CuprinsPARTEA TEORETICĂ.........................................................................................................................3

CAPITOLUL 1 NOȚIUNI DESPRE CONCEPȚIE.............................................................................4

1.1Definiție.........................................................................................................................................4

1.2 Fecundația si nidația.....................................................................................................................4

1.2.1 Fenomenele care preced fecundaţia :.....................................................................................4

1.2.2 Etapele fecundației :...............................................................................................................6

1.2.3 Fenomenele care preced nidaţia :...........................................................................................7

1.2.4 Etapele nidației :....................................................................................................................8

1.3 Pregătirea mucoasei uterine........................................................................................................10

CAPITOLUL 2 OBSTETRICĂ...........................................................................................................12

2.1 Modificări adaptive ale organismului matern în sarcină..................................................12

2.1.1Modificări cardio-circulatorii ....................................................................................12

2.1.2 Aparatul respirator .......................................................................................................15

2.1.3 Funcția excretorie ........................................................................................................16

2.1.4 Sistemul renină - angiotensină - aldosteron .........................................................17

2.1.5 Aparatul digestiv ..........................................................................................................18

2.1.6 Sistemul endocrin .........................................................................................................19

2.1.7 Metabolismul.................................................................................................................21

2.2 Modificări locale .................................................................................................................23

2.2.1 Uter...................................................................................................................................23

2.2.2 Ovar....................................................................................................................................25

2.2.3 Trompe...............................................................................................................................25

2.2.4 Ligamente..........................................................................................................................25

2.2.5 Glandele mamare..............................................................................................................25

2.2.6 Tegumentele......................................................................................................................26

2.3 Diagnosticul de sarcină..........................................................................................................27

CAPITOLUL 3 AVORTUL................................................................................................................35

3.1 Definiție :....................................................................................................................................35

3.2 Clasificare :.................................................................................................................................35

3.3 Etiologie :...................................................................................................................................36

3.3.1 Cauze ovulare......................................................................................................................36

3.3.2 Cauze materne......................................................................................................................37

3.3.3 Cauze externe.......................................................................................................................39

3.4 Etapele avortului spontan...........................................................................................................40

3.4.1 Amenințarea de avort...........................................................................................................40

3.4.2 Iminenta de avort.................................................................................................................40

3.4.3Avortul în curs......................................................................................................................40

3.4.4 Avortul incomplet :..............................................................................................................41

3.4.5 Avortul reținut :...................................................................................................................41

3.5 Complicațiile avortului :.............................................................................................................42

3.6 Tratamentul.................................................................................................................................42

3.7 Avortul terapeutic.......................................................................................................................43

3.7.1 Evacuarea prin aspirație/chiuretaj........................................................................................44

3.7.2 Inducerea medicală a avortului............................................................................................44

3.7.3 Mica cezariană.....................................................................................................................45

3.8 Avortul provocat.........................................................................................................................45

3.8.1 Definiție...............................................................................................................................45

3.8.2 Etiologie...............................................................................................................................45

3.8.3 Diagnostic............................................................................................................................45

3.8.4 Complicațiile........................................................................................................................46

3.8.5 Atitudine..............................................................................................................................46

CAPITOLUL 4 CONSECINȚELE PSIHOLOGICE ALE AVORTULUI.........................................47

4.1 Stima de sine...............................................................................................................................47

4.2 Particularităţile sindromul post-avort.........................................................................................51

4.3 Defense specifice avortului........................................................................................................53

PARTEA PRACTICĂ.........................................................................................................................54

Cazul 1.................................................................................................................................................55

Cazul 2.................................................................................................................................................78

Cazul 3.................................................................................................................................................78

Tehnici folosite...............................................................................................................................100

Injecția intramusculară.......................................................................................................................100

Măsurarea tensiunii arteriale..............................................................................................................103

Spălătura vaginală..............................................................................................................................104

Medicamente folosite.....................................................................................................................105

Xilină..................................................................................................................................................105

Metoclopramid...................................................................................................................................107

NO-SPA ............................................................................................................................................108

BIBLIOGRAFIE................................................................................................................................110

PARTEA TEORETICĂ

CAPITOLUL 1 NOȚIUNI DESPRE CONCEPȚIE

1.1Definiție 

Fecundaţia sau fertilizarea reprezintǎ fenomenul prin care spermatozoidul fuzioneazǎ cu ovocitul

matur, producând oul sau zigotul, începutul unui nou individ;

1.2 Fecundația si nidația

1.2.1 Fenomenele care preced fecundaţia :

a. maturaţia celulei sexuale feminine – ovulul - care devine apt pentru a fi fecundat : are loc

reducerea numǎrului de cromozomi la jumǎtate, de la 46 ( cât are ovocitul de gradul I), la 23

formându-se ovocitul de gradul II – secundar. Acest proces are loc deja din viaţa intrauterinǎ, se

opreşte la naştere şi în copilǎrie şi se reia la pubertate, cu fiecare ciclu menstrual. Ovulul matur

este o celulǎ de 150-200 de microni ( cea mai mare celulǎ din organism),

b. maturaţia celulei sexuale masculine – spermatozoidul – care devine apt pentru a fecunda ovulul .

Evoluţia spermatogenicǎ, de la spermatogonie la spermatozoid apreciatǎ în timp de 74 de zile

( Heller şi Clermont, 1963), se face în tubii seminiferi în valuri ceea ce îi asigurǎ continuitatea.

Spermatogonia devine spermatidǎ sau spermatocit primar cu 46 de cromozomi care se vor reduce

la jumǎtate printr-o mitozǎ reducţionalǎ şi se vor forma doi spermatociţi secundari, fiecare cu

câte 23 de cromozomi. În stadiul final spermatozoidul este o celulǎ de 60 microni, având un cap

(cea mai voluminoasǎ care conţine nucleul cu cromozomii, deci materialul genetic), gâtul sau

colul (partea flexibilǎ între cap şi piesă intermediarǎ) , piesă intermediarǎ (reprezentând centrala

energeticǎ a spermatozoidului) şi coada (o piesǎ lungǎ şi subţire care conferǎ mobilitate

spermatozoidului). Un lichid spermatic normal are o cantitate de 2-5,5 ml / ejaculat, de culoare

opalescentǎ, lactescentǎ, neomogen, cu un miros specific datoritǎ sperminei şi un pH alcalin.

Existǎ un numǎr de 40-250 milioane spermatozoizi/ cm cub, dintre care forme normale peste

80%, forme degenerate sub 20%. La temperatura camerei 60-90% sunt mobili cu mobilitate

maximǎ la 1-4 ore. Se poate congela lichidul spermatic la – 79 º C şi se pǎstreazǎ activ indefinit

( pentru fertilizare in vitro mai ales).

c. Ovulaţia şi captarea ovulului - punerea în libertate a ovulului matur de cǎtre un folicul ovarian se

face sub influenţa secreţiei hormonale ( când hormonul LH ajunge la un vârf maxim), el este

apoi captat de pavilionul trompei uterine prin 3 fenomene importante : motilitatea specificǎ a

trompei, dependentǎ de un echilibru hormonal estrogeno-progestativ ( estrogenii mǎresc

peristaltismul tubar, adicǎ contracţiile musculare, iar progesteronul îl diminuǎ) ; curentul

lichidian în direcţia peritoneu - trompǎ rezultat din absorbţia lichidului existent în mod normal

aici de cǎtre trompa uterinǎ, ceea ce explicǎ de ce trompa poate culege un ovul chiar din ovarul

contralateral ; procese biologice umoral-hormonale necesare supravieţuirii şi transportului ovular.

Estrogenii şi progesteronul creazǎ mediul favorabil de dezvoltare al oului. Sursele de energie

variazǎ pe mǎsurǎ ce dezvoltarea progreseazǎ. La început, oul utilizeazǎ doar piruvatul sau oxal

acetatul, apoi glucoza şi proteinele ( aminoacizi), toate furnizate de secreţiile tubare reglate de

hormonii menţionaţi. În aceste secreţii se gǎsesc inclusiv enzimele necesare digestiei proteinelor

şi lipidelor ;

d. Acuplarea sau copulaţia: act prin care lichidul seminal ce conţine milioane de spermatozoizi, este

depus în organele genitale feminine, respectiv în vagin şi un numǎr destul de neînsemnat pe

regiunea cervicalǎ ;

e. un complex de fenomene biologice care condiţioneazǎ ascensiunea spermatozoizilor spre treimea

externǎ a trompei - locul fecundaţiei unde întâlnesc ovulul apt fecundaţiei.

Ascensiunea spermatozoizilor este favorizatǎ de secreţia unor hormoni ( vasopresinǎ şi

ocitocinǎ), motilitatea nervoasǎ a tractului genital declanşatǎ de orgasm, prostaglandinele ( hormoni)

resorbite din lichidul spermatic, etc. În vagin viabilitatea spermaticǎ ( mai ales la mijlocul ciclului

când pH-ul este cel mai scǎzut), este limitatǎ la câteva ore. Primele momente ale ascensiunii sunt

legate de calitatea spermatozoizilor dar şi de o serie de componente ale lichidului spermatic cu rol în

activarea spermatozoizilor .

Pǎtrunderea în cǎile superioare se face rapid : astfel în maxim 3 minute ei ajung deja în uter iar la

5 minute se aflǎ deja în trompele uterine dacǎ existǎ mediu prielnic şi tubele nu sunt înfundate.

Spermatozoizii ascensioneazǎ în orice fazǎ a ciclului menstrual dar mijlocul ciclului, în perioada

ovulaţiei, este mult favorizatǎ ascensiunea lor de cǎtre vâscozitatea redusǎ a glerei cervicale.

În aceastǎ fazǎ existǎ o concentraţie maximǎ a estrogenilor, un pH alcalin maxim. În schimb

progesteronul produce obstacole în ascensiunea spermatozoizilor : creşte vâscozitatea glerei

cervicale care devine impermeabilǎ, acesta fiind de fapt unul din efectele contraceptive ale

progesteronului ! Motilitatea spermatozoidului este necesărǎ pentru ascensiunea lui dar mai ales

pentru fecundaţie. În timpul orgasmului uterul are mişcǎri de coborâre şi aspiraţie a lichidului

spermatic.

Foarte importantǎ este însǎ motilitatea trompelor uterine în ascensiunea spermatozoizilor,

motilitate condiţionatǎ hormonal aşa cum am arǎtat mai sus. În glera cervicalǎ spermatozoizii au

supravieţuit şi 7 zile iar în tuba uterinǎ s-au gǎsit spermatozoizi viabili dupǎ 85 de ore de la

însǎmânţare, dar motilitatea nu se suprapune fecunditǎţii, aceasta din urmǎ scade în 24-48 de ore. O

mare parte din spermatozoizi sunt fagocitaţi (« înghiţiţi ») de cǎtre leucocite, astfel dupǎ 10-12 ore de

le contactul sexual apare un numǎr mare de leucocite în canalul cervical. Astfel, spermatozoizii pot

constitui un material antigenic ( femeia creazǎ anticorpi împotriva spermatozoizilor şi îi distruge) -

cauza sterilitǎţii în infertilitǎţi imunologice !

1.2.2 Etapele fecundației :

1. Capacitaţia, prin care spermatozoizii, în timpul ascesiunii lor spre trompǎ, suferǎ un ultim proces

de maturaţie ; este un fenomen spontan dar este mediat şi de cǎtre celulele foliculare din jurul

ovulului, celule care au fost stimulate de hormoni ;

2. Contactul spermatozoidului cu ovulul : cel mai apropiat spermatozoid va penetra ovulul, reacţia

de cuplare fiind una imunologicǎ ( cu receptorii ovulari ), dar existǎ şi o atracţie chimicǎ ;

3. Ataşarea spermatozoidului la membrana ovulului ( zona pelucida) , înainte de a o pǎtrunde. La 3

ore de la însǎmânţare se vǎd mai mulţi spermatozoizi în jurul ovulului dar numai unul va

pǎtrunde zona ;

4. Reacţia acrozomului, adicǎ eliberarea unor enzime de cǎtre spermatozoid care vor uşura

pǎtrunderea în ovul;

5. Pǎtrunderea zonei pelucida a ovulului ( membrana ovulului);

6. Penetraţia ovulului : comportǎ trei faze : ataşarea, fuziunea, şi încorporaţia spermatozoidului în

ovul ;

7. Reacţia corticalǎ – blocarea polispermiei : dupǎ pǎtrunderea unui spermatozoid în ovul, acesta

NU mai permite o altǎ penetrare ;

8. activaţia: fenomene ce duc la formarea pronucleilor;

9. formarea pronucleilor :materialul cromozomial ce intrǎ odatǎ cu capul spermatozoidului în

citoplasma ovularǎ este complet ( 23 de cromozomi), cromozomii se deruleazǎ, nucleul

spermatozoidului este transformat într-un pronucleu cu un nr. de 23 de cromozomi ; în acelaş

timp şi în acelaş mod nucleul ovocitului formeazǎ un pronucleu femel ;

10. Syngamsia sau Concepţia propriu-zisǎ  :amândoi pronuclei ( masculin şi feminin) cresc în

mǎrime, migreazǎ cǎtre centrul oului, îşi pierd membranele şi îşi pun pe linia ecuatorialǎ în

comun seturile cromozomiale ( 23 + 23 ). Din acest moment se formeazǎ o nouǎ fiinţǎ umanǎ cu

numǎr diploid de cromozomi ( 46), dar cu genoame diferite !

11. Segmentarea :noua celulǎ diploidǎ se segmenteazǎ prin mitozǎ( diviziune) care are loc dupǎ 35-

38 ore de la penetraţia spermatozoidului în ovul , ducând la 2 celule , mitozele urmǎtoare

succedându-se rapid :la 45 de ore va avea 4 celule/ la 66 de ore 8 celule/la sfârşitul celei de a 3-a

zi va avea 16 celule.

Metodele contraceptive şi abortive acţioneazǎ în fazele c.) şi e.) premergǎtoare fecundaţiei

( captarea ovulului de către trompă şi ascensiunea spermatozoizilor) : progesteronul scade motilitatea

trompelor şi reduce secreţia tubei care hrǎneşte embrionul şi astfel acesta va muri ( efectul abortiv al

contraceptivelor), atât datoritǎ lipsei de hranǎ cât şi datoritǎ opririi în tuba uterinǎ unde nu se poate

nida( Incuibǎri) sau dacǎ o face va rezulta o sarcinǎ extrauterinǎ, respectiv tubarǎ, care va pune în

pericol viaţa mamei . Sarcinile extrauterinǎ reprezintǎ o mare urgenţa chirurgicalǎ !

Ascensiunea spermatozoizilor este de asemenea încetinitǎ sau opritǎ de cǎtre progesteronul

administrat ca şi contraceptiv ( efectul contraceptiv al contracepţiei hormonale).

Spermicidele au efect contraceptiv şi sunt folosite atâ tîn construcţia prezervativului( fiind îmbibate

cu aceastǎ substanţa), cât şi de cǎtre femei sub formǎ de geluri, tablete, creme, etc.având scopul de

a distruge spermatozoizii şi le scad implicit mobilitatea, deci ascensiunea lor. Astfel ele acţioneazǎ în

toate fazele ale fecundaţieie ( a-k),care nu mai poate avea loc. Spermicidele acţioneazǎ prin

intermediul unei substanţe chimice toxice, numitǎ Nonoxinol 9 care este toxicǎ atât pentru

spermatozoid, cum am arǎtat mai sus, cât şi pentru femeie deoarece absorbit în sânge poate provoca

alergii la femeie dar este şi teratogen pentru copil provocând malformaţii.

1.2.3 Fenomenele care preced nidaţia :

a) Transportul oului : acesta rǎmâne în 1/3 externǎ a trompei uterine (ampulǎ) aproximativ 72 de

ore, dupǎ care începe sǎ migreze spre uter. La sfarşitul zilei a 3-a este în fazǎ de morulǎ, având 8-

16 celule, când ajunge la cavitatea uterinǎ. Trecerea oului prin trompǎ ( 3-4 zile ) este favorizatǎ

de cǎtre secreţia hormonilor estrogeni care cresc peristaltismul, adicǎ contracţiile trompelor

uterine şi grǎbesc transportul oului spre uter ; la transportul oului contribuie mult nişte cili ai

mucoasei trompelor precum şi lichidul secretat la acest nivel, unele prostaglandine( hormoni),

etc.În timpul trecerii prin trompǎ oul se hrǎneşte prin schimburi nutritive de la acest nivel

( glicogen care se descompune în aminoacizi şi glucide ).

b) Oprirea oului: în condiţii necorespunzǎtoare, respectiv concentraţie mare de estrogeni , sterilet ,

etc. oul poate fi expulzat.

c) Orientarea oului : la femeie se pǎstreazǎ filogenetic situarea oului pe linia medianǎ a uterului ;

d) Adeziunea : oprit la un anumit nivel al tubului uterin, oul nu se implanteazǎ imediat, el stǎ lipit

de endometru, înconjurat de lichidul secretat de cǎtre glandele mucoasei uterine ( endometriale),

timp de 3-4 zile, timp în care evoluţia lui continuǎ de la stadiul de morulǎ la blastocist – în a 6-a,

-7-a zi de la fecundaţie. Aceastǎ ataşare la mucoasǎ înainte de implantare, este un fenomen

fizico-chimic realizat prin alcalinizarea mediului local. Prin alcalinizare, respectiv creşterea pH-

ului local învelişul oului devine lipicios, aderent, fenomen demonstrat şi « in vitro ».

În orice loc al traseului pe care îl urmeazǎ oul spre uter pot apare « condiţii neprielnice »,

adicǎ abortive, care sǎ ducǎ la expulzia lui, de fapt la avort ! Acest lucru se poate întâmpla când este

o concentraţie mare de hormoni estrogeni şi asta se întâmplǎ în urma consumului de contraceptive

hormonale combinate sau doar cu estrogen(când îl numim avort hormonal) sau dacǎ în uter existǎ un

sterilet care atât d. p. d. v. mecanic va împiedica nidaţia cât şi datoritǎ hormonilor ataşaţi de el (avort

hormonal şi mecanic) ! Cum acţioneazǎ cele douǎ metode contraceptive şi mai ales abortive asupra

oului şi îl avorteazǎ este descris mai jos.

1.2.4 Etapele nidației :

Penetraţia : oul pǎtrunde printr-o zonǎ redusǎ a endometrului unde va cǎpǎta legǎturile

vasculare necesare hrǎnirii « hemotrofe », adicǎ prin intermediul sângelui , pânǎ la acest moment el

hrǎnindu-se « histiotrof », adicǎ prin intermediul secreţiilor. Zona de penetrare se vindecǎ şi

embrionul încorporat în mucoasă uterinǎ determinǎ o modificare a aspectului mucoasei la acest nivel

care devine o parte din viitoarea placentǎ.

Rǎspândirea : se referǎ de fapt la invazia endometrului ;

Fuziunea trofoblastului (placentei) cu mucoasă uterinǎ : nucleii a douǎ ţesuturi diferite, respectiv a

copilului şi al mamei, împart aceeaşi citoplasmǎ fǎrǎ a produce un rejet cum se întâmplǎ la un

transplant al unui ţesut strǎin. Existǎ în mod paradoxal o toleranţǎ imunologicǎ a mamei faţa de un

ţesut strǎin !

Migraţia : Blastocistul migreazǎ prin mucoasă uterinǎ, vor fi erodate vasele sanguine materne iar

primele conexiuni cu vasele sanguine se petrec la aproximativ 10-14 zile de la fecundaţie.

Oprirea invaziei : Stabilirea unui echilibru între şi mediul matern opresc invazia endometrului, pH-ul

mediul se normalizeazǎ, etc.

În condiţii prielnice are loc nidaţia, realizându-se un echilibru perfect între copil şi mamǎ care

nu îl va respinge, deşi este un ţesut « strǎin » d.p.d.v.histologic.

Tot în acest timp se avorteazǎ majoritatea embrionilor implantaţi prin metoda fertilizǎrii in

vitro.

Avortul hormonal produs de către pilula contraceptivă, cu estrogen sau combinată (estrogen

şi progesteron), este provocat de reacţiile pe care le produc aceşti hormoni la nuvelul trompelor

uterine şi a uterului :

distrofia, respectiv uscarea mucoasei uterine (în special pilulele minidozate), prin atrofia

glandelor şi al arterelor spiralate care hrǎnesc embrionul dupǎ nidaţie ;

distrofia mucoasei trompelor uterine: nu se mai secretă substanţele necesare hrănirii oului în cele

3 zile de migrare prin trompe;

încetinirea transportului oului prin inhibarea mişcǎrilor peristalticii trompelor uterine ; oul nu va

ajunge la timp şi se va usca , deci va fi avortat.

Antihormonul RU 486 acţioneazǎ în acest interval de timp dupǎ concepţie dar el îşi prelungeşte

acţiunea abortivǎ pânǎ la 49 de zile ! Acest RU 486 de fapt blocheazǎ hormonul progesteron de care

are nevoie copilul şi placenta care îl hrǎneşte şi astfel se va « usca » placenta, se va desprinde de

pereţii uterini iar copilul timp de 48 de ore moare . Modificǎrile pe care le produce sunt urmǎtoarele :

la mucoasă uterinǎ : separǎ placenta de embrion ( corionul de trofoblast), rupe practic copilul de

sursă lui de hranǎ ;

la nivelul musculaturii uterine : provoacǎ contracţii uterine, favorizând eliminarea embrionului ;

la nivelul colului uterin : îl înmoaie şi îl dilatǎ , asemenea unei pregǎtiri pentru un avort ( sau

naştere) ;

Trebuie menţionat faptul cǎ este posibilǎ distrugerea embrionului pânǎ la vârsta de 49 de zile,

deci o lunǎ şi jumǎtate.

Steriletul de asemenea acţioneazǎ în acest interval de timp, deci dupǎ concepţie, eliminând

copilul, adicǎ produce un avort mecanic şi hormonal. Steriletul acţioneazǎ în felul urmǎtor :

modificǎrile produse sunt biochimice ( inflamatorii, vasculare, de sângerare ) , traumatice ( atrofia,

adicǎ uscarea mucoasei uterine), mecanice ( ocupǎ cavitatea uterinǎ şi nu are loc oul pentru nidaţie),

imunologice ( scade toleranţa uterului la prezenţa ovulului fecundat, a blastocistului), hormonale

( produse de progesteron);Toate aceste modificǎri fac endometrul impropriu nidǎrii,

blastocistul, negǎsind un mediu propice implantǎrii şi astfel este eliminat.

Efectul contraceptiv al D.I.U. este minor, astfel mediul nefavorabil acţioneazǎ şi asupra :

a.) spermatozoizilor, constatându-se modificǎri calitative, ei fiind “captaţi” de cǎtre

endometrul inflamat şi ajung doar într-o cantitate redusǎ în trompe; de asemenea cuprul are un efect

toxic asupra spermatozoizilor,

b.) a mucusului cervical care este îngroşat decǎtre progesteron, împiedicând astfel înaintarea

spermatozoizilor ;

c.) a trompelor uterine, perturbând şi încetinind migrarea spermatozoizilor spre treompe;

Efectul abortiv este realizat şi prin

a.) modificǎrile ovulului fecundat de cǎtre mediul hormonal şi inflamator de la nivelul

mucoasei uterine, eliminându-l ;de asemenea cuprul are un efect toxic şi asupra oului,

b.) modificǎrile de la nivelul trompelor uterine prin scǎderea contracţiilor acestora şi astfel se

încetineşte drumul oului cǎtre uter, oul murind, practic se usucǎ, neavând suficientǎ hranǎ şi în cele

din urmǎ este avortat.

c.) modificǎrile hormonale şi inflamatorii de la nivelul mucoasei uterine, descris mai sus.

sarcină extrauterinǎ :minim 3/100 femei/an!

1.3 Pregătirea mucoasei uterine

Pregǎtirea mucoasei uterine pentru implantarea embrionului se face începând din momentul ciclului

menstrual astfel :

- dupǎ fecundare, mucoasă uterinǎ se pregǎteşte acum de implantare .Astfel au loc mai multe

modificǎri la nivelul endometrului : creşte secreţia unor hormoni necesare implantǎrii

( gonadotrofine coriale), hormoni care vor forma aşa zisul « corp galben de sarcinǎ » care va

secreta hormoni estrogeni şi progesteron absolut necesari implantǎrii ;

- în continuare mucoasă uterinǎ sub influenţa hormonilor estrogen şi progesteron (secretaţi de

corpul galben de sarcinǎ), secretǎ şi proteine, enzime, prolactinǎ, etc. toate indispensăbile

protecţiei, nutriţiei şi implantǎrii embrionului ;

- în timpul implantǎrii au loc şi procese imunologice : toleranţa copilului de cǎtre mamǎ,

embrionul fiind considerat ca o « grefǎ », dar secretul acestei toleranţe imunologice încǎ nu a

putut fi elucidat ; se crede cǎ existǎ o relativǎ supresie a rǎspunsului imun din partea mamei.

