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PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE RIABILITATIVA DI MINIMA DEL

PAZIENTE CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITA

S.I.M.F.E.R. - Società Italiana di Medicina Fisica e RiabilitativaS.I.M.F.E.R. - Società Italiana di Medicina Fisica e RiabilitativaSezione: Riabilitazione delle Gravi Cerebrolesioni AcquisiteSezione: Riabilitazione delle Gravi Cerebrolesioni Acquisite

DOCENTIAvesani R. VeronaBargellesi S. TrevisoBoldrni P. TrevisoDe Tanti A. Fontanellato – ParmaGatta G. RavennaLombardi F. Correggio – Reggio EmiliaPosteraro Volterra – PisaTaricco M. Bologna

PROTOCOLLO PROTOCOLLO DIDIVALUTAZIONE RIABILITATIVA VALUTAZIONE RIABILITATIVA DIDIMINIMA DEL PAZIENTE CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITAMINIMA DEL PAZIENTE CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITACorso di formazione allCorso di formazione all’’utilizzoutilizzo

OBIETTIVI GENERALI DEL PROTOCOLLO DI MINIMA PER LE GCA

Definire un modello di riferimento, criteri ed obiettivi della valutazione riabilitativa della persona con GCA;Elaborare uno strumento di valutazione utilizzabile dai componenti del team riabilitativo, ragionevolmente semplice, breve e comunicabile tanto da poter essere utilizzabile nella maggior parte dei contesti in cui operano i team riabilitativi ed in tutte le fasi del percorso di cura e di presa in carico.


MODELLO CONCETTUALE dell’ICFInternational Classificationo

of Functioning, Disability, and Health

Menomazioni Menomazioni AttivitAttivitàà PartecipazionePartecipazione(funzione/struttura del (limitazione dell(funzione/struttura del (limitazione dell’’attivitattivitàà) (restrizione della ) (restrizione della corpo)corpo) partecipazione)partecipazione)

Condizione di saluteCondizione di salute(disordine/malattia)(disordine/malattia)

Fattori PersonaliFattori PersonaliFattori AmbientaliFattori Ambientali

PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE RIABILITATIVA DI MINIMA DEL PAZIENTE CPROTOCOLLO DI VALUTAZIONE RIABILITATIVA DI MINIMA DEL PAZIENTE CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITAON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITACorso di formazione allCorso di formazione all’’utilizzoutilizzo

DIMENSIONI E VARIABILI DEL PROTOCOLLO

DIMENSIONI ICF

LESIONE

MENOMAZIONE

ATTIVITA’

PARTECIPAZIONE

VARIABILI

DANNO PRIMARIO, ASSOCIATO E SECONDARIO; COMORBILITA’– ICD9 -MARSHALL

Glasgow Coma Scale (GCS); Levesof Cognitive Functioning(LCF); Durata Amnesia Post-traumatica; Menomazioni Motorie; Classificazione di GRIFFITH

Glasgow OutcomeScale Extended(GOS-E); DisabilityRating Scale(DRS); BARTHEL IndexModificato;Supervision Rating Scale (SRS)

CIQ; V.A.S.


STRUTTURA DEL STRUTTURA DEL PROTOCOLLOPROTOCOLLO

BILANCIO D’ESORDIO

DATA EVENTODATI DEMOGRAFICI ED ANAMNESTICIEZIOLOGIA

CIRCOSTANZE DEL TRAUMA

COMORBILITA’ COMORBILITA’TRAUMATICA

STRUTTURA DI PRIMO RICOVEROGRAVITA’DEL COMADANNO CEREBRALE PRIMARIOINTERVENTI CHIRURGICI SUL DANNO CEREBRALE PRIMARIO E SUI DANNI ASSOCIATI

BILANCIO ATTUALE

DATA DELLA VALUTAZIONESETTING AL MOMENTO DELLA VALUTAZIONEVALUTAZIONE DEL DANNO SECONDARIOVALUTAZIONE DELLE STRUTTURE/FUNZIONI

STATO DI COSCIENZA SUPPORTO ALLE FUNZIONI VITALI DI BASE MENOMAZIONE COGNITIVA MENOMAZIONE MOTORIA

VALUTAZIONE DELLE ATTIVITA’ GLASGOW OUTCOME SCALE (EXTENDED) DISABILITY RATING SCALE BARTHEL INDEX MODIFICATO SUPERVISION RATING SCALE

VALUTAZIONE DELLA PARTECIPAZIONE COMMUNITY INTEGRATION QUESTIONNAIRE V.A.S.

