los que más presentaron
fue enoftalmos que se observó presente en 62de los 67 casos revisados para una
frecuencia de 91,75%, seguido de signo del pliegue y el signo bebe ávidamente
con sed detectado en 57 casos con una frecuencia de 83.80%.
El signo de irritabilidad se observo presente en 51 casos para una frecuencia de
75%.
Ver grafico Nº2
85
Grafico No 2.
Fuente historia clínica del hospital de Turbaco.
`
Uno de los problemas asociados a la mayor gravedad de EDA en niños menores
de cinco años atendidos en centros de salud es la falta de conocimiento de los
padres y otros responsables del cuidado de los niños al respecto de los signos de
alarma que indican que el niño debe ser visto por un personal de salud.
En muchos casos se observo que aun cuando los servicios y el personal de salud
están accesibles a la población, los niños enfermos no son llevados a tiempo para
0
10
20
30
40
50
60
70
enoftalmos signo delpliege
fiebre vomitos hipotonia irritabilidad depresionde la
fontanela
bebeavidamente
casos
Signos
SIGNOS DE DE LA EDA
86
ser atendidos por estos. El manejo de EDA de un niño en el hogar es aconsejado
siempre que las medidas de tratamiento que se apliquen no sean potencialmente
nocivas y recomendadas por el personal de salud y siempre que los padres o
responsables del cuidado del niño conozcan y sepan identificar los signos de
alarma para decidir que el niño debe ser atendido por un personal de la salud.
La demora en la consulta al servicio de salud puede provocar un agravamiento de
la enfermedad e incluso puede provocar la muerte del niño. Por esta razón es muy
importante que la familia y la comunidad conozcan los signos de alarma que se
deben observar en un niño cuando tiene EDA para concurrir inmediatamente al
servicio de salud en caso de que aparezcan.
El desconocimiento de la madre sobre signos de deshidratación se ha relacionado
como un factor de riesgo en muerte con un grado de asociación importante.
También se ha reconocido que las madres que saben de signos de alarmas
emplean con frecuencia el SRO. Estos hechos permiten sugerir que aprovechar el
tiempo de consulta con la madre en la explicación de los signos de alarma y en la
preparación, uso, y función del SRO es importante en la prevención del deterioro y
la posible muerte de un niño con EDA.
La estrategia AIEPI promueve la difusión de estos conocimientos y ´por eso su
implementación es necesaria en nuestro país.
En la actualidad por las condiciones del modelo de salud colombiano se promueve
una consulta rápida donde se obvia la parte educativa porque el tiempo empleado
genera más costos para las empresas promotoras de salud y para las instituciones
prestadoras de salud.
El deterioro del tiempo y de la calidad de la consulta favorece el mal manejo de
EDA en los niños.
87
Es claro también que se necesita un enfoque cualitativo a fin de abordar este
problema para poder hacer intervenciones más efectivas.
10.3 Porcentaje de casos con exámenes de laboratorio
Es muy importante la realización de exámenes de laboratorio como hemograma y
coprológico porque son de gran ayuda diagnostica en el tratamiento de las
diarreas agudas.
En los casos de EDA con deshidratación grave se manifiesta una elevación
marcada del hematocrito debido a que las pérdidas gastrointestinales contraen el
líquido extracelular y en muchos casos disminuyen la presión osmótica de la
sangre haciendo que los eritrocitos se hinchen. Un hematocrito muy elevado
puede considerarse como un indicador de deshidratación grave en este contexto.
El cuadro hemático es útil para valorar la evolución de un cuadro infeccioso, o la
existencia de anemia como parte de una patología crónica de base.
La etiología puede establecerse con una muestra de heces en busca de
hematíes, polimorfonucleares y parásitos.
El PH fecal puede ser útil para la determinación etiológica, PH ácidos indican EDA
de tipo viral y PH alcalinos indican EDA invasivas.
El PH fecal esta alterado en la intolerancia de los azucares, porque la reducción
de los azucares por las bacterias en el colon producen acido. Los micelios nos
indican EDA producida por hongos.
Los leucocitos están presentes en las heces en enfermedades intestinales
inflamatorias, esto puede ser el resultado de una EDA bacteriana o parasitaria, es
88
así que entre 10-20 leucocitos (principalmente polimorfonucleares) indican EDA
bacterianas invasivas.