Modificǎrile descrise de la nivelul endometrului în vederea implantǎrii embrionului dupǎ

fecundare NU mai au loc în cazul utilizǎrii contraceptivelor, a pilulei de a doua z, a antihormonului

RU 486 sau dacǎ în uter este un sterilet ! Acţiunea lor a fost descrisǎ anterior. Endometrul devine sub

acţiunea lor un mediu impropriu implantǎrii, motiv pentru care embrionul va fi eliminat.

CAPITOLUL 2 OBSTETRICĂ

2.1 Modificări adaptive ale organismului matern în sarcină

Sarcină poate fi considerată ca o stare fiziologică dezvoltată pe baza integrării unor

procese care au drept rezultat dezvoltarea şi naşterea unui copil sănătos.

Mecanismele homeostatice materne funcţionează la cote noi adaptându-se

necesităţilor dezvoltării produsului de concepţie. Modi ficări adaptative se înregistrează şi

în timpul naşterii şi lehuziei.

Adaptarea organismului matern se realizează prin modificări generale (sistemele

cardio-circulator, respirator, urinar, digestiv, endocrin, metabolic) şi locale (uter, ovare,

trompe, glandă mamară).

2.1.1Modificări cardio-circulatorii

Fiziologia cardio-circulatorie în sarcină

În ansamblul modificărilor morfofuncţionale adaptative impuse de puerperalitate funcţia

circulatorie este cel mai intens solicitată. Modificările circulatorii din sarcină normală apar

ca răspuns anticipativ al necesităţilor creşterii fetale şi ca adaptare la procesele meta bolice

şi nutriţionale ale produsului de concepţie.

Volumul sanguin creşte pe baza creşterii volumelor plasmatic şi eritrocitar. Este una din

modificările majore.

Volumul plasmatic creşte din săptămâna a 6-a până în săptămânile 34-36 când atinge un

maxim; rămâne în platou până la termen. Creşterea medie este de 45% (1200 ml la

primipare, 1500 ml la multipare, până la 2000 ml în sarcină gemelară). După naştere scade

rapid cu 600-800 ml. La 6-8 săptămâni revine la valorile din afară sarcinii. În mecanismul

hipervolemiei au fost incriminaţi mai mulţi factori:

hormonii steroizi caracteristici sarcinii

scăderea tonusului vascular periferic

efectul postural (în trimestrul III)

factori individuali.

Volumul eritrocitar creşte mai lent şi mai puţin (circa 30%) şi se realizează prin

creşterea producţiei de eritropoietină. Eritropoietina este o glicoproteină produsă de rinichi

şi care are drept acţiune stimularea producerii eritrocitelor prin creşterea şi diferenţie rea

celulelor precursoare. Este un factor major de creştere eritropoietică. În serul matern creşte

începând cu săptămâna a 8-a, ating un maxim la 20 săptămâni şi o scădere în ultimele

săptămâni.

Creşterea volumului sanguin este interpretată ca fenomen adaptativ:

necesităţi metabolice

protecţia fătului faţă de eventualitatea scăderii întoarceri venoase şi diminuarea

debitului cardiac cauzate de compresia vaselor exercitată de uter

mecanism compensator faţă de pierderea sanguină de livrare.

modificări sanguine:

globulele roşii scad (creşterea volumului eritrocitar este mai lentă)

hemoglobina scade (10 g% la 20 săptămâni; 11g % sau mai puţin în trimestrul III,

traduc anemia)

hematocritul scade

globulele albe cresc (trimestrul I 9000/mm 3, trimestrul II 10-11.000/mm3, trimestrul

III 10.000/mm3)

eritropoieza este crescută

apa totală este crescută

Ca, Cu, Zn, Mg, Cr, scăzute

proteinele scăzute, lipidele crescute

glucidele scad, glicozuria este relativ frecventă

hemostaza:

a. primară: numărul plachetelor scade discret (opinie neunitară); adezivitatea

nemodificată;

b. secundară (coagularea): fibrinogen crescut, prin creşterea sintezei, factorii VII,

VIII, X crescuţi, activitatea fibrinolitică a plasmei scăzută.

Creşterea unor factori de coagulare şi diminuarea activităţii fibrinolitice instaurează o stare

de hipercoagulabilitate nesemnificativă în condiţii normale. După delivrare, fibrinogenul şi

plasminogenul scad iar activitatea fibrinolitică creşte.

Modificări cardiace anatomice

cordul se orizontalizează şi se produce o rotaţie anterioară în axul transversal

(datorită ascensionării cupolelor difragmatice)

miocardul se hipertrofiază, volumul cardiac creşte.

Modificări cardiace funcţionale

Debitul cardiac (DC) este produsul între volumul sistolic şi frecvenţa cardiacă.

Creşterea DC este una din cele mai semnificative. Debutul creşterii se face în săptămâna a

10-a, atinge un maxim în intervalul 20-24 săptămâni, după care se menţine. Valorile

creşterii, comparativ cu cele din afară sarcinii, sunt de 30-50% (mai mari în sarcină

multiplă). În explicaţia acestei modificări sunt implicaţi steroizii ovarieni şi placentari.

Iniţial, creşterea se realizează prin amplificarea volumului sistolic, ulterior prin frecvenţa

cardiacă.

Un fenomen hemodinamic important şi unic îl constituie fluctuaţiile DC legate de

modificările de poziţie. Uterul gravid (de la un anumit volum) în decubit dorsal exercită o

compresiune asupra venei cave inferioare care, atunci când sistemul de drenaj colateral este

precar, antrenează o diminuare a întoarcerii venoase la cord şi o scădere a TA până la stadii

sincopale (sindrom de hipotensiune de decubit). Frecvenţa să este variabilă (0,5 până la

11%). Se corectează prin trecere în decubit lateral. Compresiunea vasculare exercitată de

uter poate interesă şi aorta cu ramurile sale.

Presiunea sistolică scade cu 5-10 mmHg, cea diastolică cu 9-15 mmHg. Scăderile se

instalează în trimestrul I, sunt evidente la jumătatea evoluţiei sarcinii, TA revenind la

valori normale înainte de termen. Se consideră că scăderea TA, în sarcină normală, ar fi

explicată de circulaţia utero-placentară, teritoriu de rezistenţă scăzută. Răspunsul presor la

acţiunea AII este diminuat (în special prin creşterea sintezei şi/sau eliberării vasculare de

PGE2 sau PGI2).

Rezistenţa vasculară periferică scade. Această scădere este maximă în perioada 14-24

săptămâni, apoi se înregistrează o creştere lentă fără a atinge valorile medii din afară

gestaţiei. Scăderea RVP ar fi explicată prin acţiunea directă a E asupra vaselor, cu

diminuarea capacităţii de răspuns la stimulii presori fiziologici. P favorizează relaxarea

venoasă şi creşterea capacităţii vasculare cu retenţie lichidiană.

Fluxurile sanguine regionale. DC, crescut în sarcină, este distribuit preferenţial teritoriilor

suprasolicitate funcţional:

fluxul utero-placentar are un rol primordial pentru dezvoltarea oului. Diminuarea

rezistenţei vasculare uterine duce la creşterea fluxului sanguin la acest nivel din

primele etape ale evoluţiei sarcinii. Debitul uterin creşte de la 50 ml/min în

săptămâna a 10-a la 500 ml/min la termen. Fracţiunea placentară a fluxului utero-

placentar asigură schimburile materno-fetale în spaţiul intervilozitar şi nutriţia

ţesutului placentar. Modificările sistemice descrise anterior (volum sanguin, DC,

RVP), la care se adaugă factorii locali (flux arterial, drenaj venos, contractilitate

uterină) constituie factorii materni ai controlului hemodinamic în spaţiul intervilos

hemodinamica renală prezintă unele dintre cele mai importante modificări din

fiziologia sarcinii. Fluxul sanguin renal şi filtraţia glomerulară cresc favorizând

creşterea aportului de 02 şi amplificarea unor procese active. Accentuarea filtraţiei

glomerulare participă la explicarea glicozuriei, aminoaciduriei şi creşterii excreţiei

de vitamine

circulaţia la nivelul extremităţilor se amplifică, la fel cea la nivelul pielii şi glandei

mamare.

Consumul tisular de 02 creşte progresiv şi înregistrează un maxim de 20-30% în

apropierea termenului. Această creştere poate fi atribuită necesităţilor metabolice crescute,

materne şi fetale, creşterii travaliului cardiac, hiperventilaţiei.

Simptome şi semne cardio-circulatorii în sarcină normală

reducerea toleranţei la efort, fatigabilitatea şi dispneea sunt manifestări relativ

comune

pulsul poate prezenta creşteri urmate de scăderi diastolice

zgomotele cardiace:

creşte în intensitate

tinde să prezinte clivare expiratorie (după săpt. a 30-a)

poate fi perceput în protodiastolă (90% din cazuri)

contemporan contracţiei AS, poate fi înregistrat ocazional.

incidenţa suflurilor sistolice este crescută datorită hiperkineticii circulatorii şi

creşterii DC

modificări ale ECG relative la ritm, axă electrică, configuraţie QRS, repolarizare

modificări ecocardiografice: creşterea dimensiunilor VS şi AS, creşterea volumului

de ejecţie a VS, creşterea vitezei de scurtare circumferenţială a fibrelor.

2.1.2 Aparatul respirator

Modificări anatomice

ascensiunea diafragmului (cel mai important muşchi respirator)

baza toracelui se lărgeşte, tonusul şi activitatea muşchilor abdominali scad,

respiraţia devine predominant toracică

mucoasă respiratorie este congestionată, edem, secreţii excesive.

Modificări funcţionale

volumul curent creşte, cel rezidual scade

capacitatea vitală este apreciată variabil (creşte, scade sau nu se modifică)

frecvenţa respiratorie creşte moderat

debitul ventilator creşte, ventilaţia alveolară creşte

se instalează o alcaloză respiratorie, prin diminuarea PCO 2, compensată de acidoza

metabolică rezultată din creşterea excreţiei renale a bicarbonaţilor.

În travaliu:

cresc: frecvenţa respiratorie, ventilaţia/minut, ventilaţia alveolară (fracţiunea aerului

ajunsă în zona de schimb), volumul curent (aerul vehiculat într-un ciclu respirator

normal)

hiperventilaţia, manifestă în special în timpul contracţiilor, produce scăderea PCO 2

(hipocapnie maternă), alcaloză respiratorie maternă şi acidoză fetală

transportul O2 la făt scade cu aproximativ 25%; administrarea O2 în timpul naşterii

este o practică curentă.

2.1.3 Funcția excretorie

Modificări anatomice

rinichii au o probabilă creştere în volum

căile urinare: dilatare pielocaliceală şi ureterală şi diminuarea peristalticii (cauze:

compresiune ureterală la nivelul strâmtorii superioare, prin uter sau artera iliacă

dreaptă, relaxare musculară, efect progesteronic).

Efectele acestor modificări se materializează în creşterea frecvenţei infecţiilor urinare şi

bacteriurii lor asimptomatice datorită stazei şi refluxului vezico-ureteral.

Modificări funcţionale

Debitul plasmatic renal şi filtraţia glomerulară cresc cu 25-40%, respectiv 15-70%.

Rezultă o scădere a creatininemiei şi a ureei sanguine. Funcţiile tubulare sunt mai puţin

modificate. Pot fi observate eliminări urinare de glucoză, acizi aminaţi, acid uric. Bilanţul

sodat este pozitiv. Creşterea filtraţiei glomerulare impune o reabsorbţie tubulară crescută

pentru Na. Creşterea Na este în relaţie de cauzalitate cu creşterea volumului hidric.

2.1.4 Sistemul renină - angiotensină - aldosteron

În sarcină există un triplu SRAA funcţional: matern, uterin, placentar şi fetal.

Sarcină se caracterizează printr-o creştere a activităţii SRAA matern de aproximativ 10 ori,

comparativ cu starea de negraviditate

Renina a fost evidenţiată în uter şi la nivelul structurilor intra uterine (placentă, deciduă,

lichid amniotic).

Sectorul utero-placentar este o sursă de prorenină maternă. Nu există dovezi sigure

că renina extrarenală circulă în sângele matern.

În timpul sarcinii normale concentraţiile angiotensinogenului cresc de 4-6 ori. Această

creştere se manifestă precoce şi este în relaţie cu nivelele estrogenilor.

Renina fetală poate fi sintetizată în rinichi şi extrarenal.

Concentraţiile angiotensinogenului cresc lent (explicaţia este dată de imaturitatea

funcţională hepatică).

Activitatea reninei plasmatice fetale este redusă înregistrând creşteri către termen.

SRAA fetal are un rol complementar în creştere şi în echilibrul cardiovascular.

În cursul sarcinii, SRAA este implicat în 2 procese fiziolo gice: menţinerea

echilibrului hidroelectrolitic şi reglarea circulatorie.

Sarcină normală se caracterizează prin retenţie sodată, creşterea volumului

plasmatic, creşterea activităţii reninei plasmatice, creşterea concentraţiilor plasmatice ale

reninei.

Concentraţiile mari de progesteron (produse în timpul sarcinii) determină creşterea filtraţiei

glomerulare şi natriureza.

În compensarea acestei pierderi intervin estrogenii şi dezoxicorticosteronul, care

favorizează reabsorbţia şi creşterea producţiei de aldosteron.

SRAA intervine în reglarea volumului plasmatic. Pentru regla rea balanţei sodate sunt

necesare cantităţi mari de AII (angiotensină II) şi aldosteron. AII creşte ca răspuns la

vasodilataţia caracteristică sarcinii şi ca reacţie la natriureza indusă de progesteron.

Creşterea AII nu se însoţeşte de creşterea AII-R.

Creşterea excreţiei sodate este controlată de progesteron, ADH, INF, PGI 2 iar

diminuarea să de către aldosteron, AII, estrogeni TxA 2.

AII acţionează în sensul refacerii perfuziei renale şi în menţinerea homeostaziei Na şi K.

AII controlează peste 30% din transportul de sodiu la nivelul tubului proximal şi participă

la adaptările impuse de sarcină.

ARP este de 5-10 ori mai intensă, comparativ cu starea din afară sarcinii (fapt

explicat de creşterea substratului, vasodilataţie, natriureză).

AII, TxA2, endotelinele sunt factori vasoconstrictori. Este cunoscută reducerea

sensibilităţii vasculare la acţiunea AII. Rezistenţa la acţiunea presoare a AII se manifestă

precoce în sarcină normală. Mecanismele acestui fenomen sunt necunoscute.

Au fost enunţate următoarele ipoteze:

diminuarea contractilităţii musculaturii netede, proces genera lizat în sarcină

stimulul local exercitat de AII pentru secreţia factorilor vasodilatatori

scăderea numărului AII-R sau afinităţii pentru aceşti receptori

creşterea metabolizării AII.

SRAA intervine în circulaţia utero-placentară prin influenţarea arterelor

intramiometriale.

Se poate presupune că SRAA fetal ar avea un rol în fiziologia reglării fluxului feto-

placentar.

Travaliul se asociază în mod evident cu creşterea activităţii SRAA. Pornind de la

relaţia legată de acţiunea ocitocică a AII s-a pus problema eventualului rol al sistemului în

fiziologia naşterii.

2.1.5 Aparatul digestiv

În sarcină normală pot fi observate următoarele modificări:

apetitul poate fi crescut; preferinţele alimentare modificate

hiperestezie dentară; creşterea frecvenţei apariţiei cariilor

sialoree, în special diurnă, însoţită sau nu, de greţuri şi vărsă turi în cadrul a ceea ce

numim „tulburări neuro-vegetative"

edem gingival ce poate favoriza apariţia gingivitelor

pirozis-ul poate apărea după trimestrul II, legat de un reflux gastro-esofagian

motilitatea şi tonusul gastric diminuă; alături de fondul psiho logic, aceste modificări

ar putea explica greţurile

secreţia gastrică este diminuată (aciditate şi pepsină); secreţia de mucus creşte (este

cunoscută ameliorarea ulcerelor în sarcină)

tranzitul intestinal este încetinit, constipaţie

ficatul:

- unii constată o creştere a debitului hepatic

- activitatea enzimatică nu se modifică

- perturbările funcţionale sunt minime

- vezicula biliară este hipotonă şi evacuarea lentă.

Sarcină este o stare în care necesităţile energetice şi în elemente nutritive cresc. În

aceste condiţii se pune problema creşterii ingestiei sau creşterii absorbţiei. Încetinirea

tranzitului intestinal poate favoriza creşterea absorbţiei. Este posibilă şi intervenţia unor

modificări a tipurilor de transport la nivelul mucoasei intestinale.

Regimul alimentar al gravidei nu trebuie să difere mult de cel din afară sarcinii:

proteinele sunt importante şi pot fi suplimentate (1,5 g/Kg corp)

glucide 350 până la 400 g/zi

elemente minerale mai importante: Ca, Fe, P

necesarul vitaminic creşte (produse proaspete, crudităţi)

raţia calorică 2.500 - 3.000 cal/zi

în ultimul trimestru vor fi evitate: condimentele, alimentele conservate, mezelurile,

vânatul, alcoolul, tutunul.

2.1.6 Sistemul endocrin

Hipotalamus. Hipofiză. Hipofiza creşte în volum şi greutate, vascularizaţia se intensifică,

celulele acidofile prolactinice proliferează, celulele bazofile suportă modificări discrete.

Titrurile FSH şi LH sunt scăzute. Răspunsul la stimulul FSH şi LH-RH este practic

nul. Foliculii ovarieni degenerează precoce. Peak-ul ovulator de LH şi FSH poate surveni,

dacă femeia nu alăptează, la circa 6 săptămâni de la naştere.

Secreţiile de ACTH şi MSH cresc, cele de TSH nu se modifică.

Oxitocină (OXT) creşte progresiv în cursul sarcinii. Este un hormon nonapeptid sintetizat

în hipotalamus (nucleii supraoptic şi paraventricular), depozitat şi eliberat în circulaţia

sanguină în neuro-hipofiză. În circulaţie de află legat de neurofizină, proteină specifică

transportoare aflată sub efecte estrogenice.

OXT este cel mai puternic agent uterotonic endogen . Participarea să la declanşarea

travaliului constituie unul din factorii esenţiali ai acestui proces. Eliberarea hormonului se

produce discontinuu, pulsatil. Concentraţiile sale plasmatice nu cresc în preajma travaliului

şi nici cele ale oxitocinazei, enzima ce degradează OXT, nu se modifică semnificativ. Ceea

ce se modifică se referă la receptorii uterini ai OXT care cresc semnificativ.

În mecanismul parturiţiei, OXT stimulează contractilitatea miometrială prin activarea

receptorilor locali şi prin susţinerea producerii PG. În ultimă instanţă, OXT acţionează prin

creşterea Ca2+ intracelular.

Tiroida. În timpul sarcinii funcţionalitatea tiroidei şi morfologia să vor suferi importante

modificări. Mai importante sunt următoarele:

sarcină induce creşteri în concentraţiile circulante ale proteinei transportoare a

tiroxinei ea răspuns al nivelurilor estrogenice mari

placenta produce factori stimulatori tiroidieni; tiroida se află sub un control dublu

(tirotropina şi HCG)

sarcină se însoţeşte de o scădere a furnizării iodului tiroidei materne; aceasta se

explică prin creşterea clearance-ului renal şi prin eliberări către unitatea feto-

placentară în ultima parte a evoluţiei sarcinii; rezultă o relativă deficienţă în iod.

Glanda tiroidă îşi măreşte volumul, sintetizează şi secretă activ: T4 (tiroxina), care

creşte evident în intervalul 6-9 săptămâni; T3 (triiodotironina) are creşteri mai pronunţate

după săptămâna a 18-a.

Datele despre concentraţiile serice ale TSH sunt neunitare.

Hormonii tiroidieni T3 şi T4 au un pasaj transplacentar redus sau nul. Funcţia tiroidei

fetale pare a fi independentă de status-ul tiroidian matern.

Suprarenala. În sarcină normală, se produc modificări morfologice reduse. Importante sunt

modificările secreţiei unor hormoni corticali:

în prima parte a sarcinii, ACTH scade, apoi creşte treptat

cortisolul circulant creşte considerabil

sub influenţa E, transcortina (cortisol - binding globulin) creşte şi, împreună cu

cortisolul, realizează un discret hipercorticism:

înainte de 15 săptămâni, SR maternă secretă cantităţi mari de aldosteron;

dezoxicorticosteronul creşte, de asemenea; creşterea mineralocorticoizilor este

importantă în creşterea volumului plasmatic caracteristic sarcinii.

Volumul glandelor creşte progresiv. Metabolismul catecolaminelor nu se modifică.

2.1.7 Metabolismul

Apa şi electroliţii. Caracteristicile fiziologiei hidro-electrolitice şi factorii implicaţi în

acest echilibru au fost precizate. Excesul ponderal din sarcină normală (în medie 12,5 Kg)

rezultă din sumarea următoarelor elemente: greutăţile fătului, placentei, l.a., uterului şi

glandei mamare, retenţia apei extravasculare. Retenţia apei se mani festă în special în

ultimele 10 săptămâni (7-8 litri, apă extracelulară). Până la un punct, edemul nu are o

semnificaţie patologică. Retenţia hidro-electrolitică este normală deşi, în anumite condiţii,

poate fi asociată unor manifestări patologice.

Glucide. Homeostazia glucozei suferă modificări considerabile.

Sarcină este o stare potenţial diabetogenă. Diabetul zaharat poate fi agravat de

sarcină iar diabetul clinic poate apărea în unele cazuri numai în timpul sarcinii.

Sarcină normală se caracterizează prin uşoară hipoglicemie a jeune, hiperglicemie

postprandială şi hiperinsulinemie. La gravidele sănătoase, concentraţiile a jeune ale glucozei

plasmatice pot scădea, probabil, datorită creşterii nivelurilor plasmatice insulinice.

Sarcină este, de asemenea, caracterizată prin rezistenţă periferică la insulină,

mecanism incomplet elucidat. Această rezistenţă ar putea fi mediată de P şi E. HPL se

caracterizează prin acţiuni de tip hormon de creştere din care rezultă creşteri ale lipolizei şi

ale eliberării de acizi graşi liberi. Creşterea concentraţiilor circulante ale acestor acizi poate

contribui la creşterea rezistenţei tisulare la insulină.

Insulinorezistenţa declanşează o hiperplazie a insulelor β din pancreasul matern şi o

hipersecreţie insulinică observată în special în trimestrul III. În cazul unor deficienţe

infraclinice anterioare, producerea insulinei va fi insuficientă.

S-a pus problema rolului acestei rezistenţe la insulină. Expli caţia este legată de furnizarea

glucozei, cel mai important substrat energetic, sectorului fetal.

La termen, transferul placentar este de cea 30 g/zi. Glucoza fetală este de origine

maternă, cantităţile producţiei endogene fiind neglijabile.

Transportul glucozei este complicat de metabolismul sau placentar (placenta este un

mare consumator de glucoză maternă).

Se consideră că sarcină reprezintă una din cele mai severe stări fiziologice inductoare de

insulino-rezistenţă. Către sfârşitul gestaţiei activitatea insulinei este redusă cu 50-70% faţă

de normalul din afară sarcinii.

. În placenta umană există activitate de tip insulinază. Totuşi, este puţin probabil ca

această accelerare a degradării insulinei să contribuie apreciabil la starea diabetogenă

indusă de sarcină pentru că rata degradării insulinei marcate in vivo nu pare să difere la

gravidă comparativ cu starea din afară sarcinii.

Lipide. Metabolismul lipidic se caracterizează prin hiperlipemie (lipoproteine, trigliceride,

colesterol, fosfolipide) şi prin stocarea grăsimilor subcutan.

LDL cresc şi ating un vârf al creşterii către săptămâna a 36-a.