ICD 9CM Codici utilizzabili nella classificazione dei traumatismi cranio-encefalici

Fratture del cranio (800-804)800 Frattura della volta cranica801 Frattura della base cranica802 Frattura delle ossa della faccia803 Altre e non specificate fratture del cranio804 Fratture multiple relative al cranio o alla faccia

unitamente con altre ossa

Traumatismi intracranici, esclusi quelli associati con frattura del cranio (850-854)

850 Commozione cerebrale851 Lacerazione e contusione cerebrali852 Emorragia subaracnoidea, subdurale ed extradurale

consecutive a traumatismo853 Altre e non specificate emorragie intracraniche

consecutive a traumatismo854 Traumatismi intracranici di altra e non specificata natura

3 CIFRE

CLASSIFICAZIONE ICD9CM: QUARTA CIFRA

800 Fratture della volta cranica800.0 Chiusa senza menzione di trauma

intracranico800.1 Chiusa con lacerazione cerebrale e

contusione800.2 Chiusa con emorragia subaracnoidea,

sottodurale ed extradurale800.3 Chiusa con altre non specificate emorragie

intracraniche800.4 Chiusa con trauma intracranico di altra non

specificata natura800.5 Aperta senza menzione di trauma

intracranico800.6 Aperta con lacerazione cerebrale e

contusione800.7 Aperta con emorragia subaracnoidea,

sottodurale ed extradurale800.8 Aperta con altre non specificate emorragie

intracraniche800.9 Aperta con trauma intracranico di altra non

specificata natura

851 Lacerazione e contusione cerebrale851.0 Contusione corticale (cerebrale) senza

menzione di ferita intracranica aperta851.1 Contusione corticale (cerebrale) con ferita

intracranica aperta851.2 Lacerazione corticale (cerebrale) senza

menzione di ferita intracranica aperta851.3 Lacerazione corticale (cerebrale) con ferita

intracranica aperta851.4 Contusione cerebellare o tronco encefalica

senza menzione di ferita intracranica aperta851.5 Contusione cerebellare o tronco encefalica

con ferita intracranica aperta851.6 Lacerazione cerebellare o tronco encefalica

senza menzione di ferita intracranica aperta851.7 Lacerazione cerebellare o tronco encefalica

con ferita intracranica aperta851.8 Altra e non specificata lacerazione e

contusione cerebrale, senza menzione di ferita intracranica aperta

851.9 Altra e non specificata lacerazione e contusione cerebrale, con ferita intracranica aperta

CLASSIFICAZIONE ICD9: QUARTA CIFRA

La seguente sottoclassificazione della quinta cifra va usata con gli appropriati codici nelle categorie 800, 801, 803 e 804 e per le categorie da 851 a 854:

0 stato di coscienza non specificato1 senza perdita di coscienza2 con breve (meno di un’ora) perdita di coscienza3 con moderata (1-24 ore) perdita di coscienza4 con prolungata (più di 24 ore) perdita di

coscienza e ritorno al preesistente livello di coscienza

5 con prolungata (più di 24 ore) perdita di coscienza senza ritorno al preesistente livello di coscienza

6 con perdita di coscienza di durata non specificata

9 con concussione non specificata

CLASSIFICAZIONE ICD9: QUINTA CIFRA

E= Apertura degli occhi

V= Risposta verbale M= Risposta motoria

6=Ubbidisce al

comando

5= Orientata5= Localizza il

dolore

4= Spontanea 4= Confusa 4= Allontana

3= Alla voce3= Parole

inappropriate3= Risposta in

flessione

2= Al dolore2= Suoni

incomprensibili2= Risposta in

estensione

1= Nessuna 1= Nessuna Risposta 1= Nessuna Risposta


CLASSIFICAZIONE CLASSIFICAZIONE DIDIMARSHALLMARSHALLdel danno encefalico valutato alla TACdel danno encefalico valutato alla TAC

Danno Diffuso tipo I

Danno Diffuso tipo II

Danno Diffuso tipo III

Danno Diffuso tipo IV

Ematoma Evacuato

Ematoma non Evacuato

Danno troncoencefalico

Nessun danno visibile alla TAC

Cisterne perimesencefalichevisibili con shiftdella linea mediana di meno di 5mm, e/o presenza di lesioni iperdensedi volume complessivo inferiore ai 25 cc.; puòincludere frammenti di osso o corpi estranei

Cisterne perimesencefalicheassenti o compresse con shiftdella linea mediana inferiore ai 5mm; lesioni iperdensedi volume inferiore ai 25cc

Shiftdella linea mediana maggiore di 5mm..; lesioni iperdensedi volume inferiore ai 25cc.