Con respecto a los azucares reductores, los más comúnmente encontrados, son la
maltosa y lactosa. Estos carbohidratos y otros como la sacarosa, se encuentran en
materia fecal cuando existen fallas congénitas o adquiridas de disacaridasas
intestinales produciendo EDA.
Investigaciones previas realizadas en población con diarrea reportan una amplia
variedad de especies y serotipos de agentes infecciosos entre sus principales
causas.
En este sentido, la identificación de enteropatógenos en diarrea aguda y la
variedad de especies que pueden estar implicadas indica la importancia del
estudio microbiológico de las heces para búsqueda de agentes infecciosos que
puedan guiar la conducta médica en el sentido del tratamiento apropiado y el
control de la infección. De esta forma se pueden evitar las complicaciones de la
diarrea así como la prescripción de fármacos innecesarios, ajustar el costo del
tratamiento y facilitar la remisión de la enfermedad. También estos exámenes
aportan información para aplicación de medidas de saneamientos ambientales y
educativos hacia la comunidad.
89
En el estudio realizado se observó que no a todos los pacientes hospitalizados se
les ordeno examen coprológico, se realizo este estudio a 40 de los 67 pacientes
para una frecuencia de 58.8. Ver grafico No. 3.
Grafico No. 3
Fuente historia clínica hospital de Turbaco.
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
hemograma coprologico
po
rce
nta
je
examen de laboratorio
porcentaje
90
10.4 Evaluación del manejo realizado a pacientes con enfermedad diarreica
aguda a menores de 5 años.
Después de realizar el análisis en el manejo a los pacientes con EDA en menores
de 5 años, encontramos que no se está socializando la norma para el manejo de
la enfermedad diarreica aguda en el hospital de Turbaco y falta orientación sobre
el uso racional de la hidratación endovenosa solo en los casos con deshidratación
grave y/o shock cuando el paciente no puede beber y no es posible utilizar sonda
nasogástrica y cuando fracasa la terapia de rehidratación oral ( TRO ) ocurriendo
en la mayoría de los casos , hidratando a los niños por vía endovenosa
injustificadamente.
Observamos en el 100% de los casos del tratamiento de estos pacientes el uso
indiscriminado de antibióticos los cuales no son eficaces contra la mayoría de los
microorganismos que causan diarrea y pueden agravar el cuadro clínico del
paciente. Su uso indiscriminado puede aumentar la resistencia a los antibióticos
de algunos gérmenes causantes de diarrea. Por lo tanto, los antibióticos no deben
usarse de rutina para tratar la disentería y el cólera. Así mismo, los antidiarreicos
incluyendo los antisecretorios y absorbentes es dudoso que tengan algún valor en
los pacientes y por el contrario, algunos tienen efectos colaterales graves.
En un 80% encontramos que no se evalúa integralmente al paciente y las
historias clínicas no incluyen la clasificación y determinación del tratamiento
adecuado, lo cual se requiere para mejorar su diligenciamiento, facilitar la
recolección de datos y el análisis de los diferentes fenómenos inherentes a la
salud que afectan la población.
91
Además de evaluar el estado de hidratación, es indispensable clasificar la diarrea
como Diarrea aguda, disentería y crónica, por las implicaciones que esta
clasificación tienen desde el punto de vista de las secuelas.
En las historias analizadas se encontró que la diarrea aguda fue la de mayor
incidencia en el servicio de hospitalización con 59 casos con una frecuencia de
86.7%, seguida por la diarrea disentérica y la crónica. Ver grafico Nº 4.
Grafico No 4 Fuente Historia Clínica Hospital Local De Turbaco
0%
20%
40%
60%
80%
100%
aguda cronica disenteria
CLASIFICACION DE LA EDA
porcentaje
92
10.5 Causas más frecuentes de la diarrea y estado de los servicios públicos
y saneamiento ambiental de Turbaco.
Al analizar las manifestaciones clínicas y de acuerdo a las características del
coprológico podemos suponer que la diarrea en este municipio es causada
principalmente por agentes infecciosos como bacterias y parásitos y virus
respectivamente; porque presentaban fiebres, diarrea frecuente algunas veces
sanguinolenta, cólicos abdominales, y leucocitos en las heces, que se asocian con
una diarrea bacteriana siendo la predominante ; otros presentaban fiebre ,
mialgias cefaleas ,diarrea acuosa , carente de leucocitos y pH de 8 característicos
de una diarrea viral y también encontramos pacientes que presentaban diarreas
con presencia de grasa , sin leucocitos con presencia de parásitos.