HDL ating un maxim în săptămâna a 25-a, scad până în săptămâna a 32-a şi rămân la

un nivel constant până la termen. Aceste modificări sunt consecinţe ale acţiunilor E 2 şi P la

nivel hepatic.

HDL stimulează eliberarea HPL (placentar).

Stocarea grăsimilor se poate produce în trimestrul II. Ulterior, necesităţile

nutriţionale fetale cresc intens iar stocarea diminuă.

Proteine

proteinele plasmatice totale scad (în special albuminele, cu efecte asupra presiunii

osmotice, care prin scădere, influenţează metabolismul apei)

α şi β globulinele cresc iar IgG scade

concentraţiile plasmatice ale acizilor aminaţi scad, cu tendinţa de revenire şi creştere

în finalul gestaţiei

există o retenţie azotată, fenomen legat de procesele de sin teză caracteristice sarcinii

balanţa azotată pozitivă creşte progresiv spre trimestrul III, când necesarul fetal este

maxim.

La termen, fătul şi placenta cântăresc cca 4 kg şi conţin cca 500 g proteine sau cca 1/2

din creşterea proteică totală indusă de sarcină. Restul de 500 g este distribuit la uter

(proteine contractile), glande mamare, sânge matern (Hb şi proteine plasmatice).

O cantitate normală de proteine în nutriţia gravidei constituie cheia furnizării sectorului

fetal în perspectiva creşterii şi dezvoltării normale. Se recomandă ca majoritatea proteinelor

să fie adusă din surse animale.

2.2 Modificări locale

2.2.1 Uter

greutatea: 40-50 g în afară sarcinii; poate ajunge la 1.000-1.200 g la termen

înălţimea: 6-8 cm; creştere, în raport cu durata amenoreei, până la 32-34 cm la

termen

capacitatea: de la 2-3 ml la 4 -5 l

forma: după săptămâna a 6-a, din piriform devine globulos, apoi ovoidal.

Organ genital intern, uterul este divizat în regiuni anatomice diferite care au funcţii

importante în timpul sarcinii şi naşterii. Segmentul cel mai bine reprezentat este corpul

(segmentul superior). Joncţiunea între corp şi col este istmul (viitorul segment inferior).

Miometrul are 2 elemente structurale principale: ţesutul muscular şi ţesutul conjunctiv.

Fibrele musculare se hipertrofiază prin hiperplazie şi metaplazie. Hipertrofia este evidentă

mai ales în prima jumătate a sarcinii. Lungimea fibrelor musculare trece de la 40-60 µ la

250-500 µ.

La nivelul colului există cca 10% ţesut muscular în timp ce la nivelul corpului ţesutul

muscular deţine 50-60%. Superioritatea musculară a corpului asupra ansămblului segment -

col explică dominanţa să funcţională în timpul travaliului.

Musculatura are o dispoziţie fasciculată, fiecare fascicul conţinând 20-100 fibre

musculare netede. Se mai păstrează descrierea a 3 straturi musculare uterine:

extern: continuat cu musculatura tubară şi structurile ligamentare

intern: cu dispunere circulară

intermediar: plexiform, cu principal rol în contractilitate şi retractilitate.

Alte caracteristici uterine:

poziţia: la termen este laterodeviat şi rotat spre dreapta (masă intestinală este dispusă

spre stânga)

consistenţa: moale

contractilitatea: parcelară, nedureroasă

vascularizaţia: hipertrofiată.

Din primul trimestru, uterul prezintă contracţii neregulate, nedureroase.

În trimestrul II, aceste contracţii pot fi detectate. Ele se numesc contracţii Braxton

Hicks, sunt neregulate şi cresc în frecvenţă în ultimele săptămâni.

După săptămâna a 28-a istmul începe să se transforme în segment inferior. La nivelul feţei

anterioare a segmentului, peritoneul, hiperplaziat, este decolabil. Înălţimea segmentului

este de 10-15 cm (limita inferioară este orificiul intern al colului, cea superioară este limita

decolabilităţii peritoneului sau diferenţa grosimii stratului muscular, evident mai bine

reprezentat la nivelul corpului).

Importanţa segmentului inferior rezidă în faptul că această zonă reprezintă un

„amortizor" între corp şi col condiţionând efectele contractile ale corpului asupra colului.

Segmentul inferior participă la buna acomodare a prezentaţiei.

Colul uterin este supus unor modificări structurale şi funcţio nale cunoscute sub

denumirea de maturaţie (dispersia tramei colagenice, edem, prezenţa infiltratelor celulare

eozinofile şi neutrofile). Acest proces face posibilă dilataţia normală a colului în timpul

naşterii, în procesul maturaţiei intervin mai mulţi factori: E, P, PG, RLX.

Maturarea cervicală interesează:

colagenul

ţesutul conjunctiv

substanţa să fundamentală.

Fenomene complementare:

dispersia colagenului şi rearanjarea fibrelor colagene

alterarea glicozaminoglicanilor.

PGE2 şi PGF2a, aplicate Ia nivel cervical, induc modificări de tip maturaţie (au

utilizare clinică).

La nivelul colului a fost evidenţiat un sistem generator de oxid de azot şi i s-a acordat

un rol important în procesul de maturare.

NO acţionează sinergie cu P în sensul inhibării contractilităţii uterine şi bunei perfuzii

placentare (relaxarea musculaturii netede).

Uterul şi placenta sunt surse importante de oxid nitric.

Creşterea producerii de NO la nivelul colului este stimulată de celule inflamatorii

migratoare. Maturarea cervicală este un proces de tip inflamator (Chwalisz, Garfield,

1998).

NO prezintă proprietăţi proinflamatorii profunde, care au fost implicate în reacţia de

apărare, citotoxicitatea inflamaţiilor acute şi cronice, apoptoză (apoptoza are rol în

maturarea cervicală).

În maturarea cervicală sunt implicate şi citokinele proinflamatorii: IL1, TNF a, IL8.

NO reprezintă mediatorul metabolic final al cascadei maturării cervicale:

IL1 IL8 TBFa

amplificarea ciclooxigenazei

PGE

permeabilitate vasculară

Concluzii practice:

administrarea locală de donatori de NO pentru maturare

administrarea de inhibitori NO pentru tratamentul incompetenţei cervicale.

2.2.2 Ovar

ovulaţia este blocată; maturarea unor noi foliculi este exclusă

corpul progestativ, devenit gestativ, secretă E şi P până când această funcţie este

preluată de placentă

la sfârşitul lunii a Il-a, talia corpului gestativ se dublează şi reprezintă 1/3 din

volumul ovarian total; ulterior, regresează

procesele de luteinizare pot fi observate şi în cursul sarcinii; ele interesează teaca

internă a foliculilor opriţi în diferite stadii evolutive, formând aşa numita glandă

interstiţială.

2.2.3 Trompe

suferă un fenomen de fracţionare şi verticalizare

congestie, eventual mici zone de decidualizare (la nivelul mucoasei).

2.2.4 Ligamente

ligamentele rotunde se hiperplaziază (diametrul ajunge la 1-2 cm)

poziţia se verticalizează

ligamentele utero-sacrate înregistrează aceleaşi modificări.

2.2.5 Glandele mamare

cresc în volum, prin dezvoltarea ţesutului glandular şi adipos

reţeaua venoasă superficială este vizibilă

pigmentarea areolelor se accentuează, apar areole secundare

glandele sebacee se hipertrofiază (tuberculii Montgomery)

după trimestrul II poate fi observată scurgerea de colostru

uneori, în regiunea axilară pot fi palpate structuri glandulare ectopice (vestigii

embrionare ce suferă aceleaşi modificări şi care nu trebuie confundate cu

adenopatia)

alveolele secretorii apar numai în timpul sarcinii. Ramifica ţiile canalelor cresc

numeric. Ambele modificări sunt influenţate de secreţiile placentare de E şi P şi sunt

evidente spre sfârşitul sarcinii.

În ultima parte a gestaţiei şi primele zile după naştere, secreţia poartă denumirea de

colostru (conţine globule lipidice şi corpusculi de colostru).

Secreţia lactată se instalează în primele zile datorită reducerii titlurilor circulante de E

şi P. Secreţia este apocrină. Alveolele sunt destinse de conţinutul lactat.

Laptele este sintetizat la nivelul celulelor alveolare pe baza elementelor moleculare

sangvine. Transferul precursorilor în celulele alveolare şi eliminarea constituenților laptelui

în lumenul alveolar se realizează pe diverse căi (difuziune simplă, exocitoză, pinocitoză,

cale paracelulară).

Iniţierea şi menţinerea producerii laptelui depind de o serie de procese controlate de

complexe hormonale:

mamogeneza (dezvoltarea glandei) E, GH, HPL PRL, EGF, IGF1

lactogeneza (iniţierea secreţiei lactate) HPL, insulina, glucocorticoizii, hormonii

tiroidieni

galactopoieza (menţinerea secreţiei) stimulată de actul suptului şi PRL, cel mai

important hormon galactopoietic, secretat în cantităţi crescute în sarcină

galactokineza (eliberarea secreţiei): cel mai important hormon este OXT, care

stimulează contracţia celulelor mioepiteliale perialveolare.

2.2.6 Tegumentele

pigmentare caracteristică (datorată aMSH) la nivelul: sânilor vulvei, ombilicului,

liniei mediane abdominale, feţei

ţesutul grăsos subcutanat se dezvoltă; vergeturi

glandele sebacee şi sudori pare au activitate crescută

eritem palmar şi telangiectazii (faţă, porţiunea superioară a toracelui, membrele

inferioare)

la nivelul tegumentelor şi muşchilor perineali cât şi vulvar, datorită creşterii

vascularizaţiei şi hiperemiei, conjunctivul local, abundent, devine pigmentat şi are o

consistenţă moale

vaginul este congestionat şi cianotic (semnul Chadwick)

pH-ul vaginal este acid (3,5-5,5).

2.3 Diagnosticul de sarcină

Sarcină reprezintă o stare fiziologică dar poate fi marcată de riscuri atât pentru

mamă cât şi pentru făt.

Stabilirea diagnosticului de sarcină este un act medical important ce implică

responsabilitate şi competenţă. Precizarea exis tenţei sarcinii poate fi crucială pentru

evitarea expunerii ocazionale a fătului la acţiunea agenţilor fizici sau chimici teratogeni,

rezolvarea la timp a situaţiilor anormale (sarcină ectopică de exemplu), asigurarea unei

evoluţii favorabile a gestaţiei sub supraveghere.

Evaluarea iniţială cât mai precoce constituie elementul de bază al consultaţiei prenatale de

calitate.

Interogatoriul, examenul clinic atent şi sinteza datelor obţinute furnizează

diagnosticul corect şi orientează conduita. Examenele paraclinice completează imaginea

clinică.

Durata normală a gestaţiei la specia umană este cuprinsă între 259 şi 294 zile (37-42

săptămâni, calculat din prima zi a ultimei menstruaţii, deoarece momentul concepţiei nu

poate fi apreciat exact); durata medie este de 280 zile (40 săptămâni).

Elementele clinice de diagnostic diferă în cele 3 trimestre ale sarcinii. În prima

jumătate a gestaţiei semnele sunt predominant materne şi diagnosticul prezumptiv. În a 2-a

jumătate a sarcinii există semne fetale iar diagnosticul este de certitudine.

Diagnosticul clinic de sarcină în primul trimestru

(primele 16 săptămâni)

Interogatoriul constituie debutul oricărui examen obstetrical, indiferent de vârsta

sarcinii. În primul trimestru furnizează:

informaţii generale - date personale, antecedente personale fiziologice şi patologice,

antecedente obstetricale şi heredo-colaterale semnificative, date despre partener, istoric

contraceptiv

informaţii importante pentru diagnostic :

amenoreea - simptom cardinal la o femeie de vârstă reproductivă.

Este un semn clinic valoros numai în condiţiile unei paciente cu menstruaţii regulate

şi care poate preciza cu exactitate data ultimei menstruaţii. La femeile cu cicluri

menstruale neregulate nu este un semn pe care se poate conta.

Absenţa menstruaţiilor este determinată de secreţia crescută de E şi P, produşi de

corpul luteal.

Alţi factori ce pot determina amenoree şi pot crea confuzii de diagnostic: stări

emoţionale, boli cronice, opioizi, medicaţie dopaminergică, afecţiuni endocrine.

Există autori care susţin că în sarcină, pe fondul de amenoree, pot apărea mici

hemoragii genitale ocazionale. Majoritatea opiniilor consideră că sângerările în

timpul sarcinii trebuie privite ca anormale şi necesită examen de specialitate.

modificări la nivelul sânilor - discretă creştere în volum, senzaţie de tensiune mamară,

mastodinie sub forme diferite (înţepături, durere francă), determinate de răspunsul

ductelor şi acinilor la tabloul hormonal de sarcină;

tulburări neuro-vegetative

- digestive: sialoree, pirozis, greţuri însoţite sau nu de vărsături matinale, fără

legătură cu ingestia de alimente, modificări de apetit , de gust şi miros, preferinţe

alimentare deosebite; stările emetice sunt un simptom comun în sarcină (prezente

la peste 50% din cazuri), apar în săptămânile 6-8 şi sunt mai intense în intervalul

8-12 săptămâni, sunt mai severe dimineaţa dar pot apărea oricând, eventual

precipitate de mirosuri netolerate; în mod normal dispar spontan după 12-14

săptămâni, persistenţa lor după primul trimestru are semnificaţie pato logică;

exagerarea acestor simptome poate fi un semn sugestiv pentru sarcină molară sau

multiplă;

- urinare: polakiurie diurnă şi nocturnă (determinată de presiunea uterului în

creştere asupra vezicii urinare);

- nervoase: labilitate neuro-psihică, somnolenţă diurnă sau insomnie nocturnă,

iritabilitate sau oboseală excesivă.

Inspecţia

faciesului poate constata discretă pigmentare la nivelul pomeţilor şi periorbitar

(debutul cloasmei gravidice) dar este, de obicei, puţin relevantă în primul trimestru

de sarcină

sânilor: intensificarea locală a circulaţiei sanguine induce angorjarea mamară şi

evidenţierea venelor (reţeaua venoasă Haller); după săptămânile 8-10 se remarcă

apariţia tuberculilor Montgomery (glande sebacee hipertrofiate ca răspuns la

stimulul hormonal), hiperpigmentare discretă a areolelor mamare

abdomenului: pigmentare mai accentuată a liniei mediene, discretă deformare

deasupra simfizei pubiene (uterul gravid), evidentă doar spre sfârşitul primului

trimestru (după săptămâna 12), la persoanele cu perete abdominal subţire.

Palparea obstetricală

sânii de consistenţă glandulară, eventual apariţia de colostru la exprimarea

mameloanelor

uterul gravid identificabil din săptămâna 12 ca o formaţiune globuloasă pe linia

mediană, de consistenţă păstoasă, cu volum variabil, ce poate fi apreciat prin

măsurarea cu banda metrică de la marginea superioară a simfizei pubiene (uterul

creşte în sarcină cu cea 4 cm pe lună, încât la sfârşitul primului trimestru limita să

superioară este la aproximativ 12 cm deasupra simfizei pubiene).

Examenul vaginal cu valvele

pigmentarea perineului determinată de excesul melanic, constatată la inspecţia

vulvară înainte de plasarea valvelor

coloraţia violacee a mucoaselor vulvo-vaginală şi exocervicală (semnul Jacquemier-

Chadwick)

colul uterin discret mărit de volum, cu imbibiţie edematoasă, orificiul extern al

colului circular la nulipare sau în fantă transversală la multipare.

Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominală (efectuat după golirea

prealabilă a vezicii urinare) furnizează cele mai importante semne utile pentru diagnostic:

colul uterin uşor mărit de volum, de consistenţă moale (asemănată cu cea a buzelor,

comparativ cu cea a cartilajului nazal în afară sarcinii, semnul Tarnier)

istmul ramolit, mai moale decât colul, permite balansul corpului uterin în raport cu

colul (semnul Hegar sau „semnul balamalei'):

corpul uterin cu dimensiuni crescute (volum variabil în raport cu vârsta sarcinii), cu

modificări de formă, palpabil prin fundurile de sac laterale ca o formaţiune

globuloasă (semnul Noble), de consistenţă păstoasă-elastică (presiunea în peretele

uterin este asemănată cu cea într-un bloc de unt, semnul Bonnaire), contractilă (de la

6 săptămâni, semnul Palmer); până în săptămâna a 10-a se mai poate constata

alitatea coarnelor uterine determinată de grefarea sarcinii la nivelul unuia din ele

(semnul Piscaceck), interval după care creşterea uterină devine simetrică; uterul

gravid poate fi prins la compresiunea uşoară între degetele examinatorului, spre

deosebire de situaţiile din afară sarcinii când uterul are tendinţa să alunece dintre

degetele examinatorului „ca un sâmbure de cireaşă" (semnul Holtzapfel).

Amenoreea şi semnele obiective, constatate prin examenul vaginal digital combinat cu

palparea abdominală, sunt cele mai importante date pentru prezumţia de diagnostic de

sarcină în primul trimestru.

Dificultăţile de diagnostic sunt posibile în primele săptămâni, explicabile de faptul că

uterul este încă un organ pelvin . Repetarea examenului la interval de 1-2 săptămâni poate

aduce informaţii mai sigure. Erorile pot fi şi rezultatul unui examen incomplet, rapid sau

fară experienţă.

Diagnosticul de sarcină în primul trimestru este doar de proba bilitate,

diagnosticul diferenţial şi explorările paraclinice se impun pentru concluzii clare.

Diagnosticul diferenţial.

Amenoreea de sarcină va fi diferenţiată de situaţii traduse prin acelaşi simptom:

amenoreea din prepubertate sau premenopauză (clasic numită „amenoree

hormonală"), explicată de dezechilibrul hormonal la aceste extreme de vârstă fertilă;

lipsesc celelalte semne subiective de sarcină, uterul este de volum, formă şi

consistenţă normale

amenoreea de lactaţie

amenoreea din stările de anorexie severă

amenoreea-galactoree iatrogenă indusă de tratamente prelungite cu fenotiazine,

rezerpine, metildopa, antidepresive, haloperidol, opiacee, contraceptive orale

amenoreea secundară de cauze hipotalamice, hipofizare, ovariene, uterovaginale.

Palparea uterului gravid ca o formaţiune suprasimfizară trebuie diferenţiată de:

fibromiomul uterin - amenoreea lipseşte, simptomul caracteristic este metroragia,

lipsesc celelalte semne subiective de sarcină, corpul uterin este mărit de volum dar

are contur boselat, neregulat şi consistenţă dură. Confuziile sunt posibile în cazul

fibromului de volum redus, fără simptomatologie clinică, sau cu degenerescenţă

edematoasă care îi determină scăderea consistenţei

tumori ovariene (chist, fibrom ovarian) care, prin creşterea în volum, se plasează pe

linia mediană şi împing uterul lateral. Corpul uterin este de volum, formă şi

consistenţă normale, lipsesc semnele subiective şi obiective de sarcină

anexita - formaţiune palpabilă laterouterin, sensibilă, cu ta blou paraclinic inflamator;

lipsesc semnele de sarcină

sarcină ectopică necomplicată - formaţiune palpabilă laterouterin, cu contur

imprecis, oblongă, sensibilă; poate preta la confuzii cu atât mai mult cu cât pot

exista semne de sarcină, amenoree de scurtă durată sau neregularităţi menstruale

recente, uterul este uşor mărit de volum şi moale datorită contextului hormonal al

stării de gestaţie; testele paraclinice de laborator şi ultrasonografia (absenţa

conţinutului uterin) sunt absolut necesare pentru clarificarea diagnos ticului

sarcină molară şi forma malignă a bolii, corioepiteliomul - există fondul de

amenoree pe care survin metroragii, semnele subiective de sarcină pot fi exacerbate,

uterul este mărit de volum discordant faţă de durata amenoreei şi exagerat de moale;

datele de laborator (HCG cu valori foarte mari) şi examenul ecografic (imagini

veziculare în cavitatea uterină) se impun pentru diagnostic

hematocolpos (acumularea sângelui menstrual în vagin datorită imperforaţiei

himeneale) - interogatoriul relevă date utile (pacientă la vârsta adolescenţei, fară

menstruaţii prezente, cu simptomatologie dureroasă abdominală ciclică exacerbată

progresiv în ultimele 2-3 luni, eventual retenţie urinară prin compresiune);

suprasimfizar se palpează uterul mărit de volum, dureros; la inspecţia vulvară se

constată imperforaţia himeneală

hematometria (acumularea sângelui menstrual în uter, explicată prin obstrucţie la

nivelul colului); semnele subiective de sarcină lipsesc, uterul este mărit de volum şi

dureros; la examenul vaginal cu valvele se constată stenoza cervicală (col cicatricial

după diatermo-coagulare profundă, conizaţie sau biopsie cervicală)

metrita - inflamaţie severă a corpului uterin manifestată prin dureri, metroragie,

tablou paraclinic inflamator; uterul este de volum normal sau discret mărit, foarte

sensibil la palpare

globul vezical - vezica urinară palpabilă suprasimfizar poate preta la confuzii de

diagnostic, de aceea evacuarea vezicii înainte de examenul genital este obligatorie.

Simptomele generale trebuie diferenţiate de cele din boli digestive, sindrom

premenstrual, sarcină „închipuită" (pseudocyesis); lipsesc semnele uterine de sarcină.

Diagnosticul paraclinic. Explorarea paraclinică poate facilita diagnosticul corect de

sarcină în primul trimestru şi poate elimina elementele de diagnostic diferenţial.

Se utilizează - testele de sarcină:

biologice

imunologice

radioimunologice

ultrasonografia

radiografia conţinutului uterin

Testele de sarcină

Reacţiile biologice sunt calitative şi cantitative. Principiul acestor reacţii are la bază

demonstrarea prezenţei unei cantităţi crescute de gonadotrofină corionică umană (HCG) în

serul sau în urina femeii gravide, obiectivată prin modificările induse tractului genital al

animalelor de laborator la care s-au injectat aceste produse; în ultimul timp au fost înlocuite

cu reacţii imunologice, mult mai sensibile, rapide şi cu costuri reduse.

Reacţiile calitative au fost utilizate din anii '30 (în 1926 Ascheim şi Zondeck au

constatat proprietatea HCG de a induce modificări ale organelor genitale la animalele de

laborator). Şi-au pierdut din interes datorită dificultăţilor legate de procurarea animale lor

pentru testare şi a intervalului mare de timp în care se obţin rezul tatele, în prezent fiind

practic abandonate. Pentru interesul istoric enumerăm:

reacţia Ascheim-Zondeck (foloseşte şoricelul femelă impuber la care se urmăreşte, la

4 zile de la injectarea urinei filtrate, apariţia de folicului ovarieni maturi)

reacţia Galli-Mainini (utilizează broscoiul Rana esculenta: în cazul prezenţei HCG la

concentraţii de 2.000-15.000 UI/1 în urina injectată în sacul limfatic dorsal se

pozitivează după 2-3 ore, obiectivat prin apariţia de spermatozoizi)

reacţia Broucha-Simmonet-Hinglais (testează şoricelul mascul la care veziculele

seminale devin de 5-6 ori mai mari după injectarea urinii cu HCG)

reacţia Friedman-Broucha (foloseşte iepuroaica impuberă, apreciază apariţia

foliculilor ovarieni la 48 ore după injectare)

reacţia Reiprich (urmăreşte apariţia congestiei ovariene la şobolan femelă).

Testele cantitative se bazează pe acelaşi principiu, în plus dozează HCG utilizând

animalele de laborator.

Rezultatele folosesc ca măsură unitatea-animal (cantitatea mi nimă de gonadotrofină

umană ce determină reacţia animalului testat). Concluziile sunt puţin precise şi dificil de

obţinut. Ca şi testele calitative, şi cele cantitative sunt desuete.

Reacţiile imunologice se bazează pe proprietăţile antigenice ale proteinei polipeptidice

HCG. Metodele de testare utilizează aglutinarea directă sau indirectă a hematiilor

sensibilizate sau a particulelor de latex.

Timpul de reacţie variază între 2 minute şi 2 ore iar sensibilita tea între 250-3500 mU

HCG/ml, diferit în funcţie de produsul analizat. Cele mai multe teste imunologice se

pozitivează la 4-7 zile după absenţa menstruaţiei la data aşteptată.

Acurateţea rezultatelor poate fi alterată în situaţii particulare: proteinurie, boli

imunologice, reacţie încrucişată cu LH secretat în cantităţi crescute (stimularea lobului

anterior al hipofizei, tranchilizante, antipsihotice).