Qualsiasi lesione evacuata chirurgicamente

Lesioni iperdensedi volume superiore ai 25 cc. non evacuate chirurgicamente

Danno primario del tronco visibile alla TAC


DANNO DIFFUSO TIPO 2DANNO DIFFUSO TIPO 2

shiftdella linea mediana di meno di 5mm

DANNO DIFFUSO TIPO 2 b DANNO DIFFUSO TIPO 2 b +ESA+ESA

presenza di lesioni iperdensedi volume complessivo inferiore ai 25 cc.

Emorragia SubAracnoideapresente


DANNO TIPO 5 DANNO TIPO 5 --ematoma evacuato

lesione intracerebrale

DANNO TIPO 5 c DANNO TIPO 5 c +ESA+ESA

evacuata chirurgicamenteESA


DANNO TIPO 6 DANNO TIPO 6 ––ematoma non ematoma non evacuatoevacuato

Lesioni iperdenseintracerebrali di volume superiore ai 25 cc.

non evacuata chirurgicamente

DANNO TIPO 6 c DANNO TIPO 6 c +ESA+ESA

ESA


J. VALUTAZIONE DELLE STRUTTURE/FUNZIONI

J1. STATO DI COSCIENZA

NormalConsciousness

AR

OU

SAL

AW

AR

EN

ESS

Coma

AR

OU

SAL

AW

AR

EN

ESS

Vegetative State

AR

OU

SAL

AW

AR

EN

ESS

MinimallyConscious State

AR

OU

SAL

AW

AR

EN

ESS

Laureys et al, 2003Continuum of Continuum of ConsciousnessConsciousness

MONITORAGGIO DELL’EVOLUZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA

Stato Minimamente Conscio (MCS)Giacino JY, Ashval S, Childs N, Cranford R, Jennett B, Katz DI,

Kelly JP, Rosenberg JH, Whyte J, Zafonte RD, Zasler ND.The minimally conscious state. Definition and diagnostic criteria

Neurology 2002;58:349-353

• MCS è distinguibile dallo VS per la presenza di comportamenti associati con la consapevolezza cosciente.

• Nello MCS comportamenti mediati cognitivamente si verificano in modo inconsistente, ma sono abbastanza a lungo riproducibili e sostenuti da essere differenziati da comportamenti riflessi.

• Per effettuare la diagnosi di MCS deve essere dimostrata l’evidenza di consapevolezza di se o dell’ambiente mediante uno o più dei comportamenti presenti di seguito.

• Tale evidenza, anche se limitata ma chiaramente discernibile, deve essere dimostrata su una base riproducibile o sostenuta.

• Criteri Neuro-comportamentali1. Esecuzione di comandi semplici

2. Risposte di tipo SI/NO gestuali o verbali (a dispetto della accuratezza)

3. Verbalizzazione intelliggibile

4. Comportamento propositivo, includendo movimenti o comportamenti affettivi che si verificano in relazione contingente con stimoli ambientali rilevanti e non sono dovute ad attività riflesse.



Neurology 2002;58:349-353

• Comportamenti propositivia. Ridere o piangere appropriati in risposta a stimoli linguistici o

visivi a contenuto emozionale ma non in risposta a stimoli o argomenti neutrali

b. Vocalizzazioni o gesti che si verificano in risposta diretta al contenuto linguistico di domande

c. Raggiungimento di oggetti che dimostra una chiara relazione tra la localizzazione dell’oggetto e la direzione del movimento di raggiungimento

d. Toccare o tenere oggetti in un modo che si adatta alle dimensioni e alla forma di un oggetto

e. Movimenti di inseguimento visivo o fissazione sostenuta che si verificano in risposta diretta al movimento o a stimoli salienti



Neurology 2002;58:349-353

PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE RIABILITATIVA DI MINIMA DEL PAZIENTE CPROTOCOLLO DI VALUTAZIONE RIABILITATIVA DI MINIMA DEL PAZIENTE CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITAON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITA

Corso di formazione allCorso di formazione all’’utilizzoutilizzo

Stato Minimamente Conscio (MCS)

Mutismo Acinetico (AM)American Congress of Rehabilitation Medicine

Recommendations for Use of Uniform Nomenclature Pertinent toPatients with Severe Alterations in Consciousness

Arch Phys Med Rehabil 1995;76:205-9

• AM è una condizione neuro-comportamentale caratterizzata da grave riduzione di iniziativa psicomotoria o intenzione.

• Rappresenta il punto finale di un continuum nel quale i movimenti e la parola sono marcatamente deficitari.

• Tuttavia l’inseguimento visivo spontaneo è sempre intatto.