La mayor parte de las diarreas infecciosas se pudieron adquirir por transmisión, a
través de ingestión de agua o alimentos contaminados por materias fecales, como
consecuencia de sistemas inadecuados de evacuación.
En el análisis de los factores de riesgos que vimos en esta comunidad están
relacionados con la falta de medidas higiénicas tales como la falta de lavado de
alimentos, falta de lavado de manos, consumo de agua no hervida, son los
principales factores para la ocurrencia de diarrea en una población que carece de
servicios básicos en cuestión de salud pública.
La forma de obtención del agua de la comunidad en algunos casos dependen del
agua de lluvia .Estas condiciones hacen que muchos habitantes almacenen agua
en recipientes o albercas.
El número de personas por casas está muy asociado a los casos de diarrea.
Uno de los problemas más apremiantes de esta población es el acueducto y
alcantarillado El servicio de agua se presta con una cobertura del 56% (6725
93
usuarios), tomándose el agua del Rió Magdalena (Canal del Dique, corregimiento
de Gambote) y muchos toman de las fuentes de agua como:
Arroyos o pozos perforados.
La prestación del servicio se hace en forma intermitente. El agua no llega
frecuentemente y para el abasto muchas veces se recibe de agua de lluvia, que
se almacena en tanques habilitados al efecto, en los que la higienización no se
realiza en forma periódica.
En la parte rural predomina también el abastecimiento de agua tomada de pozos,
represas y quebradas.
Los anteriores aspectos unidos la presencia de cuerpos de aguas estancadas,
vertimiento de aguas residuales a las calles, matadero municipal en regulares
condiciones, etc. permiten la presencia de riesgos para enfermedad diarreica
aguda.
La empresa Acueductos y Alcantarillados de Colombia S.A ESP ACUALCO S.A
Es la empresa que presta los servicios de acueducto en Turbaco, Departamento
de Bolívar.
Según los últimos informes no existen redes y que sea dado prioridad a la
normalización del servicio de acueducto, pero existe un potencial riesgo de
salubridad cuando se mejore dicho servicio, y se podrían colmatar los pozos
sépticos que se encuentran en las viviendas.
Con respecto a la calidad del agua según estudios previamente realizados se
observa que el porcentaje de aceptabilidad microbiológica del agua suministrada a
la población, no se encuentra dentro de los parámetros señalados en las normas
vigentes para la época, lo que indica que no se está suministrando agua apta para
consumo humano.
94
Actualmente no se está prestando el servicio de alcantarillado, ya que no existen
redes habilitadas para la prestación del servicio de alcantarillado, no existe un
sistema de recolección y transporte de aguas residuales, así mismo no se cuenta
con un sistema de tratamiento y disposición final de aguas residuales.
En el municipio no existe el servicio de alcantarillado, el proceso de eliminación de
excretas y aguas se hace a través de pozas sépticas conectadas a inodoros o
letrinas en un 88% y el resto lo hace a campo abierto, lo cual incide en la
contaminación de las personas, de agua y suelo.
La disposición de excretas se realiza en el 44.8% mediante poza séptica el 8%
campo abierto, 21% utiliza inodoro, 20% mediante tasa sanitaria, 6.2% usa letrina.
El 58% se abastece del acueducto, 42% de otros como pozos, carro tanque, etc.
La basura la vierten en los patios o en los alrededores del municipio, con
presencia de micro vertederos en las viviendas. En algunos sitios se recoge a
través de transporte habilitado. El servicio de recolección de basuras se presta de
manera precaria y eso genera el incremento de los basureros satélites por lo cual
se presentan muchas quejas de la comunidad.
Aproximadamente existen 9 basureros satélites a campo abierto: En la vía de
Turbana, Corregimiento de Chiquito, Aguas Prietas, Cañaveral y los barrios
Conquista, La Granja, El Valle, San Pedro, Media tapa.
Donde la gente se acostumbró a tirar los desechos. También tiran desechos en los
cauces de los arroyos. Otro problema son los carretilleros que se trasladan el
problema de un lugar a otro, pues cuando ven las calles despejadas tiran basuras
en cualquier parte.