Dozarea radioimunologică a HCG este o analiză ce poate depista foarte precoce

prezenţa sarcinii în organismul femeii, are mare sensibilitate şi specificitate.

Determină fracţiunea HCG, evitând reacţiile încrucişate cu LH şi erorile din această

cauză. Testarea subunităţii β a HCG are cea mai mare acurateţe pentru diagnosticul precoce

de sarcină. Este o analiză importantă în cazul sarcinii ectopice necomplicate (permite diag -

nosticul şi eventual tratamentul medical, conservator).

Laboratoarele specializate pot detecta nivele serice foarte scăzute, de numai 2-4 mU

HCG/ml. Analiza este precisă iar studiul în dinamică al rezultatelor poate fi util pentru a

testa viabilitatea sarcinii la debut şi normalitatea evoluţiei sale.

În primele săptămâni de sarcină creşterea secreţiei de HCG este progresivă, mai

importantă după ziua 45 şi atinge valoarea maximă aproximativ la 60-65 zile după

concepţie, când nivelele serice ajung la 50.000 - 100.000 mU/ml. Valorile rămân crescute

„în platou" până în ziua 80, după care încep să scadă lent. Nivelul HCG continuă să se

reducă progresiv în trimestrele II şi III iar după 21-24 zile de la termi narea sarcinii revin la

valorile din afară stării de gestaţie (5 mU/ml).

S-a încercat standardizarea unor curbe de regresie până la dispariţie a valorilor HCG,

după sarcină normală, pentru a putea urmări evoluţia în situaţii particulare (sarcină molară,

avort în trimestrul II).

Determinarea radiologică a receptorilor HCG este altă analiză imunologică ce testează

radiologic situsurile receptorilor HCG bazat pe un mecanism de legare competitivă. Este

posibilă determinarea unor nivele foarte scăzute de HCG (200 mU) dar pot exista erori prin

reacţie încrucişată cu LH.

Testele personale de sarcină (home pregnancy tests) se bazează tot pe reacţii

imunologice, sunt rapide dar marcate de aceleaşi dezavantaje ale reacţiilor încrucişate; în

plus, erorile de interpretare sunt frecvente. Detectează HCG în proba biologică (prima urină

de dimineaţă). Testul pozitiv (sarcină prezentă) este indicat printr-o modificare de culoare

sau un alt semnal de confirmare.

Ultrasonografia este una dintre cele mai utile metode pentru diagnosticul precoce,

determinarea vârstei gestaţionale şi monitorizarea sarcinii.

Tehnica este simplă şi relativ puţin costisitoare, oferă rezultate uşor de interpretat de

profesionişti, este inofensivă pentru mamă şi pentru făt. Din aceste motive examinarea

ultrasonografică este larg folosită.

În primul trimestru de sarcină ecografia are o valoare deosebită deoarece poate pune

în evidenţă elementele ovulare din săptămânile 45 de gestaţie, atunci când examenul clinic

nu aduce informaţii utile pentru stabilirea diagnosticului. La 7-8 săptămâni, activitatea

cardiacă poate fi detectată; la 9-11 săptămâni, în conturul sacului ovular de vine evident

butonul embrionar; în săptămânile 12-13, poate fi vizualizată extremitatea cefalică a

embrionului. La 13-14 săptămâni, ultrasonografia poate identifica malformaţii letale grave

(anencefalia).

Studiul morfologiei sacului ovular şi structurilor embrionare precum şi urmărirea

activităţii cardiace pot furniza precoce date în legătură cu viabilitatea sarcinii şi

normalitatea evoluţiei în timp.

Situaţii particulare precum sarcină gemelară, sarcină ectopică. Sarcină oprită în

evoluţie, sarcină molară, anomaliile de creştere sau de morfologie fetală, beneficiază în

mod real de aportul diagnostic al ultrasonografiei.

Radiografia conţinutului uterin

Este extrem de rar utilizată în timpul sarcinii datorită riscului teratogen al razelor X

asupra produsului de concepţie.

CAPITOLUL 3 AVORTUL

3.1 Definiție :

Avortul este întreruperea sarcinii înainte de viabilitatea produsului de concepție. În țara

noastră avortul este considerat întreruperea sarcinii înainte de 28 de săptămâni sau expulsia unui

produs de concepție cu o greutate mai mică de 1000 de grame. În SUA avortul este definit ca

terminarea nașterii înainte de 20 de săptămâni de gestație calculate după prima zi a ultimei

menstruații.

Studiul avortului spontan s-a extins in ultimii ani de la fenomenele gestației incipiente și de la

studiul primelor faze de dezvoltare a oului la studiile de genetică cromatiniană, de morfobiologie a

placentei, la studiile sistemului vascular uterin, ale fenomenelor imunologice ale sarcinii și grefei de

ou, pană la factorii de peristază. Cele mai multe statistici stabilesc o proporție de 18 - 20 % de

avorturi spontane din totalul sarcinilor, dintre acestea majoritatea se produc in primele 2 – 3 luni de

sarcină.

Fazele avortului spontan în funcție de modul în care se desfășoară întreruperea sarcinii sau

cum se face evacuarea produsului de concepție, d..p.d.v. anatomo-clinic, avortul poate fi: iminent,

incipient, incomplet, complet.

3.2 Clasificare :

Avortul spontan constă în întreruperea spontana, fără o intervenție voluntara.

Avortul provocat este produs în urma unor manevre voluntare de întrerupere a sarcinii.

Avortul terapeutic este avortul provocat în scopul prevenirii unor consecințe materne,

eventual salvarea vieții, determinate de o boală care s-ar agrava sub influența sarcinii.

Avortul precoce este avortul ce survine înainte de 12 săptămâni de gestație.

Avortul tardiv este avortul ce survine între 13 si 28 de săptămâni de gestație.

În funcție de elementele clinice și ecografice care se găsesc, avortul spontan precoce poate fii

împărțit în doua categorii :

- oul clar - țesutul fetal nu este prezent atât la examenul ecografic, cât și la examenul

histologic ;

- moartea fetală precoce - țesutul fetal este prezent atât la examenul ecografic, cât și la

examenul histopatologic.

Diferențierea între aceste două tipuri de avort precoce este fundamentală, pentru că în cazul

absenței structurilor fetale cauza este mai mult ca sigur genetică, în timp ce prezența țesutului fetal

implică o varietate de cauze posibile.

Trebuie subliniat faptul că riscul unui avort spontan la o femeie care nu prezintă antecedente

este de 15%. Riscul unui avort spontan la o femeie care a prezentat un avort spontan în antecedente

este de 20%, iar dacă a prezentat doua avorturi consecutive, acest risc ajunge la 35%.

Frecvență

Frecvența avortului spontan variază în limite foarte largi. Mai mulți autori susțin că o treime

din sarcini sunt avortate. Cert este faptul că riscul unui avort spontan la o femeie care nu prezintă

antecedente este de 15%. Incidența avortului spontan crește odată cu repetarea acestuia, dar depinde

și de alți factori. Astfel, riscul unui avort spontan la o femeie care a prezentat un avort spontan în

antecedente este de 20%, daca a prezentat două avorturi consecutive acest risc ajunge la 35%, el fiind

de 24% la primipare. Este însă greu de stabilit corectitudinea acestor date, statisticile variind foarte

mult.

3.3 Etiologie :

Cauzele care duc la apariția avortului spontan pot fii împărțite în :

1 cauze ovulare

2 cauze materne

3 cauze externe.

3.3.1 Cauze ovulare

Dintre cauzele ovulare cele mai importante sunt : anomaliile genetice, anomaliile gameților,

tulburările endocrine, anomaliile de placentație.

Anomaliile genetice

Anomaliile genetice sunt cele mai frecvente cauze ale avortului spontan. Zigotul anormal

apare ca urmare a unei anomalii în procesul de meioză, secundar superfecundatiei de către doi

spermatozoizi, sau ca urmare a diviziunii cromozomiale în absența diviziunii citoplasmaticii.

Anomaliile cromozomiale cele mai frecvent întâlnite sunt : trisomnia autosomala, triploidia,

monosomnia X, teraploidia, rearanjarea structurală a cromozomilor.

Anomaliile gameților

Anomaliile morfofiziologice ale gameților determinate de diverși factori(fizici, chimici,

infecțioși, metabolici) determină apariția unui produs de concepție neviabil care mai apoi este

expulzat.

Tulburările endocrine

O serie de interacțiuni hormonale asigură suportul necesar dezvoltării sarcinii.

Tulburările endocrine care pot fi acute responsabile de apariția avortului sunt : deficiența

progesteronică, deficiența tiroidiană, diabetul zaharat, hipersecreția androgenica.

Deficiența progesteronică reprezintă un actor etiologic responsabil pentru apariția avortului

spontan precoce, cunoscut fiind rolul progesteronului în menținerea deciduei, deci și in nutriția

produsului de concepție.

Diagnosticul deficitului de corp galben în timpul sarcinii se poate face numai în urma dozării

progesteronului seric (sau a 17-hidroxiprogesteronului, substanță produsă în exclusivitate de corpul

galben). Dacă secreția de progesteron a corpului galben este insuficientă, endometrul este deficitar

pregătit pentru nidație.

Dezvoltarea deficitară a trofoblastului produce o mica cantitate de HCG care determina

dezvoltarea insuficientă a corpului galben, iar producția de estrogeni și progesteron va fi insuficientă

în vederea menținerii unei decidue normale.

Anomaliile de placentație

În timpul formării placentei normale arteriolele spiralate suferă modificări adaptive

caracterizate prin pierderea structurii musculoelastice normale a peretelui arterial și înlocuirea cu un

material fibrinoid ce conține celule trofoblastice. Absența acestor modificări fiziologice sunt frecvent

asociate cu avortul spontan cu embrion cu cariotip normal sau anormal.

3.3.2 Cauze materne

O tulburare locală sau generală în organismul femeii poate determina tulburări în nidația oului sau în

evoluția lui. Cauzele materne responsabile de apariția avortului spontan pot fii împărțite în cauze

locale și cauze generale.

Cauze locale

Cauzele locale sunt reprezentate de afecțiuni uterine și afecțiuni anexiale.

Afecțiunile uterine responsabile de apariția avortului spontan sunt: anomaliile anatomice ale

uterului, endometritele, incontinența cervicoistmică, modificări anatomice ale miometrului.

Anomaliile uterine congenitale, cum ar fii uterul septat, uterul bicorn, sunt asociate cu

avorturile spontane precoce, datorita vascularizației deficitare către produsul de concepție când

nidația se face la nivelul septului sau datorită incontinenței cervicoistmice frecvent asociate cu aceste

anomalii.

Anomaliile uterine dobândite, cum ar fi sinechia uterina, se caracterizează prin obliterarea

cavității uterine secundare țesutului de fibroză care se formează, dezvoltarea embrionului fiind

imposibilă datorită endometrului atrofic care înconjoară aceste aderențe.

Endometritele împiedica nidarea și dezvoltarea oului grefat.

Incontinența cervicoistmica congenitala sau secundara unor avorturi sau nașteri anterioare

determină deschiderea cavitații uterine, ruperea membranelor și expulsia produsului de concepție.

Modificările anatomice ale miometrului (fibromul, insuficienta dezvoltare a miometrului) pot

determina fie anomalii în dezvoltarea oului prin compresiune și lipsă extensibilității, fie o

excitabilitate crescută prin distensie.

Afecțiunile anexiale care pot determina apariția avortului sunt: inflamațiile anexiale sau tumorile

anexiale.

Cauze generale

Cauzele generale materne responsabile de apariția avortului sunt :

Bolile infecțioase determină întreruperea sarcinii prin : moartea produsului de concepție, leziuni

placentare sau ale mucoasei uterine, hipertermie.

Infecțiile duc la apariția avortului, fie prin cale ascendenta(mycoplasma hominis,ureoplasma

urealyticum, streptococi grup B, escherichia coli)fie pe cale hematogena(parvovirus, virusul

varicelo-zosterian virusul rubeolei, toxoplasma gondii, virusul herpetic, treponema palidum, listeria

monocytogenes, chlamydia trachomatis, mycoplasma hominis).

Bolile endocrine materne responsabile de apariția avortului sunt: disfuncții tiroidiene, diabetul,

hiperandrogenismul, disfuncții ale glandelor suprarenale.

Deficiența tiroidiana (hipotiroidia) sau excesul hormonilor tiroidieni (hipertiroidia) pot fi

responsabile în anumită cazuri de avorturile repetate.

În ceea ce privește diabetul exista încă controverse cu privire la rolul diabetului insulino-dependent

în apariția avortului spontan. Unele cercetări evidențiază faptul că diabetul nu este cauză de avort

spontan precoce. Alți autori sunt de părere ca diabetul crește riscul de avort spontan.

Hiperandrogenismul matern este o cauză rară de avort. Hipersecreția androgenică produce o

disfuncție de corp galben.

Sindromul ovarelor polichistice caracterizat printr-o hipersecreție de LH are un efect negativ asupra

corpului galben, avorturile spontane apărând mult mai frecvent la pacientele cu această afecțiune.

Factori imunologici. Posibilitatea unei respingeri imunologice a produsului de concepție este o

explicație din ce in ce mai frecvent utilizată în special în cazul avorturilor spontane recurente.

Sunt doua mecanisme care pot explica avortul imunologic:

Mecanismul autoimun este mecanismul prin care un răspuns celular sau umoral este

direcționat împotriva unei ținte de la nivelul gazdei. Anticorpii antifosfolipidici (anticorpi lupici

anticoagulanți, anticorpi anticardiolipinici, anticorpii ce determina rezulte fals pozitive la testele

pentru sifilis) acționează asupra trombocitelor și endoteliului vascular determinând distrugere

vasculara, tromboza, distrucție placentară urmata de avort și moarte fetală.

Mecanismul alogenic consideră că embrionul uman este un transplant alogenic care este

tolerat de mama datorita unor mecanisme care împiedică respingerea fetală. Aceste mecanisme sunt :

factorii de histocompatibilitate, factori blocanți circulanți, factori supresori locali, anticorpii

antileucocitotoxici materni sau anti paterni. În avortul spontan recurent este posibil ca aceste

mecanisme să fie dezorganizate astfel încât mecanismul de rejet de grefa să rămână activ.

3.3.3 Cauze externe

Factorii de mediu extern pot determina o serie de modificări în organismul gravidei, ce pot determina

moartea fetală sau care pot declanșa contracții uterine. Dintre acești factori enumeram:

Carențele alimentare ;

Intoxicațiile exogene: saturnanismul, alcoolismul, tabagismul, consumul de droguri;

Traumatismele.

Diagnosticul:

Diagnosticul de avort spontan este pus cu ajutorul următoarelor examene:

- examenul clinic al regiunii pelvine, prin care ginecologul pune în evidentă dilatația colului uterin

sau a unor sângerări la nivelul vaginului

- măsurarea nivelului sanguin al HCG (gonadotropina corionica umană) care pune diagnosticul de

sarcină; nivelul HCG va fi măsurat în decursul mai multor zile pentru a se determina dacă sarcină

mai este în evoluție

- ecografia abdominală inferioară, poate da o imagine clară despre bunul mers al sarcinii: daca sacul

amniotic este intact, daca fătul prezintă activitate cardiaca (daca sunt detectate bătăile cardiace) sau

se estimează vârsta fetală.

In cazul unor avorturi repetate (mai mult de 3) exista mai multe metode de a depista cauzele și de

pune în evidentă agentul patogen responsabil de producerea avortului:

- detectarea serologică a anticorpilor antifosfolipidici

- efectuarea cariotipului pentru evidențierea anomaliilor cromozomiale ale genitorilor

Avortul spontan

Anomalii anatomice

Tulburări endocrine

Anomalii genetice

Factori imunologici

Infecția materna

Defecte ale placentei

- măsurarea nivelelor de hormoni

- histeroscopie sau ecografie vaginala prin care sunt depistate anomaliile anatomice uterine.

3.4 Etapele avortului spontan

Etapele avortului spontan sunt : amenințarea de avort, iminența de avort, avort în curs, avort

incomplet, avort reținut.

3.4.1 Amenințarea de avort

Se caracterizează prin:

- Pierderi mici de sânge roșu, care uneori pot persista zile sau săptămâni.

- Contracții uterine dureroase exprimate prin dureri colicative lombare, asemănătoare celor de

la menstruație sau dureri suprasimfizare.

- Prima data apare sângerarea si apoi durerile abdominale.

- Colul este lung, cu orificiul extern închis, iar uterul are dimensiunile amenoreei.

- Vizualizarea ecografica (transabdominal sau transvaginal) a sacului gestațional si a ecoului

embrionar.

- Valori ale HCG-ului seric mai mari de 1000m U.I./ml si ale progesteronului seric mai mare

de 10 ng/ml demonstrează o sarcină în evoluție.

3.4.2 Iminenta de avort

 Se caracterizează prin :

- Sângerare abundenta cu sânge roșu, uneori cheaguri.

- Contracții uterine dureroase, frecvente si intense.

- Colul este lung, cu orificiul extern deschis, iar uterul are dimensiunile amenoreei.

3.4.3Avortul în curs

Se caracterizează prin :

- Sângerare abundenta sau moderata.

- Contracții uterine dureroase exprimate prin dureri colicative.

- ștergerea colului si dilatarea acestuia, uneori apariția în aria colului a unor parți ovulare sau chiar

expulsia produsului de concepție.

- Ruptura membranelor.

Avortul în curs se poate desfășura într-un timp (în primele doua luni, eliminându-se oul în întregime)

sau în doi timpi (în luna a treia sau a patra, realizându-se avortul incomplet).

3.4.4 Avortul incomplet : 

Consta doar în eliminarea embrionului, placenta si resturile placentare rămânând în uter. Se

caracterizează prin :

- Sângerare abundenta cu cheaguri.

- Dureri colicative de intensitate redusă

- Colul cu orificiul extern deschis

- Uterul cu dimensiuni mai mici decât pe durata amenoreei.

În general, întotdeauna după avort spontan sunt reținute în uter fragmente placentare sau

membranare.

3.4.5 Avortul reținut : 

Consta în retenția produsului de concepție mort în uter pentru o perioada de  câteva săptămâni (4-

8 săptămâni sau mai mult). Se caracterizează prin :

- Dispariția semnelor subiective caracteristice sarcinii normale.

- Stoparea creșterii în dimensiuni a uterului sau este mai mic decât vârsta amenoreei

- Sângerarea vaginala poate să fie prezenta sau nu.

- Oul poate fi expulzat spontan sau poate fi reținut timp îndelungat cu macerație embriofetala

sau calcifiere.

Avortul spontan recurent (habitual) consta în trei sau mai multe avorturi spontane consecutive.

Diagnosticul diferențial

Diagnosticul diferențial se face cu :

Sarcină extrauterina

Fibrom uterin

Mola hidatiforma sau cariocarcinom

Distrofie chistica ovariana

Metroragii disfuncționale

Cancer de corp sau de col.

3.5 Complicațiile avortului :

            Hemoragia poate să fie severa ducând la anemie și soc hemoragic. Dacă expulsia oului este

incompletă pot să apare complicații septice :

Endometrie

Endomiometrie

Troboflebita pelviana

Pelviperitonita

Soc septic.

Complicațiile tardive:

Inflamațiile cronice,

Sterilitatea,

Sinechia uterina.

3.6 Tratamentul

            Profilaxia avortului constă în :

Depistarea precoce a gravidității

Dispensarizarea corecta a gravidelor

Asanarea diverselor focare morbide (tuberculoza, inflamații)

Tratarea deficientelor hormonale

Corectarea condițiilor de viață și muncă, de mediu extern

Activitate intensă de educație sanitară.

Măsuri imediate în faza de amenințare de avort.

Tratamentul trebuie să se adreseze cauzei. Dificultatea constă tocmai în depistarea cauzei

care sta la baza avortului. Tratamentul avortului spontan depinde și de forma clinică.

La amenințarea de avort și iminenta de avort tratamentul este simptomatic, urmărind să

diminuam contracțiile uterine, care pot duce la dezlipirea oului, și să asiguram un suport trofic

dezvoltării și funcției trofoblastului. Pentru anularea condițiilor uterine se recomanda repaos la pat

pentru administrarea de tocolitice (Papaverina, Scobutil, Lizadon, B-mimetice de tipul Duvalidan),

inițial administrate injectabil în amestec litic (trei fiole de Papaverina, trei fiole de Scobutil și o fiola

de Diazepam administrate câte 2 ml la 6 ore). Duvadilanul este administrat injectabil  în perfuzie

endovenoasă. Ulterior, administrarea tocoliticelor se poate face oral. Tratamentul hormonal are la

baza administrarea de derivate progesteronice de sinteză cum ar fi: caproat de 17 alfa

hidroxioprogesteron, acetat de 17 alfa hidroxioprogesteron, medroaxiprogesteron, alilestrenol. Acești

derivați au rolul de a menține sarcină prin inhibarea activității miometrului și simularea dezvoltării

placentare. Medroaxiprogesteronul se poate administra 2-4 comprimate pe zi în 2-3 prize.

Gravibinonul (derivat de hidroxioprogesteron caproat) se administrează fiole de 2 ml, de doua ori pe

săptămâna, până la oprirea sângerării iar în continuare câte una pe săptămâna. Se mai pot administra

gonadotrofine coriale care sunt esențiale în dezvoltarea si funcția corpului galben scăzând si tonusul

uterin, administrându-se 5000 U.I. HCG la 4-5 zile din momentul în care s-a diagnosticat sarcină.

Gonadotrofinele se pot administra asociate cu progesteron.

Acest tratament se face după stabilirea cu certitudine a unei sarcini normale intrauterine.

Ecografia transabdominală vizualizează sacul gestațional intrauterin la 5,5 săptămâni iar ecografia

transvaginală la 4,5 săptămâni. Nivelul seric de B HCG sub 1000 m U.I./ml este caracteristic unei

sarcini neviabile. Totodată nivelul de progesteron seric sub 10 ng/ml este asociat unei sarcini uterine

neviabile, deci vizualizarea ecografica a unui sac gestațional intrauterin dar cu B HCG mai mic de

1000m U.I. /ml si cu progesteronul seric mai mic de 10 ng/ml semnifica o sarcină neviabila. Daca nu

sunt posibile dozările hormonale atunci ecografia se poate repeta peste 7-10 zile pentru a urmări

aspectul sacului gestațional si apariția oului embrionar.

În cazul avortului în curs si al avortului incomplet, terminarea avortului se face foarte rar într-

un timp. De cele mai multe ori, după expulsia produsului de concepție, rămân resturi ovulare sau de

membrane placentare care vor necesita golirea cavitații uterine prin chiuretaj.

În cazul avortului reținut se impune golirea cavității uterine prin chiuretaj, în cazul sarcinilor

mici (de prim trimestru), sau prin metode de inducție a avortului.

În cazul avortului habitual trebuie adoptata o atitudine profilactica, înainte de apariția

simptomelor de amenințare de avort sau chiar în afară sarcinii. Se vor corecta intoxicațiile voluntare

sau profesionale, carentele alimentare, se vor trata chirurgical malformațiile uterine sau alte elemente

de patologie uterina, se vor trata infecțiile cronice (sifilis, texoplasmoza, listeroza, chlamidiaza). Se

va corecta insuficienta cervicoistmica prin efectuarea cerclajului, care restabilește un echilibru

anatomic si funcțional. Cerclajul se face în trimestrul doi, iar uneori se practica în momentul în care

sunt depistate modificări cervicale (cerclaj la cald).

3.7 Avortul terapeutic

Realizarea avortului se ace prin trei metode : evacuarea directa prin aspirație/chiuretaj,

evacuarea prin expulsia produsului de concepție ca urmare a contracțiilor uterine declanșate medical,

mica cezariană. Alegerea metodei se face în funcție de : vârsta sarcinii, de afecțiunea care determina

întreruperea sarcinii, de starea generala a femeii.

3.7.1 Evacuarea prin aspirație/chiuretaj

- impune dilatarea canalului cervical și se practică înainte de 12 săptămâni.

3.7.2 Inducerea medicală a avortului

are la bază administrarea de substanțe ocitocice sau antiprogesteronice. Produsul de concepție

urmează să se expulzeze pe cale naturală. Se pot folosi următoarele metode : administrarea de

substanțe ocitocice de tipul ocitocinei sau prostaglandinelor, crearea unui hidramnios artificial,

stimularea zonei cervicoistmice prin inducerea de laminării concomitent cu administrarea de

substanțe ocitocice, administrarea de substanțe antiprogesteronice.