Mutismo Acinetico (AM)American Congress of Rehabilitation Medicine



• Criteri Neurocomportamentali1. L’apertura degli occhi è ben mantenuta e si verifica in associazione

con movimenti di inseguimento visivo di stimoli ambientali Parole o movimenti spontanei

non sono discernibili o solo molto piccoli

2. L’esecuzione di comandi e la verbalizzazione sono elicitabili ma si verificano poco frequentemente

3. La bassa frequenza di movimenti e parola non può essere attribuita a disturbi neuro-muscolari (es. spasticità o ipotono) o disturbi di vigilanza (es. ottundimento) tipicamente notati nello stato minimamente conscio

Locked-in Syndrome (LIS)American Congress of Rehabilitation Medicine



• LIS è uno specifico termine diagnostico neuro-comportamentale che si riferisce a pazienti che sono vigili, cognitivamente coscienti dell’ambiente, e capaci di comunicare

• ma non possono muoversi o parlare.

Locked-in Syndrome (LIS)

American Congress of Rehabilitation MedicineRecommendations for Use of Uniform Nomenclature Pertinent to

Patients with Severe Alterations in ConsciousnessArch Phys Med Rehabil 1995;76:205-9

• Criteri Neurocomportamentali1. L’apertura degli occhi è ben sostenuta (la ptosi bilterale dovrebbe

essere esclusa come un fattore complicante in pazienti che non aprono gli occhi ma dimostrano movimenti oculari a comando quando gli occhi sono aperti manualmente)

2. Abilità cognitive basiche sono evidenti alla valutazione

3. C’è evidenza clinica di grave ipofonia o afonia

4. C’è evidenza clinica di tetraparesi o tetraplegia

5. Il modo primario di comunicazione è mediante movimenti verticali o laterali degli occhi, oppure la chiusura della palpebra superiore


J 3.J 3. Valutazione della funzione Valutazione della funzione cognitivacognitiva


LevelsLevels of Cognitive of Cognitive FunctioningFunctioningHagen etal. 1979

La piùnota scala di valutazione della progressione del recupero della responsivitàdopo la fase di coma : individuazione di diversi stadi di funzione cognitiva

Utile soprattutto nei pazienti con TCE chiuso e danno assonale diffuso

Validitàe riproducibilitàsono risultati buoni in uno studio di confronto con DRS anche se la DRS èrisultata superiore (Gouvier1987)


LevelsLevelsofof Cognitive Cognitive FunctioningFunctioningHagenHagen etet al. 1979al. 1979

Strumento utilizzato prevalentemente nella pratica clinica per monitorare i progressi dal punto di vista cognitivo comportamentale

In ricerca poche esperienze soprattutto per la difficoltàdi elaborare i risultati a livello statistico Esempio : Formisanoe coll 2005 La presenza di LCF 4 (confuso-agitato) all’ingresso predice un esito migliore rispetto ai pazienti non agitati


LCF = 3LCF = 3

Risposta Risposta LocalizzataLocalizzata

Risposta agli stimoli specifica ma noncostanteRisposte correlateallo stimolo (es. girare il capo verso un suono o oggetto)Il Paziente puòritirare un’estremitào vocalizzare dopo stimolo dolorosoIl Paziente puòeseguire ordini semplici, in modo incostante e con latenza (es.chiudereocchi)Se non stimolato puòrestare tranquilloPossibile vaga consapevolezza di sée del proprio corpo (es. tirare il SNG o il catetere)Possibili differenza nelle risposte(> a parenti)


LCF = 4LCF = 4

Confuso AgitatoConfuso Agitato

Stato di iperattivitàcon difficoltàdi analisi delle informazioni ambientaliRisposta prevalente a confusione interioreComportamento non finalizzato: puòpiangere o gridare, con agitazione ed aggressivitàVerbalizzazione incoerente e confabulanteAttenzione selettivaassenteNon consapevolezzae assenza di memoriaepisodicaNon autonomia nella cura della personaPossibili attivitàmotorie automatiche(sedersi, camminare) ma non con “intenzione”e su richiesta

LCF = 4LCF = 4 Confuso Agitato Confuso Agitato


Amnesia PostAmnesia Post--Traumatica Traumatica (PTA)(PTA)

Periodo che intercorre tra il momento del trauma e il recupero della capacitàdi rievocare in modo corretto gli eventi delle precedenti 24 ore

(Lishman, 1978)

La durata della PTA èconsiderata un indicatore affidabile della gravitàdel danno cerebrale e per prevedere gli esiti cognitivi


Amnesia PostAmnesia Post--Traumatica Traumatica (PTA)(PTA)

Metodo di misurazione prospettico utilizzato quando il paziente sta emergendo dal periodo di non responsività:GalvestonOrientationand Amnesia Test (GOAT)

Metodo retrospettivo quando il paziente ègiàorientato : Questionario per la valutazione retrospettiva della PTA (Mc Millanet.al)