El servicio de recolección de basura se hace dos veces por semana en un 20%
aproximadamente por una empresa de aseo privada, no se cuenta con un relleno
sanitario aprobado por entidades ambientales, se utiliza métodos poco técnicos
95
para la disposición de los desechos, tiene varios botaderos de basura que se
encuentran en su mayoría distantes del casco urbano y que contribuyen a la
contaminación ambiental.
El 16. % de las viviendas del Municipio realizan la disposición final de basuras en
relleno sanitario, el 22,9 % mediante quema, y el 38.7 realiza disposición a cielo
abierto.
Mientras, no haya una política de educación y no exista un servicio regulado, el
manejo de basuras será un gran problema.
En el municipio de Turbaco existen 12.896 viviendas, de las cuales 12.237 están
localizadas en la cabecera municipal y 659 en la parte rural. Las viviendas del
municipio, algunas presentan necesidades que van básicos insatisfechos. En la
zona urbana .el 89.14 % de las viviendas son tipo casa, el 3.78% son
apartamentos en buenas condiciones los pisos en la mayoría son de cemento o
baldosa, techo de eternit, el tipo cuarto el porcentaje es de 6.6% algunos
predomina la tierra, los techos de gran parte de las los techos son de zinc sin
cielo raso, otro tipo de vivienda con un porcentaje de 0.40% como cambuchas,
hay viviendas en las que las tejas son latas cribadas que poco protegen a sus
moradores, particularmente en épocas de lluvia. El piso es de tierra en la mayoría
de los casos y en los campamentos más pobres el suelo es fangoso y el relleno de
tierra y desperdicios, viviendas ubicadas alrededor de arroyos.
En el área rural el 98.94% son casas, el 0.76% son casa tipo indígena, el 0,15% tipo cuarto. El predominio del estado de la vivienda por comuna es el siguiente: En la comuna 1 predomina el buen estado con el 93% de las viviendas en su
jurisdicción, en la comuna 2 predomina el regular estado con 41.41% y en
segundo nivel el mal estado con el 36% de sus viviendas; en la comuna 3 el
regular estado con 36.90% y buen estado con 34%, en la comuna 4 el 73% en
buen estado y un 22% en regular estado, la comuna 5 predomina el mal estado
96
con 52.01% y regular estado con el 34% , por último la comuna 6 el buen estado
con 41.33% regular estado con 30.21% .
TABLA No 2 Estado de la Vivienda
Comuna Buen Estado
Regular Estado Mal Estado En Construcción
1 13.15% 1.00% 0.10% 8.33%
2 5.25% 16.01% 17.01% 22.92%
3 16.67% 26.64% 24.62% 22.92%
4 40.91% 18.22% 2.62% 27.08%
5 4.98% 17.87% 33.23% 5.21%
6 19.05% 20.26% 22.41% 13.54%
Total 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%
Distribución total
43.79% 30.08% 24.87% 1.29%
Fuente: PLANEACION
97
VULNERABILIDAD Necesidades Básicas Insatisfechas Las personas u hogares que no tienen estándares de calidad de vida poseen
Necesidades Básicas Insatisfechas (N.B.I.). Se observa que el indicador de N.B.I.
está alrededor del 43.3% de los hogares del municipio, siendo los aspectos que
más impactan la vivienda inadecuada con 11.2%, el hacinamiento con 17.7% y la
alta dependencia económica con 16.2%; los servicios públicos inadecuados con
un18.3%; el hacinamiento, la vivienda inadecuada y los servicios inadecuados son
los factores que mayor impactan el indicador. En la cabecera se destaca los
servicios inadecuados como factor de mayor peso en los resultados, mientras que
en la zona rural el hacinamiento y la alta dependencia económica disparan la
tasa; los niveles de miseria son tres puntos más altos en la zona rural, al tiempo
que en la cabecera está relativamente por debajo.
Tabla No 3. Niveles de N.B.I Municipales
Vivienda Inadecua
da
Servicios Inadecuado
s
Hacinamiento
Inasistencia
Escolar
Alta Dependenci
a Económica
NBI Complet
o
Miseria
Turbaco 11.2 18.3 17.7 6.6 16.2 43.3 18.2
Cabecera 10.9 19.5 16.8 6.1 15.7 42.7 17.8
Resto 14.6 7.0 26.7 11.8 21.5 49.6 21.9
98
11. CONCLUSIÓN
En el estudio de manejo intrahospitalario de la diarrea aguda en niños menores de
5 años en Hospital Local Turbaco, 2007-2008.