- Administrarea ocitocinei se face în perfuzie endovenoasă sau oral. În perfuzie endovenoasă se

realizează o soluție de 5UI în 500 ml glucoza 5% sau Ringer. Preparatul oral se numește

Sandopart și se administrează 1 comprimat ținut în spațiul gingivolabil, repetându-se dupa 30 de

minute, doza maxima fiind de 10 comprimate.

- Administrarea de prostaglandine de tipul PG E²α se poate face fie în perfuzie, fie sub formă de

ovule vaginale, fie sub formă de gel administrat printr-un cateter în canalul cervical, fie injectat

în cavitatea amniotică.

- Realizarea unui hidramnios se poate face prin injectarea intrauterină de ser hipertonic clorurat,

glucozat sau uree, aceasta determinând distensia uterului dar și alterarea membranelor fetale,

rezultând eliberarea de fosfolipaze care scindeaza acidul arahidonic din membrane producându-

se astfel prostaglandine.

- Introducerea de laminării sau sonde la nivelul zonei cervicoistmice determina secreția de

oxitocină.

- Administrarea de substanțe antiprogesteronice acționează blocând receptorii progesteronici

(Mifepristom sau RU 486) sau prin blocarea sintezei endogene de progesteron (Epostan); se

administrează înainte de 6 săptămâni (Mifepriston) sau înainte de 4 săptămâni de la ultima

menstruație(Epostan).

3.7.3 Mica cezariană

Este o metoda la care se recurge numai în anumite circumstanțe.

Pentru sarcină de vârstă gestațională mică se preferă evacuarea directă prin aspirație/chiuretaj

sau antiprogesteronice. Pentru vârsta gestațională avansată se preferă celelalte metode.

După fiecare metodă pot apărea complicații. Evacuarea mecanică poate fi urmată de :

perforații, hemoragii, infecții. Oxitocina poate determina intoxicație cu apă, ruptura uterina, decolare

prematura de placentă.

Prostaglandinele pot determina : vărsături, diaree, bronhospasm, rupturi uterine, hipotensiune.

Injectarea intrauterină poate determina : hipernatremie, intoxicație cu apă, tulburări de coagulare,

necroze ale peretelui uterin, infecții, embolia amniotică.

3.8 Avortul provocat

3.8.1 Definiție

Avortul provocat este avortul care s-a produs ca urmare a unor manopere voluntare de întrerupere a

sarcinii, putând fi legal sau ilegal.

3.8.2 EtiologieAvortul provocat ilegal (delictual) determină moartea fătului în uter, folosindu-se o serie de mijloace

abortive. Procedeele abortive folosite sunt:

- Manevre indirecte: băi calde, reci, traumatismele, masajele, eforturile.

- Introducerea de substanțe în uter: alcool, apă cu săpun, etc

- Ingestia de substanțe cu efect ocitocic;

- Manevre abortive directe prin introducerea de: sonde, croșete,fusuri, etc.

3.8.3 Diagnostic

În urma acestor manevre se produce avortul septic. Acesta cuprinde trei stadii:

- Stadiul 1, în care infecția este limitată la conținutul uterin și endometru. Din punct de vedere

clinic se caracterizează prin : stare febrilă, frisoane, sângerare cu sânge modificat fetid, uterul

este dureros, mobil, consistența inegală anexele sunt nepalpabile.

- Stadiul 2, în care infecția depășește endometrul și se difuzează către anexe, parametre,

ligamente largi. Din punct de vedere clinic se caracterizează prin : stare febrilă, frisoane,

uterul este sensibil la palpare, zonele anexiale sunt împăstate, sensibile.

- Stadiul 3, în care infecția s-a extins la mica excavație pelvină, sau la întreaga cavitate

peritoneală. În această fază se instalează socul septic.

3.8.4 Complicațiile

Avortul provocat poate determina apariția unor complicații severe. Acestea sunt : complicații

comune complicații comune avorturilor și complicațiilor secundare manevrelor abortive.

Complicațiile comune avorturilor provocate sunt : hemoragia, infecția (salpingite, abcese

pelvine, abcesul uterin, cangrenă uterină, flebite pelviene, tromboflelebite ale membrelor inferioare

sau superioare, pelviperitonite, peritonite generalizate, septicemia, șocul endotoxic)

Complicațiile secundare manevrelor abortive sunt : moartea subită, embolia gazoasă și

embolia amniotică, infarctul uterin, perforația, intoxicațiile cu unele substanțe ca sublimatul sau

chinina, leziuni vaginale.

Complicațiile acute nespecifice sunt : insuficiența renală acuta, coagularea intravasculară

diseminată, insuficiența hepatică acută, insuficiența respiratorie acută.

Complicațiile tardive secundare avortului provocat sunt : sterilitate, tulburări menstruale,

sarcină extrauterină, avorturi habituale, izoimunizare Rh, etc.

3.8.5 AtitudineAtitudinea terapeutică este în funcție de stadialitatea avortului septic. Spitalizarea este

obligatorie.

În stadiul 1 antibioterapia va fi în funcție de rezultatul culturilor și antibiogramei, asociindu-

se două sau trei antibiotice. După tratamentul antibiotic, în primele 12-24 de ore se poate efectua

golirea cavității uterine cu condiția ca bolnava să nu prezinte febră, frisoane, sângerare. Dacă apare

sângerare abundentă chiuretajul cavității uterine se practică sub protecția antibioterapiei

intravenoase.

În stadiul 2 chiuretajul cavității uterine se face la 48-72 de ore de la introducerea

antibioterapiei, bolnava fiind afebrilă.

În stadiul 3 alături de intervenția chirurgicală (histerectomia totală) se urmărește și

tratamentul susținut al socului septic.

CAPITOLUL 4 CONSECINȚELE PSIHOLOGICE ALE AVORTULUI

4.1 Stima de sine

Definirea şi caracteristicile stimei de sine

Stima de sine este definită ca fiind ,,distanţa imaginară existentă între imaginea de sine şi

idealul de sine, distanţă trăită în plan afectiv şi, mai ales, în funcţie de gradul de conştientizare, la

grade de intensitate şi polaritate diferite’’ (Dicţionar de psihologie, 2000).

Stima de sine este o componentă a schemei cognitive referitoare la sine, şi poate fi definită în

mai multe moduri. Rosenberg defineşte stima de sine ca o evaluare globală a propriei persoane. După

alţi autori stima de sine este determinată de combinaţia dintre evaluarea propriei valori şi abilităţi de

a atinge scopurile dorite, cu sentimentele rezultate din procesele de evaluare. Stima de sine poate fi

definită ca fiind o structură ierarhică, această idee putând explica contradicţia apărută uneori între un

nivel crescut al stimei de sine în anumite situaţii şi un nivel scăzut al stimei de sine în alte situaţii.

Stima de sine este un concept cheie în diverse discipline ale psihologiei: personalităţii, clinică,

socială, a dezvoltării, a sănătăţii.

Formarea, menţinerea sau diminuarea stimei de sine este influenţată de părinţi, profesori şi de

reuşitele fiecărui subiect uman. Se formează, menţine şi operează la nivelul propriului Eu (Macsinga,

2000), printr-o serie de mecanisme de evitare şi Compensare, motivaţii corespunzătoare şi rezistenţe

(Macsinga-Vucea, Craşovan 1999) fiind o dimensiune fundamentală pentru echilibrul, adaptarea şi

reuşita subiectului uman, aflat într-o permanentă luptă pentru menţinerea şi consolidarea ei.

Această luptă continuă, pentru stima de sine, reprezintă o stare de normalitate (Vocabular de

psihanaliză, 1994), ce corespunde unei trebuinţe primare a omului secolului XX : ,,sentimentul

demnităţii personale’’ fiecare subiect vrea să fie plăcut, util şi valorificat la cele mai înalte cote -

Rogers, 1961(Craşovan, Macsinga-Vucea,1999).

O altă caracteristică definitorie şi necesară a stimei de sine este necesitatea să fie relativ

stabilă şi consistentă de-a lungul timpului, deoarece reprezintă o apreciere globală, generală, pe care

fiecare individ o are faţă de sine.

La fel ca şi personalitatea, stima de sine, fiind o dimensiune a personalităţii subiectului uman

este dinamică ea putând creşte sau diminua prin stările de confort sau de disconfort generate de

situaţiile existenţiale.

Caracteristicile cogniţiilor şi sentimentele despre sine sunt un rezultat al experienţelor

anterioare, în care succesul sau eşecul împlinirii scopurilor şi sarcinilor propuse au un rol

determinant. Cogniţiile şi sentimentele despre sine stimulează persoana să se comporte în maniera

care îi permite să-şi întărească imaginea de sine.

Se disting două componente ale stimei de sine :

1. stima de sine exterioară (evaluativă) reprezentată de sentimente temporare rezultate

ale ,,privirii’’ sinelui (introspecţia), care variază în funcţie de situaţii, roluri, feed-back-uri,

evenimente şi aprecieri făcute de către alţii.

2. aprecierea generală a meritelor sau lipsei acestora care apare relativ devreme în cursul

dezvoltării, rămânând constantă în timp, şi fiind rezistentă la schimbare.

Stima de sine este un concept global bazat pe judecata personală evolutivă pe care fiecare

dintre noi o face asupra propriei persoane, necesită o raportare la anumite dimensiuni, gradul şi

nivelul de reflectare al conceptului depinzând de aceste dimensiuni.

După unii autori, dimensiunile sau categoriile relaţionate cu stima de sine sunt : competenţa,

meritul, puterea, acceptarea, instabilitatea, stabilitatea.

Când stima de sine este scăzută, rezistenţa este mare deoarece schimbarea presupune riscuri

care nu pot fi asumate, restructurate abilităţilor, reconsiderarea atitudinilor. Este de dorit ca stima de

sine să fie relativ stabilă şi consistentă de-a lungul timpului, pentru că ea reprezintă aprecierea

globală, generală, pe care fiecare individ o are faţă de sine.

Persoanele care au o atitudine pozitivă în raport cu sine, vor dezvolta aceeaşi atitudine şi în

raport cu alţii. Stima de sine crescută se asociază cu expectanţe pentru succes, optimism, privind

următoarele performanţe, cu lupta pentru atingerea scopului propus şi persistenţa în depăşirea

diverselor obstacole. Persoanele care au o atitudine negativă în raport cu sine, au nevoie de reacţii

afective pozitive, trăind cu mai multă intensitate durerea provocată de feed-back-urile negative, şi cu

mai multă plăcere bucuria provocată de feed-back-urile pozitive.

Maslow, considera că în fiecare persoană există două tipuri fundamentale de forţe care

motivează persoana: un set de forţe orientat spre menţinerea siguranţei personale a individului şi este

activat de tendinţa de a evita eşecul, în timp ce celălalt set de forţe, opus, împinge individul să caute

noi oportunităţi de creştere, pentru a-şi folosi la maximum abilităţile şi disponibilităţile personale. În

raport cu această situaţie, persoanele cu o stimă de sine scăzută se tem, înainte de toate de eşec. De

aceea ele se consacră mai mult protejării stimei de sine decât dezvoltării, mai mult prevenirii

eşecurilor decât gestionării riscului. Din acest motiv regăsim adesea la aceste persoane mecanisme de

apărare, precum evitarea şi respingerea sau negarea (a nu-şi recunoaşte frustrările şi evitările).

Această teamă de eşec se va manifesta în mod global la o anumită persoană printr-o atitudine socială

prudentă şi rezervată, chiar precaută: a nu se pune prea mult în evidenţă pentru a nu risca să fie

criticată sau respinsă. Pentru a obţine un succes trebuie în general să intri în competiţie cu alţii, si

prin urmare să-ţi asumi riscul de a irita, de a suscita opoziţii, de a pierde, ceea ce poate fi prea

dezechilibrant pentru un subiect cu stima de sine redusă. Aceste persoane, în general au nevoie de

reuşite, de gratificaţii, pentru a-şi menţine stima de sine la un nivel acceptabil.

În cazul persoanelor cu o înaltă stimă de sine, modul lor de acţiune permite o menţinere sau o

dezvoltare regulată a stimei de sine prin faptul ca acestea urmăresc dezvoltarea competenţelor,

asumarea riscurilor, depăşirea limitelor. Spre deosebire de ele, persoanele cu o stimă de sine constant

redusă, acţionează cât mai puţin, rutinier, pentru a se confrunta pe cât posibil cât mai puţin cu eşecul.

Persoanele cu o stimă de sine constant înaltă, acţionează, şi prin urmare au mai multe eşecuri, dar şi

mai multe reuşite.

Fr. Lelord şi Ch.Andre (1999, apud Albu 2002)au ajuns la concluzia că stima de sine se

întemeiază pe trei componente: iubirea de sine, concepţia despre sine şi încrederea în sine:

Iubirea de sine e considerata ca fiind elementul cel mai important cel mai profund. Iubirea de

sine nu depinde de nici o condiţie: individul se iubeşte în ciuda defectelor, limitelor. Iubirea de sine

nu depinde de performanţe, ci de dragostea pe care familia noastră ne-a oferit-o de-a lungul

copilăriei. Carenţele stimei de sine de la acest nivel sunt greu de depăşit şi pot duce la ,,tulburări de

personalitate”.

Concepţia despre sine, e a doua componentă a stimei de sine. Concepţia pe care o avem

despre noi înşine o datorăm mediului nostru familial și experienţelor prin care trecem. Ea se referă la

totalitatea percepţiilor privind abilităţile, atitudinile și comportamentele personale. Este un fenomen

în care subiectivitatea joaca un rol esenţial. Altfel spus concepţia despre sine presupune

conştientizarea a ,,cine sunt eu” şi a ,,ceea ce pot să fac eu”. O persoană cu o concepţie despre sine

negativă dovedeşte lipsă de curaj în alegerile existenţiale şi dependenţă de părerea celorlalţi.

Încrederea în sine este a treia componentă a stimei de sine cu care aceasta se confundă. A fi

încrezător, înseamnă a te considera capabil să acţionezi adecvat în situaţiile importante. Încrederea în

sine e foarte ușor de identificat, e suficient să observăm cum se comportă persoana respectivă în

situaţii noi.

Între cele trei componente ale stimei de sine există legături de interdependenţă:

iubirea de sine facilitează o concepţie despre sine pozitivă, care la rândul sau,influenţează

favorabil încrederea în sine.

Helmreich (1974, apud.Macsinga, 2003) şi Rosenberg (1976, apud Macsinga, 2003) fac diferenţe

între:

persoane cu nivel crescut al stimei de sine, care sunt caracterizate prin: încrederea în sine,

responsabilitatea, echilibru emoţional.

persoane cu un nivel scăzut al stimei de sine, caracterizate prin: tendinţa de a evita situaţiile

dificile, neasumarea riscurilor, rezistenţă la schimbare.

Alte studii observă că o persoana cu un nivel ridicat al stimei de sine este mereu deschisă la

nou, acceptă surpriza şi incertitudinea, caută mereu provocări și stimulente, pe când o persoană cu un

nivel scăzut al stimei de sine caută dimpotrivă siguranţa a ceea ce este cunoscut, a ceea ce este

obișnuit şi comod.

Studiile au relevat că stima de sine, scade odată cu vârsta, astfel că pe măsură înaintării în

vârstă se constată o fragilitate a ei.

Oamenii cu o stimă de sine fragilă, văd evenimentele şi experienţele ca fiind relevante pentru

self (Greenier, 1999). Greenier a observat că cei cu stima de sine instabilă, după o zi de evenimente

negative se evaluează mai drastic decât cei cu o stimă de sine stabilă.

Cercetări empirice referitoare la relaţia dintre stima de sine şi depresie au fost efectuate pe

studenţi. Butler (1994) a ajuns la concluzia că un nivel ridicat de depresie este asociat cu o stimă

scăzută. Roberts & Rassel (1997) au ajuns la aceleaşi concluzii.

Cunoaşterea pe care o au oamenii despre ei însăşi este complexă şi extensivă, Eul fiind un

participant activ în organizarea experienţei personale şi a relaţionării individului cu lumea să. O

problemă principală pentru fiecare persoană este aceea a identificării de sine sau a dezvoltării

conştiinţei de sine. Identificarea fiecăruia se construieşte în jurul a ceea ce numim Eul fiecăruia, (eu

sunt, eu am...), concept şi dimensiune integratoare prin care se exprimă calităţile şi defectele

fiecăruia, şi sinele esenţial şi continuu al unei persoane, dimensiune internă subiectivă a acestuia.

Sinele este considerat ca principiul ce exprimă unitatea persoanei, acea calitate de a fi ea

însăşi de-a lungul istoriei vieţii sale.

După Şchiopu şi Verza, 1997, sinele cuprinde trei feluri de elemente :sinele corporal,

material ; sinele social care constă din reputaţia şi recunoaşterea unei identităţi comune, consideraţia

pe care o obţine o persoană în mediul sau ; sinele spiritual se exprimă prin constanţa propriei

activităţi a tendinţelor şi atitudinilor psihice.

Damon şi Hart (1986), (apud. Bogathy, Petroman, 1999), au elaborat un model ce încearcă să

explice conţinuturile Eului. Se consideră astfel, că o diagnoză a Eului trebuie să cuprindă, să ia în

considerare următoarele aspecte :

Eul ca obiect sau Eul cunoaştere, cuprinzând Eul fizic, Eul activ, Eul social şi Eul psihologic ;

Eul ca subiect, referindu-se la trei aspecte principale: continuitate, unicitate şi controlul Eului.

Acesta ca subiect sau Eul cunoscător se dezvoltă pe baza Eului ca obiect sau Eul cunoaşterii.

Toate aceste aspecte ale Eului pot fi sintetizate la rândul lor în trei principale dimensiuni şi

anume: cognitivă, afectivă şi comportamentală. Unii autori mai distingeau :

- Eul real (imaginea de sine), fiind expresia individului conştient de caracteristicile sale fizice

şi mentale ;

- Eul ideal (idealul de sine), care reprezintă tot ceea ce individul ar dori să fie sau să aibă,

exprimând un standard comportamental ideal la care se raportează rezultatele personale.

Lupta pentru a reduce distanţa dintre Eul real şi Eul ideal, reprezintă o stare de normalitate,

dar îngrijorarea, încordarea permanentă pentru reducerea ei, poate avea efecte negative revărsăte

asupra persoanei. Imaginea de sine si Stima de sine sunt procese complexe şi implică mai multe

dimensiuni. Eul real, este rezultatul experienţelor noastre, cadrului social şi cultural în care trăim,

cuprinde:

Eul fizic care structurează dezvoltarea, încorporarea şi acceptarea propriei personalităţi.

Eul cognitiv se referă la modul în care sinele receptează şi structurează informaţiile despre sine şi

lume, aici este inclusă şi memoria autobiografică.

Eul emoţional (Eul intim) sintetizează totalitatea sentimentelor şi emoţiilor.

Eul social (Eul interpersonal) este acea dimensiune a personalităţii ce rezultă din interacţiunile

subiectului cu ceilalţi în cadrul diferitelor sisteme sociale.

Eul spiritual reflectă valorile şi jaloanele existenţiale ale unei persoane.

Eul viitor (Eul posibil) vizează modul în care persoana îşi percepe potenţialul de dezvoltare

personală şi se proiectează în viitor.

Eul ideal este cea ce ne-am dori să fim, dar în acelaşi timp suntem conştienţi ca nu avem resurse

reale să ajungem. El poate fi atins, pentru aceasta ne mobilizăm şi luptăm.

4.2 Particularităţile sindromul post-avort

Sindromul post-avort este determinat de incapacitatea femeii de a-şi exprima propriile

sentimente faţă de sarcină respectivă şi avort. De asemenea, femeia nu este capabilă să se împace cu

pierderea suferită şi să ajungă la o stare de linişte interioară. Sindromul post-avort (Post Abortion

Syndrome) reprezintă un ansamblu de reacţii comportamentale şi emoţionale care apar la unele

femei după ce acestea au avut experienţa unui avort. Respectivele reacţii pot să apară fie imediat

după intervenţie, fie după câţiva ani. Incapacitatea victimelor sindromului post-avort de a-şi

clarifica gândurile este susţinută de mai mulţi factori:

a) criza declanşată de sarcină respectivă

b) urgenţa cu care a trebuit să ia o decizie

c) absenţa unui sistem viabil pe care să se bazeze

d) secretele pe care le-a păstrat

e) absenţa recunoaşterii şi rezolvării pierderii suferite.

Simptome specifice sindromului post-avort:

Vinovăţia – pentru femeia care a ajuns să creadă, după avort, că a consimţit la uciderea

copilului ei nenăscut. Povara vinovăţiei este foarte mare. Multe femei consideră că toate

evenimentele nefericite pe care le-au trăit după avort au fost inevitabile pentru că "le meritau".

Neliniştea – femeile care au suferit un avort pot avea următoarele reacţii: încordare

(incapacitatea de a se relaxa, irascibilitate etc.), dezechilibre fizice (ameţeli, palpitaţii, dureri de cap,

tulburări stomacale, etc.), îngrijorare cu privire la viitor, dificultăţi de concentrare şi somn agitat.

Această nelinişte este generată, în mare parte, de conflictul dintre standardele morale ale femeii şi

decizia ei de a avorta.

Aplatizare afectivă – datorită tendinţei de a evita situaţiile în care pot fi vulnerabile, în mod

inconştient, vor depune eforturi pentru menţinerea emoţiilor la acelaşi nivel (fără suişuri şi fără

coborâşuri). Acest fapt ajunge să le afecteze percepţia de sine şi comportamentul în raport cu ceilalţi.

Depresia şi gândurile de sinucidere – depresia se manifestă prin sentimente de tristeţe,

vinovăţie şi prin lipsă speranţei. O depresie mai gravă şi mai îndelungată se caracterizează printr-un

sentiment de inutilitate şi incapacitatea de a te bucura de ceva. Aceasta poate duce la gânduri de

sinucidere, dar puţine femei care au trecut printr-un avort ajung la stadiul de depresie clinică.

Sindromul aniversării – simptomele sindromului post-avort se înmulţesc în preajma

"aniversării" datei avortului şi/sau a datei în care ar fi trebuit să se nască copilul avortat.

Retrăirea avortului – rememorarea unor secvenţe dureroase ale experienţei avortului, fapt

ce se produce în situaţii care seamănă, într-un fel sau altul, cu avortul (ex: examenul ginecologic de

rutină, zgomotul produs de un aspirator, etc.).

Preocuparea pentru a rămâne din nou însărcinată – încercarea de a înlocui copilul

avortat.

Anxietate în privinţa fecundităţii şi procreaţiei – temerea de a nu mai putea avea alţi copii.

Comportament de evitare – apare, în special, în situaţiile ce implică prezenţa unor femei

însărcinate, a nou-născuţilor.

Incapacitatea de relaţionare adecvată cu proprii copii – fie o diminuare a ataşamentului

faţă de copii, fie o tendinţă de exagerare a implicării personale în viaţa copiilor.

Vinovăţia supravieţuirii – "Ori eu, ori bebeluşul, şi mă aleg pe mine."

Tulburări psihosexuale – actul sexual este resimţit ca fiind dureros şi/sau este evitat.

Tulburări de alimentaţie – îngrăşarea sau scăderea în greutate este o modalitate de auto-

protejare împotriva unei eventuale sarcini.

Crize bruşte, incontrolabile de plâns.

Comportamente autodegradante – provocarea în mod deliberat a suferinţei fizice sau

emoţionale, neglijarea propriei persoane din punct de vedere medical.

4.3 Defense specifice avortuluiPentru a putea depăși traumă emoționala inerenta avortului, femeia va dezvolta o serie de

mecanisme de apărare pentru a-și justifica decizia, de genul:

Compensare – apare atunci când o femeie rămâne însărcinată imediat după un avort,

încercând astfel să compenseze pierderea primului copil.

Reacţia inversă – reprimarea sentimentelor neplăcute legate de un avort din trecut prin

adoptarea unui comportament corespunzător opusului acelor sentimente (ex: militarea pentru dreptul

femeii la avort – "libera alegere").

Negarea – respingerea mai mult sau mai puțin conştientă a sentimentelor de vină și suferință,

precum și a responsabilităţii față de avort. Cu cât este mai puternică această negare, cu atât reacţiile

ei vor fi mai intense. Fundamentul negării este faptul ca avortul a luat viața copilului ei și că ea a

îngăduit să se întâmple acest lucru.