Punteggio totale GOATPunteggio totale GOAT==

100 100 ––totale Punti erroretotale Punti errore

La durata della PTA èdefinita come

l’intervallo tra la data del trauma e

il raggiungimento di un Punteggio

GOAT >/= P. 75GOAT >/= P. 75per 3 giorni consecutivi


J. VALUTAZIONE DELLE STRUTTURE/FUNZIONI

J4. Menomazione motoriaJ4. Menomazione motoria


Pattern di menomazione motorianeurologica secondo Griffith

In caso di danno traumatico :

GriffithE.R., Mayer N.H. Hipertonicityand movement disorders. In Rosenthal et al. (Eds.): Rheabilitationof the adult and childwithtraumaticbraininjury. II Ed. FA Davis, Philadelphia, 1990)


Emiparesi unilaterale Via cortico-spinalee cortico-bulbare

sequela piùfrequentespesso paresi èdi grado lievein generale le turbe somatosensorialiassociate sono lievi o assentiil recupero avviene spesso con progressione disto-prossimalepossibili viziaturee retrazioni secondarie di notevole gravitàspecie se l’emiparesi si instaura su una precedente situazione di decorticazione o decerebrazione protratta


Emiparesibilaterale con spasticitàVie cortico-spinali e cortico-bulbari bilateralmente a livello del tronco

doppia emiparesi, in genere asimmetricaipertonia spiccata agli arti con retrazioni e viziaturesecondariedeficit del controllo del capo e del tronco, con possibili viziaturesecondariepossibile presenza di disartria e disfagiapossibile concomitanza di disordini cognitivi importanti

Emiparesi bilaterale con spasticità


Pattern troncoencefalicocortico-spinale e cerebellareDanno del tronco piùspesso a livello mesencefalico

coesistenza di disordini atassici e piramidali “alterni”(atassia sn. e emiparesi ds. e viceversa)spesso i disordini della coordinazione e quelli della motricitàvolontaria sono di gravitàdifferentefrequente associazione con disturbi visuo-percettivi da disordini della motricitàocularespesso non vi sono importanti disordini cognitivi associati

Pattern troncoencefalico cortico-spinale e

cerebellare


Sindromi atassicheLesioni tronco-encefaliche(specie mesencefaliche) e dei peduncoli cerebellari

disordini atassici relativamente puri, a carico degli arti e/o del capo e troncoassenza di importanti retrazioni e viziaturesecondariepossibili disordini della comunicazione verbale da disartria


Sindrome atetoidepseudo-bulbareVie cortico-spinalie cortico-bulbaribilateralmente: gangli della base

disordini di tipo piramidale, associati a importante distonia, bradicinesiae movimenti involontari (piùspesso a tipo di atetosi)frequente la buona o discreta conservazione delle capacitàcognitive in contrasto con la grave menomazione motoria


Sindrome dei gangli della baseGangli della base (spesso il danno èsecondario, dovuto

ad esempio ad ipossia)

predominano disordini del movimento dovuti a rigiditàe distonie, (specie ai distretti assiali) o a movimenti involontari (tremori o altri movimenti)a volte le menomazioni hanno comparsa tardivai disordini sono aggravati da ansia, eccitazione o sforzoprobabili retrazioni o viziaturesecondarie (cifosi, scoliosi) e dolori da spasmo muscolare

PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE RIABILITATIVA DI MINIMA DEL PAZIENTE CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITA

Corso di formazione all�utilizzo

Misura della limitazione della attività

La Glasgow OutcomeScale –Extended ( GOSE )

Wilson , Pettigrew , Teasdale1998


Glasgow OutcomeScale

•E’lo strumento piùusato per valutare gli esiti di un trauma cranico e di altre lesioni cerebrovalscolari.

•Nonostante la sua popolarità, vengono da tutti riconosciuti significativi limiti alla scala

•E’sempre stato uno strumento criticato per l’assenza di linee guida scritte per il suo utilizzo.


Glasgow OutcomeScale

1 = morte2 = stato vegetativo3 = severa disabilità4 = moderata disabilità5 = buon recupero


Critica della GOS

Non prevedeva un’intervista strutturataElevata soggettivitàe variabilitàTroppo concentrata sulla disabilitàfisicaNon teneva conto di condizioni pre-lesionali e di eventuale epilessiaCategorie ampie, ma insensibili a piccole variazioni