Se concluye que en el hospital de Turbaco en el periodo evaluado no se observo
un manejo protocolizado de la diarrea en niños, incumpliendo con las guías de
manejo lo que aumenta el riesgo de iatrogenia, reingresos y además eleva costos
en la prestación de servicios.
Es de destacar que no se está realizando correctamente diligenciamiento de la
historia clínica lo cual es importante para revisión de historia con fines
investigativos o medico legales.
Sugerimos que se realice revisión de protocolos para el manejo de diarrea con
medicina basada en la evidencia para implementarlas en la institución, además
medicina continuada en todos los profesionales de la salud.
En cuanto a la tasa de prevalencia de EDA durante los últimos tres años,
observamos que ésta ha bajado en la población estudiada, a pesar de esta
disminución, sigue siendo una de las primeras causas de morbilidad en niños
menores de 5 años; aún hay muchos factores que influyen para el padecimiento
de esta enfermedad.
En este estudio se observo que en el municipio de Turbaco para el periodo 2007-
2008 se presentaron 1966 casos, con una tasa de incidicencia de 2742.36 por
10.000 habitantes, comparándolo con la población menor de 5 años en el
municipio; para el periodo 2008-2009 se presentaron 1574 casos para una tasa de
incidencia de 2058.36 por 10.000 habitantes y para el periodo 2009 -2010 se
99
presentaron 1476 casos para una tasa de incidencia de 2058.36 por 10.000
habitantes.
Con los resultados obtenidos en este estudio, podemos concluir que los hábitos de
higiene y las practicas en el manejo de agua influyen en la aparición de casos de
EDA en los niños menores de 5 años, lo mismo que la deficiente manipulación de
los alimentos así como las condiciones regulares del medio ambiente en las que
se desarrollan los niños y niñas del estudio podrían guardar una estrecha relación
con la incidencia de la diarrea.
La ausencia de servicios básicos de agua potable y alcantarillado como el caso del
municipio de Turbaco es reconocida como factor de riesgo para la aparición de
EDA en la bibliografía revisada.
Todas estas variables dejan entrever la relación reciproca entre la diarrea y la
desnutrición, puesto que los factores que favorecen a la incidencia de ambas
están muy relacionadas y por lo tanto no se puede afirmar que únicamente la
diarrea aguda es la que influye en el deterioro del estado nutricional, sino en
cualquiera de los dos casos, la aparición del uno puede conllevar al otro.
100
12. RECOMENDACIONES
En el presente estudio Manejo Intrahospitalario De La Enfermedad Diarreica
Aguda En Niños Menores De 5 Años En el Hospital Local Turbaco, 2007-2008
sugerimos las siguientes recomendaciones:
1. Es necesario unificar criterios de diagnóstico del estado de hidratación para
clasificar la diarrea y así facilitar el manejo correcto del paciente en todos
los niveles de atención.
2. Mejorar el diligenciamiento de la historia clínica para facilitar la recolección
de datos y el análisis de los diferentes fenómenos inherentes a la salud que
afectan la población.
3. Fortalecer el sistema de vigilancia epidemiológica para observar el
comportamiento y la distribución de la enfermedad en la población e
intervenir de manera adecuada los factores de riesgo que contribuyen a la
presentación del evento en estudio.
4. Mejorar las condiciones sanitarias en el municipio de Turbaco tales como, el
abastecimiento de agua potable, recolección y disposición de basuras,
servicio de alcantarillado.
5. Mejorar el ambiente en el que se encuentran eliminando factores de riesgos.
6. Desarrollar un programa para la prevención de diarreas, dirigido al personal
de atención de salud y pacientes
101
7. Brindar educación en salud sobre diarreas agudas para la práctica de
hábitos saludable.
8. Agregar al programa de control epidemiológico de la diarrea aguda en niños
de 0 a 5 años la cantidad de episodios por los cuales consulta durante el
periodo de un año para establecer la eficacia de la guía de tratamiento
luego de su implementación en la institución.
9. Organización de la atención para la búsqueda activa de casos.
10. Visitar a la comunidad por parte del personal administrativo, educación para
la salud y de higiene y epidemiologia.