Raţionalizarea – se refera la motivele pe care le invocă o femeie pentru a face un avort,

motive care justifică acest act, văzut ca fiind bun, necesar.

Refularea – apare când o femeie își şterge din minte orice sentimente negative privind

avortul. Uneori, mai pot apărea astfel de sentimente, dar sunt repede anihilate în conştiinţă. Pentru a

evita astfel de gânduri nedorite, femeia nu își va lăsă timp de reflecţie asupra gândurilor care apar.

Reprimare – femeia nu este conştientă de nici un sentiment negativ pe care l-ar putea avea

despre problema avortului. Uneori, o femeie poate să-şi reprime nu numai sentimentele dureroase,

dar și detaliile efective ale acelei experienţe.

PARTEA PRACTICĂ

Cazul 1I. Informații generale:

Nume:G

Prenume:A

Domiciliu:sat Frumușița,comuna Tulucești, județul Galați

Sex: feminin

Vârsta: 23 ani

Mediul: rural

Religie: creștin-ortodox

Identificare socială: casnică

Grup sanguin:0I, RH(+)

Stare civilă: căsătorită, 2 copii

Condiții de locuit: locuiește cu familia într-o casă cu 4 camere salubre, bine încălzite

- pacienta nu fumează, nu consumă alcool;

- dispune de venituri materiale bune.

Gesturi personale și obiceiuri: pacienta preferă carnea de porc, cartofii prajiți, sosurile, băuturile

acidulate;

- pacienta face duș zilnic, baie generală o dată pe săptămână și toaleta cavității bucale de 2 ori

pe zi;

Mod de a petrece timpul liber: vizionează programele TV, iese în oraș cu familia.

Relația cu familia, prietenii : foarte bune.

Data internării: 18.09.2011

Data externării: 25.09.2011

Numărul de spitalizare: 7 zile

Spitalul de Urgență” Sf. Apostol Andrei”Galați

Secția: Ginecologie

Motivele internării:

- sângerare abundentă cu sânge roșu și cheaguri;

- dureri pelvi-abdominale;

- amețeli, lipotimie, febră (T=38,70C);

- Cefalee;

II. Informații medicale:

Antecedente hetero-colaterale: fără importanță

Antecedente personale-patologice: apendicectomie la 14 ani

- menarha: la 13 ani

- nașteri:2

- ciclul menstrual la interval regulat de 28 de zile, flux sanguin normal, durata 4-5 zile, fără dureri.

Situație clinică la internare: T.A-90/50mmHg; AV-100 pulsații/min; R-21resp/min; T-38,7; Talia-

1.65m; Greutatea:70kg.

III. Informații fizice:

Stare generală: alterată

Stare de nutriție: normoponderală

Stare conștiență: păstrată

Facies: normal simetric

Tegumente: tegumente palide

Mucoase: mucoase palide

Țesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat

Sistem ganglionar limfatic: neglijabil

Sistem osteo-articular: integru, articulații mobile

Sistem musculo-adipos: bine reprezentat

Aparat respirator: torace normal conformat, mobil cu respirația.

- Murmur vezicular, prezent, bilateral

- Respirații:21 resp/min

Aparat cardio-vascular:

- matitate cardiacă în limitele normale;

- zgomote cardiace ritmice;

-T.A-90/50mmHg;AV-100 pulsații/min.

- artere periferice-pulsatile;

- rețea venoasă periferică normală.

Aparat digestiv și anexe:

- dentiție normală, corespunzătoare vârstei, gingii aderente la dinți;

- tranzit intestinal normal;

- ficat și splina în limite fiziologice;

Aparat uro-genital:

- loje renale, libere, nedureroase;

- urini normocrome;

- organele genitale externe normal conformate

- sângerare abundentă cu sânge roșu și cheaguri

Limite senzoriale:

- pacienta poartă ochelari;

- acuitate auditivă normală;

- acuitate tactilă normală;

- acuitate gustativă normală.

Mobilitate: amețeli, lipotimie

Alimentația: 3 mese principale, 2 gustări, lichide ingerate: 1-2 l/zi

Eliminări:. 1 scaun normal/zi; 2-3 micțiuni normale/zi.

- Nu prezintă alergii alimentare sau medicamentoase;

- Pacienta a făcut toate vaccinările corespunzătoare.

Examene de laborator:

În urma examenului clinic s-au obținut următoarele rezultate:

Ex. biochimice:

- Uree - 40 mg/100 ml;

- Amilazemie-150U/l;

- TGO-38U/L;

- TGP-30U/L;

- Na - 285 mg/100 ml;

- K- 2,5 mEq/l.

Ex. hematologice:

VSH           1h= 17 mm                                          

2h= 24mm                      

Hemoglobină= 10,25 mg/l                

Hematocrit= 34,5%                           

Grupa sanguină= 0I                          

Leucocite= 9500/mm3                       

Examen sumar de urină + sediment

-         albumină – negativ

-         puroi – negativ

Examen ecografic: uter mărit în volum metritic în totalitate, cu dilatări vasculare importante   în

perimetru. Conținut uterin bogat, neomogen. Ambele anexe îngroșate, ecoreflectogene. Mica lama

lichidiana în Douglas (exudat inflamator).

Istoricul bolii:

Pacienta în vârsta de 23 ani, fără antecedente patologice prezintă la internare - sângerare abundentă

cu sânge roșu și cheaguri, dureri pelvi-abdominale, amețeli, lipotimie, febra(T=38,70C), Cefalee;

Antibiograma din secreția vaginala: s-a dezvoltat streptococ. Sensibil la: Tetraciclina, Cloramfenicol,

Ampicilina, Eritromicina.

Diagnostic de internare: Avort luna a II-a incomplet, septic, infectat; metroragie abundentă.

Nevoia

afectată

Diagnostic de nursing Obiective Intervenții Evaluare

1. A respira și a

avea o bună

circulație

Circulație inadecvată din cauza bolii

manifestată prin:

P= 100/min. si TA= 90/50 mm Hg

Ca G.A. să prezinte o

circulație adecvată în

decurs de 2 zile

a) Poziționez pacienta în poziție Trendelemburg.

Asigur un microclimat favorabil:

Umiditate 40%

Căldură 18-200C

Luminozitate

Cameră aerisita

b) Monitorizez și notez în foaia de observație de 3х1/zi. Tensiunea

arterială, temperatura, pulsul și respirația.

Ora 12:

TA=95/60 mm Hg

P= 95/min.

Ora 16:

TA=95/65 mm Hg

P= 93/min.

Ora 20:

TA=100/70 mm Hg

G.A. prezintă o

circulație adecvată,

tegumente normal

colorate.

P= 85/min.

Ora 12:

TA=110/75 mm Hg

P= 80/min.

Ora 16:

TA=115/80 mm Hg

P= 74/min.

Ora 20:

TA=120/80 mm Hg

P= 65/min.

c) La indicația medicului recoltez analizele de urgență (Gr sg+Rh,

Htc, leucocite, uree, glicemie).

d) Efectuez proba de compatibilitate Oelecker.

e) La indicația medicului montez perfuzie cu sânge izogrup izoRh

și perfuzie cu Glucoză 5% flacoane II și vitaminele B1 și C.

f) După o oră se efectuează chiuretajul uterin.

2. A elimina Eliminarea vaginală inadecvată din

cauza bolii și a procesului inflamator

manifestat prin metroragie

abundentă cu sânge roșu și cheaguri.

Ca G.A. să-și diminueze

sângerarea în decurs de o

oră.

1. La indicația medicului montez perfuzia .

2. Pregătesc fizic și psihic pacienta pentru chiuretajul uterin în

scop hemostatic.

3. Efectuez toaleta locală cu apă și săpun.

4. Poziționez pacienta pe masă ginecologică

Pacienta și-a redus

sângerarea

5. Pregătesc trusă pentru chiuretaj.

6. Testez pacienta daca nu este alergica la Xilina 1% (anestezicul

local utilizat).

7. Explic pacientei pe scurt tehnica și necesitatea efectuării

chiuretajului pentru redobândirea sănătății sale.

8. După chiuretaj urmăresc și notez în foaia de observație

scurgerile vaginale:cantitate, aspect, miros

9. Administrez tratamentul prescris de medic:

ser fiziologic 500ml

Glucoză 5% 1000 ml

Vit. C 5 ml f I

Vit. B1 f I

Vit. B12 f I

Acid folic dg. 3х1/zi 6-14-22

Penicilina 2х1.000.000

Ergomet fiole 2х1 6-18

Paracetamol tablete 3х1 6-14-22

Sânge izogrup izoRh 500 ml

10. Urmăresc cu atenție și alte eventuale eliminări:vărsături,

transpirații, tranzit intestinal

11. Urmăresc și notez diureza pacientei: cantitatea urinei= 1500 ml;

aspect= tulbure; miros= specific.

12. Scurgerile vaginale:

Cantitate= moderată

Aspect= cremos

Miros= specific

Alte eliminări:

Vărsături= 0

Transpirații=difuze

Tranzit intestinal= prezent

3. A evita

pericolele

Durere acută din cauza procesului

inflamator manifestată prin

exacerbarea verbală a durerii.

Ca pacienta să-și exprime

diminuarea durerii în

decurs de 2 ore.

Explic pacientei cauzele durerii.

Evaluez caracteristicile durerii: localizare, intensitate, durată,

frecventă, factori care cresc intensitatea:

- intensitate medie

- localizare abdominală

- factori care cresc intensitatea: ortostatismul, râsul,

stresul, efortul

- factori care scad intensitatea: poziția antialgică DD și

interzicerea efectuării oricărei mișcări.

Asigur un climat de înțelegere empatică, liniște, căldură,

umiditate.

Stimulez pacienta să se exprime asupra experienței dureroase pe

care o trăiește.

Utilizez mijloace suplimentare pentru reducerea durerii.

Determin pacienta să practice o respirație abdominală 5-10

minute după administrarea medicației (Algocalmin la indicația

medicului).

Administrez medicația indicată de medic: Penicilina

2х1.000.000 la ora 6-18.

Informez pe G.A. asupra evoluției durerii, a diminuării și

toleranței și acțiunii medicamentului.

Ajut pe G.A. în activități zilnice la nevoie, pentru ai permite să-

și conserve energia.

Asigur un climat de liniște, salon bine aerisit și încălzit.

Asigur o poziție cât mai confortabila în pat pentru diminuarea

durerii, ajut pacienta în activitatea zilnică: alimentație,

Pacienta afirmă că

durerea este acum mai

mult ca o jenă.

TA=110/85

Puls=78/min.

R=17R/min.

hidratare, igienă, mobilizare și progresiv las persoana să le

îndeplinească singură.

O ajut pe G.A. în deplasările sale la nevoie.

Frică din cauza incapacității de a

face fața unei situații realizată prin

exprimarea verbală a fricii.

Diagnostic potențial:

Risc de autoaccidentare din cauza

amețelii și lipotimiei.

Ca pacienta să-și exprime

diminuarea fricii în decurs

de o zi.

Ca pacienta să nu se

accidenteze pe perioada

internării.

Favorizez adaptarea pacientei la noul mediu.

Creez un mediu optim pentru ca pacienta să-și poată exprima

emoțiile.

Furnizez informațiile de care are nevoie.

Furnizez explicațiile clare asupra îngrijirilor programate.

Învăț pacienta tehnici de relaxare.

Răspund întrebărilor lui G.A.

Discut cu G.A. 3х20 minute/zi pentru a-i permite să-și exprime

neliniștea.

Voi fi lângă pacienta ori de câte ori are nevoie.

Favorizez contactul cu persoane care au aceeași problemă.

Explic pacientei importanța repausului la pat și faptul ca

neatenția poate fi responsabilă de accidente cum ar fi: căderile,

alunecările.

Asigur condițiile de mediu adecvate pentru a evita pericolele

prin accidentare.

Amplasez pacienta în salon, în patul cel mai apropiat de toaleta

pentru ca deplasările să fie cât mai scurte.

Mobilizez activ pacienta prin plimbări în jurul patului.

Învăț pacienta să se lase ușor jos daca amețește.

Pacienta își exprimă

diminuarea fricii.

4. A-ți menține

temperatura în

limite normale.

Hipertermie din cauza procesului

inflamator manifestată prin

transpirații, frisoane și T=38,70C

Ca pacienta să fie afebrila

în termen de 2 zile.

Umidific aerul din salon prin punerea unui vas cu apă pe

calorifer.

În timpul frisoanelor încălzesc pacienta prin frecții, masaje,

G.A. prezintă o

temperatură în limite

normale.

învelire cu pătura suplimentară.

Schimb lenjeria de pat și corp de câte ori este nevoie.

Aerisesc salonul 3х15 minute pe zi.

Feresc pacienta de curenții de aer.

Urmăresc atent îndeplinirea orarului zilnic de hidratare.

Urmăresc regimul alimentar al pacientei.

Realizez raportul ingestia-excreta

Măsor și notez în foaia de observație temperatura axilara la 3

ore:

- ora 9            38,50C

- ora 12          380C

- ora 19          37,50C

- ora 9            37,70C

- ora 12          37,30C

- ora 19          36,90C

Administrez la indicația medicului, tratamentul medicamentos

antipiretic, antiinflamator.

Explic pacientei importanta măsurării zilnice a temperaturii și

voi stimula pacienta să și-o măsoare notându-și și astfel

implicând-o în procesul de îngrijire.

5. A-ți practica

religia

Sentiment de culpabilitate din cauza

bolii , autoacuzare, exprimare a

remușcărilor și a regretelor.

Ca pacienta să își exprime

dizolvarea sentimentului

de culpabilitate în 2 zile.

Explorez cu G.A. cauzele sentimentului sau de culpabilitate.

Identific cu pacienta factorii precipitanți ai sentimentului de

culpabilitate.

Păstrez o atitudine nejudecantă.

Asigur pacienta de disponibilitatea noastră toata ziua.

Explic pacientei că starea să poate duce la disperare, tristețe,

dezapreciere personală.

Pacienta și-a exprimat

sentimentul de

culpabilitate.

Fac cu G.A. tehnici de relaxare.

Sugerez pacientei să fie realistă cu ea însăși.

Explic lui G.A. că iertarea este foarte importantă sănătății

mentale și implicit asupra celei fizice.

Determin pacienta să se gândească la posibilitățile reale de

rezolvare a problemei.

6. A învăța Lipsă cunoștințelor referitoare la

boala sa din cauza neaccesibilității la

informație manifestată prin întrebări

multiple

Ca G.A. să posede

cunoștințe legate de boala

să într-o zi.

Identific împreună cu G.A. motivul neaccesibilității la

informație (mediul rural).

Explic pacientei cauzele bolii sale, tratamentul care i se aplică,

regimul alimentar, voi prezenta echipa sanitară de îngrijire,

orarul secției, regulamentul de ordine interioară.

Procur și las pacientei informații scrise despre boala să.

Explic lui G.A. consecințele nefaste ale manevrelor abortive

utilizate și voi sugera utilizarea în viitor a serviciilor de

specialitate pentru întreruperea cursului sarcinii asigurându-se

de păstrarea secretului profesional.

Prezint pacientei posibilități de contracepție utilizate la noi în

tara (sterilet, pilula, prezervativ, abstinentă, metoda

calendarului, metode chirurgicale).

Descriu toate aceste metode enumerând avantajele și

dezavantajele utilizării acestora, precum și procentul lor de

eficacitate.

 Ajut pacienta să își aleagă un mijloc de contracepție

(contraceptive orale).

Pacienta poate să dea

explicații despre boala

sa.

7. A comunica Comunicarea ineficace la nivel

afectiv din cauza neadaptării la o

Ca G.A. să își exprime

emoțiile, incertitudinile pe

Ajut pe G.A. să își definească clar situația care i se pare că îi dă

probleme (pacienta îmi mărturisește ca aceasta sarcină nu este

Pacienta comunică

eficient cu echipa de

situație manifestată prin retragere,

plâns.

perioada spitalizării. conceputa cu soțul sau).

Utilizez întrebări deschise pentru a ajuta pacienta să se

focalizeze pe sentimentele sale asupra problemei („cum crezi că

ar reacționa soțul, familia daca ar ști”).

Identific cu pacienta atitudinile, comportamentul care-l

presupune situația: soțul sau este plecat să lucreze în sudul țării

de 2 luni, și nu știe ce să facă: să-i spună totul și riscă din partea

soțului o reacție violentă; să se comporte ca și cum nu s-ar fi

întâmplat nimic.

Identific împreună cu pacienta o modalitate prin care ea să se

poată gândi la o soluție.

Sugerez lui G.A. să discute cu altă pacientă cu probleme

similare.

Comunic cu G.A. non verbal (atingerea mâinii, privire în ochi,

mimică) în timpul chiuretajului.

îngrijire.

8. A dormi, a te

odihni

Insomnie din cauza sentimentului de

culpabilitate manifestată prin

oboseală diurnă.

Ca G.A. să doarmă noaptea

fără întreruperi în decurs

de 2 zile. 

Situez discuțiile cu pacienta într-un climat care să sugereze

ajutorul, pentru a-i câștiga încrederea.

Explorez cu pacienta problema să, semnele stării sale depresive,

voi facilita exprimarea emoțiilor.

Sugerez o tehnica de relaxare: relaxare totală și control mintal a

musculaturii într-o liniște perfectă în întuneric.

Asigur un microclimat favorabil somnului (întuneric, aerisire,

liniște).

Sugerez lui G.A. să folosească obișnuințele habituale de

inducere a somnului (ușor masaj al tâmplelor).

Sugerez să efectueze alte ritualuri ce pot induce somnul (citit,

muzică, plimbat, lapte cald).

G.A. are un somn

odihnitor fără

întreruperi.

Sugerez ca înainte de culcare alimentele consumate să nu fie

greu digerabile.

9. A te alimenta,

hidrata

Dificultate de a se alimenta/hidrata

din cauza slăbiciunii.

Ca G.A. să se alimenteze,

hidrateze singură într-o zi.

Evaluez limitele persoanei pentru  a se alimenta/hidrata și în

funcție de aceasta voi planifica intervențiile: pacienta poate să

înghită, știe să se servească singură cu tacâmuri, ia singură cana

de lichid dar obosește, efort ce o determina să renunțe la

mișcare/băutură.

Poziționez pacienta într-o poziție comodă pentru alimentația

pasivă.

Protejez patul și pacienta cu mușama și aleză).

Servesc regimul semisolid.

Sfătuiesc pacienta să mănânce încet cu înghițituri mici bine

mestecate (pentru a-i ușura stomacului efortul de digestie

mecanică).

Am grija ca pacienta să primească regimul indicat de medic

(hipercaloric).

Urmăresc și notez în foaia de observație curba ponderala

(zilnic).

Efectuez bilanțul hidric (zilnic).

Urmăresc planul de hidratare: 1000 ml/24ore.

- Ora 7=150 ml ceai, administrat cu paiul

- Ora 10=100 ml glucoza 5% perfuzie

- Ora 12=200 ml supă de carne strecurată, alimentație pasivă

- Ora 15=cu 150 ml lapte

- Ora 17=200 ml apă minerală

- Ora 20=200 ml suc de fructe.

G.A. se alimentează,

singură fără

dificultate.

10. A te mișca și

avea o bună

postură

Dificultate de a se mișca din cauza

asteniei sau potențiale complicații -

tromboembolii, atrofii.

Ca pacienta să se

mobilizeze conform stării

de sănătate.

Poziționez bolnava după manevra chirurgicala în poziția

Trendelemburg.

Supraveghez starea zilnică a tegumentelor.

Stimulez pacienta să se mobilizeze activ în pat.

Efectuez masajul membrelor inferioare în sensul circulației

venoase pentru a preveni tromboflebitele și edemele.

Pacienta se

deplasează singură.

11. A fi curat,

îngrijit

Dezinteres fată de igiena personală

din cauza stării depresive.

Ca pacienta să își execute

îngrijirea igienică

personală pe parcursul

internării.

Urmăresc și notez zilnic în foaia de observație culoarea și

aspectul tegumentelor. Apreciez că pacienta prezintă un risc

mediu de a face escare.

Toaleta zilnică completă cu apă și săpun (toaleta parțială a

parților murdare în timpul schimbărilor).

Frecționări cu alcool în momentul schimbărilor sau

schimbărilor în pat; pudrare în pat.

Ajut pacienta în realizarea toaletei organelor genitale.

Schimb lenjeria de pat și de corp ori de câte ori este nevoie.

Pacienta își execută

singură îngrijirile de

igienă.

12. A te îmbrăca,

dezbrăca

Dezinteres fata de ținuta

vestimentară din cauza stării

depresive și a asteniei.

Ca pacienta să își recapete

interesul pentru ținută, a se

îmbrăca și dezbrăca în

termen de o zi.

Sugerez lui G.A. să exprime verbal sau în scris în fiecare zi

sentimentele pozitive despre ea însăși.

Sugerez pacientei să își procure îmbrăcăminte amplă, ușor de

îmbrăcat.

Efectuez cu pacienta zilnic exerciții de stimulare motrică, care

să îi dezvolte abilitatea de a se îmbrăca, planificarea unui orar

zilnic de exerciții active.

Practic zilnic cu G.A. exerciții de refortificare a mușchilor și de

Pacienta își exprimă

interesul

pentru  ținută.

relaxare.

13. A fi util, a te

realiza

Dificultate în a-și asuma rolul de

soție din cauza stării depresive.

Ca pacienta să își accepte

implicațiile legate de rolul

sau în decurs de 2 zile.

Utilizez ascultarea activă pentru ca pacienta să își exprime

percepțiile sale asupra responsabilităților impuse de rolul sau

(de soție).

Utilizez un proces de clarificare a nevoilor; voi pune întrebări

pacientei care îi vor permite să reflecteze la posibilitățile care

există, la soluțiile realiste care ar exista.

Discut cu pacienta despre implicațiile rolului sau față de soț,

copii, familie, societate.

Caut și analizez cu G.A. cauzele dificultății sale de abordare a

rolului de soție în situația dată (sarcină nedorită, concepută în

afară căsătoriei).

Identific cu pacienta forțele sale și potențialul fizic de care

dispune pentru a-și asuma rolul.

Evaluez cu pacienta semnele stării sale depresive: față tristă,

oboseală, dezinteres față de ținuta vestimentară.

Explorez cu G.A. modalitățile de rezolvare a problemelor care

ar putea accentua starea depresivă (prezența soțului).

Implic tot mai mult pacienta în procesul sau de îngrijire.

Pacienta își acceptă

implicațiile legate de

rolul sau.

14. A te recrea Dezinteres pentru a realiza activități

recreative din cauza stării depresive

și a oboselii.

Ca pacienta să ceară ea

însăși participarea la

activități recreative în

decurs de o zi.

Sugerez pacientei tehnici de relaxare zilnice.

Planific împreuna cu G.A. în funcție de dezinteresele sale

activități recreative: privitul la T.V. , tricotat, citit, plimbări.

Explic pacientei să accepte aceste activități recreative deoarece

sunt foarte utile persoanei depresive, cu probleme.

Identific limitele fizice ale persoanei (ajutor la mers).

Planific un orar zilnic de exerciții active (mișcări ale membrelor

Pacienta participă

activ la activitățile

recreative.

în pat, toaletă).

Sugerez lui G.A. perioade de repaus înainte și după activități.

Sugerez pacientei să respire profund și controlat în timpul

activităților.

Planific exerciții fizice ce nu necesită prea multa concentrare.

Cazul 2I. Informații generale:

Nume:C

Prenume:R

Domiciliu: Galați

Sex: feminin

Vârsta: 26 ani

Mediul: urban

Religie: creștin-ortodox

Identificare socială: profesoara

Grup sanguin: AB IV, Rh (-)

Stare civilă: căsătorită, 2 copii

Condiții de locuit: locuiește cu familia într-o casă cu 5 camere salubre, bine încălzite

- pacienta fumează 20 de țigarete pe zi, nu consumă alcool;

- dispune de venituri materiale bune.

Gesturi personale și obiceiuri: pacienta preferă carnea de porc, cartofii prăjiți, sosurile, băuturile

acidulate, bea 2-3 cafele pe zi;

- pacienta face duș zilnic, baie generală o dată pe săptămână și toaleta cavității bucale de 2 ori

pe zi;

Mod de a petrece timpul liber: are o viață foarte activa, îi plac excursiile, îi place să citească, îi plac

foarte mult florile, îi place marea.