La GOS E non èuno strumento di autovalutazioneL’intervistatore dovrebbe raccogliere informazioni da piu’ fonti E’ centrata piu’ sulla disabilitàe sull’handicap piuttosto che sulla menomazioneLa scala dovrebbe evidenziare la disabilitàe l’handicap piuttosto che focalizzarsi su come il trauma ha alterato il funzionamento di singole aree. Deve indagare le aree esistenziali dando l’idea di un outcomegenerale e non specifico.La disabilitàdeve corrispondere ad un cambiamento di vita rispetto alla condizione pretraumaticaSolo lo stato pretraumatico e quello attuale debbono essere presi in considerazione (non vale pensare “…vedendoquanta strada ha fatto..)E’consigliabile che la persona che la somministra non sia la stessa che ha seguito il pazienteSarebbe bene utilizzare la maggior parte di risorse informative disponibili

Glasgow OutcomeScale Eper una corretta somministrazione


Categorie della GOSE

1 deceduto2 stato vegetativo3 invaliditàgrave inferiore4 invaliditàgrave superiore5 invaliditàmoderata inferiore6 invaliditàmoderata superiore7 buon recupero inferiore8 buon recupero superiore



Valutazione della limitazione dell’attività

DISABILITY RATING SCALED.R.S.


Vantaggi

La DRS puòessere utilizzata per valutare il paziente nel tempo dall’esordio del coma fino al reinserimento nella comunitàI vari itemscoprono le 3 categorie dell’O.M.S. : impairment, disability , handicapValuta sia la abilitàfisica che cognitiva e dàun quadro globale del pz.


Vantaggi

Il tempo di somministrazione èbreve ( circa 15’ ) e il training èsemplicePuòessere somministrata al paziente o al famigliare anche per intervista telefonicaPuòessere usata senza vincoliPuòessere valutata anche retrospettivamente


Svantaggi

Relativa insensibilitàai punteggi piùbassi ( trauma cranico lieve )Incapacitàdi registrare variazioni molto lievi ma significative per il pazienteLimiti nella descrizione dell’evoluzione nei pazienti a bassa responsività


Effetto ceilingdella DRS (Hall 1996)

La DRS mostra minore effetto ceilingalla dimissione e dopo 1 e 2 anni rispetto alla FIM e alla FIM + FAMValuta meglio i progressi in aree che piùcomunemente causano disfunzioni nel TCEFIM + FAM meno sensibili a ridotta intensitàdi trattamento o a progressi più lentiA 1 anno il 29% aveva FIM + FAM che segnalava indipendenza totale o parziale, vs 10% indipendenti per la DRS


1Vigilanza

2Abilitàcognitive

3Livello funzionale

4Impiegabilita’

4 aree indagate

BARTHEL INDEX

• Misura il livello di indipendenza• Scala ordinale da 0 a 100 con incrementi di 5 punti

da (0/5/10/15) nella versione originale (1965)• Dieci items che esplorano vari ambiti delle

Attività della Vita Quotidiana• Diverse versioni• Nel protocollo è stata inserita la versione

modificata (Surya Shah e coll 1989)

BARTHEL INDEX

• Validità ben valutata con molte categorie di soggetti (emiplegici, mielolesi, ecc.)

• Riproducibilità inter-osservatori buona

• Prima modifica (Wade e Collin 1988)

• Mantenute le stesse 10 aree

• Punteggi di 0/1/2/3

• Range da 0 a 20

BARTHEL INDEX

VantaggiVantaggi• Semplicità da somministrare• Non richiede un back ground specialistico • Può essere utilizzata facilmente da diversi operatori

sanitari• Tempi brevi di somministrazione (10 min) • Facilità di assegnazione del punteggio• Valuta esclusivamente le dimensioni relative alla cura

di sé (AVQ primarie) e non investiga altre dimensioni

BARTHEL INDEX

SvantaggiSvantaggi• Range di punteggio limitato

• Soffre dell'"effetto pavimento" e dell'"effetto soffitto"

• Non è molto sensibile a piccoli cambiamenti dello stato funzionale e quindi ha scarsa capacità discriminativa

BARTHEL INDEXModificato (Surya Shah e coll 1989)

ObiettivoObiettivoMigliorare la sensibilità espandendo il numero delle

categorie per ogni areaAd ognuna delle 10 aree viene assegnato un

punteggio variabile da 0 (totale dipendenza) a 4 (totale indipendenza)

Il punteggio totale viene poi riportato a 100 come nella versione originale con un meccanismo di conversione che tiene conto del peso di ciascun item


Il confronto tra la versione originale e Il confronto tra la versione originale e quella modificata ha dimostrato:quella modificata ha dimostrato:

• Buona riproducibilità

• Maggiore sensibilità

• Nessun aumento dei tempi di somministrazione.



4 4

3 3

2 2

1 10 0

4 4

3 3

2 21 10 0

4 4

3 3

2 2

1 1

0 0

Capace di farsi il bagno in vasca o la doccia o una spugnatura completa, completamente autonomo.