11. Participación de la comunidad en la solución de la situación.
12. Coordinaciones de trabajo con los medios de difusión del país y otros
organismos.
13. Mantenimiento de la vigilancia epidemiológica. y educación sanitaria al
personal de salud, familiares y en la comunidad.
14. Mantener vigilancia epidemiológica de esta entidad de forma permanente
por su vulnerabilidad.
15. Perfeccionar acciones de control ante la aparición de casos.
16. Reforzar las acciones de control ambiental y lograr conjuntamente con la
comunidad la solución definitiva de los problemas higiénicos detectados.
17. Identificar las zonas de riesgos.
18. Limpieza de tanques de almacenamiento de aguas de consumo.
102
19. Establecimiento de una adecuada disposición de residuales líquidos.
20. Establecimiento de una adecuada disposición de basuras, realización de
saneamiento en aquellas zonas donde no se realiza el servicio de recogida.
21. Cloración del agua de consumo en tanques de almacenamiento en la
comunidad.
22. Realización de desinsectación y desratización en la comunidad.
23. Higienización adecuada de utensilios y áreas de cocina comedor, en la
comunidad.
24. Orientación sobre correctas normas de manipulación de alimentos en las
familias.
103
13. BIBLIOGRAFÍA
1. Integrada de las enfermedades Prevalentes de la Infancia para los países
de la región de las Américas. UNICEF, Washington.D.C, E.U.A, 1992
Organización Panamericana de la Salud.
2. Control de la Diarrea - Manual del Voluntario de las Unidades de
Rehidratación Oral Comunitaria - UROC. Ministerio de Salud - UNICEF.
Bogotá - 1998.
3. Manual de Manejo del Paciente con Diarrea. OPS/OMS/ UNICEF. Ministerio
de Salud, Santafé de Bogotá, D.C. 1997.
4. Fundamentos de epidemiologia. Kahl – Martin Colimon. Madrid 1990.
5. Vélez A, Hernán, síndrome diarreico agudo.
6. Enfermedades infecciosas. 6° edición.
7. Editorial el CIB, Medellín, 2004
8. Cama RI, Parashar UD, Taylor DN, et al. Enteropathogens and othe factors
associated with severe disease in children with acute watery diarrhea in
Lima, Perú. J Infec Dis 1999; 179: 1139-1144.
9. Encuesta nacional de salud año 2005
104
10. Cáceres DC, Velandia MP, Izquierdo VF, et al. Enfermedad diarreica aguda
e infección por rotavirus, Colombia, agosto de 2003. Boletín Quincenal
Epidemiológico Nacional 2003; 8: 321-336.
11. SIVIGILA. Vigilancia de la mortalidad por enfermedad diarreica aguda en
menores de cinco años, Colombia. Boletín Epidemiológico Semanal [en
línea] 2003 [fecha de acceso junio 4, 2004]; 44. URL disponible en:
http://www.col.ops.org
12. SIVIGILA. Reporte de mortalidad por diarrea en Colombia. Boletín
Quincenal Epidemiológico Nacional 2004; 9: 1-16.
13. Mora J, Juliao O, Suescún J, et al. Estudio longitudinal sobre la
epidemiología y la etiología de la enfermedad diarreica aguda en los niños
de una comunidad urbana pobre de Bogotá, Colombia. Escuela Colombiana
de Medicina 1988; 1: 93-120.
14. Urbina D, Young G, Parra E, et al. Infección por rotavirus y otros
enteropatógenos en niños con diarrea aguda en Cartagena. Infection 2001;
4: 44.
15. Urbina D, Arzuza O, Young G, et al. Rotavirus types a and other enteric
pathogens in stool samples from children with acute diarrhea on the
Colombian northern coast. Int Microbiol 2003; 6: 27-32.
16. Arango AE, Aguirre C, Aristizábal L, et al. Frecuencia de rotavirus en niños
menores de cinco años con diarrea aguda. Primer informe. Estudio en
grupos de niños de la ciudad de Medellín. (Colombia). Salud Uninorte 1985;
2: 129-138.
105
17. Revista panamericana de salud pública. Un reto para la salud pública en
Colombia.
18. Colombia medica. Univalle.edu.co. Marco político y legal de la promoción
en salud.