Relația cu familia, prietenii : foarte bune.

Data internării: 11.09.2011

Data externării: 18.09.2011

Numărul de spitalizare: 7 zile

Spitalul de Urgență”Sf. Apostol Andrei”Galați

Secția: Ginecologie

Motivele internării:

- sângerare abundentă cu sânge roșu și cheaguri;

- dureri pelvi-abdominale;

- amețeli,

- ușoară lipotimie,cefalee;

II. Informații medicale:

Antecedente hetero-colaterale: fără importanță

Antecedente personale-patologice: apendicectomie la 15 ani

- menarha: la 13 ani

- nașteri:1

- ciclul menstrual la interval regulat de 28 de zile, flux sanguin normal, durata 4 zile, fără dureri.

Situație clinică la internare: T.A-100/60mmHg; AV-80 pulsații/min; R-18resp/min; T-36,7; Talia-

1.60m; Greutatea:60kg.

III. Informații fizice:

Stare generală: ușor alterată

Stare de nutriție: normoponderală

Stare conștiență: păstrată

Facies: normal simetric

Tegumente: tegumente reci si umede

Mucoase: mucoase palide si umede

Țesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat

Sistem ganglionar limfatic: neglijabil

Sistem osteo-articular: integru, articulații mobile

Sistem musculo-adipos: bine reprezentat

Aparat respirator: torace normal conformat, mobil cu respirația.

- Murmur vezicular, prezent, bilateral

- Respirații:18 resp/min

Aparat cardio-vascular:

- matitate cardiacă în limitele normale;

- zgomote cardiace ritmice;

-T.A-100/600mmHg;AV-80 pulsații/min.

- artere periferice-pulsatile;

- rețea venoasă periferică normală.

Aparat digestiv și anexe:

- dentiție normală, corespunzătoare vârstei, gingii aderente la dinți;

- tranzit intestinal normal;

- ficat și splina în limite fiziologice;

Aparat uro-genital:

- loje renale, libere, nedureroase;

- urini normocrome;

- organele genitale externe normal conformate

- sângerare abundentă cu sânge roșu și cheaguri

Limite senzoriale:

- acuitate vizuala normala;

- acuitate auditivă normală;

- acuitate tactilă normală;

- acuitate gustativă normală.

Mobilitate: amețeli, lipotimie

Alimentația: 3 mese principale, 2 gustări, lichide ingerate: 1-2 l/zi

Eliminări:. 1 scaun normal/zi; 2-3 micțiuni normale/zi.

- Nu prezintă alergii alimentare sau medicamentoase;

- Pacienta a făcut toate vaccinările corespunzătoare.

Examene de laborator:

În urma examenului clinic s-au obținut următoarele rezultate:

Ex. biochimice:

- Uree - 40 mg/100 ml;

-Amilazemie-160U/l;

-TGO-37U/L;

- TGP-25U/L;

- Na - 275 mg/100 ml;

- K- 2,65 mEq/L.

Ex. hematologice:

VSH           1 h =16 mm

       2 h=22 mm

Grupa sanguină=AB IV, Rh (-)

Hemoglobină=9,75 mmol/l

Hematocrit=33%

Leucocite=8300/mm3

Examen sumar de urină + sediment

-         albumină – negativ

-         puroi – negativ

Istoricul bolii:

Pacienta în vârsta de 26 ani, fără antecedente patologice prezintă la internare - sângerare abundentă

cu sânge roșu și cheaguri, dureri pelvi-abdominale, amețeli, lipotimie, Cefalee;

Diagnostic de internare: Avort luna a III-a incomplet efectuat.

Nevoia

afectată

Diagnostic de nursing Obiectiv Intervenții Evaluare

1.A elimina Eliminare vaginală

inadecvată din cauza

resturilor ovulare

manifestată prin

metroragie cu sânge roșu

și cheaguri.

h=8

C.R. să nu mai

sângereze în

decurs de o oră.

Pregătesc psihic pe C.R. pentru chiuretajul uterin cu scop

hemostatic.

Explic pe scurt tehnica și îi voi cere acordul.

Pregătesc fizic pacienta în vederea chiuretajului:

- Poziționare pe masă ginecologică

- toaleta locală cu apă și săpun

- testare la Xilina 1%

Pregătesc trusă pentru chiuretaj.

Urmăresc și notez în foaia de observație scurgerile vaginale:

cantitate, aspect, miros:

- Cantitate= moderată

- Aspect= sânge roșu și cheaguri

- Miros= fără

Urmăresc cu atenție și alte eventuale eliminări: vărsături,

transpirații, tranzit intestinal:

- Vărsături= 0

- Transpirații= difuze

- Tranzit intestinal= prezent

Diureză= 2 l/zi.

h=9

Pacienta și-a redus

sângerarea (după

chiuretaj).

 

2. A evita

pericolele

Durere acută din cauza

contracțiilor uterine

h=8

C.R. să își

Evaluez caracteristicile durerii:

localizare= etajul abdominal inferior

h=9

Durerea cedează

manifestată prin

exprimarea verbală a

durerii.

diminueze

durerea în

decurs de o oră.

intensitate= moderat/ crescută

durata= 1-2 minute

frecvența= regulate

factori care cresc intensitatea: activitatea, ortostatismul

factori care scad intensitatea: repausul, poziția antalgică

Stabilesc schema apariției și diminuării durerii pentru a regrupa

îngrijirile.

Relaxare       Durere            Relaxare

2-3 min.        1-2 min.     2-3 min.

Observ poziția de protecție adoptata: ghemuit cu mâinile presând

în regiunea dureroasă.

Plasez pacienta în poziția antalgică.

Evaluez gradul anxietății ce însoțește durerea (anxietate

dureroasă).

Fac pe C.R. să se exprime asupra experienței dureroase pe care o

trăiește.

Învăț pacienta să practice o respirație abdominala timp de 5-10

minute.

Furnizez informații pacientei succint și în termeni simpli,

informând-o asupra evoluției durerii.

Explic starea să, diagnosticul pus de medic, faptul că sarcină este

compromisă, că sângerarea nu se va opri decât după chiuretajul

uterin prin care se scot resturile placentare sau ovulare și că

după

administrarea

antialgicelor.

durerile pot înceta după o oră de la chiuretaj (progresiv).

Ajut pe C.R. în deplasările sale.

Supraveghez  funcțiile vitale (TA, P, T, R), sângerarea prin vagin.

Explic pacientei necesitatea repausului fizic.

La indicația medicului voi administra antialgice.

3. A respira

și a avea o

bună

circulație

Circulație inadecvată din

cauza bolii manifestată

prin puls= 80/min., TA=

100/60 mm Hg.

Ca C.R. să

prezinte o

circulație

adecvată în

decurs de o zi.

Asigur un microclimat favorabil: umiditate, căldură, luminozitate,

cameră aerisită.

Poziționez pacienta în poziție Trendelemburg.

Monitorizez și notez în foaia de observație P si TA de 3х1 pe zi:

h=8

 TA=100/65; P=80

h=12

 TA=110/70; P=79

h=18

 TA=120/80; P=75

Învăț pe C.R. să practice o tehnică de relaxare (respirație

abdominală 5-10 min./zi).

Aplic lui C.R. tehnici de favorizare a circulației: exerciții active,

pasive, masaje.

Tegumente

normal colorate,

C.R. prezintă o

circulație

adecvată.

Alterarea respirației din

cauza durerii manifestată

prin polipnee.

h=8

Ca C.R. să îți

diminueze

Asigur lui C.R. un microclimat optim în sală de chiuretaj și în

salon (umiditate, căldură, luminozitate, aerisire).

Urmăresc și măsor respirațiile pacientei.

h=9

Pacienta prezintă

o respirație de 18

polipneea în

decurs de o oră.

Explic lui C.R. să respire lent, profund și pe nas.

Învăț pacienta să-și controleze respirația, să practice exerciții

respiratorii timp de2 minute, la interval de10 minute.

Supraveghez colorația mucoaselor, unghiilor, ritmul, frecvența și

calitatea respirației.

Dau pacientei explicații clare și simple privind respirația și în

timpul intervenției.

r/min.

4. A te

alimenta,

hidrata

Diagnostic potențial:

grețuri, vărsături din

cauza anesteziei și a

manevrei terapeutice.

h=9

Ca C.R. să-și

exprime

diminuarea

grețurilor în

decurs de 30

minute.

Liniștesc pacienta din punct de vedere psihic și nu o părăsesc în

timpul vărsăturilor.

Așez pe C.R. în D.L. în timpul vărsăturilor.

Ajut pe C.R. să-și clătească gura după vărsături.

Învăț pacienta să respire profund în timpul grețurilor.

La nevoie dau pacientei lichide negazoase și bucăți de gheață.

Protejez patul cu mușama și aleză.

La nevoie spăl fața pacientei și îi pun o compresă rece pe frunte.

Las o tăviță renală la îndemâna pacientei și o golesc frecvent.

Pacienta nu mai

prezintă vărsături

și nici grețuri.

5. A te

mișca, a-ți

menține o

bună

postură.

Refuz de a face activități

fizice din cauza durerii.

h=9

Ca C.R. să se

ridice singură

din pat în decurs

de o oră.

Permit pacientei să-și exprime senzațiile dureroase.

Evaluez caracterele durerii post intervenție.

Informez pe C.R. că durerea se va diminua și va dispărea în

totalitate în decurs de o oră.

Asigur pacientei un microclimat adecvat (liniște, căldură, lumină

discretă).

h=10

Pacienta se

deplasează

singură.

Instalez pacienta într-o poziție antalgica (ghemuit în decubit

lateral drept).

6. A

comunica

Comunicare ineficace la

nivel afectiv din cauza

anxietății.

h=9

Ca C.R. să-și

exprime

diminuarea

anxietății în

decurs de o oră.

Explorez împreuna cu pacienta cauzele anxietății: manevra

chirurgicală, „va fi următoarea sarcină normală?”

Favorizez adaptarea pacientei la mediu necunoscut.

Ofer informații clare asupra îngrijirilor viitoare.

Descriu programul secției legat de investigație și tratament.

Ajut pacienta să-și descopere anxietatea.

Creez pacientei un climat de înțelegere empatică.

Răspund la toate întrebările lui C.R.

Explorez cu C.R. metodele de soluționare a problemelor care

cauzează anxietatea: dispariția durerii la o oră după chiuretaj.

Ajut pacienta să utilizeze mijloace de diminuare a anxietății:

tehnici de relaxare.

h=10

Pacienta comunica

eficient cu echipa

de îngrijire.

7. A învăța Cunoștințe insuficiente

din cauza neaccesibilității

la informație manifestată

prin întrebări multiple

despre boala să.

Ca pacienta să

învețe să-și

gestioneze

sănătatea în

decurs de o zi.

Identific ceea ce C.R. trebuie să învețe:

o       boala să (avort incomplet)

o       chiuretajul uterin (descriere, consecințe)

o       masuri de prevenire

o       recomandări în convalescentă

o       comportament ulterior pentru obținerea unei sarcini

normale.

Evaluez ceea ce știe despre aceste subiecte (posedă noțiuni

sumare).

Pacienta poate să

dea explicații

despre boala sa.

Dau pacientei explicații simple fără detalii inutile: la indicația

medicului, timp de 2 cicluri menstruale, va trebui să efectueze un

tratament cu antibiotice și antiinflamatorii, va trebui să respecte

repausul fizic și sexual timp de 3 săptămâni după chiuretaj, și să

evite o sarcină timp de 4 luni de la chiuretaj, depistarea unei

viitoare sarcini cât mai precoce și urmărirea acesteia împreună cu

ginecologul, evitarea îmbolnăvirilor ulterioare.

Verific cum a recepționat pacienta informația prin întrebări

simple, deschise.

Să folosească mijloace contraceptive adecvate pe perioada cât

trebuie să evite sarcină.

Cazul 3I. Informații generale:

Nume:L

Prenume:A

Domiciliu: Galați

Sex: feminin

Vârsta: 17 ani

Mediul: urban

Religie: creștin-ortodox

Identificare socială: elevă

Grup sanguin: 0 I, Rh (+)

Stare civilă: necăsătorită

Condiții de locuit: locuiește cu mama să într-un apartament cu 3 camere, bine încălzit

- pacienta nu fumează, nu consumă alcool;

- dispune de venituri materiale bune.

Gesturi personale și obiceiuri: pacienta preferă carnea de porc, cartofii prăjiți, sosurile, băuturile

acidulate;

- pacienta face duș zilnic, baie generală o dată pe săptămână și toaleta cavității bucale de 2 ori

pe zi;

Mod de a petrece timpul liber: în timpul liber iese cu prietenii, ascultă muzică, merge la

cinematograf.

Relația cu familia, prietenii : foarte bune.

Data internării: 16.01.2012

Data externării: 17.01.2012

Numărul de spitalizare: 1 zile

Spitalul de Urgență”Sf. Apostol Andrei”Galați

Secția: Ginecologie

Motivele internării: efectuarea întreruperii sarcinii la cerere

II. Informații medicale:

Antecedente hetero-colaterale: fără importanță

Antecedente personale-patologice: apendicectomie la 13 ani

- menarha: la 12 ani

- nașteri:0

- ciclul menstrual la interval regulat de 28 de zile, flux sanguin normal, durata 3-5 zile, fără dureri.

Situație clinică la internare: T.A-110/70mmHg; AV-85 pulsații/min; R-21resp/min; T-36,5; Talia-

1.65m; Greutatea:65kg.

III. Informații fizice:

Stare generală: ușor alterată

Stare de nutriție: normoponderală

Stare conștiență: păstrată

Facies: normal simetric

Tegumente: tegumente reci si umede

Mucoase: mucoase palide si umede

Țesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat

Sistem ganglionar limfatic: neglijabil

Sistem osteo-articular: integru, articulații mobile

Sistem musculo-adipos: bine reprezentat

Aparat respirator: torace normal conformat, mobil cu respirația.

- Murmur vezicular, prezent, bilateral

- Respirații:21 resp/min

Aparat cardio-vascular:

- matitate cardiacă în limitele normale;

- zgomote cardiace ritmice;

-T.A-110/70mmHg;AV-85 pulsații/min.

- artere periferice - pulsatile;

- rețea venoasă periferică normală.

Aparat digestiv și anexe:

- dentiție normală, corespunzătoare vârstei, gingii aderente la dinți;

- tranzit intestinal normal;

- ficat și splina în limite fiziologice;

Aparat uro-genital:

- loje renale, libere, nedureroase;

- urini normocrome;

- organele genitale externe normal conformate

Limite senzoriale:

- acuitate vizuala normala;

- acuitate auditivă normală;

- acuitate tactilă normală;

- acuitate gustativă normală.

Mobilitate: amețeli, lipotimie

Alimentația: 3 mese principale, 2 gustări, lichide ingerate: 1-2 l/zi

Eliminări:. 1 scaun normal/zi; 2-3 micțiuni normale/zi.

- Nu prezintă alergii alimentare sau medicamentoase;

- Pacienta a făcut toate vaccinările corespunzătoare.

Examene de laborator:

În urma examenului clinic s-au obținut următoarele rezultate:

Ex .biochimice:

- Uree - 40 mg/100 ml;

-Amilazemie-155U/l;

-TGO-25U/L;

- TGP-25U/L;

- Na - 335 mg/100 ml;

- K- 4 mEq/L.

Ex. hematologice:

VSH           1 h =9 mm

       2 h=18 mm

Grupa sanguină=0I, RH(+)

Hemoglobină=13 mmol/l

Hematocrit=42%

Leucocite=7000/mm3

Examen sumar de urină + sediment

-         albumină – negativ

-         puroi – negativ

Diagnostic de internare: efectuarea întreruperii sarcinii la cerere

Nevoia afectată Diagnostic de nursing Obiective Intervenții Evaluare

1.A evita pericolele Frică din cauza

manevrei chirurgicale

programate manifestată

prin frica de chiuretaj și

de reacția mamei.

Postchiuretaj uterin:

Durere din cauza

contracțiilor uterine

manifestată prin

exprimarea verbala a

durerii.

h=8

Ca L.A. să accepte fără

frică manevra

chirurgicală în decurs de

2 ore.

        Identific împreună cu pacienta natura,

intensitatea și cauzele fricii: manevra chirurgicală,

reacția mamei.

        Situez intervenția într-un climat de

înțelegere empatică.

        Asigur pacienta de prezența mea în preajma

să.

        Familiarizez pe L.A. cu etapele desfășurării

chiuretajului uterin, dau explicații scurte, asupra

îngrijirilor programate.

        Ajut pe L.A. să-și caute o metodă adecvată

pentru a-și controla frica: relaxare, prezența mea,

discuții, obiecte semnificative.

        Favorizez contactul cu persoane care au

avut aceleași probleme.

       Supraveghez funcțiile vitale 2х1 pe zi.

h=9

Pacienta acceptă

fără frică manevra

chirurgicală.

h=8

Ca L.A. să-și exprime

diminuarea durerii în

decurs de o oră.

        Discut și o liniștesc pe L.A. explicându-i că

durerea este un efect firesc al contracțiilor uterine și

că ea se va diminua în cel mult 10 minute.

        Evaluez caracterele durerii: intensitate,

localizare, durată, factori care cresc intensitatea,

factori care scad intensitatea:

h=9

Durerea se diminuă

după administrarea

antialgicelor.

o       localizare= etajul abdominal inferior

o       intensitate= crescută

o       durata= 1-2 minute

o       factori care cresc intensitatea: activitatea,

ortostatismul

o       factori care scad intensitatea: repausul și

poziția antalgică.

        Utilizez mijloace suplimentare pentru

reducerea durerii: sticla de apă caldă pe abdomen.

        Permit lui L.A. să se exprime asupra

experienței dureroase 3х20 minute pe zi.

        Determin pacienta să practice o respirație

abdominală 5-10 minute după administrarea

medicației analgezice indicate de medic

(Algocalmin f.).

        Asigur un climat de liniște, salon bine

aerisit, încălzit.

        Ajut pe L.A. în deplasările sale la nevoie.

2. A elimina Eliminare vaginală

inadecvată din cauza

chiuretajului uterin

manifestată prin

metroragii cu sânge roșu

Ca pacienta să nu mai

sângereze în decurs de o

zi.

        Asigur liniștea și repausul pacientei.

        Protejez patul cu mușama și aleză.

        Aplic pansament absorbant și îl schimb la

nevoie.

        Observ pierderile de sânge: cantitate,

L.A. nu mai

prezintă sângerare.

în cantitate redusă. aspect, eventuale resturi ovulare.

        Măsor și supraveghez funcțiile vitale 2х1

pe zi.

        Sfătuiesc pe L.A. să-și mențină o igienă

riguroasă a organelor genitale pentru a evita

infecțiile.

        Învăț pacienta tehnici de relaxare.

        Administrez medicamentele recomandate

de medic: sedative – Extraveral, calmante –

Algocalmin, tranchilizante – Diazepam.

3.A respira Alterarea respirației din

cauza anxietății

manifestată prin

tahipnee R= 21 r/min.

h=8

Ca L.A. să-și diminueze

tahipneea în decurs de o

oră.

        Asigur lui L.A. un microclimat optim în

sală de chiuretaj și în salon (umiditate, căldură,

luminozitate, aerisire).

        Urmăresc și măsor respirațiile pacientei.

        Explic lui L.A. să respire lent și pe nas.

        Învăț pacienta să-și controleze respirația, să

practice exerciții respiratorii timp de 2 minute, la

interval de 10 minute.

       Supraveghez colorația pielii, mucoaselor,

unghiilor, ritmul, frecvența și calitatea respirației.

        Dau pacientei explicații clare și simple

privind respirația și în timpul intervenției.

h=9

Pacienta are o

respirație de 18

resp/min.

4. A te alimenta, Grețuri, vărsături din h=8         Liniștesc pacienta din punct de vedere h=8,30

hidrata cauza anesteziei

manifestate prin

vărsături alimentare.

Ca L.A. să-și reducă

senzația de greață și

vărsături în decurs de 30

minute.

psihic și nu o părăsesc în timpul vărsăturilor.

        Așez pe L.A. în D.L. în timpul vărsăturilor.

        Ajut pe L.A. să-și clătească gura după

vărsături.

        Învăț pacienta să respire profund în timpul

grețurilor.

        La nevoie dau pacientei lichide negazoase

și bucăți de gheața.

        Protejez patul cu mușama și aleza.

        La nevoie spăl fața pacientei și îi voi pune

o compresă rece pe frunte.

        Las o tăviță renală la îndemâna pacientei și

o golesc frecvent.

        La indicația medicului administrez

antiemetice (supozitoare Emetiral).

L.A. își exprimă

diminuarea

senzației de rău.

Refuz de a se alimenta,

hidrata din cauza stării

depresive manifestată

prin faptul că nu vrea să

mănânce.

Ca pacienta să-și exprime

acceptul de a bea si

mânca în decurs de o zi.

        Poziționez pacienta într-o poziție comodă

pentru o alimentație pasivă.

        Protejez patul și pacienta cu mușama și

aleza.

        Sfătuiesc pacienta să mănânce încet cu

înghițituri mici bine mestecate pentru a ușura

efortul de digestie.

        Am grija ca pacienta să primească regimul

L.A. se

alimentează,

hidratează normal.

indicat de medic.

        Urmăresc și notez în foaia de observație

greutatea zilnic, întocmind curba ponderală.

5. A adormi, a te

odihni

Insomnii din cauza

anxietății manifestată

prin somn agitat,

întrerupt.

Ca L.A. să adoarmă fără

treziri în decurs de o zi.

        Învăț pacienta să practice tehnici de

relaxare, exerciții respiratorii 10 minute înainte de

culcare.

        Ofer lui L.A. o cană de lapte cald înainte

de culcare, o baie caldă.

        Identific cu pacienta nivelul și cauza

anxietății.

        Sugerez lui L.A. să practice ritualuri ce pot

induce somnul: citit, muzica. Cântat.

        Explic pacientei ca înainte de culcare

alimentele consumate să nu fie greu digerabile și nu

în cantitate mare.

L.A. doarme

odihnitor noaptea.

6. A comunica Comunicare ineficace la

nivel afectiv din cauza

anxietății manifestată

prin teama ca mama sa

nu o va înțelege.

h=8

Ca L.A. să-și exprime

diminuarea anxietății în

decurs de o oră.

        Explorez împreuna cu L.A. cauza anxietății

sale: îi este teamă că va fi izolată de prieteni, că

mama sa nu o va înțelege.

        Răspund la toate întrebările pacientei

pentru a favoriza adaptarea la mediul necunoscut.

        Identific împreuna cu L.A. raportul dintre

nivelul anxietății și diferiți factori declanșatori.

        Respect tăcerile și plângerile pacientei,

h=9

L.A. comunică

eficient cu echipa

de îngrijire.

care-i permit să ia contact cu sentimentele sale.

        Explorez cu L.A: metodele de soluționare a

problemei care cauzează anxietate: o asigur că acest

chiuretaj este secret profesional și ca mama să nu

va afla daca ea nu dorește acest lucru.

        Exersez cu L.A. tehnici de relaxare a

mușchilor pelvini, explicându-i că aceasta relaxare

permite dilatarea mai facila a colului uterin fără

durere.

7. A-ți practica religia Sentiment de

culpabilitate din cauza

neadaptării la situație

manifestat prin

pierderea interesului

pentru școală și viitor.

Ca pacienta să-și exprime

dispariția sentimentului

de culpabilitate în decurs

de 1 zi.

        Încurajez pacienta să-și exprime

sentimentele în legătură cu problema să.

        Planific împreuna cu L.A: activități care să-

i dea sentimentul utilității.

        Pun în legătură cu persoane dorite,

apropiate.

        Administrez la nevoie medicație

antidepresiva la indicația medicului.

Pacienta și-a

exprimat dispariția

sentimentului de

culpabilitate.

8. A învăța Lipsă de cunoștințe din

cauza inaccesibilității la

informație manifestată

prin cunoștințe

insuficiente asupra bolii,

a masurilor de

h=8

L.A. să posede cunoștințe

legate de boala să într-o

zi.

        Identific ceea ce L.A. trebuie să învețe:

boala să (Ab la cerere), chiuretaj uterin (descriere si

consecințe), masuri de prevenire, recomandări în

convalescență.