Necessita di supervisione per sicurezza (es. trasferimenti, controllo temperatura dell'acqua ecc.).

Necessita di aiuto per il trasferimento o per lavarsi/asciugarsi

Necessita aiuto per tutte le operazioni.

Totalmente dipendente nel lavarsi.

tera

pist

a oc

cupa

zion

ale

infe

rmie

re

Capace di alimentarsi da solo se i cibi sono preparati sul vassoio e raggiungibili. Autonomo nell'uso di eventuali ausilii (tutte le attività: tagliare, spalmare ecc,).

Capace di alimentarsi da solo, ma non di tagliare, aprire il latte, svitare un barattolo ecc. Non è necessaria la presenza di una persona.Capace di alimentarsi da solo con supervisione. Richiede assistenza nelle attività come versarsi il latte, mettere il sale, girare un piatto ecc.

In grado di eseguire tutte le operazioni di igiene, ma necessita di minimo aiuto prima e/o dopo le operazioni.

Necessita di aiuto per tutto il pasto. Capace di usare una posata (es. cucchiaio).Totalmente dipendente, deve essere imboccato.

Capace di lavarsi mani, faccia e denti, pettinarsi. Un uomo deve sapersi radere (tutte le operazioni e con tutti i tipi di rasoio), una donna deve sapersi truccare (esclusa l'acconciatura dei capelli) se abituati a farlo.

infe

rmie

re

IGIENE PERSONALE

ALIMENTAZIONE

FARSI IL BAGNO O LA DOCCIA

Necessita di aiuto per una o più operazioni.Necessita di aiuto per tutte le operazioni.Totalmente dipendente. Incapace di provvedere all'igiene personale.

10

8

5

20

5

4

310

54

310

P R O T O C O L L O D I V A L U T A Z I O N E R I A B IL IT A T IV A D I M IN IM A D E L P A Z IE N T E CP R O T O C O L L O D I V A L U T A Z I O N E R I A B IL IT A T IV A D I M IN IM A D E L P A Z IE N T E C O N G R A V E C E R E B R O L E S IO N E A C Q U IS IT AO N G R A V E C E R E B R O L E S IO N E A C Q U IS IT AC o r s o d i fo r m a z io n e a l lC o r s o d i fo r m a z io n e a l l ’’ u ti l i z z ou ti l i z z o

B A R T H E L I N D E XM o d ifi c a to ( S u r y a S h a h e c o l l 1 9 8 9 )

4 4

3 3

2 2

1 1

0 0

4 4

3 32 21 10 0

N e c e s s i t a d i u n m i n i m o a i u t o d a p a r t e d i u n a p e r s o n a p e r u n o o p i ù a s p e t t i d e l t r a s f e r i m e n t o .

C a p a c e , i n s i c u r e z z a d i a v v i c i n a r s i a l l e t t o , b l o c c a r e i f r e n i , a l z a r e l e p e d a n e , t r a s f e r i r s i , s d r a i a r s i , r i m e t t e r s i s e d u t o s u l b o r d o d e l l e t t o , g i r a r e l a c a r r o z z i n a , t o r n a r e i n c a r r o z z i n a . I n d i p e n d e n t e i n t u t t e l e f a s i .

C a p a c e d i i n d o s s a r e , t o g l i e r e e a l l a c c i a r e c o r r e t t a m e n t e t u t t i g l i i n d u m e n t i , c o m p r e s e l e s c a r p e , i n d o s s a r e u n c o r s e t t o o u n a p r o t e s i .N e c e s s i t a d i m i n i m o a i u t o p e r c o m p i t i d i m a n u a l i t à f i n e ( b o t t o n i , c e r n i e r e , g a n c i , l a c c i d e l l e s c a r p e ) .

N e c e s s i t a l a s u p e r v i s i o n e d i u n a p e r s o n a p e r m a g g i o r s i c u r e z z a .

terapi

sta

occupa

zional

efisi

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C o l l a b o r a , m a r i c h i e d e m a s s i m o a i u t o d a p a r t e d i u n a p e r s o n a , i n t u t t i g l i a s p e t t i d e l t r a s f e r i m e n t o .T o t a l m e n t e d i p e n d e n t e , s o n o n e c e s a r i e d u e p e r s o n e c o n / s e n z a u n s o l l e v a m a l a t i .

A B B I G L I A M E N T O

T R A S F E R I M E N T I C A R R O Z Z I N A - L E T T O

N e c e s s i t a d i a i u t o p e r m e t t e r e / t o g l i e r e q u a l c h e i n d u m e n t o .

C a p a c e d i c o l l a b o r a r e i n m i n i m a p a r t e , m a d i p e n d e n t e p e r t u t t e l e a t t i v i t à .