        Evaluez ceea ce știe despre aceste subiecte

(poseda noțiuni sumare).

h=9

Pacienta poate să

dea informații

despre boala sa.

prevenire.         Prezint pacientei posibilitățile de

contracepție utilizate la noi în tara (sterilet, pilula,

prezervativ, abstinentă, metoda calendarului,

metode chirurgicale).

        Descriu toate aceste metode enumerând

avantajele si dezavantajele utilizării acestora,

precum si procentul lor de eficacitate.

        Ajut pacienta să-și aleagă un mijloc de

contracepție.

        Verific cum a recepționat pacienta

informația prin întrebări simple.

ANEXE

Tehnici folosite

Injecția intramusculară

Injecția musculară reprezintă introducerea unei substanțe medicamentoase în țesutul muscular.

Această cale de administrare permite o acțiune rapidă prin absorbția în circulația sistemică.

Administrarea intramusculară este aleasă atunci când pacientul nu poate înghiți medicație orală, când

este prea iritantă gastric.

Deoarece țesutul muscular are mai puțini senzori nervoși permite administrarea de substanțe iritante.

Locul de injectare trebuie ales cu multă grijă, se va face și în funcție de constituția fizică a pacientului.

Se evită zonele cu edeme, iritații, semne din naștere, echimoze. Injecțiile intramusculare sunt

contraindicate pacienților care prezintă tulburări ale mecanismelor de coagulare, după terapii

antitrombotice, în timpul unui infarct miocardic.

Injecția intramusculară se efectuează prin tehnică sterilă.

Materiale necesare:

• medicația prescrisă de medic comparată cu cea ridicată de la farmacie

• seruri pentru dizolvat

• seringa

• ac

• mănuși

• comprese

• alcool 70%

Medicația prescrisă trebuie să fie sterilă. Seringa și acul trebuie alese adecvat ( pentru injecția

intramusculară acul trebuie să fie mai lung , în funcție de țesutul adipos al pacientului, de locul ales

pentru injecție, și cu un calibru potrivit pentru vâscozitatea substanței de injectat).

Pregătirea echipamentului:

• se verifică medicația prescrisă ca dată de expirare, colorație , aspect

• se testează pacientul să nu fie alergic , în special înaintea administrării primei doze

• dacă medicația este în fiolă, aceasta se dezinfectează, se sparge și se trage doza indicată, scoțând

aerul din seringă. Apoi se schimbă acul cu unul potrivit pentru injectare intramusculară

• dacă medicamentul este în flacon sub formă de pudră, se dezinfectează capacul de cauciuc, se

reconstituie lichidul , se trage doza indicată, se scoate aerul și se schimbă  acul cu cel pentru injecția

intramusculară

• tehnica de extragere a substanței dintr-un flacon este următoarea: se dezinfectează capacul flaconului

se introduce acul, seringa se umple cu aer, trăgând de piston, aceea cantitate echivalentă cu doza care

trebuie extrasă din flacon, se atașează apoi la acul din flacon și se introduce aerul, se întoarce flaconul

și seringa se va umple singură cu cantitatea necesară

• alegerea locului de injectare în injecția intramusculară trebuie făcută cu grijă. Acest loc poate fi

mușchiul deltoid ( se poate localiza foarte ușor pe partea laterală a brațului, în linie cu axila), mușchiul

dorsogluteal (poate fi ușor localizat împărțind imaginar fesă cu ajutorul unei cruci, rezultând patru

cadrane. Cadranul superior și exterior este mușchiul căutat), mușchiul ventrogluteal (poate fi localizat

prin linia imaginară ce trece prin extremitatea superioară a șanțului interfesier) și mușchiul de pe fața

antero-externă a coapsei( vastus lateralis).

Administrarea:

- se confirmă identitatea pacientului;

- se explică procedura pacientului

- se asigură intimitate

- se spală mâinile, se pun mănușile

- se va avea în vedere să se rotească locul de injectare daca pacientul a mai făcut recent injecții

intramusculare

- la adulți deltoidul se folosește pentru injectare de cantități mici, locul de administrare uzuală fiind

fata supero-externa a fesei, iar la copil fata antero laterala a coapsei

- se poziționează pacientul și se descoperă zona aleasă pentru injectare

- se stimulează zona de injectare prin tamponări ușoare

- se șterge cu un pad alcoolizat prin mișcări circulare

- se lasă pielea să se usuce

- se fixează și se întinde pielea cu ajutorul mâinii nedominante

- se poziționează seringa cu acul la 90 de grade, se atenționează pacientul că urmează să simtă o

înțepătură, se recomanda să nu își încordeze mușchiul

- se introduce printr-o singura mișcare, repede , acul prin piele , țesut subcutanat, pana în mușchi

- se susține seringa cu cealaltă mână, se aspira pentru a verifica daca nu vine sânge. Dacă apare sânge,

se va retrage acul și se va relua tehnica

- daca la aspirare nu apare sânge, se va injecta substanța lent pentru a permite mușchiului să se

destindă și să absoarbă gradat medicația

- după injectare se retrage acul printr-o singură mișcare, brusca, sub același unghi sub care a fost

introdus

- se acoperă locul puncționării cu un pad alcoolizat și se masează ușor pentru a ajuta distribuirea

medicamentului ( masajul nu se va efectua atunci când este contraindicat, cum ar fi la administrarea de

fier)

- se îndepărtează padul cu alcool și se inspectează locul puncționării pentru a observa eventualele

sângerări sau reacții locale

- daca sângerarea continua se va aplica compresie locala sau gheata în caz de echimoze

- se va reveni și inspecta locul injecției la 10 minute și la 30 de minute de ora administrării

- nu se va recapișona acul

- se vor arunca materialele folosite in recipientele specifice de colectare

Considerații speciale:

- la pacienții care au tratament îndelungat intramuscular se va ține o evidenta clara a zonelor de

injectare pentru a le roti

- la pacienții anxioși se poate ține gheata câteva secunde pe zona de injectare înainte de administrare,

pentru a anestezia întrucâtva locul

- se încurajează pacientul întotdeauna să relaxeze mușchiul pentru ca injectarea într-un mușchi

încordat este dureroasă

- injecția intramusculara poate distruge celule musculare determinând astfel creșteri ale nivelului CK

( creatinkinaza) care pot duce la o confuzie, deoarece aceeași creștere poate indica un infarct

miocardic. Pentru a diferenția cauzele, trebuie ceruta analiza celulelor musculare specifice inimii

( CK-MB) și a lactodehidrogenazei. La pacienții care necesita o monitorizare atenta a CK si CK-MB

se va schimba modul de administrare medicamentoasă din intramuscular în intravenos, tocmai pentru a

evita confuziile precizate mai sus

- din cauza unui țesut muscular mult mai slab dezvoltat, trebuie avut in vedere că la pacienții vârstnici

absorbția medicamentului are loc mult mai rapid

Complicații:

- injectarea accidentala de substanțe iritative în țesutul subcutanat datorita alegerii unui ac inadecvat

sau unei tehnici greșite de administrare. Aceasta poate determina apariția unui abces

daca locul de injectare nu se rotește ci se fac injecții repetate în același loc, aceasta poate conduce la o

slabă absorbție a medicamentului și , implicit, la scăderea eficientei acestuia.

Măsurarea tensiunii arteriale

Definiție: Tensiunea arterială reprezintă presiunea exercitată de sângele circulant asupra pereţilor

arteriali.

Scop: evaluarea funcţiei cardiovasculare;

Elemente de evaluat: - tensiunea arterială sistolică ( maximă )

- tensiunea arterială diastolică ( minimă )

Materiale necesare:

- aparat pentru măsurarea tensiunii arteriale :

- stetoscop biauricular;

- tampon de vată;

- alcool;

- creion roşu sau pix roşu;

Metode de determinare: - palpatorie:

- ascultatorie.

Intervenţiile asistentului:

- pregătirea psihică a pacientului;

- asigurarea repausului fizic şi psihic timp de 15 minute;

- spălarea pe mâini;

- se aplică manşeta pneumatică pe braţul pacientei, sprijinit şi în extensie;

- se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală, sub marginea inferioară a

manşetei;

- se introduc olivele stetoscopului în urechi;

- se pompează aer în membrana pneumatică, cu ajutorul perei de cauciuc până la

dispariţia zgomotelor pulsatile;

- se decomprimă progresiv aerul din manşetă prin deschiderea supapei, până la

percepţia primului zgomot arterial ( sistolica );

- se reţine valoarea indicată pentru a fi consemnată;

- se continuă decomprimarea, zgomotelor arteriale devenind tot mai puternice;

- se reţine valoarea indicată, în momentul în care zgomotele dispar , aceasta

reprezentând tensiunea arterială mică ( diastolica );

- se notează în foaia de temperatură valorile obţinute cu o linie orizontală de

culoare roşie, socotindu- se pentru fiecare linie a foii o unitate coloană de mercur;

- se unesc liniile orizontale cu linii verticale şi se haşurează spaţiul rezultat:

- în alte documente medicale rezultatele obţinute se înregistrează numeric;

- se dezinfectează olivele stetoscopului şi membrana cu alcool.

Spălătura vaginală

Definiţie. Prin spălătură vaginală se înţelege introducerea unui curent de lichid – apă sau soluţie

medicamentoasă – în vagin, care după ce spală pereţii vaginali, se evacuează pe lângă canulă.

Scop: terapeutic

- Îndepărtarea conţinutului vaginal ( produse normale sau patologice ), dezlipirea axudatelor

patologice de pe mucoasă:

- Dezinfecţia locală înaintea intervenţiilor chirurgicale;

- Calmarea durerilor;

- Reducerea proceselor inflamatorii.

Pregătiri:

Materiale:

- protecţie: - paravan, prosoape:

- traversă, muşama;

- învelitori de flanelă.

- Sterile: - canulă vaginală:

- irigator, vată

- Nesterile: - stativ pentru irigator;

- bazinet

- Medicamente: - 2 l soluţie medicamentoasă ( apă oxigenată, soluție de cloramină )

Pacienta:

o Psihic: - se anunţă şi i se explică necesitatea efectuării examenului.

o Fizic: - se izolează patul pacientei cu paravan;

- se protejează patul cu muşama şi aleză

- se aşează pacienta în poziţie ginecologică;

- se introduce bazinetul sub bazinul pacientei;

- se spală organele genitale cu apă şi săpun;

- se acoperă regiunea vulvei cu un strat subţire de vaselină (pentru spălături

calde ).

Execuţie:

- începe cu spălarea şi dezinfectarea mâinilor

- se adaptează canula la tubul irigatorului, se elimină aerul;

- se aşează irigatorul la 50 – 70 cm înălţime faţă de simfiza pubiană;

- se verifică temperatura soluţiei;

- se reperează orificiul de intrare în vagin, se deschide robinetul şi se introduce canula o dată

cu curentul de lichid până la fundul de sac posterior al vaginului;

- se spală foarte bine fundul de sac posterior şi apoi se plimbă canula pe toată suprafaţa

vaginului;

- se retrage canula înainte ca irigatorul să se golească, se pensează tubul şi se depune în tăviţa

renală.

Îngrijirea ulterioară a pacientei:

- se usucă regiunea genitală cu vată şi prosoape;

- se îndepărtează materialele folosite;

- se ajută să se îmbrace pacienta;

- se aşează comod în pat;

- se aeriseşte salonul.

Pregătirea produsului pentru laborator:

- se examinează lichidul de spălătură, care poate conţine: flacoane de mucus, puroi, cheaguri

de sânge.

- Se trimite la laborator la solicitarea medicului.

Medicamente folosite

Xilină

Compoziție

Soluția 1%: 1 fiola de 5 ml conține 0,05 g (10 mg/ ml) clorhidrat de lidocaină (pentru uz

cardiologic), 1 fiola de 10 ml conține 0,10 g (10 mg/ml) clorhidrat de lidocaină, 1 fiola de 20 ml

conține 0,20 g (10 mg/ml) clorhidrat de lidocaină; soluția 2%: 1 fiola de 2 ml conține 0,04 g (20

mg/ml) clorhidrat de lidocaină; soluția 4%: 1 fiola de 2 ml conține 0,08 g (40 mg/ml) clorhidrat de

lidocaină.

Forma de prezentare

Cutii cu 50 fiole de 20 ml soluție 1%; cutii cu 100 fiole de 10 ml soluție 1% si cutii cu 10 fiole de 5

ml soluție 1% (pentru uz cardiologic), cutii cu 100 fiole de 5 ml soluție 1%; cutii cu 10 fiole de 2 ml

soluție 2%; cutii cu 100 fiole de 2 ml soluție 2%; cutii cu 100 fiole de 2 ml soluție 4%.

Indicații

Utila pentru obținerea tuturor tipurilor de anestezie locală, infiltrație epidurală, caudală, spinală,

superficiala. Folosita în tratamentul tahiaritmiilor ventriculare (aritmii ventriculare asociate

infarctului miocardic și pentru controlul fibrilației ventriculare - în resuscitarea cardio-pulmonară - în

general la pacienții care nu au răspuns la cardioversie și adrenalina).

Contraindicații

Alergie la xilină sau alte anestezice amidice, insuficiență hepatică și renală, miastenie, asociere cu

anticoagulante, soc hipovolemic, insuficiență cardiacă, hipotensiune arteriala, hipovolemie, bloc

cardiac, bradicardie.

Precauții

Se administrează cu prudentă și în doze mici în insuficienta hepatică gravă, infarct acut de miocard,

insuficiență respiratorie și la cei cu antecedente convulsive.

Reacții adverse

Uneori somnolență, amețeli, rareori reacții alergice, foarte rar hipertermie maligna.

Interacțiuni medicamentoase, incompatibilități în soluție

Toxicitatea xilinei injectate pe cale intravenoasă este crescuta de cimetidina, propranolol. Xilina

accentuează apneea produsă de succinilcolina. Cu ocitocicele produce hipertensiune severa și

prelungită. Incompatibila în soluție cu bicarbonat de sodiu, soluții alcaline, trometamol.

Mod de administrare

Anestezie: Anestezie percutanată de infiltrație: soluție 1% in doze de 5-300 mg. Anestezie

tronculara: nervii intercostali 30 mg soluție 1%; paracervical 100 mg soluție 1% de fiecare parte,

repetat la intervale de minimum 90 minute; paravertebral 30-50 mg soluție 1%; nervul rușinos 1 mg

soluție 1% de fiecare parte; retrobulbar 120-200 mg soluție 4%. Blocarea nervilor simpatici: pentru

nervii cervicali 50 mg soluție 1%, pentru nervii lombari 50-100 mg soluție 1%. Anestezie epidurala:

lombar 250-300 mg soluție 1% pentru analgezie, 200-300 mg soluție 2% pentru anestezie; toracic

200-300 mg soluție 1%; anestezie caudală in obstetrica 200-300 mg soluție 1% pentru anestezie

epidurală continuă, doza maximă nu trebuie repetata la intervale mai mici de 90 minute.

Rahianestezie: soluție 4%, 50-100 mg. Antiaritmic: În resuscitarea cardiopulmonară, pentru controlul

fibrilației ventriculare, în general la pacienții care nu răspund la cardioversie și adrenalină, doza

unica de 100 mg i.v.; daca nu apare răspuns terapeutic se folosesc alte metode cum sunt modificarea

tehnicii de defibrilare sau alte antiaritmice. In alte cazuri xilina se administrează ca doza de atac,

urmată de perfuzie. Dozele uzuale sunt de 1 - 1,5 mg/kg corp în injecție i.v., 25 - 50 mg/minut; daca

efectul nu apare in 5 minute, se poate repeta pană la doza maxima de 200-300 mg într-o ora. Perfuzia

i.v. continuă începe, de obicei, în cursul încărcării cu 20-50 mcg/kg corp cu o rată de 1-4 mg/minut

pana la maximum 200-300 mg într-o ora. Rareori este necesar să continue perfuzia mai mult de 24 de

ore.

Acțiune farmacoterapeutică

Anestezic local de tip amidic, larg folosit în injecții și aplicare locala pe mucoase. Instalarea efectului

se face rapid și anestezia se obține în câteva minute, în funcție de locul administrării. Durata medie

de acțiune este de 60-120 minute. Instalarea efectului și durata de acțiune sunt crescute de adăugarea

unui vasoconstrictor, iar absorbția în circulație la locul injectării este încetinita. Antiaritmic încadrat

in clasă Ib, utilizat în tratamentul tahiaritmiilor ventriculare.

Condiții de păstrare

La adăpost de lumină, căldură și umiditate.

Metoclopramid

Compoziție

Un comprimat conține 10 mg clorhidrat de metoclopramidă; o fiola de 2 ml conține 10 mg clorhidrat

de metoclopramida.

Acțiune terapeutica

Antivomitiv prin acțiune centrala (creste eliberarea de acetilcolina, antagonist al dopaminei),

metoclopramida acționează direct asupra chemoreceptorilor zonei reflexogene adiacenta centrului

vomei și diminuează sensibilitatea nervilor viscerali ce transmit impulsurile de la intestin la centrul

vomei. Produsul creste tonusul sfincterului inferior al esofagului, favorizează golirea stomacului prin

stimularea peristaltismului gastric, mărirea lumenului tubului digestiv (începând cu antrul piloric și

încheind cu ileonul terminal) și relaxarea sfincterului piloric.

Indicații

Greața și vărsături: postoperatoriu, în cazul bolii de iradiere sau provocate de medicamente; sughit,

esofagita de reflux, staza gastrica, dispepsie, flatulenta, migrene; facilitarea tubajului duodenal și

endoscopiei; examen radiologic gastrointestinal; anestezie în urgente (inclusiv în sarcină), in scopul

evacuării conținutului gastric.

Doze și mod de administrare

Adulți: 1/2-1 comprimat de 3-4 ori/zi.

În situațiile acute se injectează intramuscular sau intravenos câte o fiola de 1-3 ori/zi, funcție de

situație. Copii: 1/2 din doza adultului.

Contraindicații

Alergie la procaina, procainamida, metoclopramida; feocromocitom (risc de accidente hipertensive

grave), hemoragie gastrointestinală, obstrucție mecanica sau perforație intestinală; diskinezie tardivă

la pacienți aflați sub tratament cu neuroleptice.

Masuri de precauție

Se evită sau se recomandă deosebită prudență la administrarea în psihoze, epilepsie (intensifică și

mărește frecventa crizelor) și în insuficiența renală sau hepatică, parkinsonism. Consumul de alcool

este contraindicat în timpul administrării de metoclopramid.

Sarcină și alăptare: nu se administrează în sarcină și alăptare, doar in caz de urgenta (vezi indicații).

Efecte asupra capacității de conducere auto sau de exploatare a altor mașini: se evita

administrarea metoclopramid la conducătorii auto și la persoanele cu profesii ce impun performanțe

psihomotorii riguroase.

Reacții adverse

Somnolență, stare de oboseală, amețeli și uneori: cefalee, insomnie, agitație, constipație sau diaree,

meteorism; fenomene extrapiramidale (îndeosebi la copii și tineri): spasme faciale, mișcări

involuntare, torticolis, simptome care de regula cedează la întreruperea tratamentului; diskinezie

tardivă în cazul unor cure prelungite; efecte endocrine: amenoree, galactoree, ginecomaștie,

hiperprolactinemie.

NO-SPA Comprimate 40 mg

Prezentare farmaceutica: comprimate 40 mg, soluţie injectabilă 20 mg/ml, fiole drotaverinum.

Actiune terapeutica: Drotaverina, un derivat de isochinolină, este un agent spasmolitic ce

acţionează direct pe musculatura netedă. Acţiunea antispastică se exercită prin legarea să pe

suprafaţa celulelor musculaturii netede şi modificarea permeabilităţii şi potenţialului lor de

membrană. Inhibiţia enzimei fosfodiesteraza, creşterea în consecinţă a nivelului de AMPc şi

creşterea iniţială a captării calciului în celulă sunt, de asemenea, implicate în mecanismul de acţiune.

Efectul este mai puternic decât cel al papaverinei, absorbţia să este mai rapidă şi legarea de

proteinele serice mai mică. Avantajul sau faţă de papaverină constă în faptul că nu produce efecte

adverse de tip hiperpneic după administrarea pe cale parenterală. Este eficientă în cazul spasmelor

musculare de tip neuronal sau muscular. Efectul relaxant al drotaverinei asupra muşchiului neted este

independent de tipul de inervaţie vegetativă; este în mod egal eficientă asupra muşchilor netezi ai

tractului gastrointestinal, biliar, urogenital şi sistemului vascular. Datorită efectului sau vasodilatator,

îmbunătăţeşte irigarea sanguină a ţesuturilor. Este legată în cantitate mică de albumină şi de alfa- şi

beta-globulinele din plasmă. Este absorbită rapid atât după administrarea parenterală, cât şi după

administrarea orală. Atinge concentraţiile maxime în ser după 45 - 60 minute de la administrarea

orală. Drotaverina este metabolizată în ficat. Timpul sau biologic de înjumătăţire este de 16 - 22 ore.

Este eliminată complet din organism după 72 ore, 30% prin urină şi circa 50% prin fecale. Este

excretată în principal sub forma metaboliţilor săi şi nu poate fi identificată în urină în formă

nemodificată. Traversează bariera placentară.

Indicaţii: Spasme ale musculaturii netede în afecţiuni cu origine biliară: colecistolitiază,

colangiolitiază, colecistită, pericolecistită, colangită, papilită. Spasme ale musculaturii tractului

urinar: nefrolitiază, ureterolitiază, pielită, cistită, tenesme vezicale. Ca adjuvant: în spasme ale

musculaturii netede a tractului gastrointestinal (ulcer gastric şi duodenal, gastrită, enterită, colită,

spasmul cardiei şi pilorului, sindromul colonului iritabil, constipaţie spastică şi meteorism,

pancreatită); în boli ginecologice (dismenoree, anexită, dureri atroce în timpul travaliului, contracţii

tetanice uterine, avort iminent); în dureri de cap de origine vasculară (migrene).

Contraindicaţii: Insuficienţă hepatică, renală şi cardiacă severe.

Mod de administrare: Doza uzuală pentru adulţi este de 40 - 240 mg zilnic (2 - 4 ml de 1 - 3 ori)

s.c. sau i.m.,sau 120 - 240 mg (1 - 2 comprimate de 3 ori pe zi) per os. În cazul unor colici acute, se

administrează 40 - 80 mg (2 - 4 ml) i.v. Pentru copii între 1 - 6 ani, doza zilnică este 40 - 120 mg

(câte 1/2 - 1 comprimat de 2-3 ori pe zi); peste 6 ani, 80 - 200 mg (1 comprimat de 2-5 ori pe zi).

Efecte adverse: Dureri de cap, ameţeală, greaţă, palpitaţii, hipotensiune.

Interacţiuni medicamentoase: Levodopa (scăderea efectului antiparkinsonian, agravarea rigidităţii

şi a tremorului). Precauţii: Trebuie administrat cu grijă în caz de hipotensiune. Medicamentul va fi

administrat parenteral numai pacienţilor aflaţi în poziţie culcată. Poate provoca tulburări

gastrointestinale la pacienţii suferinzi de intoleranţă la lactoză (datorită conţinutului de lactoză al

comprimatului).

Formă de prezentare: Cutii cu 20 comprimate. Cutii cu 5 sau 25 fiole 40 mg/2 ml.

BIBLIOGRAFIE

1. Aucăr Virgiliu , Ionescu Crângu – „ Ginecologie” , Editura Naţional

2. Crişan N.; Nanu D. – „ Ginecologie”, Editura Ştiinţă şi tehnică, 1997, Bucureşti

3. Mincu Mioara, Bistriceanu Valeriu – „ Anatomia şi fiziologia omului”, Editura Universăl,

2001, Bucureşti

4. Niţulescu Vasile – „ Obstetrică – Ginecologie în practica medicului de faminie”, Editura

Didactică şi pedagogică, 2002, Bucureşti

5. Pricor Mihai – „Curs de obstetrică şi ginecologie”, Editura European 2001, Iaşi

6. Titircă Lucreţia – „Ghid de nursing cu tehnici”, Editura Viaţa medicală Românească, 2008,

Bucureţti

7. Titircă Lucreţia- „ Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţii medicali”, Editura

Viaţa medicală romanescă, 2008, Bucureşti

8. Vertej Petrache – „ Ginecologie” , Editura All, Bucureşti

9. www.corpul- uman.com

10. www.ginecologie.ro

11. www.sfatulmedicului.ro

12. www.tocilar.ro

13. www.i-medic.ro