T o t a l m e n t e d i p e n d e n t e , n o n c o l l a b o r a a l l e a t t i v i t à .

1 0

8

520

1 5

1 2830


Nella compilazione• Deve essere registrato quello che il paziente “fa”, non

quello che il paziente “sarebbe in grado” di fare

• Lo scopo principale è quello di stabilire il grado di indipendenza da ogni aiuto esterno fisico o verbale per quanto modesto tale aiuto sia o qualunque ne sia la ragione

• La necessità di supervisione fa sì che il paziente non possa essere classificato indipendente


• La performance del paziente deve essere stabilita nel modo più affidabile. Benchè sia possibile basarsi su quanto riferito dai famigliari o da infermieri, è sempre meglio una osservazione diretta della prestazione

• Le categorie di punteggio medio implicano che il paziente fa solo il 50% dell’attività

• L’uso di ausili per compiere le attività è permesso


Per la prova trasferimento carrozzina –letto-carrozzina

Alla prima valutazione va richiesto al paziente di fare esattamente quanto indicato nella scheda (corrispondente al punteggio 4) e successivamente assegnato il punteggio in base alle prestazioni del paziente. Questo permette ad un paziente che non ha confidenza con l’ausilio di acquisire le informazioni necessarie per eseguire la prova.

Alla seconda valutazione si può invece chiedere al paziente di eseguire il trasferimento e giudicare complessivamente la sicurezza e il bisogno di aiuto come da indicazioni.

Se il paziente non usa la carrozzina va richiesto il trasferimento dal letto ad una sedia posta al lato del letto con passaggio in postura eretta.


Per pazienti afasici o con altri disturbi neuropsicologici

Nel caso di disturbi della comunicazione, in particolare in presenza di afasia con compromissione della comprensione, l’operatore dovrà utilizzare ogni forma di comunicazione non verbale (escludendo la scrittura che può anch’essa essere compromessa) in modo da assicurarsi che il paziente abbia compreso ciò che deve fare.

Nel caso invece di disturbi di attenzione, negligenza spaziale unilaterale, aprassia, le indicazioni che vengono date al paziente (ad esempio per esplorare la parte negletta del corpo ecc.) devono essere tenute in conto nell’assegnazione del punteggio come una forma di aiuto.


Disponibile (nelle istruzioni del protocollo) il sistema di conversione

BARTHEL INDEX MODIFICATO

BARTHEL INDEX (0 – 5 – 10-15)

Per chi volesse inserire dati rilevati con il BI Originale

SUPERVISION RATING SCALE (BOAKE, 1996)

• Misura il grado di “Supervisione”, cioè la necessità della presenza di qualcuno (caregiver) con il paziente

• Scale ordinale a 13 punti• E’ possibile un raggruppamento in 5 categorie• Buona la ripetibilità tra sperimentatori• Tarata in Italiano da Cantagallo A. e coll. nel 2000



Questionario di Integrazione nella Comunità(CIQ)B.Willer, 1993-1994Lombardi F, Giornale Italiano Med. Riabilitativa 1997

L. VALUTAZIONE DELLA PARTECIPAZIONE

Questionario di Integrazione nella Comunità (CIQ)

• Integrazione Famigliare 0-10

• Integrazione Sociale 0-12

• Integrazione Attività Produttive 0-7

• Punteggio Totale 0-29


• Integrazione Famigliare 0-10– Spesa per generi alimentari

– Preparazione pasti

– Lavori di pulizia casa

– Cura dei bambini

– Pianificazione incontri sociali


• Integrazione Sociale 0-12– Gestione finanze personali

– Shopping

– Attività tempo libero

– Visite ad altre persone

– Tempo libero

– Presenza di amici e/o confidenti


• Integrazione Attività Produttive 0-7– Utilizzo mezzi di trasporto

– Lavoro/Scuola/Volontariato

Domande a cui occorre rispondere:

• Se le attività sono svolte da soli o con la presenza di altri

• Se gli altri sono familiari o no

• Quanto spesso vengono fatte



• Integrazione Famigliare 0-10– Spesa per generi alimentari– Preparazione pasti– Lavori di pulizia casa– Cura dei bambini– Pianificazione incontri sociali

• Integrazione Sociale 0-12– Gestione finanze personali– Shopping– Attività tempo libero– Visite ad altre persone– Tempo libero– Presenza di amici e/o confidenti

• Integrazione Attività Produttive 0-7– Utilizzo mezzi di trasporto– Lavoro/Scuola/Volontariato

• Punteggio Totale 0-29

Download - PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE RIABILITATIVA DI MINIMA DEL PAZIENTE CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITA

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